|
BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1762/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 17 tháng 4 năm
2020
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRI SUY TIM MẠN
TÍNH”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20
tháng
6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa
bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn '‘Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị suy tim mạn tính”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính” được áp dụng
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và
Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ
trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
-
Bộ trưởng (để báo cáo);
-
Các Thứ trưởng;
-
Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục
KCB;
-
Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn
Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
TÍNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1762/QĐ-BYT Ngày 17 tháng 04 năm 2020)
DANH
SÁCH BAN BIÊN SOẠN
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH
Chủ biên:
PGS.TS. Lương Ngọc Khuê
Đồng chủ biên:
- PGS.TS.
Phạm Mạnh Hùng
- GS.TS.
Nguyễn Lân Việt
Ban biên soạn:
ThS.BS. Đỗ Thuý
Cẩn;
GS.TS. Nguyễn
Đức Công;
ThS. BS. Phan
Tuấn Đạt;
TS. BS. Trần
Song Giang;
BSCKII. Nguyễn
Thanh Hiền;
ThS. BS. Trần
Bá Hiếu.
PGS.TS. Châu
Ngọc Hoa;
TS. BS. Nguyễn
Thị Thu Hoài;
TS. BS. Dương
Đức Hùng;
PGS.TS. Phạm
Mạnh Hùng
TS. BS. Phạm
Như Hùng;
PGS.TS. Trần
Văn Huy;
PGS.TS. Đinh
Thị Thu Hương;
GS.TS. Đỗ Doãn
Lợi;
GS.TS. Huỳnh
Văn Minh;
TS.BS. Phan
Đình Phong;
PGS.TS. Nguyễn
Ngọc Quang;
PGS.TS. Phạm
Nguyên Sơn;
TS. BS. Phạm
Trường Sơn;
GS.TS. Nguyễn
Quang Tuấn;
PGS.TS. Phạm
Nguyễn Vinh;
Thư ký biên
soạn
TS.BS. Phan
Đình Phong;
ThS. Trương Lê
Vân Ngọc
MỤC
LỤC
1. ĐỊNH NGHĨA
SUY TIM
2. CHẨN ĐOÁN VÀ
PHÂN ĐỘ
2.1. Triệu
chứng lâm sàng
2.2. Thăm dò
cận lâm sàng
2.3. Tiếp cận
chẩn đoán suy tim
2.4. Chẩn đoán
các thể suy tim
2.5. Đánh giá
mức độ suy tim
3. ĐIỀU TRỊ SUY
TIM
3.1. Những biện
pháp điều trị chung
3.2. Điều trị
nguyên nhân
3.3. Các thuốc
trong điều trị suy tim có giảm phân suất tống máu thất trái
3.4. Thiết bị
hỗ trợ (device) cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu thất trái
3.5. Thay
(ghép) tim
3.6. Vấn đề
giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân suy tim và theo dõi lâu dài
TÀI LIỆU THAM
KHẢO
DANH
MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC: Trường môn
Tim mạch Hoa kỳ
AHA: Hội Tim
mạch học Hoa Kỳ
ESC: Hội Tim
mạch Châu Âu
VNHA: Hội Tim
mạch Việt Nam
NYHA: Hội Tim
mạch New York
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1762/QĐ-BYT Ngày 17 tháng 04
năm 2020)
1.
ĐỊNH NGHĨA SUY TIM
-
Suy
tim là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh về tim
mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh
tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim…
-
Bình
thường, tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh, thích nghi để đáp ứng được
nhu cầu ôxy của cơ thể trong các điều kiện hoạt động của cuộc sống. Khi tim bị
suy, tim không còn đủ khả năng để cung cấp ôxy (máu) theo nhu cầu của cơ thể
nữa. Vì vậy có thể định nghĩa: Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó
cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi tình huống
sinh hoạt của bệnh nhân.
2.
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
2.1.
Triệu chứng lâm sàng
Tùy thuộc vào
suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn bộ mà triệu chứng có thể khác nhau:
2.1.1. Suy tim
trái
a. Triệu chứng
cơ năng:
-
Khó
thở khi gắng sức
-
Cơn
hen tim và phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít
(trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp. Bệnh nhân khó thở dữ dội, thở nhanh, co kéo
cơ hô hấp và tiếng ran ẩm dâng lên nhanh chóng từ hai đáy phổi.
-
Các
triệu chứng khác: mệt mỏi do giảm cung lượng tim, ho, đau ngực, đái ít…
b. Triệu chứng
thực thể:
-
Khám
tim:
+
Nhìn,
sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái do giãn thất trái.
+
Nghe
tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một số bệnh van tim (nếu có) đã gây
nên suy thất trái, các dấu hiệu thường gặp là: tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi
trái, thổi tâm thu do hở hai lá cơ năng…
-
Khám
phổi: Thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi do ứ máu. Trong trường hợp
cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong
trường hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ
hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như "thủy triều dâng".
-
Huyết
áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số
huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi.
2.1.2. Suy tim
phải
a. Triệu chứng
cơ năng
-
Khó
thở: khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần nhưng không có các cơn kịch phát
như trong suy tim trái.
-
Bệnh
nhân có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to).
-
Mệt
mỏi, tiểu ít
b. Triệu chứng
thực thể
-
Gan
to, lúc đầu gan to căng do ứ nước, khi điều trị thuốc lợi tiểu thì gan nhỏ đi (gan
đàn xếp), về sau gan trở nên xơ cứng và không còn dấu hiệu “đàn xếp” nữa.
-
Tĩnh
mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính.
-
Tím
da và niêm mạc
-
Phù:
Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể
thấy phù toàn thân, tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, màng bụng...).
-
Nghe
tim: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy:
Tần số tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ
ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Tiếng thổi này thường
rõ hơn khi hít vào sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho).
-
Dấu
hiệu Hartzer (tâm thất phải giãn nhìn thấy đập ở vùng mũi ức).
-
Huyết
áp tâm thu bình thường, nhưng huyết áp tâm trương thường tăng lên.
2.1.3. Suy tim
toàn bộ
-
Thường
là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng:
-
Bệnh
nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.
-
Gan
to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to
-
Thường
có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.
-
Huyết
áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.
2.2.
Thăm dò cận lâm sàng
2.2.1. Định
lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs)
-
Khi
suy tim, tình trạng căng các thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide lợi niệu.
-
Định
lượng Peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong tiếp cận
chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trong trường hợp siêu âm tim không thể thực
hiện được ngay. Định lượng peptide lợi niệu trong giá trị bình thường cho phép
loại trừ chẩn đoán suy tim (trừ trong một số trường hợp âm tính giả: béo phì,
viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính...).
-
Chẩn
đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi: BNP > 35 pg/ml hoặc Pro- BNP
> 125 pg/ml. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi: BNP
> 100 pg/ml hoặc Pro-BNP > 300 pg/ml.
-
Lưu
ý một số trường hợp dương tính giả: Suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao...
2.2.2. Điện tâm
đồ
-
Nhịp
nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp tim
-
Triệu
chứng trên ĐTĐ gợi ý nguyên nhân: Sóng Q hoại tử cơ tim, phì đại thất trái
(tăng HA hoặc hẹp chủ), rối loạn nhịp, bloc nhánh trái hoặc yếu tố khởi phát
đợt cấp mất bù của suy tim: rung nhĩ, thiếu máu cơ tim...
-
Triệu
chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải.
-
Triệu
chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất.
2.2.3. Siêu âm
tim
-
Đánh
giá hình thái giải phẫu của tim, mức độ giãn buồng tim, độ dày các thành tim.
-
Đánh
giá chức năng tâm thu thất trái thông qua phân suất tống máu thất trái (EF).
-
Đánh
giá chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy buồng tim trái.
-
Đánh
giá chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi.
-
Chẩn
đoán một số nguyên nhân suy tim: Rối loạn vận động vùng (nhồi máu cơ tim), bệnh
cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh lí van tim, loạn sản thất phải...
-
Đánh
giá huyết khối trong các buồng tim.
2.2.4. Chẩn
đoán hình ảnh tim mạch
-
Chụp
tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp suy tim trái,
hình ảnh ứ máu ở phổi…
-
Chụp
ĐMV: tìm tổn thương hẹp ĐMV và xét tái thông mạch
-
Chụp
MRI tim: phát hiện các bệnh lý bất thường cấu trúc cơ tim
-
Chụp
xạ hình cơ tim (Scintigraphy: Đánh giá mức độ thiếu máu, mức độ sống còn của cơ
tim, thâm nhiễm cơ tim (amylose).
-
Chụp
buồng tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái (trong một số trường hợp đặc
biệt), sinh thiết cơ tim.
2.2.5. Thăm dò
huyết động
-
Hiện
nay, thăm dò huyết động xâm lấn (thông tim) thường chỉ còn được chỉ định trong
các trường hợp cần theo dõi điều trị tích cực các tình trạng suy tim cấp và
nặng (sốc tim) và điều trị các thuốc đường truyền liên tục. Thông thường, ống
thông loại Swan Ganz có bóng ở đầu được đưa lên động mạch phổi đo áp lực mao
mạch phổi bít. Thông tim còn thường được tiến hành khi bệnh nhân được làm các
thủ thuật tim mạch can thiệp (động mạch vành, van tim…) hoặc để bổ sung thông
tin khi các biện pháp chẩn đoán thông thường không khẳng định được.
-
Thăm
dò huyết động cho phép đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo cung
lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI: bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2 da) và đo áp
lực cuối tâm trương của thất trái (tăng trong suy tim trái, bình thường < 5 mmHg).
-
Thăm
dò huyết động cũng cho phép đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh
van tim, bệnh tim bẩm sinh...
2.2.6. Thăm dò
khả năng gắng sức
-
Test
đi bộ 6 phút, liệu pháp gắng sức kèm đo VO2 max
2.2.7. Sắc kí
giấc ngủ
-
Chẩn
đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ
2.2.8. Xét nghiệm máu cơ bản khác
-
Công
thức máu, sinh hóa máu.
2.3.
Tiếp cận chẩn đoán suy tim
-
Khai
thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có định hướng chẩn đoán suy tim.
Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP góp
phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. Các thăm dò khác
như điện tâm đồ, Xquang tim phổi cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ
suy tim.
2.3.1. Tiêu
chuẩn Framingham
-
Mặc
dù là cổ điển, tiêu chuẩn Framingham khá hữu ích trong thực hành lâm sàng. Chẩn
đoán suy tim bao gồm 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn
phụ:
a. Tiêu chuẩn
chính:
-
Cơn
khó thở kịch phát về đêm
-
Giảm
4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim
-
Tĩnh
mạch cổ nổi
-
Ran
ở phổi
-
Phù
phổi cấp
-
Phản
hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
-
Tiếng
tim ngựa phi T3
-
Áp
lực tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 16 cm nước
-
Thời
gian tuần hoàn kéo dài trên 25 giây
-
Bóng
tim to trên Xquang ngực thẳng
-
Bằng
chứng phù phổi, ứ máu tạng hoặc tim to khi giải phẫu tử thi.
b. Tiêu chuẩn
phụ:
-
Ho
về đêm
-
Khó
thở khi gắng sức vừa phải
-
Giảm
dung tích sống 1/3 so với dung tích sống tối đa của bệnh nhân
-
Tràn
dịch màng phổi
-
Tần
số tim nhanh (trên 120 ck/ph)
-
Gan
to
-
Phù
mắt cá chân hai bên
2.3.2. Tiếp cận
chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Âu (ESC 2016)
2.4.
Chẩn đoán các thể suy tim
-
Phân
loại các thể suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 có giá trị thực hành
cao và được áp dụng phổ biến hiện nay:
|
Thể suy tim
|
Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm (HFrEF)
|
Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm vừa
(HFmrEF)
|
Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn (HFpEF)
|
|
Tiêu chuẩn
|
1
|
Triệu chứng
cơ năng và/hoặc thực tổn
|
Triệu chứng
cơ năng và/hoặc thực tổn
|
Triệu chứng
cơ năng và/hoặc thực tổn
|
|
2
|
EF < 40%
|
EF 40-49%
|
EF ≥≥ 50%
|
|
3
|
|
1. Tăng nồng độ
các peptid lợi niệu
2. Ít nhất thêm
một tiêu chuẩn:
a. Bằng chứng
tổn thương cấu trúc tim (phì đại thất và/hoặc nhĩ trái).
b. Rối loạn
chức năng tâm trương thất trái.
|
3. Tăng nồng độ
các peptid lợi niệu
4. Ít nhất thêm
một tiêu chuẩn:
c. Bằng chứng
tổn thương cấu trúc tim (phì đại thất và/hoặc nhĩ trái).
d. Rối loạn
chức năng tâm trương thất trái.
|
2.5.
Đánh giá mức độ suy tim
-
Có
nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trong thực tế lâm sàng, có 2 cách
phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New York Heart
Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và
các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và phân giai đoạn suy tim của Hội Tim
mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) đã được thừa nhận và ứng dụng rộng
rãi.
2.5.1. Phân
loại mức độ suy tim theo NYHA.
|
Độ
|
Đặc điểm
|
|
I
|
Bệnh nhân có
bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động
thể lực gần như bình thường.
|
|
II
|
Các triệu
chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các
hoạt động về thể lực.
|
|
III
|
Các triệu
chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt
động thể lực.
|
|
IV
|
Các triệu
chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi
không làm gì cả.
|
2.5.2. Phân
giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)
|
Giai đoạn
|
Đặc điểm
|
|
A
|
Bệnh nhân có
các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các tổn thương cấu trúc tim
|
|
B
|
Bệnh nhân đã
có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện
của suy tim
|
|
C
|
Đã có tổn
thương thực tổn ở tim, trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của
suy tim, điều trị nội khoa có kết quả.
|
|
D
|
Bệnh nhân suy
tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc biệt
|
3.
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Bao gồm:
-
Những
biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ
không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp.
-
Những
biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên
nhân của suy tim.
3.1.
Những biện pháp điều trị chung
3.1.1. Chế độ
nghỉ ngơi
-
Nghỉ
ngơi là một việc khá quan trọng vì góp phần làm giảm công của tim. Tuy nhiên,
cần hiểu nghỉ ngơi theo ý nghĩa linh hoạt. Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ
ngơi, tập luyện khác nhau.
-
Bệnh
nhân suy tim nhẹ với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn cần khuyến khích tập
luyện thể lực nhưng không được gắng sức nặng hay thi đấu thể thao.
-
Khi
suy tim nặng hơn cần hoạt động nhẹ hơn và trong trường hợp suy tim rất nặng thì
phải nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi.
-
Trong
trường hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày, nên khuyến khích
bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là
hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
3.1.2. Chế độ
ăn giảm muối:
-
Chế
độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g
(50 mmol) Na+/ngày.
-
Chế
độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ được ăn < 1,2g muối NaCl/ngày
tức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày.
3.1.3. Hạn chế
lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân
-
Cần
hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt khối
lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim.
-
Nói
chung, chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 – 1000 ml lượng dịch đưa vào cơ
thể mỗi ngày tùy mức độ suy tim nặng hay nhẹ.
3.1.4. Thở ôxy:
-
Là
biện pháp cần thiết trong trường hợp suy tim nặng, giúp tăng cung cấp ôxy cho
các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân, đồng thời làm hạn chế sự co mạch
phổi thường gặp ở những bệnh nhân thiếu ôxy.
3.1.5. Loại bỏ
các yếu tố nguy cơ khác:
-
Bỏ
thuốc lá, cà phê...
-
Giảm
cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.
-
Tránh
các xúc cảm mạnh (stress).
-
Ngừng
những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn
beta loại không để điều trị suy tim, verapamil, disopyramide, flecainide...
-
Tránh
các thuốc giữ nước như corticoid; NSAID...
-
Điều
trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng,
rối loạn nhịp tim...
3.2.
Điều trị nguyên nhân
3.2.1. Các
nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ thường gặp:
-
Tăng
huyết áp: kiểm soát tốt huyết áp bằng thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc giúp
ngăn ngừa sự xuất hiện và làm chậm sự tiến triển của suy tim.
-
Đái
tháo đường:
+
Bệnh
nhân đái tháo đường/tiền đái tháo đường có nguy cơ suy tim cao hơn người có
đường máu bình thường.
+
Thuốc
được lựa chọn đầu tiên để kiểm soát đường máu trên bệnh nhân suy tim bao gồm
metformin và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri- Glucose 2 (SGLT2i).
+
Các
thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin…) làm tăng đào thải đường và
muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri ở ống thận nên
có lợi cho điều trị suy tim.
+
Các
thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cũng được chứng minh hiệu quả bảo vệ tim mạch
nhưng có tác động trung tính trên tiêu chí nhập viện do suy tim.
-
Nhồi
máu cơ tim và các bệnh mạch vành: có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc của
động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt Stent động mạch vành hoặc
mổ bắc cầu nối chủ- vành...
-
Bệnh
van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần xem xét sớm chỉ định can thiệp
qua da (nong van bằng bóng, đóng các lỗ thông bằng dù...) hoặc phẫu thuật sửa
chữa các dị tật, thay van tim.
-
Suy
tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn
nhịp tim một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện, đốt điện hay cấy máy tạo nhịp.
3.2.2. Các
nguyên nhân/yếu tố nguy cơ khác:
-
Cường
giáp: điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay
phẫu thuật.
-
Thiếu
máu-thiếu sắt: cần tìm nguyên nhân, định lượng ferritin để điều trị và bù đủ.
-
Thiếu
vitamin B1 (bệnh tê phù Beri-Beri): cần dùng vitamin B1 liều cao
3.3.
Các thuốc trong điều trị suy tim có giảm phân suất tống máu thất trái (Tham khảo
Phụ lục số 01: Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm
theo ESC 2016, Phụ lục số 02: Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu
thất trái giảm theo ACC/AHA 2017)
3.3.1. Các
thuốc điều trị nền tảng
a. Thuốc ức chế
men chuyển dạng angiotensin (ƯCMC):
-
Các
thuốc thuộc nhóm này có tác dụng ức chế loại men chuyển dạng xúc tác chuyển
Angiotensin I thành Angiotensin II, từ đó giảm nồng độ Angiotensin II, đồng
thời làm tăng Bradykinin, là một chất tác dụng gần như ngược chiều với
Angiotensin II.
Kết quả chung là các thuốc ức chế men chuyển sẽ tác động điều chỉnh hệ thần
kinh thể dịch (hệ Renin – Angiotensin- Aldosterone), làm giãn mạch (giãn cả
tiểu động mạch và tĩnh mạch), do vậy làm giảm cả hậu gánh và tiền gánh, từ đó
làm giảm gánh nặng cho tim và giảm suy tim. Bên cạnh đó thuốc còn được chứng
minh cải thiện chức năng nội mạc, cải thiện chức năng thất trái...
-
Thuốc
ức chế men chuyển được coi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim.
Các nghiên cứu
đã chứng minh rõ vai trò của thuốc ƯCMC trong điều trị suy tim, không chỉ làm
giảm triệu chứng mà còn cải thiện được tiên lượng bệnh rất đáng kể.
-
Chống
chỉ định: Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
-
Thận
trọng khi dùng thuốc ức chế men chuyển cùng với loại lợi tiểu giữ kali hoặc
dùng thuốc cho bệnh nhân có huyết áp thấp.
b. Nhóm thuốc
ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT):
-
Các
thuốc nhóm này ức chế trực tiếp thụ thể AT1 nơi mà angiotensine II gây ra các
tác dụng trên các tổ chức đích (mạch, thận, tim…). Khác với thuốc ức chế men
chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensine II không làm tăng
bradykinin nên có thể không gây ra các triệu chứng phụ như là ho khan (một tác
dụng phụ rất phổ biến khi dùng ƯCMC và là hạn chế đáng kể của ƯCMC).
-
Cũng
gần như thuốc ƯCMC, các thuốc ƯCTT có tác dụng lên hệ RAA và do vậy có thể làm
giãn mạch, cải thiện chức năng thất...
-
Được
chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc ƯCMC hoặc có thể lựa chọn từ
đầu trong điều trị suy tim.
-
Chống
chỉ định và thận trọng: tương tự như thuốc ƯCMC
c. Thuốc ức chế
kép thụ thể Angiotensin Neprilysin (ARNI)
-
Phức
hợp Sacubitril/Valsartan (Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất
ức chế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu) được khuyến cáo
như điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
angiotensin II.
-
Thuốc
chỉ định điều trị trong suy tim mạn tính có phân suất tống máu thất trái giảm,
đặc biệt khi bệnh nhân đã điều trị bằng các nhóm thuốc suy tim cơ bản tối ưu
nhưng không đáp ứng. Có thể cân nhắc Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim
mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định huyết động mà không cần phải sử dụng ức chế
men chuyển hoặc ức chế thụ thể trước đó (ACC 2017, ESC 2019).
-
Chống
chỉ định và thận trọng: tiền sử phù mạch với thuốc ƯCMC, suy thận, hẹp động
mạch thận hai bên, phụ nữ có thai…
d. Thuốc chẹn
beta:
-
Thuốc
chẹn beta đã trở thành một lựa chọn quan trọng, là một trong những thuốc nền
tảng trong điều trị suy tim mạn tính với phân suất tống máu thất trái giảm.
-
Cơ
chế là ngăn chặn tác dụng kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm trong
suy tim ứ huyết mạn tính.
-
Các
thuốc chẹn beta giúp cải thiện sống còn, giảm tái nhập viện do đợt cấp và giảm
đột tử do tim trên bệnh nhân suy tim.
-
Hiện
nay, chỉ có 4 loại thuốc chẹn beta có thể dùng trong điều trị suy tim: carvedilol;
metoprolol, bisoprolol và nevibolol.
-
Chống
chỉ định: suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản…
-
Dùng
thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim luôn phải xem xét kỹ các chống chỉ định,
nên bắt đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều chậm (sau
mỗi 2 - 4 tuần). Lợi ích của chẹn beta xuất hiện chậm và lâu dài.
e. Nhóm lợi
tiểu kháng aldosterone:
-
Thuốc
kháng aldosterone không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà đặc biệt có lợi ích làm
giảm các quá trình bù trừ thái quá của sự tăng aldosterone trong suy tim nặng,
do đó làm giảm sự co mạch, giữ muối và nước, sự phì đại cơ tim, suy thận, rối
loạn chức năng nội mạch…
-
Thuốc
lợi tiểu kháng aldosterone làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở những bệnh nhân
suy tim nặng.
-
Chống
chỉ định và thận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu
f. Các thuốc
thường dùng và liều lượng trong điều trị suy tim mạn tính (một số thuốc có thể
chưa sẵn có tại Việt Nam)
|
Nhóm thuốc
|
Liều bắt đầu
(/ngày)
|
Liều tối đa
(/ngày)
|
|
Lợi tiểu
Furosemide
Torsemide
Bumetanide
Hydrochlorthiazide
Metolazone
|
20 – 40 mg
10 – 20 mg
0,5 – 1,0 mg
25 mg
2,5 – 5,0 mg
|
400 mg
200 mg
10 mg
100 mg
20 mg
|
|
Thuốc ức chế
men chuyển
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
Perindopril
|
6,25 mg x 3
lần
2,5 mg x 2
lần
2,5 – 5,0 mg
1,25 – 2,5 mg
x 2 lần
0,5mg
2 – 5 mg
|
50 mg x 3 lần
10mg x 2 lần
20 – 30 mg
2,5 – 5 mg x
2 lần
4 mg
5 – 10 mg
|
|
Thuốc ức chế
thụ thể angiotensin
Valsartan
Candesartan
Losartan
|
40 mg x 2 lần
4 mg
12,5 mg
|
160 mg x 2
lần
32 mg
50 mg
|
|
Thuốc ức chế
kép thụ thể angiotensin neprilysin
Sacubitril/Valsartan
|
50 mg x 2 lần
hoặc
100 mg x 2
lần
|
200 mg x 2
lần
|
|
Thuốc chẹn
beta
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
succinate CR
Nebivolol
|
3,125 mg x 2
lần
1,25 mg
12,5 – 25 mg
1,25 mg
|
25 – 50 mg x
2 lần
10 mg
100 – 200 mg
10 mg
|
|
Các thuốc
khác
Spironolactone
Eplerenone
Viên kết hợp hydralazine/isosorbide
dinitrate
Digoxin
|
12,5 – 25 mg
25 mg
37,5mg/20mg x
3 lần
0,125 mg
|
25 – 50 mg
50 mg
75mg/40mg x 2
lần
< 0,375 mg
|
3.3.2. Các nhóm
thuốc khác, áp dụng trong các trường hợp cụ thể
a. Thuốc lợi
tiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone)
-
Tăng
thải muối nước, giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, có thể chỉ định cho
tất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứ huyết.
-
Nhóm
thuốc lợi tiểu thiazide: Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide...
-
Nhóm
thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid, Bumetanide, Acid
Ethacrynic…): Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim
nặng hoặc bị phù phổi cấp.
b. Glucosid trợ
tim:
-
Liều
thấp digoxin (khoảng 0,125 mg/ngày) có hiệu quả làm giảm triệu chứng và tỷ lệ
tái nhập viện trong suy tim mạn tính.
-
Liều
cao digoxin theo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng
tử vong và không được khuyến cáo dùng hiện nay.
-
Chỉ
định: Suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn, đặc biệt khi có nhịp
tim nhanh; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ
hay cuồng nhĩ.
-
Chống
chỉ định: Nhịp tim chậm; bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III chưa được đặt máy tạo
nhịp; rối loạn nhịp thất; hội chứng Wolff - Parkinson – White; bệnh cơ tim phì
đại tắc nghẽn; hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng.
-
Cần
thận trọng trong trường hợp: nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin làm tăng nhu cầu
ôxy của cơ tim) và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K+ máu và/hoặc hạ
Mg++ máu; thận trọng khi dùng phối hợp với các thuốc amiodarone; quinidin;
calci...
c. Nhóm chẹn
kênh If (Ivabradine)
-
Có
tác dụng làm giảm tần số nhịp xoang.
-
Khuyến
cáo trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp
xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng chẹn
beta (liều tối đa điều trị suy tim hoặc liều cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp
được), ức chế men chuyển, kháng aldosterone.
-
Thuốc
được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện
do suy tim.
-
Chống
chỉ định: nhịp tim chậm
d. Kết hợp
Hydralazine và isosorbide dinitrate
-
Chỉ
định trên bệnh nhân suy tim (quần thể bệnh nhân da đen) EF < 35% hoặc EF<
45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dai dẳng dù đã tối ưu
hóa điều trị suy tim bằng UCMC, chẹn beta, kháng aldosterone nhằm làm giảm tỷ
lệ tử vong và tái nhập viện do suy tim.
-
Điều
trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không dung nạp hoặc có
chống chỉ định nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong.
3.4.
Thiết bị hỗ trợ (device) cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu thất
trái
3.4.1. Máy tạo
nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT):
-
Cơ
chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ và/hoặc hai tâm thất trái và phải để đồng bộ hoạt
động co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm theo sự mất đồng bộ
điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng).
-
Hiện
nay, phương pháp điều trị này được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim với EF ≤
35% kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánh trái, còn triệu chứng (NYHA
II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
3.4.2. Máy phá
rung tự động (ICD)
-
Dự
phòng tiên phát: Bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống thêm ≥
1 năm, có triệu
chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên nhân sau:
+
Bệnh
cơ tim giãn
+
Bệnh
tim thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới có NMCT cấp trong vòng 40 ngày)
-
Dự
phòng thứ phát: Bệnh nhân suy tim có rối loạn nhịp thất nặng gây huyết động
không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm.
3.5.
Thay (ghép) tim
3.5.1. Chỉ định
-
Bệnh
nhân suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị
nội, ngoại khoa thông thường.
-
Dưới
65 tuổi và có khả năng tuân thủ chặt chẽ điều trị.
3.5.2. Chống
chỉ định:
-
Tăng
ALĐMP cố định.
-
Ung
thư đang tiến triển hoặc mới được phát hiện dưới 5 năm.
-
Bệnh
lí toàn thân tiên lượng nặng (suy gan, suy thận...).
3.6.
Vấn đề giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân suy tim và theo dõi lâu dài
-
Đây
là một biện pháp rất quan trọng và mang lại hiệu quả đối với bệnh nhân suy tim
mạn tính.
-
Bệnh
nhân phải được giáo dục kỹ về lối sống, về chế độ ăn uống, tránh những yếu tố
nguy cơ (hút thuốc lá, rượu), tránh các thuốc có hại đến suy tim như corticoid,
thuốc chống viêm khác…
-
Tiếp
tục điều trị tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn
lipid máu…
-
Bệnh
nhân cần được chuẩn bị tâm lý, có sự phối hợp tốt trong điều trị và chung sống
với bệnh.
-
Bệnh
nhân vẫn được khuyến khích tập thể dục đều đặn trong khả năng cho phép.
-
Bệnh
nhân cần tự mình theo dõi các diễn biến sức khỏe và các rối loạn như huyết áp, nhịp
tim, triệu chứng lâm sàng, mức độ khó thở… để điều chỉnh và thông báo cho các
bác sỹ biết.
PHỤ LỤC SỐ 01:
LƯỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PHÂN SUẤT
TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM THEO ESC 2016 (THAM KHẢO)
PHỤ LỤC SỐ 02:
LƯỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PHÂN SUẤT
TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM THEO ACC/AHA 2017 (THAM KHẢO)
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Khuyến cáo
chẩn đoán và điều trị suy tim 2016 của Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2016)
2. Khuyến cáo
cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tim 2017 của Hội Và Trường Môn Tim Mạch Học
Hoa Kì (ACC/AHA 2017)
3. Khuyến cáo
cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tim 2018 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam (VNHA
2018)
4. Đồng thuận
của Hội Suy Tim Châu Âu 2019 (HF-ESC 2019)
5. Khuyến cáo
về đái tháo đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch 2019 của Hội Tim Mạch
Châu Âu (ESC).