|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1266/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 21
tháng 3 năm 2020
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY ĐỊNH TIÊU CHUẨN PHÂN
LOẠI SỨC KHỎE CÁN BỘ VÀ MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÁN BỘ
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ ý kiến thống
nhất của Lãnh đạo Bộ Y tế và Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương về
việc sửa đổi, bổ sung Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ và Quy định tiêu chuẩn
phân loại sức khỏe cán bộ;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế và Chánh Văn phòng Ban Bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành Quy định tiêu chuẩn phân loại sức khỏe cán bộ ( Có quy định kèm theo).
Điều 2. Ban
hành Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ (có mẫu phiếu kèm
theo). Việc thực hiện chi tiết các mục khám cận lâm sàng và xét nghiệm do
Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ các cấp quy định dựa vào ý kiến của Hội
đồng chuyên môn.
Phiếu
khám sức khỏe cán bộ
được bảo quản theo chế độ Mật/Tối mật.
Điều 3. Quyết
định này thay thế Quyết định số 2136/QĐ-BYT ngày 15/6/2005 quy định tiêu chuẩn
phân loại sức khỏe cán bộ, Quyết định số 1729/QĐ-BYT ngày 24/5/2010 về ban hành
mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 4. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 5. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Văn phòng
Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương, Giám đốc các Bệnh viện Trung
ương liên quan, Trưởng Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương, Giám đốc các Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố, chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều
4;
- Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam, Phụ trách Bộ Y tế (để b/c);
- Đ/c Trưởng Ban BVCSSKCBTW (để b/c);
- Các Đ/c Thứ trưởng;
- Lưu: VT, VPBBVCSSK, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
QUY ĐỊNH
VỀ TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI SỨC KHỎE CÁN BỘ
(Kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT
ngày tháng năm
2020)
I. MỤC
ĐÍCH
Quy định về phân loại tiêu
chuẩn sức khỏe cán bộ giúp đánh giá tình trạng sức khỏe, bệnh tật, nhằm nâng
cao sức khỏe, theo dõi, dự phòng, phát hiện sớm bệnh tật (nếu có) để điều trị kịp
thời, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho cán bộ tốt nhất, để hoàn thành nhiệm
vụ của Đảng, Nhà nước phân công và tiếp tục cống hiến cho đất nước.
II. QUY ĐỊNH
CHUNG
1. Loại A: Khỏe mạnh, không
có bệnh, hoặc có mắc một số bệnh thông thường nhưng không ảnh hưởng đến lao động,
sinh hoạt và sức khỏe cá nhân, tuổi đời không quá 60.
2. Loại B1:
Đủ sức khỏe công tác, mắc một hay một số bệnh mãn tính
cần phải theo dõi, điều trị nhưng không hoặc ít ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt
và sức khỏe cá nhân, tuổi đời không quá 70.
3. Loại B2: Đủ sức khỏe
công tác, mắc một số bệnh mạn tính cần phải theo dõi, điều trị
thường xuyên nhưng đang trong thời kỳ ổn định, ít ảnh hưởng đến lao động, sinh
hoạt, sức khỏe cá nhân, tuổi đời không quá 80.
4. Loại C: Không đủ sức khỏe
công tác tại thời điểm khám sức khỏe, mắc một số
bệnh mạn tính nặng, bệnh đã có các biến chứng, phải nghỉ việc để điều trị bệnh
từ 01 đến 03 tháng.
5. Loại D: Không đủ sức khỏe
để tiếp tục công tác, bệnh nặng ở giai đoạn cuối, biến
chứng nặng, khó hồi phục, sức khỏe sút kém, phải nghỉ hẳn để chữa bệnh và phục
hồi chức năng.
III. HƯỚNG
DẪN PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
1. Phân loại sức khỏe: 5
loại như phần II.
Theo phụ lục Hướng dẫn về
tiêu chuẩn phân loại sức khỏe cán bộ (Phụ lục đính
kèm).
2. Nếu
là lần đầu tiên đưa vào diện quản lý sức khỏe (QLSK) phải được kiểm tra sức khỏe
để đánh giá tình trạng sức khỏe và phát hiện các bệnh nếu có xếp loại sức khỏe
và lập hồ sơ theo dõi sức khỏe theo mẫu để theo dõi, QLSK lâu dài.
3. Mỗi năm cán bộ được kiểm
tra sức khỏe (02 lần/năm đối với cán bộ cấp cao, hoặc ít nhất 01 lần/năm tùy điều
kiện cụ thể của từng địa phương), đánh giá và xếp loại đúng với thực trạng sức
khỏe và tình hình bệnh tật nếu có và kiểm tra sức khỏe để hoàn thiện hồ sơ nhân
sự quy hoạch, bổ nhiệm, bổ nhiệm lại cán bộ và nhân sự cho các kỳ của Đại hội đại
biểu các cấp của Đảng.
4. Phân loại, đánh giá và
đề xuất xếp loại sức khỏe được thông qua Hội đồng chuyên môn thuộc Ban Bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương đối với cán bộ thuộc diện Bộ Chính trị, Ban
Bí thư quản lý; thông qua Hội đồng chuyên môn thuộc Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe
cán bộ tỉnh, thành phố, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an đối với cán bộ thuộc diện quản lý.
5. Ban Bảo vệ, chăm sóc sức
khỏe cán bộ Trung ương dựa vào đề xuất của Hội đồng chuyên môn để kết luận phân
loại sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe trước khi bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, giới
thiệu ứng cử, quy hoạch cán bộ thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý theo
quy định hiện hành.
6. Ban Bảo vệ, chăm sóc sức
khỏe cán bộ tỉnh, thành phố, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an dựa vào đề xuất của Hội
đồng chuyên môn để kết luận phân loại sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe trước
khi bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, giới thiệu ứng cử, quy hoạch cán bộ thuộc diện quản
lý theo quy định hiện hành.
PHỤ LỤC
HƯỚNG DẪN VỀ TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI SỨC KHỎE CÁN BỘ
(Kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT
ngày tháng năm
2020)
|
|
BỆNH
TẬT
|
Phân
loại
|
|
A
|
B1
|
B2
|
C
|
D
|
|
I.
|
TIM
MẠCH
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Huyết
áp động mạch: (người
trên 18 tuổi)
|
|
|
|
|
|
|
|
(Huyết áp động mạch chưa
điều trị)
Tối đa Tối thiểu
|
|
|
|
|
|
|
|
Dưới 140 mmHg và Dưới 90
mmHg
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Hoặc có tiền sử THA đang
điều trị, chưa có biến chứng
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Hoặc có tiền sử THA
đang điều trị, đã có biến chứng nhưng có hồi phục
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Hoặc có tiền sử THA đang
điều trị, đã có biến chứng nhưng không hồi phục
|
|
|
|
|
x
|
|
2
|
Bệnh lý
động mạch chi dưới mạn tính
(PAD)
|
|
|
|
|
|
|
|
- Không bị
|
x
|
|
|
|
|
|
|
- Có bị nhưng chưa gây
hoại tử đầu chi
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Có bị
kèm hoại tử đầu chi phải can thiệp/ ngoại khoa
|
|
|
|
x
|
|
|
3
|
Bệnh lý
tĩnh mạch chi dưới
|
|
|
|
|
|
|
|
- Không bị
|
x
|
|
|
|
|
|
|
- Mức độ suy tĩnh mạch
nhẹ - vừa, giãn nhẹ - vừa, không ảnh hưởng chức năng
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Suy tĩnh mạch nặng,
giãn thành búi, có triệu chứng, ảnh hưởng chức năng
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Đã can thiệp/phẫu thuật,
kết quả tốt
|
|
x
|
|
|
|
|
4
|
Rối loạn
nhịp tim
|
|
|
|
|
|
|
|
Không có rối loạn nhịp
tim
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Có rối loạn nhịp tim
|
|
|
|
|
|
|
|
- Rối loạn nhịp nhanh
trên thất không gây triệu chứng, không cần điều trị đặc hiệu
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Rối loạn nhịp nhanh
trên thất gây triệu chứng phải can thiệp
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Rung nhĩ dai dẳng
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Rối loạn nhịp tầng thất
không nguy hiểm (ngoại tâm thu thất cơ năng)
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Rối loạn nhịp tầng thất
nguy hiểm cần can thiệp (ngoại tâm thu thất nguy cơ cao; nhịp nhanh thất...)
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Rối loạn nhịp chậm
không triệu chứng (suy nút xoanh nhẹ, bloc nhĩ thất độ 1,
2)
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Rối loạn nhịp chậm có
triệu chứng cần can thiệp (suy nút xoanh nặng, bloc nhĩ thất độ cao 2,
3)
|
|
|
|
x
|
|
|
5
|
Suy tim
|
|
|
|
|
|
|
|
Không suy tim
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Có suy tim
|
|
|
|
|
|
|
|
- Nhẹ (giai đoạn A,
B1)
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Vừa (B2)
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Nặng còn bù (C)
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Mất bù (D)
|
|
|
|
|
x
|
|
6
|
Bệnh động
mạch vành (ĐMV)
|
|
|
|
|
|
|
|
Không bị
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh ĐMV
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đang bị hoặc tính
trong 6 tháng sau điều trị Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc
sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị ổn định, hoạt động
thể lực bình thường, chức năng tim bình thường
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc
sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị, có hạn chế nhẹ hoạt
động thể lực, chức năng tim giảm nhẹ - vừa
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc
sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị, có hạn chế đáng kể
hoạt động thể lực, chức năng tim giảm nặng
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc
sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị nhưng không hồi
phục, chức năng tim giảm nặng, mất bù
|
|
|
|
|
x
|
|
7
|
Bệnh
van tim
|
|
|
|
|
|
|
|
Không bị
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Bị bệnh
van tim
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh van tim cơ năng
(hở van nhẹ) không có triệu chứng
|
x
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh van tim thực tổn
chưa có triệu chứng, hoặc sau phẫu thuật, hoạt động thể lực bình thường, chức
năng tim bình thường
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Bệnh van tim thực tổn
có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng nhẹ hoạt động thể
lực, chức năng tim giảm nhẹ
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Bệnh van tim thực tổn
có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng vừa - nhiều hoạt
động thể lực, chức năng tim giảm nhiều
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Bệnh van tim thực tổn
có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng trầm trọng hoạt
động thể lực, chức năng tim giảm nặng, mất bù
|
|
|
|
|
x
|
|
8
|
Bệnh
tim mạch khác
|
|
|
|
|
|
|
|
Không bị
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Bị bệnh
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh tim - mạch khác
không có triệu chứng, không ảnh hưởng chức năng
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Bệnh tim mạch khác có
triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng đáng kể hoạt động
thể lực/sinh hoạt
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Bệnh tim mạch khác có
triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng nặng hoạt động
thể lực/sinh hoạt
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Bệnh tim mạch khác có
triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng trầm trọng hoạt động
thể lực/sinh hoạt, giai đoạn mất bù
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Ung thư ảnh hưởng đến chức
năng không hồi phục
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Ưng thư tiến triển: tại
chỗ, di căn hạch, di căn xa, không còn khả năng điều trị
|
|
|
|
|
x
|
|
II.
|
HÔ
HẤP
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Màng phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Tràn dịch đã ổn định:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Không có dày dính hoặc
dày dính ít
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Dày dính toàn bộ một
bên phổi
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Tràn khí màng phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đã điều trị khỏi
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Tái phát nhiều lần
|
|
|
|
x
|
|
|
2
|
Phế quản
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm phế quản mãn tính
chưa có tắc nghẽn
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Dãn phế quản, viêm phế
quản mãn tính tắc nghẽn
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Hen phế quản: - Nhẹ và vừa
|
|
|
x
|
|
|
|
3
|
Phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Khí phế thũng, xẹp phổi,
cắt thùy phổi
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Các bệnh bụi phổi
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Lao phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đã điều trị và ổn định
trên 3 năm
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Lao phổi xơ mới
|
|
|
|
x
|
|
|
III.
|
TIÊU
HÓA
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Thực quản
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm thực quản mãn tính,
dãn, loét
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Dãn tĩnh mạch thực quản
|
|
|
|
x
|
|
|
2
|
Dạ dày
- tá tràng
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm dạ dày - tá tràng
mãn tính
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Loét dạ dày:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chưa có biến chứng
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Có biến chứng: chảy
máu, hẹp môn vị
|
|
|
|
x
|
|
|
3
|
Đại
tràng
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Rối loạn chức năng đại
tràng mãn tính:
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Các bệnh lành tính của đại
tràng phải can thiệp bằng phẫu thuật
|
|
|
x
|
|
|
|
4
|
Hậu môn
trực tràng
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Trĩ:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Không có
|
x
|
|
|
|
|
|
|
- Trĩ ngoại:
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Trĩ nội hoặc trĩ kết hợp,
có búi nhỏ (dưới 0,5 cm) có biến chứng)
|
|
|
x
|
|
|
|
5
|
Gan
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm gan đã chữa khỏi
trên 12 tháng, sức khỏe bình thường
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Xơ gan:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Còn bù
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Mất bù
|
|
|
|
|
x
|
|
6
|
Mật,
Tụy
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm túi mật mãn tính
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Sỏi túi mật đã cắt
bỏ túi mật
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Sỏi ống mật chủ:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chưa
phẫu thuật
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Phẫu
thuật đã ổn định
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Viêm tụy mãn tính
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Viêm tụy cấp đã điều trị
khỏi
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Viêm tụy chảy máu đã điều
trị ngoại khoa
|
|
|
|
x
|
|
|
7
|
Lách
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Lách to mãn tính xơ cứng
|
|
|
|
x
|
|
|
IV.
|
THẬN
- TIẾT NIỆU
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Thận
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Cắt 1 thận
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Bệnh thận mãn tính: Viêm
cầu thận do các loại nguyên nhân; hư thận, các loại u....
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chưa suy thận
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Đã suy thận
|
|
|
|
x
|
x
|
|
2
|
Sỏi thận
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đã mổ kết quả tốt
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Chưa mổ
|
|
|
x
|
|
|
|
3
|
Tiết niệu
|
|
|
|
|
|
|
|
Sỏi niệu quản
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Sỏi bàng quang:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đã mổ kết quả tốt
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Đã mổ lại nhiều lần
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Nhẹ (Mỗi năm xuất hiện
1-2 lần)
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Vừa và nặng, điều trị đã
ổn định
|
|
|
x
|
|
|
|
V.
|
SINH
DỤC NAM
|
|
|
|
|
|
|
|
U xơ Tiền
liệt tuyến - Chưa biến chứng
|
x
|
|
|
|
|
|
|
U xơ Tiền
liệt tuyến:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Có biến
chứng phẫu thuật kết quả tốt
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Có biến
chứng chưa phẫu thuật
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Tinh
hoàn: Tràn dịch màng tinh hoàn, viêm tinh hoàn
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đã điều
trị tốt
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Chưa điều
trị
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Cắt cụt dương vật
|
|
|
x
|
|
|
|
VI.
|
SẢN
- PHỤ KHOA
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường: kinh nguyệt
đều
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Rối loạn
kinh nguyệt: Rong kinh, băng kinh, đa kinh
|
|
x
|
|
|
|
|
|
U nang
buồng trứng, u xơ tử cung: Chưa biến chứng
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Có biến chứng: - Chưa
điều trị
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Điều trị
kết quả tốt
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Viêm phần phụ có biến chứng:
- Đã mổ
KQ tốt
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Chưa
mổ
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Mổ
lần 1: Không có biến chứng
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Lần
2: Không có biến chứng
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Rò Bàng quang - Âm đạo
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chưa
mổ
|
|
|
|
x
|
|
|
|
- Đã mổ
kết quả tốt
|
|
|
x
|
|
|
|
VII.
|
XƯƠNG
KHỚP
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Khớp
xương
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Cứng dính các khớp
|
|
|
|
x
|
|
|
2
|
Xương
|
|
|
|
|
|
|
|
Gù vẹo, quá ưỡn
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Cứng dính cột sống do
các nguyên nhân ảnh hưởng tới vận động
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Lao xương:
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đã điều
trị khỏi ổn định
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Chưa ổn
định
|
|
|
|
x
|
|
|
VIII
|
NỘI
TIẾT
|
|
x
|
|
|
|
|
1
|
Bệnh
tuyến giáp
|
|
|
|
|
|
|
|
Không có
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Cường giáp
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Đã điều
trị ổn định
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Chưa ổn
định - chưa có biến chứng tim
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Có
biến chứng tim
|
|
|
|
x
|
|
|
2
|
Suy
giáp
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đã điều
trị ổn định
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Chưa ổn
định - chưa có biến chứng tim
|
|
|
x
|
|
|
|
3
|
Đái tháo
đường
|
|
|
|
|
|
|
|
Không có
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Có đái tháo đường
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chưa
có biến chứng
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Có
biến chứng mắt, thận, tắc mạch máu lớn
|
|
|
|
x
|
|
|
IX.
|
DA
LIỄU
|
|
|
|
|
|
|
|
Không có
|
x
|
|
|
|
|
|
1
|
Bệnh vảy
nến
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chưa
có lan toàn thân, biến chứng
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Có biến
chứng đi lại khó khăn
|
|
|
|
x
|
|
|
2
|
Các bệnh
tự miễn
|
|
|
|
|
|
|
|
- Điều trị
sớm, chưa có biến chứng
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Có
biến chứng nội tạng
|
|
|
|
x
|
|
|
3
|
Mày đay
mạn tính
|
|
|
|
|
|
|
|
- Ngứa
ít không ảnh hưởng công việc
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Ngứa
thường xuyên ảnh hưởng công việc
|
|
|
x
|
|
|
|
4
|
Bạch biến
|
|
|
|
|
|
|
|
- Ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ
|
|
x
|
|
|
|
|
|
-
Thương tổn lan nhiều nơi, ảnh hưởng thẩm mỹ
|
|
|
x
|
|
|
|
5
|
Rụng
tóc
|
|
|
|
|
|
|
|
- Rụng từng mảng ảnh hưởng
đến thẩm mỹ
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Rụng toàn bộ, ảnh hưởng
đến thẩm mỹ, tinh thần
|
|
|
x
|
|
|
|
6
|
Viêm da
cơ địa
|
|
|
|
|
|
|
|
- Ngứa
ít, không ảnh hưởng đến công việc
|
|
x
|
|
|
|
|
|
- Ngứa
nhiều, không ảnh hưởng đến công việc
|
|
|
x
|
|
|
|
7
|
Bệnh do
rối loạn chuyển hóa Porphyrin da muộn, thoái hóa bột
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chưa
có biến chứng
|
|
|
x
|
|
|
|
|
- Có biến
chứng
|
|
|
|
x
|
|
|
X.
|
HUYẾT
HỌC
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Mắc các
bệnh máu và cơ quan tạo máu mạn tính cần
phải theo dõi điều trị (giai
đoạn ổn định) nhưng không hoặc ít ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và
sức khỏe cá nhân), bao gồm:
|
|
|
|
|
|
|
|
Giảm Tiểu cầu miễn dịch
tiên phát
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Tan máu tự miễn
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Thiếu máu, thiếu sắt
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Đa hồng cầu nguyên phát
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Tăng Tiểu cầu tiên phát
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Lơ xê mi dòng bạch cầu hạt
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Lơ xê mi kinh dòng
Lympho
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Rối loạn chức năng Tiểu
cầu
|
|
x
|
|
|
|
|
2
|
Mắc các
bệnh máu và cơ quan tạo máu mạn tính cần phải theo dõi điều trị
thường xuyên nhưng trong thời kỳ ổn định,
ít ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt và sức khỏe cá nhân, bao gồm:
|
|
|
|
|
|
|
|
Giảm Tiểu cầu miễn dịch
tiên phát
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Tan máu tự miễn
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Thiếu máu, thiếu sát
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Đa Hồng cầu nguyên phát
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Tăng Tiểu cầu tiên phát
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Lơ xê mi dòng Bạch cầu hạt;
Lơ xê mi dòng Bạch cầu hạt-mono
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Lơ xê mi kinh dòng
Lympho
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Xơ Tủy vô căn
|
|
|
x
|
|
|
|
|
U lympho
ác tính
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Đa u tủy xương, Bệnh
Waldemstrom
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Hội chứng rối loạn sinh
tủy, Suy tủy xương, Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Hemophilia
|
|
|
x
|
|
|
|
3
|
Mắc các
bệnh máu và cơ quan tạo máu đã có biến chứng
nặng, đang tiến triển hay ổn định nhưng đã để lại di chứng, ảnh hưởng đến sức
khỏe, phải nghỉ dài ngày để điều trị bệnh, bao gồm:
|
|
|
|
|
|
|
|
Lơ xê mi cấp dòng tủy;
Lơ xê mi cấp dòng Lympho
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Lơ xê mi kinh dòng Bạch
cầu hạt; Lơ xê mi kinh dòng Bạch cầu hạt-mono
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Lơ xê mi kinh dòng
Lympho
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Đa hồng cầu vô căn
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Tăng tiểu cầu tiên phát
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Hội chứng rối loạn sinh
tủy, suy tủy xương
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Thalassemia
|
|
|
|
x
|
|
|
|
U lympho
ác tính
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Đa u tủy xương, bệnh
Waldernstrom
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Hội chứng thực bào tế
bào máu
|
|
|
|
x
|
|
|
4
|
Mắc các
bệnh máu và cơ quan tạo máu biểu hiện ở mức độ nặng với biểu hiện lâm sàng:
không tự phục vụ được; bệnh ở giai đoạn cuối khó hồi phục; bệnh đã có nhiều
biến chứng, cơ thể suy sụp, không đi lại được, trí tuệ giảm sút, khó tiếp
xúc, không có khả năng làm việc, gồm:
|
|
|
|
|
|
|
|
Lơ xê mi cấp dòng tủy;
Lơ xê mi cấp dòng Lympho
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Lơ xê mi kinh dòng Bạch
cầu hạt; Lơ xê mi kinh dòng Bạch cầu hạt-mono
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Lơ xê mi kinh dòng
Lympho
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Đa hồng cầu vô căn
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Tăng tiểu cầu tiên phát
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Hội chứng rối loạn sinh
tủy, suy tủy xương
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Thalassemia
|
|
|
|
|
x
|
|
|
U lympho
ác tính
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Đa u tủy xương, bệnh
Waldernstrom
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Hội chứng thực bào tế
bào máu
|
|
|
|
|
x
|
|
XI.
|
RĂNG
HÀM MẶT
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Tình trạng
răng
|
|
|
|
|
|
|
|
Không có răng sâu, răng
mòn, không có chỉ định điều trị tủy
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Răng sâu, răng mòn đã
hàn, răng đã điều trị tủy
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Răng sâu, răng mòn chưa
được hàn, răng có chỉ định điều trị tủy, điều trị tủy lại
|
|
|
x
|
|
|
|
2
|
Tình trạng
tổ chức quanh răng
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổ chức quanh răng bình
thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm lợi hoặc viêm quanh
răng đã điều trị ổn định
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Viêm lợi hoặc viêm quanh
răng chưa được điều trị hoặc đã được điều trị nhưng có biến chứng, tái phát
|
|
|
x
|
|
|
|
3
|
Tình trạng
mất răng
|
|
|
|
|
|
|
|
Còn đủ răng
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Mất răng đã làm phục
hình
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Mất răng chưa làm phục
hình
|
|
|
x
|
|
|
|
4
|
Tình trạng
vùng miệng, hàm mặt
|
|
|
|
|
|
|
|
Không có bệnh lý
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Có bệnh lý lành tính, điều
trị ổn định
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Có bệnh lý lành tính hàm
mặt để lại di chứng chức năng và thẩm mỹ
|
|
|
x
|
|
|
|
XII.
|
TAI
MŨI HỌNG
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Thính lực:
đo thính lực đơn âm
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường, nhẹ 0-40dB
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Trung bình 40-60dB
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Nặng 70-90dB
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Điếc 2 tai mức độ sâu
> 90dB, Chóng mặt mức độ nặng không đáp ứng với điều trị
|
|
|
|
|
x
|
|
2
|
Tai
ngoài
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm ống tai ngoài mạn
tính hoặc hẹp, dị dạng ống tai, u lành tính tai ngoài
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Viêm ống tai ngoài ác
tính
|
|
|
|
x
|
|
|
3
|
Tai giữa
- xương chũm
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm tai xương chũm mạn
tính có mủ nhày hoặc có thủng màng nhĩ
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Viêm tai xương chũm có
cholesteatoma
|
|
|
x
|
|
|
|
4
|
Tai
trong
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm tiền đình ốc tai, u
tai trong
|
|
|
x
|
|
|
|
5
|
Mũi
xoang
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm mũi xoang cấp tính,
dị hình vách ngăn, chảy máu mũi
|
|
x
|
|
|
|
|
|
U lành
tính mũi xoang, Viêm mũi xoang mạn tính
|
|
|
x
|
|
|
|
6
|
Họng -
Amydan
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm họng, viêm amydan mạn
tính đơn thuần không hoặc ít ảnh hưởng chức năng
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Viêm họng, viêm amydan mạn
tính tái phát đợt cấp nhiều lần
|
|
|
x
|
|
|
|
|
U lành
tính của họng
|
|
x
|
|
|
|
|
7
|
Thanh
quản
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình thường
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Viêm thanh quản mạn tính
|
|
x
|
|
|
|
|
|
U lành
tính thanh quản
|
|
x
|
|
|
|
|
|
Liệt dây thần kinh hồi
quy không ảnh hưởng chức năng
|
|
|
x
|
|
|
|
|
Liệt dây thần kinh hồi
quy có ảnh hưởng chức năng
|
|
|
|
X
|
|
|
|
Biến dạng thanh quản do
chấn thương, sẹo hẹp, sau viêm đặc hiệu... có ảnh hưởng đến chức năng nhưng
còn khả năng giao tiếp
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Biến dạng thanh quản do
chấn thương, sẹo hẹp, sau viêm đặc hiệu... có ảnh hưởng đến chức năng không
còn khả năng giao tiếp
|
|
|
|
|
x
|
|
XIII.
|
MẮT
|
|
|
|
|
|
|
|
Cơ sở để phân loại: Dựa
vào
- Thị lực của Mắt tốt
hơn, sau khi đã chỉnh kính tối ưu
- Thị trường đo được ở 2
mắt
- Chỉ cần có một trong
hai tiêu chí về thị lực hoặc thị trường là đủ để xếp loại C
hoặc D
- Nguyên nhân gây giảm
thị lực, thị trường ở hai mắt.
|
|
|
|
|
|
|
|
20/20 đến 20/25, Thị trường
02 Mắt ≥ 20 độ
|
x
|
|
|
|
|
|
|
≤ 20/30
đến < 20/40, Thị trường 02 Mắt ≥ 20 độ
|
|
x
|
|
|
|
|
|
≤ 20/40
đến 20/70, Thị trường 02 Mắt ≥ 20 độ
|
|
|
x
|
|
|
|
|
< 20/70 đến 20/200,
Thị trường 02 Mắt < 20 độ
|
|
|
|
x
|
|
|
|
< 20/200 đến 20/200 đến
Sáng tối âm tính, Thị trường 02 Mắt < 10 độ
|
|
|
|
|
x
|
|
|
Sau khi
khám tổng quát mát nếu thị lực ở mức C,
D: Cần khám chuyên khoa Mắt để
xác định nguyên nhân gây nên
giảm thị lực và phân loại nguyên nhân gây giảm thị lực ở nhóm
nào để có thể điều trị:
- Nhóm
nguyên nhân có thể chữa được: cán bộ có
thể khám và điều trị, sau đó
sẽ đánh giá lại tình trạng thị lực, thị trường
và xếp loại sức khỏe;
- Nhóm
nguyên nhân không thể chữa
được: Ghi rõ để Trưởng Đoàn khám bệnh
sẽ tổng hợp và báo cáo Ban BVCSSKCBTW.
|
|
|
|
|
|
|
XIV.
|
Ung
thư
|
|
|
|
|
|
|
|
Trong tất cả các trường
hợp đã mắc bệnh ung thư, cần được hội chẩn chuyên khoa và được Hội đồng
chuyên gia ung thư đánh giá tình trạng bệnh, tiên lượng mức độ nặng, ước lượng
thời gian sống thêm và khả năng lao động, dựa trên dữ liệu thực tế của người
bệnh và bằng chứng khoa học hiện có.
|
|
|
|
|
|
|
ĐƠN VỊ
………………….
Mã số Hồ sơ ……………………..
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÁN BỘ
(Đợt
khám ngày tháng năm …….)
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên (viết
chữ in hoa): ……………………………………………………………………….
2. Sinh ngày …. tháng
…. năm ………………………………………………………………………
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Số điện thoại liên lạc:
………………………………………………………………………………
5. Khi cần báo tin cho ai
(họ tên, địa chỉ, số SĐT liên hệ)
…………………………………………………………………………………………………………….
6. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………….
7. Cơ quan công tác: …………………………………………………………………………………...
8. Chức vụ: ………………………………………………………………………………………………
II. TIỀN SỬ BỆNH CỦA BẢN
THÂN VÀ GIA ĐÌNH
1. Tiền sử bản thân
1.1. Thói quen sinh hoạt
Đề nghị Ông
/Bà đánh dấu X vào ô thói quen tương thích
|
1) Một ngày ngủ mấy tiếng (giờ)
|
□ < 5
|
□ < 7
|
□ ≤
8
|
□ > 8
|
Khác ………………
|
|
2) Đêm
ngủ
|
□ Mất
ngủ
|
□ Hay thức giấc
|
□ Dậy sớm
|
□ Ngủ
ngon
|
Khác ………………
|
|
3) Hiện
tại chơi
môn thể thao nào
|
□ Đi bộ
|
□ Cầu lông/tenis
|
□ Bơi lội
|
□ Golf
|
Khác ………………
|
|
4) Thời
gian trung bình chơi thể
thao (phút)/ngày ………………………………………………..
|
|
5) Hút
thuốc
|
Thuốc lá □
Xì gà □
|
□ Không hút
|
□ Nếu hút ghi số lượng
điếu …/ngày
|
□ Số
năm đã hút …….
|
Khác ………………
|
|
6)
Uống rượu bia
|
□ Không
|
□ Thỉnh
thoảng
|
□ Uống
nhiều
|
Số năm
đã uống …….
|
Khác ………………
|
|
7) Ăn
mặn
|
□ Ăn
rất mặn
|
□ Ăn mặn
|
□ Ăn nhạt vừa
|
□ Ăn nhạt
|
Khác ………………
|
|
8) ĂN ngọt
|
□ Ăn rất ngọt
|
□ Ăn ngọt
|
□ Ăn ngọt vừa
|
□ Ăn nhạt
|
Khác ………………
|
1.2. Tiền sử mắc bệnh
Ông /bà có mắc các bệnh
nào sau đây không (Nếu có thì tích vào câu tương ứng)
|
1) Tim
mạch
|
□ Tăng HA
|
□ Bệnh
ĐM vành
|
□ Suy tim
|
□ RL nhịp tim
|
Khác ………………
|
|
2) Hô hấp
|
□ Lao
|
□ Hen
|
□ Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
|
□ Tràn dịch/khí màng phổi
|
Khác ………………
|
|
3) Nội tiết
|
□ Đái tháo đường
|
□ Cường
tuyến giáp
|
□ Suy tuyến giáp
|
□ Suy tuyến thượng thận
|
Khác ………………
|
|
4) Tiêu
hóa
|
□ Loét dạ dày
|
□ Viêm đại tràng
|
□ Sỏi mật
|
□ Viêm gan
|
Khác ………………
|
|
5) Thận,
tiết niệu
|
□ Viêm cầu
thận
|
□ Sỏi thận
|
□ U
xơ TLT
|
□ Suy thận
|
Khác ………………
|
|
6) Thần
kinh, tâm thần
|
□ Động kinh
|
□ Liệt
|
□ Loạn thần
|
□ Giảm trí nhớ
|
Khác ………………
|
|
7)
Xương, khớp
|
□ Gút
|
□ Thoái hóa khớp
|
Thoát vị đĩa đệm
|
□ Gù vẹo, quá ưỡn
|
Khác ………………
|
|
8) Da
liễu
|
□ Luput
|
□ Vẩy
nến
|
□ Viêm loét da
|
□ Bệnh Eczema
|
Khác ………………
|
|
9) Bệnh
về máu
|
□ Thiếu máu
|
□ Suy tủy xương
|
□ Lơ xê mi
|
□ Xuất huyết giảm tiểu cầu
|
Khác ………………
|
|
10) RHM
|
Viêm lợi
|
□ Viêm
quanh cuống
|
□ Sâu
răng
|
□ Mất
răng (số lượng)
|
Khác ………………
|
|
11) TMH
|
□ Viêm tai giữa
|
□ Ù tai
|
□ Viêm xoang
|
□ Viêm
họng/T.quản
|
Khác ………………
|
|
12) Mắt
|
□ Glocom
|
□ Đục
thủy tinh thể
|
□ Chấn
thương mắt
|
□ Tật khúc xạ
|
Khác ………………
|
|
13) Sản,
phụ khoa
|
□ RL kinh nguyệt
|
□ Mổ
đẻ
|
□ Triệt sản
|
□ Vô
sinh
|
Khác ………………
|
|
14) Ung
thư các cơ quan
|
□ hệ hô hấp
|
□ hệ tiêu hóa
|
□ CQ
hệ tiết niệu
|
□ hệ tạo máu
|
Khác ………………
|
|
15) Bệnh
khác ………………………………………………………………………………………..
|
1.3. Tiền sử khác
a) Tiền sử dị ứng với thuốc,
thức ăn (nếu có ghi cụ thể):
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
b) Ông (bà) có đã điều trị
bệnh thuốc gì không? (Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng
và liều lượng)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
c) Thủ thuật và phẫu thuật
đã được làm (nếu có ghi cụ thể
tên thủ thuật, phẫu thuật, năm thực hiện)
………………………………………………………………………………………………………..
1.4. Hiện tại đang bị mắc
bệnh gì và đang dùng thuốc gì? (nếu có ghi cụ thể)
………………………………………………………………………………………………………..
2. Tiền sử gia đình:
trong gia đình có ông /bà, bố, mẹ, anh chị em ruột mắc
các bệnh sau đây không? (Nếu có thì
tích vào câu tương ứng)
|
□ Tăng HA
|
Bệnh ĐM vành
|
Đái tháo đường
|
Loét dạ dày
|
□ Hen
|
□ Lao
|
|
□ Bệnh về thần kinh
|
□ Rối loạn tâm thần
|
□ Loãng xương
|
□ Dị ứng
|
□ Ung thư
|
Khác……………
………………….
………………….
|
………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
……….,
ngày ... tháng ... năm ...
Người khai thác tiền sử
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
III. KHÁM LÂM SÀNG
Phần A. HỎI
BỆNH
|
Triệu
chứng cơ năng
|
|
□ Khó thở □ Hồi
hộp đánh trống ngực □ Ho □ Khàn tiếng □ Uống
nhiều, đái nhiều □ Ợ hơi,
□ Ợ chua □ Giảm trí nhớ
□ Mất ngủ □ Hoa mắt, chóng mặt □ Ù tai □ Nghe kém □ Đau họng
□ Nuốt khó □ Nghẹn □ Nhìn
mờ □ Đái buốt, đái rắt, □ Đại tiện nhầy □ Đại tiện máu □ Táo bón
□ RL kinh nguyệt
□ Khác ……………………………………………………………………………………………
|
|
Triệu
chứng đau
|
|
□ Đầu
□ Cổ □ Ngực □ Bụng □ Thắt lưng □
Các khớp □ Xương □ Cơ □ Tai □ Mắt
□ Răng □ Họng
□ Đau khác ……………………………………………………………………………………………
|
PHẦN B. KHÁM
THỰC THỂ
|
KHÁM THỂ
LỰC VÀ TOÀN THÂN
|
|
1. Thể
lực
Chiều cao: ………… cm;
Cân nặng: ………….kg;
BMI [cân nặng/(chiều
cao)2]: ……………………………………………………………………………..
2. Toàn
thân
- Da,
niêm mạc ……………………………………………………………………………………..
- Lưỡi,
hơi thở ……………………………………………………………………………………..
- Tinh
thần ………………………………………………………………………………………….
- Hạch
ngoại vi ……………………………………………………………………………………..
- Khác ……………………………………………………………………………………………….
|
|
KHÁM
NỘI KHOA
|
|
3. Tim
mạch
- Nhịp tim ……………………………………………………………………………………………….
- Tần số tim ……………………………………………………………………………………………….
- Tiếng tim ……………………………………………………………………………………………….
- Huyết áp: …………………mmHg
- Các triệu chứng
khác …………………………………………………………………………………
Khám hệ
thống mạch máu
- Động mạch ……………………………………………………………………………………………….
- Tĩnh mạch ……………………………………………………………………………………………….
4. Hô
hấp
- Lồng ngực ……………………………………………………………………………………………….
- Nhịp thở ………… lần/phút
- Khám phổi ……………………………………………………………………………………………….
5. Khám
bụng:
- Tiêu
hóa: ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
- Thận,
tiết niệu: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
|
|
6.
Xương - Khớp: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
7. Nội tiết:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
8. Tâm
thần - Thần kinh ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
|
|
|
BÁC
SĨ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
KHÁM
CHUYÊN KHOA
|
BÁC
SĨ
(Ký và ghi
rõ họ tên)
|
|
9. Ngoại
khoa
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
|
|
|
10. Sản
phụ khoa
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
|
|
|
11. Da
Liễu
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
|
|
|
12.
Răng hàm mặt
- Kết quả khám:
+ Hàm trên:
…………………………………………………………………
+ Hàm dưới:
…………………………………………………………………
- Tóm tắt kết quả:
……………………………………………………………
|
|
|
13. Tai
mũi họng
- Tình trạng tai ngoài
(vành tai, ống tai....) ………………………………
- Thính lực:
Tai trái: Nói thường: ……………..m;
Nói thầm: …………..m
Tai phải: Nói thường: …………….m;
Nói thầm: …………..m
- Đo thính lực (nếu có
chỉ định)
Tai trái
…………………………………………………………………
Tai phải
…………………………………………………………………
- Nội
soi TMH (nếu có chỉ định) …………………………………………
- Tóm tắt kết quả:
…………………………………………………………
|
|
|
14. Mắt
- Kết quả khám thị
lực:
Không kính: Mắt phải: ………… Mắt
trái: ………….
Có kính: Mắt phải: ……….. Mắt
trái: …………..
- Nhãn áp
……………………………………………………………………..
Thủy tinh thể
…………………………………………………………………
- Soi đáy mắt (nếu có chỉ
định) ………………………………………………
- Tóm tắt kết quả:
……………………………………………………………
|
|
|
15.
Khám khác:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
|
|
PHẦN
C: CẬN LÂM SÀNG
(Những
danh mục Cận lâm sàng in đậm chỉ thực hiện nếu
có chỉ định) Ghi tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết
quả kèm theo)
I. Siêu âm
(1) Siêu âm Bụng: (Gan, Mật, Tụy,
Lách, Thận, Bàng quang, Tiền liệt tuyến, Tử cung, Phần
phụ)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(2) Siêu âm vú (đối với nữ)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(3) Siêu âm tuyến giáp
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(4) Siêu âm Tim
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(5) Siêu âm mạch máu
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(6) Siêu âm đầu dò âm đạo
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(7) Siêu âm khác (Nếu
có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
II. Điện
tâm đồ
(8) Điện tâm đồ
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
III. Xquang
(9) Chụp Xquang ngực thẳng,
nghiêng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(10) Chụp XQ vú 2 tư thế
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(11) Chụp XQ cột sống (Nếu
có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(12) Chụp Xquang khác (Nếu
có theo chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV. Chụp Cắt lớp vi tính (Nếu
có theo chỉ định)
(13) Chụp Cắt lớp vi tính
phổi liều thấp
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(14) Chụp Cắt lớp vi tính
mạch vành
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(15) Chụp Cắt lớp vi tính
khác
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
V. Chụp Cộng hưởng từ
(MRI) (nếu có chỉ định)
(16) Não-mạch não
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(17) Cột sống cổ
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(18) Cột sống thắt lưng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(19) Chụp MRI khác
VI. PET/CT (nếu
có chỉ định)
(20) PET/CT toàn thân
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VI. Nội soi (nếu
có chỉ định)
(21) Nội soi dạ dày, tá
tràng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(22) Nội soi đại tràng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(23) Nội soi khác
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VII. Đo mật độ xương (nếu
có chỉ định)
(24) Đo mật độ xương
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VIII. Các thăm dò chức
năng khác: (nếu có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
Phần
D: XÉT NGHIỆM (Có Danh mục xét nghiệm đính kèm)
Ghi
tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết quả kèm theo)
I. Máu
1. Huyết học
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Sinh hóa
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Dấu ấn ung thư
…………………………………………………………………………………………………………
II. Vi sinh, miễn dịch
…………………………………………………………………………………………………………
III. Nước tiểu
…………………………………………………………………………………………………………
IV. Phân
…………………………………………………………………………………………………………
V. Phiến đồ âm đạo/Cổ tử cung
…………………………………………………………………………………………………………
VI. Giải phẫu bệnh
…………………………………………………………………………………………………………
PHẦN
E. KẾT LUẬN
1. Các bệnh chính (nếu có)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Hướng theo dõi và điều trị
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Xếp
loại sức khỏe: Loại: ………………………………………………………………………
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
Chủ
tịch Hội đồng
Chuyên môn miền ……….
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Giám
đốc Bệnh viện …………….
(Ký tên, đóng
dấu)
|
Trưởng
Đoàn khám
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Trưởng
Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương
(Ký tên đóng
dấu)
DANH
MỤC XÉT NGHIỆM
(Những
danh mục xét nghiệm in đậm chỉ thực hiện nếu có chỉ định)
1. HUYẾT HỌC
(1) Nhóm máu ABO, Rh: (đóng
dấu, không viết tay) …………………………………………………
|
(2) □ 1. Số lượng hồng cầu
máu ngoại vi
(3) □ Hemoglobin
(4) □ Hematocrit
(5) □ Hồng cầu lưới
(6) □ Số lượng bạch cầu
(7) □ Công thức bạch cầu
|
(8) □ Số lượng tiểu cầu
(9) □ Máu lắng (Máy tự động)
Xét nghiệm đông máu cơ bản
(10) □ PT
(11) □ APTT
(12) □ Fibrinogen
|
Xét
nghiệm khác: (Nếu có chỉ định)
(13) □
MCV
(14) □
MCH
(15) □
MCHC
(16) □
Hồng cầu có nhân
(17) □
KST sốt rét
|
|
2. SINH
HÓA MÁU
|
|
(18) □ Glucose
(19) □ HbA1C
(20) □ Ure
(21) □ Creatinin
(22) □ AST (GOT)
(23) □ ALT (GPT)
(24) □ GGT
(25) □ Acid Uric
(26) □ Cholesterol TP
(27) □ HDL.Cho
|
(28) □ LDL.Cho
(29) □ Triglyceride (TG)
(30) □ Lipid
(31) □ Bilirubin TP
(32) □ Bilirubin TT
(33) □ Protein TP
(34) □ Albumin
(35) □ Điên giải đồ
(Na+, K+, Cl-)
(36) □ Canxi TP
|
(37) □ Canxi ion
(38) □ CRP
(39) □ Sất
(40) □ Ferritin
(41) □ TSH
(42) □ FT4
(43) □ Xét nghiệm
khác: (Nếu có chỉ
định)
……………………….
|
2. XÉT NGHIỆM DẤU ẤN
UNG THƯ
(Lưu ý: Các xét nghiệm in đậm chỉ
thực hiện nếu có chỉ định)
|
|
|
1. Phổi
|
2. Gan
|
3. Vú
|
4. Tuyến
giáp
|
5. Tuyến
tiền liệt
|
|
(44) □ CYFRA 21-1
(45) □
SCC
(46) □
NSE
(47) □
ProGRP
|
(48) D AFP
(49) □
PIVKA II
|
(50) □
CA 15-3
(51) □
CA 27.29
(52) □
CEA
|
(53) □
Thyroglobulin
(54) □
Calcitonin
|
(55) □
PSA (cả total PSA và free PSA)
|
|
6. Dạ
dày
|
7. Đại
tràng
|
8. Cổ tử
cung
|
9. Đường
mật, tụy
|
10. Buồng
trứng
|
|
(56) □
CA 19-9
(57) □
CEA
|
(58) □
CEA
|
(59) □
SCC
|
(60) □
CA 19-9
(61) □ CEA
|
(62) □
CA 125
(63) □
HE4
|
|
|
|
11.
Tinh hoàn
|
12. U
nguyên bào thần kinh
|
13. U
lympho, bạch cầu
|
14. U
thần kinh nội tiết
|
15.
Khác
|
|
(64) □ Beta-hCG
|
(65) □ NSE
|
(66) □
Beta2 Micro globulin
(67) □
LDH
|
(68) □ Chromogranin
A (CgA)
|
|
5. XÉT NGHIỆM VI SINH
& MIỄN DỊCH
|
VI SINH
(69) □ HbsAg
(70) □ HbsAb
(71) □ Anti
- HCV
(72) □ HPV (nữ)
(73) □ Vi khuẩn
Helicobacter pylori
(HP)
|
MIỄN
DỊCH (Nếu có chỉ định)
□ Anti
- HBs
□ HCV
RNA
□ HbeAg
□ Anti
- HBe
□ Anti
- HBc IgG
□ Anti
- HBc IgM
□ Anti
- HAV-IgM
□ Anti
- HAV-total
|
□
Toxoplasma IgM
□
Toxoplasma IgG
□
Rubella-IgM
□
RubelIa-IgG
□
Cytomegalovirus (CMV IgM)
□
Cytomegalovirus (CMV IgG)
□ VDRL
□ H.
Pylori IgG & CIM
□
Dengue IgG & IgM
Khác
……………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU
|
(74) □ pH
(75) □ Tế bào
(76) □ Cặn nước tiểu
(77) □ Protein
(78) □ Glucose
(79) □ Micro Albumine
|
Các xét
nghiệm khác (Nếu có chỉ định)
□ Nước tiểu 10 thông
số
□ A/C
□ ………………………………………….
|
7. XÉT NGHIỆM PHÂN
|
(80) □ Máu trong phân
(FOB)
(81) □ Ký sinh trùng
(KST)
(82) □ Khác (ghi cụ
thể) ……………………..
|
8. GIẢI PHẪU
BỆNH: (Nếu có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….