|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1470/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ
SÀNG LỌC VÀ QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ”
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 09 tháng 01 năm
2023;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của
Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét đề nghị của Vụ
trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH
Điều
1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn quốc gia về sàng lọc và quản lý đái tháo đường thai
kỳ”.
Điều
2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quốc
gia về sàng lọc và quản lý đái tháo đường thai kỳ” được áp dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi toàn quốc.
Điều
3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày
ký, ban hành và thay thế Quyết định số 6173/QĐ-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2018 của
Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiểm soát
đái tháo đường thai kỳ.
Điều
4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh
thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh
viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như
Điều 4;
- Bộ trưởng
(để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BMTE.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN QUỐC GIA
VỀ SÀNG LỌC VÀ QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1470/QĐ-BYT ngày
29/5/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
DANH SÁCH BAN SOẠN THẢO, TỔ BIÊN TẬP
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3099/QĐ-BYT ngày 03 tháng 8 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
|
I.
Ban soạn thảo
|
|
|
1.
|
Ông Trần Đăng Khoa
|
Phó Vụ trưởng Vụ Sức
khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Trưởng ban;
|
|
2.
|
Ông Trần Danh Cường
|
Giám đốc Bệnh viện
Phụ Sản Trung ương, Thành viên; Phó Trưởng ban
|
|
3.
|
Ông Phạm Thanh Hải
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Từ Dũ, Thành viên; Phó Trưởng ban
|
|
4.
|
Ông Nguyễn Trọng
Khoa
|
Phó Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh; Thành viên
|
|
5.
|
Ông Huỳnh Nguyễn
Khánh Trang
|
Trưởng khối Sản Bệnh
viện Hùng Vương, Thành viên;
|
|
6.
|
Bà Nguyễn Thị Thu
Hà
|
Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội,
Thành viên;
|
|
7.
|
Ông Nguyễn Vũ Quốc
Huy
|
Hiệu trưởng Trường
Đại học Y - Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
8.
|
Ông Lê Văn Chi
|
Chủ tịch Hội đồng
Trường Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
9.
|
Ông Phan Hướng
Dương
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Nội tiết TW, Thành viên;
|
|
10.
|
Ông Nguyễn Ngọc
Quang
|
Phó Viện trưởng Viện
Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, Thành viên;
|
|
|
II.
Tổ Biên tập
|
|
|
1.
|
Bà Nghiêm Thị Xuân
Hạnh
|
Chuyên viên chính Vụ
Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Tổ trưởng;
|
|
2.
|
Bà Phạm Hải Hà
|
Phó Trưởng khoa Sản
bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Phó tổ trưởng;
|
|
3.
|
Ông Hoàng Anh Tuấn
|
Chuyên viên Vụ Sức
khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Thành viên;
|
|
4.
|
Bà Trương Lê Vân Ngọc
|
Trưởng phòng phòng
Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khỏe cán bộ Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Thành viên;
|
|
5.
|
Ông Hà Huy Toan
|
Phó Trưởng phòng Kiểm
soát bệnh không lây nhiễm Cục Y tế dự phòng, Thành viên;
|
|
6.
|
Bà Trần Thị Thêu
|
Chuyên viên phòng
Kiểm soát bệnh không lây nhiễm
Cục Y tế dự phòng, Thành viên;
|
|
7.
|
Bà Trịnh Nhựt Thư
Hương
|
Trưởng khoa Chăm
sóc trước sinh, Bệnh viện Từ Dũ, Thành viên;
|
|
8.
|
Bà Nguyễn Thị Anh
Phương
|
Phó khoa Sản bệnh Bệnh
viện Hùng Vương, Thành viên;
|
|
9.
|
Ông Đỗ Tuấn Đạt
|
Trưởng khoa A4 Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội, Thành viên;
|
|
10.
|
Ông Hoàng Anh Tiến
|
Giảng viên Trường Đại
học Y - Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
11.
|
Bà Trương Thị Linh
Giang
|
Giảng viên Trường Đại
học Y - Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
12.
|
Bà Vũ Thị Hiền
Trinh
|
Trưởng khoa Nội tiết
sinh sản Bệnh viện Nội tiết TW, Thành viên.
|
LỜI GIỚI THIỆU
Đái tháo đường là bệnh
rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết tương do
khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Theo Hội Nội
tiết Hoa Kỳ (Endocrine Society) đái tháo đường thai kỳ là tình
trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ và làm tăng nguy cơ các kết
cục sản khoa bất lợi. Theo Liên đoàn Đái tháo đường thế giới, năm 2017 có khoảng
425 triệu người bị đái tháo đường trên thế giới ở độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi, dự
kiến đến năm 2045 có khoảng 700 triệu người bị đái tháo đường.
Nghiên cứu ở một số
cơ sở của Việt Nam cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường thai kỳ ở
thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng tăng dân trong những năm qua, từ 2,1% năm
1997 lên 4% năm 2007, 11% năm 2008 và khoảng 20% trong năm 2017. Theo khảo sát
của các bệnh viện chuyên khoa sản trên toàn quốc, trong giai đoạn từ năm
2001-2004, tỷ lệ phát hiện bệnh đái tháo đường thai kỳ vào khoảng 3%-4%, tuy
nhiên đến năm 2017, tỷ lệ này đã tăng lên mức 20% trên tổng số thai phụ được
khám tại các bệnh viện/cơ sở y tế chuyên khoa.
Đái tháo đường thai kỳ
ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe của bà mẹ cũng như của thai nhi; người mẹ có thể
mắc các bệnh lý như tăng huyết áp- sẽ đe dọa đến tính mạng của cả mẹ và thai
nhi, bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch vành và nhiễm trùng tiết niệu, tăng nguy cơ
tiền sản giật - sản giật và nguy cơ bị đái tháo đường thực sự trong tương
lai.... Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng bất thường bẩm sinh tăng gấp 3 lần ở
những thai nhi có mẹ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ trước đó mà không được kiểm
soát tốt.
Nhằm nâng cao kiến thức
cho cán bộ y tế về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ cũng như thống
nhất sử dụng trong toàn quốc, năm 2018, Bộ Y tế tổ chức biên soạn “Hướng dẫn
quốc gia về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ” với sự tham gia của
các giáo sư, bác sĩ đầu ngành đang công tác trong lĩnh vực thai phụ khoa, nội
tiết và dinh dưỡng. Với tiến bộ khoa học kỹ thuật, khuyến cáo cập nhật từ các
hiệp hội chuyên ngành trong và ngoài nước, Bộ Y tế đã triển khai cập nhật Hướng
dẫn quốc gia về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ. Hướng dẫn được
xây dựng công phu, cập nhật, dựa trên các tài liệu trong nước, quốc tế và tình
hình triển khai thực tế tại Việt Nam. Đây là bản được cập nhật lần
thứ hai của Bộ Y tế về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ.
MỤC LỤC
LỜI GIỚI THIỆU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT
TẮT
CHƯƠNG 1
ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
CHƯƠNG 2
SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
CHƯƠNG 3
QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ TRONG GIAI ĐOẠN MANG THAI
CHƯƠNG 4
QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ SAU SINH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
|
ADA
|
American Diabetes
Association
|
Hiệp hội Đái tháo
đường Hoa kỳ
|
|
BMI
|
Body mass index
|
Chỉ số khối cơ thể
|
|
BV
|
Bệnh viện
|
|
|
CDTK
|
Chấm dứt thai kỳ
|
|
|
CGM
|
Continuous Glucose
Monitor
|
Máy theo dõi đường
huyết liên tục
|
|
ĐTĐ
|
Đái tháo đường
|
|
|
ĐTĐTK
|
Đái tháo đường thai
kỳ
|
|
|
GH
|
Growth hormone
|
Hóc môn tăng trưởng
|
|
GI
|
Glycemic index
|
Chỉ số glucose
|
|
hPL
|
Human placental
lactogen
|
|
|
IGT
|
Impaired Glucose Tolerance
|
Rối loạn dung nạp
Glucose
|
|
IFG
|
Impaired Fasting
Glucose
|
Rối loạn đường huyết
đói
|
|
NPDNG
|
Nghiệm pháp dung nạp
glucose
|
|
|
NST
|
Non stress test
|
Đo nhịp tim thai
trong 3 tháng cuối thai kỳ
|
|
SPK
|
Sản phụ khoa
|
|
|
WHO
|
World Health
Organization
|
Tổ chức Y tế thế giới
|
Chương
1.
ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
1.
Đặt vấn đề
Đái tháo đường (ĐTĐ)
là một bệnh mạn tính thường gặp. Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế, năm
2021 có khoảng 538 triệu người mắc đái tháo đường trên thế giới ở độ tuổi 20 đến
79 tuổi, và dự kiến đến năm 2045 sẽ có khoảng 700 triệu người mắc đái tháo đường.
Tương tự ĐTĐ trong dân số chung, tỷ lệ lưu hành của đái tháo
đường thai kỳ (ĐTĐTK) cũng tăng theo thời gian.
Việt Nam là quốc gia
Đông Nam Á đang phát triển với dân số khoảng 100,3 triệu người (theo kết quả sơ
bộ Điều tra Biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình thời điểm 1/4/2023 - Tổng
cục Thống kê) và có tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ngày càng tăng. Năm 2021, tỷ lệ
đái tháo đường ở người trưởng thành là 7,1%.
Cùng với bệnh đái
tháo đường, ĐTĐTK cũng ngày càng tăng do tuổi sinh đẻ tăng, phụ nữ ngày càng thừa
cân, béo phì và ít vận động. Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy thuộc vào dân số nghiên cứu,
tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu
tại các vùng miền khác nhau, tỷ lệ này tăng nhanh từ 3,9% vào năm 2004 đến
20,3% năm 2012 và 20,9% năm 2017.
Khoảng 50% phụ nữ mắc
đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) sẽ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 trong vòng 5-10
năm sau sinh và chỉ có 31,1% được chẩn đoán. Trong số bệnh nhân được chẩn đoán,
chỉ có 28,9% được điều trị.
2.
Định nghĩa
2.1.
Định nghĩa đái tháo đường
ĐTĐ là nhóm những rối
loạn chuyển hóa không đồng nhất gồm tăng glucose huyết tương và rối loạn dung nạp
glucose do thiếu insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai.
ĐTĐ týp 1 có sự phá hủy
tế bào beta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể do cơ chế
tự miễn và không do tự miễn. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2021 ĐTĐ týp 1 là một bệnh
tự miễn
ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi
tình trạng thiếu insulin tương đối kèm đề kháng insulin ngoại biên.
Tiền ĐTĐ là tình trạng
rối loạn chuyển hóa glucose bao gồm rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting
Glucose - IFG), rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và
giá trị HbA1c từ 5,7 - 6,4%.
2.2.
Định nghĩa đái tháo đường trong thai kỳ
Theo Tổ chức Y tế thế
giới (2013), tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai
được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy)
và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus). Đái tháo đường mang
thai, hay còn gọi là đái tháo đường rõ (overt diabetes) có mức glucose huyết
tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái
tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn.
Hội Nội tiết Hoa kỳ định
nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức
độ thấp hơn ĐTĐ mang thai (đái tháo đường rõ) và làm tăng nguy cơ các kết cục sản
khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi
Năm 2021 bộ Y tế ban
hành hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ thì ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng
giữa hoặc 3 tháng cuối và không có bằng chứng
về ĐTĐ từ trước. Theo ADA 2023: ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong quý
2 và 3 của thai kỳ mà không có bằng chứng về rối loạn này
từ trước mang thai.
Tóm lại: ĐTĐTK thường
là tình trạng xuất hiện từ 3 tháng giữa thai kỳ trở đi và không có bằng chứng về
ĐTĐ trước đó.
2.3.
Dịch tễ học
Một số kết quả nghiên
cứu cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các nghiên cứu có sự khác biệt do đặc điểm
dân số, độ lớn của quần thể nghiên cứu, phương pháp sàng lọc, tiêu chuẩn chẩn
đoán khác nhau. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều cho thấy thực trạng về nguy cơ
gia tăng tỷ lệ này trong thời gian gần đây và yêu cầu cần thiết của việc nghiên
cứu sàng lọc ĐTĐTK như một công tác thường quy trong chăm sóc sức khỏe sinh sản
ở các cơ sở y tế.
Theo khảo sát của các
bệnh viện chuyên khoa sản trên toàn quốc, năm 2004, tỷ lệ phát hiện bệnh đái
tháo đường thai kỳ vào khoảng 3%-4% và năm 2017, tỷ lệ này đã tăng lên mức 20%
trên tổng số thai phụ được khám tại các bệnh viện/cơ sở y tế chuyên khoa. Tại
TP. Hồ Chí Minh, trong những năm gần đây, bệnh viện Từ Dũ và Hùng Vương ghi nhận
tỷ lệ ghi nhận khoảng 20% trên hàng chục ngàn trường hợp sàng lọc hàng năm.
2.4.
Yếu tố nguy cơ
Các nghiên cứu dịch tễ
học đã phát hiện, có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với ĐTĐTK.
Các yếu tố nguy cơ này có nhiều điểm chung, tương đối giống với các yếu tố nguy
cơ ĐTĐ týp 2.
ĐTĐTK có xu hướng hay
gặp ở những thai phụ sinh con khi lớn tuổi, sinh nhiều con, thừa cân, tiền căn
gia đình có đái tháo đường, tiền căn sản
khoa: thai lưu, sinh con to.
Các thai phụ có yếu tố
nguy cơ sau đây dễ mắc ĐTĐTK:
- Thừa cân hay béo
phì: Ở người thừa cân hay béo phì có tình trạng kháng insulin và
tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose.
Bảng
1. Phân loại BMI theo
tiêu chuẩn của WHO và theo Châu Á
|
Phân
loại
|
Tiêu
chuẩn của Tổ chức Y
tế thế giới (WHO)
|
Tiêu
chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO)
|
|
UNDERWEIGHT
(Thiểu
cân)
|
<
18,5
|
<
18,5
|
|
NORMAL
(Bình
thường)
|
18,5
- 24,9
|
18,5
- 22,9
|
|
OVERWEIGHT
(Thừa
cân)
|
25
- 29,9
|
23
- 24,9
|
|
OBESE
(Béo
phì)
|
>
30
|
>
25
|
- Tiền sử gia đình:
Tiền sử gia đình có người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ
cao của ĐTĐTK, chiếm 50 - 60% so với nhóm tiền sử gia đình không có người đái
tháo đường.
- Tiền sử sinh con
to: Cân nặng trẻ sơ sinh to ≥
4000 gam vừa là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ ở những lần
mang thai sau.
- Tiền sử bất thường
về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ cao đối
với ĐTĐTK, đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai đều
bị ĐTĐTK.
- Glucose niệu dương
tính: Cũng
là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% thai phụ có
glucose niệu dương tính mà không phải do mắc ĐTĐTK.
- Tuổi mang thai:
Theo nhiều nghiên cứu, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK
tăng cao hơn.
- Tiền sử sản khoa bất
thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con bị dị tật bẩm sinh,
tiền sản giật, sinh non.
- Chủng tộc: Là
một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến ĐTĐTK, có ảnh hưởng trực tiếp đến tần suất mắc
ĐTĐ týp 2 trong dân số. Châu Á là chủng tộc có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao.
- Hội chứng buồng trứng
đa nang.
- Tăng huyết áp
(>=140/90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)
- Rối
loạn lipid
máu
2.5.
Hậu quả
2.5.1. Đối với thai
phụ
Thai phụ mắc ĐTĐTK có
nguy cơ xảy ra các tai biến trong suốt quá trình mang thai cao hơn các thai phụ
bình thường. Các tai biến thường gặp là:
- Tăng huyết áp:
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường. Tăng huyết áp trong
thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản giật, sản
giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử
cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh.
- Sinh non:
Thai phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với các thai phụ không bị ĐTĐTK.
Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường là
9,7%.
- Đa ối:
Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ có ĐTĐTK, tỷ lệ cao gấp 4 lần so với các
thai phụ bình thường.
- Sẩy thai và thai
lưu: Thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, các thai
phụ bị sẩy thai liên tiếp cần phải được kiểm tra glucose huyết một cách thường
quy.
- Nhiễm khuẩn niệu:
Thai phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose huyết tương không tốt càng tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn niệu.
- Biến chứng cấp:
Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu hoặc hôn mê do nhiễm Cetone ở thai phụ.
- Ảnh hưởng về lâu
dài: Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng,
các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cơ cao diễn tiến thành ĐTĐ týp 2 trong
tương lai. Có khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ týp 2 trong thời
gian 5 năm đến 16 năm sau sinh.
Tóm lại:
Thai phụ mắc ĐTĐTK có thể làm gia tăng tỷ lệ sẩy thai, thai lưu, sinh non, tăng
huyết áp trong thai kỳ, đa ối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đài bể thận, mổ lấy
thai. Về
lâu dài, các thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 và các
biến chứng liên quan đặc biệt là biến chứng trên
các mạch máu nhỏ ảnh hưởng đến tim, thận, mắt.
2.5.2. Đối với thai
nhi và trẻ sơ sinh
ĐTĐ ảnh hưởng lên sự
phát triển của thai nhi chủ yếu vào giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng cuối
thai kỳ. Giai đoạn 3 tháng đầu, thai có thể không phát triển, sẩy
thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ
6, thứ 7 của thai kỳ. Chung cho ĐTĐ và ĐTĐTK giai đoạn 3 tháng giữa, đặc biệt 3
tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của thai nhi, làm thai nhi
tăng trưởng quá mức.
- Tăng trưởng quá mức
và thai to: Các nghiên cứu về thai to cho thấy tỷ lệ này khác nhau theo
chủng tộc. Tỷ lệ sinh con to của những người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐTK có nguồn gốc
da trắng, nguồn gốc da đen hoặc nguồn gốc Tây Ban Nha cũng khác nhau.
- Hạ glucose huyết
tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Chiếm
tỷ lệ khoảng từ 15% - 25% ở trẻ sơ sinh của các thai kỳ có đái tháo đường.
- Bệnh lý đường hô hấp:
Hội chứng nguy kịch hô hấp.
- Dị tật bẩm sinh:
ở thời điểm thụ thai của người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ, nếu lượng glucose huyết
tương không được kiểm soát tốt thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh sẽ rất
cao từ 8 - 13%, gấp 2 - 4 lần nhóm không bị ĐTĐ. Tương quan thuận giữa mức HbA1C
và tỷ lệ dị tật thai. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, khi HbA1C
> 6,5% nguy cơ dị tật thai tăng.
- Tử vong ngay sau
sinh: Có bằng chứng cho thấy tăng glucose huyết tương mạn tính ở
cơ thể mẹ giai đoạn từ 3 - 6 tuần cuối của thai kỳ dẫn đến tăng sử dụng glucose
ở thai nhi, xuất hiện tình trạng thiếu oxy ở thai nhi, tăng tình trạng toan máu
của thai là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gây chết thai.
- Tăng hồng cầu:
Là một tình trạng thường gặp ở trẻ sơ sinh của các thai phụ có ĐTĐTK, nồng độ
hemoglobin trong máu tĩnh mạch trung tâm > 20g/dl
hay dung tích hồng cầu > 65%.
- Vàng da sơ sinh:
Tăng hủy hemoglobin dẫn đến tăng bilirubin huyết tương gây vàng da sơ sinh, xảy
ra khoảng 25% ở các thai phụ có ĐTĐTK.
- Các ảnh hưởng lâu
dài: Gia tăng tần suất trẻ béo phì, khi lớn trẻ sớm bị mắc bệnh
ĐTĐ týp 2, rối loạn tâm thần - vận động. Trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK có
nguy cơ ĐTĐ và tiền ĐTĐ tăng gấp 8 lần khi đến 19 đến 27 tuổi.
2.5.3. Đối với sản phụ
sau sinh:
Hiệp hội sản phụ khoa
Hoa Kỳ khuyến cáo nên tầm soát sau sinh 4 đến 12 tuần cho các bệnh nhân ĐTĐTK để
xác định ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn glucose huyết đói. Trong đó rối
loạn dung nạp glucose hay rối loạn glucose huyết đói có thể đáp ứng với việc
thay đổi lối sống hay sử dụng thuốc, do đó giảm nguy cơ bị ĐTĐ về sau.
Các xét nghiệm có thể
dùng để chẩn đoán:
- Nghiệm pháp dung nạp
glucose (2 chỉ số
đường huyết đói và 2 giờ sau uống 75gram glucose, áp dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán cho người không mang thai)
- Glucose huyết đói:
glucose huyết đói dễ thực hiện, ít tốn thời gian, bệnh nhân dễ tuân thủ, tuy
nhiên thiếu độ nhạy để phát hiện các dạng bất thường glucose huyết khác.
Chương
2.
SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
1.
Tiêu chuẩn sàng lọc và chẩn đoán
1.1. Đối tượng tầm
soát đái tháo đường trong thai kỳ
Trên thế giới có hai mô
hình tầm soát chính là tầm
soát đại trà và tầm soát chọn lọc (hoặc tầm soát đối tượng nguy cơ).
Mặc
dù còn một vài vấn
đề chưa được thống nhất, nhưng hầu như các tổ chức chuyên môn trên thế giới
khuyến cáo nên tầm soát đại trà ĐTĐTK.
1.2. Thời điểm tầm
soát
1.2.1. Trong 3 tháng
đầu thai kỳ
Bảng
2. Yếu tố nguy cơ của Đái
tháo đường
chung
|
Nguy
cơ cao
|
|
1
|
BMI thừa cân và có
thêm 1 yếu tố: tiền sử gia đình có ĐTĐ thế hệ
1, chủng tộc, tim mạch, tăng huyết áp, HDL <0,9, TG >2,82, PCOs, ít vận
động, dấu gai đen
|
|
2
|
HbA1C > 5,7% hoặc tiền ĐTĐ (IGT / IGF)
|
|
3
|
Tiền sử ĐTĐTK
|
|
4
|
Tuổi > 35
|
|
5
|
Suy giảm miễn dịch
mắc phải (HIV)
|
|
Nguy
cơ thấp
|
|
1
|
Tuổi < 25
|
|
2
|
BMI < 23
|
|
3
|
Không có tiền sử
gia đình ĐTĐ thế hệ 1
|
|
4
|
Không có tiền sử rối
loạn dung nạp Glucose hoặc ĐTĐTK
|
Ngay lần khám
thai đầu tiên, tiến hành đánh giá các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường
chung (Bảng 2)
Nhóm thai phụ nguy cơ
thấp: Hẹn xét nghiệm sàng lọc ở tuần 24-28 tuần.
Nhóm thai phụ
có nguy cơ cao cần được xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh mạch lúc
đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước
xét nghiệm)
hoặc bất kỳ ngay trong lần khám thai đầu tiên.
Kết quả:
-
Bình thường:
+ Glucose huyết tương
tĩnh mạch khi đói 70 - 90 mg/dL (3,9 - 5,0 mmol/L)
+ Glucose huyết tương
tĩnh mạch bất kỳ ≤ 199 mg/dL (11 mmol/L)
+ Nhóm này cũng vẫn
thực hiện xét nghiệm sàng lọc khi 24-28 tuần
- Nghi
ngờ:
+ Glucose huyết tương
tĩnh mạch khi đói 91 -125 mg/dL (5,1-6,9 mmol/L) và/ hoặc HbA1c
5,7%-6,4%.
+ Thực hiện xét nghiệm
sàng lọc ngay
- Đái
tháo đường mang thai:
+ Glucose huyết tương
tĩnh mạch khi đói ≥ 126 mg/dL (7,0
mmol/L). Cần làm 2 thời điểm khác nhau hoặc kèm
thêm HbA1C bất thường
+ Glucose huyết tương
tĩnh mạch bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1
mmol/L) kèm các triệu chứng của tăng gluces huyết điển hình hoặc cơn tăng
glucose huyết cấp.
+ Giới thiệu khám
chuyên khoa Nội tiết
Y văn ghi nhận tăng
HbA1C trong 3 tháng đầu thai kỳ làm tăng
nguy cơ dị tật thai (thai vô sọ, tật đầu nhỏ, dị tật tim...).
Những thai phụ có HbA1C
> 6,5% là có tăng nguy cơ dị tật thai. Chuyên khoa Sản lưu ý nguy cơ dị tật
và tư vấn sàng lọc dị tật (đặc biệt dị tật tim thai).
1.2.2. Trong 3 tháng
giữa thai kỳ
- Thực hiện tầm soát
ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần thứ 24 - 28 của tuổi thai và thời điểm này được
xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa
carbohydrate trong thai kỳ với nghiệm pháp dung nạp 75gram glucose
- Khi thai kỳ bước
vào tuần thứ 24 - 28, cần tư vấn cho thai phụ về tầm soát ĐTĐTK, phát tờ rơi về
những thông tin liên quan ĐTĐTK và hướng dẫn ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm
pháp dung nạp glucose 75 gram - 2 giờ vào lần khám thai định kỳ tiếp
theo, ghi chú vào sổ khám thai ngày tái khám.
Hướng dẫn chuẩn bị
trước khi thực hiện sàng lọc
Ba ngày trước khi tiến
hành nghiệm pháp chẩn đoán, không ăn chế độ ăn có quá nhiều glucid cũng như
không ăn kiêng nhằm tránh ảnh hưởng nghiệm pháp.
- Nhịn đói ít nhất 8
giờ trước khi làm nghiệm pháp (Có thể uống
nước lọc).
- Lấy 1- 2ml máu tĩnh
mạch, định lượng glucose trong huyết tương lúc đói, trước khi làm nghiệm pháp.
- Uống
ly nước đường hoặc dung dịch pha sẵn 75g glucose, uống trong vòng 5 phút.
- Lấy 1- 2ml máu tĩnh
mạch, định lượng glucose trong huyết tương ở 2 thời điểm: 1 giờ và 2 giờ sau uống
nước glucose.
- Trong thời gian làm
nghiệm pháp thai phụ không ăn uống gì thêm, được ngồi nghỉ ngơi trong phòng làm
nghiệm pháp hoặc đi lại nhẹ nhàng trong khuôn viên bệnh viện trong thời gian
làm nghiệm pháp.
Bảng
3. Tham số Glucose huyết
tương trong nghiệm pháp 75gram Glucose 2 giờ
|
Giờ
|
Glucose
huyết tương tĩnh mạch
(mg/dl hay mg%)
|
Glucose
huyết tương tĩnh mạch (mmol/l)
|
|
Đói
|
≥ 92
|
≥ 5.1
|
|
1
giờ
|
≥ 180
|
≥ 10.0
|
|
2
giờ
|
≥ 153
|
≥ 8.5
|
Nếu
có từ 1 giá trị lớn hơn hay bằng là chẩn đoán
Đái tháo đường thai kỳ
(Theo
ADA và Bộ Y tế Việt Nam 2021).
1.2.3. Trong 3 tháng
cuối thai kỳ
Không có chống chỉ định
khi thực hiện sàng lọc trong 3 tháng cuối thai kỳ. Để quản lý hiệu quả, nên thực
hiện thường quy trong 3 tháng giữa thai kỳ.
2.
Thực hiện tại các cấp khám bệnh, chữa bệnh:
2.1. Cấp ban đầu:
- Thực hiện sàng lọc
dựa vào phân loại theo yếu tố nguy cơ và xét nghiệm đường huyết đói hay đường
huyết bất kỳ. Tư vấn, hướng dẫn cho thai phụ chế độ ăn, vận động.
- Để chẩn đoán ĐTĐTK
cần thực hiện với xét nghiệm máu tĩnh mạch
- Hỗ trợ trong quản lý,
theo dõi việc sử dụng phác đồ điều trị ĐTĐTK do
tuyến trên chỉ định.
2.2. Cấp cơ bản
- Để chẩn đoán cần thực
hiện xét nghiệm glucose huyết:
+ Với thai phụ: theo
dõi glucose huyết tương mao mạch (Lưu ý: để
chẩn đoán dùng glucose huyết tương tĩnh mạch) trong 2 tuần có hướng dẫn chế độ
ăn cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ.
+ Thời điểm thử: cách
3 ngày 1 lần, thời điểm lúc đói và 2 giờ sau ăn. Mỗi tuần
chọn 1 bữa ăn, bữa ăn này có dựa vào kết quả của thử nghiệm 75 gr - 2 giờ. Qua
thực tiễn, chỉ cần trong 2 tuần có 4 lần thử, nghĩa là sau 2 bữa ăn.
Bảng
4. Glucose huyết tương mao mạch mục tiêu
|
Thời
điểm
|
Glucose
(mg/dL)
|
Glucose
(mmol/l)
|
|
Lúc
đói
|
<
95
|
<
5,3
|
|
Sau
ăn 1 giờ
|
<
140
|
<
7,8
|
|
Sau
ăn 2 giờ
|
<
120
|
<
6,7
|
+ Theo dõi thai nhi:
hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày, ghi vào sổ khám thai. Theo dõi
cân nặng, chiều cao tử cung và đo và ghi nhận nhịp tim thai trong mỗi lần khám
cho thai phụ.
- Nếu cả 4 lần
thử glucose huyết tương trong 2 tuần đạt mục tiêu, cử động thai và các thăm
khám không ghi nhận bất thường: Hướng dẫn thai phụ tiếp tục duy trì chế độ ăn
giống như phác đồ hướng dẫn và theo dõi thai kỳ thông thường.
- Nếu có nhiều hơn 4/
8 trị số thử glucose huyết tương mao mạch trong 2 tuần lớn hơn glucose huyết
tương mao mạch mục tiêu (Bảng 4): tư vấn và giới thiệu thai phụ lên Cấp
chuyên sâu
2.3. Cấp chuyên sâu:
Thực hiện như hướng dẫn
Cấp cơ bản. Nếu sau 2 tuần, glucose huyết
tương mao mạch không đạt mục tiêu thì hướng dẫn thai phụ nhập viện:
+ Thực hiện chế độ ăn
khi nhập viện đối với thai phụ, cần có cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng và có
khoa Dinh dưỡng tiết chế.
Theo dõi glucose huyết
tương mao mạch trong vòng 5 ngày. Trong một số ít trường hợp cần kiểm soát chặt
chẽ, có thể sử dụng thiết bị theo dõi glucose liên tục (Continouse Glucose
Monitor - CGM)
+ Theo dõi thai: hướng
dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày, đo nhịp tim thai với monitor sản khoa
(khi thai >30 tuần), đánh giá chỉ số ối qua siêu âm.
+ Nếu có điều kiện
đánh giá tuần hoàn rau thai qua siêu âm Doppler velocimetry (trong khoảng 28
-34 tuần).
- Thai phụ đáp ứng với
điều trị: các khảo sát tại nhiều đơn vị có đến hơn 80% thai phụ đạt glucose huyết
tương mục tiêu sau 5 ngày điều trị
+ Tình trạng thai nhi
trong giới hạn bình thường, cho thai phụ xuất viện và hướng dẫn thai phụ tiếp tục
áp dụng chế độ ăn đang thực hiện, theo dõi đường huyết (mao mạch), đếm cử động
thai và ghi vào sổ khám thai.
+ Hẹn khám lại.
- Thai phụ không đáp ứng
với điều trị:
+ Glucose huyết tương
không đạt mục tiêu sau 5 ngày, thăm khám phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa sản
và bác sĩ chuyên khoa nội tiết
+ Điều chỉnh liều Insulin
cho đến khi đạt đường huyết mục tiêu. Hướng dẫn thai phụ có khả năng tự theo
dõi được đường huyết mao mạch và tự tiêm được Insulin.
+ Khi glucose huyết
tương đã ổn định với Insulin. Cho thai phụ xuất viện, hướng dẫn thai phụ tiếp tục
áp dụng chế độ ăn đang thực hiện, theo dõi cử động thai và ghi vào sổ khám thai
+ Hẹn khám lại.
Sơ
đồ 1. Sàng lọc Đái tháo đường thai kỳ
Chương
3.
QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG GIAI ĐOẠN MANG THAI
1.
Theo dõi tiền sản
- Glucose huyết tương
tĩnh mạch dùng để chẩn đoán, glucose huyết tương mao mạch dùng để theo dõi.
- Khuyến cáo phụ nữ bị
ĐTĐTK kiểm soát glucose huyết tương mao mạch đạt mục tiêu hoặc càng gần bình
thường càng tốt, nhưng không có nguy cơ hoặc không gây hạ glucose huyết tương.
- Khuyến cáo xử trí
ban đầu ĐTĐTK nên bao gồm: điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện ở mức vừa phải
trong 30 phút/ngày hoặc hơn.
- Khuyến cáo dùng các
biện pháp làm hạ glucose huyết tương mao mạch, nếu việc thay đổi lối sống không
đủ để duy trì glucose huyết tương mao mạch đạt mục tiêu ở các phụ nữ bị ĐTĐTK.
Phụ nữ bị ĐTĐTK cần
được theo dõi và kiểm soát glucose huyết tương bởi các bác sĩ Sản khoa (đã được
tập huấn về ĐTĐTK) và/hoặc bác sỹ chuyên khoa Nội tiết - Đái tháo đường.
Bên cạnh quản lý chỉ
số đường huyết, cần lưu ý tăng cân hợp lý trong thai kỳ - liên quan tỷ lệ thuận
với tăng trưởng thai nhi.
Xử trí sản khoa như
thai kỳ bình thường nếu đường huyết ổn định
Bảng
5. Khuyến cáo về mức tăng cân
trong thai kỳ (tiêu chuẩn Châu Á)
|
BMI
trước khi mang thai
|
Tăng
cân (kg)
|
Mức
tăng cân trung bình trong quý 2 và quý 3 thời kỳ mang thai (kg/tuần)
|
|
Thiếu năng lượng
trường diễn (BMI <
18,5 kg/m2)
|
12,5
- 18
|
0,51
(0,44 - 0,58)
|
|
Bình thường (BMI:
18,5-22,9 kg/m2)
|
11,5
- 16
|
0,42
(0,35 - 0,50)
|
|
Thừa cân (BMI: 23,0
- 24,9 kg/m2)
|
7
- 11,5
|
0,28
(0,23 - 0,33)
|
|
Béo phì (BMI >
24,9 kg/m2)
|
5
- 9
|
0,22
(0,17 -
0,27)
|
(1) Điều trị tiết chế
đối với ĐTĐTK:
- Dinh dưỡng và vận động
theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK.
- Theo dõi với
glucose huyết tương mao mạch: khi đói và sau ăn 1 hoặc 2 giờ (tùy
theo đánh giá của bác sĩ Sản hoặc đề nghị của bác sĩ Nội Tiết),
hướng dẫn cách ghi kết quả - có phiếu theo dõi đường huyết.
- Hướng dẫn thai phụ
cách đếm và theo dõi cử động thai mỗi ngày.
- Đánh giá tình trạng
sức khỏe thai nhi bằng Non stress test (NST) mỗi tuần 1-2 lần, có thể kết hợp
đánh giá lượng ối qua siêu âm (Bio-Physical cải biên)
- Kết hợp vận động
trong thai kỳ
Bảng
6. Các hoạt động thể chất trong thai kỳ
|
Khuyến
cáo hoạt động thể chất cho thai phụ bị ĐTĐTK
|
|
- Ít nhất 30 phút /
ngày
- Đi bộ hoặc tập
tay lúc ngồi trong 10 phút sau ăn
- Trước khi mang thai tích cực tập luyện cần
duy trì tập luyện trong thai kỳ
|
(2) Điều trị insulin
đối với ĐTĐTK (hoặc ĐTĐ và thai kỳ) - không biến chứng cấp
- Khám và sử dụng liều
insulin theo ý kiến của chuyên khoa Nội tiết.
- Xét nghiệm glucose
huyết tương mao mạch khi đói và sau ăn 1 hoặc 2 giờ (tùy theo đánh
giá của bác sĩ Sản hoặc đề nghị
của bác sĩ Nội Tiết), lặp lại mỗi ngày (nếu chưa
vào chuyển dạ).
- Điều chỉnh liều
insulin nhằm ổn định glucose huyết tương mao mạch mục tiêu.
- Hội chẩn lại chuyên
khoa Nội tiết khi glucose huyết tương mao mạch không ổn định hoặc hội chẩn
chuyên khoa Sản nếu nghi có bất thường tăng trưởng thai nhi.
- Hướng dẫn thai phụ
cách đếm và theo dõi cử động thai mỗi ngày.
- Đánh giá tình trạng
thai nhi bằng Non stress test (NST) mỗi tuần 1 lần nếu thai cử động đều, hoặc 2
lần mỗi tuần khi thai cử động yếu từ 31 tuần tuổi thai. Có thể kết hợp: Non
stress test với xem lượng ối qua siêu âm (BPP cải biên)
- Dinh dưỡng và vận động
theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK (do bệnh viện hướng dẫn và cung cấp).
- Nếu glucose huyết
tương ổn định: Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi có chỉ định sản
khoa.
- Nếu glucose huyết
tương không ổn định: Cân nhắc chấm dứt thai kỳ sớm hơn 39 tuần hoặc khi có chỉ
định sản khoa.
Lưu ý:
Trong đái tháo
đường thai kỳ nguy cơ trẻ sơ sinh suy hô hấp cao hơn thai ký
bình thường do trưởng thành phổi
thai muộn hơn.
Dùng Corticoides có
thể làm tăng glucose huyết tương.
(3) Điều trị Insulin
đối với ĐTĐTK (hoặc ĐTĐ và thai kỳ) - có biến chứng cấp (nhiễm toan cetone,
tăng áp lực thẩm thấu máu, hạ đường huyết...)
- Biến chứng
có thể được chẩn đoán trước nhập viện hoặc trong quá trình theo dõi điều trị nội
trú.
- Cần
được hội chẩn hoặc điều trị bởi chuyên khoa Nội tiết
- Xét nghiệm glucose
huyết tương đói, sau ăn 1 giờ, sau ăn 2 giờ hay số lần xét nghiệm glucose huyết
tương sẽ do bác sĩ chuyên khoa Nội tiết quyết định, lặp lại mỗi ngày.
- Điều chỉnh liều
Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyết tương mục
tiêu.
- Hướng dẫn thai phụ
cách đếm và theo dõi cử động thai.
- Đánh giá tình trạng
thai nhi bằng Non stress test (NST) mỗi ngày.
- Dinh dưỡng theo tư
vấn của khoa Dinh dưỡng.
- Chấm dứt thai kỳ
nên xem xét theo từng trường hợp cụ thể, cần cân nhắc đánh giá khả năng trưởng thành
phổi thai (nếu được)
Lưu ý:
corticoides giúp trưởng thành phổi
có thể làm tăng glucose huyết
tương và do vậy cần chỉnh liều
Insulin phù hợp.
2.
Theo dõi thai phụ trong và sau đẻ
2.1. Trong cuộc chuyển
dạ
- Cần kiểm soát
glucose mao mạch mẹ trong suốt cuộc chuyển dạ và sinh (tốt nhất dao động từ 70
- 100 mg/dl hay 3,9 - 5,6 mmol/l).
- Nếu thai phụ không
dùng insulin: theo dõi glucose huyết tương mao mạch 4-6 giờ/lần
- Nếu thai phụ dùng
insulin: theo dõi glucose mao mạch 1-2 giờ/lần hoặc theo chỉ định của chuyên
khoa Nội tiết.
- Theo dõi các yếu tố
chuyển dạ.
- Sau sổ nhau: Nếu
đang dùng insulin phải cân nhắc giảm liều thích hợp vì sau khi lấy hết bánh
rau, mất hiện tượng kháng insulin có thể gây hạ glucose máu. Theo dõi chặt chỉ
số đường huyết để điều chỉnh thuốc cho phù hợp.
- Theo dõi sát trẻ sơ
sinh trong vòng 3 ngày đầu sau sinh để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng
như: hạ glucose huyết, hạ calci, đa hồng cầu, tăng bilirubin máu, hội chứng suy
hô hấp cấp chu sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh.
- Cho trẻ tiếp xúc da
kề da với mẹ ít nhất ngày đầu sau sinh, hướng dẫn sản phụ cho trẻ bú sớm ngay
trong vòng 1 giờ đầu sau sinh.
- Thực hiện da kề da
ít nhất ngày đầu sau sinh.
2.2. Theo dõi sau
sinh
- Nếu
đang dùng insulin, cần giảm liều.
- Tư vấn về các biện
pháp tránh thai như sử dụng bao cao su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa thai kết
hợp hàm lượng thấp.
- Cần thực hiện Đánh
giá chuyển hóa Glucose sau sinh cho các phụ nữ có ĐTĐTK
4-12 tuần: làm lại nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose uống - 2 giờ,
nếu kết quả bình thường: tầm soát định kỳ 1 năm/lần, nếu kết
quả xét nghiệm bất thường giới thiệu sản phụ khám chuyên khoa Nội tiết.
3.
Dự phòng đái tháo đường thai kỳ: Điều chỉnh lối sống
Để phòng ngừa đái
tháo đường thai kỳ, phụ nữ có thai đặc biệt các thai phụ có nguy cơ cao như đã
sinh con từ 4000 gram, trên 35 tuổi,
thừa cân, béo phì... cần điều
chỉnh lối sống (ăn tiết chế, tăng cường vận động) để phòng chống bệnh ĐTĐTK.
3.1. Lựa chọn thực phẩm
lành mạnh
- Chế độ ăn uống hợp
lý, lành mạnh và hoạt động thể chất là biện pháp chính để phòng chống ĐTĐTK
- Thai phụ cần được
tư vấn về dinh dưỡng để giúp cho họ chọn đúng về số lượng và chất lượng thực phẩm.
- Thai phụ cần biết
cách lựa chọn thực phẩm lành mạnh, để hạn chế sự tăng cân quá mức và phòng
ĐTĐTK.
3.2. Kiểm soát sự
tăng cân trong thai kỳ
- Tăng cân là biểu hiện
tích cực cho thấy sự phát triển của thai nhi, tăng cân của người mẹ lúc mang
thai phụ thuộc vào giai đoạn thai kỳ và tình trạng dinh dưỡng trước khi mang
thai. Tùy theo tình trạng dinh dưỡng (chỉ số khối cơ thể: BMI) trước khi có
thai của người mẹ, tăng cân nên được quan tâm chú ý theo khuyến
cáo về mức tăng cân trong thai kỳ tại Bảng 5.
- Ngoài ra để giảm
nguy cơ ĐTĐTK, khuyến cáo cần giảm cân cho đối tượng bị thừa cân, béo phì trước
khi mang thai.
3.3. Hạn chế sử dụng
muối
- Giảm ăn mặn nhất là
đối với những thai phụ có phù, tăng huyết áp hoặc bị nhiễm độc thai nghén để
tránh tai biến khi sinh.
- Nên sử dụng dưới 5g
muối/ngày và nên sử dụng muối iốt.
3.4. Hạn chế sử dụng
rượu bia, thuốc lá và chất kích thích
- Không nên dùng các
loại đồ uống chứa chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá, nước chè đặc...
- Giảm ăn các loại
gia vị như ớt, hạt tiêu, tỏi.
3.5. Giáo dục dinh dưỡng
- Cần giáo dục cho bà
mẹ có thai về chế độ dinh dưỡng hợp lý, thói quen ăn uống lành mạnh, phòng chống
ĐTĐTK.
- Tư vấn cho thai phụ
về cách lựa chọn thực phẩm lành mạnh.
- Có thể sử dụng tháp
dinh dưỡng cho phụ nữ có thai và bà mẹ cho con bú để tư vấn cho thai phụ.
- Giáo dục dinh dưỡng
nên nhấn mạnh các phương pháp nấu ăn lành mạnh và giảm tiêu thụ thực phẩm có
nhiều đường, nhiều chất béo, muối và thực phẩm ít chất xơ.
- Điều quan trọng là
thai phụ bị ĐTĐ nên tiếp tục duy trì thói quen ăn uống lành mạnh ngay cả sau
khi sinh để giảm nguy mắc ĐTĐ týp 2 và hội chứng chuyển hóa sau khi sinh.
3.6. Hoạt động thể chất
- Hoạt động thể chất
giúp phòng ngừa ĐTĐTK, giảm sự đề kháng insulin, kiểm soát glucose huyết tương
và rối loạn chuyển hóa lipid máu....
- Nên theo dõi hoạt động
của thai nhi và lượng đường trong máu trước và sau khi tập thể dục.
4.
Liệu pháp dinh dưỡng
4.1. Liệu pháp dinh
dưỡng cho thai phụ có nguy cơ bị đái tháo đường
- Chế độ ăn Glucid
chiếm khoảng 55% - 60% năng lượng khẩu phần, nên sử dụng thực phẩm có chỉ số glucose
huyết tương thấp và trung bình.
- Nên sử dụng ngũ cốc
nguyên hạt, gạo lức, gạo lật nảy mầm thay thế
cho gạo trắng có chỉ số
glucose huyết tương cao.
- Sử dụng trên 400g
rau/ ngày, nên ăn rau có nhiều chất xơ
làm hạn chế mức độ tăng glucose huyết tương sau ăn.
- Nên ăn nhiều bữa
trong ngày để không làm tăng glucose huyết tương quá nhiều sau ăn, và hạ
glucose huyết tương quá nhanh lúc xa bữa ăn.
- Nên ăn nhiều loại
thực phẩm (15 - 20
loại/ngày, mỗi bữa có trên 10 loại thực phẩm) để cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng
cho cơ thể.
- Nên ăn thịt nạc, cá
nạc, đậu phụ, sữa chua, sữa, phô mai (ít béo, không đường).
- Hạn chế tối đa các
thực phẩm có chỉ số đường huyết cao làm tăng cao glucose huyết tương sau ăn:
bánh, kẹo, kem, chè, trái cây sấy... trái cây khô là các loại thức ăn có trên
20% glucid.
- Giảm ăn các thực phẩm
nhiều chất béo gây tăng mỡ máu.
- Giảm ăn mặn và các
thực phẩm chế biến sẵn nhiều muối để phòng ngừa tăng huyết
áp.
- Giảm uống rượu,
bia, nước ngọt.
- Không nên dùng đường
trắng.
- Đối với thai phụ bị
thừa cân, béo phì hoặc tăng cân quá nhiều trong thời kỳ mang thai nên ăn các thực
phẩm luộc, bỏ lò hơn là các món rán, không nên ăn thịt mỡ, ăn cá và thịt gia cầm
thay cho thịt đỏ, ăn bơ tách chất béo và các thực phẩm khác nhau có hàm lượng
chất béo thấp.
- Duy trì chế độ luyện
tập tối thiểu 30 phút/ ngày để phòng chống ĐTĐTK nếu thai phụ không có các nguy
cơ như nhau tiền đạo, dọa sinh non, tiền sản giật...
4.2. Liệu pháp dinh
dưỡng cho thai phụ mắc bệnh đái tháo đường hoặc đái tháo đường thai kỳ
4.2.1.
Mục tiêu kiểm soát glucose huyết tương của liệu pháp dinh dưỡng
- Đối với thai phụ đã
bị bệnh ĐTĐ trước khi mang thai: cần tiếp tục duy trì chế độ điều trị thuốc
ĐTĐ, ngoài ra cần điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập.
- Đối với thai phụ bị
mắc ĐTĐTK: Chế độ ăn và luyện tập là giải pháp trị liệu chính, trong trường hợp
cần thiết bác sỹ sẽ kê thêm thuốc điều trị.
- Liệu pháp dinh dưỡng
bao gồm việc cá nhân hóa chế độ ăn tối ưu để kiểm soát glucose huyết tương. Liệu
pháp dinh dưỡng được xây dựng dựa trên thói quen ăn uống, hoạt động thể lực,
glucose huyết tương và tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ...:
+ Cung cấp đủ năng lượng,
các chất dinh dưỡng, vitamin và chất khoáng cho bà mẹ và sự phát triển của thai
nhi.
+ Hỗ trợ kiểm soát
glucose huyết tương: không làm tăng glucose huyết tương sau ăn nhiều, không làm
hạ glucose huyết tương lúc xa bữa ăn, giảm nồng độ HbA1C
trong máu.
- Duy trì được hoạt động
thể lực bình thường của bà mẹ hàng ngày.
- Duy trì được mức
tăng cân phù hợp với từng giai đoạn của thai kỳ.
- Hỗ trợ điều chỉnh rối
loạn chuyển hóa lipid máu, các rối loạn chức năng thận, tăng huyết áp....
- Phòng các biến chứng
của đái tháo đường thai nghén cho bà mẹ và thai nhi như sinh non, đa ối, sẩy
thai, thai chết lưu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu...
4.2.2.
Nguyên tắc chế độ dinh dưỡng cho thai phụ bị đái tháo đường
4.2.2.1. Năng lượng
Hạn chế năng lượng ăn
vào là một giải pháp để kiểm soát sự tăng cân, glucose huyết tương và thai to.
Đối với thai phụ bị thừa cân, béo phì,
tổng năng lượng nên giảm khoảng 33%, không thấp hơn 1600-1800 kcal giúp kiểm
soát sự tăng cân và không làm tăng ceton máu.
- Tuy nhiên tùy vào
tình trạng dinh dưỡng, tình trạng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, năng lượng ăn
vào có thể được điều chỉnh theo từng giai đoạn.
- Khuyến cáo năng lượng
ăn vào cho thai phụ bị đái tháo đường như sau:
+ 35
- 40
kcal/kg cân nặng/ngày: Với những thai phụ trước
khi mang thai bị thiếu năng lượng trường diễn.
+ 30
- 35
kcal/kg cân nặng/ngày: Với những thai phụ trước
khi mang thai có tình trạng dinh dưỡng bình thường.
+ 20
- 30
kcal/kg cân nặng/ngày:
Với những thai phụ trước khi mang thai bị thừa cân, béo phì.
4.2.2.2. Tỷ lệ các chất
sinh năng lượng
a. Protein
- Nên phối hợp giữa
protein động vật và thực vật, yêu cầu tỷ lệ protein động vật từ 35% trở lên.
- Bệnh thận do ĐTĐ,
protein giảm 0,6 - 0,8 g/kg cân nặng lý tưởng.
b. Lipid
- Lượng lipid chiếm khoảng
20 - 30% tổng năng lượng, yêu cầu tỷ lệ lipid động vật/lipid tổng số không nên
vượt quá 60%. Nên tăng cường sử dụng các loại dầu thực vật và hạn chế tiêu thụ
các loại mỡ động vật.
- Nếu thai phụ có rối
loạn chuyển hóa cholesterol máu tổng lượng cholesterol máu < 200mg/ngày.
- Đối với thai phụ có
rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng cân nhanh cần chú ý đến khẩu phần chất béo
để kiểm soát chuyển hóa rối loạn lipid máu:
+ Tăng cường các món
ăn luộc hấp hơn là món rán.
+ Ăn tăng thêm cá và
thịt gia cầm thay cho thịt đỏ.
+ Sử dụng sữa và chế
phẩm sữa có hàm lượng chất béo thấp hoặc đã được tách béo.
c. Glucid
Tất cả các thai phụ bị
ĐTĐ không kể ĐTĐ týp 1 hay týp 2 đều phải tuân thủ chế độ ăn giảm glucid (35-40
% năng lượng khẩu phần). Glucid nên được chia suốt cả ngày trong 3 bữa ăn chính
và 2 - 3 bữa ăn phụ. Nên sử dụng tối thiểu 175g glucid/ ngày.
- Nếu thai phụ bị ĐTĐ
muốn sử dụng các thực phẩm ngũ cốc khác thì nên ăn các loại ngũ cốc nguyên hạt
hoặc chế phẩm của ngũ cốc nguyên hạt như ngô, bánh mỳ đen...
- Thai phụ ĐTĐ có thể
ăn:
+ Không hạn chế đối với
các thức ăn có ≤ 5% glucid.
+ Ăn có mức độ đối với
các loại thức ăn có 10 - 20% glucid.
+ Hạn chế tối đa đối
với các loại đường hấp thu nhanh như đường trắng, mứt, kẹo, bánh ngọt và nước
ngọt có ga, trái cây sấy khô... Đây là các loại thức ăn có trên 20% glucid.
4.2.23. Chất xơ
Nhu cầu khuyến nghị
chất xơ của phụ nữ có thai là 28g/ ngày. Đặc biệt với thai phụ bị ĐTĐ thì chất
xơ có vai trò quan trọng đặc biệt trong kiểm soát glucose huyết tương và phòng
biến chứng của ĐTĐ. Thai phụ bị đái tháo đường cần
ăn ít nhất 400g rau củ quả một ngày. Nên chọn rau
củ quả có nhiều chất xơ như rau muống, rau ngót, rau bắp cải...
4.23.4. Vitamin và chất
khoáng
Đáp ứng đủ nhu cầu
vitamin và chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị cho bà mẹ có thai.
4.2.23. Khuyến cáo
về sử dụng sữa và chế phẩm sữa cho bà mẹ thai phụ bị đái tháo đường
Sữa và chế phẩm sữa
không chỉ là nguồn cung cấp canxi quan trọng cho bà mẹ trong những giai đoạn đặc
biệt này mà còn là những thực phẩm có đầy đủ các chất dinh dưỡng thiết yếu và ở
tỷ lệ cân đối rất tốt cho sức khỏe bà mẹ và trẻ em.
- Phụ nữ có thai 3
tháng đầu: Nên sử dụng 3 đơn vị sữa/1 ngày (mỗi đơn vị sữa tương đương
100 mg canxi, tương đương 1 miếng phô mai, 1 hộp sữa chua, 100 ml sữa dạng lỏng).
- Phụ nữ có thai 3 tháng
giữa: Tăng thêm 2 đơn vị so với 3 tháng đầu, sử dụng 5 đơn vị sữa
và chế phẩm sữa/ ngày.
- Phụ nữ có thai 3
tháng cuối: Tăng thêm 1 đơn vị so với 3 tháng giữa, sử dụng 6 đơn vị sữa
và chế phẩm sữa/ ngày.
- Nên sử dụng sữa và
chế phẩm sữa không đường hoặc sử dụng thực phẩm dinh dưỡng y học cho người đái
tháo đường theo sự chỉ dẫn của bác sỹ, nhân viên y tế hoặc chuyên gia dinh dưỡng.
4.2.2.6. Lựa chọn thực
phẩm
- Lựa chọn các thực
phẩm: thực phẩm nhiều chất xơ như ngũ cốc nguyên hạt, rau củ..., thực phẩm có
nhiều chất béo không no từ các nguồn thực vật, cá..., các
thực phẩm có nhiều vitamin như quả chín, hạn chế các thực phẩm nhiều chất
béo bão hòa (mỡ động vật, thịt nhiều mỡ...), hạn chế các thực phẩm nhiều
cholesterol, các thực phẩm có nhiều đường đơn, đường đôi. Hạn chế chế biến dưới
dạng nướng, chiên xào ở nhiệt độ cao.
- Nên ăn cá, tối thiểu
2 - 3 bữa/tuần, ưu tiên những thực phẩm giàu acid béo omega 3 (mỡ cá, cá hồi).
- Các thực phẩm dinh
dưỡng y học cho người đái tháo đường cung cấp đầy đủ các dưỡng chất thiết
yếu ở tỷ lệ cân đối, có chỉ số glucose huyết thanh thấp, và đã được chứng minh
lâm sàng giúp kiểm soát tốt đường huyết ở phụ nữ ĐTĐTK, cũng là một chọn lựa tốt
để bổ sung dinh dưỡng cho phụ nữ ĐTĐTK.
4.2.2.7. Phân bố bữa
ăn trong ngày của thai phụ bị đái tháo đường
Chia nhỏ bữa ăn đóng
một vai trò rất quan trọng trong điều hòa glucose huyết tương để tránh tăng
glucose huyết tương nhiều sau ăn, nên ăn 3 bữa chính và 2 - 3 bữa phụ. Một bữa
ăn nhẹ buổi tối giúp ngăn chặn tình trạng ceton máu.
Nếu ăn 6 bữa, số lượng
mỗi bữa ăn như sau:
Bữa sáng:
20%
Bữa phụ buổi sáng:
10%
Bữa trưa:
30%
Bữa phụ buổi chiều:
10%
Bữa tối:
20%
Bữa phụ vào buổi tối:
10%.
Nếu ăn 5 bữa, số lượng
mỗi bữa ăn như sau:
Bữa sáng:
25%
Bữa phụ buổi sáng:
10%
Bữa trưa: 30%
Bữa tối:
25%
Bữa phụ vào buổi tối:
10%
5.
Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng thuốc
5.1. Nguyên tắc điều
trị
- Kiểm soát glucose
huyết tương đạt mục tiêu hoặc càng gần mục tiêu càng tốt nhưng không có nguy cơ
gây hạ glucose huyết tương hoặc gây hạ glucose huyết tương quá mức.
- Điều chỉnh chế độ
ăn và tập luyện mức vừa phải trong 30 phút (nếu không có chống chỉ định tập luyện).
- Nếu việc thay đổi lối
sống không đủ để duy trì glucose huyết tương đạt mục tiêu thì phối hợp với
insulin.
- Thai phụ mắc ĐTĐTK
cần được sự theo dõi chặt chẽ của các bác sĩ Nội tiết - Đái tháo đường, bác sĩ
sản khoa và bác sĩ dinh dưỡng.
5.2. Mục tiêu điều trị
Được sự đồng thuận của
nhiều tổ chức (ACOG, ADA, Endocrine Society, NICE); có thể sử dụng glucose huyết
tương mao mạch để đánh giá và theo dõi điều trị. Mục tiêu kiểm soát glucose huyết
tương (Bảng 4)
Lưu ý: HbA1C:
< 6% (kiểm tra 1 tháng 1 lần) và không có biểu hiện hạ đường
máu.
5.3. Điều trị bằng
thuốc
- Hiện nay tại Việt
Nam, insulin là thuốc duy nhất được chấp nhận sử dụng trên phụ nữ mang thai.
- Chỉ định điều trị
insulin:
+ Glucose huyết tương
không đạt mục tiêu điều trị sau 1 đến 2 tuần áp dụng chế độ dinh dưỡng và tập
luyện hợp lý (trên 50% số mẫu xét nghiệm không đạt mục tiêu điều trị); hoặc
+ Glucose huyết tương
cao. Mức glucose huyết tương lúc đói > 126 mg/dL hoặc glucose huyết tương bất
kỳ > 200 mg/dL: cần xem xét điều trị ngay; hoặc
+ Thai to hơn so với
tuổi thai: trong 3 tháng giữa thai kỳ có thể lưu ý khi chu vi bụng thai nhi ở
28 -32 tuần có BPV > 75th. Những ngày trước sanh kích thước thai trên siêu
âm với chu vi bụng > 370 mm hoặc > BPV 95 th (cân nặng ước lượng >
bách phân vị 95 của tuổi thai hay Chu vi vòng bụng > bách phân vị 95 của tuổi
thai)
- Liều lượng insulin
và số mũi tiêm: Liều lượng insulin và số mũi tiêm insulin phụ thuộc vào mức
tăng glucose huyết tương, hình thái tăng glucose huyết tương, tuổi thai, tình
trạng kháng insulin, stress, nhiễm trùng.... Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose
huyết tương lúc đói thì chỉ
cần tiêm insulin nền (basal) tác dụng
kéo dài hoặc bán chậm là đủ. Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose huyết tương sau
ăn thì cần tiêm mũi insulin tác dụng nhanh (phóng
hay bolus) trước các bữa ăn có glucose tăng cao. Nếu
người bệnh bị tăng cả glucose huyết tương lúc đói và sau ăn thì phải phối hợp
tiêm cả mũi Insulin nên và phóng trước các bữa ăn. Như vậy, tùy tình trạng tăng
glucose huyết tương mà có thể tiêm cho bệnh nhân từ
1 mũi cho đến 4 mũi, thậm chí 5 mũi tiêm insulin trong ngày.
+ Nếu người bệnh chỉ
tăng glucose huyết tương buổi sáng lúc đói thì phác đồ sử dụng Insulin nền được
khuyến cáo. Có thể sử dụng insulin NPH hoặc insulin tác dụng kéo dài (Detemir).
Liều khởi đầu 0,1 IU/kg/ngày (trọng lượng thực) nếu glucose huyết tương buổi
sáng lúc đói thường xuyên bằng hoặc trên 5,3 mmol/L (95mg/L) và dưới 7 mmol/L
(180mg/dL). Chỉnh liều Insulin cứ 2 - 3 ngày/lần, mỗi lần thêm 1 - 2 IU cho đến
khi đạt mục tiêu điều trị.
+ Nếu glucose huyết
tương sau ăn tăng (bằng hoặc trên 7,8
mmol/L (140 mg/dL) sau ăn 1 giờ, hoặc bằng hoặc trên 6,7 mmol/L (120 mg/dL) sau
ăn 2 giờ và dưới 11,1 mmol/L (200 mg/dL)) thì sử dụng insulin nhanh (regular,
lispro, aspart) tiêm trước các bữa ăn. Số
mũi tiêm phụ thuộc vào số các bữa ăn có tăng glucose huyết tương, có thể tiêm từ
1 đến 3 mũi tiêm. Liều khởi đầu từ =< 0,1 IU/kg/bữa ăn. Chỉnh liều insulin 2
- 3 ngày/lần, mỗi lần tăng 1 - 2 đơn vị cho đến khi glucose huyết tương đạt mục
tiêu.
+ Nếu glucose huyết
tương tăng cả lúc đói và sau ăn, thì phác đồ tiêm insulin nền - phóng (basal -
bolus) được sử dụng. Liều lượng và chỉnh liều tương tự trên.
+ Nếu glucose huyết
tương lúc đói của bệnh bằng
hoặc lớn hơn 7 mmol/L (126 mg/dL) và/hoặc glucose huyết tương sau ăn bằng hoặc
lớn hơn 11,1 mmol/L (200 mg/dL) - ĐTĐ thực
sự, thì chuyển bệnh nhân sang bác sỹ chuyên khoa Nội tiết để theo dõi điều trị.
+ Thời gian chỉnh liều
Insulin phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết tương, có thể chỉnh liều sau
1-3 ngày điều trị.
+ Trong quá trình điều
trị cần tránh để tình trạng tăng glucose huyết tương (>7,8 mmol/L) hoặc hạ
glucose huyết tương (<3,3 mmol/L) kéo dài.
- Các loại Insulin được
sử dụng và thời gian tác dụng:
Bảng
7. Các loại insulin dùng trong thai kỳ
|
Loại
insulin
|
Bắt
đầu tác dụng
|
Đỉnh
tác dụng
|
Thời
gian tác dụng
|
|
Nhanh
|
|
|
|
|
Regular
|
1/2 - 1 giờ
|
2
- 4
giờ
|
6
- 8
giờ
|
|
Lispro/Aspart
|
<
15 phút
|
1
- 2 giờ
|
3
- 5 giờ
|
|
Glulisine
|
Chưa
được chấp thuận
|
|
Bán
chậm
|
|
|
|
|
NPH
|
1
- 2 giờ
|
6
- 10
giờ
|
+
12 giờ
|
|
Kéo
dài
|
|
|
|
|
Detemir
|
1
giờ
|
Không
có đỉnh
|
12
- 24 giờ
|
|
Glargine
|
Chưa
được chấp thuận
|
|
Degludec
|
Chưa
được chấp thuận
|
Có thể sử dụng các loại
Insulin trộn sẵn như mixtard 30/70, novomixed
30/70, humalog 25/75, 50/50, humulin 30/70 để điều trị (tham khảo bác sỹ Nội tiết).
5.4. Sử dụng isulin nếu
có chỉ định mổ lấy thai
- Ngày trước phẫu thuật:
dùng insulin tối hôm trước phẫu thuật (Insulin nền) bình thường (nếu có).
- Ngày mổ:
nhịn ăn từ 0 giờ, thử glucose huyết tương đói, ngưng mũi insulin cữ
sáng
- Nên mổ trong buổi
sáng ngày mổ, nếu 12 giờ chưa được mổ: thử
glucose huyết tương mao mạch và xử trí tùy kết quả. Nếu
có dấu hiệu của hạ glucose huyết tương thì xử trí phù hợp.
6.
Theo các cấp khám bệnh, chữa bệnh:
- Cấp ban đầu:
+ Thực hiện sàng lọc
dựa vào đánh giá các yếu tố nguy cơ
+ Với sản phụ có nguy
cơ thấp... (tư vấn chế độ ăn, tập luyện, khám thai định kỳ, sàng lọc theo tần
suất...)
+ Chuyển lên cấp cơ bản
thực hiện chẩn đoán khi chưa có khả năng thực hiện xét nghiệm máu tĩnh mạch.
+ Chuyển lên cấp
chuyên sâu trong các trường hợp: không đạt được đường huyết mục tiêu trong lúc
theo dõi, phát triển thai có bất thường (thai
chậm tăng trưởng trong tử cung hay ngược lại thai to), bất thường trong theo dõi
cử động thai.
- Cấp cơ bản
+ Thực hiện sàng lọc
bằng kết hợp đánh giá các yếu tố
nguy cơ và thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose
+ Thực hiện tư vấn, điều
chỉnh chế độ ăn, tập luyện, theo dõi đường huyết, theo dõi tình trạng thai thường
quy.
+ Chuyển lên cấp
chuyên sâu trong trường hợp: không đạt được đường huyết mục tiêu trong lúc theo
dõi, phát triển thai có bất thường (thai
chậm tăng trưởng trong tử cung hay ngược lại thai to), bất thường trong theo
dõi cử động thai.
- Cấp chuyên sâu
+ Chẩn đoán
+ Thực hiện liệu pháp
dinh dưỡng, điều trị bằng thuốc
+ Xử trí sản khoa như
thai kỳ bình thường nếu đường huyết sản phụ ổn định và phát triển thai nhi
trong giới hạn bình thường.
Sơ
đồ 2. Tóm
tắt thời điểm và chỉ định cách sinh
Chương
4.
QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU SINH
1.
Tại cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
- Tư vấn chế độ dinh
dưỡng, tập luyện, kiểm soát cân nặng cho mẹ
- Tư vấn cách nuôi dưỡng
trẻ
- Tư vấn chuyển cấp
cơ bản để sàng lọc ĐTĐ cho mẹ ở thời điểm sau sinh 4 -
12 tuần.
2.
Tại cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản và chuyên sâu
2.1. Trẻ sơ sinh:
Ngay sau sinh, trẻ được
chăm sóc và theo dõi sát để phát hiện nguy cơ hạ đường huyết sơ sinh.
Trẻ sơ sinh cần được
thử glucose huyết tương mao mạch trong vòng 2 giờ sau sanh và có xử trí phù hợp
Theo dõi tình trạng
thân nhiệt, tim mạch, hô hấp (cần phát hiện kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp,
hạ thân nhiệt).
2.2. Theo dõi và chỉnh
liều Insulin cho mẹ
- Đối với thai phụ
ĐTĐTK:
+ Ngay sau sinh không
cần dùng insulin vì glucose huyết tương thường trở về bình thường.
+ Kiểm tra glucose
huyết tương đói trong vòng 24 giờ sau sanh. Nếu đang
dùng insulin: ngưng tiêm và theo dõi Glucose máu bất kỳ; khi glucose ≥
11,1 mmol/L, giảm liều đang dùng 50%.
- Đối với ĐTĐ và thai
kỳ (ĐTĐ thực sự):
+ Sau sinh nếu
glucose huyết tương bất kỳ ≥
11,1 mmol/L: phải sử dụng Insulin cho mẹ
+ Nếu đang dùng
insulin, ngưng. Kiểm tra: nếu glucose huyết tương bất kỳ ≥
11,1 mmol/L, dùng insulin với liều insulin giảm 50% so với liều
trong thời gian mang thai, ngay sau sinh. Giới thiệu khám chuyên khoa Nội Tiết
sau khi xuất viện.
2.3. Cho con bú và hậu
sản
- Cho bé bú sớm nhất
có thể, ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh.
- Thực hiện da kề da
ít nhất ngày đầu sau sinh.
- Cho bú sữa non mỗi
2 - 3
giờ/lần.
- Áp dụng biện pháp
tránh thai như bao cao su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa thai kết hợp hàm lượng
thấp.
2.4. Đánh giá rối loạn
chuyển hóa glucose sau sinh cho các phụ nữ có ĐTĐTK:
Thực hiện sau sinh
4 -
12 tuần: với xét nghiệm 75 ram
glucose uống - 2 giờ.
Chuẩn bị: nhịn ăn (có
thể uống nước lọc) 12 giờ trước xét nghiệm.
Thực hiện:
- Lấy
máu tĩnh mạch khi đói. Sau đó uống dịch pha 75gram Glucose
- Lấy máu tĩnh mạch 2
giờ sau uống 75gram Glucose
Bảng
8. Giá trị
Glucose huyết tương tĩnh mạch nghiệm pháp 75gram - 2 giờ sau sinh
|
Glucose
huyết tương tĩnh mạch
|
Tiền ĐTĐ
|
ĐTĐ
|
|
Khi đói
|
100
-125 mg/dL
(5,6
- 6,9 mmol/L)
|
≥ 126 mg/dL
(≥ 7 mmol/L)
|
|
2 giờ sau uống 75 gram
Glucose
|
140
- 199 mg/dL
(7,8
- 11 mmol/L)
|
≥ 200 mg/dL
(≥ 11,1 mmol/L)
|
Kết quả:
+ Nếu kết quả bình
thường sau sinh: tầm soát định kỳ 1-3 năm/lần.
+ Nếu kết quả bất thường:
chuyển Nội tiết điều trị và theo dõi.
Sơ
đồ 3. Theo dõi và quản Đái tháo
đường sau sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Diabetes
Association, "Diagnosis and classification of diabetes mellitus", Diabetes
Care 2022; 45(Supplement_1):
S17-S38. https://doi.org/10.2337/dc22-S002. PubMed: 34964875
2. Bộ Y tế (2017),
"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Đái Tháo
Đường týp 2"
3. Bộ Y tế (2018),
"Hướng dẫn Quốc Gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ"
4. Hillier TA, Pedula
KL, Ogasawara KK, et al. A pragmatic, randomized clinical trial of gestational
diabetes screening. N Engl J
Med 2021; 384:895 -904
5. Kattini R,
Hummelen R, Kelly L. Early gestational diabetes mellitus screening with
glycated hemoglobin: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2020; 42:1379
-1384
6. Lowe WL Jr,
Scholtens DM, Kuang A, et al.; HAPO Follow-up Study Cooperative Research Group.
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study (HAPO FUS):
maternal gestational diabetes mellitus and childhood glucose metabolism.
Diabetes Care 2019; 42:372-380.
7. McIntyre
HD, Sacks DA, Barbour LA, et al. Issues with the diagnosis and classification
of hyperglycemia in early pregnancy. Diabetes Care 2016; 39:53-54.