|
BỘ Y TẾ
-----
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------
|
|
Số: 1451/2000/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 08 tháng 5 năm 2000
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH: “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị
định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;
Căn cứ biên bản họp ban cố vấn thông qua nội dung bản “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị nhiễm HIV/AIDS” ngày 5 tháng 4 năm 2000;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị, Vụ Y tế dự phòng, Vụ Pháp chế - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Nay
ban hành kèm theo quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm
HIV/AIDS”
Điều 2. “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất
cả các cơ sở khám, chữa bệnh công lập, dân lập, tư nhân và các cơ sở khám chữa
bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ
ngày ký ban hành. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết định này
đều bãi bỏ.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng; Vụ trưởng Vụ
Điều trị, Chánh Thanh tra; Vụ trưởng các Vụ, thuộc Bộ Y tế; Cục trưởng Cục Quản
lý Dược Việt Nam; Giám đốc Bệnh viện và Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế,
Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế
ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG
PGS. Lê Ngọc Trọng
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS
(Ban hành kèm theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y
tế số: 1451/2000/QĐ-BYT, ngày 08 tháng 5 năm 2000)
Phần I:
CHẨN ĐOÁN
I. XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm
chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS (phát hiện kháng thể HIV) đối với người lớn và trẻ em
18 tháng tuổi:
Một mẫu máu dương
tính với cả ba lần xét nghiệm với ba loại sinh phẩm có chế phẩm kháng nguyên
khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau (chiến lược III)
|
Xét nghiệm lần thứ nhất
|
Xét nghiệm lần thứ hai
|
Xét nghiệm lần thứ ba
|
Kết quả
|
|
Serodia-HIV
hoặc Quick test
|
ELISA-HIV
Uni-form II
|
ELISA-Genscreen
HIV
|
Ba xét nghiệm
bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV
|
|
ELISA-HIV
Uni-form II
|
Serodia-HIV
hoặc Quick test
|
ELISA-Genscreen
HIV
|
Ba xét nghiệm
bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV
|
|
ELISA-Genscreen
HIV
|
Serodia-HIV
hoặc Quick test
|
ELISA-HIV
Uni-form II
|
Ba xét nghiệm
bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV
|
|
Serodia-HIV
hoặc Quick test
|
ELISA-Genscreen
HIV
|
ELISA-HIV
Uni-form II
|
Ba xét nghiệm
bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV
|
2. Xét nghiệm
chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi:
Đối với trẻ em
dưới 18 tháng tuổi có kháng thể HIV dương tính: mẫu huyết thanh phải được gửi về
phòng xét nghiệm chuẩn thức quốc gia Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương hoặc Viện
Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh để xét nghiệm khẳng định bằng các kỹ thuật phát
hiện kháng nguyên P24 hoặc kỹ thuật PCR.
II. LÂM SÀNG
1. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em trên 13 tuổi và người lớn dựa
vào tiêu chuẩn phân loại của CDC-Atlanta năm 1993.
|
Tế bào CD4
|
Phân loại lâm sàng
|
|
Số lượng
|
Tỷ lệ lympho toàn phần
|
Loại A
Không triệu chứng bệnh lý hạch toàn thân kéo dài hoặc nhiễm
HIV cấp
|
Loại B
Có triệu chứng lâm sàng nhưng không phải loại A và C
|
Loại C
Các bệnh chỉ điểm trong AIDS
|
|
= 500 TB/mm3
|
A1
|
|
B1
|
C1
|
|
200 - 499
TB/mm3
|
A2
|
|
B2
|
C2
|
|
< 200
TB/mm3
|
A3
|
|
B3
|
C3
|
Những người thuộc
nhóm A3; B3; C1; C2 và C3 được chẩn đoán là bệnh nhân AIDS. Như vậy định nghĩa
bệnh nhân AIDS bao gồm:
* Tất cả những
người nhiễm HIV mà số lượng CD4 < 200 tế bào/mm3 máu, mặc dù chưa
có triệu chứng lâm sàng.
* Có các bệnh
chỉ điểm, dù số lượng CD4 > 500 tế bào/mm3 máu
1.1. Lâm sàng
loại A bao gồm:
* Nhiễm HIV
không có triệu chứng lâm sàng
* Sưng hạch
toàn thân kéo dài
* Hội chứng nhiễm
retro vi rút cấp tính
1.2. Lâm sàng
loại B bao gồm:
* Nhiễm nấm
candida ở họng, âm hộ, âm đạo tái phát triển nhiều lần, ít có đáp ứng với điều
trị.
* Bạch sản dạng
lông ở miệng
* U mạch do trực
khuẩn (bacillary angiomatosis) do vi khuẩn Bartonella quintana, B.hensenlae
* Loại sản cổ tử
cung (CIN) ở mức độ vừa và nặng hoặc ung thư liên bào tại chỗ (carcinoma in
situ)
* Zona ngoài da
tái phát
* Xuất huyết giảm
tiểu cầu miễn dịch.
* Bệnh do vi
khuẩn Listeria
* Viêm tiểu
khung, đặc biệt là áp xe vòi trứng và buồng trứng
* Viêm thần
kinh ngoại biên
* Các triệu chứng
toàn thân: sốt 38,50C; tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng nhưng chưa giảm
10% trọng lượng cơ thể
* Bệnh do vi
khuẩn Nocardia
1.3. Lâm sàng
loại C: Bao gồm những bệnh nhiễm trùng cơ hội (các bệnh chỉ điểm trong AIDS) để
xác định bệnh AIDS ở những người nhiễm HIV
* Số lượng tế
bào CD4 < 200/mm3 máu
* Nhiễm nấm
Candida ở thực quản, phổi
* Nhiễm nấm
Coccidioides immitis (coccidioidomycosis)
* Nhiễm nấm
Cryptococcus ngoài phổi
* Nhiễm ký sinh
trùng Cryptosporidia gây tiêu chảy kéo dài (trên 1 tháng)
* Nhiễm ký sinh
trùng Toxoplasma ở não
* Viêm võng mạc
do Cytomegalovirus hoặc nhiễm Cytomegalovirus ngoài gan, lách hoặc hạch
* Bệnh não do
HIV
* Nhiễm virus
Herpes gây loét da, niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm phế quản, viêm phổi,
viêm thực quản
* Nhiễm nấm
Histoplasma lan toả ngoài phổi
* Nhiễm ký sinh
trùng Isospora kéo dài trên 1 tháng
* Sarcom Kaposi
* U lympho
không phải Hodgkin, u lympho immunoblast nguyên phát ở não
* Nhiễm vi khuẩn
Mycobacterium avium hoặc M.Kausaii ngoài phổi hoặc lan toả
* Nhiễm lao ở
phổi hoặc ngoài phổi.
* Viêm phổi do
ký sinh trùng Pneumocystis carinii.
* Viêm phổi do
vi khuẩn tái phát.
* Bệnh lý ở não
trắng nhiều ổ tiến triển.
* Nhiễm khuẩn
huyết do Salmonella tái phát (không phải do thương hàn)
* Hội chứng gầy
mòn suy kiệt do HIV.
2. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em
2.1. Phân loại
nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo lâm sàng (CDC-1994)
2.1.1. Loại N -
Không có triệu chứng: trẻ bị nhiễm HIV không có triệu chứng, hoặc chỉ có một
triệu chứng liệt kê ở loại A.
2.1.2. Loại A -
Triệu chứng nhẹ: trẻ có từ 2 hoặc nhiều triệu chứng liệt kê sau đây, không có
triệu chứng ở loại B và C:
* Hạch to
(0,5cm ở trên 2 vùng)
* Gan to
* Lách to
* Viêm da
* Viêm tuyến
mang tai
* Nhiễm khuẩn
hô hấp trên tái diễn hoặc kéo dài, viêm xoang hoặc viêm tai giữa
2.1.3. Loại B:
Triệu chứng vừa, trẻ em có các biểu hiện khác với triệu chứng ở loại A và C:
* Thiếu máu
(hemoglobine < 8g/100 ml), giảm bạch cầu trung tính (<1000/mm3)
hoặc giảm tiểu cầu (<100.000/mm3 30 ngày.), kéo dài
* Viêm màng
não, viêm phổi do vi khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết (1 đợt)
* Nấm Candida ở
miệng - họng kéo dài hơn 2 tháng ở trẻ em trên 6 tháng tuổi
* Bệnh lý co
tim
* Nhiễm
Cytomegalovirus, xảy ra ở trẻ trên 1 tháng tuổi
* Tiêu chảy tái
diễn hay mạn tính
* Viêm gan
* Herpes
simplex miệng tái diễn (trên 2 lần trong vòng 1 năm)
* Herpes
simplex phế quản phổi, thực quản xảy ra lúc 1 tháng tuổi
* Herpes cơ
trơn (leimyosarcoma)
* Viêm phổi kẽ
dạng lympho hay quá sản dạng lympho phổi
* Bệnh lý thận
* Bệnh do
Nocardia (Nocardiosis).
* Sốt kéo dài
trên 1 tháng.
* Bệnh do
Toxoplasma, lúc trước 1 tháng tuổi.
* Thuỷ đậu lan
toả (thuỷ đậu biến chứng).
2.1.4. Loại C -
triệu chứng nặng: trẻ có bất cứ triệu chứng nào sau đây:
* Nhiễm vi khuẩn
nặng, nhiều lần tái diễn: nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm
xương khớp, áp xe nội tạng hoặc khoang cơ thể.
* Nấm Candida
thực quản, phế quản, khí quản, phổi.
* Bệnh nấm
Coccidioides immitis (coccidioidomycosis) lan toả.
*
Cryptosporidiosis hay isosporiasis với tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng.
* Bệnh do
Cytomegalovirus lúc trên 1 tháng tuổi (ngoài gan, lách, hạch).
* Bệnh lý não:
1) Suy giảm phát triển trí tuệ; 2) Rối loạn phát triển não hay teo não mắc phải;
3) Suy giảm vận động đối xứng, biểu hiện bằng hai hay nhiều các biểu hiện sau:
bại, phản xạ bệnh lý, thất điều, rối loạn dáng đi.
* Herpes
simplex gây loét da - niêm mạc kéo dài trên 1 tháng, viêm phế quản, viêm phổi,
viêm thực quản ở trẻ em trên 1 tháng tuổi.
*Bệnh do
Histoplasma, lan toả (nhiều hơn hay kết hợp ở phổi, đỉnh phổi, có hạch)
* Sarcom
Kaposi.
* U lympho tiêu
phát ở não.
* U lympho tế
bào nhỏ hoặc nguyên bào miễn dịch (Burkitt) hoặc u lumpho tế bào to, tế
bào B.
2.2. Phân loại
nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo lympho CD4 (CDC-1994)
|
Miễn dịch
|
Tuổi
|
|
< 12 tháng
|
1 - 5 tuổi
|
6 -12 tuổi
|
|
CD4/mm3
|
%
|
CD4/mm3
|
%
|
CD4/mm3
|
%
|
|
1. Không suy
giảm
|
= 1500
|
= 25
|
= 1000
|
= 25
|
= 500
|
= 25
|
|
2. Suy giảm
nhẹ
|
750-1499
|
15-24
|
= 1000
|
= 25
|
200-499
|
15-24
|
|
3. Suy giảm nặng
|
< 750
|
< 15
|
< 500
|
< 15
|
< 200
|
< 15
|
Phần II:
ĐIỀU TRỊ
A. ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS.
* Hiện nay,
chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ vi rút trong huyết thanh, do đó mọi
quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trong
máu.
* Bệnh viện (cơ
sở điều trị) thực hiện điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn, đồng
thời phối hợp với các cơ quan liên quan để tổ chức theo dõi và quản lý tốt người
bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng.
Phương hướng điều
trị: Điều trị nhằm mục tiêu:
* Điều trị kháng
retro vi rút (kháng HIV)
* Điều trị chống
nhiễm trùng cơ hội.
* Chăm sóc,
dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.
I. ĐIỀU TRỊ KHÁNG RETRO VI RÚT.
Các nhóm thuốc
điều trị kháng retro vi rút hiện nay:
- Nhóm
nucleoside ức chế men sao chép ngược (nucleoside reverse transcriptase
inhibitors - NR TIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudine (ZDV, AZT);
Didanosine (ddI); Lamivudine (3TC); Zalcitabine (ddC); Stavudine (Zerit,
d4T)...
- Nhóm không phải
nucleoside ức chế men sao chép ngược (non - nucleoside reverse transcriptase
inhibitors - NNRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapine (Viramune);
Delaviridine; Loviride...
- Nhóm ức chế
protease (protease inhibitors - PIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir
(Crixivan); Nelfinavir; Ritronavir, Saquinavir...
1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị những người nhiễm HIV.
Tiến hành điều
trị khi:
- Nhiễm HIV có
triệu chứng lâm sàng, bao gồm: nhiễm nấm candida tái phát ở niêm mạc, bạch sản
dạng lông ở lưỡi, sốt kéo dài trên 1 tháng, tiêu chảy kéo dài, gây sút cân
v.v...
- Nhiễm HIV
không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào CD4<500/mm3
máu
- Nhiễm HIV
không có triệu chứng lâm sàng và số lượng tế bào CD4>500/mm3 máu.
Nếu có điều kiện đo được nồng độ virus HIV trong máu thì tiến hành điều trị
cho:
+ Người bệnh có
30.000-50.000 RNA sao chép/mm3 (bDNA) hoặc
+ Người bệnh có
CD4 giảm nhanh mặc dù chỉ có 5.000-10.000 RNA sao chép/mm3 (bDNA).
2. Điều trị:
2.1. Kết hợp 2
loại thuốc
Dùng cho những
người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người mà số lượng tế bào CD4 từ
200 - 499 tế bào/mm3; lượng RNA từ 5.000 - 10.000 sao chép/mm3
(bDNA), dùng một trong những cách kết hợp sau:
2.1.1.
Zidovudine + Lamivudine
* Zidovudine
600 mg/ngày chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần).
* Lamivudine
300 mg/ngày chia 2 lần uống.
Hiện nay thuốc
kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có Lamivudine 150 mg và Zidovudine
300 mg; ngày uống 2 viên).
2.1.2.
Didanosine + Stavudine
* Didanosine
250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.
* Stavudine 80
mg/ngày chia 2 lần.
2.1.3. Zidovudine
+ Didanosine
* Zidovudine
600 mg/ngày, chia 3 lần uống.
* Didanosine
250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.
2.2. Kết hợp 3
loại thuốc:
Áp dụng cho những
người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng loại C theo phân loại của
CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc RNA của HIV trên
10.000 sao chép/mm3, có thể áp dụng 1 trong những cách kết
hợp sau:
2.2.1. Combivir
+ Indinavir
* Combivir ngày
uống 2 viên
* Indinavir
2400 mg/ngày chia 3 lần, 8 giờ uống một lần; uống 1 giờ trước ăn hoặc 2 giờ sau
ăn; uống nhiều nước
2.2.2.
Zidovudine + Didanosine + Indinavir
* Zidovudine
600 mg/ngày
* Didanosine
250 mg/ngày
* Indinavir
2400 mg/ngày
2.2.3.
Zidovudine + Zalcitabine + Indinavir
* Zidovudine
600 mg/ngày
* Zalcitabine
viên 0,75 mg ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng
acid hoặc thuốc có albumin
* Indinavir
2400 mg/ngày
2.2.4.
Stavudine + Lamivudine + Indinavir
2.2.5.
Stavudine + Didanosine + Indinavir
Chi chú: Liều
dùng các thuốc ức chế protease: Indinavir: 2400 mg/ngày; Saquinavir:
800mg/ngày, chia 3 lần uống trong ngày; Ritonavir: 1200 mg/ngày, chia 2 lần uống
trong ngày.
3. Tương tác thuốc
3.1. Trong khi
điều trị không dùng kết hợp các thuốc như:
* Zidovudine +
Stavudine
* Didanosine +
Zalcitabine
* Stavudine +
Zalcitabine
* Zalcitabine +
Lamivudine
Vì kết hợp theo
các công thức trên sẽ làm gia tăng độc tính của thuốc
3.2. Tương tác
giữa thuốc chống retro virút và thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội
3.2.1.
Zidovudine
* Tăng độc tính
khi dùng chung với co-trimoxazol, acyclovir, ganciclovir, interferon alpha,
fluconazol, amphotericin B, Flucytosin, vincristin, probenecid, nếu cần thiết kết
hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức năng thận, công thức máu, và nếu
cần thì giảm liều thuốc.
* Những thuốc
làm giảm nồng độ Ziidovudine là Rifampin, Trimethoprim, Ribavirin,
Indomethacin.
3.3.2.
Didanosine
* Làm giảm hấp
thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracyclin, fluoroquinolon, do đó
nên dunggf Didanosine 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi dùng các thuốc trên.
* Khi dùng với
các thuốc lợi tiểu thiazide, furosemid, với các thuốc azathioprin, methyldopa,
pentamidin, oestrogen, sẽ tăng nguy cơ viêm tuỵ.
* Khi dùng với
các thuốc dapson, ethambutol, ethionamid, INH, metronidazol, nitrofurantoin,
vincristin, Zalcitabine có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh ngoại biên. Không
dùng Didanosine khi đang điều trị rifampicin.
3.3.3.
Zalcitabine
* Dùng với các
thuốc dapson, ethambutol, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincriscin,
phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.
* Dùng với các
thuốc pantamidin, rượu, Didanosine có thể làm tăng nguy cơ viêm tuỵ.
3.3.4.
Lamivudine
Tăng tác dụng
Lamivudine khi dùng co-trimoxazol.
3.3.5.
Indinavir
* Các thuốc
rifampin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp.
* Thuốc
ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải làm giảm
liều indinavir (600mg/lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần).
3.3.6.
Eitonavir
Chống chỉ định dùng
cùng với các thuốc như thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam (Feldene),
propoxyphen (darvon); các thuốc an thần ciozapine; các thuốc chống loạn nhịp
như quinidine, amiodazon, encainid; các thuốc chống trầm cảm như bupropion; các
thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam (versed) trizolam (halcion)
thuốc chống mycobacterium như rifabutin.
3.3.7.
Saquinavir
* Các thuốc kết
hợp sẽ làm giảm nồng độ saquinavir như rifampin, rifabutin, phenobarbital,
dexamethason, carbamazepin, phanytoin
* Các thuốc làm
tăng nồng độ saquinavir như fluconazol (tăng mức saquinavir tới 150%),
itraconazol, ritonavir, indinavir.
4. Phản ứng độc hại của thuốc
Khi dùng thuốc
kháng vi rút, cần phải chú ý đến phản ứng có hại của thuốc và khi có phản ứng
này cần phải thay thế bằng thuốc khác hoặc tạm thời ngừng thuốc.
4.1. Phản ứng độc
hại Zidovudine (Azidothymidin)
|
Phổ biến
|
ít phổ biến
|
|
- Hạ bạch cầu
- Thiếu máu
- Nôn
- Mệt mỏi
- Mất ngủ
- Tăng sắc tố
da
|
- Bệnh về cơ:
yếu cơ, teo cơ
- Bệnh lý về
thần kinh ngoại biên
- Loét thực
quản
- Sốt
- Co giật
|
Khi điều trị bằng
Zidovudine cần phải làm công thức máu một tháng 1 lần:
* Nếu bạch cầu
hạt hạ dưới 1000/mm3 thì ngừng thuốc cho đến khi số lượng bạch cầu
trở lại bình thường thì tiếp tục dùng thuốc lại. Hạ bạch cầu hạt trung tính do
Zidovudine ức chế tuỷ xương, làm giảm tế bào tuỷ xương.
* Nếu thiếu
máu, giảm hemoglobine dưới 8g/100ml thì ngừng điều trị Zidovudine. Hàng tuần
theo dõi số lượng hemoglobine trong máu, khi nào hemoglobine trở về bình thường
thì tiếp tục điều trị bằng Zidovudine
* Nếu xuất hiện
bệnh về cơ, teo cơ, yếu cơ làm đi lại khó khăn thì tạm thời ngừng thuốc hoặc
thay bằng thuốc khác.
* Nếu nôn nặng
thì tạm thời ngừng thuốc cho đến khi hết nôn, sau đó dùng thuốc hoặc thay bằng
thuốc khác.
4.2. Phản ứng độc
hại của Didanosine
|
Phổ biến
|
ít phổ biến
|
|
- Tiêu chảy
- Tăng
amylase
- Bồn chồn
- Nhức đầu
- Mất ngủ
|
- Viêm tuỵ
- Nôn
- Tăng
transaminase máu
- Giảm bạch cầu
hạt
- Thiếu máu
- Phát ban
|
* Viêm tuỵ: Khi
dùng thuốc Didanosine mà thấy đau bụng, nôn, thì cần phải xét nghiệm amylase
huyết thanh, nếu amylase tăng cao thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc
khác.
* Bệnh lý thần
kinh ngoại biên như đau, tê bì ở chân, mất phản xạ, nếu nặng có thể tổn thương
vận động. Khi có dấu hiệu tê bì, đau bì thì tạm thời dừng thuốc hoặc thay bằng
thuốc khác.
* Nếu dùng kéo
dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid uric.
4.3. Phản ứng độc
hại của Zalcitabine
|
Phổ biến
|
ít phổ biến
|
|
- Bệnh lý thần
kinh ngoại biên
- Viêm miệng
- Phát ban
- Thiếu máu
- Giảm bạch cầu
trung tính
- Mệt mỏi
- Nhức đầu
- Viêm tuỵ
|
- Nôn
- Tiêu chảy
- Tăng men
transaminase máu
|
4.4. Phản ứng độc
hại của Lamivudine
Nhức đầu, mệt mỏi,
buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạch cầu trung
tính hạ, men transaminase tăng, viêm tuỵ.
4.5. Phản ứng độc
hại của Stavudine
Bệnh lý thần
kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm, viêm tuỵ, nhức
đầu, men transaminase tăng.
4.6. Phản ứng độc
hại của Indinavir
|
Phổ biến
|
ít phổ biến
|
|
- Tăng
bilirubin gián tiếp
- Sỏi thận,
đái máu (do đó hàng ngày khi uống thuốc cần uống nhiều nước)
|
- Tăng
transaminase
- Nhức đầu
- Buồn nôn
- Mệt mỏi
- Mất ngủ
- ùùù tai
- Nhìn mờ
- Tiêu chảy
- Phát ban
- Hạ tiểu cầu
|
4.7. Phản ứng độc
hại của Saquinavir
Đau bụng, tiêu
chảy, nhức đầu, vàng da, men transaminase tăng, phát ban, đôi khi co giật hoặc
lú lẫn.
4.8. Phản ứng độc
hại của Ritonavir
Nôn, tiêu chảy,
nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng transaminase, tăng cholesterol
máu, tăng triglycerid.
II. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI:
|
Tác nhân
|
Phác đồ thuốc ưu tiên
|
Phác đồ thuốc thay thế
|
|
1. Vi khuẩn
|
|
|
|
Campylobacter
Jejuni
|
Erythromycin
2g/ngày chia làm 4 lần, uống trong 5 ngày
|
Ciprofloxacin
1 g/ngày chia 2 lần dùng trong 5 ngày hợc norfloxacin 800mg/ngày chia 2 lần,
uống, dùng trong 5 ngày
|
|
Clamydia
trachomatis
|
Erythromycin
2g/ngày chia làm 4 lần, dùng trong 7 ngày hoặc ofloxacin 300 mg uống 2 lần 1
ngày, dùng trong 7 ngày
|
Doxycyclin
200 mg/ngày chia 2 lần dùng trong 7 ngày
|
|
Vi khuẩn loa
(Mycobactterium Tuberculosis)
|
INH 5mg/kg
Rifampicin
10mg/kg
Ethambutol
15-20 mg/kg
Pyrazinamid
20-30 mg/kg
|
|
|
Mycobacterium
avium complex
|
Clarithromycin
1g/ngày chia 2 lần, kết hợp với ethambutol 15mg/kg/ngày
|
Rifabutin 300
mg/ngày kết hợp với ethambutol 15 mg/ngày
|
|
Salmonella
|
Ciprofloxacin
1 gam/ngày chia 2 lần, uống trong 7 ngày đến 14 ngày
|
Nếu phân lập
chủng nhạy cảm với ampicillin hoặc co-trimoxazol thì dùng ampicillin 2g/ngày
chia 2 lần hoặc Cotrimoxazol (viên 480 mg) ngày uống 4 viên
|
|
2. Nhiễm
trùng do nấm
|
|
|
|
Aspergillus
(nhiễm nấm phổi)
|
Amphotericin
B 0,8 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch cho đến khi đáp ứng
|
|
|
Candida
albicans họng
|
Fluconazol
100 mg/ngày dùng trong 10-14 ngày
|
Itraconazol
200 mg.ngày chia 2 lần uống
|
|
Cryptococcus
neoformans (viêm màng não)
|
Amphotericin
B 0,7 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày, rồi sau đó dùng fluconazol
400 mg uống 2 lần 1 ngày trong 2 ngày, sau đó giảm xuống 400mg/ngày
dùng trong 10-14 tuần
|
Itraconazol
200 mg.ngày chia 2 lần uống dùng 10 đến 14 ngày
|
|
Histoplasma
capsulatum
|
Amphotericin
B 0,8 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày sau đó dùng Itraconazol 400
mg/ngày, dùng trong 3 ngày rồi giảm xuống 200 mg/ngày
|
Itraconazol
300 mg uống 2 lần/ngày dùng trong 3 ngày sau đó giảm xuống 100 mg/ngày
|
|
Penicillium
marneffei
|
Amphotericin B
0,7 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày rồi dùng itraconazole 400
mg/ngày, uống trong 4 tuần, sau đó duy trì 200 mg/ngày
|
Itraconazol
300 mg uống 2 lần/ngày dùng trong 3 ngày, sau đó 400 mg/ngày dùng trong 12 tuần
|
|
3. Nhiễm ký
sinh trùng
|
|
|
|
Trichomonas
vaginalis
|
Metronidazol
2 gam uống 1 liều duy nhất
|
|
|
Pneumocystis
carinii (PCP)
|
Sulfamethoxazol
75mg/kg/ngày kết hợp với Trimethoprim 15mg/kg/ngày chia 3 lần uống trong 3-4
lần
|
Trimethoprim
5mg/kg/ngày kết hợp với dapson 100 mg/ngày dùng trong 21 ngày
Hoặc
pentamidin 4mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 21 ngày
Hoặc
clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch hoặc 300 mg uống cách nhau 8 giờ một lần kết
hợp với uốn primaquin 15 mg/ngày dùng trong 21 ngày
|
|
Izopora belli
|
Cotrimoxazol
(viên 480 mg) ngày uống 4 viên, chia làm 4 lần uống trong 10 ngày sau đó uống
2 viên/ngày, uống trong 3 tuần
|
Pytimethamin
75mg/ngày kết hợp với axít folinic 5-10mg/ngày uống trong 3 tuần
|
|
Toxoptasma
gondii
|
Pyrimethamin 50
mg/ngày kết hợp với sulfadiazin 1 g/ngày chia 2 lần và axit folinic 10-20
mg/ngày dùng trong 8 tuần
|
Pyrimethamin
50mg/ngày kết hợp với axít folinic 10-20 mg/ngày và clindamycin 2 g/ngày dùng
trông 8 tuần
Hoặc
Sulfamcthoxazol 800 mg Trimethoprim 160 mg và (Viên Co-trimoxazol viên 960
mg) ngày 4 viên uống trong 8 tuần, sau đó duy trì mỗi ngày 1 viên
|
|
4. Nhiễm vi
rút
|
|
|
|
Zona
|
Acyclovir
30mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc 800 mg uống 5 lần/ngày trong 10 ngày
Hoặc famciclovir
500 mg uống 3 lần/ngày
Hoặc
valacyclovir 1g uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày
|
Foscarnet
40mg/kg truyền tĩnh mạch, cách nhau 8 giờ/lần trong 2-3 lần
|
|
Herpes
|
Acyclovir
400mg uống 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày
Hoặc
Acyclovir 5mg/ngày truyền tĩnh mạch cách 8 giời 1 lần, dùng trong 10 ngày
|
Famciclovir
250 mg uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày
Hoặc
Foscarnet 40mg/kg truyền tĩnh mạch cách nhau 8 giờ, trong 21 ngày
|
|
Cytomcgalovirus
(CMV)
|
Foscarnet
60mg/kg truyền tĩnh mạch, cách nhau 8 giờ 1 lần, dùng trong 14-21 ngày
Hoặc
gancyclovir 5mg/kg truyền 2 lần/ngày dùng trong 14-21 giờ
|
|
B. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI BỊ PHƠI NHIỄM VỚI HIV TRONG NGHỀ NGHIỆP
I. NGUYÊN TẮC CHUNG
* Tư vấn cho
người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm của người HIV
(+).
* Cần lấy máu
thử ngay HIV và điều trị ngay không cần chờ xem kết quả xét nghiệm
* Thử lại HIV
sau khi dùng thuốc 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng.
* Tổn thương
không làm xây sát da không điều trị mà chỉ cần rửa sạch da
II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ PHƠI NHIỄM VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG TẠI CHỖ
1. Đánh giá tính chất phơi nhiễm
1.1. Kim đâm
* Cần xác định
vị trí tổn thương
* Xem kích thước
kim đâm (nếu kim to và rỗng thì nguy cơ lây nhiễm cao)
* Xem độ sâu của
vết kim đâm
* Nhìn thấy chảy
máu khi bị kim đâm
1.2. Vết thương
do dao mổ, do ống nghiệm đựng máu, chất dịch của bệnh nhân nhiễm HIV bị vỡ đâm
vào da, cần xác định độ sâu và kích thước của vết thương.
1.3. Da bị tổn
thương từ trước và niêm mạc
Da có các tổn
thương do: tràm, bỏng hoặc bị viêm loét từ trước
Niêm mạc mắt hoặc
mũi họng
2. Xử trí ngay tại chỗ
* Da: Rửa kỹ bằng
xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng dung dịch Dakin hoặc nước Javel
pha loãng 1/10 hoặc cồn 700, để tiếp xúc nơi bị tổn thương ít nhất 5
phút.
* Mắt: Rửa mắt
với nước cất hoặc huyết thanh mặn đẳng tương (0,9%), sau đó nhỏ mắt bằng nước cất
liên tục trong 5 phút
* Miệng, mũi: rửa
mũi bằng nước cất, súc miệng bằng huyết thanh mặn đẳng tương (0,9%)
III. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
1. Thời gian điều
trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2-3 giờ sau khi xảy ra tai nạn), muộn
nhất không quá 7 ngày.
2. Nếu tổn
thương chỉ xây xước da không chảy máu hoặc máu, dịch của bệnh nhân bắn vào mũi
họng thì phối hợp 2 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần
trên.
3. Nếu tổn
thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời gian 1 tháng
theo hướng dẫn ở phần trên.
C. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV TỪ MẸ SANG CON
I. ĐIỀU TRỊ PHỤ NỮ MANG THAI NHIỄM HIV ĐỂ PHÒNG LÂY NHIỄM TỪ MẸ SANG
CON
Điều trị phụ nữ
mang thai nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ
và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai.
1. Điều trị trước và trong khi đẻ: Tuỳ điều kiện có thể lựa chọn một
trong hai phác đồ sau:
1.1. Phác đồ sử
dụng Nevirapine
Chỉ định: Khi bắt
đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai
Điều trị: Uống
một lần duy nhất 1 viên Nevirapine 200mg.
Theo dõi cuộc
chuyển dạ và tiếp tục đỡ đẻ như bình thường
1.2. Phác đồ sử
dụng Zidovudine
* Zidovudine
600 mg/ngày, chia 2 lần, uống bắt đầu từ tuần thai thứ 36 đến khi chuyển dạ.
Trong trường hợp thai phụ đến muộn (sau tuần thứ 36), cũng cho uống với liều
trên cho đến khi chuyển dạ.
* Trong khi
chuyển dạ đẻ tiếp tục dùng Zidovudine 300mg/lần, cứ 3 giờ cho uống 1 lần đến
lúc cặp và cắt dây rốn thì ngừng uống thuốc.
* Cần cho thêm
thuốc chống thiếu máu bằng cách bổ sung viên sắt hoặc axít folic
* Nếu người mẹ
có nhiễm trùng cơ hội kèm theo thì điều trị như những người bệnh nhiễm trùng cơ
hội khác hoặc gửi đi khám chuyên khoa để có chỉ định dùng thuốc đúng và hợp lý.
2. Các điểm cần thực hiện khi đỡ đẻ.
2.1. Đối với sản
phụ
2.2. Điều trị bằng
kết hợp thuốc cho trẻ dưới 13 tuổi: Phương pháp kết hợp thuốc như hướng dẫn ở
phần trên, liều lượng thuốc dùng như sau:
* Zidovudine:
5mg/kg uống 3-4 lần/ngày
* Didanosine:
5mg/kg uống 3-4 lần/ngày
* Zalcitabine:
0,01 mg/kg x 3 lần/ngày
* Lamivudine:
4mg/kg x 2 lần/ngày
II. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP
1. Nhiễm khuẩn đường hô hấp
* Viêm phổi do
Pneumocystis carinii
Trimethoprim
20mg/kg/ngày + Sulfamethoxazol 100mg/kg/ngày, 14 - 21 ngày
* Viêm phổi do
Cryptococcus:
Amphotericin B:
0,25 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch
Sau tăng lên
0,5 mg/kg/ngày, trong 6 tuần.
* Lao phổi hoặc
lao toàn thể: Theo hướng dẫn tại phần E.
* Viêm phổi do
Cytomegalovirus.
Ganciclovir
5mg/kg/lần, 2 lần/ngày, 14 -21 ngày.
* Viêm phổi do
các vi khuẩn thường gặp như Hemophilus influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella...
Chọn kháng sinh thích hợp.
2. Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá.
* Nấm candida
miệng - hầu.
Nystatin
(Myconistine) tại chỗ.
* Herpes
simplex gây loét miệng, hậu môn.
Acyclovir:
5mg/kg/lần, 3 lần/ngày, 5 - 14 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
* Viêm ruột do
Salmonella, Shigella, Campylobacter:
Hồi phục nước,
điện giải.
Dinh dưỡng.
Kháng sinh
thích hợp.
3. Nhiễm khuẩn da.
* Herpes
zoster:
Acyclovir
5-10mg/kg/lần, 3 lần/ngày, dùng trong 7 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
* Do vi khuẩn,
nấm: Chọn kháng sinh thích hợp.
4. Nhiễm trùng thần kinh.
* Viêm màng não
do Cryptococcus.
Amphotericin B:
0,25-0,5 mg/kg/ngày, dùng trong 6 tuần.
* Toxoplasma ở
não.
Pyrimethamin
25-50 mg/ngày kết hợp với Sulfadiazin 150mg/kg/ngày thời gian 3-6 tuần.
E. ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÁC:
1. Điều trị người bệnh Lao/HIV/AIDS: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng
dẫn này kết hợp với điều trị lao.
1.1. Hướng dẫn
điều trị cho những người bệnh lao nhiễm HIV theo công thức:
a. 2HRZE/6HE
Hai tháng điều
trị tấn công hàng ngày với 4 thuốc: Izoniazid(H), Rifampicin(R), Pyrazinamid(Z)
và E thambutol(E). Sáu tháng điều trị củng cố bằng 2 thuốc Izoniazid và
Ethambutol hàng ngày. Liều như sau:
* Isoniazid
(H): 5mg.kg
* Rifampicin
(R): 10mg/kg
* Pyrazinamid
(Z): 25mg/kg
* Ethambutol
(E): 15mg/kg
b. Nếu đảm bảo
tốt các quy trình chống lây nhiễm, có thể sử dụng các phác đồ giống như những
người bệnh lao không nhiễm HIV, đó là:
* 2SRZ/6HE chỉ
định cho những trường hợp mới phát hiện:
. Hai tháng đầu
dùng 4 loại thuốc Streptomycin (S) 15mg/kg, Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid
hàng ngày, liều như trên.
. Sáu tháng sau
dùng 2 loại thuốc Izoniazid và Ethambutol hàng ngày, liều như trên.
*
2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 chỉ định cho những
trường hợp tái phát sau điều trị theo các công thức:
. Hai tháng đầu
dùng 5 loại thuốc: Streptomycin, Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol
hàng ngày, liều như trên.
. Tháng thứ ba
dùng 4 loại thuốc: Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol hàng ngày, liều
như trên.
. Năm tháng tiếp
theo điều trị bằng 3 loại thuốc: Izoniazid, Rifampicin, Ethambutol 3 lần trong
một tuần. Liều như sau:
* Isoniazid
(H): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 10mg/kg
* Rifampicin
(R): 10mg/kg/24 giờ
* Ethambutol
(E): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 30mg/kg
1.2. Những điểm
cần lưu ý:
* Cán bộ y tế
phải giám sát trực tiếp điều trị trong 2 tháng đầu.
* Không chỉ định
Streptomycin để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV để tránh lây nhiễm HIV
qua đường tiêm. Tuy nhiên nếu có điều kiện dùng bơm kim tiêm 1 lần, thì
có thể sử dụng Streptomycin vì thuốc diệt khuẩn rất tốt cho điều trị ở giai đoạn
đầu.
* Không chỉ định
Thiacetazon (T) để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV vì có nguy cơ gây nhiều
phản ứng phụ, thậm chí có thể gây tử vong.
* Những công thức
có Streptomycin hay Thiacetazon được thay bằng Ethambutol.
2. Điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Điều trị nhiễm HIV/AIDS
theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục.