|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1005/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 22
tháng 02 năm 2023
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI MÔ
KẼ”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật
Khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 của Chính phủ quy định
chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám,
chữa bệnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị Bệnh phổi mô kẽ”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi mô kẽ” được áp dụng
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các
Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần
Văn Thuấn
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI MÔ KẼ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1005/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2023 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
CHỈ
ĐẠO BIÊN SOẠN
GS.TS. Trần Văn Thuấn - Thứ trưởng Bộ Y tế
CHỦ
BIÊN
PGS.TS. Lương Ngọc Khuê - Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh
PGS.TS. Chu Thị Hạnh - Phó Chủ tịch Hội hô
hấp Việt Nam
THAM
GIA BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH
PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh
TS.BS. Lê Khắc Bảo
PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng
ThS.Bs. Hoàng Anh Đức
TS. Nguyễn Trường Giang
PGS.TS. Vũ Văn Giáp
PGS.TS. Chu Thị Hạnh
BS. Chu Chí Hiếu
PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng
PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng
TS.BS. Lê Thị Thu Hương
ThS. Hoàng Thị Thu Hương
ThS.BS. Nguyễn Thị Thanh Huyền
ThS. Ngô Gia Khánh
TS.BS Nguyễn Trọng Khoa
PGS.TS. Nguyễn Đình Khoa
PGS.TS. Lê Thị Tuyết Lan
TS.BS. Đoàn Thị Phương Lan
ThS. Nguyễn Sơn Lam
PGS. TS. Hoàng Thị Lâm
PGS.TS. Vũ Đăng Lưu
PGS.TS. Trần Văn Ngọc
TS.BS. Nguyễn Thị Bích Ngọc
PGS.TS. Phan Thu Phương
ThS. BS. Phạm Thị Lệ Quyên
TS.BS. Nguyễn Văn Thọ
BSCKII. Đặng Vũ Thông
TS.BS. Nguyễn Thị Phương Thủy
ThS.BS. Nguyễn Thanh Thủy
PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến
ThS.Bs. Vũ Thị Thu Trang
ThS.BSCK2. Vũ Thành Trung
ThS.BS. Huỳnh Anh Tuấn
TS.BS. Phạm Văn Tuyến
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
TS. Nguyễn Như Vinh
TS.BS. Lê Thượng Vũ
Thư ký
ThS. BS. Trương Lê Vân Ngọc
ThS. BS. Vũ Thị Thu Trang
MỤC LỤC
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN BỆNH PHỔI KẼ
1.1. Khái niệm
1.2. Dịch tễ học
1.3. Phân loại bệnh phổi kẽ
1.3.1. Các cách phân loại bệnh phổi kẽ
trước đây
1.3.2. Hệ thống phân loại bệnh phổi kẽ
hiện nay
1.4. Tiếp cận đa chuyên khoa trong
chẩn đoán bệnh phổi kẽ
1.5. Tiên lượng
CHƯƠNG 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN
BỆNH PHỔI KẼ
2.1. Chụp cắt lớp vi tính phổi phân
giải cao (HRCT) trong bệnh phổi kẽ
2.1.1. Khái niệm HRCT
2.1.2. Mô tả các hình ảnh tổn thương
kẽ và các hình thái tổn thương kẽ trên HRCT
2.1.3. Các hình thái tổn thương phổi
kẽ trên HRCT
2.1.4. Quy trình phân tích tổn thương
phổi kẽ trên HRCT
2.2. Giải phẫu bệnh trong chẩn đoán
bệnh phổi kẽ
2.2.1. Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm
và ý nghĩa chẩn đoán giải phẫu bệnh
2.2.2. Các kỹ thuật chẩn đoán giải
phẫu bệnh
2.2.3. Các tổn thương cơ bản trong
bệnh phổi kẽ
2.2.4. Các hình thái tổn thương phổi
kẽ trên giải phẫu bệnh
2.3. Thăm dò chức năng hô hấp trong
theo dõi và chẩn đoán bệnh phổi kẽ
2.3.1. Hô hấp ký
2.3.2. Phế thân ký
2.3.3. Phân loại mức độ hạn chế
2.3.4. Khả năng khuếch tán của phổi đo
bằng carbon monoxide (DLCO)
2.3.5. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT)
2.3.6. Các dạng bất thường chức năng
hô hấp trong bệnh phổi kẽ
2.3.7. Vai trò thăm dò chức năng hô
hấp trong bệnh phổi kẽ
2.4. Các xét nghiệm miễn dịch trong
chẩn đoán bệnh phổi kẽ
2.4.1. Các tự kháng thể liên quan đến
CTD và các bệnh tự miễn khác ở NB có ILD
2.5. Nội soi phế quản và sinh thiết
trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ
2.5.1. Rửa phế quản - phế nang
(Bronchoaveolar lavage - BAL)
2.5.2. Sinh thiết phổi xuyên thành phế
quản (Tranbronchial lung biopsy-TBLB)
2.5.3. Sinh thiết xuyên thành phế quản
bằng phương pháp áp lạnh (tranbronchial cryobiopsy)
2.5.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực
sinh thiết phổi dưới hướng dẫn video (VATS)
CHƯƠNG 3. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH
PHỔI KẼ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
3.1. Những điểm then chốt
3.2. Nội dung chính
3.3. Bước 1: Chẩn đoán xác định bệnh
phổi kẽ
3.4. Bước 2: Chẩn đoán phân loại/
nguyên nhân bệnh phổi kẽ
3.5. Bước 3: Chẩn đoán mức độ nặng
bệnh phổi kẽ
CHƯƠNG 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI
KẼ
4.1. Điều trị thuốc
4.1.1. Corticosteroid
4.1.2. Thuốc ức chế miễn dịch và thuốc
sinh học
4.1.3. Thuốc kháng xơ
4.2. Điều trị không dùng thuốc:
4.2.1. Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thở máy
4.2.2. Phục hồi chức năng hô hấp
4.3. Ghép phổi
4.3.1. Tổng quan
4.3.2. Tiên lượng sau ghép phổi
4.4. Chăm sóc giảm nhẹ cho NB bệnh
phổi kẽ
4.4.1. Khái niệm
4.4.2. Chăm sóc giảm nhẹ - mục tiêu và
giai đoạn
CHƯƠNG 5. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC
BỆNH PHỔI KẼ
5.1. Xơ phổi vô căn
5.1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy
cơ xơ phổi vô căn
5.1.2. Chẩn đoán IPF
5.1.3. Điều trị xơ phổi vô căn
5.1.4. Ghép phổi
5.1.5. Tiên lượng
5.2. Viêm phổi kẽ vô căn không phải
IPF
5.2.1. Viêm phổi kẽ không đặc hiệu vô
căn (iNSIP)
5.2.2. Viêm phổi tổ chức hóa vô căn
(COP)
5.2.3. Bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế quản
hô hấp (RB-ILD)
5.2.4. Viêm phổi kẽ bong vảy
(Desquamative Interstitial Pneumonia - DIP)
5.3. Bệnh phổi kẽ trong bệnh lý mô
liên kết (CTD-ILD)
5.3.1. Bệnh phổi kẽ trong viêm khớp
dạng thấp
5.3.2. Bệnh phổi kẽ trong xơ cứng bì
toàn thể
5.3.3. Viêm phổi kẽ trong viêm đa cơ
và viêm da cơ
5.3.4. Bệnh phổi kẽ ở nguời bệnh lupus
ban đỏ hệ thống
5.3.5. Bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự
miễn
5.4. Viêm phổi tăng cảm
5.4.1. Định nghĩa
5.4.2. Dịch tễ học:
5.4.3. Phân loại:
5.4.4. Triệu chứng và dấu hiệu
5.4.5. HRCT
5.4.6. Giải phẫu bệnh
5.4.7. Các cận lâm sàng khác
5.4.8. Chẩn đoán:
5.4.9. Chẩn đoán phân biệt[13]
5.4.10. Điều trị[2]
5.4.11. Tiên lượng
5.5. Bệnh phổi kẽ do thuốc và liên quan đến
nghề nghiệp
5.5.1. Bệnh phổi kẽ do thuốc
5.5.2. Bệnh bụi phổi
5.6. Các bệnh phổi kẽ hiếm gặp
5.6.1. Bệnh mô bào Langerhans phổi (PLCH)
5.6.2. Bệnh tích protein phế nang (PAP)
5.6.3. Sarcoidosis
5.6.4. Bệnh u cơ trơn bạch mạch (LAM -
Lymphangioleiomyomatosis)
5.6.5. Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan vô căn
cấp tính
5.6.6. Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan vô căn
mạn tính
5.6.7. Viêm phổi kẽ bạch cầu lympho (LIP)
5.7. Xơ phổi tiến triển (PPF)
5.7.1. Định nghĩa PPF
5.7.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
trong PPF
5.7.3. Điều trị PPF
5.7.4. Ghép phổi
5.7.5. Tiên lượng
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại ILD theo đặc điểm lâm
sàng [8]
Bảng 2.1. Các kỹ thuật lấy mẫu giải phẫu bệnh
trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học UIP
[27]
Bảng 2.3. Phân độ hội chứng hạn chế theo
(F)VC[36]
Bảng 2.4. Phân độ hội chứng tắc nghẽn dựa vào
FEV1[36]
Bảng 2.5. Giá trị bình thường các chỉ số
chính trong phế thân ký
Bảng 2.6. Phân độ hội chứng hạn chế theo
TLC[36]
Bảng 2.7. Phân độ giảm DLCO theo ATS/ERS
2005[36]
Bảng 2.8. Các dạng bất thường chức năng hô
hấp trong bệnh phổi kẽ[39]
Bảng 2.9. Vai trò thăm dò chức năng hô hấp
trong bệnh phổi kẽ
Bảng 2.10. Liên quan giữa các tự kháng thể và một
số bệnh lý[46]
Bảng 2.11. Các bệnh lý có thể có RF dương
tính
Bảng 2.12. Những bệnh lý có thể có ANA dương
tính
Bảng 2.13. Một số định hướng chẩn đoán dựa
vào thành phần tế bào dịch BAL
Bảng 4.1. Quản lý chăm sóc giảm nhẹ ở người
bệnh ILD
Bảng 5.1. Phân loại tổn thương UIP trên HRCT
Bảng 5.2. Chẩn đoán IPF dựa vào kết hợp HRCT
và mô bệnh học
Bảng 5.3. Thang điểm GAP: G (Gender: giới
nam; Age: tuổi; Lung Physiology: FVC và DLCO) [108]
Bảng 5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán RA theo ACR/EULAR
2010
Bảng 5.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì ACR/EULAR
2013
Bảng 5.6. Các liệu pháp điều trị bằng thuốc
trong bệnh phổi kẽ SLE
Bảng 5.7. Các tiêu chuẩn hình ảnh HP trên
HRCT theo ATS 2020 và CHEST 2021.
Bảng 5.8. Mô tả các nguyên nhân một số dạng
lâm sàng thường gặp viêm phổi do thuốc[8]
Bảng 5.9. Tóm tắt biểu hiện bệnh bụi phổi
theo tác nhân [35]
Bảng 5.10. Các dấu hiệu mô học bệnh mô bào
Langerhans ở phổi
Bảng 5.11. Một số thể bệnh phổi kẽ xơ hóa
tiến triển thường gặp [277]
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1. Ba bước tiếp cận chẩn đoán ILD
Sơ đồ 3.2. Phân tích kết quả thăm dò chức năng
hô hấp chẩn đoán ILD[36]
Sơ đồ 4.1. Nguyên tắc chung lựa chọn thuốc điều
trị bệnh phổi kẽ [2]
Sơ đồ 5.1. Lưu đồ lựa chọn điều trị [143]
Sơ đồ 5.2. Kết hợp HRCT và các yếu tố khác
trong chẩn đoán HP[13]
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Phân loại ILD theo ATS/ERS 2013 [7]
Hình 2.1. Hình ảnh chụp cắt lớp thông thường
(A) và chụp cắt lớp phân giải cao (B): Các chi tiết trên phantom có thể phân
biệt một cách rõ ràng trên hình ảnh HRCT (mũi tên) [18]
Hình 2.2. HRCT trong bệnh phổi kẽ với các tổn
thương kính mờ
Hình 2.3. Mô hình và hình ảnh HRCT cấu trúc
tiểu thuỳ thứ cấp
Hình 2.4. Hình minh hoạ cho các dạng tổn
thương mô kẽ trên XQ và HRCT [20]
Hình 2.5. Dày vách liên tiểu thùy nhẵn tạo
hình đa giác [19]
Hình 2.6. Dày vách liên tiểu thùy tạo hình đa
giác kèm dày thành phế quản và nốt trung tâm tiểu thùy gới ý tổn thương thâm
nhiễm và viêm mạch bạch huyết do u các tính [19]
Hình 2.7. Dày vách liên tiểu thùy không đều
hai phổi gặp ở người bệnh sarcoidosis giai đoạn IV [19]
Hình 2.8. Tổn thương dày vách lưới nội tiểu
thùy thường kèm theo tổn thương kính mờ tạo hình lát đá (Crazy Paving) [19]
Hình 2.9. Tổn thương dạng kính mờ lan toả ở
thuỳ dưới phổi với dày tổ chức kẽ lưới trong tiểu thuỳ, giãn phế quản co kéo
nhưng không tạo tổn thương tổ ong → NSIP [19]
Hình 2.10. “kính mờ” rải rác [19]
Hình 2.11. “kính mờ” lan toả (mặt phẳng
ngang) [19]
Hình 2.12. “kính mờ” lan toả (mặt phẳng đứng
ngang) [19]
Hình 2.13. “lát đá” crazy paving phối hợp
kính mờ + dày vách liên tiểu thuỳ và trong tiểu thuỳ [19]
Hình 2.14. Hình “kính mờ” + hình lưới +giãn
phế quản do xơ [21]
Hình 2.15. NSIP: kính mờ + hình lưới + giãn
phế quản do xơ [19]
Hình 2.16. Phân bố theo đường bạch mạch
(Silicosis) [19]
Hình 2.17. Phân bố trung tâm tiểu thuỳ tạo
hình ảnh chồi nụ (lao) [19]
Hình 2.18. Phân bố ngẫu nhiên (lao kê) [19]
Hình 2.19. Tổn thương mô kẽ tạo hình ảnh tổ
ong [19]
Hình 2.20. Minh họa tổn thương UIP điển hình:
Hình lưới ở ngoại vi, hình tổ ong, giãn phế quản do co kéo, giảm thể tích phổi
[22]
Hình 2.21. Theo dõi tiến triển của tổn thương
UIP ở BN nữ 79 tuổi theo thời gian: A. ban đầu, B. sau 4 năm 7 tháng [23]
Hình 2.22. Các tổn thương dạng nang lan tỏa
hay gặp [19]
Hình 2.23. Phân bố tổn thương AIP chủ yếu ở ngoại
vi phần thấp của phổi (mũi tên 
) với tổn thương kính mờ lan tỏa (mũi tên 
) kèm đông đặc nhu mô phổi (mũi tên
)
Hình 2.24. A- Chụp tư thế nằm ngửa, hít vào
chưa hết, hình mờ vùng đáy thành sau (mũi tên đen); B-cùng NB đó khi nằm sấp
trên bàn chụp, hít vào tối đa [26]
Hình 2.25. Hình ảnh HRCT mặt phẳng trán
Hình 2.26. Lát cắt ngang 1 mm
Hình 2.27. Tổn thương UIP điển hình trên HRCT
(hình b)
Hình 2.28. Tổn thương phế nang lan tỏa
Hình 2.29. Xuất huyết phế nang lan tỏa
(Diffuse Alveolar Hemorrhage)
Hình 2.30. Viêm phổi kẽ thông thường (UIP)
Hình 2.31. Viêm phổi kẽ không đặc hiệu, giàu
tế bào
Hình 2.32. Viêm phổi tổ chức hóa với các phế nang
bị lấp đầy tế bào viêm kèm vách phế nang xơ hóa. [43]
Hình 2.33. Bệnh sarcoidosis
Hình 2.34. Tổn thương tối thiểu trong viêm
tiểu phế quản co thắt (constrictive bronchiolitis)
Hình 2.35. Hình ảnh điển hình của UIP
Hình 2.36. Hình ảnh đặc trưng của viêm phổi
kẽ không đặc hiệu
Hình 2.37. Hình ảnh viêm phổi tổ chức hóa
Hình 2.38. Các thể tích và dung tích phổi
Hình 2.39. Giản đồ DLCO bằng phương pháp
nín thở một lần
Hình 2.40. Một số kỹ thuật trong nội soi phế
quản
Hình 4.1. Các khái niệm chăm sóc giảm nhẹ
Hình 4.2. Mô hình chăm sóc giảm nhẹ hiện
nay[83]
Hình 5.1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán IPF
Hình 5.2. Biểu đồ diễn biến lâm sàng của IPF
[106]
Hình 5.3. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải
cao của viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP).
Hình 5.4. Hình ảnh mô bệnh học của viêm phổi
kẽ không đặc hiệu (NSIP)
Hình 5.5. Hình ảnh mặt cắt ngang của chụp cắt
lớp vi tính ngực thể hiện các vùng đông đặc trong viêm phổi tổ chức hoa vô căn
(COP) [112]
Hình 5.6. Từ trái qua phải: Phân bố tổn
thương RBILD trên phim HRCT, đặc điểm hình ảnh trên HRCT và minh họa tổn thương
kính mờ (vùng màu xám) và tổn thương nốt nhỏ ở trung tâm tiểu thùy (vùng các
chấm đỏ)[22]
Hình 5.7. Đặc điểm hình ảnh trên HRCT với tổn
thương kính mờ (mũi tên 
) và tổn thương nốt nhỏ ở trung tâm tiểu thùy
(mũi tên màu 
) và dầy
thành phế quản (mũi tên
)
Hình 5.8. Hình ảnh bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế
quản hô hấp (RB-ILD)
Hình 5.9. Xơ hóa trong bệnh phổi kẽ viêm tiểu
phế quản hô hấp (RB-ILD)
Hình 5.10. Từ trái qua phải: Phân bố tổn
thương (vùng màu cam). Tổn thương trên HRCT với tổn thương kính mờ (vùng xám),
Các dải xơ và kén khí nhỏ (màu xanh dương và xanh lá cây)[125]
Hình 5.11. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lớp
mỏng độ phân giải cao của DIP: tổn thương kính mờ ở vùng ngoại vi hai bên và
phân bố đối xứng cùng với các tổn thương mờ dạng dải[126]
Hình 5.12. Hình ảnh tổn thương xơ phổi dạng
tổ ong (mũi tên) và dầy tổ chức kẽ dạng lưới vùng ngoại vi phổi sát thành ngực
ở NB viêm khớp dạng thấp (hình thái UIP)
Hình 5.13. Hình ảnh HRCT tổn thương phổi ở NB
xơ cứng bì toàn thể với hình ảnh NSIP gồm kính mờ, xơ hóa tổ chức kẽ liên tiểu
thùy phân bố chủ yếu ở ngoại vi phần thấp hai phổi[138]
Hình 5.14. Phân bố tổn thương AIP chủ yếu ở
ngoại vi phần thấp của phổi (mũi tên ) với tổn thương kính mờ lan tỏa (mũi tên ) kèm đông đặc nhu phổi (mũi
tên )
Hình 5.15. Hình ảnh tổn thương phổi trên HRCT
ở NB viêm da cơ / viêm đa cơ: Tổn thương kính mờ (mũi tên màu đen) và đông đặc
nhu phổi (mũi tên màu trắng)
Hình 5.16. Hình ảnh tổn thương phế nang
lan tỏa: Vách phế nang bị vỡ, lòng chứa nhiều hồng cầu, tế bào viêm và
xuất hiện các màng hyalin (mũi tên) [35]
Hình 5.17. Tổn thương phổi kẽ ở NB lupus ban
đỏ hệ thống trên HRCT
Hình 5.18. A. Bàn tay thợ cơ khí B. Dấu hiệu
Gottron
Hình 5.19. Minh họa đặc điểm bệnh và điều trị
IPAF
Hình 5.20. “Ba thành phần tăng đậm độ, giảm
đậm độ và mô phổi bình thường” trên HRCT của HP mạn thể xơ hóa
Hình 5.21. Viêm phổi tăng cảm không xơ hóa
Hình 5.22. Viêm phổi tăng cảm xơ hóa (fHP)
Hình 5.23. Hình ảnh viêm phổi kẽ do thuốc
metrotrexate
Hình 5.24. Các hình ảnh mô học bụi phổi
Hình 5.25. Hình ảnh PLCH với các tổn thương
dạng nốt chuyển dạng kén thành dày kích thước nhỏ 1-10mm xen lẫn rải rác các
kén lớn thành mỏng, méo mó do hợp lưu của các kén nhỏ trước đó
Hình 5.26. Bệnh mô bào Langerhans ở phổi giai
đoạn sớm (Early Stage PLCH)
Hình 5.27. Bệnh mô bào Langerhans ở phổi giai
đoạn muộn (Late Stage PLCH)
Hình 5.28. Tổn thương lát đá ở BN tích
protein phế nang với hình ảnh kính mờ đồng nhất kết hợp với dày các vách liên
tiểu thùy tạo thành các hình đa giác nằm cạnh nhau.
Hình 5.29. Hình ảnh nội soi phế quản
Hình 5.30. Dịch rửa phế quản phế nang (BAL)
Hình 5.31. Bệnh tích protein phế nang (PAP)
Hình 5.32. Hình ảnh tổn thương phổi trong
bệnh sarcoidosis với nhiều tổn thương nốt nhỏ dọc theo các vách liên thùy hay
liên tiểu thùy phổi (mũi tên trắng), tổn thương kính mờ lan tỏa (mũi tên đen)
Hình 5.33. Bệnh sarcoidosis
Hình 5.34. Hình ảnh LAM trên HRCT với nhiều
tổn thương kén khí có thành mỏng lan tỏa khắp nhu mô phổi
Hình 5.35. Mô bệnh học bệnh lý cơ trơn bạch mạch
(LAM)
Hình 5.36. Tổn thương ở NB AEP: hình ảnh kính
mờ từng đám lan tỏa 2 bên, dày vách ngăn tiểu thùy và tràn dịch màng phổi 2 bên
[249].
Hình 5.37. Mô bệnh học bệnh phổi tăng bạch
cầu ái toan vô căn cấp tính (AIEP)
Hình 5.38. (A) Xq ngực ở NB CEP với hình ảnh
mờ ngoại vi. (B) Chụp cắt lớp phổi NB CEP có tổn thương đông đặc sát màng phổi
thùy trên phổi phải[257]
Hình 5.39. Mô bệnh học bệnh phổi tăng bạch
cầu ái toan vô căn mạn tính (CIEP)
Hình 5.40. (A) Hình ảnh kén khí trên HRCT,
phân bố rải rác 2 bên. (B) Tổn thương ở NB LIP với kén khí, kính mờ và đông đặc
[271]
Hình 5.41. Mô bệnh học viêm phổi kẽ lympho
bào (LIP)
|
STT
|
VIẾT
TẮT
|
TIẾNG
ANH
|
TIẾNG
VIỆT
|
|
1.
|
AEIPF
|
Acute exacerbation
of idiopathic pulmonary fibrosis
|
Đợt cấp xơ phổi vô
căn
|
|
2.
|
AFOP
|
Acute fibrinous and
organizing pneumonia
|
Viêm phổi tổ chức
hóa và xơ hóa cấp tính
|
|
3.
|
AIP
|
Acute interstitial
pneumonia
|
Viêm phổi kẽ cấp
tính
|
|
4.
|
BAL
|
Bronchoalveolar
lavage
|
Rửa phế quản phế nang
|
|
5.
|
CHP
|
Chronic
hypersensitivity pneumonitis
|
Viêm phổi tăng cảm
mạn tính
|
|
6.
|
COP
|
Cryptogenic
organizing pneumonia
|
Viêm phổi tổ chức
hóa vô căn
|
|
7.
|
CPFE
|
Combined pulmonary
fibrosis and emphysema
|
Xơ phổi khí phế
thũng hỗn hợp
|
|
8.
|
CTD
|
Connective tissue diseases
|
Bệnh mô liên kết
|
|
9.
|
CTD-ILD
|
Connective tissue
disease related interstitial lung disease
|
Bệnh phổi kẽ trong
bệnh mô liên kết
|
|
10.
|
DAD
|
Diffuse alveolar
damage
|
Tổn thương phế nang
lan tỏa
|
|
11.
|
DAH
|
Diffuse alveolar
hemorrhage
|
Chảy máu phế nang
lan tỏa
|
|
12.
|
DIP
|
Desquamative
interstitial pneumonia
|
Viêm phổi kẽ tróc vảy
|
|
13.
|
DM
|
Dermatomyositis
|
Viêm da cơ
|
|
14.
|
GERD
|
Gastroesophageal
reflux disease
|
Trào ngược dạ dày
thực quản
|
|
15.
|
HP
|
Hypersensitivity
pneumonitis
|
Viêm phổi tăng cảm
|
|
16.
|
HRCT
|
High-resolution computed
tomography
|
Chụp cắt lớp vi
tính độ phân giải cao
|
|
17.
|
IIM
|
Idiopathic
inflammatory myositis
|
Bệnh cơ viêm vô căn
|
|
18.
|
IIP
|
Idiopathic
interstitial pneumonia
|
Viêm phổi kẽ vô văn
|
|
19.
|
ILD
|
Interstitial lung
disease
|
Bệnh phổi mô kẽ
|
|
20.
|
iNSIP
|
Idiopathic nonspecific
interstitial pneumonia
|
Viêm phổi kẽ không
đặc hiệu vô căn
|
|
21.
|
IPAF
|
Interstitial
pneumonia with autoimmune features
|
Bệnh phổi mô kẽ với
đặc điểm tự miễn
|
|
22.
|
IPF
|
Idiopathic
pulmonary fibrosis
|
Xơ phổi vô căn
|
|
23.
|
LAM
|
Lymphangioleiomyomatosis
|
Bệnh lý cơ trơn bạch
mạch
|
|
24.
|
LIP
|
Lymphoid
interstitial pneumonia
|
Viêm phổi kẽ bạch cầu
lympho
|
|
25.
|
MCTD
|
Mixed connective
tissue diseases
|
Bệnh mô liên kết hỗn
hợp
|
|
26.
|
MDD
|
Multidisciplinary
discussion
|
Hội chẩn đa chuyên
khoa
|
|
27.
|
MDT
|
Multidisciplinary
team
|
Hội đồng đa chuyên
khoa
|
|
28.
|
NSIP
|
Nonspecific
interstitial pneumonia
|
Viêm phổi kẽ không
đặc hiệu
|
|
29.
|
PAP
|
Pulmonary alveolar
proteinosis
|
Bệnh tích protein
phế nang
|
|
30.
|
PH
|
Pulmonary
hypertension
|
Tăng áp động mạch
phổi
|
|
31.
|
PLCH
|
Pulmonary
Langerhans cell histiocytosis
|
Bệnh phổi mô bào
Langerhans
|
|
32.
|
PM
|
Polymyositis
|
Viêm đa cơ
|
|
33.
|
RA
|
Rheumatoid
arthritis
|
Viêm khớp dạng thấp
|
|
34.
|
RB-ILD
|
Respiratory
bronchiolitis interstitial lung disease
|
Bệnh phổi mô kẽ -
viêm tiểu phế quản hô hấp
|
|
35.
|
RF
|
Rheumatoid factor
|
Yếu tố dạng thấp
|
|
36.
|
SLB
|
Surgical lung
biopsy
|
Sinh thiết phổi ngoại
khoa
|
|
37.
|
SLE
|
Systemic lupus
erythematosus
|
Lupus ban đỏ hệ thống
|
|
38.
|
SSc
|
Systemic sclerosis
|
Xơ cứng bì toàn thể
|
|
39.
|
TBB
|
Transbronchial lung
biopsy
|
Sinh thiết xuyên
vách phế quản
|
|
40.
|
UCTD
|
Undifferentiated
connective tissue disease
|
Bệnh mô liên kết
không phân loại
|
|
41.
|
UIP
|
Usual interstitial
pneumonia
|
Viêm phổi kẽ thông
thường
|
|
|
|
|
|
1.1.
Khái niệm
Bệnh phổi kẽ là một nhóm bệnh gồm nhiều rối
loạn đặc trưng bởi tổn thương nhu mô phổi lan tỏa với đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh học, giải phẫu bệnh cũng như tiên lượng khác nhau. Tuy nhiên, trong hầu hết
các bệnh phổi kẽ, thành phế nang bị thâm nhiễm bởi các tế bào viêm, tế bào xơ
và có hiện tượng tăng sinh của các tế bào thành phế nang [1, 2].
Tuy có hệ thống phân loại phức tạp với nhiều
nhóm bệnh khác nhau như bệnh phổi kẽ có căn nguyên, bệnh phổi kẽ vô căn, bệnh
phổi kẽ hiếm gặp, nhưng đặc điểm chung của các nhóm bệnh này nếu không được điều
trị kịp thời là các tổn thương nhu mô phổi thường không phục hồi và nặng dần
theo thời gian, hậu quả cuối cùng trong phần lớn trường hợp đều là quá trình xơ
hóa nhu mô phổi, dẫn đến suy giảm chức năng trao đổi oxy với các triệu chứng và
biến chứng của bệnh trên lâm sàng.
1.2.
Dịch tễ học
Mặc dù tỷ lệ mắc của từng bệnh phổi kẽ riêng
biệt là không cao, nhưng nhìn chung cả nhóm bệnh phổi kẽ gây ảnh hưởng lên một
số lượng lớn người bệnh (NB) với tần suất mắc là 76/100.000 dân tại Châu Âu và
74,3/100.000 dân tại Hoa Kỳ. Sarcoidosis, bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh mô
liên kết (CTD-ILD) và xơ phổi vô căn (IPF) là những bệnh phổi kẽ xơ hóa phổ
biến nhất với tỷ lệ tương ứng là 30,2; 12,1 và 8,2 ca trên 100.000 dân [3].
Tỷ lệ mắc của IPF ước tính là 8 đến 60/100.000
dân. So với các vùng khác của thế giới tỷ lệ này cao hơn ở Bắc Mỹ và Châu Âu,
trong khi tỷ lệ của sarcoidosis cao hơn ở vùng Bắc Âu và trong quần thể người
da đen [3-6].
1.3.
Phân loại bệnh phổi kẽ
1.3.1.
Các cách phân loại bệnh phổi kẽ trước đây
Cuối thế kỷ XIX, bác sỹ William Osler (BV
Johns Hopkins) là người đầu tiên đề cập khái niệm “xơ hóa phổi”. Sau đó, các ca
bệnh tổn thương mô kẽ và xơ hóa phổi được báo cáo, với nhiều đặc điểm rất đa
dạng. Việc đưa ra một hệ thống phân loại bệnh phổi kẽ tương đối khó khăn với
các khái niệm khác nhau.
Cùng với sự phát triển của chuyên ngành chẩn
đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, các tác giả phát triển các cách phân loại ILD
dựa vào hình ảnh học phối hợp với giải phẫu bệnh. Tuy nhiên trên thực tế một số
dạng tổn thương trên hình ảnh học và giải phẫu bệnh có thể gặp ở nhiều bệnh lý
khác nhau. VD: UIP là dạng tổn thương trên HRCT và giải phẫu bệnh, có thể có
trong IPF, nhưng cũng có thể gặp trong bệnh phổi kẽ trong các bệnh lý mô liên
kết.
1.3.2.
Hệ thống phân loại bệnh phổi kẽ hiện nay
Để khắc phục các nhược điểm của các hệ thống
phân loại ILD cũ, hội Lồng ngực Hoa Kỳ và hội Hô hấp Châu Âu phối hợp đưa ra hệ
thống phân loại ILDs năm 2013. Trong đó ILD được chia vào 4 nhóm chính [7]:
- Bệnh phổi kẽ lan tỏa có nguyên nhân: do
thuốc, do dị nguyên hít, do bệnh hệ thống, các dị nguyên vô cơ.
- Bệnh phổi kẽ vô căn: IPF và các bệnh phổi
kẽ vô căn không phải IPF (iNSIP, RBILD, DIP, COP,…).
- Bệnh phổi kẽ u hạt: sarcoidosis, bệnh phổi
Beri mạn tính…
- Các bệnh phổi kẽ hiếm gặp khác: LAM, PLCH…
Ngoài cách phân loại trên, có một số cách
phân loại khác, bên cạnh dựa vào hình ảnh học, giải phẫu bệnh, còn dựa vào đặc điểm
diễn biến lâm sàng, đáp ứng với các phác đồ điều trị để phân loại vào các nhóm
ILD khác nhau.
Hình 1.1. Phân loại
ILD theo ATS/ERS 2013 [7]
Bảng 1.1. Phân loại
ILD theo đặc điểm lâm sàng [8]
|
Đặc điểm
|
Bệnh phổi kẽ
|
|
Liên quan đến hút thuốc
|
RBILD, DIP, PLCH, IPF, CPFE, NSIP
|
|
Liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp, môi
trường, thuốc và tia xạ
|
Bụi phổi, viêm phổi tăng cảm (VD dị nguyên
protein của chim, bụi ngũ cốc, môi trường ẩm ướt), viêm phổi do thuốc (VD
amiodarone, methotrexate, nitrofurantoin), viêm phổi tia xạ, nhiễm trùng
|
|
Kèm theo tổn thương màng phổi
|
Bệnh phổi kẽ trong bệnh mô liên kết (VKDT,
Lupus ban đỏ hệ thống), Xơ hóa phổi màng phổi (PPFE)
|
|
Khởi phát và/hoặc tiến triển nhanh
|
Viêm phổi kẽ cấp tính, viêm phổi do thuốc,
viêm phổi tăng cảm cấp, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp, COP, DAD, DAH,
viêm phổi lupus cấp, AFOP, AEIPF
|
|
Đồng mắc GERD
|
Bệnh phổi kẽ trong bệnh hệ mô liên kết (đặc
biệt XCB), IPF, viêm phổi kẽ/ xơ phổi do hít
|
|
Có khuynh hướng tái phát
|
COP
|
|
Đáp ứng với thuốc chống viêm hoặc ức chế
miễn dịch
|
Viêm phổi tăng cảm cấp, COP, sarcoidosis,
NSIP tế bào, bệnh phổi kẽ trong bệnh hệ mô liên kết
|
|
Kém đáp ứng với thuốc chống viêm hoặc ức
chế miễn dịch
|
IPF, NSIP xơ hóa, đợt cấp IPF, viêm phổi kẽ
cấp tính
|
|
Tổn thương giới hạn ở phổi
|
Viêm phổi kẽ vô căn (VD IPF, NSIP vô căn,
RBILD, DIP, viêm phổi kẽ cấp tính, COP, PPFE vô căn, viêm phổi kẽ lympho vô căn),
viêm phổi kẽ/xơ phổi có tính chất gia đình, PAP, PLCH, viêm phổi tăng BC ái
toan, ILD do thuốc, xạ trị
|
|
Có tổn thương cơ quan ngoài phổi
|
Sarcoidosis, CTD-ILD, hội chứng Hermansky-Pudlak,
LAM, bệnh ác tính
|
|
Liên quan đến tuổi cao
|
IPF, viêm phổi kẽ VKDT
|
1.4.
Tiếp cận đa chuyên khoa trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ
Bệnh phổi kẽ gồm hàng trăm bệnh lý khác nhau,
tỷ lệ mắc không cao, triệu chứng không đặc hiệu, có nhiều bệnh có những đặc điểm
về triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học khá tương đồng nhưng việc điều trị và
tiên lượng khác hoàn toàn. Ngược lại, cùng 1 bệnh, có thể có nhiều hình ảnh tổn
thương khác nhau trên phim HRCT cũng như triệu chứng lâm sàng đa dạng không
đồng nhất. Hội chẩn đa chuyên khoa giúp tăng sự đồng thuận trong chẩn đoán, tăng
độ chính xác và giảm số ca phổi kẽ không phân loại. Một hội chẩn đa chuyên khoa
trong bệnh phổi kẽ gồm bác sỹ chuyên khoa hô hấp, cơ xương khớp, dị ứng - miễn
dịch lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Khi cần thiết có thể mời thêm các bác sỹ
chuyên khoa ngoại lồng ngực, giải phẫu bệnh… giúp chẩn đoán hoặc loại trừ nhóm
bệnh CTD-ILDs.
Kết luận của Hội chẩn có thể bao gồm chẩn
đoán xác định, các chẩn đoán cần phân biệt hoặc nếu chưa đưa ra được đồng thuận
về chẩn đoán, có thể yêu cầu các thăm dò cần làm thêm.
1.5.
Tiên lượng
Tiên lượng bệnh của bệnh phổi kẽ có sự khác
nhau đáng kể giữa các nhóm căn nguyên. NB IPF có thời gian sống trung bình từ 3
đến 4 năm [9] trong khi đó thời gian sống trung bình của NB bệnh phổi kẽ do
viêm khớp dạng thấp (RA-ILD) là 3 năm đối với những NB có hình thái UIP và lâu
hơn đối với những hình thái tổn thương khác.
NB sarcoidosis có tổn thương phổi kẽ có tỷ lệ
tử vong trong 10 năm là 15%, và 75% trường hợp tử vong ở NB sarcoidosis là liên
quan đến tổn thương phổi [10]. Trong bệnh phổi kẽ do xơ cứng bì (SSc-ILD), 35%
các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh phổi kẽ và tỷ lệ tử vong trong 10 năm
của SSc-ILD là 40% [11, 12]. Các trường hợp viêm phổi tăng cảm có xơ hóa có tỷ
lệ sống sau 5 năm là từ 50 đến 80% [13, 14].
CÁC
PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI KẼ
2.1.1.
Khái niệm HRCT
Chụp cắt lớp vi tính phổi phân giải cao là kỹ
thuật được cho là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương phổi kẽ [15]. Việc sử
dụng các lớp cắt mỏng (≤1,5mm), mA cao (120 - 180mA) cho phép phân biệt được
các cấu trúc nhỏ một cách chi tiết với độ phân giải cao (hình 2.1) [16, 17].
Hình 2.1. Hình ảnh
chụp cắt lớp thông thường (A) và chụp cắt lớp phân giải cao (B): Các chi tiết
trên phantom có thể phân biệt một cách rõ ràng trên hình ảnh HRCT (mũi tên) [18].
HRCT có thể giúp chẩn đoán và phân loại hình
thái học bệnh lý phổi kẽ với các tổn thương như kính mờ (GGO), tổn thương xơ
hóa dạng lưới (reticular pattern), tổn thương dạng tổ ong (honeycombing), tổn
thương dày các vách liên tiểu thùy, vách trong tiểu thùy, dày mô kẽ dọc theo bó
mạch phế quản hay các tổn thương giãn phế quản do co kéo. Ngoài ra HRCT còn
giúp chẩn đoán các bệnh lý phế nang (giãn phế nang, ứ khí phế nang), bệnh lý
đường dẫn khí (giãn phế quản, tiểu phế quản, dày thành phế quản) hay các tổn
thương đông đặc nhu mô phổi.
Hình 2.2. HRCT trong
bệnh phổi kẽ với các tổn thương kính mờ
(A), xơ hóa dạng tổ ong (B), dầy vách liên
tiểu thùy (C), dày vách trong tiểu thùy (D), xơ hóa tổ chức kẽ dưới màng phổi
(E), giãn phế quản do co kéo (F), Ứ khí phế nang (G) và đông đặc nhu mô phổi
dọc theo bó mạch phế quản (H) [18].
2.1.2. Mô
tả các hình ảnh tổn thương kẽ và các hình thái tổn thương kẽ trên HRCT
2.1.2.1.Hình
ảnh mô kẽ bình thường
Cấu trúc mô kẽ bao gồm 3 hệ thống tạo nên bộ
khung nâng đỡ toàn bộ phổi:
- Mô kẽ quanh phế quản và mạch máu (trung tâm
tiểu thuỳ)
- Mô kẽ dưới màng phổi và liên tiểu thuỳ
(vách tiểu thuỳ)
- Mô kẽ trong tiểu thuỳ (vách phế nang).
Hình 2.3. Mô hình và
hình ảnh HRCT cấu trúc tiểu thuỳ thứ cấp
A: động mạch phổi, B:
tiểu phế quản, S: vách liên tiểu thuỳ, V: tĩnh mạch phổi
2.1.2.2.
Những tổn thương cơ bản của mô kẽ trên HRCT
Nhận định tổn thương cơ bản mô kẽ phổi, được
đánh giá trên các tư thế chụp HRCT gồm NB nằm ngửa hít vào tối đa hoặc hoặc NB
nằm ngửa và chụp ở thì thở ra (nhằm phát hiện ứ khí phổi) hoặc NB nằm sấp và
hít vào tối đa. Đôi khi phối hợp các kỹ thuật để đánh giá chính xác tổn thương.
Tổn thương mô kẽ trên hình ảnh cắt lớp vi
tính độ phân giải cao (HRCT) bao gồm các hình ảnh [19]:
- Tổn thương dày vách liên tiểu thùy
(interlobular septal thickening)
- Tổn thương dày vách trong tiểu thùy
(Intralobular reticulations (lines)
- Tổn thương kính mờ (Ground - glass opacity)
- Tổn thương dạng nốt nhỏ (Micronodulation)
- Tổn thương hình tổ ong (Honeycombing)
- Giãn phế quản co kéo (Traction
bronchiectasis)
- Tổn thương dạng nang (Cysts)
- Một số tổn thương khác: hình khảm, hình lát
đá.
Hình 2.4. Hình minh
hoạ cho các dạng tổn thương mô kẽ trên XQ và HRCT [20]
Tổn
thương dày vách liên tiểu thùy
Vách ngăn tiểu thùy dày lên có thể nhìn thấy
do sự hiện diện của dịch trong khoảng kẽ, thâm nhiễm tế bào, xâm nhập bởi các
chất khác như amyloid, giãn bạch mạch hoặc xơ hóa [20]
- Dày vách liên tiểu thùy có thể gặp ở một
vài NB bình thường
- Bệnh lý làm dày vách liên tiểu thuỳ : hình
dải, hình đường thẳng hoặc có hình đa giác.
Một số nguyên nhân gây dày vách liên tiểu thuỳ:
Phù phổi cấp, U di căn theo đường bạch huyết, Lymphoma ác tính, Giãn bạch huyết
bẩm sinh, Xơ phổi (hình tổ ong), Bệnh bụi phổi, Bệnh sarcoidosis,…
|
|
|
|
|
Hình 2.5. Dày vách
liên tiểu thùy nhẵn tạo hình đa giác [19]
|
Hình 2.6. Dày vách
liên tiểu thùy tạo hình đa giác kèm dày thành phế quản và nốt trung tâm tiểu
thùy gới ý tổn thương thâm nhiễm và viêm mạch bạch huyết do u ác tính [19]
|
Hình 2.7. Dày vách
liên tiểu thùy không đều hai phổi gặp ở người bệnh sarcoidosis giai đoạn IV
[19]
|
Tổn
thương dày vách trong tiểu thùy
- Dày vách trong tiểu thùy trên HRCT cho một
hình lưới với các đường có thể nhìn thấy cách nhau vài milimét, tổn thương phản
ánh sự dày lên của các mô kẽ quanh phế quản, mạch máu phần xa và mô kẽ trong
tiểu thùy[20]
- Đây là tổn thương không đặc hiệu, có thể
liên quan đến xơ hóa kẽ hoặc thâm nhiễm kẽ hoặc viêm trong trường hợp không có
xơ hóa.
|
|
|
|
Hình 2.8. Tổn thương dày vách lưới nội tiểu
thùy thường kèm theo tổn thương kính mờ tạo hình lát đá (Crazy Paving) [19]
|
Hình 2.9. Tổn thương dạng kính mờ lan toả ở
thuỳ dưới phổi với dày tổ chức kẽ lưới trong tiểu thuỳ, giãn phế quản co kéo
nhưng không tạo tổn thương tổ ong → NSIP [19]
|
Tổn
thương kính mờ và một số hình ảnh kết hợp
Nhu mô phổi tăng tỷ trọng như hình ảnh một
tấm kính phủ một lớp giấy mỏng làm mờ do phế nang bị lấp đầy bởi mủ, dịch, máu,
tế bào viêm hoặc tế bào u.
Có thể phân bố rải rác hoặc lan tỏa, vị trí
tổn thương gợi ý nguyên nhân:
- Ưu thế vùng cao: viêm tiểu phế quản phổi
- Ưu thế vùng thấp: UIP, NSIP, DIP.
Phân bố trung tâm tiểu thùy: viêm phổi tăng
cảm, viêm tiểu phế quản hô hấp
|
|
|
|
|
Hình 2.10. “kính
mờ” rải rác [19]
|
Hình 2.11. “kính
mờ” lan toả (mặt phẳng ngang) [19]
|
Hình 2.12. “kính
mờ” lan toả (mặt phẳng đứng ngang) [19]
|
|
|
|
|
|
Hình 2.13. “lát đá”
crazy paving phối hợp kính mờ + dày vách liên tiểu thuỳ và trong tiểu thuỳ
[19]
|
Hình 2.14. Hình
“kính mờ” + hình lưới +giãn phế quản do xơ [21]
|
Hình 2.15. NSIP:
kính mờ + hình lưới + giãn phế quản do xơ [19]
|
Tổn
thương dạng nốt nhỏ
Tổn thương nốt bao gồm nhiều nốt tròn nhỏ,
đường kính từ 1mm đến 1cm. Tổn thương giống như những hạt kê.
Sự phân bố của các nốt rất có ý nghĩa cho
chẩn đoán phân biệt tổn thương tổ chức kẽ do nguyên nhân khác nhau:
- Phân bố theo đường bạch huyết: các nốt nhỏ
phân bố dọc theo tổ chức kẽ quanh bó mạch phế quản và vách gian tiểu thùy, màng
phổi (Sarcoidosis - hay gặp nhất, di căn theo đường bạch mạch, bệnh bụi phổi
silic, bệnh amyloidosis lan tỏa, viêm phổi kẽ lympho - hội chứng Sjögren, bệnh
tự miễn, HIV)
- Phân bố ở trung tâm tiểu thuỳ: hay gặp
trong nhiễm khuẩn theo đường nội phế quản (lao, viêm phổi, hen, viêm phổi
hít…).
Phân bố ngẫu nhiên: lao kê, nhiễm nấm, di căn
thể kê,...
Tổn
thương hình tổ ong
Xơ hóa kẽ mở rộng dẫn đến sự phá vỡ phế nang
và giãn phế quản tạo ra hình ảnh đặc trưng của phổi tổ ong “Honeycombing” [20].
Về mặt bệnh lý, tổ ong được xác định bởi sự
hiện diện của các nang nhỏ chứa khí, thường được lót bởi biểu mô phế quản và có
thành dày bao gồm các mô xơ dày đặc. Trên HRCT, kén tổ ong thường có đường kính
2-10mm, mặc dù có thể lớn đến vài cm đường kính, vách rõ ràng, chiếm ưu thế ở
vùng ngoại vi và dưới màng phổi [20].
Hình 2.19. Tổn thương
mô kẽ tạo hình ảnh tổ ong [19]
Giãn
phế quản (PQ) co kéo
Hình giãn phế quản co kéo: Hậu quả của xơ tổ
chức kẽ gây giãn phế quản hình ống, co kéo bờ không đều hoặc xoắn vặn, vùng
ngoại vi có thể sát màng phổi (Hình 2.9).
Tổn
thương dạng nang
Tổn thương nang khí phổi hay gặp nhất trong
bệnh lý phổi kẽ bao gồm: Bệnh lý cơ trơn bạch mạch (LAM), bệnh mô bào
Langerhans (LCH), bệnh phổi kẽ lympho bào (LIP) [24].
- Đa nang khí phân bố lan tỏa: nang trong LAM
thường có thành mỏng và hình tròn, có thể xuất hiện ở các hốc cạnh bên và thưa
thớt ở đỉnh phổi, xen lẫn nhu mô phổi lành. Ngược lại, trong LCH, nang phân bố
lan tỏa, ưu thế ở đỉnh phổi, hiếm khi có ở thùy giữa phổi phải và phân thùy
lưỡi phổi trái, có hình dạng kỳ lạ, kích thước không bằng nhau, có xu hướng kết
hợp với các nốt, nốt hang hóa,…
- So với LAM hoặc LCH, nang khí trong LIP
không nhiều và do đó sự phân bố của bệnh không giúp ích cho việc chẩn đoán phân
biệt. Thay vào đó, cần phải đánh giá cẩn thận các đặc điểm phụ: nốt đặc, tổn
thương kính mờ,…
Hình 2.22. Các tổn
thương dạng nang lan tỏa hay gặp [19]
Tổn
thương khác
- Hình khảm: Tăng đậm độ nhu mô nhưng vẫn
thấy hình mạch máu và phế quản, với các mức tỷ trọng khác nhau (giảm, đồng và tăng
tỷ trọng) tạo hình không đồng nhất.
- Hình lát đá: Tăng đậm độ nhu mô phổi kèm
dày vách liên tiểu thuỳ tạo hình ô xếp liên tiếp nhau (Hình 2.13)
2.1.3.
Các hình thái tổn thương phổi kẽ trên HRCT
2.1.3.1.UIP
- Viêm phổi kẽ thông thường
Theo khuyến cáo của liên hội ATS/ESR 2018,
tiêu chuẩn chẩn đoán UIP trên HRCT được xác định dựa trên các yếu tố chính gồm:
tổn thương tổ ong, giãn phế quản co kéo, tổn thương lưới và tổn thương kính mờ
(Hình 2.16) và phân thành 4 nhóm:
- UIP điển hình (typical UIP): Ưu thế đáy và
dưới màng phổi; tổn thương tổ ong có hoặc không kèm theo giãn phế quản co kéo
ngoại vi hoặc giãn tiểu phế quản.
- Có thể UIP (possible UIP): Ưu thế đáy và dưới
màng phổi; tổn thương lưới kèm theo giãn phế quản co kéo ngoại vi hoặc giãn
tiểu phế quản; có thể có kính mờ nhẹ.
- Không xác định UIP (inderterminate UIP): Ưu
thế đáy và dưới màng phổi; tổn thương lưới không rõ ràng; có thể có kính mờ nhẹ
hoặc biến dạng cấu trúc phổi; đặc điểm HRCT và/hoặc phân bố tổn thương không
gợi ý tổn thương đặc hiệu.
- Không phải UIP (chẩn đoán thay thế): trong
một số trường hợp xơ phổi lâm sàng nghi ngờ IPF nhưng tổn thương trên HRCT thì
gợi ý một chẩn đoán thay thế, ví dụ: xơ hóa ở thùy trên, hoặc ưu thế tổn thương
thể khảm gợi ý viêm phổi tăng cảm, hoặc xơ hóa co kéo sau rốn phổi gợi ý bệnh
sarcoit, hoặc kính mờ lan tỏa không sát màng phổi gợi ý viêm phổi kẽ xơ hóa
không đặc hiệu (NSIP)…
2.1.3.2.
Chẩn đoán khác:
Tổn thương gợi ý chẩn đoán khác gồm tổn
thương kén, thể khảm rõ, ưu thế kính mờ, đa vi nốt, nốt trung tâm tiểu thùy,
nốt đơn độc, phân bố quanh phế quản mạch máu/quanh bạch huyết/ phần trên và
giữa phổi, các tổn thương khác (mảng màng phổi, giãn thực quản, hủy xương đòn,
hạch to, tràn dịch màng phổi, dày màng phổi…).NSIP - Viêm phổi kẽ không đặc
hiệu
Về mặt hình ảnh, NSIP (Hình 2.15) có biểu
hiện rất đa dạng phối hợp nhiều tổn thương cơ bản khác nhau làm cho việc chẩn
đoán gặp nhiều khó khăn. Các đặc điểm cơ bản của NSIP gồm:
- Tổn thương đối xứng hai bên
- Ưu thế đáy phổi
- Tổn thương kính mờ có mặt trong gần như toàn
bộ các trường hợp NSIP.
- Trong NSIP thâm nhiễm tế bào, tổn thương kính
mờ thường là tổn thương ưu thế. Tuy nhiên tổn thương kính mờ ưu thế không đồng
nghĩa với NSIP thể thâm nhiễm tế bào (do không xác định được bản chất tổn
thương trên HRCT là do thâm nhập tế bào viêm đơn thuần hay do xơ hóa tổ chức kẽ
trong tiểu thùy).
- Hình giãn phế quản co kéo hoặc biến dạng cấu
trúc phổi trong vùng kính mờ gợi ý sự hiện diện của tình trạng xơ hóa kẽ. Dấu
hiệu này gặp trong phần lớn các trường hợp NSIP có xơ hóa.
- Dấu hiệu “chừa khoảng dưới màng phổi”
(subpleural sparing).
- Có thể gặp tổn thương tổ ong nhưng không phải
tổn thương ưu thế.
- Có thể gặp hạch lớn trung thất.
2.1.3.3.
OP - Viêm phổi tổ chức hóa
Hình ảnh viêm phổi tổ chức hóa biến đổi phụ
thuộc giai đoạn bệnh (Hình 2h). Đặc điểm hình ảnh trên HRCT đa dạng từ các tổn
thương GGO tới các vùng đông đặc lan tỏa. Ở giai đoạn muộn hơn có thể có hình
ảnh phế quản hơi và giãn phế quản thể ống. Kích thước tổn thương cũng đa dạng
từ vài centimetre tới cả thùy phổi. Hình ảnh điển hình gồm các tổn thương đông
đặc nhu mô đứng thành đám, có thể hình cầu, hình đa giác, hình cung hoặc dưới
dạng các dải đông đặc nằm dọc theo bó mạch phế quản. Các tổn thương này thường
có xu hướng nằm ở phía ngoại vi, liên tiếp với màng phổi.
Trong một số trường hợp tổn thương có thể
xuất hiện dưới dạng khối đơn độc giả u và phải phân biệt với ung thư phổi
nguyên phát.
Dấu hiệu rặng san hô (atoll sign) hay halo
ngược là một dấu hiệu khá đặc hiệu cho viêm phổi tổ chức hóa với hình ảnh tổn
thương đông đặc hình cung bao quanh quầng kính mờ ở trung tâm.
2.1.3.4.
AIP - Viêm phổi kẽ cấp tính
Viêm tổ chức kẽ phổi cấp tính được cho là
diễn biến cấp tính của các bệnh viêm tổ chức kẽ phổi với các biểu hiện lâm sàng
cấp tính như khó thở (đến mức phải hỗ trợ hô hấp). Hầu hết các NB sống sót sau
AIP thường có tình trạng xơ hóa phổi tiến triển.
Tổn thương AIP trên phim x-quang thường tương
tự như hình ảnh hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Tuy nhiên đối với AIP, tổn
thương phân bố chủ yếu ở ngoại vi và phần thấp của phổi, đối xứng hai bên. Trên
phim HRCT, tổn thương chủ yếu là kính mờ, dầy các vách liên phế nang. Có thể có
các vùng phổi đông đặc xen kẽ những vùng mô phổi bình thường. Ở giai đoạn sớm
tổn thương kính mờ và đông đặc nhu mô phổi chủ yếu do phù tổ chức kẽ và chảy
máu. Ở giai đoạn muộn hơn tổn thương chủ yếu là xơ hóa phổi, co kéo biến dạng,
giãn phế quản co kéo và xơ phổi dạng tổ ong.
Hình 2.23. Phân bố tổn
thương AIP chủ yếu ở ngoại vi phần thấp của phổi (mũi tên 
) với tổn
thương kính mờ lan tỏa
(mũi tên 
) kèm đông đặc nhu mô
phổi (mũi tên 
)
2.1.4.
Quy trình phân tích tổn thương phổi kẽ trên HRCT
Chụp cắt lớp vi tính ngực không tiêm thuốc
cản quang, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) đóng vai
trò quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá mức độ tổn thương, theo dõi các thay
đổi và tiên lượng đối với các giai đoạn khác nhau trong bệnh phổi kẽ (ILDs).
Trong nhiều trường hợp, hình thái và phân bố tổn thương bất thường trên HRCT dự
đoán chính xác bệnh lý phổi kẽ [25]. HRCT được thực hiện bởi các lớp cắt mỏng
dưới 1,5mm, được tái tạo bởi thuật toán có độ phân giải cao. Trước đây, kỹ
thuật HRCT được chụp trên máy đơn lát cắt không liên tục, các lát cắt cách nhau
10- 20mm, nhưng hiện nay hầu hết sử dụng cắt lớp vi tính đa dãy phát tia liên
tục dạng chùm thể tích có thể cắt trong một lần nhịn thở, vì thế ảnh thu nhận
có thể tái tạo liên tục, đa mặt phẳng giúp phân tích chính xác tổn thương, hình
thái tổn thương, sự lan rộng và định hướng sinh thiết chính xác các bệnh lý
phổi kẽ [26, 27].
Các tư thế chụp HRCT gồm NB nằm ngửa hít vào
tối đa hoặc hoặc NB nằm ngửa và chụp ở thì thở ra (nhằm phát hiện ứ khí phổi)
hoặc NB nằm sấp, hít vào tối đa.
ILDs gồm nhiều loại bệnh lý, mà chúng đều
hình thành dựa trên một số các hình thái tổn thương mô bệnh học (ví dụ: xơ hoá,
đông đặc, xuất huyết trong lòng phế nang), và các hình thái này được biểu hiện
bởi một nhóm các đặc điểm trên HRCT tương ứng (tổn thương dạng lưới, kính mờ,
nốt, dày vách liên tiểu thuỳ và vách trong tiểu thuỳ). Do đó, tiếp cận một cách
có hệ thống tổn thương trên HRCT giúp cho bác sỹ Chẩn đoán hình ảnh có thể đưa
ra danh sách các chẩn đoán phân biệt một cách chính xác và nhanh chóng. Dưới
đây là cách tiếp cận phân tích tổn thương phổi kẽ trên HRCT, được trình bày
dưới dạng các câu hỏi theo một thứ tự tuần tự [28].
Có
phải tổn thương thực sự trên phim HRCT không?
Trước tiên Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải xác
định những gì hiển thị trên HRCT có phải là tổn thương thật hay không. Các đặc điểm
trên HRCT có thể chỉ do các yếu tố kỹ thuật hay do sự thay đổi bình thường gây
ra. Ví dụ, hạn chế thông khí có thể tạo ra các ảnh giả tổn thương xẹp phổi dạng
đường hoặc dạng kính mờ vùng đáy phổi, điều này có thể khắc phục bằng cách:
- Yêu cầu NB hít vào tối đa, chụp phim lúc NB
ngừng thở [27].
- Có thể chụp phim trong tư thế nằm sấp trên
bàn trượt của máy CLVT [27, 29] (Hình 2.21)
|
|
Hình 2.24. A- Chụp tư thế nằm ngửa, hít vào
chưa hết, hình mờ vùng đáy thành sau (mũi tên đen); B-cùng NB đó khi nằm sấp
trên bàn chụp, hít vào tối đa [26].
|
- Kỹ thuật hậu xử lý hình ảnh: Sự hiện hình
cường độ tối đa (Maximum intensity projection- MIP) giúp để phát hiện kiểu phân
bố các tổn thương vi nốt là dạng trung tâm tiểu thùy, dạng phân bố bạch mạch,
hoặc ngẫu nhiên. Trong khi, kỹ thuật hiện hình cường độ tối thiểu (Minimum
intensity projection- MinIP) đặc biệt hữu ích trong phân biệt giãn phế quản do
co kéo và tổn thương tổ ong cũng như tăng đáng kể độ nhạy trong tìm kiếm hình
ảnh tưới máu dạng khảm hoặc kén khí.
|
|
Hình 2.25. Hình ảnh HRCT mặt phẳng trán
(a) cho thấy tổn thương kính mờ lan toả hai
bên, dễ thấy hơn trong hình cường độ tối thiểu MinIP (b) [30]
|
|
|
Hình 2.26. Lát cắt ngang 1 mm
(a) và tái tạo dày 10 mm (MIP, b) biểu diễn
tốt hơn về sự phân bố các vi nốt trong hình cường độ tối đa MIPs ở một NB có
tổn thương nốt nhỏ dạng nụ trên cành (tree - in - bud). [30]
|
Hình
thái tổn thương thực sự chủ yếu là gì?
Khi phát hiện tổn thương thực sự trên HRCT,
cần xác định các hình thái tổn thương chủ yếu với các thuật ngữ chuẩn: tổn
thương dạng kính mờ; dày tổ chức kẽ hình dải, hình lưới hay hình tổ ong, hình
nốt, hình lưới nốt; tổn thương đông đặc; giãn phế quản do co kéo; ứ khí phổi;
kén khí. Việc sử dụng các thuật ngữ không chuẩn để mô tả tổn thương (ví dụ: nốt
mờ, mờ nhu mô,…) hoặc bao hàm một bệnh lý (ví dụ tổn thương kẽ, viêm phế
nang,…) dễ gây hiểu lầm và tốt nhất nên tránh.
Phân
bố của tổn thương?
Một số bệnh lý phổi kẽ có xu hướng phân bố ở
một số khu vực nhất định. Do vậy, việc đánh giá sự phân bố ưu thế có giá trị
chẩn đoán, giúp thu hẹp các chẩn đoán phân biệt. Có 3 kiểu phân bố [29, 31]:
- Phân bố theo thuỳ phổi: thuỳ trên, thuỳ
giữa, thuỳ dưới. Phần lớn NB bị xơ phổi vô căn (IPF) có xu hướng rõ ràng nhất ở
vùng giữa phổi trở xuống, trong khi ở NB viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD),
bệnh sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm, bệnh bụi phổi silic tổn thương ưu thế ở
thuỳ trên.
- Phân bố ở ngoại vi hay trung tâm phổi: phân
bố ngoại vi bao gồm hai hoặc ba hàng tiểu thùy thứ cấp tạo thành một lớp dày từ
3 -4 cm ở ngoại vi phổi và dọc theo bề mặt phổi tiếp giáp với các rãnh liên thuỳ,
Phân bố trung tâm phổi bao gồm vùng nhu mô còn lại. Một số bệnh có đặc điểm ưu tiên
phân bố ngoại vi (viêm phổi tổ chức hoá, IPF,…), trong khi các bệnh khác như
phù phổi do tim hoặc tích protein phế nang có thể biểu hiện phân bố trung tâm.
Một số bệnh có phân bố ngoại vi như IPF và NSIP có xu hướng ảnh hưởng đến các
vùng dưới màng phổi của phổi và kéo dài dọc theo màng phổi và các rãnh liên thuỳ,
đôi khi được mô tả là “phân bố dưới màng phổi”.
- Phân bố dựa trên liên quan với tiểu thuỳ
phổi thứ cấp: phân bố trung tâm tiểu thuỳ, phân bố ngẫu nhiên, phân bố quanh
bạch mạch
+ Dạng phân bố trung tâm tiểu thùy gặp trong
viêm tiểu phế quản hay đường dẫn khí.
+ Trường hợp phân bố ngẫu nhiên, gặp trong
lao kê, di căn theo đường máu và nhiễm nấm lan toả.
+ Trường hợp phân bố quanh bạch mạch gặp
trong tổn thương tại bạch mạch ví dụ Sarcoidosis, các tổn thương di căn theo
đường bạch huyết hoặc phù phổi. Do hệ thống bạch huyết phổi phân bố dọc theo bó
mạch phế quản và vách liên tiểu thuỳ, nên dạng phân bố này gồm các nốt màng
phổi kèm theo có các nốt dọc nằm theo tổ chức kẽ quanh bó mạch phế quản và vách
gian tiểu thuỳ.
Có
tổn thương kèm theo hay không?
Các tổn thuơng phối hợp trên HRCT có thể gợi
ý hoặc chẩn đoán loại trừ xác định. Do đó, sự có mặt hoặc không các hình thái
sau đây [18] có giá trị chẩn đoán trong những trường hợp cụ thể [27].
- Dày / tràn dịch / vôi hoá màng phổi có thể
gợi ý bệnh phổi liên quan đến amiăng chứ không phải IPF.
- Hạch trung thất hoặc rốn phổi: Hạch trung
thất có thể là hạch phản ứng, tuy nhiên hạch rốn phổi phì đại có tính chất đối
xứng có thể gợi ý chẩn đoán bệnh sarcoidosis hoặc bệnh phổi nghề nghiệp. Hạch
trong nhu mô phổi có thể gặp trong bệnh viêm mạch máu phổi (ví dụ u hạt
Wegener).
- Giãn phế quản - bệnh lý nhiễm khuẩn đường
dẫn khí cùng tồn tại trên một NB có xơ phổi có thể là gợi ý cho việc chẩn đoán
một bệnh lý mô liên kết, ví dụ như viêm khớp dạng thấp
- Sự giãn thực quản trên NB có kết quả chụp
CTscanner có tổn thương NSIP hướng nhiều đến bệnh xơ cứng bì.
Khai
thác triệu chứng và thông tin lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán.
Điều này rất cần thiết khi bác sĩ X quang xem
xét có bất thường “thực sự” hay không. Các đặc điểm lâm sàng cụ thể có thể quan
trọng trong việc chẩn đoán bệnh trên HRCT bao gồm dữ liệu nhân khẩu học cơ bản
(tuổi, giới tính, dân tộc), nguy cơ phơi nhiễm (tiền sử hút thuốc, tiếp xúc với
động vật, nghề nghiệp), diễn biến thời gian của bệnh (tức là có các triệu chứng
phát triển qua nhiều giờ và ngày hoặc tuần và tháng?), và bất kỳ bệnh sử liên
quan nào trước đó.
Bệnh
lý có khả năng là gì? Có phải UIP không?
Nhận diện tổn thương cơ bản và phân bố tổn
thương chiếm ưu thế là điều cốt yếu để đưa đến chẩn đoán đúng về mặt hình ảnh
học, từ đó nhận định có phải là tổn thương xơ phổi, có tổn thương đường dẫn khí
hay có tổn thương dạng kén khí không?
Với tổn thương xơ phổi có tính chất lan toả,
đầu tiên phải trả lời câu hỏi “Đây có phải là UIP không?” do vai trò chính của
bác sĩ X quang là xác định NB mắc UIP và phân biệt họ với NB mắc các IIPs khác,
bởi vì UIP có tiên lượng kém hơn đáng kể so với các IIPs khác [26].
- Nếu hình ảnh trên HRCT điển hình của UIP,
có thể chẩn đoán xác định UIP mà không cần sinh thiết phổi.
- Trong trường hợp không điển hình UIP, các
chẩn đoán phân biệt được xem xét đến, kết hợp với khai thác triệu chứng và
thông tin lâm sàng để đưa ra chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất. Một số trường
hợp điển hình, có thể đưa ra chẩn đoán xác định như IPF, HP, LAM [32]. Nhiều
trường hợp, sinh thiết phổi bằng phẫu thuật vẫn được yêu cầu để xác định chắc
chắn.
Hình 2.27. Tổn thương
UIP điển hình trên HRCT (hình b)
- Phân bố ưu thế đáy và ngoại vi phổi (hình
a)
- Tổn thương dạng tổ ong nhiều lớp (vùng màu
xanh lá cây ở hình c)
- Tổn thương kính mờ (vùng màu xám ở hình c)
- Giãn phế quản co kéo (cùng màu đỏ ở hình c
và dày tổ chức kẽ dạng lưới (vùng màu xanh lam ở hình c)[22]
Các lập luận trên đây nhằm mục đích đem lại
cách tiếp cận hệ thống khi đứng trước một bệnh cảnh tổn thương mô kẽ lan tỏa
tại phổi mà nguyên nhân bệnh sinh thường đan xen chồng lấp gây khó khăn cho các
nhà lâm sàng trong lựa chọn liệu trình điều trị. Bên cạnh đó khác biệt về tiên
lượng như đối với trường hợp UIP đòi hỏi chính xác trong chẩn đoán ngay từ giai
đoạn sớm nhằm cải thiện cuộc sống NB, một trong những thành tựu mới những năm
gần đây là kỹ thuật cắt lớp vi tính độ phân giải cao cùng với các đồng thuận
của các chuyên gia trên thế giới có thể kể đến là tiêu chuẩn chẩn đoán UIP của
ATS/ESR/JRS/ALAT 2018 (phụ lục) [27].
2.2.1.
Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm và ý nghĩa chẩn đoán giải phẫu bệnh
Bảng 2.1. Các kỹ
thuật lấy mẫu giải phẫu bệnh trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ
|
Kỹ thuật chẩn đoán
|
Yêu cầu kỹ thuật
|
Ưu điểm
|
Nhược điểm
|
Khả năng chẩn đoán
|
|
Sinh thiết xuyên
thành phế quản
|
Cần lấy 4 - 6 mẫu, với mỗi mẫu mô có kích
thước 0,2 - 0,3cm
|
Sinh thiết được nhiều vị trí
|
Mẫu sinh thiết không đúng vị trí tổn thương
|
30% các trường hợp bệnh phổi kẽ
|
|
Rửa phế quản-phế
nang (BAL)
|
Dịch rửa trong hai lọ, với thể tích mỗi lọ
ít nhất từ 30 - 50 ml.
|
Dễ thực hiện, không tốn kém.
|
Không đặc hiệu Cần phối hợp thêm các kỹ
thuật khác để có chẩn đoán chính xác
|
50 - 60% các trường hợp lấy đủ được mẫu
dịch xét nghiệm
|
|
Sinh thiết xuyên phế
quản dưới hướng dẫn siêu âm
|
Cần lấy 4 - 6 mẫu mô, mỗi mẫu có đường kính
từ 0,3 - 0,5 cm, dài từ 0,5 - 1 cm.
|
Lấy được tổn thương cạnh cây phế quản ở gần
trung tâm
|
Rất ít được sử dụng trong chẩn đoán bệnh
phổi kẽ
|
< 10% các trường hợp lấy được đủ mẫu
|
|
Sinh thiết xuyên
thành phế quản bằng áp lạnh (Cryobiopsy)
|
Chỉ cần lấy 1 - 2 mẫu mô, mỗi mẫu có đường
kính từ 0,5 - 0,8 cm và dài từ 0,5 - 2 cm.
|
Có khả năng thu được các mẫu mô lớn hơn và
được bảo quản tốt hơn so với sinh thiết bằng kìm truyền thống.
|
|
Khoảng 70% - 80% các trường hợp
|
|
Phẫu thuật nội soi lồng
ngực hỗ trợ bằng video (Video- assisted thoracoscopic surgery)
|
Nên lấy ở 2 - 3 thùy khác nhau. Lấy ở nhu
mô phổi liên quan với vùng tổn thương rõ ràng. Kích thước tối thiểu nên lấy
được là 3 x 2 x 1 cm3.
|
Có giá trị nhất trong chẩn đoán bệnh phổi
kẽ.
|
|
> 80% các trường hợp lấy được mẫu sẽ cho
chẩn đoán xác định.
|
|
Phẫu thuật phổi mở
(Open Lung, Open Thoracotomy)
|
Lấy được mẫu mô phổi tốt nhất, bao gồm cả
vùng phổi bệnh và vùng phổi không tổn thương.
|
Dễ dàng chẩn đoán mô bệnh học bệnh phổi kẽ
|
|
> 90% các trường hợp lấy được mẫu sẽ cho
chẩn đoán xác định.
|
2.2.2.
Các kỹ thuật chẩn đoán giải phẫu bệnh
- Nhuộm thường qui: Hematoxylin-Eosin,
Papanicolaou, May-Grunwald-Giemsa, Liu…
- Nhuộm đặc biệt: Mucicarmin,
Periodic acid-Schiff (PAS), Grocotte, Alcian Blue, Ziehl-Neelsen, Grocott,
Gram…: Nhuộm các sợi đàn hồi để đánh giá tăng sinh mạch trong tăng áp động mạch
phổi, nhuộm sắt để tìm kiếm các thể amiăng, nhuộm Trichrom’s Masson kết hợp với
Hematoxylin-Eosin phát hiện các mảng xơ hóa.
- Hóa mô miễn dịch (IHC) & hóa tế
bào miễn dịch (ICC): Nhuộm CK7, Napsin-A, p63, NSE, TTF-1… để phân biệt
ung thư biểu mô tuyến với tăng sinh biểu mô quanh tiểu phế quản.
- Các kỹ thuật bệnh học phân tử: RT-PCR,
ddPCR, giải trình tự thế hệ mới (NGS: Next Generation Sequencing).
Các dấu ấn sinh học bao gồm: KL-6, SP-A,
MMP-7, CCL-18, MMP-7, KL-6, SP-A và SP-D huyết thanh có thể hữu ích trong chẩn
đoán phân biệt và dự đoán sống còn ở NB mắc bệnh phổi kẽ.
2.2.3.
Các tổn thương cơ bản trong bệnh phổi kẽ
- Tổn thương phổi cấp (acute lung injury):
đặc trưng bởi các yếu tố sau: phù mô kẽ, xuất tiết sợi trong phế nang, phản ứng
của phế bào type 2, màng hyaline, hoại tử mô, xuất huyết trong phế nang, đại
thực bào chứa hemosiderin và bạch cầu ái toan trong phế nang.
Hình 2.28. Tổn thương
phế nang lan tỏa
(a) Bất thường lan tỏa với sự dãn rộng của
các ống phế nang và của vách gian tiểu thùy (mũi tên).
(b) Màng hyalin (mũi tên) và các túi phế nang
bị xẹp [8]
Hình 2.29. Xuất huyết
phế nang lan tỏa (Diffuse Alveolar Hemorrhage)
(a) Hình ảnh giống với tổn thương phế nang
lan tỏa, với sự hiện diện của màng hyaline (mũi tên) mà không thấy rõ xuất
huyết hoặc viêm mao mạch.
(b) Hình ảnh xuất huyết phế nang và viêm mao
mạch (đầu mũi tên) trong cùng một trường hợp. [8]
- Xơ hóa (fibrosis): Đây là tình trạng
tích tụ collagen trong mô kẽ phổi. Đặc trưng trong viêm phổi kẽ thông thường
(UIP). Ngoài ra, các bệnh lý khác cũng có thể có tổn thương xơ hóa như: Bệnh
phổi kẽ không đặc hiệu vô căn (NSIP), viêm phổi tổ chức hóa vô căn (COP), Bệnh
phổi kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD), Bệnh mô bào Langerhans ở phổi
(LCH)…
Hình 2.30. Viêm phổi
kẽ thông thường (UIP)
(a) Sự hiện diện của xơ hóa dày đặc ở ngoại
vi, nhu mô phổi bình thường còn lại ở trung tâm của tiểu thùy (dấu hoa thị).
(b) Xơ hóa ở ngoại vi phổi dễ nhận biết vào
giai đoạn ban đầu của viêm phổi kẽ thông thường (mũi tên).[8]
- Thâm nhập tế bào ở mô kẽ (cellular
interstitial infiltrates): đặc trưng bởi sự hiện diện lan tỏa của các tế
bào viêm mạn tính (lymphô bào và tương bào) trong các thành phế nang, là một
đặc điểm rất phổ biến trong tất cả các bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa (DPLD:
Diffuse parenchymal lung disease). Tổn thương này hiếm khi xảy ra một cách
thuần túy. Ví dụ, thâm nhiễm tế bào trong viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP)
thường liên quan đến xơ hóa mô kẽ. Mô hình thâm nhiễm tế bào có thể kèm theo
các tổn thương dạng mô hạt có biệt hóa rõ hay kém biệt hóa.
Hình 2.31. Viêm phổi
kẽ không đặc hiệu, giàu tế bào
(a) Hình ảnh thấm nhập lymphô bào ở mô kẽ, có
nơi tạo nang lymphô;
(b) Phần lớn tế bào thấm nhập ở mô kẽ là
lymphô bào, rất ít mô sợi. [8]
- Lấp đầy phế nang (Alveolar Filling): đặc
trưng bởi sự hiện diện của tế bào hoặc vật thể khác lấp đầy phế nang. Tổn
thương này điển hình trong viêm phổi tổ chức hóa. Ngoài ra, có thể gặp trong
viêm phế quản - phổi nhiễm trùng (infectious bronchopneumonias); bệnh tích
protein phế nang (PAP: Pulmonary alveolar proteinosis); xuất huyết phế nang lan
tỏa (diffuse alveolar hemorrhage); và viêm phổi kẽ bong vẩy (DIP: Desquamative
interstitial pneumonia).
Hình 2.32. Viêm phổi
tổ chức hóa với các phế nang bị lấp đầy tế bào viêm kèm vách phế nang xơ hóa.
[43]
- Tạo nốt (Nodules): Sự hiện diện của
các nốt rời rạc trong nhu mô phổi gợi ý nhiều chẩn đoán, bao gồm nhiễm trùng, u
lành tính và ác tính, sarcoidosis, bệnh mô bào Langerhans ở phổi, các bệnh lý
phế quản khác và bệnh u hạt Wegener ở phổi.
Hình 2.33. Bệnh
sarcoidosis
Viêm hạt ở phổi (mũi
tên dài) bao quanh thành phế quản và ngay bên dưới biểu mô phế quản bình thường
(mũi tên ngắn). [33]
- Thay đổi tối thiểu (Minimal changes): Biểu
hiện gần giống với mô phổi bình thường. Nhiều trường hợp sinh thiết phổi cho
các hình ảnh không thấy rõ các bất thường, đó là kết quả của các bệnh lý có ảnh
hưởng đến các đường thở nhỏ, bệnh lý mạch máu hoặc mạch bạch huyết và các tổn
thương nang. Các biến đổi mô học thường rất tinh tế khi quan sát ở độ phóng đại
thấp.
Hình 2.34. Tổn thương
tối thiểu trong viêm tiểu phế quản co thắt (constrictive bronchiolitis).
(a) Một nhánh của động mạch phế quản với vách
bị collagen hóa và lòng phế quản đi kèm cũng bị thay đổi.
(b) Nhuộm sợi đàn hồi (elastic stain) cho
thấy mô sợi tăng sinh ở vách các tiểu phế quản làm hẹp lòng phế quản. [8]
2.2.4.
Các hình thái tổn thương phổi kẽ trên giải phẫu bệnh 2.2.4.1.Viêm phổi kẽ thông
thường (UIP)
Các đặc điểm mô bệnh học của viêm phổi kẽ
thông thường (UIP) bao gồm:
1) Xuất hiện các khu vực xen kẽ tổn thương xơ
hóa phổi và mô phổi bình thường.
2) Biến dạng cấu trúc phổi dạng méo mó và tổ
ong.
3) Các ổ nguyên bào sợi.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn
chẩn đoán mô học UIP [27]
|
Dấu hiệu chẩn đoán UIP
|
Dấu hiệu có thể UIP
|
Dấu hiệu có khả năng
UIP
|
Không có dấu hiệu
chẩn đoán UIP
|
|
- Xơ hóa điển hình với cấu trúc phổi bị
thay đổi méo mó ± biến dạng tổ ong, nhiều nhất ở dưới màng phổi, vách gian
tiểu thùy.
- Hiện diện các mảng xơ hóa liên quan tới
nhu mô phổi.
- Hiện diện các ổ nguyên bào sợi.
- Không có các dấu hiệu chống lại chẩn đoán
UIP để có thể thay thế một chẩn đoán khác (xem cột thứ tư).
|
- Dấu hiệu xơ hóa điển hình với cấu trúc
phổi bị thay đổi méo mó ± biến dạng tổ ong.
- Không có dấu hiệu các mảng xơ hóa hay ổ
nguyên bào sợi, hoặc không có cả hai.
- Không có các dấu hiệu chống lại chẩn đoán
UIP để có thể thay thế một chẩn đoán khác (xem cột thứ tư).
HOẶC
- Chỉ có biến dạng tổ ong.
|
- Xơ hóa từng mảng hoặc lan tỏa trong nhu
mô phổi, kèm có hoặc không có viêm mô kẽ.
- Không có các tiêu chuẩn khác của UIP (Xem
cột thứ nhất).
- Không có các dấu hiệu chống lại chẩn đoán
UIP để có thể thay thế một chẩn đoán khác (xem cột thứ tư).
|
- Hiện diện màng hyalin.
- Viêm phổi tổ chức hóa.
- Hiện diện viêm mô hạt.
- Đặc trưng với tế bào viêm mô kẽ thâm
nhiễm từ vùng tổn thương tổ ong Chiếm ưu thế với biến đổi ở các đường thở trung
tâm.
|
Hình 2.35. Hình ảnh
điển hình của UIP
(A) Xơ hóa vùng ngoại vi phổi.
(B) Các ổ nguyên bào sợi xen kẽ mô phổi bình
thường. (C) Hình ảnh tổ ong dạng nang nhỏ [34]
2.2.4.2.
Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP):
Hình ảnh điển hình của viêm phổi kẽ không đặc
hiệu bao gồm: tình trạng viêm mô kẽ mạn tính đồng nhất và xơ hóa mô kẽ đặc biệt
là vách các phế nang và không tạo ra hoặc có rất ít các cấu trúc bị biến dạng
méo mó. Đa số các trường hợp không có cấu trúc tổ ong và các dải xơ hóa.
Các hình ảnh mô bệnh học viêm phổi kẽ không
đặc hiệu:
- Viêm phổi kẽ không đặc hiệu dạng tế bào
(cellular NSIP): viêm mô kẽ mạn tính chủ yếu ở vách các phế nang, với sự xâm
nhập dày đặc lympho bào, tương bào.
- Viêm phổi kẽ không đặc hiệu dạng xơ hóa
(fibrotic NSIP): xơ hóa kẽ dày đặc chủ yếu ở vách các phế nang.
- Viêm phổi kẽ không đặc hiệu hỗn hợp tế bào
và xơ hóa (mixed cellular and fibrotic NSIP): kết hợp hai hình ảnh trên.
- Có xu hướng đồng nhất về hình thái.
- Có thể thấy các khu vực nhỏ của viêm phổi
tổ chức hóa (OP).
- Nói chung không có hoặc chỉ thỉnh thoảng
xuất hiện các ổ nguyên bào sợi.
- Các nang lymphô có thể có và gợi ý bệnh
collagen mạch máu tiềm ẩn.
- Thường không có biến dạng cấu trúc hay biến
dạng tổ ong.
Hình 2.36. Hình ảnh
đặc trưng của viêm phổi kẽ không đặc hiệu
Viêm và xơ hóa chủ
yếu ở các vách phế nang, không thấy hình ảnh biến dạng cấu trúc. [35]
2.2.4.3.
Viêm phổi tổ chức hóa (OP):
Đặc điểm mô bệnh học chính của viêm phổi tổ
chức hóa là hình ảnh tổ chức hóa các khoảng trống của phế nang (còn được gọi là
thể Masson), nhưng cũng có thể liên quan đến ống phế nang và các tiểu phế quản
hô hấp, tạo thành các dạng đặc trưng dạng polyp (polypoid) và dạng sợi nhầy
(fibromyxoid). Nhu mô phổi tổn thương không đều, lỗ chỗ, tạo từng mảng, loang
lổ. Không có tổn thương mô hạt ở các vách tiểu phế quản.
Những điểm đặc trưng về mô bệnh học của viêm
phổi tổ chức hóa (OP):
- Tăng sinh các ổ nguyên bào sợi lồi vào
trong lòng phế nang, tiểu phế quản tạo hình ảnh giả polyp.
- Mô kẽ thấm nhập các tế bào viêm mạn tính.
- Thường có phản ứng tăng sinh các tế bào lót
phế nang.
- Cấu trúc phổi không thay đổi.
- Không có mô xơ hóa hay tổn thương dạng tổ
ong.
Hình 2.37. Hình ảnh
viêm phổi tổ chức hóa
Các khoảng trống của
phế nang bị lấp đầy bởi mô tổ chức hóa (chủ yếu là mô sợi), vách phế nang viêm
đa số là lymphô bào. [35]
Thăm dò chức năng hô hấp là một phần quan
trọng trong đánh giá bệnh phổi kẽ (ILD) nhằm mục đích xác định trạng thái ban
đầu của bệnh, theo dõi diễn tiến, tiên lượng và cung cấp bằng chứng khách quan
về đáp ứng với một điều trị cụ thể. Các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp
phổ biến trong ILD là hô hấp ký, phế thân ký (đo các thể tích phổi), khả năng
khuếch tán của phổi đo bằng carbon monoxide (Diffusing capacity of the lung for
carbon monoxide - DLCO) và nghiệm pháp đi
bộ 6 phút (6-minute walk test - 6MWT).
2.3.1.
Hô hấp ký
Hô hấp ký là phương pháp thăm dò chức năng hô
hấp cơ bản nhất.
Phân
tích kết quả hô hấp ký
- Hội chứng hạn chế
Được xác định một cách chuẩn mực bởi chỉ số
TLC đo bằng phương pháp phế thân ký. Tuy nhiên, vì phương pháp và thiết bị đo
này phức tạp, giá thành cao nên trong thực hành, hội chứng hạn chế thường được
xác định bằng phương pháp hô hấp ký qua chỉ số (F)VC (chọn kết quả nào lớn hơn
giữa VC và FVC).
Phân độ nặng hội chứng hạn chế theo bảng 2.4.
Bảng 2.3. Phân độ hội
chứng hạn chế theo (F)VC[36]
|
Mức độ hạn chế
|
% (F)VC so với trị số dự đoán
|
|
Không hạn chế
|
≥ 80
|
|
Nhẹ
|
60 - 79
|
|
Trung bình
|
40 - 59
|
|
Nặng
|
< 40
|
- Hội
chứng tắc nghẽn
+ Giữa tỷ số Tiffeneau (FEV1/VC) và Gaensler (FEV1/FVC)
phải chọn tỷ số nhỏ hơn.
+ Tỷ số Tiffeneau và Gaensler là chỉ số duy
nhất đọc ở ngay trị số thực tế (Pre hoặc Post), không đọc ở phần trăm trị số dự
đoán (% pred) như các chỉ số khác.
+ FEV1/(F)VC ≥ 0.70 (≥ LLN): không
có hội chứng tắc nghẽn.
+ FEV1/(F)VC < 0.70 (< LLN):
có hội chứng tắc nghẽn, xác định mức độ tắc nghẽn bằng % của FEV1 so với trị số dự đoán
(bảng 2.5).
Bảng 2.4. Phân độ hội
chứng tắc nghẽn dựa vào FEV1[36]
|
Mức độ nghẽn tắc
|
% FEV1 so với trị số dự
đoán
|
|
Nhẹ
|
60 - 79
|
|
Trung bình
|
40 - 59
|
|
Nặng
|
< 40
|
2.3.2.
Phế thân ký
Phế thân ký có thể đo được các thể tích phổi
và dung tích phổi như hình 2.38
Hình 2.38. Các thể
tích và dung tích phổi
Phân
tích kết quả phế thân ký
Giá
trị bình thường
Bảng 2.5. Giá trị
bình thường các chỉ số chính trong phế thân ký
|
Tổng dung lượng phổi (TLC)
|
Trong khoảng LLN và giới hạn bình thường trên
(ULN)
Hoặc 80% - 120% giá trị dự đoán
|
|
FRC (dung tích cặn chức năng)
|
< ULN hoặc ≤ 120% giá trị dự đoán
|
|
Thể tích cặn (RV)
|
< ULN hoặc ≤120% giá trị dự đoán
|
ULN: Upper limit of normal (Giới hạn bình
thường trên)
2.3.3.
Phân loại mức độ hạn chế.
Phân loại mức độ rối loạn thông khí hạn chế
theo giá trị của TLC với 3 mức: nhẹ, trung bình và nặng
Bảng 2.6. Phân độ hội
chứng hạn chế theo TLC[36]
|
Mức độ hạn chế
|
%TLC so với trị số
dự đoán
|
|
Không hạn chế
|
≥ 80
|
|
Nhẹ
|
60 - 79
|
|
Trung bình
|
40 - 59
|
|
Nặng
|
< 40
|
2.3.4.
Khả năng khuếch tán của phổi đo bằng carbon monoxide (DLCO)
- DLCO đánh giá khả năng vận
chuyển khí từ khi hít vào đến hồng cầu trong mao mạch phổi.
- DLCO chịu ảnh hưởng của ba yếu
tố chính: Sự chênh lệch phân áp khí giữa phế nang và mao mạch; Bề dày của màng
phế nang mao mạch, lớp huyết tương và tế bào chất hồng cầu; Tốc độ kết hợp của
khí khuếch tán với hemoglobin (θ) và lượng máu trong mao mạch (VC).
- Đối với DLCO đo bằng phương pháp
nín thở một lần, NB nhanh chóng hít một hơi thật sâu hỗn hợp khí chứa 0,3% CO
và 10% Heli, rồi giữ hơi thở trong 10 giây, sau đó, thở ra nhanh chóng (Hình
2.3.2). Sau đó, phân tích mẫu khí thở để tính nồng độ Heli pha loãng và sự hấp
thu CO.
Hình 2.39. Giản đồ DLCO
bằng phương pháp nín thở một lần
Phân
tích kết quả DLCO
Các bước phân tích như sau:
1. Đo DLCO đã đạt tiêu chuẩn chấp
nhận được chưa: Các lần đo có lặp lại trong giới hạn 3mL/phút/mmHg hoặc trong
10% giá trị lớn nhất đo được?
2. Đã hiệu chỉnh giá trị dự đoán, Hb, CoHb,
độ cao, thể tích thông khí phế nang chưa?
3. Xem giá trị dự đoán phù hợp với tuổi,
chiều cao, cân nặng, giới tính, chủng tộc.
4. DLCO nhỏ hơn LLN: phân mức độ
giảm DLCO (Bảng 2.8).
5. DLCO tăng sau khi hiệu chỉnh
Hb, độ cao. Nếu có, có thể nghi ngờ do tăng thể tích máu phổi, xuất huyết, béo
phì, shunt phải - trái, có thể là hen chưa được chẩn đoán.
6. DLCO nhỏ hơn 60% giá trị dự
đoán: có thể chỉ định khí máu, test giảm oxy máu khi gắng sức.
Bảng 2.7. Phân độ
giảm DLCO theo ATS/ERS 2005[36]
|
Độ nặng
|
% DLCO so với trị số dự
đoán
|
|
Nhẹ
|
60 - 79
|
|
Trung bình
|
40 - 59
|
|
Nặng
|
< 40
|
2.3.5.
Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT)
Các nghiệm pháp đi bộ nhằm đánh giá đáp ứng
của sự phối hợp chung của tất cả các hệ cơ quan có liên quan đến gắng sức như
hệ hô hấp, hệ tuần hoàn, chuyển hóa, cơ và hệ thần kinh cơ. 6MWT là một nghiệm
pháp gắng sức dễ thực hiện, dễ dung nạp và phản ánh tốt nhất các sinh hoạt hàng
ngày, và là nghiệm pháp được chọn lựa áp dụng nhiều nhất cho các NB có bệnh lý
tim - phổi. Đối với ILD, 6MWT là phương pháp thông dụng nhất để đo lường khả năng
vận động của NB.
NB không cần khởi động trước khi thực hiện
nghiệm pháp. Các thông số thường được ghi nhận bao gồm: độ bão hòa oxy máu theo
mạch đập SpO2, điểm khó thở theo
thang Borg và khoảng cách đi trong 6 phút.
Phân
tích kết quả
Có nhiều yếu tố có thể làm ảnh hưởng đến khoảng
cách đi bộ 6 phút (6-minute walk distance - 6MWD), gồm các yếu tố liên quan đến
thể chất và tình trạng sức khỏe của NB. Ngoài ra, các yếu tố có thể ảnh hưởng
đến 6MWD có liên quan đến kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp:
- Sự khuyến khích: sự khuyến khích của kỹ thuật
viên khi NB đang thực hiện nghiệm pháp có thể làm tăng đáng kể 6MWD.
- Tác dụng của việc quen thực hiện nghiệm pháp
(Learning effect): là hiện tượng có sự gia tăng 6MWD ở lần thực hiện thứ hai so
với lần đầu, có lẽ do NB đã quen với việc thực hiện nghiệm pháp ở lần sau.
Thay đổi tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng
(Minimal clinical important difference - MCID): Thay đổi 6MWD khoảng 30 mét
được coi là thay đổi quan trọng về mặt lâm sàng trong ILD. Tuy nhiên, hiện chưa
rõ MCID cho độ bão hòa oxy máu[37].
2.3.6.
Các dạng bất thường chức năng hô hấp trong bệnh phổi kẽ
Dạng bất thường chức năng hô hấp thường gặp
nhất trong bệnh phổi kẽ là hội chứng hạn chế[38]. Tuy nhiên, những dạng bất
thường khác có thể gặp ở những dạng bệnh phổi kẽ khác nhau bao gồm hội chứng
hạn chế đơn thuần, hội chứng tắc nghẽn, giảm DLCO đơn thuần, giảm DLCO
không tương xứng với mức độ tổn thương trên HRCT (Bảng 2.9).
Bảng 2.8. Các dạng
bất thường chức năng hô hấp trong bệnh phổi kẽ[39]
|
Dạng bất thường
chức năng hô hấp
|
Dạng bệnh phổi kẽ
|
|
Hội chứng hạn chế: FVC giảm, FEV1 giảm, FEV1/FVC
bình thường/tăng, TLC giảm, DLCO giảm
|
● Xơ phổi vô căn
● Viêm phổi kẽ dạng không đặc hiệu
● Bệnh phổi kẽ liên quan bệnh mô liên kết
● Viêm phổi quá mẫn
● Sarcoidosis
● Viêm phổi tổ chức hóa
● Viêm phổi kẽ dạng bong vẩy
● Viêm phổi kẽ dạng tăng lympho
● Bệnh mô bào Langerhans tại phổi
|
|
Hội chứng hỗn hợp (hạn chế kèm tắc
nghẽn): FVC
giảm, FEV1
giảm,
FEV1/FVC giảm, TLC bình thường/giảm, DLCO giảm
|
● Bệnh phổi kẽ liên quan viêm tiểu phế quản
hô hấp
● COPD kèm xơ phổi
|
|
Hội chứng tắc nghẽn: FVC bình thường,
FEV1
giảm,
FEV1/FVC giảm, TLC bình thường/tăng, DLCO giảm
|
●Bệnh viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
●LAM
●Sarcoidosis nội phế quản
|
|
Giảm DLCO đơn thuần
|
●COPD kèm xơ phổi
●Bệnh phổi kẽ giai đoạn sớm kèm tăng áp
động mạch phổi
●LAM
●Bệnh mô bào Langerhans tại phổi
|
|
Bình thường
|
Bất kỳ bệnh phổi kẽ giai đoạn sớm
|
2.3.7.
Vai trò thăm dò chức năng hô hấp trong bệnh phổi kẽ Đánh giá độ nặng[40]
(F)VC và DLCO được sử dụng trong
đánh giá mức độ nặng khi được chẩn đoán lần đầu của bệnh phổi kẽ. Đánh giá mức
độ nặng của bệnh phổi kẽ thường dựa trên triệu chứng lâm sàng, dạng tổn thương
trên CT ngực độ phân giải cao (High-resolution computed tomography - HRCT) và
thăm dò chức năng hô hấp. Đối với xét nghiệm chức năng hô hấp, mức độ nặng của
ICD có thể được phân loại như sau[27, 41, 42]:
- Mức độ nhẹ hoặc ở giai đoạn sớm: (F)VC bình
thường hoặc giảm nhẹ (> 70%), DLCO bình thường hoặc giảm nhẹ, và
6MWD bình thường hoặc giảm. Chênh áp oxy phế nang-động mạch P(A-a)O2 bình thường hoặc tăng
nhẹ (< 20 mmHg).
- Mức độ trung bình: (F)VC giảm (50-70% dự
đoán), DLCO giảm (45-65% dự đoán) và/hoặc tăng P(A-a)O2 (21-30 mmHg).
- Mức độ nặng: (F)VC giảm trung bình đến nặng
(< 50% dự đoán), DLCO giảm trung bình đến nặng (< 50% dự
đoán), và độ bão hòa oxy (≥ 4%) khi thực hiện 6MWT. NB có SpO2 < 88% khi thở khí
trời và tăng P(A-a)O2 > 30mmHg.
Khởi
động và theo dõi điều trị[27, 41]
FVC là chỉ số được sử dụng để đánh giá đáp
ứng điều trị của các thuốc chống xơ hóa. Hướng dẫn NICE của Vương Quốc Anh đề
nghị chỉ sử dụng thuốc chống xơ cho NB có (F)VC trong khoảng 50-80% dự đoán.
Tuy nhiên, các hướng dẫn của Hoa Kỳ và các quốc gia Châu Âu không giới hạn điều
trị thuốc chống xơ ở bất kỳ nhóm NB nào[43].
6MWT giúp xác định thời điểm bắt đầu liệu
pháp bổ sung oxy cho NB. NB ILD có giảm oxy máu khi gắng sức có thể hưởng lợi
ích khi bổ sung oxy khi gắng sức.
Giá trị 6MWT ban đầu và sự thay đổi của 6MWD
trong 6 tháng là những yếu tố dự báo mạnh và độc lập về tỷ lệ tử vong. NB có
6MWD dưới 207 m có tỷ lệ tử vong sau 6 tháng cao hơn gấp 4 lần so với những NB
có 6MWD trên 207m. 6MWD sau 24 tuần giảm trên 50 m có liên quan đến tăng nguy
cơ tử vong gấp 4 lần sau 1 năm. NB có độ bão hòa oxy đáy thấp trong 6MWT (dưới
88%) cũng có tiên lượng xấu hơn.
Bảng 2.9. Vai trò thăm
dò chức năng hô hấp trong bệnh phổi kẽ
|
|
Chỉ định thăm dò
chức năng hô hấp
|
Chỉ số cần quan tâm
|
|
Chẩn đoán, điều trị
|
Hô hấp ký, Tổng dung lượng phổi, DLCO
|
(F)VC, DLCO, TLC
|
|
Tiên lượng
|
Hô hấp ký, DLCO
|
(F)VC (< 80%),
DLCO (< 45%): tăng nguy cơ tử vong
|
|
Theo dõi
|
Hô hấp ký, DLCO mỗi 6-12 tháng,
có thể thường xuyên hơn ở NB nặng
|
Sự sụt giảm: (F)VC (> 10%),
DLCO (15%)
|
|
Phục hồi chức năng
|
6MWT
|
6MWD (giảm khoảng cách đi bộ 24-45m)
|
- Trong các bệnh phổi kẽ (ILD) thì ILD trong
bệnh mô liên kết (connective tissue diseases, CTD) là nhóm bệnh thường gặp
nhất. ILD có thể xuất hiện trước các biểu hiện khác của CTD, hoặc triệu chứng
của CTD không đặc hiệu dễ bỏ qua, do vậy việc chủ động tầm soát CTD và các bệnh
tự miễn khác nên được coi là thường qui cho các NB có ILD[44, 45].
Bảng 2.10. Liên quan giữa các tự
kháng thể và một số bệnh lý[46]
|
Kháng thể
|
Các bệnh lý liên
quan
|
|
ANA
|
SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS, RA
|
|
Liên quan chính đến SSc
|
|
|
Anti-topoisomerase (anti-Scl70)
|
SSc (thể lan tỏa)
|
|
Anti-centromere
|
SSc
|
|
Anti-RNA polymerease
|
SSc
|
|
Anti-Th/To
|
SSc
|
|
Anti-PM/Scl75/100
|
SSc-PM/DM overlap, SLE, Sjogren
|
|
Anti-U3 RNP
|
SSc
|
|
Anti-U1 RNP
|
SSc overlap, MCTD
|
|
Liên quan chính đến RA
|
|
|
RF
|
RA, Sjogren, SLE
|
|
Anti-CCP
|
RA
|
|
Liên quan chính đến viêm cơ tự miễn
|
|
|
Anti-synthetase (Jo-1, PL-7, PL-12, ...)
|
PM/DM (anti-synthetase syndrome)
|
|
Anti-Mi-2
|
PM/DM
|
|
Anti-CADM140 (anti-MDA5)
|
CADM
|
|
Liên quan đến các hội chứng chồng
lấp
|
|
|
Anti-Ku
|
SSc, SSc-DM/PM overlap, SLE, DM/PM
|
|
Anti-SSA/Ro, anti-SSB/La
|
SS, SLE, SS/SLE overlap, RA, DM
|
|
Liên quan đến Lupus ban đỏ hệ thống
|
|
|
Anti-dsDNA
|
SLE
|
|
Anti-Sm
|
SLE
|
|
SLE: Lupus ban đỏ hệ thống, SSc: xơ
cứng bì toàn thể, PM/DM: viêm đa cơ/viêm da cơ, MCTD: bệnh mô liên kết hỗn
hợp, SS: hội chứng Sjogren, RA: viêm khớp dạng thấp, CADM: viêm da cơ không
bệnh cơ trên lâm sàng.
|
2.4.1.
Các tự kháng thể liên quan đến CTD và các bệnh tự miễn khác ở NB có ILD
2.4.1.1. Các tự kháng thể liên quan chính đến
viêm khớp dạng thấp (RA)
Khoảng 80% NB RA có RF và/hoặc anti-CCP dương
tính và 20-24% âm tính với cả 2 tự kháng thể này. RF, anti-CCP có thể dương
tính nhiều năm trước khi có viêm khớp trên lâm sàng[47].
Yếu
tố dạng thấp (Rheumatoid Factor, RF)
RF là một tự kháng thể có thể gặp trong nhiều
bệnh lý, song thường gặp nhất là viêm khớp dạng thấp (RA). RF dương tính ở
50-75% NB RA và độ đặc hiệu 80-85% (thấp hơn so với anti-CCP). RF cũng có thể
dương tính trong một số bệnh tự miễn khác và một số bệnh lý nhiễm khuẩn mạn
tính. RF cũng có thể dương tính (với hiệu giá thấp) ở 3-5% người bình
thường[48].
Bảng 2.11. Các bệnh
lý có thể có RF dương tính
|
Các bệnh tự miễn
Viêm khớp dạng thấp
Hội chứng Sjogren nguyên phát
Bệnh mô liên kết hỗn hợp
Viêm đa cơ, viêm da cơ
Xơ cứng bì
Các bệnh viêm mạch hệ thống
Viêm nút đa động mạch
Xơ gan ứ mật tiên phát
|
Các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Lao, bệnh phong, giang mai
Viêm gan B, C; các bệnh nhiễm virus khác
Nhiễm ký sinh trùng
Các đối tượng khác
Bệnh sarcoid
Xơ phổi tiên phát, nhiễm silicon
Các bệnh ác tính
|
Kháng
thể kháng CCP (anti-cyclic citrulinated peptide, anti-CCP)
Độ nhậy của anti-CCP trong RA khoảng 50-80%
(~50% trong RA sớm và 70-80% đối với RA đã xác lập). Anti-CCP có độ đặc hiệu
cao cho RA, có thể tới 98%. Ở những NB có đau khớp/viêm khớp sớm chưa rõ ràng,
anti-CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với sự xuất hiện của
RA trong tương lai. Anti-CCP dương tính với hiệu giá cao cũng là một yếu tố
tiến lượng nặng của bệnh RA[44, 48].
2.4.1.2.
Các kháng thể kháng nhân (Anti-Nuclear Antibodies, ANA)
ANA là một khái niệm chỉ tập hợp các kháng
thể kháng lại bất kỳ một thành phần nào của nhân tế bào. Các phương pháp xét
nghiệm thường dùng gồm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA), miễn dịch enzyme
(EIA hoặc ELISA), test miễn dịch multiplex (MIA); trong đó IFA được coi là tiêu
chuẩn vàng để xác định ANA. Đánh giá kết quả xét nghiệm ANA thường bao gồm hiệu
giá kháng thể (độ pha loãng huyết thanh) và hình thái nhuộm với phương pháp
IFA. Hầu hết NB SLE và đa số NB CTD khác có ANA dương tính. Tuy vậy, ANA có độ
đặc hiệu không cao, có thể dương tính trong nhiều bệnh tự miễn và một số bệnh
khác. Có tới 20% người già bình thường, đặc biệt là phụ nữ, có ANA dương tính
với hiệu giá thấp[47-49].
Bảng 2.12. Những bệnh
lý có thể có ANA dương tính
|
Các bệnh khớp:
Lupus ban đỏ hệ
thống (95-100%)
Bệnh mô liên kết
hỗn hợp (>90%)
Xơ cứng bì (70-80%)
Hội chứng Sjogren
(40-50%)
Viêm khớp dạng thấp
(20-30%)
Viêm đa cơ/Viêm da
cơ (>60%)
Lupus ban đỏ dạng
đĩa
Lupus do thuốc
(>90%)
Viêm khớp thiếu niên (thể vài khớp) (70%)
|
Các bệnh tự miễn
đặc hiệu ở nội tạng:
Bệnh tuyến giáp tự
miễn (40-50%)
Viêm gan tự miễn
(90-100%)
Xơ gan mật tiên phát
Viêm đường mật tự
miễn
Các bệnh khác
ANA (+) do thuốc
không triệu chứng
Các bệnh nhiễm
khuẩn mạn tính
Xơ phổi vô căn
Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát
|
Xét nghiệm ANA thường được chỉ định cho NB có
ILD chưa rõ nguyên nhân nhằm tầm soát các bệnh CTD. Theo một số nghiên cứu, ANA
có thể dương tính ở trên 50% NB ILD chưa rõ nguyên nhân[44, 46]. Dù ANA ban đầu
âm tính, có thể vẫn cần xét nghiệm nhắc lại khi bệnh cảnh lâm sàng thay đổi.
ANA âm tính cũng chưa thể loại trừ bệnh lý tự miễn, vì vậy cần có đánh giá thêm
của chuyên khoa khớp nếu có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ[48].
2.4.1.3.
Các tự kháng thể liên quan đến SLE
Ngoài xét nghiệm ANA có độ nhạy cao, có hai
tự kháng thể có độ đặc hiệu cao cho SLE là anti-dsDNA và anti-Sm.
Kháng
thể kháng dsDNA (anti-dsDNA)
Anti-dsDNA dương tính ở ~50-70% NB SLE và rất
hiếm gặp ở người bình thường hay các bệnh lý tự miễn dịch khác. Anti-dsDNA có
độ đặc hiệu rất cao đối với bệnh SLE, có thể >95%. Hơn nữa, anti-dsDNA
thường có tương quan với một số tổn thương nội tạng như viêm thận và hiệu giá
kháng thể thường tăng giảm tùy theo mức độ hoạt động của bệnh SLE. Vì vậy xét
nhiệm này rất có ích trong việc tiên lượng cũng như theo dõi diễn biến của bệnh
và kết quả điều trị[48, 49].
Anti-Sm
(anti-Smith)
Anti-Sm có độ nhạy thấp (20-30%), song rất
đặc hiệu cho SLE (độ đặc hiệu có thể tới 99%).
2.4.1.4.
Các tự kháng thể liên quan chính đến xơ cứng bì
Anti-Scl70
(anti-tompoisomerase I)
Kháng thể anti-Scl70 rất đặc hiệu cho bệnh xơ
cứng bì (90-100%), nhưng chi dương tính ở ~30% (thay đổi từ 10-40%) NB và chủ
yếu ở thể lan tỏa (diffuse SSc). NB có kháng thể này thường có tiên lượng xấu,
nguy cơ xơ phổi cao. ILD rất thường gặp ở NB SSc có anti-Scl70 dương tính và
trên 85% NB sẽ xuất hiện xơ phổi. Hiệu giá kháng thể tương quan với mức độ nặng
và tiến triển của bệnh, kể cả xơ cứng bì và ILD[44, 46, 48].
Anti-centromere
(anti-CENP-B, ACA)
ACA dương tính ở ~20-40% NB xơ cứng, thường
là thể giới hạn (limited SSc) và có độ đặc hiệu cao (97%). NB SSc với kháng thể
này có liên quan nhiều đến tăng áp động mạch phổi, song thường không bị hoặc có
tỷ lệ thấp bị ILD (có thể có tác dụng bảo vệ khỏi bị ILD)[44].
Các
kháng thể rất hiếm gặp khác liên quan xơ cứng bì:
- Anti-RNA Polymerase (RNA
pol): Các kháng thể kháng RNA Pol-I, II, III đặc hiệu cao cho SSc (98-100%), tỷ
lệ dương tính vào ~20% trong SSc (5-22%). Anti RNA- pol II ít đặc hiệu hơn và
có thể xuất hiện trong SLE và hội chứng chồng lấp. Sự hiện diện của anti-RNA
pol I, III có liên quan với tổn thương da lan tỏa và nguy cơ cao khủng hoảng
thận, viêm khớp, co cứng khớp, viêm cơ, bệnh ác tính; nhưng không ghi nhận có
liên quan đặc hiệu đến ILD[44].
- Anti-Th/To: Anti-Th/To 99%
đặc hiệu cho SSc nhưng hiếm gặp (tỷ lệ 1-7%). Tương tự như anti-Centromere,
anti-Th/To có liên hệ với thể bệnh SSc giới hạn. Tuy nhiên, sự xuất hiện của
kháng thể này có vẻ sẽ loại trừ ACA và có liên quan với giảm tỷ lệ sống còn, tăng
nguy cơ SSc-ILD (với độ đặc hiệu ~95%) và tăng áp động mạch phổi[44].
2.4.1.5.
Các kháng thể liên quan bệnh lý viêm cơ tự miễn
Các
kháng thể anti-tRNA synthethase
- Anti-Jo-1: Là kháng
thể thường gặp nhất trong số các kháng thể kháng histidine tRNA synthetase,
xuất hiện ở 20-30% NB bị viêm đa cơ và một tỷ lệ rất nhỏ (2-10%) viêm da cơ.
Anti-Jo-1 có tỷ lệ dương tính cao ở những NB viêm đa cơ có ILD (~30- 50%, có
thể tới 60-70%) và trong hội chứng anti-synthetase nói chung, là hội chứng đặc
trưng bởi tổn thương đa cơ quan, trong đó có ILD (65-90%), viêm cơ, viêm khớp,
hiện tượng Raynaud, bàn tay thợ máy, ban da, hội chứng sicca và các triệu chứng
toàn thân như sốt[44, 46, 50].
- Các kháng thể anti-tRNA synthethase
khác: Anti-PL-7, anti-PL-12, anti-OJ, anti- EJ, anti-KS, chiếm tổng
cộng dưới 10% NB viêm cơ (anti-PL-7 và anti-PL-12 chiếm 3-4% NB viêm cơ và các
kháng thể còn lại chiếm <2%). Trong đó anti-PL-7 và anti- PL-12 thường có
liên quan hơn với sự hiện diện của xơ phổi (trên 90% các NB có các kháng thể
này có ILD, trong khi biểu hiện viêm cơ có thể không gặp)[50].
Anti-Mi-2
Kháng thể đặc hiệu trong bệnh viêm cơ tự
miễn, chủ yếu là viêm da cơ, với tỷ lệ dương tính 20-30%, độ đặc hiệu 98-100%
và giá trị tiên đoán dương cao. NB có anti-Mi-2 dương tính thường có tổn thương
da điển hình, đáp ứng tốt với steroid, tiên lượng tốt và nguy cơ thấp bị ILD.
Anti-MDA5
(anti-CADM140)
Kháng thể này có liên quan đến thể bệnh viêm
da cơ không có bệnh cơ (ADM, CADM). Tỷ lệ NB viêm da cơ có kháng thể này thay
đổi từ 5-50% (trung bình 7-10% NB viêm đa cơ/viêm da cơ). NB có anti-MDA-5
thường có bệnh lý phổi kẽ tiến triển nhanh so với NB viêm cơ có kháng thể kháng
t-RNA synthethase và tiên lượng thường xấu hơn. Hiệu giá kháng thể phản ánh đáp
ứng điều trị và hoạt tính bệnh của viêm da cơ và ILD tiến triển nhanh[44, 46,
50].
2.4.1.6.
Các tự kháng thể liên quan chính đến hội chứng Sjogren
Kháng
thể SS-A/anti-Ro
Dương tính ở ~30-40% NB lupus và thường liên
quan với những thể bệnh có tình trạng da nhạy cảm với ánh nắng, lupus da bán
cấp, lupus sơ sinh, block nhĩ thất bẩm sinh và hội chứng Sjogren. SSA cũng có
thể hiện diện trong xơ cứng bì, viêm cơ và viêm khớp dạng thấp. Trong SLE,
anti-Ro/SSA có liên quan thể bệnh khởi phát trễ và tăng tỷ lệ bị ILD và các đặc
điểm thần kinh. Anti-Ro/SSA có thể dương tính ở 15-20% NB xơ cứng bì và có thể
liên quan với tăng nguy cơ SSc-ILD. Trong viêm da cơ, sự hiện diện của
anti-Ro-52 có liên quan với bệnh lý phổi[44, 46].
Kháng
thể SS-B/anti-La
Dương tính ở 10-15% NB lupus. Rất hay gặp ở
NB có hội chứng Sjogren và lupus sơ sinh. Trái ngược các anti-Ro, anti-La/SSB
tương đối đặc hiệu cho hội chứng Sjogren.
2.4.1.7.
Các tự kháng thể liên quan đến các hội chứng chồng lấp (overlap syndromes) và
bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD)
Anti-PM/Scl (anti-PM/Scl-75 và PM/SSc-100)
Tỷ lệ dương tính 4-11% trong SSc, thường gặp
hơn trong bệnh lý chồng lấp viêm cơ và SSc, SLE và hội chứng Sjogren. Khi cả
anti-PM/Scl-75 và PM/SSc-100 cùng dương tính gợi ý hội chứng chồng lấp. Tuy
hiếm gặp, các kháng thể này có liên quan đến tăng nguy cơ ILD và loét ngón.
Anti-U1-RNP
Các kháng thể kháng Ribonucleoprotein (RNP)
rất hiếm gặp, trong đó được chú ý hơn cả là anti-U1-RNP và anti-U3-RNP.
Anti-U1-RNP có liên quan đến MCTD và cũng gặp ở 2-14% NB có hội chứng chồng lấp
với SSc và các bệnh tự miễn khác. Một số nghiên cứu cho thấy NB SSc có
anti-U1-RNP có tỷ lệ cao bị ILD. MCTD là một thể bệnh đặc biệt có chồng lấp
giữa các đặc điểm của SSc, viêm cơ và lupus, trong đó biểu hiện phổi xuất hiện
ở 80% NB[44]. Chẩn đoán MCTD dựa vào sự hiện diện của anti-U1-RNP (thường có
hiệu giá rất cao) và âm tính với anti-dsDNA và anti-Sm[46].
2.4.1.8.
Kháng thể ANCA và bệnh lý viêm mạch
Kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa
nhân trung tính (ANCA) là những tự kháng thể kháng lại một số prorein trong bào
tương, chủ yếu là myeloperoxidase (MPO) và proteinase 3 (PR3), của bạch cầu
trung tính và đơn nhân. Việc xác định những kháng thể này rất có ích trong chẩn
đoán một số bệnh lý viêm mạch (vasculitis) có liên quan đến ANCA. c-ANCA
(anti-PR3) có độ nhạy cao và tương đối đặc hiệu cho bệnh viêm mạch u hạt (GPA,
bệnh Wegener). c-ANCA dương tính trong ~70-80% NB GPA và 20- 30% NB viêm đa
động mạch vi thể và viêm mạch tăng bạch cầu ái toan. Trong khi đó p-ANCA
(anti-MPO) chủ yếu gặp trong viêm mạch tăng bạch cầu ái toan (Churg- Strauss,
EGPA) và viêm đa động mạch vi thể (MPA) và một số bệnh lý khác, song hiếm khi
trong GPA. ILD được biết đến là một tổn thương sớm của MPA trong một số trường
hợp và ANCA dương tính kèm ILD chưa rõ nguyên nhân có thể là dấu hiệu đầu tiên
của các bệnh viêm mạch máu liên quan ANCA[46].
Nội soi phế quản là một kỹ thuật hữu ích
trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ, đặc biệt đối với những trường hợp nghi ngờ căn
nguyên liên quan đến nhiễm trùng. Bên cạnh đó, thành phần tế bào trong dịch rửa
phế quản phế nang (BAL) như số lượng bạch cầu ái toan, rất hữu ích trong một số
trường hợp như viêm phổi bạch cầu ái toan. Sinh thiết phổi xuyên thành phế quản
có lợi ích hạn chế trong chẩn đoán nhiều loại bệnh phổi kẽ, nhưng đôi khi hữu
ích trong trường hợp sarcoidosis hoặc cần loại trừ căn nguyên ác tính[8].
Nội soi phế quản nhìn chung là một phương
pháp an toàn và có thể được thực hiện dưới gây mê toàn thân hay gây tê tại chỗ.
Các yếu tố để đảm bảo tính an toàn khi thực hiện nội soi phế quản bao gồm
- Đánh giá đầy đủ trước thủ thuật về chỉ định,
chống chỉ định và các yếu tố nguy cơ
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn trong quá
trình thực hiện thủ thuật: nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy máu
- Người tiến hành kỹ thuật cần được đào tạo
thành thục để đảm bảo việc thực hiện thủ thuật an toàn chính xác cũng như xử lý
các biến chứng có thể xảy ra
2.5.1.
Rửa phế quản - phế nang (Bronchoaveolar lavage - BAL)
Rửa phế quản - phế nang qua nội soi phế quản
cho phép lấy bệnh phẩm để làm các xét nghiệm vi sinh, tế bào (thành phần và số
lượng tế bào) và một số marker. Xét nghiệm BAL có thể giúp tìm hoặc loại trừ
các căn nguyên nhiễm trùng trong ILD (lao, nấm, ký sinh trùng, vi khuẩn, vi
rút). Ngoài ra, việc đánh giá hình thái và thành phần tế bào trong dịch rửa phế
quản phế nang giúp gợi ý và định hướng chẩn đoán nguyên nhân ILD Chỉ định và
chống chỉ định nội soi phế quản rửa phế quản phế nang ở NB ILD cũng tương tự
như chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm thông thường. Thủ
thuật này nên được thực hiện ở NB ILD, trừ khi có chống chỉ định: NB suy hô hấp
nặng, rối loạn huyết động, rối loạn đông cầm máu, bệnh lý tim mạch chưa ổn định
(suy tim, tăng áp động mạch phổi, bệnh mạch vành), cân nhắc ở những NB lớn
tuổi.
Lưu
ý về kỹ thuật[51]
Đánh giá tổn thương trên phim HRCT để chọn vị
trí lấy bệnh phẩm phù hợp ở những vị trị có nhiều tổn thương kính mờ hoặc chấm,
nốt, trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nên rửa chọn lọc tại thùy giữa
hoặc phân thùy lưỡi.
Tuy nhiên, thành phần tế bào trong dịch rửa
phế quản phế nang có thể bị thay đổi ở những NB có tiền sử hút thuốc hoặc có
những bệnh lý nền hô hấp (hen), vì vậy cần tiến hành rửa ít nhất 100ml dịch và
tối đa không quá 300 ml, chia ra từ 3 đến 5 lần, vào một phân thùy hoặc dưới
phân thùy chọn lọc và phải hút ra được ít nhất 30% dịch bơm vào.
Để tránh đường thở bị xẹp lại khi hút: lựa
chọn áp lực phù hợp kết hợp với quan sát phế quản trong lúc hút dịch. Có thể
tạo áp lực hút âm bằng xylanh cầm tay hoặc từ máy hút với áp lực dưới 100 mmHg.
Nên giảm tối đa thời gian thời gian nghỉ (hút
lại ngay sau khi bơm hết dịch vào trong lòng phế quản).
Tránh bơm rửa quá nhiều dịch làm căng phồng
lòng phế quản dẫn đến giải phóng các chất trung gian gây viêm.
Lượng dịch tối ưu cho xét nghiệm thành phần
tế bào là 10 đến 20 ml.
Đối với các xét nghiệm thành phần tế bào, gửi
ngay đến các phòng xét nghiệm sau khi lấy được dịch (trong vòng 1 giờ).
Các xét nghiệm với dịch rửa phế quản phế nang
- Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn, lao, nấm, kí
sinh trùng.
- Xét nghiệm tế bào học để tìm tế bào bất
thường
- Xét nghiệm thành phần các loại tế bào miễn
dịch trong dịch rửa phế quản phế nang.
Giá
trị chẩn đoán trong bệnh phổi kẽ[8]
Nội soi phế quản rửa phế quản phế nang không
phải là thăm dò cho phép chẩn đoán xác định căn nguyên ILD, tuy nhiên nếu kết
hợp với HRCT sẽ cho phép định hướng căn nguyên ILD:
- Các xét nghiệm vi sinh cho phép xác định hoặc
loại trừ các căn nguyên nhiễm khuẩn: lao, nấm phổi, ký sinh trùng…
- Phát hiện các tế bào bất thường: tế bào ung
thư, tế bào viêm mủ, bạch cầu ưa acid…
- Thành phần tế bào miễn dịch trong dịch BAL
cho phép định hướng căn nguyên ILD theo khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
về dịch rửa phế quản phế nang trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ[51].
Bảng 2.13. Một số
định hướng chẩn đoán dựa vào thành phần tế bào dịch BAL
|
Đặc điểm dịch BAL
|
Định hướng chẩn
đoán
|
|
Tăng BC Lympho (> 15%)
|
Sarcoidosis, HP, NSIP, CTD-ILD, IPAF, OP,
phản ứng thuốc, CBD, LIP, rối loạn tăng sinh lympho, nhiễm trùng
(mycobacteria, vi rút)
|
|
BC Lympho ≥ 25%
|
Sarcoidosis, HP, NSIP tế bào, phản ứng
thuốc, CBD, LIP, rối loạn tăng sinh lympho, CTD-ILD, IPAF
|
|
Tăng bạch cầu lympho với tỷ lệ CD4/CD8 >
4
|
Rất đặc hiệu cho Sarcoidosis (đặc biệt khi
các tế bào khác
không tăng).
|
|
Tăng BCAT (>1%)
|
Viêm phổi BCAT, phản ứng thuốc, nhiễm trùng
(Pneumocystic, giun sán, nấm, vi khuẩn), hen, viêm tiểu phế quản, OP, ABPA,
UIP/IP.
|
|
Bạch cầu ái toan ≥ 25%
|
Viêm phổi BCAT
|
|
Tăng bạch cầu trung tính (>3%)
|
Nhiễm trùng, UIP/IPF, viêm phổi hít,
CTD-ILD, IPAF, ARDS, DAD, OP, pneumoconiosis, AIP, đợt cấp của IPF, HP có xơ
hóa, bệnh đường dẫn khí (hen, COPD, viêm tiểu phế quản…)
|
|
Bạch cầu trung tính ≥ 50%
|
AIP, DAD, đợt cấp IPF, nhiễm trùng phổi
|
|
Dịch trắng sữa, nhuộm PAS dương tính với
mảnh vụn vô định hình
|
Bệnh tích protein phế nang (PAP)
|
|
Dịch đỏ có tăng thành phần hồng cầu
|
DAH, chảy máu phế nang
|
|
Tăng haemosiderin
|
DAH, DAD
|
|
Quần thể đại thực bào mở rộng liên quan đến
hút thuốc lá và không có sự tăng các tế bào khác
|
DIP, RB-ILD
|
|
Chủ yếu đại thực bào bọt
|
Liên quan đến Amiodarone
|
|
Tăng lympho đơn dòng
|
Lymphoma
|
|
Tế bào ác tính
|
Ung thư
|
|
Tế bào BM vảy > 5%
|
Hít phải dịch đường hô hấp trên, bệnh phẩm
có thể không phù hợp để phân tích
|
|
Tế bào BM phế quản > 5%
|
Bệnh phẩm có thể không phù hợp để phân tích
|
|
Tế bào CD1a+ (Tế bào Langerhan) ≥ 5%
|
PLCH
|
Hình 2.40. Một số kỹ
thuật trong nội soi phế quản
2.5.2.
Sinh thiết phổi xuyên thành phế quản (Tranbronchial lung biopsy-TBLB)
Lưu ý khi thực hiện kỹ thuật[52]
Nên sinh thiết xa các vị trí có tổn thương xơ
hóa, tại những vùng có tổn thương kính mờ hoặc nhiều nốt tổn thương.
Kìm sinh thiết có kích thước thích hợp (kìm
kẹp cá sấu 2,2 mm) và nên làm dưới màn huỳnh quang tăng sáng.
Các chống chỉ định của phương pháp sinh thiết
phổi xuyên thành phế quản trong bệnh phổi kẽ cũng tương tự như trong các trường
hợp không có bệnh phổi kẽ: rối loạn huyết động, rối loạn đông máu, suy hô hấp
cấp tính hoặc mạn tính, các bệnh lý nền chưa được kiểm soát.
Biến chứng hay gặp của kỹ thuật này là tràn
khí màng phổi và suy hô hấp.
Các
chống chỉ định tương đối.
Hình ảnh trên HRCT cho thấy bệnh phổi kẽ ở
giai đoạn muộn với tổn thương lan tỏa, dạng tổ ong, xơ hóa.
NB có tình trạng khí phế thũng hoặc tổn thương
dưới màng phổi lan tỏa: làm tăng nguy cơ tai biến khi sinh thiết
NB có biểu hiện suy hô hấp, giảm oxy máu, cấp
tính hoặc mạn tính
NB lớn tuổi, có các bệnh lý đồng mắc: bệnh lý
tim mạch, hô hấp mạn tính…
Giá
trị trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ[8, 52]
Do kích thước bệnh phẩm nhỏ nên giá trị chẩn
đoán hạn chế, đặc biệt trong các bệnh phổi kẽ vô căn (IIP) hoặc những trường
hợp có tổn thương xơ hóa nhiều trên HRCT.
Cùng với xét nghiệm BAL, sẽ giúp thu hẹp phạm
vi các chẩn đoán phân biệt trong ILD: viêm phổi tăng cảm, viêm phổi tổ chức
hóa, sarcoidosis, viêm phổi bạch cầu ái toan, bệnh lý ác tính.
2.5.3.
Sinh thiết xuyên thành phế quản bằng phương pháp áp lạnh (tranbronchial
cryobiopsy)
Phương pháp sử dụng khí nitro oxide làm đông
lạnh nhu mô phổi tại vị trí sinh thiết cho phép lấy được bệnh phẩm với kích
thước lớn hơn so với phương pháp TBLB giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán trong bệnh phổi
kẽ[53].
Chỉ
định:
- NB được chẩn đoán bệnh phổi kẽ.
- NB có tổn thương trong lòng phế quản.
Chống
chỉ định
- Rối loạn tim mạch: phình tách động mạch chủ,
tăng áp lực động mạch phổi nặng, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim < 1
tháng, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp chưa kiểm soát được.
- Rối loạn đông cầm máu (giảm tiểu cầu, xơ gan
các bệnh ưa chảy máu….).
- Suy hô hấp cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm
soát được.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Nguy cơ dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê.
- Suy gan, suy thận nặng, suy tim nặng.
- Tổn thương u ở bên ngoài khí phế quản gây đè
ép khí phế quản.
- Tổn thương u trong lòng khí phế quản gây bít
tắc khí phế quản nhiều.
Tai biến: tràn khí màng phổi, chảy máu sau
sinh thiết
Lưu
ý khi thực hiện kỹ thuật[53]
Nên tiến hành sinh thiết tại các vị trí cách
màng phổi ít nhất 1cm và nên được tiến hành dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh
quang tăng sáng.
Giá
trị chẩn đoán trong bệnh phổi kẽ[8]
Hiện tại phương pháp sinh thiết phổi bằng
phương pháp áp lạnh vẫn chưa được khuyến cáo để thay thế cho sinh thiết phổi
ngoại khoa trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ. Đối với các trường hợp bệnh phổi kẽ
mới phát hiện nghi ngờ IPF, có hình thái không phải là UIP điển hình trên HRCT,
phương pháp sinh thiết phổi ngoại khoa vẫn được khuyến cáo thực hiện để chẩn
đoán.
So với phương pháp sinh thiết phổi xuyên
thành phế quản, phương pháp này cho tỷ lệ chẩn đoán cao hơn, lên đến 80% nhưng
có tỷ lệ biến chứng cao hơn.
Đây có thể xem như một lựa chọn khác ở những
NB có nguy cơ cao khi tiến hành sinh thiết phổi ngoại khoa.
2.5.4.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực sinh thiết phổi dưới hướng dẫn video (VATS)
2.5.4.1.
Đại cương
Trong trường hợp khi đã làm các thăm dò nhưng
không khẳng định chẩn đoán căn nguyên bệnh phổi kẽ thì sinh thiết phổi ngoại
khoa (SLB) cần được chỉ định thông qua hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa (MDD).
Sinh thiết phổi ngoại khoa: bao gồm sinh
thiết qua soi lồng ngực và sinh thiết phổi mở. Mảnh sinh thiết đủ lớn rất quan
trọng trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ vì có thể phân tích được các đặc thù về cấu
trúc mô bệnh học[54].
2.5.4.2.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định:
- Lâm sàng và CLVT nghi ngờ bệnh phổi kẽ nhưng
không đủ bằng chứng chẩn đoán
- Có tổn thương phối hợp khác cần chẩn đoán
- Thông qua hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa
chỉ định sinh thiết phổi phẫu thuật để chẩn đoán
Chống chỉ định:
- Có các chống chỉ định tương đối như: đang có
ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, tổn thương phổi bên đối diện
không cho phép thông khí một phổi, rối loạn đông máu... [55].
2.5.4.3.
Thực hiện kỹ thuật
Vô cảm: Gây mê bằng nội khí quản 2 nòng.
Xác định vùng phổi tổn thương để lấy sinh
thiết:
- Lấy nhiều mẫu sinh thiết ở các thùy khác nhau
(tối thiểu 2 mẫu từ hai thùy khác nhau)
- Vị trí lấy mẫu tương ứng với vị trí tổn
thương gợi ý trên CLVT. Lấy mẫu ở vùng phổi xơ hóa và vùng nhu mô phổi còn được
bảo tồn về mặt kiến trúc
- Tránh lấy mẫu ở mép của thùy lưỡi và thùy
giữa bên phải
- Kích thước mẫu sinh thiết khoảng 3x2x1cm [54,
56]
Sinh thiết phổi phẫu thuật mở ngực: Hiện nay
ít áp dụng.
2.5.4.4.Chú ý
SLB nên được xem xét trong trường hợp kết quả
mô bệnh học của bệnh phẩm sinh thiết có thể làm thay đổi chẩn đoán, từ đó dẫn
đến thay đổi lựa chọn chiến lược điều trị (ví dụ: phân biệt IPF với HP xơ hóa,
IPF với CTD-ILD, IPF với viêm phổi kẽ vô căn khác). Ngược lại, SLB không có lợi
ích với những trường hợp mà chiến lược điều trị không thay đổi dựa trên kết quả
SLB. Chỉ định làm SLB phụ thuộc nhiều vào chẩn đoán lâm sàng ban đầu và mức độ
chắc chắn của chẩn đoán đó và nên được hội đồng đa chuyên khoa thảo luận một
cách kỹ lưỡng để đánh giá lợi ích và nguy cơ, giảm thiểu các nguy cơ tai biến
do phẫu thuật cho NB.
CÁC
BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI KẼ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
- Tiếp cận chẩn đoán bệnh phổi kẽ có ba mục
tiêu: xác định bệnh, phân loại và xác định nguyên nhân bệnh, đánh giá mức độ
nặng của bệnh.
- Kết hợp bệnh cảnh lâm sàng, thăm dò chức năng
hô hấp, xét nghiệm kháng thể tự miễn, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao,
kết hợp giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết mô phổi có thể giúp chẩn đoán.
- Hội chẩn đa chuyên khoa giúp biện luận chẩn
đoán, quyết định có thăm dò xâm lấn hay không trong trường hợp chưa xác định
được chẩn đoán, và quyết định điều trị trong trường hợp đã có chẩn đoán xác
định.
Do tính chất phức tạp của ILD, chẩn đoán
những bệnh lý ILD phức tạp cần thông qua hội chẩn đa chuyên khoa gồm các bác sỹ
chuyên ngành hô hấp (trong đó nên có chuyên gia về bệnh phổi kẽ), bác sỹ chẩn
đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh chuyên về bệnh phổi kẽ, bác sỹ chuyên ngành
thấp khớp học hoặc miễn dịch lâm sàng, nhằm vào ba mục tiêu cụ thể là: nhận
diện ILD; phân loại ILD bao gồm xác định nguyên nhân; và đánh giá mức độ nặng
ILD. Hội đồng đa chuyên khoa thảo luận dựa trên thông tin lâm sàng (hỏi bệnh
sử, tiền căn tiếp xúc, và khám lâm sàng), thăm dò chức năng, xét nghiệm tự
kháng thể, phân tích dịch rửa phế quản phế nang; phân tích hình ảnh học, và giải
phẫu bệnh mẫu sinh thiết phổi (nếu có) để chẩn đoán ILD chính xác nhất. (Sơ
đồ 3.1).
Sơ đồ 3.1. Ba bước
tiếp cận chẩn đoán ILD
Từ viết tắt:
✓ILD = Interstitial Lung Disease = Bệnh phổi
kẽ
✓HRCT = High Resolution Computed Tomography =
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
✓BAL = Bronchoalveolar Lavage = Rửa phế quản
phế nang
✓FVC = Forced Vital Capacity = Dung tích sống
gắng sức
✓DLCO = Diffusing Capacity of the lungs for
carbon monoxide = Khả năng khuếch tán CO của phổi
Khảo sát lâm sàng: ho khan chủ yếu,
kéo dài từ 1 đến 2 năm, kém đáp ứng với các biện pháp điều trị giảm ho thông
thường; khó thở gắng sức nặng dần kéo dài hơn 6 tháng là hai triệu chứng cơ năng
thường gặp[57]. Triệu chứng thăm khám chủ yếu là ran nổ cuối thì hít vào âm sắc
khô, nghe cả hai bên phổi (gọi là ran Velcro)[57]. Vào giai đoạn muộn hơn của
ILD, triệu chứng ngón tay dùi trống có thể gặp[57]. Do nhiều bệnh hô hấp và
ngoài hô hấp cũng có các triệu chứng kể trên, triệu chứng lâm sàng của ILD
thường không đặc hiệu và cần dựa vào những thăm dò cận lâm sàng tiếp theo để
chẩn đoán.
Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh XQ phổi
không đặc hiệu chẩn đoán ILD. Hình ảnh XQ có thể là hình ảnh mờ dạng lưới, nốt
mờ, giảm thể tích phổi, dày rãnh liên thùy, tràn dịch màng phổi, tổn thương mờ
vùng ngoại vi, đường Kerley B, đôi khi có hình ảnh kính mờ, đặc biệt là trong
đợt cấp ILD. Nếu nghi ngờ bệnh phổi kẽ, bác sỹ cần chỉ định chụp cắt lớp vi
tính độ phân giải cao HRCT. Hình ảnh HRCT cho phép chẩn đoán tổn thương mô kẽ
phổi phù hợp ILD: hình ảnh tổ ong, giãn phế quản/ tiểu phế quản co kéo, lưới
ngoại biên với các hình thái tổn thương khác nhau.
Thăm dò chức năng: đo hô hấp ký gợi ý
rối loạn thông khí hạn chế với biểu đồ lưu lượng thể tích hình ảnh “mũ phù
thủy” và chỉ số dung tích sống gắng sức FVC (Forced Vital Capacity) giảm <
80% trị số dự đoán[36]. Một số trường hợp COPD có tắc nghẽn nặng đường thở nhỏ,
FVC cũng có thể giảm thứ phát sau bẫy khí trong phổi. Bác sỹ cần chỉ định thăm
dò phế thân ký để khẳng định[36]. Chỉ số tổng dung lượng phổi TLC (Total Lung
Capacity) giảm < 80% trị số dự đoán cho phép xác định chẩn đoán rối loạn
thông khí hạn chế[36]. Cuối cùng, rối loạn thông khí hạn chế cũng có thể do các
bệnh khung xương và cơ thành ngực gây ra bên cạnh bệnh phổi kẽ. Bác sỹ cần chỉ
định đo khả năng khuếch tán qua màng phế nang mao mạch DLCO[36]. (Sơ
đồ 3.2).
Sơ đồ 3.2. Phân tích
kết quả thăm dò chức năng hô hấp chẩn đoán ILD[36]
Mặc dù trong đa số trường hợp ILD, rối loạn
chức năng hô hấp chủ yếu là hội chứng hạn chế và giảm khuếch tán qua màng phế
nang mao mạch, trong một số bệnh lý như lymphagioleiomyomatosis, bệnh mô bào
Langerhans, sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm, có thể có tình trạng tắc nghẽn
đường thở kết hợp ứ khí[58, 59].
Khảo sát lâm sàng: giữ vai trò quan trọng
trong chẩn đoán phân loại/ nguyên nhân ILD như viêm phổi tăng cảm, bệnh phổi kẽ
do thuốc, bệnh phổi nghề nghiệp, bệnh bụi phổi.
Tiền sử bệnh lý góp phần chẩn đoán phân loại
và nguyên nhân ILD: bệnh lý mô liên kết: viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, viêm
đa cơ, xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý nhiễm trùng: lao phổi, HIV,
nhiễm ký sinh trùng, các bệnh lý ung thư và tiền sử xạ trị vào phổi.
Tiền sử tiếp xúc trong môi trường nghề nghiệp
góp phần chẩn đoán ILD do nghề nghiệp: bệnh bụi phổi amiang, bụi phổi silic,
ILD do tiếp xúc hóa chất, kim loại khác như: Cobalt, Zirconium (công nhân gốm
sứ); Sulfate đồng và pyrethrum trong thuốc trừ sâu; Methacrylates (trong lĩnh
vực nha khoa). Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào trong các ILD liên quan thuốc lá
như xơ phổi vô căn IPF. Tiền sử dùng thuốc: chẩn đoán ILD do thuốc: các thuốc
kháng sinh, kháng nấm: isoniazid. nitrofurantoin, amphotericin; các thuốc kháng
viêm: aspirin, etanercept, methotrexate, NSAIDS; các thuốc sinh học: adalimumab, rituximab,
TNF-alpha blockers; hóa chất trị liệu: bcnu, bleomycin, busulfan, hydroxurea,
MTX. (Có thể tham khảo thêm các thuốc có tác dụng không mong muốn gây tổn
thương phổi trên trang web https://www.pneumotox.com/drug/index/).
Tiền sử phơi nhiễm với các dị nguyên đường hô
hấp trong đời sống hàng ngày hoặc nghề nghiệp góp phần chẩn đoán viêm phổi tăng
cảm: tiếp xúc chim, gia cầm, sử dụng gối lông vũ, chăn lông thú. Phơi nhiễm với
các loại khói bụi trong công nghiệp và môi trường cũng có thể gây viêm phổi tăng
cảm. (Tham khảo danh sách dị nguyên gây viêm phổi tăng cảm trên trang web https://www.hplung.com/).
Diễn biến bệnh sử và các triệu chứng có vai
trò định hướng trong chẩn đoán phân loại ILD. Diễn biến cấp tính: từ vài ngày
đến 4 tuần, thường gặp trong các trường hợp bệnh phổi kẽ do nguyên nhân nhiễm
trùng, viêm phổi tăng cảm cấp tính, đợt cấp của bệnh phổi kẽ (AIP)[60]. Diễn
biến mạn tính trên 12 tuần, đối với các bệnh phổi kẽ liên quan đến nghề nghiệp
hay IPF[60]. Triệu chứng ho ra máu có thể gặp ở ILD liên quan đến SLE (chảy máu
phế nang) hay hội chứng Goodpasture[60]. Triệu chứng đau cơ, đau khớp, hội
chứng Raynaud cũng thường có trên ILD trong bệnh mô liên kết[60].
Khám thực thể lâm sàng cũng góp phần chẩn
đoán phân loại và nguyên nhân ILD: trên NB ILD trong bệnh mô liên kết tự miễn
có thể thấy tràn dịch màng phổi, các tổn thương ban trên da, tổn thương khớp,
cơ [60].
Chẩn đoán hình ảnh: HRCT có vai trò đặc
biệt quan trọng trong chẩn đoán phân loại các hình thái tổn thương trong ILD.
Một số trường hợp, HRCT cho phép định hướng nguyên nhân ILD mà không cần phải
sinh thiết phổi. Xem thêm mô tả hình thái tổn thương HRCT tại các phần mô tả
từng bệnh ILD cụ thể và chỉ định sinh thiết phổi dựa trên hình ảnh HRCT trong
các chương sau của hướng dẫn này.
Xét nghiệm tự kháng thể: cho đến nay không
có một xét nghiệm tự kháng thể nào cho phép chẩn đoán xác định chắc chắn căn
nguyên ILD. Tuy nhiên, khi kết hợp với các đánh giá lâm sàng cùng với hình ảnh
HRCT, một số xét nghiệm tự kháng thể cho phép xác lập chẩn đoán một số nguyên
nhân gây ILD trong bệnh lý mô liên kết. Ý nghĩa và giá trị của các xét nghiệm
tự kháng thể trong chẩn đoán ILD sẽ được đề cập đến trong chương “Bệnh phổi kẽ
liên quan đến bệnh lý mô liên kết”.
Nội soi phế quản rửa phế quản phế nang: có thể giúp gợi ý
nguyên nhân ILD trong một số trường hợp, nên được chỉ định nếu lâm sàng nghi
ngờ một số nguyên nhân đặc biệt. Nội soi phế quản có thể giúp lấy bệnh phẩm là
dịch rửa phế quản làm các xét nghiệm vi sinh, đếm số lượng thành phần các tế
bào trong dịch rửa phế quản. Nhờ đó, xác định được các được một số căn nguyên
liên quan đến nhiễm trùng (lao phổi, nấm xâm lấn phổi), viêm phổi tăng cảm,
xuất huyết phế nang, bệnh tích protein phế nang, bệnh mô bào Langerhans. Nội soi
phế quản kết hợp sinh thiết phổi xuyên thành phế quản làm xét nghiệm mô bệnh
học trong một số trường hợp. Sinh thiết hạch trung thất qua siêu âm nội soi
(EBUS-TBNA): chẩn đoán các bệnh lý như: sarcoidosis, ung thư biểu mô di căn.
Tuy nhiên sinh thiết qua nội soi phế quản mảnh sinh thiết nhỏ, hiệu quả chẩn
đoán không cao.
Giải phẫu bệnh: đòi hỏi phải có mẫu
mô đủ lớn, thường lấy qua sinh thiết phổi ngoại khoa (phẫu thuật nội soi lồng
ngực (VATS)). Đây đều là những phương pháp thăm dò xâm lấn, có nguy cơ gây ra
các biến chứng nặng nề sau can thiệp. Việc chỉ định sinh thiết phổi ngoại khoa
phải được đưa ra bởi hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa trong chẩn đoán ILD.
Khảo sát lâm sàng: đánh giá mức độ nặng
khó thở với thang điểm mMRC, khả năng gắng sức của NB ILD với test đi bộ 6 phút có
thể giúp đánh giá sơ bộ mức độ nặng của bệnh. Khám lâm sàng có thể phát hiện những
dấu hiệu nặng của bệnh như ngón tay dùi trống, các dấu hiệu tâm phế mạn, suy hô
hấp mạn.
Thăm dò chức năng hô hấp: FVC được xem là chỉ
số tiên lượng trong ILD, trong đó giá trị FVC càng thấp, tốc độ suy giảm FVC
càng nhanh thì ILD càng nặng.
Xét nghiệm đánh giá ảnh hưởng tim phổi của
ILD:
siêu âm tim có thể giúp đánh giá gián tiếp áp lực động mạch phổi, đánh giá chức
năng thất phải; khí máu động mạch, đo độ bão hòa oxy theo mạch đập SpO2 cho thông số khách
quan về sự hiện diện và mức độ nặng của suy hô hấp; công thức máu cho phép đánh
giá sự hiện diện và mức độ nặng của đa hồng cầu nếu có.
Tóm lại, qua ba bước kinh điển tiếp cận chẩn
đoán ILD vừa trình bày ở trên, bác sỹ lâm sàng tại Việt Nam thường phải giải
đáp ba câu hỏi cụ thể trước một trường hợp ILD là:
1) ILD này có nguyên nhân đã rõ hoặc có liên
quan một bệnh lý nguyên phát không?
Căn nguyên nhiễm trùng: viêm phổi do virus,
lao phổi, nấm phổi.
Bệnh tự miễn: viêm khớp dạng thấp, xơ cứng
bì, viêm da cơ, viêm đa cơ, SLE, MCTD.
Bệnh phổi kẽ do thuốc, bệnh phổi nghề nghiệp
Bệnh phổi kẽ do hít phải các dị nguyên đường
hô hấp: viêm phổi tăng cảm
Bệnh đồng mắc khác: suy tim, ung thư di căn
phổi.
2) ILD này có thuộc nhóm chưa rõ nguyên nhân
(bệnh xơ phổi vô căn IPF) nhưng không cần sinh thiết phổi không?
3) ILD này có thuộc nhóm chưa rõ nguyên nhân
(bao gồm cả xơ phổi vô căn) nhưng cần phải sinh thiết phổi không?
CÁC
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI KẼ
Tùy theo tình trạng lâm sàng của NB, mục tiêu
điều trị có thể nhằm cải thiện, làm chậm sự tiến triển của bệnh hoặc điều trị
triệu chứng, duy trì chất lượng cuộc sống cho NB. Trong đó không thể bỏ qua
việc giáo dục NB và chia sẻ các thông tin về hiệu quả cũng như các tác dụng phụ
nghiêm trọng tiềm ẩn của mỗi biện pháp điều trị[2].
Các quyết định về điều trị bằng thuốc được
hướng dẫn bởi chẩn đoán cơ bản, theo diễn biến và cơ chế sinh bệnh học của bệnh
với hai đích tác động là quá trình viêm và xơ hóa. Trong các bệnh lý phổi kẽ do
viêm có thể kết hợp xơ hóa hoặc không thì liệu pháp điều trị thường sử dụng các
nhóm thuốc chống viêm như: corticosteroid đơn độc hoặc kết hợp với các nhóm
thuốc ức chế miễn dịch, thuốc sinh học như: cyclophosphamide, mycophenolate
mofetil, azathioprine, tocilizumab, rituximab… Khi tối ưu hóa điều trị chống
viêm và ức chế miễn dịch mà tổn thương xơ hóa phổi không được kiểm soát, cần
cân nhắc bổ sung thuốc chống xơ. Với NB xơ phổi vô căn hoặc các bệnh lý phổi kẽ
có xơ hóa tiến triển nên điều trị bằng thuốc chống xơ như. Trong 1 số trường
hợp, chúng ta cần kết hợp cả hai nhóm thuốc chống xơ và chống viêm/ƯCMD để điều
trị cho NB[2].
Nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị một số
bệnh phổi kẽ:
Sơ đồ 4.1. Nguyên tắc
chung lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi kẽ [2]
Ký hiệu:
|
- SSc-ILD: Bệnh phổi kẽ trong bệnh xơ cứng
bì toàn thể
- RA-ILD: Bệnh phổi kẽ trong bệnh viêm khớp
dạng thấp
- MMF: mycophenolate mofetil
- CPM: cyclophosphamide
- TCL: tocilizumab
- AZA: azathioprine
|
- RTX: rituximab
- MTX: methotrexate
- ADA: adalimumab
- IFX: infliximab
|
4.1.1.Corticosteroid
Corticosteroid[61] có thể được sử dụng bằng
nhiều cách khác nhau trong các bệnh cảnh phổi kẽ cụ thể và sẽ được nêu chi tiết
ở từng mục tương ứng. Corticosteroid thường là lựa chọn đầu tiên, tuy nhiên các
bằng chứng hiện nay về hiệu quả của thuốc còn hạn chế và cần lưu ý đến tác dụng
phụ khi dùng kéo dài.
Liều dùng (tương đương prednisone): Tùy từng
loại bệnh ILD, có những mức liều sau
- Liều thấp: Liều 7,5 mg
prednisone mỗi ngày, dùng trong giai đoạn ổn định của bệnh
- Liều trung bình: Liều 7,5 mg - 30 mg
prednisone hàng ngày được gọi là liều trung bình, thường có hiệu quả khi dùng
khởi đầu điều trị các bệnh tự miễn
- Liều cao: Liều hàng ngày 30 -
100 mg prednisone sử dụng trong điều trị các bệnh bán cấp, các đợt cấp không đe
dọa tính mạng
- Liều nạp: liệu pháp điều trị
tấn công với liều rất cao ≥ 250 mg prednisone truyền tĩnh mạch nhanh một lần
mỗi ngày trong thời gian ngắn từ 1- 5 ngày sử dụng trên lâm sàng trong điều trị
các đợt cấp nặng hoặc các biểu hiện nguy hiểm đe dọa tính mạng của các bệnh lý
miễn dịch
- Lưu ý không nên sử dụng quá 15 mg prednisone
mỗi ngày trong điều trị SSc-ILD
4.1.2.
Thuốc ức chế miễn dịch và thuốc sinh học
Cyclophosphamid (CYC),
một tác nhân alkyl hóa, một trong các thuốc ức chế miễn dịch có hoạt lực mạnh.
Hai mục tiêu chính khi sử dụng CYC là nhanh chóng kiểm soát bệnh, hạn chế mức
độ nghiêm trọng và lan rộng của tổn thương. Ngưng sử dụng CYC sớm nhất có thể
hoặc thay thế bằng tác nhân ít độc hơn, giảm thiểu những biến chứng ngắn hạn
hoặc dài hạn của việc sử dụng CYC. Lựa chọn liều khởi đầu CYC tiêm tĩnh mạch
phụ thuộc vào diện tích da (BSA) đơn vị m2 và hiệu
chỉnh với chức năng thận, ước tính bằng độ thanh thải creatinine, tuổi, và béo
phì. Ở những NB có chức năng thận bình thường, liều khuyến cáo khởi trị của CYC
gián đoạn thường là 500 tới 750 mg/ m2 da.
Liều sau đó được hiệu chỉnh dựa trên đáp ứng của NB, ngưỡng bạch cầu thấp nhất.
Ở NB ổn định, CYC tiêm tĩnh mạch gián đoạn có thể được sử dụng an toàn cho NB
ngoại trú. Đối với CYC đường uống, liều khởi đầu CYC ở NB có chức năng thận
bình thường là 2 mg/kg mỗi ngày. CYC đường uống có thể được sử dụng an toàn ở
NB ngoại trú. Tuy nhiên, đường truyền tĩnh mạch dễ tuân thủ với tần suất dùng
thuốc ít và nguy cơ tác dụng phụ thấp hơn đường uống. Với NB sử dụng CYC,
thường xuyên kiểm tra các xét nghiệm liên quan để sàng lọc phát hiện độc tính
tủy xương, theo dõi chức năng thận và biến cố bất lợi trên bàng quang (chảy
máu) của thuốc.
Mycophenolate mofetil (MMF)
là thuốc ức chế tăng sinh tế bào T và B, dùng phối hợp với corticosteroid trong
nhiều bệnh lý phổi kẽ. Ức chế tủy xương và triệu chứng đường tiêu hóa là các
tác dụng phụ thường gặp nhất. MMF được chuyển hóa qua
Cytochrome 3A4/5 và 2C8. Liều khởi đầu thấp (500 mg mỗi ngày cho vài ngày) có
thể cải thiện tình trạng đường tiêu hóa của NB. Sau vài ngày, liều MMF thường
được tăng dần tới liều đích. Liều đích MMF để điều trị bệnh lý phổi kẽ trong
các bệnh hệ thống thường từ 1.5 và 3 grams mỗi ngày, chia làm nhiều lần. Xét
nghiệm công thức máu một hoặc hai tuần sau khi bắt đầu điều trị và định kỳ sau
đó khi tăng liều. Tránh sử dụng ở NB đang có hoặc có nguy cơ nhiễm trùng đe dọa
tính mạng, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Azathioprine (AZA)
là một chất ức chế miễn dịch, kháng quá trình sinh tổng hợp các base nhân
purine, dẫn đến ức chế tổng hợp ADN, ARN, và tổng hợp protein, giảm số lượng tế
bào lympho B và T. Kiểu hình của glutathione-S-transferase được cho là có liên
hệ đến tác dụng phụ của AZA. Tác dụng phụ thường gặp của AZA ở liều điều trị
bao gồm triệu chứng đường tiêu hóa, ức chế tủy xương, và nhiễm trùng. AZA
thường được khởi đầu với liều 25 tới 50 mg/ngày, đánh giá công thức máu sau khi
điều trị hai tuần do tác dụng phụ ức chế tủy xương có thể gặp kể cả khi dùng
liều thấp. Liều hàng ngày sẽ được tăng thêm 50 mg (hoặc tương đương 0.5 mg/kg/ngày)
mỗi bốn tuần cho tới 1.5 mg/kg/ngày. Ở NB cần sử dụng liều mục tiêu cao hơn
hoặc không có đáp ứng tốt sau ba tháng điều trị, liều tối đa dung nạp của AZA
là 3 mg/kg/ngày.
Methotrexate (MTX) là một chất có
cấu trúc hóa học tương tự axit folic, ức chế cạnh tranh sự gắn kết của axit
dihydrofolic (FH2) với enzyme dihydrofolate reductase (DHFR) chịu trách nhiệm
khử FH2 thành axit folinic (5-formyl tetrahydrofolate [FH4]; còn được gọi là
leucovorin), chất chuyển hóa nội bào có hoạt tính. Do đó, MTX làm giảm lượng
FH4 nội bào có sẵn và ảnh hưởng đến các con đường trao đổi chất trong tế bào
phụ thuộc vào FH4. Những con đường này bao gồm chuyển hóa purine và pyrimidine,
cũng như tổng hợp axit amin và polyamine. MTX cũng có thể liên kết trực tiếp
với các enzym phụ thuộc folate khác, bao gồm cả những enzym không thể thiếu
trong quá trình sinh tổng hợp purin. MTX cũng làm tăng nồng độ ngoại bào của
adenosine, một autacoid có hoạt tính kháng viêm mạnh. Với đa số NB, MTX thường
được bắt đầu với liều từ 7,5 đến 15 mg mỗi tuần một lần, tùy thuộc vào mức độ
hoạt động của bệnh, cân nặng và tuổi của NB, sự hiện diện của các bệnh mắc kèm
và chức năng thận. Liều thuốc có thể tăng dần để kiểm soát mức độ hoạt động của
bệnh nếu NB có thể dung nạp và không quá 25mg/tuần. Chống chỉ định trong các
trường hợp: suy gan, suy thận, hạ bạch cầu, phụ nữ có thai, cho con bú. Trước
và trong quá trình sử dụng thuốc, cần làm các xét nghiệm để đánh giá tác dụng
phụ, ngừng sử dụng các đồ uống có cồn, bổ sung acid folic và tiêm vaccin phòng
cúm, phế cầu.
Rituximab là một kháng thể đơn dòng tác động lên
các tế bào lympho B CD20+, dẫn đến sự giảm số lượng tế bào lympho B ở đa số NB.
Rituximab được sử dụng với liều 1000 mg, hai lần cách nhau hai tuần, tiêm
truyền tĩnh mạch. Để giảm thiểu phản ứng tiêm truyền, tốc độ truyền thuốc nên
được bắt đầu chậm sau đó tăng dần tốc độ truyền tùy theo dung nạp của NB. Lần
tiêm truyền đầu tiên nên được bắt đầu với tốc độ truyền 50 mg/giờ. Nếu không có
dấu hiệu của phản ứng quá mẫn hay phản ứng khác, tốc độ có thể tăng thêm 50 mg/giờ
mỗi 30 phút cho tới tối đa 400 mg/giờ. Nếu lần tiêm truyền đầu tiên dung nạp
tốt, những lần tiêm truyền tiếp theo của cùng chu kỳ có tốc độ là 100 mg/giờ,
tốc độ có thể tăng thêm 100 mg/giờ mỗi 30 phút cho tới tối đa 400 mg/giờ nếu
không có xuất hiện các dấu hiệu của phản ứng quá mẫn. Phản ứng tiêm truyền nhẹ
có thể được xử trí bằng cách tạm thời ngừng truyền rituximab, chờ cho triệu
chứng chấm dứt, và bắt đầu lại với tốc độ bằng một nửa so với ban đầu. Có thể
sử dụng thêm paracetamol (500 mg hoặc 625 mg uống) kết hợp với diphenhydramine
(50 mg uống) vào thời điểm xảy ra phản ứng. Điều trị rituximab nên được ngừng ở
NB có nguy cơ lặp lại phản ứng tiêm truyền nghiêm trọng. Một số tác dụng phụ
cần phải ngưng điều trị với rituximab bao gồm IgG huyết thanh < 5 g/L, nhiễm
trùng nghiêm trọng hoặc tái phát và bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển.
Tocilizumab là một kháng thể đơn
dòng ức chế receptor của interleukin (IL)-6. NB điều trị với tocilizumab có
nguy cơ gia tăng các nhiễm trùng nghiêm trọng cần nhập viện hoặc đe dọa tính
mạng. Đa số các NB xuất hiện nhiễm trùng khi điều trị đồng thời với các thuốc
ức chế miễn dịch khác. Xét nghiệm công thức máu, đặc biệt là bạch cầu, và chức
năng gan (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST],
alkaline phosphatase, và bilirubin) cần được thực hiện mỗi tháng cho đến khi ổn
định, sau đó là mỗi ba tháng. Không nên bắt đầu điều trị nếu số lượng bạch cầu
<2000/mm3, tiểu cầu <100000/mm3, hoặc nếu ALT hoặc
AST > 1,5 lần giới hạn trên của khoảng giá trị xét nghiệm bình thường.
Tocilizumab không nên sử dụng kết hợp với các DMARD sinh học. Ngưng trị nếu NB
nhiễm trùng nghiêm trọng cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát. Liều tiêm tĩnh
mạch: khởi trị với 4 mg/kg mỗi 4 tuần; có thể tăng lên 8 mg/kg mỗi 4
tuần dựa trên đáp ứng lâm sàng (liều tối đa: 800 mg), với dạng tiêm dưới da,
cân nặng <100 kg: 162 mg mỗi hai tuần; tăng lên tới 162 mg mỗi tuần dựa
trên đáp ứng lâm sàng. Cân nặng ≥100 kg: 162 mg mỗi tuần. Chuyển từ dạng tiêm tĩnh
mạch sang dạng tiêm dưới da: sử dụng liều tiêm dưới da đầu tiên thay vì
liều tiêm tĩnh mạch kế tiếp. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm viêm mũi họng, đau
đầu, nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm dạ dày, nổi mẩn, đau khớp, đau nhức,
mệt mỏi, và buồn nôn. Nhiễm trùng là tác dụng phụ nghiêm trọng thường được báo
cáo.
4.1.3.
Thuốc kháng xơ
Nintedanib là một chất ức chế tyrosine kinase
phân tử nhỏ bao gồm ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu
(PDGFR) ŀ và ß, các thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGFR) 1-3 và các
thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGFR 1-3). Nintedanib ức chế cạnh
tranh tại vị trí liên kết kết adenosine triphosphate (ATP) của các thụ thể này
và ngăn chặn quá trình truyền tin nội bào, là quá trình quyết định đến sự phát
triển, di trú và chuyển dạng của nguyên bào sợi trong sinh lý bệnh của xơ hoá
phổi vô căn (IPF). Ngoài ra, nintedanib cũng ức chế hoạt tính của Flt-3 kinase,
Lck kinase, Lyn kinase và Src kinase.
Liều dùng khuyến cáo của nintedanib là 150 mg
hai lần mỗi ngày dùng cách nhau khoảng 12 giờ. Không nên vượt quá liều dùng tối
đa hàng ngày là 300 mg. Có thể giảm liều dùng và ngưng tạm thời điều trị với
nintedanib cho đến khi biến cố bất lợi của thuốc đã thuyên giảm đến mức độ cho
phép tiếp tục điều trị. Điều trị có thể lại tiếp tục với liều bình thường (150
mg hai lần mỗi ngày) hoặc liều giảm (100 mg hai lần mỗi ngày). Nếu một NB không
dung nạp với liều 100 mg hai lần mỗi ngày, nên ngừng điều trị.[62]
Khi sử dụng nintedanib cần xem xét cẩn thận
các nguy cơ tiềm tàng khi dùng thuốc như: xuất huyết, huyết khối động mạch, tĩnh
mạch sâu, thủng tạng rỗng và làm chậm lành vết thương. Phụ nữ có khả năng mang
thai đang điều trị với nintedanib nên được tư vấn để sử dụng biện pháp tránh
thai phù hợp trong và ít nhất 3 tháng sau khi dùng liều nintedanib cuối cùng.
Nên khuyên phụ nữ có khả năng mang thai tránh có thai trong khi đang điều trị
với nintedanib.
Xử trí khi gặp tác dụng phụ đối với điều trị:
- Tiêu chảy: Biến cố này có mức độ từ nhẹ đến
trung bình và xuất hiện trong 3 tháng đầu điều trị. Cần điều trị tiêu chảy khi
có các dấu hiện đầu tiên bằng cách bù nước đầy đủ và dùng thuốc chống tiêu
chảy, như loperamid, và có thể phải giảm liều hoặc ngừng điều trị. Có thể điều
trị trở lại với nintedanib với mức liều thấp hơn (100 mg hai lần mỗi ngày) hoặc
với liều bình thường (150 mg hai lần mỗi ngày). Nên ngừng điều trị kháng xơ
trong trường hợp tiêu chảy nặng, dai dẳng mặc dù đã điều trị triệu chứng tích
cực.
- Buồn nôn và nôn: NB bị nôn và buồn nôn với
mức độ là nhẹ đến trung bình. Có thể phải giảm liều hoặc ngừng điều trị nếu các
triệu chứng dai dẳng mặc dù đã áp dụng biện pháp điều trị hỗ trợ thích hợp (bao
gồm sử dụng thuốc chống nôn). Có thể tiếp tục điều trị với mức liều thấp hơn
(100 mg hai lần mỗi ngày) hoặc với liều dùng bình thường (150 mg hai lần mỗi
ngày). Nên ngừng điều trị kháng xơ trong những trường hợp các triệu chứng nặng,
dai dẳng.
- Chức năng gan: Các biến cố bất lợi trên gan
xảy ra trong ba tháng đầu tiên dùng thuốc. Do đó, nên xét nghiệm transaminase
và bilirubin huyết thanh trong suốt ba tháng đầu tiên và sau đó kiểm tra định kỳ
(ví dụ tại mỗi lần thăm khám NB) hoặc khi nghi ngờ có chỉ định lâm sàng. Trong
phần lớn các trường hợp, việc tăng các men gan (ALT, AST, ALKP,
gamma-glutamyl-transferase (GGT) và bilirubin có thể phục hồi khi giảm liều
hoặc ngừng thuốc. Nếu men transaminase (AST hoặc ALT) tăng > 3 lần giới hạn
bình thường trên (ULN), khuyến cáo giảm liều hoặc ngừng điều trị với thuốc
kháng xơ và nên theo dõi chặt chẽ NB. Khi các men transaminase trở về giá trị
ban đầu, có thể tăng trở lại liều bình thường (150 mg hai lần mỗi ngày) hoặc
bắt đầu điều trị lại với nintedanib với liều mức liều thấp hơn (100 mg hai lần
mỗi ngày) và sau đó có thể tăng lên liều bình thường. Nếu tăng men gan có kèm
thêm các triệu chứng lâm sàng hoặc các dấu hiệu tổn thương gan như vàng da,
phải chẩm dứt vĩnh viễn điều trị với thuốc kháng xơ. Cần xem xét các nguyên
nhân khác dẫn tới tăng men gan.
Ngoài nintedanib còn có nhóm thuốc kháng xơ
đa cơ chế sử dụng đường uống, có tác dụng điều hòa các con đường liên quan đến
quá trình viêm và xơ in vitro. Mặt khác, nhóm thuốc này ức chế tăng sinh
nguyên bào sợi và tổng hợp collagen trên mô hình động vật. Tác dụng không mong
muốn thường gặp bao gồm, buồn nôn, tiêu chảy, tăng nhạy cảm với ánh sáng và tăng
men gan. Hiện nay (2022) nhóm thuốc này chưa được cấp phép sử dụng ở Việt Nam.
4.2.1.
Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thở máy
4.2.1.1.
Điều trị thở oxy
- Cho đợt cấp ILD:
+ Chỉ định: Khi NB có tình trạng giảm oxy máu
như SpO2
< 90%
hoặc PaO2
< 60
mmHg.[63]
+ Điều chỉnh lưu lượng oxy: Điều chỉnh lưu
lượng oxy để đạt mục tiêu điều trị với SpO2 ≥ 90% hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg. Nếu NB có
nguy cơ tăng CO2, mục tiêu SpO2 chỉ cần từ 88-92%.
Dựa vào nhu cầu oxy mà điều chỉnh nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2) theo
phương thức phù hợp.
- Cho suy hô hấp mạn:
+ Chỉ định: trong các trường hợp giảm oxy máu
khi nghỉ hoặc khi gắng sức.[64] Ngưỡng để xem xét bắt đầu oxy dài hạn là SpO2 < 88% (hoặc PaO2 < 55mmHg) lúc
nghỉ.[41] Oxy lưu động được chỉ định khi NB có giảm oxy máu khi gắng sức (SpO2
< 88%) kèm với điều kiện SpO2 tăng khi NB thở oxy lưu động và NB giảm khó
thở hoặc tăng khả năng vận động (khoảng cách đi bộ 6 phút tăng ≥ 20-25% so với
thở khí trời).[65] Oxy lưu động cho NB ILD có giảm oxy máu khi gắng sức sẽ giúp
giảm mức độ khó thở, cải thiện khả năng vận động và cải thiện chất lượng cuộc
sống cho NB.[66]
+ Điều chỉnh lưu lượng oxy: điều chỉnh theo
Bảng 1 với biện pháp hỗ trợ oxy qua gọng mũi để đạt SpO2 mục tiêu từ 88-92%.
Hướng dẫn NB cách điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt SpO2 mục tiêu nhằm tránh
gia tăng nhanh hơn nữa tình trạng xơ phổi do dùng oxy liều cao kéo dài.
4.2.1.2.
Điều trị thở máy
- Thở máy không xâm nhập:
+ Chỉ định: nên chỉ định sớm ở một số NB có
SpO2
< 90%
hoặc PaO2
< 60
mmHg dù đã thở oxy qua gọng mũi hoặc qua mặt nạ, nhất là với những trường hợp
đợt bệnh cấp tính do yếu tố có thể điều trị được ví dụ như bội nhiễm [63]. Thở
máy không xâm nhập ban đêm được chỉ định cho NB ILD có suy hô hấp mạn tính tăng
CO2
vì nó
giúp giảm PaCO2 và
tăng PaO2
ban
ngày.[64]
+ Chống chỉ định: rối loạn tri giác hoặc kích
thích, rối loạn huyết động, ngưng tim, PaO2/FiO2 < 100, tràn khí
màng phổi, thuyên tắc động mạch phổi, chấn thương vùng mặt.
+ Cài đặt máy thở: Dùng kiểu thở BiPAP; điều
chỉnh EPAP, IPAP và FiO2 để PaO2 ≥ 60 mmHg. Áp lực hỗ
trợ nên ≤ 25 cmH2O để tránh chấn thương phổi do máy thở; EPAP nên ≤
6-8 cmH2O để tránh tràn khí màng phổi.
- Thở máy xâm nhập:
+ Chỉ định: khi PaO2 vẫn chưa đạt ≥ 60
mmHg dù đã thở oxy qua mặt nạ với FiO2 dao động từ 40-80% hoặc đã thở máy không xâm
lấn hoặc đã thở HFNC; khi PaCO2 > 45 mmHg khiến pH < 7,25-7,30 hoặc NB
thay đổi tri giác. [67]
+ Chống chỉ định: do tỉ lệ tử vong cao ở NB
ILD cần hỗ trợ thở máy xâm nhập nên việc quyết định cho NB thở máy cần thảo
luận với người nhà về tiên lượng. Yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong cao khi
thở máy xâm lấn là có tăng áp động mạch phổi trước đó, có tổn thương xơ lan
rộng hoặc có tổn thương UIP trên HRCT.
4.2.2.
Phục hồi chức năng hô hấp
- Các nghiên cứu cho thấy phục hồi chức năng
hô hấp (PHCNHH) có hiệu quả cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống
trên toàn bộ các NB bệnh phổi kẽ và có thể chỉ định cho các NB có triệu chứng
khi gắng sức, bất kể chẩn đoán bệnh phổi kẽ loại nào [68].
- Việc chỉ định PHCNHH sớm có thể mang lại
nhiều lợi ích hơn cho NB [68]. Viện Quốc gia về nâng cao sức khoẻ và chăm sóc
Anh (NICE) khuyến cáo đánh giá các NB xơ phổi vô căn cho chương trình PHCNHH ở
thời điểm chẩn đoán bệnh và lặp lại mỗi 6-12 tháng [69].
- Chưa có khuyến cáo đồng thuận về khoảng
thời gian thực hiện PHCNHH lý tưởng cho NB phổi kẽ. Hướng dẫn của Anh về PHCNHH
khuyến nghị chương trình kéo dài 6-12 tuần, nhưng không có khuyến nghị cụ thể
cho bệnh phổi kẽ. Một chương trình PHCNHH dài hơn có thể hỗ trợ duy trì các lợi
ích [69].
- Các thành phần của một chương trình phục
hồi chức năng hô hấp: theo ATS/ERS: PHCNHH là sự can thiệp toàn diện của các
liệu pháp điều trị phù hợp với NB, bao gồm nhưng không chỉ giới hạn ở luyện tập
thể chất (exercise training), giáo dục sức khoẻ và thay đổi hành vi [70]. Trong
đó, luyện tập thể chất là một thành phần thiết yếu của PHCNHH, bao gồm luyện
tập tăng cường sức mạnh và sức bền (resistance and endurance training); các
thành phần ngoài tập luyện trong PHCNHH có thể bao gồm giáo dục sức khoẻ, hỗ
trợ tâm lý và liệu pháp dinh dưỡng, cùng với những bài tập hành vi sẽ giúp quản
lý bệnh phổi kẽ tối ưu. Việc đánh giá kết quả cũng là một thành phần thiết yếu
của chương trình PHCNHH để khẳng định hiệu quả của chương trình.
4.3.1.
Tổng quan
Một
số khái niệm
Ghép phổi là một loại ghép tạng, là giải pháp điều
trị dành cho nhiều bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối, khi không thể kéo dài
thời gian sống với các biện pháp điều trị khác [71]. Người cho tạng có thể là người
cho sống - hiến một phần tạng của họ (thùy gan, thùy phổi) hay 1 trong 2
tạng (thận), nhưng đa số là người cho chết não, thường hiến nhiều tạng -
gọi là người cho đa tạng chết não [72]. Ghép phổi thuộc loại ghép tạng
phức tạp nhất gồm: ghép 1 phổi, ghép 2 phổi, ghép thùy phổi, ghép phổi từ người
cho chết não, từ người cho sống, ghép phổi và tim; trong đó phổ biến nhất là kỹ
thuật ghép 2 phổi từ người cho đa tạng chết não [71, 73-75]. Ở Việt Nam,
ghép phổi vẫn trong giai đoạn khởi động, từ tháng 9/2020 đến cuối năm 2021 đã
thực hiện được 8 ca ghép hai phổi, trong đó có 7/8 ca ghép từ người cho chết
não và có 1 ca bệnh phổi kẽ [71, 73].
Chỉ
định ghép phổi
Tiêu chuẩn người nhận phổi theo hướng dẫn của
hội ghép tim phổi quốc tế (ISHLT) [71, 74]:
a. Có chỉ định ghép phổi
- Bệnh căn: gồm 80 bệnh chia theo 4 nhóm.
Chiếm tới 95% gồm COPD, IPF, xơ nang phổi, giãn phế nang do thiếu hụt alpha 1
antitrypsin, và TALĐPM [71].
- Mức độ bệnh phổi nặng, không đáp ứng hoặc
không còn giải pháp điều trị nội khoa, nguy cơ tử vong > 50% trong vòng 2 năm
(theo LAS - Lung Allocation Score).
- Tiên lượng trên 80% sống được ≥ 90 ngày sau
ghép. Không có bệnh ngoài phổi có nguy cơ tử vong trong 5 năm. Không có các vấn
đề tâm lý xã hội, và được trợ giúp đầy đủ.
b. Không có bất kỳ loại bệnh nào trong các
chống chỉ định tuyệt đối sau: Nhiễm trùng phổi, ngoài phổi - chưa được kiểm
soát; Lao đang hoạt động; Bệnh ác tính mới phát hiện 2 năm; Suy nặng chức năng
các cơ quan khác (tim, gan, thận, não); Bệnh mạch vành nặng; Rối loạn đông máu
không điều chỉnh được; Dị dạng cột sống - lồng ngực nặng; BMI ≥ 35 kg/m2; Đang
hút thuốc lá; Nghiện rượu hoặc thuốc gây nghiện; Các vấn đề tâm lý xã hội chưa
được điều trị, hoặc không tuân thủ điều trị.
c. Chỉ có 1 - 2 loại trong các chống chỉ
định tương đối: > 65 tuổi; BMI = 30 - 34.9 kg/m2; Suy dinh dưỡng nặng;
Loãng xương nặng - có triệu chứng; Tiền sử phẫu thuật cắt phổi; Nhiễm khuẩn,
nấm có khả năng kháng thuốc cao; Nhiễm HIV; Đang nhiễm HBV, hoặc HCV; Không có
hỗ trợ xã hội.
d. Tuổi từ 15 - 60 tuổi; Đã điều trị
nội khoa đầy đủ chống nhiễm trùng phổi (nếu có).
e. Không có thêm các yếu tố bất lợi sau:
Tình trạng lâm sàng không tốt tại thời điểm ghép (huyết động không ổn định, thở
máy xâm nhập hoặc ECMO - chưa được thăm dò đầy đủ để ghép phổi); Đang dùng
corticoid liều cao; Tiểu đường hoặc loãng xương nặng; Đang mắc bệnh nặng ở
đường tiêu hóa (loét, viêm, xuất huyết).
4.3.2.
Tiên lượng sau ghép phổi
Tỷ lệ thải ghép cấp tính phổ biến trong năm
đầu tiên sau ghép phổi, khoảng 30-40% có ít nhất một đợt trong năm đầu tiên sau
ghép [76]. Rối loạn chức năng phổi ghép nguyên phát là nguyên nhân chính gây tử
vong trong vòng 30 ngày đầu, và bệnh phổi kẽ là nhóm bệnh có khả năng sống sót
sau ghép phổi kém nhất trong các bệnh phổi. Tuy nhiên, ghép phổi vẫn là một lựa
chọn điều trị rất có ý nghĩa cho những NB bị bệnh phổi kẽ sau khi điều trị nội
khoa thất bại, vì tạo ra một cơ hội sống sót và nâng cao chất lượng cuộc sống
cho NB. Thống kê của ISHLT cho thấy những người được ghép phổi có chất lượng
cuộc sống, sức khỏe chung tốt hơn và nhiều người thậm chí có thể trở lại làm
việc. Có tới 30% NB đang làm việc sau 1 năm và 50% đang làm việc sau 5 năm
[74-80] Tuy nhiên, ghép phổi còn có nhiều rủi ro và nhận thức của NB về những
rủi ro này là rất quan trọng trước khi ghép phổi, cần được giải thích và chia
sẻ với NB. Cần làm tất cả các biện pháp thích hợp để giảm thiểu các yếu tố nguy
cơ xung quanh việc ghép phổi, từ đó có thể cải thiện kết quả lâu dài.
4.4.1.
Khái niệm
- Theo Tổ chức Y tế thế giới, chăm sóc giảm
nhẹ (CSGN) là cách tiếp cận nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của NB và gia
đình họ đang đối mặt với vấn đề liên quan đến bệnh tật đe dọa tính mạng, thông
qua việc ngăn ngừa và giảm bớt đau khổ bằng cách nhận biết sớm, đánh giá và điều
trị các cơn đau và các vấn đề khác, về thể chất, tâm lý xã hội và tinh
thần[81].
- Theo phần quan trọng của chăm sóc y tế tích
hợp, lấy con người làm trung tâm. Giảm bớt đau khổ nghiêm trọng liên quan đến
sức khỏe, về cả thể chất, tâm lý, xã hội hoặc tinh thần. Mục đích CSGN là cải
thiện chất lượng cuộc sống của NB, gia đình họ và những người chăm sóc họ[82].
- Các thuật ngữ
+ Chăm sóc giảm nhẹ (Palliative Care).
+ Chăm sóc cuối đời (End-of-Life Care): là
CSGN cho những NB ở vào giai đoạn cuối cùng của cuộc đời, thường chỉ còn 6
tháng trở lại.
+ Chăm sóc cận tử (Hospice Care).
Hình 4.1. Các khái
niệm chăm sóc giảm nhẹ
Hầu như NB được chẩn đoán ILD đều có chung
vấn đề với những NB bị bệnh hô hấp mạn tính khác. Trong các ILD, có nhiều nhóm
bệnh vẫn tiếp tục tiến triển với các biện pháp điều trị hiện tại, hoặc NB được
phát hiện ở giai đoạn muộn khi các biện pháp điều trị cơ bản không còn hiệu
quả. Ngay cả khi nhận được chăm sóc y tế tối ưu, nhiều NB ILD vẫn tiếp tục có
nhiều triệu chứng, ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng sống và tâm lý NB và gia
đình họ, đặc biệt với các NB ILD ở giai đoạn tiến triển nặng. Nhu cầu CSGN của
NB ILD tiến triển và gia đình họ rất giống với nhu cầu của NB bị bệnh ác tính,
tuy nhiên dịch vụ CSGN cho NB ILD chưa được quan tâm đúng mức. Có nhiều rào cản
khiến NB ILD chưa được tiếp cận với CSGN, bao gồm thầy thuốc không chắc chắn về
tiên lượng, sợ dùng opioid cho các NB có bệnh phổi mạn, thiếu thời gian tư vấn
cho NB và người thân, thiếu chuyên viên tham vấn về CSGN, quan niệm sai về CSGN
là chỉ dành cho bệnh giai đoạn cuối, thiếu các hướng dẫn cụ thể về CSGN cho NB
ILD,… Tuy nhiên, vì diễn biến của ILD là không thể đoán trước, CSGN nên được
thực hiện sớm để tối đa hóa chất lượng cuộc sống của NB.
4.4.2.
Chăm sóc giảm nhẹ - mục tiêu và giai đoạn
NB ILD cần được chẩn đoán kịp thời, thông tin
toàn diện, tiếp cận điều trị sớm và chăm sóc toàn diện và CSGN.
Mục tiêu CSGN là kiểm soát triệu chứng, phòng
ngừa và giảm nhẹ sự đau khổ/chịu đựng, tạo chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể
cho cả NB và gia đình họ, bất kể giai đoạn bệnh hoặc các biện pháp điều trị
khác.
Hội Lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo liên quan đến
CSGN cho bệnh phổi mạn tính, bao gồm ILD, trong đó ủng hộ “mô hình tích hợp cá
nhân hóa” của CSGN trong đó NB được CSGN ở tất cả các giai đoạn bệnh, bắt đầu
từ thời điểm chẩn đoán và bao gồm cả giai đoạn đang thực hiện các liệu pháp điều
trị khác. Cường độ CSGN được điều chỉnh theo nhu cầu của cả NB và gia đình họ
trong quá trình bệnh tật (Hình 4.4). Cần tránh quan niệm sai lầm rằng
CSGN chỉ hữu ích trong giai đoạn cuối đời.
Ở giai đoạn bệnh nặng, CSGN sớm là thích hợp.
Bác sĩ hô hấp và chuyên gia CSGN thảo luận về tiên lượng và mục tiêu chăm sóc,
nhằm tối đa hóa chất lượng cuộc sống cho NB gia đình, và sự tham gia của chuyên
gia CSGN khi bệnh ở giai đoạn trước giai đoạn cuối thường mang lại hiệu quả
cao. Cần thiết có sự tham gia của chuyên gia CSGN trong lập kế hoạch chăm sóc
giai đoạn cuối đời.
Hình 4.2. Mô hình chăm
sóc giảm nhẹ hiện nay[83]
Khó thở là triệu chứng khổ sở nhất và phổ
biến nhất ở NB ILD giai đoạn nặng, chỉ đáp ứng một phần với điều trị và cuối
cùng trở nên khó thở kháng trị với chăm sóc thông thường. Opioid liều thấp làm
giảm khó thở cả nội sinh và ngoại sinh, trung ương và ngoại vi và có bằng chứng
có hiệu quả đối với chứng khó thở kháng trị.
Ho là triệu chứng phổ biến (30-90%) của NB
ILD, là một triệu chứng đặc biệt khó chịu đối với cả NB và gia đình họ. NB ILD
thường đáp ứng kém với thuốc chống ho thông thường. Có rất ít biện pháp được
chứng minh là hiệu quả trong điều trị ho kháng trị. Do đó, việc kiểm soát ho ở
NB ILD có thể đặc biệt khó khăn.
Mặc dù có NB các triệu chứng đáng kể, đặc
biệt là ho, khó thở, lo lắng và đau, các bác sĩ vẫn lo ngại về việc sử dụng
nhóm thuốc opioid và benzodiazepine vì sợ ảnh hưởng đến hô hấp hoặc gây nghiện.
Dữ liệu cho thấy NB bị bệnh phổi tiến triển được hưởng lợi và có chất lượng
cuộc sống được cải thiện, nếu được sử dụng opioid liều thấp hợp lý, không ghi
nhận gia tăng tác dụng phụ hoặc ức chế hô hấp[84].
Bảng 4.1. Quản lý chăm
sóc giảm nhẹ ở người bệnh ILD
|
|
ĐIỀU TRỊ THUỐC
|
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG
THUỐC
|
|
Khó thở
|
Điều trị nguyên nhân có thể can thiệp được
(như nhiễm trùng, tăng áp động mạch phổi,..).
Cung cấp oxy
Thuốc giãn phế quản nếu có giới hạn luồng
khí.
Benzodiazepine nếu khó thở do lo lắng (bằng
chứng mâu thuẫn)
Điều trị khó thở kháng trị với opiod liều
thấp.
|
Sử dụng quạt thổi vào mặt.
Thở chúm môi
Thay đổi tư thế để giảm khó thở như nằm đầu
cao, ngồi cúi người ra trước, đứng dựa lưng vào tường.
Hạn chế hoạt động gắng sức tiêu hao nhiều năng
lượng, sử dụng các dụng cụ hỗ trợ đi bộ
Chăm sóc răng miệng.
Mặc quần áo rộng rãi.
Kính thích điện cơ - thần kinh
Phục hồi chức năng hô hấp.
Các kỹ thuật thở, thư giãn, kiểm soát lo
lắng.
Liệu pháp nhận thức - hành vi
|
|
Ho
|
Điều trị nguyên nhân hoặc bệnh đồng mắc,
như nhiễm trùng, viêm mũi xoang, hen, COPD hoặc ho do thuốc ức chế men chuyển
(nếu có).
Điều trị với thuốc kháng xơ khi có chỉ định
[85]* (IPF, SSc-ILD, PF-ILD)
Chống trào ngược (thuốc ức chế bơm proton,
thuốc đối kháng H2). Benzonatate; Thuốc có chứa opiate (như guaifenesin với
codeine) Prednisolone liều thấp[85].
Các thuốc có thể xem xét: gabapentin,
baclofen,và thalidomide (chỉ sử dụng tại trung tâm chuyên gia).
Các thuốc ho khác: viên ngậm bạc hà,
N-Acetylcysteine, mật ong[83].
|
Thay đổi lối sống, chia nhỏ bữa ăn, ăn sớm
trước giờ ngủ.
|
|
Mệt mỏi
|
Điều trị các nguyên nhân thứ phát (nếu có)
như ngưng thở khi ngủ, thiếu máu, huyết khối tĩnh mạch, nhiễm trùng, mất
nước, suy giáp, thiểu năng sinh dục.
Cung cấp oxy.
|
Phục hồi chức năng hô hấp
Giáo dục tự quản lý
Hỗ trợ dinh dưỡng
Can thiệp tâm trí - cơ thể
|
|
Trầm cảm - lo âu
|
Thuốc chống trầm cảm
Thuốc giải lo âu
|
Chăm sóc giảm nhẹ tốt.
Đánh giá và cải thiện chất lượng mối quan
hệ với những người quan trọng. Tăng cường giao tiếp giữa các thành viên trong
gia đình.
Xem xét chương trình tự trợ giúp có hướng
dẫn.
Phục hồi chức năng hô hấp
Liệu pháp nhận thức hành vi và can thiệp
tâm trí - cơ thể
|
|
Sụt cân
|
Prednisone liều thấp[85].
|
Thay đổi chế độ dinh dưỡng, bổ sung
protein.
Phục hồi chức năng phổi.
|
|
Đau
|
Paracetamol; Codeine
Opioid liều thấp.
|
Phục hồi chức năng hô hấp.
|
|
Suy nhược
|
- Có thể là một tác dụng phụ liên quan đến
thuốc, hoặc có thể gặp ở giai đoạn bệnh nặng;
- Có thể liên quan đến việc tăng nhịp thở
và trạng thái dị hóa;
-Thay đổi thuốc và dinh dưỡng bổ sung có
thể hữu ích
|
|
|
Các triệu chứng và vấn đề khác
|
ICS hoặc LABA nếu đồng mắc COPD hoặc hen
phế quản
|
Giáo dục NB. Trấn an gia đình NB. Đánh giá
và điều chỉnh các chiến lược CSGN cho NB, tư vấn các biện pháp hiệu quả để
giúp NB lấy lại cảm giác kiểm soát (như vận động, đi dạo, tham gia vào các
mối quan hệ xã hội, tìm kiếm ý nghĩa trong các sự kiện).
Tư vấn cho NB và gia đình nơi để tìm kiếm
hỗ trợ tài chính và các nhu cầu khác; Sắp xếp hỗ trợ cho một số BN có nhu cầu
về tôn giáo.
Tham gia vào các chương trình nghiên cứu.
|
* Ý kiến của NB và chuyên gia cho rằng một số
loại thuốc kháng xơ có thể làm giảm ho[85].
HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH PHỔI KẼ
5.1.1.
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ xơ phổi vô căn
Xơ phổi vô căn (IPF) được định nghĩa là một
dạng bệnh phổi kẽ xơ hóa, tiến triển, mạn tính đặc hiệu, không rõ nguyên nhân,
xảy ra chủ yếu ở người lớn tuổi và tổn thương giới hạn ở phổi [27].
IPF chiếm 17-37% tất cả các chẩn đoán
ILD[86]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc mới được công bố trong các nghiên
cứu rất khác nhau, trong đó nguyên nhân là do trước đây chưa có định nghĩa
thống nhất về IPF và tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau
[87].
Một nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu của chương
trình Medicare của Hoa Kỳ ở độ tuổi ≥65 cho thấy tỷ lệ mắc mới 93,7 trường hợp/
100.000 dân/ năm, tỷ lệ mắc 202,2 trường hợp/100.000 dân/năm từ năm 2001 lên
494,5 trường hợp/ 100.000 dân/năm vào năm 2011) [88]. Một nghiên cứu của Nhật
Bản về IPF từ 2003 đến 2007, tỷ lệ hiện mắc là 10 trường hợp/ 100.000 dân/ năm
và tỷ lệ mắc mới là 2,23 trường hợp/ 100.000 dân/ năm [89].
Mặc dù tỷ lệ mắc IPF không cao, nhưng đó là
một gánh nặng bệnh tật lớn với NB, gia đình và xã hội. Tiên lượng bệnh xấu,
thời gian sống thêm trung bình sau chẩn đoán là 2-3 năm, với chi phí điều trị
cao.
Tỷ lệ IPF tăng lên theo tuổi, thường gặp ở
người trên 60 tuổi [88]. Bệnh cũng thường gặp nhiều hơn ở nam giới và phần lớn
NB có tiền sử hút thuốc lá [90].
Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến IPF bao
gồm trào ngược dạ dày thực quản [91], nhiễm vi rút mãn tính như vi rút Epstein
Barr, viêm gan C, herpes virus [92] và tiền sử gia đình mắc bệnh phổi kẽ. Các
yếu tố di truyền như kích thước telomere, 1 số gen liên quan đến telomere cũng
có thể liên quan đến IPF [93-97].
5.1.2.
Chẩn đoán IPF
5.1.2.1. Bệnh cảnh lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng trong IPF rất kín đáo và
không đặc hiệu. Triệu chứng phổ biến nhất của IPF là ho và khó thở[27]. Khởi
phát triệu chứng có thể rất kín đáo và xuất hiện trước chẩn đoán từ 1-2 năm.
Bên cạnh đó, thường có tổn thương trên phim chụp phổi trước khi BN có triệu
chứng.
Cần khai thác tiền sử bản thân và gia đình
một cách rất chi tiết, tỉ mỉ để có thể phát hiện các yếu tố nghi ngờ CTD-ILD
hoặc HP. Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc, tiền sử dùng thuốc một cách chi tiết là
đặc biệt quan trọng, để có thể loại trừ các bệnh như HP hoặc các bệnh phổi liên
quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp, thuốc hoặc hóa xạ trị.
Khám thực thể thường thấy ral nổ ở 2 đáy
phổi. Móng tay khum, ngón tay dùi trống gặp ở khoảng 50% NB[27]. Bên cạnh đó
cần khám toàn diện, tìm các triệu chứng ngoài phổi để phát hiện các triệu chứng
như ban trên da hay các dấu hiệu có thể nghi ngờ bệnh phổi kẽ có nguyên nhân,
ví dụ như CTD-ILD, để tránh bỏ sót chẩn đoán trước khi kết luận là IPF.
5.1.2.2.
Các thăm dò chẩn đoán
HRCT:
Hình thái UIP là hình ảnh tổn thương đặc
trưng của IPF, trong đó hình ảnh tổ ong là hình ảnh điển hình của UIP. Ngoài ra
UIP có thể kèm theo giãn phế quản co kéo, giãn tiểu phế quản co kéo. Dạng phân
bố của UIP điển hình là ngoại vi dưới màng phổi và ưu thế phía dưới phổi,
thường 2 bên phổi. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của ATS/ERS/JRS/ALAT, UIP có thể
chẩn đoán trên HRCT gồm các nhóm phân loại như trong bảng sau[27].
Bảng 5.1. Phân loại
tổn thương UIP trên HRCT
|
UIP
|
Có thể UIP
|
Không xác định UIP
|
Chẩn đoán khác
|
|
●Ưu thế đáy và dưới màng phổi
●Tổn thương tổ ong có hoặc không kèm theo giãn
phế quản co kéo ngoại vi hoặc giãn tiểu phế quản
|
●Ưu thế đáy và dưới màng phổi
●Tổn thương lưới kèm theo giãn phế quản co
kéo ngoại vi hoặc giãn tiểu phế quản
●Có thể có GGO nhẹ
|
●Ưu thế đáy và dưới màng phổi
●Lưới không rõ ràng; có thể có GGO nhẹ hoặc
biến dạng cấu trúc (“hình thái UIP sớm”)
●Đặc điểm HRCT và/hoặc phân bố tổn thương
không gợi ý tổn thương đặc hiệu (“không xác định thực sự”)
|
●Tổn thương gợi ý chẩn đoán khác gồm:
●Kén. Thể khảm rõ. Ưu thế GGO. Đa vi nốt.
Nốt trung tâm tiểu thùy. Nốt đơn độc. Phân bố quanh phế quản mạch máu/quanh
bạch mạch/ phần trên và giữa phổi. Các tổn thương khác: mảng màng phổi, giãn
thực quản, hủy xương đòn, hạch to, tràn dịch màng phổi, dày màng phổi…
|
Sinh
thiết phổi:
Sinh thiết phổi xuyên vách phế quản ít có vai
trò chẩn đoán do mảnh sinh thiết nhỏ. Hình thức sinh thiết phổi được khuyến cáo
phổ biến trong các hướng dẫn quốc tế hiện nay là sinh thiết phổi phẫu thuật. Đặc
biệt là với sự phổ biến hơn của VATS (phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ bằng
video - Video-assisted thoracoscopic surgery), việc sinh thiết phổi phẫu thuật
trở nên dễ dàng hơn. Khi sinh thiết, nên lấy 2 - 3 mảnh bệnh phẩm, ở các thùy
phổi khác nhau để tăng giá trị chẩn đoán[27]. Tuy nhiên với những trường hợp
tổn thương phổi nặng, đã suy giảm chức năng phổi hoặc có bệnh lý nền, cần cân
nhắc kỹ việc sinh thiết phổi phẫu thuật vì các nguy cơ liên quan đến phẫu
thuật. Việc chỉ định sinh thiết phổi phẫu thuật cần được thảo luận bởi hội chẩn
đa chuyên khoa (MDD).
Mô
bệnh học:
Tổn thương mô bệnh học chính trong IPF là
hình thái UIP với sự hiện diện của quá trình xơ hóa dày đặc, xen kẽ gây thay
đổi cấu trúc mô phổi, dẫn đến tổn thương dạng tổ ong, cùng với các ổ nguyên bào
sợi, xen kẽ giữa vùng xơ và vùng mô ít tổn thương hơn. Phân bố tổn thương thường
gặp dưới màng phổi và vùng mô phổi quanh vách. Xâm nhập viêm thường nhẹ. (Xem
thêm mục 2.2.4.1)
Ngoài ra mô bệnh học còn giúp loại trừ các
chẩn đoán phân biệt như viêm phổi tăng cảm, viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi kẽ
cấp tính, bụi phổi, sarcoidosis…
Nội
soi phế quản:
Hình ảnh nội soi phế quản không có đặc điểm
đặc hiệu với IPF. Tuy nhiên, việc xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang (BAL)
có thể giúp loại trừ các bệnh phổi kẽ khác. Khi tổn thương xơ phổi trên HRCT
chiếm ưu thế, không khuyến cáo nội soi phế quản.
Các
thăm dò khác:
Các thăm dò khác như đo chức năng hô hấp,
điện tim, siêu âm tim, các xét nghiệm máu không có vai trò trong chẩn đoán xác
định IPF, nhưng giúp đánh giá toàn diện NB và theo dõi điều trị.
5.1.2.3.
Tiêu chuẩn chẩn đoán IPF
Cần nghi ngờ IPF ở những BN trên 60 tuổi, có
hoặc không có triệu chứng lâm sàng, có tổn thương xơ phổi 2 bên trên HRCT, khám
phổi có ral nổ 2 bên.
Chẩn đoán IPF có thể theo các bước trong lưu
đồ sau[27]:
Hình 5.1. Lưu đồ tiếp
cận chẩn đoán IPF
Bảng 5.2. Chẩn đoán
IPF dựa vào kết hợp HRCT và mô bệnh học
|
NGHI NGỜ IPF
|
MÔ BỆNH HỌC
|
|
UIP
|
Có thể UIP
|
Không xác định UIP
|
Chẩn đoán khác
|
|
HRCT
|
UIP
|
IPF
|
IPF
|
IPF
|
Không phải IPF
|
|
Có thể UIP
|
IPF
|
IPF
|
Có thể IPF
|
Không phải IPF
|
|
Không xác định UIP
|
IPF
|
Có thể IPF
|
Không xác định IPF
|
Không phải IPF
|
|
Chẩn đoán khác
|
Có thể IPF/ Không
phải IPF
|
Không phải IPF
|
Không phải IPF
|
Không phải IPF
|
Tiêu
chuẩn chẩn đoán IPF cần thỏa mãn[27]:
1. Loại trừ các nguyên nhân đã biết khác của
ILD (ví dụ: tính chất gia đình, phơi nhiễm nghề nghiệp, môi trường, thuốc, hóa
xạ trị, bệnh hệ thống…), VÀ
2. Có hình thái tổn thương UIP trên HRCT
(Bảng 5.1) HOẶC
3. Sự kết hợp hình thái UIP trên HRCT và mô
bệnh học nếu sinh thiết phổi (Bảng 5.2, 5.3)
5.1.3.
Điều trị xơ phổi vô căn
5.1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Cho đến nay, IPF vẫn là một bệnh lý chưa có
phương pháp điều trị khỏi. Mục tiêu điều trị IPF là làm chậm quá trình tiến
triển bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống cho NB. Chẩn
đoán sớm đóng vai trò rất quan trọng, giúp NB có thể được điều trị sớm, tiếp
cận được với phương pháp ghép phổi.
Việc điều trị IPF hiện nay cần phối hợp nhiều
phương pháp:
- Điều trị chống xơ
- Điều trị triệu chứng
- Liệu pháp oxy
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Tiêm phòng
- Chăm sóc giảm nhẹ
- Điều trị bệnh đồng mắc
- Giáo dục sức khỏe
- Ghép phổi
5.1.3.2.
Các thuốc điều trị IPF
- Nintedanib: là một thuốc ức chế tyrosin
kinase, giúp làm chậm tốc độ suy giảm FVC, giảm tốc độ tiến triển bệnh
[98-100].
+ Liều dùng: 150mg x 2 lần/ngày, uống cách
nhau 12 giờ, uống trong bữa ăn, không cần chỉnh liều ở NB suy thận nhẹ hoặc
trung bình, chưa có thông tin ở NB suy thận với mức lọc cầu thận < 30ml/phút.
+ Chống chỉ định: phụ nữ có thai, những người
dị ứng với các thành phần của thuốc trong đó có lạc, đậu nành. Thận trọng ở
người suy gan, suy thận nặng.
+ Tác dụng phụ: Thường gặp tiêu chảy, buồn
nôn, nôn, tăng men gan, có thể gặp giảm bạch cầu trung tính, nhiễm khuẩn, xuất
huyết, hiếm gặp viêm tụy, suy gan, giảm tiểu cầu.
- Nhóm thuốc chống xơ khác: Pirfenidone [101,
102]. Tuy nhiên đến hiện tại (2022) các thuốc này chưa được Bộ Y tế cấp phép
lưu hành tại Việt Nam.
- Thuốc kháng acid: 90% số BN IPF có trào
ngược dạ dày thực quản, đó là yếu tố nguy cơ làm nặng lên tình trạng bệnh.
Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc kháng thụ thể histamin H2
trong điều trị IPF để làm giảm nguy cơ làm nặng thêm tình trạng tổn thương phổi
[103-105].
- N-acetyl cystein KHÔNG được
khuyến cáo đơn trị liệu trong IPF.
- Các thuốc ức chế miễn dịch và
corticosteroid KHÔNG được khuyến cáo trong điều trị IPF.
- Thuốc chống đông (warfarin) KHÔNG
được khuyến cáo trong điều trị IPF.
5.1.3.3.
Các phương pháp điều trị IPF không dùng thuốc
- Liệu pháp oxy.
- Phục hồi chức năng hô hấp.
Xin xem Mục 4.2. “Các phương pháp điều trị
không thuốc”
5.1.4.
Ghép phổi
Với NB IPF mức độ trung bình và nặng cần cân
nhắc liệu pháp ghép phổi.
Chưa có đủ bằng chứng cho thấy ghép 1 phổi
hay ghép 2 phổi có hiệu quả hơn. Đồng thời đây là 1 phương pháp đòi hỏi nhân
lực có trình độ cao, phương tiện và kỹ thuật hiện đại, cộng với nguồn tạng ghép
còn rất thiếu. Tiếp sau đó là việc điều trị chống thải ghép và theo dõi sau
ghép. Vì vậy việc ghép phổi hiện nay vẫn còn rất khó khăn.
Xin xem thêm Mục 4.3. “Ghép phổi”.
5.1.5.
Tiên lượng
Hình 5.2. Biểu đồ
diễn biến lâm sàng của IPF [106]
IPF có diễn biến lâm sàng rất đa dạng, cho
đến nay vẫn chưa có phương pháp để tiên lượng cho từng NB (Hình 5.2).
Các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu của
bệnh bao gồm [107]:
- Mức độ khó thở, tăng lên nhanh theo thời
gian.
- DLCO <40%, giảm đi ≥ 15% sau 1 năm.
- FVC giảm ≥ 10% sau 1 năm.
- SpO2 ≤ 88% sau test đi bộ 6 phút
- Hình ảnh tổ ong lan tỏa trên HRCT và tăng lên
theo thời gian.
Bảng 5.3. Thang điểm
GAP: G (Gender: giới nam; Age: tuổi; Lung Physiology: FVC và DLCO) [108]
|
|
Chỉ số
|
Điểm
|
Phân loại GAP
|
|
G
|
Nữ
|
0
|
Giai đoạn
|
I
|
II
|
III
|
|
Nam
|
1
|
Điểm
|
0 - 3
|
4 - 5
|
6 - 8
|
|
A
|
≤ 60 tuổi
|
0
|
Tử vong (%)
|
|
|
|
|
61 - 65 tuổi
|
1
|
1 năm
|
5,6
|
16,2
|
39,2
|
|
> 65 tuổi
|
2
|
2 năm
|
10,9
|
29,9
|
62,1
|
|
P
FVC (%)
|
> 75%
|
0
|
3 năm
|
16,3
|
42,1
|
76,8
|
|
50 - 75%
|
1
|
|
|
< 50%
|
2
|
|
DLCO (%)
|
> 55%
|
0
|
|
|
36 - 55%
|
1
|
|
|
< 36%
|
2
|
|
|
Không làm
|
3
|
5.2.1.
Viêm phổi kẽ không đặc hiệu vô căn (iNSIP)
5.2.1.1.
Khái niệm:
Định nghĩa: Viêm phổi kẽ không đặc hiệu vô căn
(iNSIP) là một trong số nhiều dạng viêm phổi kẽ vô căn. Hiện nay, iNSIP được
đồng thuận ATS/ERS công nhận là một thực thể riêng biệt với các đặc điểm lâm
sàng giúp phân biệt với các viêm phổi kẽ khác [109].
Dịch tễ học: Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc
của iNSIP chưa được biết rõ, khác biệt giữa các quốc gia. Tuy nhiên, theo một
số nghiên cứu thuần tập hồi cứu, tỷ lệ hiện mắc được ước tính là 1-9 trên
100.000 người, và tỷ lệ mới mắc ước tính vào khoảng 3 trên một triệu người
[110].
5.2.1.2.
Chẩn đoán
Chẩn đoán iNSIP cần phối hợp đa chuyên khoa,
tập hợp các thông tin lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học được thảo luận đồng
thời và cần loại trừ NSIP do nguyên nhân khác.
iNSIP bao gồm cả chẩn đoán lâm sàng iNSIP và
dạng tổn thương trên HRCT và mô học của NSIP. Các dấu hiệu HRCT/ mô học của
NSIP có thể thấy ở những NB có bệnh phổi kẽ khác như viêm phổi tăng cảm, xơ
cứng bì toàn thể, viêm phổi kẽ với các đặc điểm tự miễn, bệnh phổi kẽ có tính
chất gia đình, tổn thương phổi do thuốc. Một số bệnh nhiễm trùng cũng có thể
giống với NSIP, như bệnh phổi ở NB AIDS. Ở những NB bị bệnh phổi xơ hóa chủ
yếu, có thể khó phân biệt NSIP với UIP hoặc IPF, do dạng tổn thương trên mô học
của NSIP được lập lại ở NB IPF [8, 28, 110]
Lâm sàng: Tuổi khởi phát trung bình của iNSIP
trẻ hơn IPF, thường xảy ra ở phụ nữ trung niên, không hút thuốc. NB thường bị
khó thở tăng dần và ho khan. Nghe phổi có thể có ran nổ Velcro ở hai phổi và
đáy phổi, một số ít NB có thể có ngón tay dùi trống. Biểu hiện bệnh theo thời
gian rất quan trọng trong việc xác định chẩn đoán iNSIP, do đó NB nên được theo
dõi tái khám định kỳ [8, 110, 111]
Chức năng phổi có kiểu thông khí hạn
chế, giảm dung tích sống và giảm khả năng khuyếch tán. FVC và DLCO có thể giúp
dự đoán tiên lượng và theo dõi sự tiến triển của bệnh và đáp ứng với điều trị,
trong đó DLCO là chỉ số tiên lượng nhạy nhất [112].
HRCT: Các hình ảnh phổ biến trong HRCT ngực trong
iNSIP là kết hợp các tổn thương dạng kính mờ, dạng lưới, giãn phế quản do co
kéo, giảm thể tích các thùy phổi. Phân bố của những tổn thương này có thể lan
tỏa phổi hai bên, thường dưới màng phổi và vùng đáy phổi. Khoảng 20% NB có hình
ảnh viền trống dưới màng phổi (subpleural sparing) rất hữu ích để phân biệt
iNSIP với IPF. Không giống như UIP, dạng tổ ong thưa thớt hoặc không có [8, 28,
110, 113]. Đôi khi có đông đặc trong trường hợp NSIP liên quan bệnh mô liên kết
nhưng không thường gặp trong trường hợp iNSIP [8] (Xem thêm mục 2.1)
Hình 5.3. Chụp cắt
lớp vi tính độ phân giải cao của viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP).
(A) Mặt cắt ngang: hình kính mờ khó thấy ở
ngoại vi hai thuỳ dưới. (B) Mặt cắt ngang ở các thùy dưới hai phổi: hình lưới,
kính mờ khó thấy và giãn phế quản co kéo dọc theo bó mạch phế quản hoặc dưới
màng phổi [110].
Mô
bệnh học:
Dịch rửa phế quản phế nang (BAL) qua nội soi
phế quản: tỷ lệ tế bào lympho T tăng (> 20%) ở hầu hết NB, nhưng là biểu
hiện không đặc hiệu và chỉ đóng vai trò hỗ trợ chẩn đoán phân biệt. Nếu không tăng
tế bào lympho trong dịch BAL và tỷ lệ bạch cầu trung tính cao, thì nên xem xét
khả năng IPF hơn là NSIP [110]
Sinh thiết phổi xuyên thành phế quản không được
khuyến cáo để chẩn đoán xác định iNSIP vì kích thước bệnh phẩm không đủ. Sinh
thiết phổi là cần thiết để chẩn đoán xác định iNSIP.
Các đặc điểm mô học của NSIP gồm viêm mô kẽ
lan tỏa và xơ hóa đồng nhất về mặt thời gian, kiến trúc cơ bản của phế nang thường
được bảo tồn [8, 28, 112] Trong NSIP tế bào, các tế bào viêm mạn tính xâm nhập
vào thành phế nang và hầu như không quan sát được xơ hóa của thành phế nang.
Trong NSIP xơ có hiện tượng dày lên và xơ hóa của thành phế nang có hoặc không
có xâm nhập của các tế bào viêm ở vách phế nang. NSIP xơ phổ biến hơn NSIP tế
bào và chiếm 80% -90% tổng số NSIP. Viêm phổi tổ chức hóa hoặc dạng tổ ong thưa
thớt hoặc không có [110]. Sự vắng mặt của dạng tổ ong là đặc điểm quan trọng
nhất trong việc phân biệt NSIP xơ với UIP [111, 113]. U hạt hiếm gặp trong NSIP
và nếu có, cần lưu ý đến bệnh lý khác như nhiễm trùng hoặc viêm phổi quá mẫn
[110]. (Xem thêm mục 2.2.4.2)
Hình 5.4. Hình ảnh mô
bệnh học của viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP)
(A) Kiến trúc phổi được bảo tồn với hình ảnh
đồng dạng (QT×20). (B) NSIP tế bào cho thấy vách phế nang dày lên đồng dạng với
thâm nhiễm tế bào (QT×200). (C) NSIP xơ cho thấy dày vách phế nang đồng dạng
bởi collagen (QT× 200) [110].
5.2.1.3.
Điều trị
Mặc dù vẫn đang xác định liệu pháp điều trị
tối ưu cho iNSIP, điều trị iNSIP thường bắt đầu với corticosteroid đơn trị hoặc
kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprine, cyclophosphamide,
cyclosporine và mycophenolate mofetil. Không có hướng dẫn thống nhất về liều
lượng và thời gian sử dụng corticosteroid, có khuyến cáo liều ban đầu
prednisone 0,5 đến 1 mg /kg hoặc 40 - 60 mg. Liều lượng trên nên duy trì trong
1 tháng, và sau đó giảm dần. Nếu tình trạng nặng, có thể sử dụng
methylprednisolone liều cao (1 g/ngày trong 3 ngày, tiếp theo là 1 mg / kg
uống, sau đó giảm liều dần) [110]. Đáp ứng lâm sàng sau điều trị ban đầu nói
chung là thuận lợi. Khoảng 2/3 NB cải thiện sau điều trị ban đầu. Tuy nhiên,
các trường hợp tái phát thường được báo cáo sau khi ngừng điều trị [8, 110].
5.2.1.4.
Tiên lượng
Tiên lượng của iNSIP tương tự như NSIP thứ
phát do bệnh mô liên kết. Nhìn chung, iNSIP có tiên
lượng và diễn biến lâm sàng tốt hơn so với xơ phổi vô căn với tỷ lệ sống sót
sau 5 năm là khoảng 80%. Tuy nhiên NSIP xơ ít đáp ứng với ức chế miễn
dịch hơn NSIP tế bào, có xu hướng tiến triển và cuối cùng dẫn đến suy hô hấp và
tử vong tương tự UIP [8, 110].
5.2.2.
Viêm phổi tổ chức hóa vô căn (COP)
5.2.2.1.
Khái niệm:
Định nghĩa
Viêm phổi tổ chức hóa vô căn (COP) trước đây
được gọi là viêm phổi, tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa (BOOP), là một loại
bệnh phổi kẽ lan tỏa ảnh hưởng đến các tiểu phế quản xa, tiểu phế quản hô hấp,
ống phế nang và thành phế nang. COP được đồng thuận ATS/ERS xếp vào phân nhóm
chính của các viêm phổi kẽ vô căn [109].
Thuật ngữ COP được ưa chuộng hơn BOOP do phản
ánh gần hơn tổn thương mô bệnh học chính đặc trưng cho tình trạng bệnh.
Dịch
tễ học
Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ bệnh hiện hành chính
xác chưa được rõ. Tỷ lệ mắc bệnh như nhau ở giới nam và nữ, với tỷ lệ mới mắc
(incidence) cao nhất là ở độ tuổi khoảng 50- 60 tuổi và phổ biến ở người hút
thuốc lá so với người không hút thuốc [112].
5.2.2.2.
Chẩn đoán
Lâm sàng:
COP xảy ra thường xuyên nhất ở những người
không hút thuốc với độ tuổi khởi phát trung bình khoảng 60 tuổi. Sau nhiễm trùng
đường hô hấp dưới, NB có biểu hiện ho, mệt mỏi, sốt, khó thở, có thể kéo dài
trong vài tuần đến vài tháng. NB thường bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi và được điều
trị bằng kháng sinh dù thiếu bằng chứng vi sinh. Khám phổi có ran nổ. Rất hiếm
gặp ngón tay dùi trống [8, 110, 112].
Khám toàn diện để loại trừ các bệnh lý nền có
liên quan viêm phổi tổ chức hóa, như bàn tay thợ cơ khí gợi ý viêm da cơ hoặc
hội chứng kháng synthetase [8].
Xét nghiệm máu có thể thấy tốc độ lắng máu tăng
và tăng bạch cầu trung tính. Giảm oxy máu khi nghỉ thường gặp trong COP và
thường không tương xứng với mức độ bệnh [112].
HRCT
COP trên HRCT đặc trưng bởi các vùng đông đặc, điển hình giống mảnh vụn (shred- like), phân bố
dưới màng phổi và quanh mạch máu phế quản, thường phân bố đa ổ và ở đáy hơn, có
thể hình thành các nốt mờ cho tới khối mờ có đường viền trơn láng. Dấu hiệu
“đảo san hô” (Atoll sign) hay “hào quang đảo ngược” (reverse halo sign) được
xem là dấu hiệu rất gợi ý của bệnh này. Các hình ảnh ít phổ biến hơn gồm các
nốt với hình ảnh phế quản hơi (air bronchograms), dạng lưới nốt hoặc kính mờ có
thể giống với NSIP [8, 28, 109, 111, 112].
Các chẩn đoán phân biệt quan trọng (trên
phim) gồm: viêm phổi, bệnh mycobacteria không điển hình, ung thư biểu mô tế bào
phế quản phế nang, viêm mạch, lymphoma hoặc sarcoidosis. Vì lý do này, và không
giống như nhiều viêm phổi kẽ vô căn khác, chẩn đoán COP hiếm khi chỉ dựa trên
hình ảnh HRCT [8, 112].
Hình 5.5. Hình ảnh
mặt cắt ngang của chụp cắt lớp vi tính ngực thể hiện các vùng đông đặc trong
viêm phổi tổ chức hoa vô căn (COP) [112]
Mô
bệnh học:
Dịch rửa phế quản phê nang (BAL): khoảng 40%
tế bào lympho với tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan [112].
Sinh thiết phổi xuyên phế quản qua nội soi
hoặc sinh thiết phổi mở có thể cần nếu chẩn đoán còn nghi ngờ [112].
Đặc điểm chính của OP là tổ chức hóa trong
lòng gồm các nguyên bào sợi và mô liên kết trong phế nang, ống phế nang và tiểu
phế quản với bảo tồn của cấu trúc phổi bên dưới. Thường có thâm nhiễm nhẹ tế
bào viêm nhưng không có u hạt, vi sinh vật, bạch cầu trung tính hoặc bạch cầu
ái toan. OP có thể xảy ra trong bối cảnh của các viêm phổi kẽ vô căn khác và do
đó, sự hiện diện của hình thái UIP hoặc NSIP nên được loại trừ [8] (Xem thêm
mục 2.2.4.3)
5.2.2.3.
Điều trị
COP có khuynh hướng đáp ứng với
corticosteroid. Phần lớn NB hồi phục hoàn toàn với liệu trình giảm dần của
prednisolone hoặc tương đương. Một tỷ lệ nhỏ NB tái phát sau khi ngừng sử dụng
corticosteroid và trong những trường hợp như vậy, sử dụng kéo dài (12-24 tháng)
corticosteroid liều thấp kết hợp với azathioprine hoặc mycophenolate mofetil
thường có thể có hiệu quả. Cần sớm đánh giá lại lâm sàng, và lưu ý phải loại
trừ bệnh tự miễn nền nếu tái phát nhiều lần hoặc tiến triển của COP dẫn đến xơ
hóa [8].
5.2.2.4.
Tiên lượng
Hầu hết NB COP cải thiện đáng kể khi dùng
corticosteroid, nhưng thường bị tái phát khi giảm liều corticosteroid, vì vậy
có thể cần điều trị lâu hơn hoặc một số trường hợp có thể phải sử dụng thuốc ức
chế miễn dịch mạnh hơn [112].
5.2.3.
Bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD)
5.2.3.1.
Khái niệm
Bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp
(Respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease, RB - ILD) là bệnh viêm
tiểu phế quản hô hấp (RB) phối hợp với bệnh phổi kẽ (ILD). Đây là căn bệnh
hiếm, hầu như chỉ xảy ra ở những người đã từng hoặc đang hút thuốc. Bệnh thường
xuất hiện từ 30 đến 60 tuổi và không có khác biệt về giới. Bệnh đặc trưng bởi
triệu chứng ho, khó thở kèm rối loạn chức năng thông khí (hạn chế, tắc nghẽn
hoặc phối hợp) và hình ảnh tổn thương trên phim HRCT gồm các nốt nhỏ ở trung
tâm tiểu thùy, tổn thương kính mờ, dầy thành phế quản kết hợp khí phế thũng
trung tâm tiểu thùy[109, 114].
Tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc RB-ILD chưa được
biết rõ. Trong những loạt ca bệnh trước đây, tỷ lệ mắc RB-ILD thường được ước
tính cùng với bệnh phổi kẽ bong vảy (Desquamative Interstitial Pneumonia -
DIP), và hai bệnh này được phát hiện chiếm khoảng 10% -17% trong các nghiên
cứu[115, 116]. Tỷ lệ mắc RB-ILD chỉ được tính riêng ở hai trong số các loạt ca
bệnh trên là 2% và 13%[115, 116].
5.2.3.2.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của RB-ILD khá kín đáo
và không đặc hiệu. Bệnh thường khởi phát với biểu hiện khó thở khi gắng sức và
ho dai dẳng, có thể không khạc đờm, tiến triển từ hàng tuần đến vài tháng. Bệnh
cũng có thể được phát hiện tình cờ không triệu chứng bằng X quang phổi bất
thường hoặc đo chức năng thông khí có rối loạn. Bệnh đa số biểu hiện ở mức độ
nhẹ, tuy nhiên, có thể gặp suy hô hấp nặng ở những NB có tổn thương phổi kẽ lan
rộng. Các triệu chứng ít gặp hơn gồm đau ngực, sụt cân, ho ra máu, sốt, nhiễm
trùng hô hấp dưới…[117-119]. Khi nghe phổi có thể thấy ran nổ ở cuối thì hít
vào hoặc tiếng wheezing. Có thể gặp ngón tay dùi trống, tuy nhiên tỷ lệ dưới
25%. NB đã từng/đang hút thuốc nhiều năm[120].
Cận
lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa vào HRCT với
đặc điểm là các nốt nhỏ ở trung tâm tiểu thùy và tổn thương kính mờ, giãn phế
quản và dầy thành phế quản. Tổn thương hay gặp ở thùy trên hoặc phân thùy trên
thuộc thùy dưới hai phổi. Các tổn thương kính mờ thường có liên quan tới tăng
huy động đại thực bào ở các tiểu phế quản tận và phế nang. Các tổn thương nốt
nhỏ thường là tổn thương thâm nhiễm ở lân cận tiểu phế quản và ở lòng tiểu phế
quản. Tổn thương kèm theo hay gặp là ứ khí phế nang và giãn phế nang trung tâm
tiểu thùy, những dấu hiệu hay gặp ở NB hút thuốc lá lâu năm[22, 121].
Hình 5.6. Từ trái qua
phải: Phân bố tổn thương RBILD trên phim HRCT, đặc điểm hình ảnh trên HRCT và
minh họa tổn thương kính mờ (vùng màu xám) và tổn thương nốt nhỏ ở trung tâm
tiểu thùy (vùng các chấm đỏ)[22]
Hình 5.7. Đặc điểm
hình ảnh trên HRCT với tổn thương kính mờ (mũi tên 
) và tổn thương nốt
nhỏ ở trung tâm tiểu thùy (mũi tên màu 
) và dầy thành phế quản (mũi tên 
)
Chức năng thông khí
Ở những NB có ít triệu chứng thường thấy DLCO
giảm nhẹ đến trung bình. Ở những NB có nhiều triệu chứng hoặc triệu chứng nặng
có thể gặp cả rối loạn thông khí tắc nghẽn và rối loạn thông khí hạn chế hoặc
đôi khi gặp tăng thể tích khí cặn đơn lẻ[22]. Chức năng thông khí của RB - ILD
phụ thuộc vào mức độ khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và mức độ tiến triển của
bệnh.
Nội soi phế quản
Xét nghiệm thành phần dịch rửa phế quản phế
nang (BAL) ở NB RB-ILD thường không có khác biệt so với ở những người hút thuốc
khỏe mạnh. Sinh thiết xuyên thành phế quản có thể hữu ích trong chẩn đoán phân
biệt RB-ILD với viêm phổi quá tăng cảm (HP) hoặc bệnh sarcoidosis, nhưng không
phải do bệnh phổi kẽ.
Mô bệnh học
- Thứ nhất: Hình ảnh sự tích tụ của các đại
thực bào hút thuốc (smoker’s macrophages) trong lòng các tiểu phế quản, ống phế
nang và phế nang, đại thực bào có màu vàng nhạt hoặc nâu nhạt. Các sắc tố trong
đại thực bào hút thuốc có chứa silicat nhôm có nguồn gốc từ khói thuốc; nó có
dạng hạt mịn khi nhuộm HE và có màu đỏ trên nền xanh của chất sắt. Sắc tố thuốc
lá cần phân biệt với thể hemosiderin, thường là dạng hạt thô và ăn màu nhuộm
sắt đậm.
- Thứ hai: Hình ảnh xơ hóa ở thành của các
tiểu phế quản hô hấp, đôi khi lan rộng tới những tiểu phế quản gần màng phổi.
Tổn thương xơ hóa này khi khu trú ở sát màng phổi tạo hình ảnh giống với viêm
phổi kẽ không đặc hiệu dạng xơ hóa, hoặc viêm phổi kẽ dạng bong vẩy nếu có
nhiều đại thực bào trong phế nang nhưng với sự khác biệt quan trọng là tổn
thương loại này thường khu trú, hầu hết thường hình thành một vùng xơ hóa hình
nêm kéo dài từ các tiểu phế quản bị ảnh hưởng đến màng phổi, xơ hóa được hyalin
hóa rõ rệt. Ổ nguyên bào sợi rất hiếm gặp ở viêm tiểu phế quản hô hấp (RB) và
bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD). Nếu thấy hình ảnh xơ hóa loang
lổ với các nguyên bào sợi ngay sát dưới màng phổi nên nghĩ tới viêm phổi kẽ
thông thường giai đoạn sớm (UIP).
Hình 5.8. Hình ảnh
bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD)
Hai hình ảnh đặc trưng: Ứ đọng các đại thực
bào thuốc lá trong lòng tiểu phế quản và xơ hóa thành tiểu phế quản hô hấp[35]
Hình 5.9. Xơ hóa
trong bệnh phổi kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD)
Có dạng góc cạnh, ở vách các tiểu phế quản hô
hấp và kéo dài tới sát màng phổi [35]
Chẩn
đoán xác định
Chẩn đoán xác định RB-ILD dựa vào có triệu
chứng hô hấp kết hợp hình ảnh tổn thương trên HRCT điển hình ở người đang hút
thuốc. Trong trường hợp nghi ngờ ILD không phải RB-ILD cần dựa vào mô bệnh học
qua sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc sinh thiết mở, tuy nhiên mô bệnh học
chỉ mang tính chất gợi ý.
5.2.3.2.
Điều trị
Chỉ định điều trị RB-ILD thường ít và không
có thuốc điều trị đặc hiệu. Cai thuốc lá là biện pháp không thuốc quan trọng
trong quản lý RB-ILD, trong khi Corticosteroid chưa thấy có lợi ích rõ ràng
trong điều trị RB-ILD. Cai thuốc lá có thể giảm đáng kể các triệu chứng, giảm
nốt nhỏ ở trung tâm tiểu thùy và tổn thương kính mờ, cải thiện về DLCO và
PaO2[122-124].
5.2.3.3.
Tiên lượng
Hầu hết NB RB-ILD đều có diễn biến lâm sàng
ổn định, tuy nhiên bệnh có xu hướng tiến triển và không cải thiện được chức năng
thông khí dù cai thuốc lá và điều trị thuốc. Khả năng kéo dài thời gian sống có
thể hy vọng ở hầu hết NB RB-ILD và tỷ lệ tử vong thứ phát sau bệnh ILD tiến
triển là rất hiếm. Khoảng 75% NB dự kiến sẽ sống sót từ 7 năm trở lên[124].
5.2.4.
Viêm phổi kẽ bong vảy (Desquamative Interstitial Pneumonia - DIP)
5.2.4.1.
Đại cương
Viêm phổi kẽ bong vảy (DIP) là một dạng hiếm
gặp của bệnh viêm phổi kẽ vô căn (IIP), như phân loại theo hướng dẫn phân loại
quốc tế. Theo các hướng dẫn hiện hành, chẩn đoán DIP dựa trên sự đồng thuận của
Hội đồng đa chuyên khoa (MDT), tích hợp bệnh sử, chẩn đoán hình ảnh, cũng như
rửa phế quản phế nang (BAL), các dấu hiệu bệnh lý khác, và sinh thiết phổi
ngoại khoa nếu có thể. Dữ liệu về các đặc điểm lâm sàng và căn nguyên của DIP
còn hạn chế và thậm chí ít được biết đến liên quan đến tiên lượng và hiệu quả
của các chiến lược điều trị.
Trong khi hút thuốc được công nhận là yếu tố
liên quan chính, nhiều báo cáo ca bệnh đã mô tả mối liên quan của DIP với nhiễm
Cytomegalovirus và viêm gan C, tiếp xúc với nhôm, độc tố nấm mốc,
nitrofurantoin, khói cần sa và các hạt vô cơ. Ngoài ra, bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, bệnh xơ cứng bì hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chứng rối loạn sinh
tủy và bệnh lơ xê mi dòng mono có liên quan đến DIP[8].
5.2.4.2.
Triệu chứng lâm sàng[8]
NB DIP có độ tuổi trung bình là từ hơn 35
tuổi đến 45 tuổi, nam và nữ có tỷ lệ như nhau. Triệu chứng cơ năng phổ biến
nhất là ho khan. Ngoài ra, một số ít trường hợp có biểu hiện toàn thân là giảm
cân và mệt mỏi. Khám phổi có thể thấy ran nổ. Các biểu hiện khác có thể gặp là
ngón tay dùi trống hay thậm chí là biến chứng tràn khí màng phổi. NB đã từng/đang
hút thuốc lá nhiều năm.
5.2.4.3.
Chẩn đoán hình ảnh[8, 22]
Phim HRCT có vai trò quan trong trong chẩn
đoán với các tổn thương kính mờ lan tỏa không đồng nhất tương ứng với các tổn
thương thâm nhập đại thực bào ở phế nang và dầy các vách liên phế nang. Có thể
phối hợp tổn thương xơ hóa tổ chức kẽ với các tổn thương kén nhỏ hoặc các dải xơ.
Phân bố các tổn thương thường ở ngoại vi sát thành ngực và ở phần thấp của
phổi.
Hình 5.10. Từ trái
qua phải: Phân bố tổn thương (vùng màu cam). Tổn thương trên HRCT với tổn
thương kính mờ (vùng xám), Các dải xơ và kén khí nhỏ (màu xanh dương và xanh lá
cây)[125].
Hình 5.11. Hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao của DIP: tổn thương kính mờ ở
vùng ngoại vi hai bên và phân bố đối xứng cùng với các tổn thương mờ dạng
dải[126]
Chức
năng hô hấp
Hầu hết NB có rối loạn thông khí hạn chế với
dung tích phổi toàn phần (TLC) và dung tích sống gắng sức (FVC) giảm. DLCO giảm
ở hầu hết mọi NB. Hiếm khi gặp rối loạn thông khí tắc nghẽn.
Mô
bệnh học[8]
Đặc điểm trên hình ảnh mô bệnh học là sự thâm
nhiễm đồng đều của các đại thực bào sắc tố trong khoang phế nang. Các đại thực
bào này có bào tương màu nâu vàng, các hạt mịn màu đen. Sự thâm nhiễm này được
phân bố đều trong khu vực tổn thương, dẫn đến mô tả ban đầu về DIP trên hình
ảnh mô bệnh học là tính đồng nhất đơn điệu. Chính sự đồng nhất của các tổn
thương giúp phân biệt DIP với RB-ILD. Các tổn thương trong lòng phế nang đi kèm
với sự dày lên của vách phế nang lan tỏa và đồng đều. Sự dày lên của vách phế
nang đi kèm với sự lắng đọng collagen và tăng sản của các tế bào phế nang loại
2. Cấu trúc phế nang được duy trì, rất hiếm khi xảy ra hiện tượng xơ hóa nhiều
hoặc tổn thương dạng tổ ong. Dạng tổn thương phản ứng giống như DIP khu trú đôi
khi có thể gặp những người hút thuốc được chẩn đoán với các bệnh phổi kẽ khác
như IPF, RB- ILD, viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi tăng bạch cầu
ái toan, xuất huyết phổi mạn tính.
5.2.4.4.
Chẩn đoán[8, 125]
Tương tự như RB-ILD, chẩn đoán xác định DIP
dựa vào các biểu hiện lâm sàng, tiền sử hút thuốc và tổn thương trên giải phẫu
bệnh từ bệnh phẩm sinh thiết ngoại khoa. Vì tổn thương
giống DIP có thể gặp ở các bệnh phổi lan tỏa khác, nên phải xem xét khả năng
xảy ra sai sót khi lấy mẫu. Khi không có bằng chứng trên giải phẫu bệnh, chẩn
đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các tổn thương trên HRCT. Tiền sử hút
thuốc chủ động là một thông tin hỗ trợ cho chẩn đoán, nhưng có đến 20% số NB
DIP là người không hút thuốc.
5.2.4.5.
Điều trị và tiên lượng[8]
Việc ngừng hút thuốc là rất quan trọng và cần
được khuyến khích ở tất cả những NB DIP đang hút thuốc. Phần lớn NB DIP cho
thấy sự ổn định hoặc cải thiện khi điều trị bằng corticosteroid. Tuy nhiên, khi
giảm hoặc ngừng sử dụng corticosteroid, tất cả NB đều tái phát. Ý kiến chuyên
gia hiện tại ủng hộ thử nghiệm điều trị corticosteroid liều vừa phải (40-60 mg
prednisone) trong 2 tháng, sau đó giảm dần trong 2 tháng sau đó.
DIP có tiên lượng tốt. Tỷ lệ sống sót sau 10
năm được báo cáo lên đến 100% với thời gian sống thêm trung bình là 12 năm kể
từ khi chẩn đoán. Tuy nhiên, một số ít NB có thể tiến triển thành xơ hóa với tổn
thương dạng tổ ong và làm giảm thời gian sống thêm. Một số trường hợp phát hiện
ung thư phổi trong quá trình theo dõi sau khi được chẩn đoán, có khả năng do
cùng chia sẻ yếu tố nguy cơ chung là hút thuốc lá.
5.3.1.1.
Khái niệm chung
- Viêm khớp dạng thấp (RA) là bệnh lý viêm khớp
tự miễn, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch ở nhiều khớp và
những tổn thương ngoài khớp.
- Bệnh phổi kẽ (ILD) là tổn thương phổi thường
gặp nhất trong RA. Bệnh phổi kẽ liên quan đến RA (RA-ILD), không bao gồm độc
tính phổi do thuốc, thường có sự kết hợp của một số dạng tổn thương mô học với
bệnh cảnh khác nhau về lâm sàng, hình ảnh học, đáp ứng điều trị và diễn tiến.
Các yếu tố nguy cơ mắc RA-ILD: Bệnh RA nặng, nam giới, tuổi cao, hút thuốc lá,
nồng độ cao các tự kháng thể RF và anhti- CCP, bất thường gen MUC5B[127,
128].
- Các dạng tổn thương bệnh học RA-ILD thường
gặp nhất là viêm phổi kẽ thông thường (UIP) và viêm phổi kẽ không đặc hiệu
(NSIP). Các dạng khác: viêm phổi tổ chức hóa (OP), viêm phổi kẽ lympho bào,
viêm phổi kẽ bong vảy và tổn thương phế nang, liên quan với viêm phổi kẽ cấp.
5.3.1.2.
Dịch tễ học của RA-ILD
- RA-ILD thường không triệu chứng và tỷ lệ ghi
nhận phụ thuộc vào phương pháp đánh giá và mức độ nặng của RA trong các quần
thể nghiên cứu.
- Tỷ lệ RA-ILD theo các nghiên cứu dao động từ
5-50%. RA-ILD có ý nghĩa lâm sàng chiếm ~10% NB RA[127, 128].
5.3.1.3.
Đặc điểm lâm sàng[128]
- RA-ILD thường xuất hiện ở NB đã có bệnh RA
được xác lập rõ và xuất hiện sau khởi phát bệnh khớp trong vòng 5 năm. Các
triệu chứng của ILD thường khởi phát xung quanh 50-60 tuổi. Khoảng ~20% NB ILD
xuất hiện trước biểu hiện khớp.
- Biểu hiện lâm sàng của RA-ILD phụ thuộc mức
độ tổn thương phổi. Triệu chứng thường xuất hiện từ từ, bao gồm khó thở khi
gắng sức và ho khan kéo dài. Nhận diện khó thở khi gắng sức có thể chậm trễ do
NB thường có hạn chế vận động, mệt khi gắng sức do bệnh lý khớp.
- Ở NB thể UIP, các triệu chứng thường xuất
hiện muộn khi xơ phổi đã lan rộng. Ngược lại, khởi phát rầm rộ, cấp tính được
ghi nhận ở một số NB có hội chứng Hamman-Rich tiến triển nhanh, có dạng tổn
thương bệnh lý của viêm phổi kẽ cấp tính. Ít gặp hơn, NB có thể có sốt, đau
ngực.
- Các dấu hiệu thực thể thường không thấy ở
giai đoạn sớm. Ran nổ đáy phổi hiện diện ở trên 75% NB; các dấu hiệu của tăng
áp phổi và suy hô hấp có thể xuất hiện muộn trong quá trình của bệnh. Ngón tay
dùi trống thường thấy ở NB có RA-ILD dạng UIP, nhưng rất hiếm gặp ở NB có các
dạng RA-ILD khác.
5.3.1.4.
Cận lâm sàng
Xét
nghiệm máu[128]
- Công thức máu có thể thấy các bất thường như
tăng bạch cầu do nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu (do thuốc), tăng bạch cầu ái toan
(khả năng phản ứng thuốc)
- Xét nghiệm RF, anti-CCP và các tự kháng thể
khác nếu cần. Hầu hết (>90%) NB RA kèm ILD có RF và anti-CCP dương tính.
- Các dấu ấn viêm như tốc độ lắng máu, CRP có
tương quan với mức độ hoạt động của RA, tuy nhiên vai trò trong đánh giá ILD
chưa rõ.
X
quang ngực
- X quang có thể bình thường với ILD nhẹ hoặc
giai đoạn sớm.
- Các bất thường có thể thấy gồm các thâm nhiễm
kiểu kính mờ đáy phổi, hình ảnh mờ dạng lưới và hình ảnh tổ ong. Ở giai đoạn
trễ, có thể có các thay đổi gợi ý tăng áp phổi.
HRCT[109,
129]
- Thường cần thiết chụp HRCT cho mọi NB có
triệu chứng, bất thường chức năng hô hấp, hoặc có bất thường X quang ngực gợi ý
bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa.
- Các thay đổi có thể thấy gồm giãn phế quản
(do co kéo), hình ảnh kính mờ, kính mờ hình giải, hình ảnh tổ ong. Hình thái
hay gặp nhất trên HRCT là UIP, kế đến là NSIP.
Hình 5.12. Hình ảnh
tổn thương xơ phổi dạng tổ ong (mũi tên) và dầy tổ chức kẽ dạng lưới vùng ngoại
vi phổi sát thành ngực ở NB viêm khớp dạng thấp (hình thái UIP)
Đo
chức năng hô hấp
Các bất thường liên quan đến ILD gổm suy giảm
các thể tích phổi, giảm dung tích khuếch tán đối với carbon monoxide (DLCO), giảm bão hòa oxy
khi gắng sức hoặc ở giai đoạn trễ giảm oxy máu lúc nghỉ. Khi đánh giá theo thời
gian, những thay đổi có ý nghĩa lâm sàng bao gồm giảm FVC ≥10% hoặc giảm DLCO ≥15%.
Rửa
phế quản phế nang (BAL)
Vai trò chính của BAL là để loại trừ bệnh lý
phổi lan tỏa khác ngoài RA-ILD, chẳng hạn viêm phổi bạch cầu ái toan cấp, xuất
huyết phế nang, bệnh ác tính, nhiễm khuẩn cơ hội hoặc không điển hình. BAL
thường có bất thường trong RA-ILD, nhưng không đặc hiệu. Ở NB có bằng chứng lâm
sàng của RA-ILD, thường thấy tăng số lượng tế bào, tăng bạch cầu trung tính và
đôi khi có bạch cầu ái toan.
Sinh
thiết phổi
Do thay đổi trên HRCT tương quan chặt chẽ với
các dạng tổn thương mô bệnh học ILD, sinh thiết phổi hiếm khi cần thiết trong
RA-ILD. Tuy vậy, khi các thăm dò khác không cho phép chẩn đoán chắc chắn thể
bệnh ILD (ví dụ UIP) và bệnh phổi có biểu hiện đáng kể trên lâm sàng hoặc tiến
triển, việc sinh thiết phổi có thể cần thiết.
5.3.1.5.
Chẩn đoán
Chẩn
đoán RA
Để chẩn đoán sớm RA, thông thường dựa vào
tiêu chuẩn phân loại của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn chống Thấp
khớp Châu Âu (EULAR) năm 2010[130].
Bảng 5.4. Tiêu chuẩn
chẩn đoán RA theo ACR/EULAR 2010
|
Đối tượng là các NB: 1) Có ít nhất 1 khớp
được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng và 2) Viêm màng hoạt dịch
khớp không do các bệnh lý khác.
|
|
Tổn thương khớp (0-5 điểm)
|
|
●1 khớp lớn (khớp vai, khuỷu tay, háng,
gối, cổ chân)
|
0
|
|
•2-10 khớp lớn
|
1
|
|
•1-3 khớp nhỏ (khớp cổ tay, bàn ngón tay,
ngón gần, bàn ngón chân)
|
2
|
|
•4-10 khớp nhỏ (không tính khớp lớn)
|
3
|
|
•>10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ)
|
5
|
|
Huyết thanh học (0-3 điểm)
|
|
•RF và anti-CCP âm tính
|
0
|
|
•RF hoặc anti-CPP (+) thấp
|
2
|
|
•RF hoặc anti-CPP (+) cao (>3 lần
giới hạn trên bình thường)
|
3
|
|
Đáp ứng viêm cấp (0-1 điểm)
|
|
•CRP và tốc độ máu lắng bình thường
|
0
|
|
•CRP hoặc tốc độ máu lắng bất thường
|
1
|
|
Thời gian có triệu chứng (0-1 điểm)
|
|
•<6 tuần
|
0
|
|
•≥6 tuần
|
1
|
|
Chẩn đoán xác định RA nếu ≥6 điểm.
Nếu số điểm <6: NB có thể đáp ứng đủ tiêu chuẩn nếu các triệu chứng dần
dần xuất hiện thêm (tích lũy).
|
Chẩn
đoán RA-ILD:
Nhìn chung chẩn đoán chủ yếu dựa trên sự kết
hợp lâm sàng, HRCT và loại trừ các bệnh lý khác như nhiễm khuẩn, độc tính phổi
do thuốc và bệnh ác tính. Thường nghi ngờ RA- ILD khi NB RA xuất hiện khó thở,
ho, có ran khi nghe phổi, hoặc bất thường khi đo chức năng hô hấp hoặc trên X
quang ngực.
Trong 1 số trường hợp, ILD là biểu hiện đầu
tiên của bệnh, BN chưa có các triệu chứng tổn thương khớp, cần thực hiện các xét
nghiệm tự kháng thể để tiếp cận chẩn đoán. Trong các trường hợp đó, triệu chứng
khớp có thể xuất hiện sau đó 2 - 3 năm.
Đánh giá NB nghi ngờ bị RA-ILD bao gồm xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, đo chức năng hô hấp và đôi khi rửa phế quản, rất
hiếm khi phải sinh thiết phổi. Phân loại thể bệnh RA-ILD có thể dựa vào tổn
thương điển hình trên HRCT hoặc sinh thiết phổi[109, 129, 131].
Chẩn
đoán phân biệt
- Độc tính phổi do thuốc: Tổn thương phổi do
thuốc có thể xuất hiện với hầu hết các thuốc điều trị RA, như NSAIDs,
methotrexate và các thuốc sinh học (ức chế TNF, IL-6, rituximab). Bước quan
trọng khi đánh giá khả năng độc tính phổi do thuốc là tạm ngưng thuốc nghi ngờ
và quan sát xem có sự cải thiện trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau đó hay
không.
- Nhiễm khuẩn cơ hội: Nhiễm khuẩn cơ hội
là biến chứng được biết rõ của các liệu pháp ức chế miễn dịch điều trị RA.
- Viêm phổi tăng cảm: Lâm sàng, hình ảnh
học và đặc trưng mô bệnh học của viêm phổi tăng cảm mạn tính tương tự như kiểu
UIP của RA-ILD. Bất thường điển hình trên chẩn đoán hình ảnh của viêm phổi tăng
cảm bán cấp (vi nốt lan tỏa, kính mờ) cũng có thể thấy ở một số NB RA và viêm
phổi tổ chức hóa.
5.3.1.6.
Điều trị
Điều
trị Viêm khớp dạng thấp: theo hướng dẫn của ACR/EULAR
Điều trị RA-ILD
Các nguyên tắc chung
- NB cần được tư vấn bỏ hút thuốc.
- Điều trị và chiến lược theo dõi RA-ILD có thể
dựa trên cách tiếp cận mới trong các hướng dẫn cho viêm phổi kẽ vô căn[127,
128, 132],
+ NB không triệu chứng và có RA-ILD nhẹ: Theo dõi và không
cần điều trị đặc hiệu, ngoài điều trị bệnh lý khớp. Theo dõi qua đánh giá lâm
sàng, đo chức năng hô hấp, x quang ngực (HRCT nếu cần) mỗi 6-12 tháng, hoặc sớm
hơn nếu triệu chứng xấu đi.
+ NB có dạng UIP/IPF và ổn định về triệu chứng,
chức năng hô hấp và HRCT: Có thể theo dõi mà không cần điều trị đặc hiệu ngoại
trừ điều trị bệnh lý khớp. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện bệnh
xơ phổi tiến triển. Thông thường nhóm bệnh này là những người lớn tuổi và bệnh
RA-ILD ít khả năng đáp ứng với glucocorticoid (GC) hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
Cần duy trì các thuốc điều trị bệnh khớp nếu có chỉ định, có thể ngừng bất kỳ
thuốc nào nếu nghi ngờ gây độc tính phổi.
Tiếp cận điều trị với GC và thuốc ức chế miễn
dịch[132]
- Các yếu tố giúp tiên đoán việc điều trị
RA-ILD với GC và/hoặc ức chế miễn dịch có thể bao gồm tuổi còn trẻ, dạng tổn
thương mô bệnh học không phải UIP và xu hướng xấu đi của các triệu chứng, chức
năng hô hấp hoặc HRCT trong vòng 3-6 tháng trước đó. Quyết định điều trị cũng
phụ thuộc vào bệnh lý đồng mắc.
- Một số chuyên gia chủ trương điều trị cả
những NB chọn lọc có RA-ILD và dạng UIP trên chẩn đoán hình ảnh, tuổi trẻ, thời
gian mắc ILD ngắn và chức năng hô hấp xấu đi và không có bệnh lý đồng mắc phức
tạp.
- NB với các dạng RA-ILD viêm phổi tổ chức hóa,
NSIP và viêm phổi kẽ lympho bào có khả năng đáp ứng với điều trị GC và thuốc ức
chế miễn dịch.
Liệu pháp GC
- Chỉ định: NB RA-ILD có triệu chứng, có bằng
chứng của suy giảm chức năng hô hấp tiến triển, dạng tổn thương mô bệnh học khả
quan (không phải UIP trên HRCT hoặc sinh thiết) và không bằng chứng nhiễm khuẩn
ở phổi.
- Liều lượng: Uống liều tương đương prednisolon
~0,5 mg/kg/ngày, không nên quá 60 mg/ngày. Đáp ứng nếu có thường thấy trong
vòng 1-3 tháng. Giảm liều GC dần tới liều duy trì ~10 mg/ngày khi bắt đầu có
đáp ứng, dựa vào thay đổi triệu chứng và đo chức năng hô hấp. Trong trường hợp
bệnh nặng, tiến triển nhanh, sau khi loại trừ nhiễm khuẩn, có thể dùng GC liều
cao tĩnh mạch hoặc liều xung (pulse), giống thể bệnh cấp tính.
Thuốc ức chế miễn dịch[127, 132]
- NB không đáp ứng với GC đơn thuần có thể có
ích khi phối hợp thêm với thuốc ức chế miễn dịch như mycophenolate,
azathioprine, hoặc cyclophosphamide (CYC).
- Sau khi loại trừ nhiễm khuẩn, hoặc độc tính
do thuốc là nguyên nhân của thất bại đáp ứng điều trị, có thể thêm 1 thuốc ức
chế miễn dịch với liều GC đang dùng. Việc bổ sung thuốc ức chế miễn dịch cũng
có thể giúp NB giảm được liều GC.
+ Azathioprine: Liều thông thường ~2 mg/kg/ngày,
uống; nên bắt đầu với liều 25-50 mg/ngày, tăng dần liều sau 2 tuần, tối đa 3 mg/kg
(200 mg)/ngày.
+ Mycophenolate mofetil: Ban đầu 250 mg x 2/ngày,
sau tăng lên 1.5 - 2 g/ngày
+ Cyclophosphamide: Truyền tĩnh mạch (500-1000
mg/m2/tháng x 6 tháng); hoặc uống (1-2 mg/kg/ngày). Do khả năng độc
tính, CYC chỉ nên dành cho các trường hợp nặng hoặc kháng trị, thời gian điều
trị nên giới hạn 6 tháng.
Việc sử dụng các thuốc chống thấp khớp làm
thay đổi bệnh (DMARDs)
- Methotrexate (MTX): Trước đây thường khuyến
cáo tránh dùng TMX cho NB RA có ILD do lo ngại thuốc có thể thúc đẩy xơ hóa
phổi tiến triển. Thực ra tình trạng tăng cảm với MTX là rất hiếm và các bằng
chứng sau này cho thấy MTX không làm RA-ILD xấu đi; thậm chí, thuốc có thể có
tác dụng bảo vệ khỏi sự xuất hiện của bệnh lý ILD. Vì vậy không cần thiết phải
tránh MTX cho NB RA-ILD nếu thấy việc sử dụng là thích hợp và hiệu quả để điều
trị bệnh lý khớp.
- Hydroxychloroquine (HCQ): HCQ được sử dụng
hiệu quả với mycophenolate, nhưng không bao giờ sử dụng đơn độc cho RA-ILD.
Xơ
phổi tiến triển[127, 132, 133]
Với NB có đặc điểm của bệnh xơ phổi tiến
triển (dựa trên lâm sàng, HRCT, FVC) xem xét chỉ định thuốc kháng xơ. Một số
bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng cho thấy liệu pháp kháng xơ với nintedanib
làm chậm suy giảm FVC ở NB ILD có kiểu hình xơ phổi tiến triển, trong đó có
RA-ILD. Liều nintedanib cho NB RA-ILD tương tự như với IPF (150 mg x 2 lần/ngày).
Thể
bệnh cấp tính
Một số ít NB xuất hiện ILD tiến triển nhanh
hoặc viêm phổi tổ chức hóa như là biến chứng của RA, sau khi loại trừ nhiễm
khuẩn và độc tính phổi do thuốc có thể tiếp cận điều trị phác đồ cho các thể
đặc biệt của ILD (viêm phổi kẽ cấp, viêm phổi tổ chức hóa). NB thường có hoặc
có nguy cơ suy hô hấp cấp, điều trị bao gồm liệu pháp xung methylprednisolone
1g/ngày, truyền TM trong 3 ngày, sau đó duy trì liều GC trung bình đến thấp. Có
thể phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamide hoặc azathioprine.
Các
liệu pháp điều trị khác
- Các thuốc sinh học có hiệu quả trong điều trị
RA (rituximab, anti-TNF, tocilizumab) cũng có bằng chứng cho thấy có thể có ích
trong cải thiện RA-ILD[134].
- Ghép phổi: Ghép phổi có thể là một lựa chọn
cho giai đoạn cuối của RA-ILD.
- Các biện pháp hỗ trợ: Liệu pháp oxy, trị liệu
và phục hồi chức năng hô hấp, điều trị các biến chứng và bệnh lý kèm theo.
5.3.1.7.
Theo dõi và tiên lượng
Theo
dõi
- Theo dõi đáp ứng điều trị mỗi một đến 3 tháng
qua khám lâm sàng, X quang ngực và đo chức năng hô hấp, nghiệm pháp 6 phút đi
bộ kèm theo dõi bão hòa oxy. HRCT có thể xem xét mỗi 1-2 năm hoặc sớm hơn tùy
diễn biến lâm sàng.
- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc: Độc tính
trên huyết học, gan, thận tiết niệu, độc tính phổi do thuốc, nhiễm khuẩn, dự
phòng loãng xương, bệnh ác tính.
Tiên
lượng
Tiên lượng RA-ILD phụ thuộc vào hình thái tổn
thương bệnh học và mức độ nặng của suy giảm chức năng hô hấp, mức độ xơ phổi
trên HRCT. Nhìn chung, thể UIP trên chẩn đoán hình ảnh có nguy cơ cao bị ILD
tiến triển. Tốc độ suy giảm chức năng hô hấp ở NB theo dõi trung vị sau 3,3 năm:
1/3 đòi hỏi liệu pháp oxy, 40% xuất hiện DLCO <40%, 22% xuất
hiện FVC<50% trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán ILD[131, 135].
5.3.2.1.
Khái niệm
Xơ cứng bì toàn thể hay còn gọi là bệnh xơ
cứng hệ thống là một bệnh mô liên kết tự miễn với các rối loạn miễn dịch và xơ
hóa tiến triển gây xơ cứng da và tổn thương các tạng[136].
Bệnh phổi kẽ là một biểu hiện lâm sàng thường
gặp trong xơ cứng bì, là một trong hai loại tổn thương phổi chủ yếu thường gặp
ở NB và là những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho NB[11, 136].
5.3.2.2.
Dịch tễ học
Xơ cứng bì được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp
với tỷ lệ gặp trung bình trên thế giới từ 40 đến 320 trường hợp trên một triệu
người tùy từng vùng địa lý. Bệnh phổi kẽ là biểu hiện thường gặp ở NB xơ cứng
bì với biểu hiện từ 30-40% trên lâm sàng, 80% trên chụp phổi cắt lớp vi tính độ
phân giải cao và tới 90% các trường hợp trên tử thi[11, 136, 137].
5.3.2.3.
Yếu tố nguy cơ
Hiện nay, các nguy cơ được biết làm tăng khả
năng tổn thương và tiến triển bệnh phổi nói chung và bệnh phổi kẽ trong xơ cứng
bì bao gồm[11, 136, 137]:
- Nam giới, hút thuốc, người nhiều tuổi, ở
những NB có biểu hiện lâm sàng viêm khớp, loét ngón, giãn thực quản, tăng áp
lực động mạch phổi, xơ da tiến triển nhanh, có bệnh thận đi kèm và xơ cơ tim.
- Các chất sinh học bao gồm IL-10, kháng
nguyên carbohydrate 15-3, CRP, sản phẩm phân đoạn của nitric oxide, protein hóa
hướng động monocyte 1.
5.3.2.4.
Chẩn đoán
Lâm
sàng
Ngoài các biểu hiện lâm sàng thường gặp của
xơ cứng bì như xơ cứng da, viêm khớp, hội chứng Raynaud, nuốt nghẹn... NB xơ
cứng bì có bệnh phổi kẽ thường biểu hiện mệt mỏi, khó thở khi gắng sức hoặc khi
nghỉ, ho khan. Tuy nhiên, cần lưu ý có một tỷ lệ nhất định NB không có triệu
chứng gì về hô hấp trên lâm sàng, nhất là giai đoạn sớm của bệnh[136].
Khám thực thể có thể thấy rale nổ ở phổi kèm
với các tổn thương trên da ở vùng ngực trong xơ cứng bì[11, 136].
Đo chức năng hô hấp có giảm dung tích sống
gắng sức. Khả năng trao đổi khí giảm thể hiện sự thay đổi khả năng khuếch tái
khi carbon monoxide ở các mức độ khác nhau. Trường hợp giảm dung tích sống gắng
sức và khả năng khuếch tán khí không tỷ lệ với nhau có thể do tổn thương mạch
máu phổi đi kèm[11, 136].
Chụp
cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)
Các tổn thương thường gặp của bệnh phổi kẽ ở
NB xơ cứng bì trên chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao bao gồm:
Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) gặp trong
80% các trường hợp với hình ảnh kính mờ vùng ngoại vi và đáy phổi nhưng không
xuất hiện ở vùng sát màng phổi (subpleural sparing), đôi khi có xen kẽ các tổn
thương dạng lưới nốt hay xơ hóa phổi tập trung chủ yếu ở ngoại vi phổi hoặc
dưới màng phổi[11, 138]. Tổn thương tập trung chủ yếu ở thùy dưới và phía sau
phổi, có thể có dầy màng phổi và tràn dịch khoang màng phổi. Có thể có các nốt
nhỏ ở trung tâm tiểu thùy thực chất là tình trạng giãn phế quản thể nang. Thường
kèm theo tình trạng giãn thực quản. Hầu hết các dấu hiệu hình ảnh đều tiến
triển khá chậm theo thời gian [138].
Hình 5.13. Hình ảnh
HRCT tổn thương phổi ở NB xơ cứng bì toàn thể với hình ảnh NSIP gồm kính mờ, xơ
hóa tổ chức kẽ liên tiểu thùy phân bố chủ yếu ở ngoại vi phần thấp hai
phổi[138]
Giải
phẫu bệnh
Xét nghiệm dịch rửa phế quản có thể giúp hỗ
trợ chẩn đoán bệnh phổi kẽ trong xơ cứng bì. Biểu hiện viêm phế nang thể hiện
qua việc tăng số lượng tế bào đại thực bào phế nang, tăng số lượng và tỷ lệ phần
trăm bạch cầu đa nhân trung tính và và bạch cầu ái toan[11].
Sinh thiết phổi không cần thiết trong chẩn
đoán bệnh phổi kẽ trong bệnh xơ cứng bì và các tổn thương cũng chỉ phản ánh đặc
điểm trên các thăm dò hình ảnh. Tổn thương thường gặp nhất trên sinh thiết phổi
là thể viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) thể hiện qua các tổn thương tổ chức
kẽ phế nang lan tỏa, đồng nhất, ở các mức độ khác nhau qua việc thâm nhiễm mạn
tính tế bào lympho và tổ chức xơ. Trong đó thể viêm phổi kẽ xơ hóa gặp nhiều
hơn thể viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào. Viêm phổi kẽ thông thường có tỷ lệ cao
thứ hai với các đặc điểm tổn thương dạng mảng với tình trạng xơ hóa không đồng
nhất tạm thời, tăng sợi collagen, hình tổ ong và các ổ tập trung nguyên bào
sợi. (Xem thêm Chương 2, mục 2.2)
Chẩn đoán xơ cứng bì toàn thể: dựa vào tiêu chuẩn
ACR/EULAR 2013. Chẩn đoán bệnh phổi kẽ dựa vào các biểu hiện lâm sàng, đánh giá
chức năng hô hấp và các thăm dò hình ảnh đặc biệt là HRCT. Trong một số trường
hợp khó khăn có thể cần đến kết quả giải phẫu bệnh dịch rửa phế quản và sinh
thiết phổi.
Bảng 5.5. Tiêu chuẩn
chẩn đoán xơ cứng bì ACR/EULAR 2013
|
Nhóm
|
Phân nhóm
|
Điểm
|
|
Dầy da các ngón tay hai bên, lan tỏa gần
khớp bàn ngón (TC đủ)
|
|
9
|
|
Dầy da các ngón tay (chỉ tính điểm cao hơn)
|
Sưng phù các ngón tay
|
2
|
|
Viêm các ngón tay (xa các khớp bàn ngón
nhưng gần các khớp ngón gần
|
4
|
|
Tổn thương đầu ngón (chỉ tính điểm cao hơn)
|
Loét đầu ngón
|
2
|
|
Sẹo đầu ngón
|
3
|
|
Giãn mạch
|
|
2
|
|
Bất thường mao mạch nền móng
|
|
2
|
|
Tăng áp lực động mạch phổi và/hoặc bệnh
phổi kẽ (tối đa 2 điểm)
|
Tăng áp lực động mạch phổi
Bệnh phổi kẽ
|
2
2
|
|
Raynaud
|
|
3
|
|
Kháng thể tự miễn liên quan đến SSc (kháng
dây tơ, kháng topoisomerase I, anti-Scl-70, kháng RNA polymerase III)
|
Kháng dây tơ
Kháng topoisomerase I [anti-Scl-70)
Kháng RNA polymerase III
|
3
|
|
NB có ≥ 9 điểm được chẩn đoán xơ
cứng bì
|
Sàng
lọc bệnh phổi kẽ do xơ cứng bì
Do tình trạng nặng và tỷ lệ tử vong cao của
bệnh phổi kẽ trong xơ cứng bì, quá trình sàng lọc chẩn đoán đóng vai trò quan
trọng trong chẩn đoán sớm bệnh và điều trị hiệu quả bệnh. NB cần được sàng lọc
qua hỏi và khám lâm sàng kỹ lưỡng, đánh giá chức năng hô hấp, chụp cắt lớp vi
tính phổi lớp mỏng độ phân giải cao.
NB mới được chẩn đoán xơ cứng bì nên được
đánh giá chức năng hô hấp và kiểm tra lại 3 - 6 tháng 1 lần trong 3 - 5 năm
tiếp theo. 3 - 5 năm sau khi phát hiện bệnh, NB nên được kiểm tra bằng hô hấp
kế và khuếch tán khí mỗi năm một lần hoặc thường xuyên hơn ở các NB đã được
chẩn đoán bệnh phổi kẽ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của NB[136].
5.3.2.5.
Điều trị
Dự phòng chung: Các NB bị bệnh phổi
kẽ do xơ cưng bì cần được điều trị và dự phòng một số bệnh lý có liên quan hoặc
làm nặng thêm tình trạng tổn thương phổi[136].
Điều trị hội chứng trào ngược dạ dày thực
quản bằng điều chỉnh lối sống, dùng thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng thụ thể
histamine 2. Tiêm vaccine phòng influenza và phế cầu. Thở ô xy hỗ trợ chỉ định
tương tự các trường hợp bệnh phổi khác. Các biện pháp phục hồi chức năng.
Thuốc
ức chế miễn dịch
- Glucorticorticoid liều thấp đến trung bình
(tương đương 30 mg prednisolone) có hiệu quả làm ổn định và cải thiện tình
trạng bệnh. Liều cao glucocorticoid có thể chỉ định trong một số trường hợp
bệnh nặng, tiến triển. NB cần được theo dõi sát đề phòng tổn thương thận do sử
dụng glucocorticoid kéo dài, đặc biệt với liều trung bình và cao[11, 136, 137].
- Cyclophosphamide đường uống với liều tối đa
2 mg/kg cân nặng/ngày hoặc đường truyền tĩnh mạch với liều 500 - 1.000 mg/m2/tháng
từ 6 tháng đến 1 năm
- Mycophenolate mofetil với liều có thể tới 3
g/ngày trong 12 - 24 tháng[11, 136, 139].
- Azathioprine liều khởi đầu 50 mg/ngày, sau
đó tăng lên 100 mg/ngày[11, 136, 139].
Thuốc
sinh học
- Rituximab, thuốc ức chế lympho B có tác
dụng cải thiện tổn thương phổi và chức năng hô hấp ở NB bệnh phổi kẽ do xơ cứng
bì trong một số thử nghiệm lâm sàng gần đây[11, 136, 137].
- Tocilizumab, thuốc ức chế interleukin 6 cũng
cho thấy hiệu quả tốt trong cải thiện tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì ở một
số nghiên cứu được công bố[11, 136, 137].
Thuốc
chống xơ hóa
Nintedanib là thuốc ức chế tyrosine kinase,
được chỉ định trong các trường hợp bệnh phổi kẽ nguyên phát cũng cho thấy có
tác dụng với tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì với liều 150 mg, 2 lần/ngày[11,
136].
Ghép
phổi
Là biện pháp điều trị cuối cùng được chỉ định
cho các trường hợp bệnh phổi kẽ và tăng áp lực động mạch phổi nặng, không đáp
ứng với các biện pháp điều trị thông thường[11, 137].
5.3.2.6.
Tiên lượng
Bệnh phổi kẽ trong xơ cứng bì nếu được chẩn
đoán và điều trị sớm có kết quả tốt, thời gian sống trung bình có thể đạt 15 năm
sau khi chẩn đoán.
Cần chú trọng và giảm nhẹ những yếu tố nguy
cơ nặng bệnh trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Các NB có biểu hiện lâm sàng nặng như xơ da
tiến triển, viêm nhiều khớp, viêm ngón, tổn thương thực quản; chức năng hô hấp
giảm; tổn thương xơ hóa nhiều trên HRCT, tăng áp lực động mạch phổi thường có
tiên lượng xấu. Chẩn đoán sớm và điều trị tích cực có thể giúp cải thiện tiên
lượng bệnh ở những NB này[11, 137, 139].
5.3.3.1. Khái niệm
Viêm đa cơ và viêm da cơ thuộc nhóm bệnh lý
viêm cơ tự miễn nguyên phát, là một nhóm bệnh tổ chức liên kết ít gặp và có
biểu hiện triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đồng nhất. Bệnh ảnh hưởng đến hệ
cơ và nhiều cơ quan khác trong cơ thể như khớp, phổi và tim mạch. Phổi là một
trong các tổn thương ngoài cơ hay gặp nhất ở NB viêm đa cơ và viêm da cơ. Mặc
dù, viêm phổi kẽ thường kèm theo các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của viêm
cơ tự miễn, tuy nhiên ở một số ít NB, những biểu hiện về cơ có thể không rõ
ràng hoặc xuất hiện muộn. Viêm phổi kẽ cũng có thể là biểu hiện duy nhất của
bệnh.
Dịch
tễ học
Tỷ lệ bị viêm phổi kẽ trong viêm đa cơ và
viêm da cơ giao động trong khoảng từ 20- 86% tùy theo kết quả của từng nghiên
cứu. Ở những nghiên cứu, chụp cắt lớp phổi lớp mỏng có độ phân dải cao (HRCT)
được chỉ định để phát hiện sớm bệnh phổi kẽ, thấy có đến 78% các NB có viêm
phổi kẽ ở những mức độ khác nhau.
Các
yếu tố nguy cơ của viêm phổi kẽ trong viêm đa cơ và viêm da cơ
Cho đến nay, nguyên nhân chính xác của bệnh
viêm đa cơ và viêm da cơ chưa rõ ràng. Theo một số nghiên cứu, các tác nhân gây
nhiễm trùng, thuốc và một số yếu tố của môi trường có thể là nguyên nhân gây
khởi phát bệnh. Yếu tố gen cũng có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của bệnh.
5.3.3.2.
Chẩn đoán viêm phổi kẽ trong viêm đa cơ và viêm da cơ
Lâm
sàng
Các biểu hiện lâm sàng của viêm phổi kẽ trong
viêm đa cơ và viêm da cơ rất đa dạng, từ xơ phổi không có biểu hiện triệu chứng
lâm sàng đến viêm phổi kẽ tiến triển nhanh, cấp tính kèm theo hội chứng suy hô
hấp cấp (ARDS- adult respiratory distress syndrome). Triệu chứng lâm sàng
thường gặp nhất là ho khan và khó thở khi gắng sức. Không có mối liên quan giữa
mức độ nặng của viêm phổi kẽ và mức độ hoạt động của tình trạng viêm cơ. Các
biểu hiện lâm sàng của viêm phổi kẽ trong viêm cơ tự miễn thường tiến triển
theo 3 thể sau:
- Viêm phổi kẽ tiến triển nhanh và cấp tính
trong vài tuần đến vài tháng. NB có hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), tương ứng
với bệnh học là tổn thương các phế nang lan tỏa. Chủ yếu gặp ở những NB viêm da
cơ thể không điển hình và có kháng thể kháng MDA5 trong huyết thanh.
- Viêm phổi kẽ tiến triển bán cấp hoặc mạn
tính, tương ứng với bệnh học là viêm phổi tổ chức hóa hoặc viêm phổi tổ chức
hóa kết hợp với viêm phổi kẽ không đặc hiệu. Thể này thường đáp ứng tốt với điều
trị corticosteroid.
- Viêm phổi kẽ có xơ phổi tiến triển mạn
tính, tương ứng với bệnh học là viêm phổi kẽ không đặc hiệu có xơ phổi hoặc
viêm phổi kẽ thông thường. Thể này thường đáp ứng kém với điều trị
corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch (UCMD).
Ngoài những triệu chứng ở phổi, NB có biểu
hiện các triệu chứng lâm sàng khác của bệnh viêm cơ tự miễn. Toàn thân: sốt,
sút cân. Tổn thương ban ở da trong viêm da cơ: Ban sẩn Gottron, ban màu đỏ tím
quanh hốc mắt, bàn tay thợ cơ khí, dấu hiệu khăn choàng ở cổ, loét ở da. Cơ:
Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng 2 bên, có dấu hiệu ghế đẩu. Khớp: Đau khớp, viêm
khớp.
Các
kháng thể kết hợp với viêm phổi kẽ trong viêm đa cơ và viêm da cơ
Trong những kháng thể đặc hiệu của bệnh viêm
cơ tự miễn, nhóm kháng thể kháng synthetase và kháng thể kháng MDA5 có liên
quan chặt chẽ với sự xuất hiện của viêm phổi kẽ ở các NB viêm đa cơ và viêm da
cơ [140, 141].
- Nhóm kháng thể kháng synthetase: Gồm 8
kháng thể khác nhau (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Ha, Zo), trong đó hay gặp
nhất là kháng thể kháng Jo-1. Trong những kháng thể đặc hiệu của viêm cơ tự
miễn, nhóm kháng thể kháng synthetase chiếm tỷ lệ cao nhất.
- Kháng thể kháng MDA5 (CADM-140): Gặp chủ
yếu ở những NB viêm da cơ có tổn thương da điển hình nhưng không có hoặc có ít
dấu hiệu của viêm cơ trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi sinh thiết cơ hoặc làm các
xét nghiệm men cơ vẫn có biểu hiện của viêm cơ tự miễn. NB thường có viêm phổi
kẽ thể tiến triển nhanh, cấp tính, có thể dẫn đến tử vong. Xét nghiệm chỉ số
ferritin trong huyết thanh tăng cao.
Chẩn
đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi: Có độ nhạy và độ đặc hiệu
thấp trong chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh phổi kẽ ở các NB viêm
cơ tự miễn.
- Chụp HRCT: Giúp phát hiện sớm và chẩn đoán
chính xác viêm phổi kẽ ở những NB viêm cơ tự miễn. Trên phim HRCT, các tổn
thương nhu phổi thường không đồng nhất gồm: thường gặp nhất là dạng viêm phổi
tổ chức hóa (OP) và viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) hoặc chồng lấp 2 dạng.
Thâm nhiễm ở vùng đáy và phía sau, hình ảnh đông đặc gặp nhiều hơn hình ảnh tổ
ong. Có thể tiến triển xơ phổi.
+ Hình ảnh NSIP với tổn thương kính mờ, sự
dày lên ở xung quanh các mạch máu và phế quản, dầy các tổ chức lưới. Những tổn
thương khác như hình tổ ong, giãn phế quản khu trú ít gặp hơn. Trong viêm phổi
tổ chức hóa, có những vùng đông đặc ở phổi kết hợp với bờ mạch máu- phế quản bị
xóa. Sự kết hợp giữa những vùng đông đặc và dày tổ chức lưới ở phổi rất thường
gặp trong viêm phổi kẽ ở NB viêm đa cơ và viêm da cơ, đặc biệt khi NB có khởi
phát bệnh cấp tính hoặc bán cấp.
+ Những hình ảnh tổn thương trên phim HRCT có
thể giúp tiên lượng viêm phổi kẽ ở NB viêm cơ tự miễn. Tổn thương DAD/AIP ít
gặp, có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao. Những tổn thương OP thường đáp ứng
với điều trị glucocorticoid và thuốc UCMD.
Xem thêm chương 2, mục 2.1.
Mô
bệnh học của viêm phổi kẽ trong viêm đa cơ và viêm da cơ
- Tổn thương bệnh học hay gặp nhất của viêm
phổi kẽ trong viêm đa cơ và viêm da cơ là thể viêm phổi kẽ không đặc hiệu
(NSIP), chiếm tỷ lệ khoảng 80%. Tổn thương đặc trưng gồm: sự thâm nhiễm đồng
nhất của các tế bào viêm ở tổ chức kẽ của phổi, lắng đọng collagen ở mức độ
trung bình, cấu trúc của phổi vẫn được bảo toàn, hiếm thấy các tế bào xơ non.
Trên phim HRCT, có hình ảnh đông đặc kính mờ ở vùng ngoại vi của phổi và sự dầy
lên của vách nhỏ, xơ hóa ít gặp.
- Thể viêm phổi kẽ thông thường (UIP): Có
tình trạng xơ hóa rất nhiều và sự lắng đọng collagen không đồng nhất, trái
ngược với viêm phổi kẽ không đặc hiệu. Cấu trúc của phổi bị phá hủy, các tế bào
xơ non tập trung thành ổ, có hình ảnh tổ ong và sự thâm nhiễm các tế bào viêm ở
mức độ trung bình. Trên phim HRCT, có hình ảnh tổ ong ở vùng ngoại vi và đáy
phổi, sự dầy lên lan tỏa của các vách và tình trạng giãn phế quản do co kéo.
Trong bệnh viêm cơ tự miễn, thể viêm phổi kẽ thông thường ít gặp hơn, có tiên
lượng xấu hơn và ít đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch so với thể viêm phổi
kẽ không đặc hiệu.
- Thể tổn thương các phế nang lan tỏa (DAD/AIP):
Là thể tiến triển nhanh nhất và có tiên lượng xấu nhất. Các tế bào viêm thâm
nhiễm lan tỏa ở tổ chức kẽ của phổi, có tình trạng phù và tạo thành các màng
hyaline, dẫn đến xơ phổi tổ chức hóa. Trên phim HRCT, có hình ảnh đông đặc kính
mờ lan tỏa và ở giai đoạn muộn có hình ảnh giãn phế quản do co kéo và hình tổ
ong. Bất kỳ một tổn thương nào đầu tiên ở phổi trong bệnh viêm đa cơ và viêm da
cơ cũng có thể tiến triển thành thể tổn thương các phế nang lan tỏa, gây hội
chứng ARDS và làm NB tử vong.
|
|
Hình 5.16. Hình ảnh tổn thương phế nang
lan tỏa: Vách phế nang bị vỡ, lòng chứa nhiều hồng cầu, tế bào viêm và
xuất hiện các màng hyalin (mũi tên) [35]
|
- Thể viêm phổi tổ chức hóa (OP): Đặc trưng
bởi sự xuất hiện của các ổ tổ chức hạt trong phế nang và có thể tiến triển gây
tắc nghẽn các đường thở nhỏ. Trên phim HRCT, có hình ảnh viêm phổi tổ chức xơ
hóa và sự thâm nhiễm khu trú ở 2 bên phổi. Thể này có tiên lượng tốt nhất và
đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch.
Xem thêm Chương 2, mục 2.2.
Các
biện pháp thăm dò khác
- Nội soi phế quản và xét nghiệm dịch phế
quản: giúp loại trừ các nguyên nhân có thể gây viêm phổi kẽ trong viêm cơ tự
miễn như bệnh lý nhiễm trùng, ung thư, tăng phản ứng quá mẫn với thuốc.
- Sinh thiết phổi qua nội soi phế quản: Có
thể chỉ định trong những trường hợp chưa rõ chẩn đoán.
- Đo chức năng hô hấp: Ở những NB viêm đa cơ
và viêm da cơ có viêm phổi kẽ, khi đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí
hạn chế. Những thay đổi bất thường trong chỉ số FVC, TLC và FEV1 cũng có thể do
yếu cơ hô hấp ở NB viêm cơ tự miễn. Yếu cơ hô hấp biểu hiện bằng tăng thể tích
khí cặn và tỷ lệ FEV1/FVC trong giới hạn bình thường.
5.3.3.3.
Điều trị viêm phổi kẽ trong viêm đa cơ và viêm da cơ
Trong điều trị viêm phổi kẽ ở những NB viêm
đa cơ và viêm da cơ, glucocorticoid là 1 nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên và thường
kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch.
Glucocorticoid
Là thuốc điều trị nền tảng và được lựa chọn
đầu tiên trong điều trị viêm phổi kẽ ở NB viêm đa cơ và viêm da cơ.
Prednisolone: Liều lượng 0,5-1mg/kg/ngày,
đường uống, trong 3- 8 tuần, sau đó giảm liều từ từ. Trong thể viêm phổi kẽ
tiến triển nặng, có thể dùng liệu pháp truyền tĩnh mạch liều cao:
Methylprednisolone 500- 1000 mg/ngày trong 3 ngày.
Azathioprine
Là thuốc ức chế miễn dịch, dùng đường uống,
liều lượng 2- 3 mg/kg/ngày.
Theo kết quả của các nghiên cứu, 75% NB viêm
cơ tự miễn có viêm phổi kẽ đáp ứng tốt với azathioprine khi thuốc được chỉ định
đầu tiên và dùng kết hợp với glucocorticoid.
Methotrexat
Thuốc dùng theo đường uống, liều lượng 0,2-
0,3 mg/kg/1 tuần.
Cyclosporine
A
Dùng thuốc theo đường uống, liều lượng 2- 4
mg/kg/ngày. Tác dụng phụ: Độc tính với thận nên phải theo dõi chức năng thận
thường xuyên khi dùng thuốc.
Tacrolimus
Liều lượng: 0,075mg/kg/ngày, đường uống.
Mycophenolate
mofetil
Là thuốc UCMD, thường dùng kết hợp với
glucocorticoid. Khoảng 80% các NB viêm đa cơ và viêm da cơ có viêm phổi kẽ đáp
ứng với điều trị bằng mycophenolate mofetil.
Liều lượng: 2- 3 g/ngày, đường uống.
Cyclophosphamide
Chỉ định: Các NB viêm đa cơ và viêm da cơ có
viêm phổi kẽ thể tiến triển nhanh, hoặc viêm phổi kẽ kháng trị với
glucocorticoid và những thuốc ức chế miễn dịch khác.
Truyền tĩnh mạch, liều lượng 600- 700mg/m² da/1
lần truyền- 1 tháng/1 lần trong 6 tháng liên tục, sau đó giãn 2- 3 tháng/1 lần
truyền tĩnh mạch. Tổng cả đợt điều trị là 11- 12 lần truyền tĩnh mạch. Tác dụng
phụ: Viêm bàng quang chảy máu, viêm- teo buồng trứng, giảm bạch cầu máu, nhiễm
trùng cơ hội, ung thư thứ phát.
Rituximab
Là một thuốc sinh học, một kháng thể đơn dòng
kháng kháng nguyên CD20 trên bề mặt của tế bào lympho B dẫn đến giảm sự hoạt
hóa và chức năng của các tế bào lympho B. Chỉ định: NB viêm cơ tự miễn có viêm
phổi kẽ mức độ nặng, tiến triển nhanh hoặc viêm phổi kẽ kháng trị với
glucocorticoid và những thuốc ức chế miễn dịch khác. Thường dùng kết hợp với
glucocorticoid.
Truyền tĩnh mạch 2 liều, cách nhau 2 tuần,
liều lượng 700mg/m² da/1 lần truyền hoặc 1000mg/1 lần truyền. Sau mỗi 6 tháng,
có thể truyền thuốc nhắc lại phụ thuộc vào mức độ đáp ứng với điều trị của NB.
Tác dụng phụ: Nhiễm trùng cơ hội, rối loạn nhịp tim.
Sự
kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị viêm phổi kẽ ở NB viêm đa cơ
và viêm da cơ
Sự lựa chọn thuốc trong điều trị viêm phổi kẽ
ở NB viêm đa cơ và viêm da cơ phụ thuộc vào mức độ nặng và mức độ tiến triển
của bệnh ở thời điểm chẩn đoán, thường điều trị kết hợp glucocorticoid liều cao
với các thuốc ức chế miễn dịch [142]. Trong điều trị viêm phổi kẽ thể tiến
triển nhanh, ưu tiên chọn cyclophosphamide truyền tĩnh mạch hoặc cyclosporine
A. Trong điều trị viêm phổi kẽ thể tiến triển mạn tính, ưu tiên chọn
methotrexat, mycophenolate mofetil hoặc azathioprine. Immunoglobulin truyền tĩnh
mạch ít có hiệu quả trong điều trị viêm phổi kẽ ở NB viêm đa cơ và viêm da cơ
nên thuốc ít được chỉ định. (Xem thêm lưu đồ lựa chọn thuốc điều trị).
Có thể kết hợp 2 loại thuốc ức chế miễn dịch
để tăng hiệu quả điều trị như: Methotrexat kết hợp với cyclophosphamide,
mycophenolate mofetil kết hợp với methotrexat, cyclophosphamide kết hợp với
tacrolimus, mycophenolate mofetil kết hợp với cyclophosphamide.
5.3.3.4.
Tiên lượng
Ở các NB viêm đa cơ và viêm da cơ, viêm phổi
kẽ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, đặc biệt với những NB có viêm phổi kẽ
thể tiến triển nhanh. Tỷ lệ tử vong trung bình của những NB viêm cơ tự miễn có
viêm phổi kẽ là khoảng 14% và tỷ lệ này sẽ cao hơn ở những NB viêm da cơ, có
thể lên đến 45%. Trong các thể bệnh của viêm phổi kẽ, thể tiến triển nhanh, cấp
tính có tiên lượng xấu nhất do tổn thương nhu phổi lan tỏa, dẫn đến suy hô hấp
cấp, có kèm theo hoặc không viêm cơ tiến triển cấp tính. Tỷ lệ tử vong cao giao
động từ 50- 75%. Tiên lượng của viêm phổi kẽ ở những NB viêm đa cơ và viêm da
cơ có thể thay đổi, phụ thuộc vào sự xuất hiện của các kháng thể có trong huyết
thanh của NB. Các kháng thể có tiên lượng xấu gồm kháng thể kháng MDA5 và nhóm
kháng thể kháng synthetase.
* liệu pháp pulse methylprednisolon truyền
tĩnh mạch 1000mg/ngày - 3 ngày liên tục. UCMD: ức chế miễn dịch, CNIs
calcineurin inhibitors, TAC tacrolimus, CYC cyclophosphamid, CsA cyclosporin A,
MMF mycophenolate mofetil, AZA azthioprin, TM tĩnh mạch, KT kháng thể
Sơ đồ 5.1. Lưu đồ lựa
chọn điều trị [143]
5.3.4.1.
Khái niệm
Định
nghĩa
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh
lí không đồng nhất, bệnh chưa rõ căn nguyên. Tổn thương phổi kẽ là đặc trưng
bởi việc sản xuất các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên và các phức hợp
miễn dịch. Trong các hình thái tổn thương phổi ở NB lupus ban đỏ hệ thống, tổn
thương phổi kẽ không thường gặp như viêm màng phổi. Phân loại viêm phổi kẽ dựa
trên mô bệnh học bao gổm: Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi kẽ
thông thường (UIP), viêm phổi kẽ lympho bào (LIP) và viêm phổi tổ chức hóa
(OP), viêm phổi kẽ cấp tính hoặc viêm phổi không phân loại được. NISP là kiểu
tổn thương phổ biến nhất, trong khi UIP không phổ biến ở NB lupus ban đỏ hệ
thống.
Dịch
tễ
Tỷ lệ tổn thương phổi trong bệnh lupus ban đỏ
hệ thống tương đối cao, 24% đến 70%, bao gồm các tổn thương như tràn dịch màng
phổi, viêm màng phổi, bệnh phổi kẽ (ILD), tăng áp động mạch phổi, xuất huyết
phế nang lan tỏa, thuyên tắc phổi,…
Yếu
tố nguy cơ
Tổn thương phổi kẽ phổ biến nhất gặp ở những
NB bị SLE lâu năm (> 10 năm), nhóm khởi phát muộn (≥ 50 tuổi) có tỷ lệ mắc
tổn thương phổi kẽ cao hơn 2,56 lần so với nhóm khởi phát sớm (<18 tuổi)[144,
145].
Mức độ hoạt động của SLE là có mối quan hệ
với dạng tổn thương của tổn thương phổi kẽ khi khởi đầu. Điểm SLEDAI-2K cao hơn
đáng kể ở những NB bị tổn thương phổi kẽ cấp tính hoặc bán cấp so với những
người tổn thương phổi kẽ mãn tính.
Nồng độ protein phản ứng C cao, thiếu máu và
sự hiện diện của cryoglobulin cũng có liên quan đến ILD.
5.3.4.2.
Chẩn đoán
Lâm
sàng
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của NB
SLE-ILD là sốt, ho, khạc đờm, tức ngực, ho khan và khó thở. Một số triệu chứng
không điển như sốt, ho và đờm hầu hết liên quan đến việc sử dụng lâu dài
glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch và các loại thuốc khác sau khi chẩn đoán
SLE, dẫn đến rối loạn chức năng miễn dịch và có khả năng gây nhiễm trùng thứ
phát.
Dấu hiệu nghe tim phổi bất thường phổ biến
nhất trong nhóm SLE-ILD là ran nổ ở phổi. Ran Velcro là ral điển hình của viêm
phổi kẽ. Tuy nhiên, đa số NB viêm phổi kẽ không có triệu chứng tại phổi, trong
nghiên cứu tại Trung Quốc, có đến 75,28 % nghe phổi không có bất thường[146].
HRCT
Trong một nghiên cứu của Lian và cộng sự, báo
cáo rằng tổn thương dạng kính mờ là thay đổi trên HRCT phổ biến nhất ở NB
SLE-ILD, chiếm khoảng 84,4% và các thay đổi hình ảnh còn lại là mờ dạng nốt
(21,1%), mờ tổ ong (15,6%) và giãn phế quản co kéo (12,8%). Trong nghiên cứu
này, các bất thường được ghi nhận là kính mờ vùng đáy (46,07%) và dày vách
trong tiểu thùy (17,98%). Tổn thương cả hai phổi chiếm 84,27%[147].
Ngoài ra có thể gặp chảy máu phế nang lan tỏa
với hình ảnh kính mờ lan tỏa (DAD/DAH)
Theo dõi hình ảnh dài hạn cho thấy hầu hết
bệnh của NB tiến triển chậm, và hầu hết các chỉ số chức năng phổi có thể được
duy trì.
Hình 5.17. Tổn thương
phổi kẽ ở NB lupus ban đỏ hệ thống trên HRCT
(Nguồn: www.nature.com/scientificreports)
Giải
phẫu bệnh
Sinh thiết được khuyến nghị nếu chẩn đoán
không chắc chắn mặc dù đã làm các xét nghiệm không xâm lấn[148].
NSIP: loại phổ biến nhất. Thâm nhiễm lymphocytic
mãn tính (tế bào lympho / tương bào), không có xơ hóa.
UIP: các mảng xơ hóa có tái tạo cấu trúc phổi,
viêm kẽ mãn tính mức độ vừa.
LIP: thâm nhiễm rõ mô kẽ lan tỏa bởi tế bào
lympho, tương bào và mô bào.
Các bất thường giải phẫu bệnh có liên quan
khác ít phổ biến hơn: thoái hóa amyloidosis và viêm phổi tổ chức hóa không rõ căn
nguyên cũng đã được báo cáo.
5.3.4.3.
Điều trị
Chăm
sóc
Cũng như đối với việc quản lý tất cả các loại
bệnh phổi, việc cai thuốc lá là quan trọng. Liệu pháp oxy được chỉ định ở những
NB có độ bão hòa oxy khi nghỉ ngơi hoặc tập thể dục <89 %. Tiêm phòng cúm và
phế cầu.
Điều
trị thuốc
Bảng 5.6. Các liệu pháp điều trị bằng thuốc
trong bệnh phổi kẽ SLE
|
Hình thái tổn thương phổi
|
Điều trị corticoid
|
Thuốc ức chế miễn
dịch
|
|
SLE-ILD phổ biến
nhất (ví dụ: NSIP, LIP)
|
Glucocorticoid toàn thân, prednisone 0,5
đến 1 mg / kg/ngày[149].
Điều trị nền, phối hợp ức chế miễn dịch.
|
ILD nhẹ đến trung bình, mycophenolate hoặc
azathioprine là lựa chọn đầu tiên hợp lý;
Tổn thương nặng hơn hoặc tiến triển nhanh
ưu tiên sử dụng cyclophosphamide hoặc rituximab.
|
|
ILD cấp tính (Flare
- ILD)
Flare- ILD tiến triển và nặng (đặc trưng
bởi giảm oxy máu và giảm nghiêm trọng chức năng phổi)
|
Khởi đầu bằng glucocorticoid liều cao
(methylprednisolone tĩnh mạch 1 g mỗi ngày trong ba ngày, hoặc prednisone 1
đến 2 mg / kg / ngày ở những NB ít cấp tính hơn)
Sau đó chuyển sang điều trị phối hợp cùng
ức chế miễn dịch
|
Cyclophosphamide đường tĩnh mạch hoặc
rituximab điều trị trong 6 - 12 tháng, sau đó chuyển sang azathioprine hoặc
mycophenolate mofetil.
Đối với những người mắc bệnh ít nghiêm
trọng hoặc không dung nạp tốt cyclophosphamide, có thể điều trị với
azathioprine hoặc mycophenolate.
|
|
Viêm phổi tổ chức
hóa
|
Prednisone đường uống (1 mg/kg mỗi ngày
trong một tháng sau đó giảm dần).
|
Ức chế miễn dịch thường dùng phối hợp để
giảm liều prednisone
|
|
ILD xơ hóa
|
Viêm phổi kẽ thông thường và NSIP xơ là những
ILD xơ làm phức tạp bệnh lí lupus ban đỏ hệ thống.
Không có phương pháp điều trị cụ thể nào
cho bệnh phổi xơ trong SLE. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng về chất chống
xơ hóa, nintedanib, ở những NB có ILD xơ hóa tiến triển, bao gồm cả bệnh ILD
liên quan đến bệnh tự miễn, cho thấy làm giảm tốc độ suy giảm chức năng phổi.
Nintedanib đã được FDA chấp thuận để sử dụng trong bệnh phổi kẽ xơ hóa tiến
triển (Xem mục 5.7).
|
Ngoài ra, ghép phổi có thể là một lựa chọn
cho những người mắc bệnh ở giai đoạn nặng.
5.3.4.4.
Tiên lượng
Diễn biến bệnh có thể thay đổi nhưng thay đổi
chậm; hiếm khi tiến triển và có xu hướng ổn định theo thời gian. Một loạt các
báo cáo những thay đổi không đáng kể trong các thông số xét nghiệm chức năng hô
hấp. Theo phân loại mô học, thường gặp nhất là NSIP (41%), với tỷ lệ tử vong là
24%[150].
Định
nghĩa[151]:
Bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự miễn (IPAF) là
một phân loại do Hội Hô hấp Châu Âu và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đề xuất năm 2015 về
các dạng không phân biệt được của bệnh phổi kẽ liên quan bệnh mô liên kết. Đây
là những NB bị bệnh phổi kẽ có các biểu hiện tự miễn nhưng không đáp ứng các
tiêu chuẩn chẩn đoán cho một bệnh mô liên kết cụ thể.
Định nghĩa đồng thuận về bệnh phổi kẽ với đặc
điểm tự miễn do Fischer và cộng sự đề xuất năm 2015 bao gồm ba tiêu chí:
1. Bằng chứng X quang hoặc mô bệnh học của
viêm phổi kẽ và,
2. Đánh giá lâm sàng đầy đủ loại trừ các căn
nguyên khác của viêm phổi kẽ và,
3. Không đủ đặc tính xác định một bệnh mô liên
kết.
Dịch
tễ học[152]:
Thực tế có một tỷ lệ khá lớn NB mắc bệnh phổi
kẽ có các đặc điểm lâm sàng, huyết thanh và / hoặc X quang gợi ý bệnh mô liên
kết, nhưng thiếu các đặc điểm đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho một bệnh mô
liên kết xác định[152]. Mức độ phổ biến của bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự miễn
nói chung thay đổi từ 7 đến 34% tất cả các bệnh phổi kẽ, phụ thuộc chủ yếu vào
dân số được nghiên cứu và tiêu chuẩn tuyển chọn NB[153].
Về đặc điểm nhân khẩu học, độ tuổi trung bình
thay đổi từ 60 đến 65 tuổi, với giới tính bằng nhau, mặc dù một số nghiên cứu
báo cáo tuổi trung bình trẻ hơn (∼55 tuổi) và phụ nữ da trắng không hút thuốc
chiếm ưu thế.
Sinh
bệnh học[153]:
Sinh lý bệnh của bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự
miễn hiện vẫn chưa thật sự rõ ràng, vì không có các nghiên cứu đã được thực
hiện và người ta giả định rằng các con đường sinh bệnh học tham gia vào xơ phổi
vô căn và / hoặc trong bệnh phổi kẽ liên quan bệnh mô liên kết sẽ tham gia vào
bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự miễn. Rất khó thiết kế các nghiên cứu sinh lý bệnh
trong trường hợp không có ranh giới chẩn đoán rõ ràng. Tuy nhiên, có thể lập
luận rằng việc xác định các con đường có liên quan cụ thể đến bệnh phổi kẽ với
đặc điểm tự miễn trên thực tế có thể góp phần xác định bệnh phổi kẽ với đặc điểm
tự miễn như một thực thể.
5.3.5.2.
Chẩn đoán[154]
Triệu
chứng lâm sàng:
47-63% NB có ít nhất một triệu chứng lâm
sàng. Các dấu hiệu lâm sàng phổ biến nhất là hiện tượng Raynaud (28-39%), tiếp
theo là bàn tay thợ cơ khí (4-29%), viêm khớp hoặc cứng khớp buổi sáng (16-23%)
và dấu hiệu Gottron (5-18%).
1. Nứt phần xa của ngón tay (bàn tay thợ cơ
khí)
2. Loét đầu ngón
3. Viêm khớp hoặc cứng nhiều khớp buổi sáng
> 60 phút
4. Dãn mạch gan bàn tay
5. Hiện tượng Raynaud
6. Phù ngón tay không giải thích được
7. Phát ban cố định ở mặt duỗi của ngón tay
không giải thích được (dấu hiệu Gottron)
Hình 5.18. A. Bàn tay
thợ cơ khí B. Dấu hiệu Gottron
Xét
nghiệm huyết thanh:
Hơn 90% NB có ít nhất một trong số các tiêu
chí huyết thanh học. Tự kháng thể chính được tìm thấy là kháng thể kháng nhân
hiệu giá cao (48-82%). Anti-SSa, antisynthetase, yếu tố thấp hiệu giá cao cũng
thường có.
1. Kháng thể kháng nhân (ANA: antinuclear
antibody) hiệu giá ≥1: 320, khuếch tán, đốm, đồng nhất hoặc
a) ANA nucleolar (bất kỳ hiệu giá nào) hoặc
b) ANA centromere (bất kỳ hiệu giá nào)
2. RF (Yếu tố thấp) ≥ 2 × giới hạn trên của
bình thường
3. Anti-CCP
4. Anti-dsDNA
5. Anti-Ro (SS-A)
6. Anti-La (SS-B)
7. Anti-ribonucleoprotein
8. Anti-Smith
9. Anti-topoisomerase (Scl-70)
10. Anti-tRNA synthetase (vd, Jo-1, PL-7,
PL-12; EJ, OJ, KS, Zo, tRS)
11. Anti-PM-Scl
12. Anti-MDA-5
Chẩn
đoán hình ảnh và mô bệnh học:
Kiểu hình viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP)
trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và / hoặc mô bệnh học (tương ứng 41
và 25%) là biểu hiện thường gặp nhất theo nhiều nghiên cứu.
1. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao: có
thể thấy các hình ảnh
a) Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP:
non-specific interstitial pneumonia)
b) Viêm phổi tổ chức hóa (OP: organizing
pneumonia)
c) Viêm phổi kẽ không đặc hiệu chồng lấp Viêm
phổi tổ chức hóa
d) Viêm phổi kẽ lympho (LIP: lymphoid
interstitial pneumonia)
2. Mô bệnh học qua sinh thiết phổi ngoại
khoa: có thể thấy các hình ảnh
a) Viêm phổi kẽ không đặc hiệu
b) Viêm phổi tổ chức hóa
c) Viêm phổi kẽ không đặc hiệu chồng lấp Viêm
phổi tổ chức hóa
d) Viêm phổi kẽ lympho
e) Kết tập bạch huyết mô kẽ với trung tâm mầm
f) Thâm nhiễm lymphoplasmacytic lan tỏa (có
hoặc không có nang bạch huyết)
3. Ảnh hưởng nhiều khoang (ngoài viêm phổi
kẽ):
a) Tràn dịch hoặc dày màng phổi không rõ
nguyên nhân
b) Tràn dịch hoặc dày màng ngoài tim không rõ
nguyên nhân
c) Bệnh lý nội tại đường hô hấp không giải
thích được
d) Bệnh mạch máu phổi không rõ nguyên nhân
Để đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi kẽ với
đặc điểm tự miễn, cần phải đáp ứng ba tiêu chí trong định nghĩa bệnh phổi kẽ
với đặc điểm tự miễn, ngoài ra cần tối thiểu một đặc điểm của ít nhất hai trong
ba lĩnh vực: lâm sàng (các đặc điểm lâm sàng cụ thể), huyết thanh (tự kháng thể
lưu hành đặc hiệu), hình thái (các đặc điểm hình ảnh HRCT cụ thể, các đặc điểm
mô bệnh học, hoặc liên quan đến các khoang).
5.3.5.3.
Điều trị[153]
Dữ liệu liên quan đến điều trị bệnh phổi kẽ
với đặc điểm tự miễn đến nay chỉ giới hạn trong báo cáo loạt trường hợp, và cần
nghiên cứu sâu hơn để xác định chiến lược điều trị tối ưu cho bệnh phổi kẽ với
đặc điểm tự miễn. Vì bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự miễn là một tuyên bố đồng
thuận chứ không phải là một căn bệnh hoặc một thực thể được xác định rõ ràng,
nên chưa xác định được mức độ cần thiết của một hội đồng chuyên biệt như với xơ
phổi vô căn, và cần nghiên cứu để giải quyết câu hỏi này. Các biện pháp điều
trị nói chung gồm:
Liệu
pháp miễn dịch, chống xơ:
Hiện tại, quyết định điều trị ở những NB được
phân loại là bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự miễn phải dựa trên việc đánh giá cẩn
thận tỷ lệ lợi ích - nguy cơ cho từng NB và lý tưởng là nên được thảo luận đa
chuyên khoa để quyết định điều trị cho từng trường hợp cụ thể. Không có các thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hỗ trợ điều hòa miễn dịch trong bệnh phổi kẽ với
đặc điểm tự miễn, và các chiến lược điều trị được đề xuất được ngoại suy từ
nghiên cứu về bệnh phổi kẽ trong bệnh mô liên kết. Nhân khẩu học, lâm sàng và
các tính chất tự miễn, cũng như kiểu hình nên được xem xét.
Điều trị cụ thể: xem bài Bệnh phổi kẽ trong
bệnh mô liên kết và bài Xơ phổi vô căn.
Hình 5.19. Minh họa
đặc điểm bệnh và điều trị IPAF
Các
liệu pháp khác:
Oxy liệu pháp nếu có chỉ định, phục hồi chức
năng phổi thích hợp, điều trị trào ngược dạ dày - thực quản nếu có chỉ định, ngăn
ngừa nhiễm trùng và đánh giá tình trạng của xương trong quá trình điều trị.
5.3.5.4.
Tiên lượng[153]
Bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự miễn có xu hướng
có khả năng sống còn cao hơn so với những người không có đặc điểm tự miễn, ngắn
hơn so với NB bệnh phổi kẽ trong bệnh mô liên kết, nhưng tốt hơn so với NB xơ
phổi vô căn.
Khi phân tầng theo chụp cắt lớp vi tính độ
phân giải cao, NB bệnh phổi kẽ với đặc điểm tự miễn không có kiểu hình viêm
phổi kẽ thông thường có tiên lượng rất giống với những người bị bệnh phổi kẽ
trong bệnh mô liên kết, trong khi sự tiến triển của NB có kiểu hình viêm phổi
kẽ thông thường giống như NB bị xơ phổi vô căn.
5.4.1.
Định nghĩa
Viêm phổi tăng cảm (HP: hypersensitivity
pneumonitis) là một bệnh lý viêm và/hoặc xơ của nhu mô phổi và đường dẫn khí
nhỏ. Đây là hậu quả từ phản ứng trung gian miễn dịch khi hít phải dị nguyên
trên cơ địa NB tăng nhạy cảm.
Mặc dù bệnh viêm phổi tăng cảm được đặc trưng
bởi tình trạng tiếp xúc dị nguyên đường hít, nhưng sự phơi nhiễm nhiều khi
không được xác định dù đã được đánh giá kỹ lưỡng ở những NB có các đặc điểm
viêm phổi tăng cảm điển hình. Tình huống này cũng đặt ra câu hỏi là các trường
hợp này là do không xác định được phơi nhiễm hay chỉ đơn thuần là tình trạng
“sinh bệnh” từ bên trong (nội sinh) mà không cần phơi nhiễm với dị nguyên[2,
13].
Mặc dù hầu như tất cả các bệnh đều xảy ra ở
“những người nhạy cảm”, cụm từ này đã được đưa vào định nghĩa để nhấn mạnh tầm
quan trọng của sự nhạy cảm trong cơ chế bệnh sinh của viêm phổi tăng cảm[13].
5.4.2.
Dịch tễ học:
Chưa có nhiều nghiên cứu về HP và ước tính có
khoảng 1.67-2.71/100.000 dân bị mắc mỗi năm tại Mỹ. HP thể xơ hóa là một trong
các bệnh hay gặp trong thể ILD xơ hóa tiến triển PF-ILD (nhóm ILD xơ hóa khác
xơ phổi vô căn IPF). Một số y văn ước tính HP mạn chiếm 20% ILD[2, 13].
5.4.3.
Phân loại:
Cách phân chia cũ thành 3 loại cấp, bán cấp
và mạn dựa vào thời gian mắc bệnh không còn phù hợp nên cách phân chia mới
thành viêm phổi tăng cảm xơ hoá hay không xơ hoá dựa vào hình ảnh học hay mô
bệnh học được ATS đề nghị từ năm 2020[13].
5.4.4.
Triệu chứng và dấu hiệu
Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến của cả
loại không xơ hoá và xơ hoá bao gồm khó thở, ho và tiếng rít cuối thì hít vào
(squeak). Các triệu chứng ít gặp hơn như sụt cân hay triệu chứng giả cúm (ớn
lạnh, sốt nhẹ và khó chịu), tức ngực và thở khò khè. Khám lâm sàng có thể phát
hiện ran ở phổi. Khởi phát triệu chứng có thể cấp tính (phát triển trong vài
ngày đến vài tuần, đôi khi kèm theo tràn dịch màng phổi) hoặc cũng có thể âm ỉ
(phát triển và xấu đi trong nhiều tháng đến nhiều năm) và có các đợt tái phát.
Mặc dù biểu hiện cấp tính có hoặc không có các triệu chứng tiếp diễn có vẻ phù
hợp hơn với thể không xơ hoá và biểu hiện âm thầm có vẻ phù hợp hơn với thể xơ
hoá nhưng thời gian biểu hiện triệu chứng không liên quan chặt chẽ đến tình
trạng xơ hoá. Tỷ lệ nhiễm HP cao nhất ở những người lớn tuổi (tức là từ 65 tuổi
trở lên, với tuổi trung bình là 50-60 tuổi). Tuy nhiên bệnh cũng có thể được
chẩn đoán ở người trẻ và trẻ em. NB HP xơ hóa thường lớn tuổi, không xác định
được tác nhân phơi nhiễm và có FVC, DLCO và tỷ lệ tế bào lympho trong dịch BAL
thấp hơn so với NB thể không xơ hoá[13].
5.4.5.
HRCT
Khi nghi ngờ HP, NB cần chụp HRCT ngực không
cản quang ở 2 thì hít vào hết sức và khi thở ra hết sức (nhằm phát hiện hình
ảnh gián tiếp của tổn thương đường thở nhỏ và bẫy khí). Biểu hiện trên HRCT của
HP tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh (về mô bệnh học) nhưng có đặc trưng là tổn
thương dạng kính mờ trung tâm tiểu thuỳ hay dạng nốt có kèm dấu hiệu bẫy khí ở
vùng giữa và trên của phổi[13].
Bảng 5.7. Các tiêu
chuẩn hình ảnh HP trên HRCT theo ATS 2020 và CHEST 2021
|
HP không xơ hóa
|
Thể điển hình
|
Thể phù hợp
|
Thể ko XĐ
|
|
ATS/JRS/ALAT 2020
|
Cần:
- Ít nhất một dấu hiệu của tổn thương thâm
nhiễm nhu mô trên HRCT*
Và:
- Ít nhất một dấu hiệu tổn thương đường dẫn
khí nhỏ*
Và:
- Các tổn thương phải phân bố lan tỏa*
|
Các hình thái tổn thương nhu mô không đặc
hiệu nhưng đã được mô tả trong HP*
|
|
|
CHEST 2021
|
Một trong các dấu hiệu:
- Nốt kính mờ trung tâm tiểu thùy, ranh giới
không rõ lan tỏa toàn bộ các vùng phổi
- Dấu hiệu “ba tỷ trọng” trên phim chụp thì
hít vào
- Hình khảm và bẫy khí trên phim thì hít vào
kèm theo nốt trung tâm tiểu thùy
Và:
- Không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán
khác
|
Một trong các dấu hiệu:
- Nốt kính mờ trung tâm tiểu thùy nhưng không
phân bố lan tỏa và không kèm theo hình thể khảm hoặc
bẫy khí tiểu thùy
- Hình kính mờ lan tỏa hoặc thành mảng
- Hình khảm hoặc bẫy khí tiểu thùy không kèm
theo nốt trung tâm tiểu thùy hoặc kính mờ
Và:
- Không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán khác
|
|
|
ATS/JRS/ALAT 2020
|
Cần:
- Xơ hóa phổi theo 1 trong 3 kiểu phân bố*
Và:
- Ít nhất một dấu hiệu tổn thương đường dẫn
khí nhỏ*
|
Hình thái và/hoặc phân bố tổn thương xơ hóa
không giống với dạng điển hình; các dấu hiệu xơ hóa có kèm theo dấu
hiệu của tổn thương đường thở nhỏ
|
Hình thái tổn thương không tương đồng với
HP điển hình hoặc phù hợp HP
|
|
CHEST 2021
|
Dấu hiệu xơ phổi trên HRCT kèm theo
các dấu hiệu sau
- Nốt kính mờ trung tâm tiểu thùy, ranh giới
không rõ lan tỏa toàn bộ các vùng phổi
- Dấu hiệu “ba tỷ trọng” trên phim chụp thì
hít vào
Và:
- Không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán
khác
|
Dấu hiệu xơ phổi trên HRCT kèm theo
một trong các dấu hiệu:
- Hình kính mờ lan tỏa hoặc thành mảng
- Nốt kính mờ trung tâm tiểu thùy rải rác
hoặc thành đám
- Hình khảm hoặc bẫy khí tiểu thùy nhưng
không đủ để xếp vào HP xơ hóa điển hình
Và:
- Không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán
khác
|
Xơ hóa phổi nhưng không kèm theo các dấu
hiệu gợi ý HP
|
HP
không xơ hoá
Tổn thương thâm nhiễm phổi lan toả trên HRCT
(tổn thương kính mờ, tổn thương thể khảm) kèm ít nhất một bất thường HRCT gợi ý
đến tổn thương đường dẫn khí nhỏ. Các bất thường gợi ý tổn thương đường dẫn khí
nhỏ bao gồm tổn thương dạng nốt nhỏ trung tâm tiểu thuỳ (<5 mm) thì hít vào
và bẫy khí trên hình ảnh thì thở ra. Trong thể không xơ hoá, thể khảm biểu hiện
hỗn hợp của các tiểu thuỳ phổi bị viêm, tiểu thuỳ phổi bình thường và những
vùng phổi bị tắc nghẽn tiểu phế quản. Các tổn thương trên thương lan toả, đối
xứng 2 bên. Mặc dù sự kết hợp của các bất thường nhu mô và đường thở nhỏ gợi ý
nhiều đến HP không xơ hoá nhưng bẫy khí đơn độc có thể là một biểu hiện có thể
gặp ở HP. Ngoài ra, 3 đặc điểm sau đây có thể gặp trên HP không xơ hoá: Thể
khảm đồng nhất và kín đáo, đông đặc phế nang và các kén phổi. Phối hợp đặc điểm
HRCT và bệnh cảnh cụ thể giúp chẩn đoán bệnh trong những trường hợp nhất định
[13].
HP
xơ hoá
Biểu hiện chính là xơ phổi và tắc nghẽn đường
dẫn khí nhỏ. Xơ phổi là biểu hiện thường gặp nhất với đặc điểm tổn thương lưới
mịn hay thô không đều kèm biến dạng cấu trúc phổi và đôi khi có dày các vách ngăn
có hay không có giãn phế quản do co kéo trong vùng phổi bị tổn thương thể khảm.
Tổn thương tổ ong có thể có và thường là nhỏ nhưng dạng dạng lớn cũng có thể
xảy ra trong các thể HP xơ hoá nặng. Tổn thương xơ phổi nặng nhất ở vùng giữa
hoặc giữa và dưới phổi hoặc phân bố đều ở ba vùng phổi với vùng đáy phổi tương
đối ít hơn. Trên mặt phẳng dọc (axial) thường không có dạng xơ trung tâm hay
ngoại biên ưu thế[13].
Tắc nghẽn tiểu phế quản biểu hiện với một số
đặc điểm HRCT ở HP thể xơ hoá. Giống như ở thể HP không xơ hoá, nốt trung tâm
tiểu thuỳ kém xác định (bờ không rõ) và thể khảm là hay gặp. Hình ảnh HRCT có
ba mức đậm độ phổi khác nhau (thể khảm, các tiểu thùy giảm đậm độ và mạch máu
và phổi bình thường) và đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao với HP thể xơ hoá
(dấu hiệu 3 tỷ trọng triple density)[13].
Hình 5.20. “Ba thành
phần tăng đậm độ, giảm đậm độ và mô phổi bình thường” trên HRCT của HP mạn thể
xơ hóa
A khi hít vào và B khi thở ra. Kính mờ (hình
sao đỏ), tăng sáng (mũi tên đỏ) và phổi bình thường (mũi tên đen) (theo
Guidelines ATS 2020)[13]
5.4.6.
Giải phẫu bệnh
HP không xơ hoá - 3 biểu hiện kinh
điển về mô học như sau[13]:
(1) Viêm phổi kẽ trung tâm tiểu thuỳ
(2) Viêm tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ
(3) U hạt không hoại tử, nhỏ, hình dạng không
rõ
HP xơ hoá - Mô học của HP mạn xơ hoá có thể bao
gồm các đặc tính như sau[13]:
(1) Viêm phổi kẽ xơ hoá mạn tính
(2) Xơ trung tâm đường thở
(3) U hạt không hoại tử hình dạng không rõ.c
Hình 5.21. Viêm phổi
tăng cảm không xơ hóa
Thâm nhiễm tế bào viêm ở trung tâm tiểu thùy
và quanh các tiểu phế quản (mũi tên), tạo mô hạt. [35]
Hình 5.22. Viêm phổi
tăng cảm xơ hóa (fHP)
Các hình ảnh có độ phóng đại tăng dần với tổn
thương giống viêm phổi kẽ không đặc hiệu dạng xơ hóa nhưng có hiện diện đại
thực bào nhiều nhân ở mô kẽ [35]
5.4.7.
Các cận lâm sàng khác
Xét nghiệm miễn dịch học: kháng thể đặc hiệu
lưu hành IgG (precipitins) với dị nguyên được xem là tiêu chuẩn vàng nhưng nay
chỉ có ý nghĩa có phơi nhiễm hơn là gây bệnh.. Ở giai đoạn mạn, các precipitins
cũng có thể âm tính[13].
Dịch rửa phế quản phế nang BAL, điển hình trong
HP là lympho bào chiếm ưu thế, nhưng có thế có các bất thường khác như tăng
bạch cầu ái toan hay đa nhân trung tính. Giai đoạn mạn tính xơ hóa có thể không
có[13].
5.4.8.
Chẩn đoán:
Theo ATS 2020, việc chẩn đoán HP bắt đầu HRCT
phổi kết hợp với các yếu tố khác (sơ đồ hình bên dưới) như xác định phơi nhiễm
và/hoặc IgG huyết thanh, BAL có hay không lympho bào tăng và bệnh phẩm bệnh
học, mô học từ sinh thiết phổi. Tùy theo mỗi từng trường hợp sẽ cho kết quả với
mức độ tin cậy khác nhau, từ chẩn đoán xác định chắc chắn đến không thế loại
trừ HP[13].
Sơ đồ 5.2. Kết hợp
HRCT và các yếu tố khác trong chẩn đoán HP[13]
5.4.9.
Chẩn đoán phân biệt[13]
Cần chẩn đoán phân biệt HP thể xơ hóa với:
- IPF: Thường NB lớn tuổi, không thấy nguyên
nhân, tổn thương UIP trên HRCT
- fNSIP (Viêm phổi kẽ không đặc hiệu thể xơ
hóa) NB thường trẻ tuổi, có bệnh mô liên kết, HRCT tổn thương kính mờ, xơ hóa,
tổn thương 2 phổi ở đáy nhiều nhưng thường không chạm vào màng phổi (có tính
đặc hiệu cao).
- Xơ phổi do thuốc gây ra: cần lưu ý không bỏ
sót, nhất là khi NB có dùng những thuốc có nguy cơ gây độc tính cho phổi.
5.4.10.
Điều trị[2]
- Ngừng tiếp xúc dị nguyên là rất quan trọng.
Tuy nhiên việc xác định được dị nguyên rất khó khăn,
- Corticoid: Mặc dù có bằng chứng ủng hộ yếu
nhưng trong HP cấp có thể dùng corticoid với liều 0,5mg/kg/ngày trong một tháng
và giảm liều dần đến khi đạt ở liều duy trì 10-15 mg/ngày. Dừng corticoid nếu
NB được xem là được điều trị khỏi hay không đáp ứng trên lâm sàng. Nếu lâm sàng
xấu hơn khi giảm liều cần phải duy trì liều thích hợp. Trong thể mạn tính tiến
triển, việc sử dụng corticoid chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ và một vài nghiên
cứu thấy không có hiệu quả.
- Ức chế miễn dịch: Một số nghiên cứu cho
thấy Mycophenolate Mofetil và Azathioprine cải thiện DLCO trong HP mạn nhưng
không cải thiện FVC và không cải thiện tỷ lệ sống còn.
- Thuốc chống xơ đang được nghiên cứu chỉ
định trong trường hợp xơ hóa tiến triển.
- Ghép phổi: chuyển NB HP mạn giai đoạn cuối
đi ghép phổi nếu NB không đáp ứng điều trị corticoid có hay không ức chế miễn
dịch kèm theo.
5.4.11.
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong chung là 28% trong 4 năm và 52%
trong 7 năm ở NB HP có xơ hoá. Việc tiếp xúc dị nguyên lặp đi lặp lại là yếu tố
tiên lượng xấu. Các yếu tố khác như NB lớn tuổi, nam giới, chức năng phổi xấu
khi được phát hiện và ngay trên mẫu sinh thiết đã có tổn thương xơ là yếu tố
tiên lượng xấu cho HP có liên quan đến tỉ lệ tử vong[2].
5.5.1.
Bệnh phổi kẽ do thuốc
5.5.1.1. Khái niệm
Định nghĩa: Bệnh phổi kẽ do thuốc
(Drug induced Interstitial Lung Disease) gây 90% tác dụng ngoại ý trên đường hô
hấp gây bởi thầy thuốc (10% còn lại do các thủ thuật) chỉ các trường hợp có tổn
thương phỗi kẽ (hay bệnh nhu mô phổi lan tỏa) có nguyên nhân là các tác dụng
ngoại ý của thuốc (triệu chứng/ tổn thương phổi kẽ xuất hiện mới hoặc nặng thêm
do thuốc)[155]. Tất cả các đường dùng dù là uống, tiêm, bôi dưới da, đặt phụ
khoa, nhỏ mắt hoặc hít, hút thuốc lá, cần sa, thuốc lá điện tử đều có tiềm năng
gây tác dụng ngoại ý trên đường hô hấp[155]. Các loại thuốc thường gặp gây tổn
thương phổi kẽ là thuốc hóa trị; nitrofurantoin; thuốc điều trị thấp khớp bao
gồm kháng viêm không steroid; thuốc tim mạch như amiodarone, statin; kháng
sinh; truyền máu; xạ trị; các thuốc trọng lượng phân tử nhỏ ức chế tyrosin
kinase; các kháng thể đơn dòng…
Dịch tễ học: Tần suất bệnh phổi kẽ
do thuốc có tần suất từ <1% đến 60% cho một thuốc riêng lẻ[156]. Ở mức cộng
đồng, một nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu Clinical Practice Research Database (Anh
quốc) trong khoảng 1997-2008 báo cáo tần suất mới mắc 4.1 / triệu người / năm
qua ghi nhận 128 NB gồm NB bệnh phổi kẽ do thuốc (22 trường hợp) và bệnh phổi
kẽ do xạ (106 trường hợp)[157]. Mới đây, số liệu của Greater Paris ghi nhận tần
suất mới mắc bệnh phỗi kẽ do thuốc là 12.4 ca / triệu người/ năm[155]. Trong
tất cả NB bệnh phổi kẽ, tần suất bệnh phổi kẽ do thuốc dao động trong khoảng
2,6- 5,0%[8]. Thuốc là nguyên nhân của 10%-30% thâm nhiễm phổi có tăng
eosinophil, 10%-14% ARDS, 11%-18% xuất huyết phế nang và 28% viêm phổi tổ chức
hóa[156]. Như vậy cần tầm soát nguyên nhân do thuốc trên mọi NB bệnh phổi
kẽ[8].
Yếu
tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ bệnh phổi kẽ do thuốc
gồm[8]:
- Tuổi (các cực lớn quá hoặc nhỏ quá dẫn đến
chức năng thận suy giảm)
- Giới (nam với EGFR TKI, pemetrexed,
methotrexate và amiodarone)
- Chủng tộc (với một số thuốc như Nhật, người
gốc Phi)
- Liều sử dụng thuốc cao
- Tổn thương phổi (bệnh phổi kẽ, xơ phổi vô căn)
sẵn có trước đó.
- Hút thuốc lá, nghiện rượu và bệnh đồng mắc
cũng làm gia tăng nguy cơ bệnh phổi do thuốc.
5.5.1.2.
Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi kẽ do thuốc
Lâm
sàng
Lâm sàng phong phú và không đặc hiệu[8]. NB
có thể biểu hiện bất kỳ triệu chứng cơ năng và thực thể nào của đường hô hấp
như ho, khó thở, khò khè, nặng ngực, ran ngáy, ran nổ…nhưng thường nhất là ho
khan, khó thở khi gắng sức, ran nổ[156]. Chẩn đoán chỉ được nghĩ đến khi bác sĩ
lâm sàng luôn đặt nghi ngờ ở mức cao[8]. NB mô tả các triệu chứng này mới xuất
hiện hoặc nặng lên sau dùng thuốc[8]. Đôi khi các tổn thương ngoài phổi do
thuốc có thể gợi ý căn nguyên do thuốc cho bệnh phổi: tổn thương gan và tuyến
giáp trên NB dùng amiodarone, hội chứng DRESS phản ứng do thuốc có tăng
eosinophil và triệu chứng toàn thân, viêm mạch máu, chuột rút do statin, vết
bỏng da ngón tay NB sử dụng cocaine, …[156]
Cận
lâm sàng cơ bản
Hình ảnh học cơ bản như X quang ngực thẳng
giúp phát hiện các hình mờ phế nang hoặc mô kẽ như hình kính mờ hoặc đông đặc
xảy ra sau tiếp xúc với thuốc[8]. Lưu ý 25-75% X quang ngực thẳng bình
thường[8].
Hô hấp ký điển hình có thể phát hiện giảm
dung tích sống gắng sức (FVC) hoặc khả năng khuyếch tán (DLCO)[157].
Xét nghiệm máu các kháng thể tự miễn (ANA,
ANCA…) có thể giúp gợi ý tổn thương phổi do lupus do thuốc hoặc viêm mạch ANCA
do hydralazine, minocycline, propylthiouracil PTU (MPO-ANCA) hoặc levamisole
cocaine (MPO và PR3 ANCA)[8].
HRCT
Là hình ảnh học cơ bản, được chọn lựa và quan
trọng trong bệnh phổi do thuốc[155]. Các tổn thương HCRT có thể phân loại và mô
tả theo các tổn thương bệnh lý cơ bản với tần suất thường gặp giảm dần như viêm
phổi tổ chức hóa (OP), viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi tăng cảm (HP)
và tổn thương phế nang lan tỏa (DAD)[155]. Các tổn thương này tương thích ít
nhiều với tổn thương giải phẫu bệnh, giúp tiên lượng bệnh đáp ứng với
corticosteroids hay không (trừ DAD)[155]. Một số tổn thương ít gặp hơn như tổn
thương dạng lưới kèm giảm thể tích có thể liên quan viêm phỗi kẽ không đặc hiệu
xơ hóa (fibrotic NSIP) hoặc viêm phổi kẽ thông thường (UIP)[155]. Bệnh phổi kẽ
do thuốc có thể gây tất cả các loại tổn thương phổi kẽ dù là hiếm gặp khác như
viêm phổi tăng eosinophil, viêm u hạt ở phổi, mô bào Langerhans, bệnh tích
protein phế nang và viêm phổi kẽ đại thực bào và tróc vảy[155]. Tổn thương kiểu
dày vách liên tiểu thùy kiểu hình ảnh lát đá có thể gặp và liên quan đến suy
tim[155].
Hình ảnh học trong một số trường hợp có thể
gợi ý nguyên nhân do thuốc[8]:
- Hình mờ phổi đậm độ cao do các phân tử iod
của amiodarone trong bệnh phổi amiodarone pulmonary, thuyên tắc động mạch phổi
do xi măng, thủy ngân, hít sặc barium, nhiễm talc ở người nghiện hút và calci
hóa phổi lan tỏa
- Hình mờ phổi đậm độ thấp do viêm phổi
hydrocarbon (viêm phổi người nuốt lửa) hoặc viêm phổi do chất béo
- Sự phân bố các hình mờ phổi theo các trường
xạ trị gợi ý viêm phổi do xạ, phân bố dưới màng phổi nghĩ đến viêm phổi tăng
eosinophil, dọc theo bề mặt màng phổi trên tạo bờ bao nhu mô phổi trong
pleuro-parenchymal fibroelastosis, dày màng phổi kèm bệnh phổi kẽ trong biến
đổi phổi màng phổi do ergoline
- Các hình mờ di chuyển liên quan đến viêm
phổi tổ chức hóa do thuốc hoặc do xạ
Tế
bào học dịch rửa phế quản
Tiếp cận nội soi phế quản rất thường quy
trong bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa giúp loại trừ các bệnh lý khác như ung thư và
nhiễm trùng[8]. Rửa phế quản phế nang qua nội soi giúp chẩn đoán hội chứng xuất
huyết phế nang, lấy mẫu định danh tác nhân nhiễm khuẩn (ví dụ Pneumocystic) và
chẩn đoán xác định ung thư[156]. Với bệnh phổi kẽ, dịch rửa phế quản phế nang
nhiều eosinophil (viêm phổi tăng eosinophil) và/hoặc tế bào lympho (cellular
NSIP hoặc viêm phổi kẽ mô hạt) gợi ý tình trạng viêm phế nang tương ứng và tiên
lượng được khả năng đáp ứng với corticoid khi điều trị bệnh phỗi kẽ do
thuốc[8]. Tăng neutrophil thường thấy trong ARDS[8]. Hiện diện tế bào bọt gợi ý
amiodarone và đại thực bào ăn lipid có không bào trong viêm phổi lipid ngoại
sinh[8].
Mô
bệnh học
Rất có giá trị nhưng do nhiều nguy cơ khi
sinh thiết nên không luôn sẵn có. Không tối cần thiết trong bệnh phổi kẽ do
thuốc nhưng đôi khi cần đặc biệt trong những trường hợp cần loại trừ các chẩn
đoán phân biệt như ung thư[156]. Mọi thương tổn bệnh phổi kẽ đều có thể gặp gồm
viêm phổi tăng cảm (HP), viêm phổi tổ chức hóa (OP), tổn thương phế nang lan
tỏa (DAD), viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi tăng eosinophil, viêm
phổi tổ chức hóa kèm viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (BOOP), xuất huyết phế nang
và viêm u hạt tại phổi. Hầu hết các thuốc cùng nhóm có thể gây cùng loại tổn
thương trên phổi[8]; nhưng đôi khi một thuốc có thể gây nhiều loại tổn thương
mô bệnh học trên cùng một bn[8]. Mô bệnh học thường không giúp xác nhận chẩn
đoán căn nguyên do thuốc[8].
Hình 5.23. Hình ảnh
viêm phổi kẽ do thuốc metrotrexate
(A) Tổn thương phế nang cấp tính (B) Viêm
phổi tổ chức hóa (C) Viêm phổi kẽ không đặc hiệu dạng xơ hóa (D) Viêm phổi kẽ
tạo mô hạt [35]
5.5.1.3.
Các dạng lâm sàng thường gặp
Các dạng lâm sàng thường gặp rất phong phú từ
tổn thương phổi kẽ cấp đến bán cấp và mạn tính; tương tự các đặc điểm của các
bệnh phổi kẽ có và không có nguyên nhân khác[157]. Các thể lâm sàng có thể gặp
là:
- Bệnh phổi kẽ do thuốc có suy hô hấp cấp
- Viêm phổi kẽ không đặc hiệu giàu tế bào
(cellular NSIP); có thể có dạng viêm hạt
- Viêm phổi tăng eosinophil cấp
- Tổn thương phế nang lan tỏa DAD
- Phù phổi cấp
- Xuất huyết phế nang lan tỏa
- Độc tính trên phổi cấp do amiodarone
- Viêm phổi tổ chức hóa và tơ huyết cấp
(AFOP)
- Xơ hóa phổi tiến triển (accelerated
pulmonary fibrosis) và Xơ phổi do thuốc (drug induced pulmonary fibrosis)
- Viêm phổi do các chất hoá học (paraffin,
long não, kerosene, dầu diesel, hơi thuốc, hơi chlorine, hơi kim loại như thủy
ngân và các chất hữu cơ, thuốc lá điện tử, cannabis, cần sa…)
Bảng 5.8. Mô tả các
nguyên nhân một số dạng lâm sàng thường gặp viêm phổi do thuốc[8]
|
Hội chứng lâm sàng
|
Nguyên nhân khả dĩ
|
|
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
|
Cyclophosphamid, methotrexat, lomustin,
penicillamin
|
|
Phù phổi không do tim
|
Dẫn chất morphin, salicylat, thuốc liệt cơ,
hydrochlorothiazid,
protamin
|
|
Bệnh phổi do quá mẫn
|
Kháng sinh β lactam, thuốc chứa nhóm sulfa,
nitrofurantoin, methotraxate, bleomycin, phenytoin
|
|
Viêm phổi tổ chức hóa
|
Amiodaron, bleomycin, carbamazepin
|
|
Viêm phế nang mạn
|
Bleomycin, amiodaron, cyclophosphamid
|
|
Lupus do thuốc
|
Hydralazin, procainamid, quinin, isoniazid,
penicillamin
|
|
Xuất huyết phế nang
|
Kháng đông uống, amiodaron, cocain
|
5.5.1.4.
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị:
Chẩn đoán bệnh phổi kẽ do thuốc là chẩn đoán
loại trừ[8]. Chẩn đoán dễ dàng nếu NB phơi nhiễm với một thuốc có tiềm nang gây
bệnh phổi kẽ, có triệu chứng cơ năng và thực thể mới và giảm hoặc mất các biểu
hiện này khi dừng thuốc[157]. Trên thực tế quá trình chẩn đoán cần thông qua
tuần tự các bước sau[8]:
- NB và người chăm sóc (gia đình và nhân viên
y tế) cần được thông báo và cần biết tác dụng không mong muốn do thuốc trên
đường hô hấp luôn có thể xảy ra ngay cả với NB ít nguy cơ và/hoặc thuốc ít nguy
cơ. Luôn nghi ngờ và cảnh giác tổn thương phổi do thuốc nhất là khi không đáp
ứng điều trị hoặc có thêm triệu chứng mới ở đường hô hấp.
- Một khi đã nghi ngờ có thể có tác dụng
ngoại ý do thuốc trên đường hô hấp, hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận thu
thập tất cả thuốc đang dùng, thởi điểm dùng thuốc, liều lượng, thông tin thời điểm
khởi đầu triệu chứng. Thuốc gây bệnh luôn được dùng trước khi có triệu chứng.
Các kết quả hình ảnh học, hô hấp ký hiện tại và trong quá khứ đặc biệt trước
khi dùng thuốc là tối quan trọng. Thời điểm khởi phát triệu chứng sau dùng
thuốc dao động từ tức thì đến nhiều tháng sau và thường trong khoảng thời gian
báo cáo trên pneumotox.com[155].
- Tra cứu pneumotox.com[155] để tìm các biến
chứng trên phổi của các thuốc đã và đang sử dụng; đánh giá sự phù hợp các bệnh
cảnh đã được mô tả theo y văn với biểu hiện lâm sàng. Đồng thời tiếp cận lâm
sàng, cận lâm sàng hình ảnh học, hô hấp ký và dịch rửa phế quản phế nang (đôi
khi mô bệnh học) để đánh giá toàn diện bệnh cảnh tìm nguyên nhân triệu chứng/tổn
thương mới tại phổi: do bệnh nền, do thuốc hoặc bệnh mới mắc trên phổi trùng
hợp. Tiếp cận 2 chiều giúp chẩn đoán cả những bệnh phổi do thuốc cũ và mới.
- Cân nhắc xem chẩn đoán bệnh phổi kẽ do
thuốc có chắc chắn hay không. Loại trừ tất cả bệnh phổi khác bao gồm nhiễu
trùng, ung thư, tự miễn hoặc bệnh phổi vô căn đồng mắc trùng hợp. Nếu xác suất
bệnh phổi kẽ do thuốc cao và các chẩn đoán phân biệt ít khả năng, cần nghĩ
nhiều đến bệnh phổi kẽ do thuốc và xem xét hai tiếp cận giúp chẩn đoán và điều
trị đồng thời: sử dụng corticoid và ngừng thuốc nghi ngờ.
- Cần cân nhắc hậu quả nếu tiếp tục dùng
thuốc, các hậu quả khi điều trị bằng corticoids, các hậu quả khi cần ngưng
thuốc (bệnh nền, những lựa chọn thay đổi điều trị) và qua đó quyết định lựa
chọn cách tiếp cận nào tốt nhất: corticoid hoặc ngưng thuốc. Thông thường ngừng
thuốc là lựa chọn ưu tiên. Nếu NB nặng và/hoặc không đáp ứng việc ngừng thuốc,
corticoid có chỉ định sử dụng.
- Theo dõi sát tiến triển bệnh lý mới trên
phổi, tiến triển bệnh nền với viêc ngừng thuốc và/hoặc ngưng corticoid. Nếu các
điều trị này có thể giải quyết gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn triệu chứng/tổn
thương phổi mới và bệnh nền không có cách điều trị thay thế, việc tái lập tình
trạng bệnh phổi kẽ do thuốc được dự đoán không ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức
khỏe NB, có thể cân nhắc tái sử dụng thuốc để chẩn đoán.
5.5.1.5.
Tiên lượng
Bệnh phổi kẽ do thuốc có thể gây tử vong. Tử
vong do bệnh phổi liên quan đến amiodarone và bleomycin cần nhập viện có thể
cao tới mức lần lượt là 37% và 28%[8]. Tử vong ở NB ARDS do thuốc khoảng 20%.
Tử vong ở NB tổn thương phế nang lan tỏa DAD có thể đạt 45%[157]. Với những
thuốc có nguy cơ cao tổn thương phổi kẽ nặng do thuốc cần báo trước các dấu
hiệu giúp nhận biết, chẩn đoán sớm qua đó có thể phát hiện bệnh khi mới khởi
đầu tránh phát hiện trễ khiến NB nặng và/hoặc có tổn thương không hồi phục dễ
dẫn đến tử vong[156].
5.5.2.
Bệnh bụi phổi
5.5.2.1.
Khái niệm:
Định
nghĩa:
Bệnh bụi phổi là một nhóm bệnh phổi kẽ gây ra
do hít phải những loại bụi nhất định dẫn đến tổn thương phổi. Bụi có thể là vô
cơ hoặc hữu cơ, dạng hạt hoặc dạng sợi[158, 159]. Bệnh thường gặp nhất liên
quan đến bụi tại môi trường làm việc, rất ít khi phơi nhiễm bụi từ môi
trường[160]. Từ những năm 1567, Paracelsus (Thụy Sỹ) là người đầu tiên viết và
xuất bản cuốn Y học nghề nghiệp và bệnh của thợ mỏ, tiếp theo đó đã có nhiều ấn
bản về các bệnh liên quan đến bụi. Cùng với sự ra đời của cách mạng công nghiệp
thế kỷ 18-19, nhiều người đã chết do hít phải bụi, chất độc hại do các ngành
công nghiệp gây ra: đào mỏ, tàu hơi nước, than, dệt… Nửa đầu thế kỷ 19, Charles
Thackran xuất bản một cuốn sách liên quan đến sức khoẻ nghề nghiệp với tiêu đề
“Sự ảnh hưởng của nghệ thuật, thương mại, nghề nghiệp ở thành thị và lối sống”
được coi như văn bản toàn diện ban đầu về bệnh nghề nghiệp tại Anh. Trong những
thập kỷ cuối của thế kỷ 19, y học nghề nghiệp của Đức ra đời. Thuật ngữ
“pneumoconiosis” (bụi phổi) được xuất hiện trong bách khoa thư về bệnh nghề
nghiệp từ thời điểm đó. Bảo hiểm bồi thường cho người lao động đầu tiên được
giới thiệu ở Đức từ năm 1884[161].
Dịch
tễ học:
Phơi nhiễm bụi thường gặp nhất do bệnh nghề
nghiệp nhưng đôi khi có thể là môi trường, chủ yếu là bụi vô cơ[161]. Bệnh bụi
phổi là một trong những bệnh nghề nghiệp phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt
là ở các nước đang phát triển. Các bệnh bụi phổi phổ biến nhất là bệnh bụi phổi
silic (silicosis), bệnh bụi phổi ở công nhân than (Coal Worker’s
Pneumoconiosis), và bệnh bụi phổi amiăng (asbestosis), bụi bông (Byssinosis).
Báo cáo Trung Quốc năm 2016 có 28.000 ca mắc bụi phổi mới[162]. Bệnh gặp nhiều
ở nam hơn nữ, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và năm tiếp xúc[163]. Theo nghiên
cứu Gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010, bệnh bụi phổi gây ra 125.000 ca tử
vong, năm 2016 có 3495 ca tử vong do bệnh bụi phổi amiăng[159, 164]. Số trường
hợp mắc bệnh từ năm 1990 đến năm 2017 tăng 81,1% cho cả hai giới. Bụi bông gặp
rất phổ biến trong công nghiệp dệt, với tỷ lệ 30-50% tuỳ từng quốc gia. Tại
Việt Nam Theo báo cáo của Bộ Y tế (2017) về phòng chống bệnh nghề nghiệp tính
đến năm 2017 Việt Nam có 29.928 người lao động mắc bệnh nghề nghiệp đã được cấp
sổ bảo hiểm và được đền bù, trong đó hơn 75% là nhóm các bệnh bụi phổi (bụi
phổi silic, bụi phổi than, bụi phổi bông…)[165]. Các nghiên cứu cho thấy bệnh
bụi phổi silic thường gặp ở các công nhân có phơi nhiễm với bụi silic như trong
ngành khai thác đá, sản xuất vật liệu xây dựng, sản xuất gạch ngói, sửa chữa
đóng tàu. Trong ngành xây dựng, đặc biệt là các khu vực sản xuất vật liệu xây
dựng, tình hình ô nhiễm khá trầm trọng, đồng thời tỷ lệ mắc rất cao chiếm tới
21.9-39,9%[166-169].
Yếu
tố nguy cơ:
- Tiếp xúc với bụi: nguy cơ mắc bệnh tỷ lệ
thuận với thời gian tiếp xúc bụi và nồng độ bụi tại vị trí làm việc. Vị trí làm
việc cụ thể cho các thông tin định hướng về nồng độ bụi, thời gian tiếp xúc bụi,
tiên lượng bệnh đơn giản hay phức tạp. Khoan bụi bằng kỹ thuật khoan khô tạo ra
nhiều bụi hơn và nguy hiểm hơn cho công nhân so với kỹ thuật khoan ướt. Có
tương quan chặt giữa thời gian làm việc, tuổi nghề, thời gian tiếp xúc, nồng độ
bụi với nguy cơ mắc bệnh bụi phổi.
- Tùy vào điều kiện làm việc, môi trường khác
nhau có các loại bụi khác nhau. Một số nghề nhất định có những yếu tố phơi
nhiễm nhất định.
- Bụi silic phát sinh ra trong hoạt động như
là nghiền đá, nghiền quặng, phun cát vv. Công nhân làm việc ở những nơi như là
các mỏ, khu vực khai thác đá, đúc, xây dựng, ở các phân xưởng kính, gốm, các
phân xưởng mài, phân xưởng nề có nguy cơ bị bệnh này cao.
- Công nhân làm nghề khoan, đập, khai thác,
tán nghiền sàng quặng đá có amiăng, chải, kéo, dệt sợi amiăng, sản xuất sửa
chữa tấm amiăng có nguy cơ mắc bệnh bụi phổi do amiăng. Công nhân làm trong các
lĩnh vực sản xuất vật liệu cách nhiệt, cách âm, lò nấu sôi, thợ sửa ống nước,
thợ hàn, xây dựng, đóng tàu có nguy cơ mắc bệnh bụi phổi do amiăng
+ Công nhân làm ở các mỏ than, chế biến
nghiền sàng, vận chuyển, sử dụng than trong các lò nung, lò luyện hoặc tiếp xúc
với bụi than có nguy cơ mắc bệnh bụi than.
+ Công nhân làm nghề thu hoạch, chế biến
bông, gai, lanh đay hay sản xuất sợi chỉ, dệt vải, may mặc, có tiếp xúc với bụi
bông có nguy cơ mắc bệnh bụi phổi bông.
5.5.2.2.
Chẩn đoán
Lâm sàng:
- Việc xác định có tiếp xúc với yếu tố phơi
nhiễm là một bằng chứng rất quan trọng để chẩn đoán bệnh bụi phổi. Trước khi
chẩn đoán viêm phổi kẽ vô căn cần loại trừ bệnh bụi phổi. Mấu chốt để chẩn đoán
bệnh bụi phổi là phát hiện yếu tố phơi nhiễm. Hỏi bệnh cụ thể, chi tiết sẽ giúp
tìm ra các bằng chứng về yếu tố phơi nhiễm. Câu hỏi đầu tiên khai thác về nghề
nghiệp NB đang làm. Cần hỏi thật chi tiết để biết được NB làm cụ thể việc gì,
có tiếp xúc với chất gì? Ví dụ khi một người trả lời rằng tôi làm nghề công
nhân xây dựng sẽ không cung cấp đủ thông tin bằng việc nói tôi làm công nhân
xây dựng, tôi trộn xi măng và cát để tạo vữa. Câu hỏi thứ hai cần quan tâm là
NB làm công việc đó trong bao lâu, trong điều kiện thế nào. Công nhân làm việc
trong môi trường bụi khô sẽ tiến triển nhanh chóng đến bệnh bụi phổi hơn rất
nhiều lần so với làm việc trong môi trường làm ướt bụi. Thời gian làm việc, số
giờ tiếp xúc mỗi ngày cung cấp các thông tin chi tiết với thời gian và hàm
lượng phơi nhiễm. Các thông tin như có được bảo hộ, đeo khẩu trang, điều kiện
làm việc cung cấp các đầu mối cụ thể về yếu tố phơi nhiễm. Các thông tin cần
khai thác tiếp theo là biểu hiện các triệu chứng hô hấp diễn ra cấp tính hay từ
từ. Diễn biến cấp tính có thể do thay đổi môi trường làm việc hoặc mới có một
nghề mới. Diễn biến từ từ thường xuất hiện do tiếp xúc thời gian dài với các
loại bụi vô cơ, hữu cơ, hay bụi kim loại. Khai thác thông tin có đồng nghiệp hoặc
người nhà có cùng các triệu chứng bệnh sẽ rất hữu ích để phát hiện các yếu tố
phơi nhiễm. Cuối cùng việc khai thác thông tin về lối sống và sở thích có thể
cung cấp những đầu mối quan trọng để tìm ra yếu tố phơi nhiễm. Ví dụ NB có sở
thích làm gốm hoặc mài đá có tiếp xúc với bụi silic gây Silicosis…
- Triệu chứng bệnh bụi phổi không đặc hiệu.
Các triệu chứng thường gặp là ho, khạc đờm và khó thở, mức độ các triệu chứng
phụ thuộc bệnh đơn giản hay phức tạp. Bệnh đơn giản nếu bụi chỉ gây tổn thương
xơ sẹo ít trên phổi, bệnh phức tạp do quá trình xơ phát triển mạnh gây nên rất
nhiều sẹo ở trên phổi. Bệnh do bụi amiăng thường diễn biến thầm lặng với biểu
hiện khó thở khi gắng sức, ho thường ít gặp. Bệnh bụi phổi silic, bụi phổi
than, NB có biểu hiện giống như COPD với các triệu chứng ho khạc đờm hoặc ho
khan. Khó thở diễn biến từ từ, biểu hiện khi gắng sức. Bụi phổi phức tạp các
triệu chứng lâm sàng biểu hiện rầm rộ hơn với triệu chứng khó thở thường xuyên
liên tục, ho, thở rít. Khám thường nghe thấy các tiếng ran nổ cuối thì hít vào,
ran rít ngáy ưu thế phần trên 2 phổi.
- Bụi phổi silic biểu hiện 3
dạng: cấp tính, tiến triển và mạn tính.
+ Dạng cấp tính xảy ra sau vài tuần cho tới 5
năm kể từ khi tiếp xúc với bụi, gặp ở người tiếp xúc với bụi ở nồng độ cao, nồng
độ bụi từ 1-10mg/m3/năm. Lâm sàng diễn biến rầm rộ với các triệu
chứng suy hô hấp, mệt mỏi, sút cân, đau ngực. Suy hô hấp tiến triển xấu nhanh
do suy giảm chức năng trao đổi khí của phổi.
+ Dạng Silicosis tiến triển thường gặp với
người làm việc trong môi trường có nồng độ bụi từ vừa đến cao. Bệnh thường biểu
hiện trong vòng 10 năm kể từ khi tiếp xúc, kể cả NB đã không còn tiếp xúc với
bụi. Thể này thường liên quan đến các bệnh tự miễn ở người tiếp xúc bụi.
+ Dạng Silicosis mạn tính là thể thường gặp
nhất. Bệnh xảy ra ở người có tiếp xúc với nồng độ bụi từ thấp đến vừa, sau 10 năm
kể từ khi tiếp xúc. NB có thể biểu hiện ở dạng đơn giản với chỉ có tổn thương
nốt trên phổi hoặc ở dạng phức tạp với các tiến triển xơ trên phổi. NB thể đơn
giản thường không có triệu chứng. Ngược lại thể phức tạp biểu hiện với các
triệu chứng suy hô hấp mạn tính, hầu hết các biểu hiện xảy ra sau khi NB đã
dừng tiếp xúc với bụi. Dạng Silicosic mạn tính phức tạp thường do các tổ chức
xơ phát triển co kéo, gây xoắn vặn các cấu trúc của phổi. Trên lâm sàng có thể
biểu hiện như COPD với ho khạc đờm, khó thở, thở rít hoặc biểu hiện tăng áp
động mạch phổi, tâm phế mạn, tràn khí màng phổi. Ngón tay dùi trống có gặp
nhưng không phổ biến, cần phân biệt với biến chứng ung thư phổi ở NB Silicosis.
- Bụi phổi than (CWP): bụi than
được sinh ra trong quá trình sản xuất than. Khi lượng bụi tích tụ trong phổi
vượt quá khả năng làm sạch của cơ thể sẽ dẫn đến bệnh bụi phổi. Tuổi mắc bệnh
phụ thuộc vào nồng độ bụi và thời gian tiếp xúc bụi, bệnh thường xuất hiện ít
nhất sau 10 năm tiếp xúc, các trường hợp chẩn đoán bụi than trước 10 năm tiếp
xúc cần được loại trừ các bệnh khác. Bệnh bụi phổi than có 2 dạng biểu hiện:
dạng đơn giản và dạng phức tạp (còn gọi thể xơ phổi tiến triển) tuỳ thuộc mức
độ nặng của tổn thương và mức độ phát triển xơ phổi. Thể đơn giản thường ít các
triệu chứng hô hấp nặng hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Thể phức tạp biểu
hiện các triệu chứng hô hấp nặng: ho, khạc đờm đen, khó thở, thở rít, suy hô
hấp, thường kèm theo viêm phổi. Ở giai đoạn muộn xuất hiện các biến chứng của
bệnh: tâm phế mạn,…
- Bệnh bụi phổi do amiăng (Asbestosis) biểu
hiện bệnh phụ thuộc vào liều tiếp xúc, thông thường sau 15-30 năm phơi nhiễm.
Lâm sàng các triệu chứng thường gặp nhất là khó thở, ho khan hoặc ho đờm, ho ra
máu lẫn đờm, đau ngực. Ran nổ cuối thì hít vào ở đáy và phân thuỳ sau 2 phổi.
Ngón tay dùi trống gặp ở khoảng 32-42% số trường hợp. Giãn nở lồng ngực hạn
chế.
- Bệnh bụi phổi bông (Byssinosis): các
biểu hiện lâm sàng thường chỉ gặp ở những công nhân làm nhiều năm trong ngành
dệt, thường gặp sau 20-25 năm làm việc, rất hiếm có trường hợp biểu hiện trước
10 năm tiếp xúc. Triệu chứng của bệnh là cảm giác khó thở, nặng ngực vào ngày
đầu tiên của tuần làm việc sau ngày nghỉ cuối tuần. Các triệu chứng này nặng nề
nhất ở ngày đầu tiên và giảm đi ở các ngày tiếp theo.
Chẩn
đoán hình ảnh:
Xquang
phổi:
Cho đến nay Xquang ngực vẫn là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán bệnh bụi phổi. Tổ chức Lao động quốc tế (International Labour
Organization-ILO) đã xuất bản Hướng dẫn phân loại tổn thương trên Xquang ngực
chẩn đoán bệnh bụi phổi. Mục tiêu của hướng dẫn này là chuẩn hoá phương pháp,
và kỹ thuật để có thể so sánh dữ liệu dịch tễ, nghiên cứu trên toàn cầu. Năm
2011, ILO xuất bản bộ phim tiêu chuẩn kỹ thuật số là bộ phim tiêu chuẩn mẫu với
các dạng và mức độ tổn thương để các bác sĩ có thể đọc và so sánh. Các hình mờ
tổn thương nhu mô được ký hiệu được ký hiệu p, q, r cho các nốt dạng tròn có
kích thước đường kính tương ứng là: <1.5mm; 1.5-3mm; >3mm.
Ký hiệu s, t, u cho đường mờ bất thường với
kích thước tương ứng là <1.5mm; 1.5- 3mm; >3mm.
Mức độ tập trung của tổn thương chia làm 12
mức độ từ 0/-, 0/0, 0/1 đến 3/2, 3/3 và 3+ (so sánh trên phim tổn thương tiêu
chuẩn).
Các nốt mờ nhu mô có đường kính lớn hơn 1cm
được coi là tổn thương bụi phổi phức tạp với 3 mức độ phân loại A, B, C.
- Mức độ A: 1 hình mờ có cạnh lớn nhất
<5cm hoặc tổng các cạnh lớn nhất của nhiều nốt mờ <5cm.
- Mức độ B: Một hình mờ có cạnh lớn nhất vượt
5cm nhưng không vượt quá thuỳ trên phổi phải hoặc nhiều hình mờ có tổng các
cạnh lớn nhất vượt 5cm nhưng không vượt quá thuỳ trên phổi phải.
- Mức độ C: một hoặc nhiều hình mờ có tổng
kích thước lớn hơn thuỳ trên phổi phải.
Tổn thương dày màng phổi được phân loại a,b,c
với tiêu chuẩn tương ứng là: a=<5mm; 5<b<10mm, c>=10mm.
Mức độ lan rộng vôi màng phổi được phân loại
1, 2, 3. Tương ứng: ¼, ¼-½, và >½ của lồng ngực.
HRCT
ngực:
Phim CT ngực ngày càng được sử dụng rộng rãi
trong chẩn đoán bệnh bụi phổi, đặc biệt có giá trị khi có sự không đồng thuận
giữa các người đọc trên phim phổi tiêu chuẩn và được ghi nhận có độ nhạy cao
hơn trong chẩn đoán bệnh bụi phổi đơn giản ở các trường hợp không phát hiện
được tổn thương trên Xquang ngực chuẩn. Ở các trường hợp tổn thương phức tạp có
thể thấy các tổn thương thứ phát của cấu trúc phổi bị xoắn vặn do quá trình xơ
hoá như giãn phế nang. Tổn thương ưu thế thuỳ trên hai phổi.
Giải
phẫu bệnh:
Chẩn đoán giải phẫu bệnh là không phổ biến để
chẩn đoán bụi phổi.
Biểu hiện mô bệnh học của các bệnh lý bụi
phổi bao gồm các hình ảnh sau:
- Bệnh bụi phổi đơn giản (Simple
Pneumoconiosis): phát hiện các hạt bụi hoặc nốt bụi có kích thước lên tới 1 cm,
trong phế nang, ống phế nang hay tiểu phế quản.
- Bụi phổi biến chứng (Complicated
pneumoconiosis): phát hiện các hạt bụi hoặc nốt bụi có kích thước lên tới 10
cm, trong phế nang, ống phế nang, tiểu phế quản hay mô kẽ.
- Viêm và xơ hóa mô kẽ lan tỏa (Diffuse
Interstitial Inflammation and Fibrosis): Các biểu hiện giúp ích trong chẩn đoán
viêm và xơ hóa mô kẽ lan tỏa do tiếp xúc với bụi là (1) Sự hiện diện một lượng
lớn chất các sắc tố và lưỡng chiết bụi trong nhu mô phổi; (2) Sự hiện diện của
các tinh thể sắt; (3) Sự hiện diện của các hạt bụi hay nốt bụi xen kẽ trong các
vùng viêm / xơ hóa.
- Bụi khoáng gây viêm tiểu phế quản (Mineral
dust-induced bronchiolitis): Viêm tiểu phế quản do bụi khoáng có thể do tiếp
xúc với bụi silic, oxit sắt, oxit nhôm và amiăng. Khói thuốc lá có thể tạo ra
những bất thường tương tự, đặc biệt là ở vách các tiểu phế quản.
Bảng 5.9. Tóm tắt
biểu hiện bệnh bụi phổi theo tác nhân [35]
|
Tác nhân/Bệnh lý
|
Bệnh bụi phổi đơn
giản
|
Bệnh bụi phổi biến
chứng
|
Viêm & xơ hóa
mô kẽ lan tỏa
|
Bụi khoáng gây viêm
tiểu phế quản
|
Bệnh tích protein
phế nang
|
|
Bệnh bụi phổi than
(CWP: coal
worker’s pneumoconiosis)
|
Có
|
Có
|
Không thường xuyên
|
Có
|
Không
|
|
Xơ hóa phổi do bụi
silic hay hỗn hợp (Silica/silicosis and mixed dust fibrosis)
|
Có
|
Có
|
Không thường xuyên
|
Có
|
Có
|
|
Bụi phổi silicate
(Silicates (e.g., talc/talcosis)
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Không
|
|
Bụi phổi amiăng (Asbestos/asbestosis)
|
Không
|
Không
|
Có
|
Có
|
Không
|
|
Bệnh do kim loại
nặng (Hard metal disease)
|
Không
|
Không
|
Có
|
Có
|
Không
|
Hình 5.24. Các hình
ảnh mô học bụi phổi
(A) Bệnh bụi phổi than (coal worker’s
pneumoconiosis) (B) Bệnh bụi phổi silic (C) Bệnh bụi phổi amiăng với thể amiăng
(mũi tên) [35]
Chức
năng hô hấp:
Chỉ số về chức năng phổi không chỉ đánh giá
mức độ suy giảm chức năng hô hấp mà còn theo dõi mức độ tiến triển của bệnh. NB
thể bụi phổi đơn giản thường ít phát hiện thấy suy giảm chức năng phổi. Nhưng ở
thể phức tạp rối loạn thông khí hạn chế phối hợp với suy giảm chỉ số FEV1, DLCO
giảm nặng, 6 phút đi bộ giảm.
5.5.2.3.Điều
trị
- Bệnh bụi phổi là bệnh không điều trị khỏi,
các tổn thương không có khả năng hồi phục. Cho tới nay chưa có một thuốc nào
được phê chuẩn điều trị bụi phổi. Phát hiện bệnh sớm qua khám định kỳ, hạn chế
tiếp xúc bụi để hạn chế các tổn thương phổi là điều quan trọng. Điều trị cho
các NB ở thể đơn giản hay phức tạp đều là điều trị triệu chứng. Các biện pháp
hỗ trợ giảm mắc viêm phổi hoặc các nhiễm trùng tái phát bao gồm bỏ thuốc lá,
tiêm phòng cúm, phế cầu[170].
- Thở oxy dài hạn khi NB có suy hô hấp
- Các thuốc điều trị triệu chứng bao gồm: các
thuốc khí dung thuốc giãn phế quản, giảm nhẹ triệu chứng hô hấp
5.5.2.4.
Tiên lượng
- Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố
bao gồm tuổi chẩn đoán bệnh, tiền sử hút thuốc, biểu hiện lâm sàng, các bệnh
đồng mắc, mức độ tổn thương trên Xquang.
- NB mắc thể bụi phổi phức tạp có tiên lượng
xấu với suy hô hấp, biến chứng tràn khí màng phổi, nhiễm trùng và tử vong.
- Khả năng mắc lao ở NB bụi phổi silic cao
gấp 8-20 lần so với quần thể dân số chung.
- Dự phòng mắc bệnh bụi phổi là điều quan
trọng, cần đảm bảo các điều kiện làm việc theo qui định, khám sức khoẻ định kỳ
để phát hiện bệnh sớm. Rửa sạch tay, mặt và các vùng da tiếp xúc bụi, loại bỏ
bụi khỏi quần áo an toàn là những biện pháp hữu hiệu giảm nguy cơ mắc bệnh.
5.6.1. Bệnh mô bào Langerhans phổi (PLCH)
5.6.1.1. Khái niệm:
- Định nghĩa: Bệnh mô bào
Langerhans (Langerhans Cell Histiocytosis - LCH) là bệnh hiếm gặp chưa rõ
nguyên nhân được đặc trung bởi sự thâm nhiễm các cơ quan của các tế bào dòng
tủy biệt hóa có chung các đặc điểm về hình thái và các thụ thể bề mặt của tế
bào Langerhans. LCH là một rối loạn của tế bào đuôi gai (tế bào trình diện
kháng nguyên) bao gồm biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau như phổi, gan, lách,
hệ thống thần kinh trung ương, da, hạch, tủy xương và một số vị trí hiếm gặp
khác như tuyến giáp, tuyến ức với đặc điểm chung là sự lắng đọng tế bào ở hệ
thống lưới nội chất trong mô và các cơ quan. Bệnh LCH được chia làm 2 nhóm,
bệnh LCH đơn cơ quan và đa cơ quan (có từ 2 cơ quan bị bệnh trở lên).
Bệnh mô bào Langerhans ở phổi (Pulmonary
Langerhans cell histiocytosis - PLCH) là một trong những dạng bệnh LCH phổ biến
hay gặp ở những người trẻ tuổi.
Dịch
tễ học:
Bệnh mô bào Langerhans ở phổi có tuổi khởi
phát thường từ 20 - 40 tuổi và hầu như không có sự khác biệt giữa 2 giới nam và
nữ [171]. Nhìn chung nếu nữ giới nhiễm bệnh thì khởi phát muộn hơn [172]. Một
nghiên cứu từ Nhật Bản tỷ lệ mắc PLCH ở nam giới là 0,27/100.000 người còn tỷ
lệ này ở nữ là 0,07/100.000 [173]. Nghiên cứu khác từ Italia xác định chỉ có 40
trường hợp trong 10 năm qua [174]
Yếu
tố nguy cơ:
Các nghiên cứu đều xác định rằng thuốc lá là
một trong những yếu tố nguy cơ hiện hữu của bệnh PLCH. Hơn 90% NB PLCH đã từng,
đang hút thuốc lá (thường > 20 điếu/ngày) [171, 175]. Nguyên nhân do các tác
nhân hít khác cũng được ghi nhận nhưng với tỷ lệ nhỏ.
Chủng tộc không ảnh hưởng tới khả năng mắc
PLCH.
Rất ít trường hợp PLCH được báo cáo mang tính
chất gia đình, một vài trường hợp có thể mắc PLCH sau khi xạ trị điều trị u
lympho và sau ung thư phổi [176-178].
5.6.1.2.
Chẩn đoán
Lâm
sàng:
PLCH ở người trưởng thành biểu hiện ở 3 thể
chính khác nhau [175, 179]
- Khởi phát với các triệu chứng hô hấp gặp ở
2/3 số NB:
- Ho khan không rõ nguyên nhân (56 - 70%) và
khó thở (40 -87%)
- Các triệu chứng toàn thân khác có thể gặp
như sốt, mệt mỏi, sụt cân 10 -25%.
- Khởi phát cấp tính với tràn khí màng phổi
tự phát chiếm 10 - 25% các trường hợp
- Phát hiện tình cờ trên chụp Xquang ngực 5 -
25%.
- Ho ra máu hiếm khi xảy ra và ít biểu hiện
trong PLCH.
- 10 - 15% PLCH được chẩn đoán do bệnh lý
ngoài phổi [179]. Các biểu hiện ngoài phổi hay gặp như đái tháo nhạt (10%), tổn
thương xương, da và hạch (15%).
- Lâm sàng không đặc trưng hoàn toàn có thể
nhầm với các chẩn đoán khác.
HRCT
- HRCT là công cụ quan trọng giúp định hướng
tổn thương PLCH khi nghi ngờ. Tổn thương cơ bản trên HRCT là các u hạt tiến
triển ở quanh tiểu phế quản tận với đặc điểm hình thái không đồng nhất, phân bố
chủ yếu ở thùy trên và thùy giữa.
- Giai đoạn sớm biểu hiện bởi tổn thương dạng
nốt nhỏ tương ứng với các u hạt trong PLCH:
- Trong giai đoạn viêm các nốt nhỏ này được
bao quanh bởi các tổn thương kính mờ, thâm nhiễm mô kẽ xung quanh. Các nốt
thường hình sao hoặc hình bầu dục, ở ngoại vi, không đều về số lượng và kích
thước có, đường kính từ 1- 10mm.
- Khi giai đoạn viêm giảm thì tổn thương kén
chiếm ưu thế. Các kén ban đầu thành dầy (> 2mm) sau đó thành mỏng dần
(<2mm). Các kén ban đầu có kích thước nhỏ, thường trên nền các nốt u hạt
trước đó, nhưng càng về sau càng giãn hơn và có thể hợp nhất với một số kén tạo
thành các kén kích thước lớn hơn, các kén lớn này thường méo mó.
- Giai đoạn muộn xơ hóa, chỉ còn lại hình ảnh
nhiều kén thành mỏng tập trung ở thùy trên và thùy giữa [180]
Hình 5.25. Hình ảnh
PLCH với các tổn thương dạng nốt chuyển dạng kén thành dày kích thước nhỏ
1-10mm xen lẫn rải rác các kén lớn thành mỏng, méo mó do hợp lưu của các kén
nhỏ trước đó.
Giải
phẫu bệnh.
Tổn thương giải phẫu bệnh của PLCH phụ thuộc
vào các giai đoạn bệnh khác nhau:
Bảng 5.10. Các dấu
hiệu mô học bệnh mô bào Langerhans ở phổi
|
Các tổn thương sớm
|
|
Các tế bào tập trung tạo các nốt sần quanh
các tiểu phế quản hô hấp
Đôi khi có các tổn thương mô kẽ
Hiện diện nhiều loại tế bào: tế bào
Langerhans, bạch cầu ái toan, tế bào viêm mạn tính và thực bào thuốc lá
Có thể có tổn thương nang
Nhuộm hóa mô miễn dịch S-100 và CD1a (+)
Có thể có ít bạch cầu ái toan
|
|
Các tổn thương giai đoạn muộn
|
|
Các tổn thương xơ hóa dạng nốt hay dải xơ
không đều
Mô xơ hóa tập chung quanh các tiểu phế quản
hô hấp
Không tập trung dưới màng phổi
Vách các nang cũng xơ hóa
Đôi khi S-100 và CD1a (+) yếu hay (-)
Các tiểu phế quản hô hấp và nhánh các động
mạch phổi có thể bị tắc nghẽn
|
Hình 5.26. Bệnh mô
bào Langerhans ở phổi giai đoạn sớm (Early Stage PLCH)
Bao gồm các hình ảnh: nốt sẩn tế bào ở phổi
có nhiều góc cạnh, tập trung dày đặc nhiều loại tế bào (bạch cầu ái toan, bạch
cầu đa nhân trung tính, lymphocytes, tương bào, tế bào Langerhans…)[35]
Hình 5.27. Bệnh mô
bào Langerhans ở phổi giai đoạn muộn (Late Stage PLCH)
Bao gồm các hình ảnh: mô sẹo phổi ở vùng
trung tâm tiểu thùy, quanh các tiểu phế quản và mạch máu với nhiều hình dáng
méo mó; trong nốt sẹo tập trung nhiều tế bào Langerhans và bạch cầu ái toan (mũi
tên và hình bên phải) [35]
Nội
soi phế quản:
Nội soi phế quản và rửa phế quản phế nang là
một công cụ hỗ trợ trong chẩn đoán PLCH. Nội soi phế quản sinh thiết niêm mạc
không có giá trị trong chẩn đoán nhưng có vai trò trong chẩn đoán loại trừ.
Rửa phế quản, phế nang hỗ trợ trong chẩn đoán
PLCH. CD1a+ > 5% trong dịch rửa phế quản phế nang và CD 207 dương tính là
gợi ý quan trong trong chẩn đoán PLCH [181]. Tuy nhiên khi CD1a+ < 5% không
có giá trị trong việc chẩn đoán loại trừ PLCH.
Sinh thiết phổi mở: Đây tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán đối với những trường hợp nghi ngờ. Thường được chỉ định sớm khi
triệu chứng không điển hình và bệnh ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn muộn có thể có
nhiều biến chứng như tràn khí màng phổi, chảy máu và suy hô hấp [182]
Đo chức năng hô hấp: DLCO giảm có thể có
rối loạn thông khí hạn chế, dung tích phổi giảm trong TLC.
5.6.1.3.
Điều trị
Điều trị không thuốc:
Hầu hết các bệnh PLCH liên quan tới thuốc lá
(>90%). Do đó một trong những biện pháp can thiệp đầu tiên là cai thuốc lá
và tránh khói thuốc. Việc cai thuốc lá cũng góp phần làm giảm triệu chứng của
bệnh và có thể là một biện pháp điều trị duy nhất [174].
Tập phục hồi chức năng hô hấp rất quan trọng
trong hỗ trợ NB PLCH ở giai đoạn muộn.
Ngoài ra cần tiêm vaccin cúm và phế cầu định
kỳ.
Liệu pháp điều trị tối ưu cho PLCH chưa được
xác định trong thể PLCH tiến triển.
Điều
trị thuốc:
- Glucocorticoid đường toàn
thân có vai trò hạn chế.
+ Chỉ định trong PLCH ở giai đoạn nốt sần,
tiến triển;
+ Liều prednisone 0,25 - 1 mg/kg ngày hoặc 30
mg/ngày sau đó giảm dần trong 6 tháng [179].
- Một số thuốc đang nghiên cứu như:
Cladribine, vinblastine
- Ghép phổi là một trong những hướng điều
trị hiệu quả trong đợt tiến triển của PLCH. Tiên lượng sau ghép phổi tương đối
tốt: tỷ lệ NB còn sống 76,9% sau 1 năm và 53,7% sau 10 năm [183]. Tỷ lệ tái
phát sau ghép phổi ước tính 10% và tỷ lệ tái phát chủ yếu ở nhóm PLCH có tổn
thương ngoài phổi.
5.6.1.4.
Tiên lượng
Tiên lượng của PLCH hiện tại chưa rõ ràng tùy
thuộc vào thể bệnh của NB. Nghiên cứu đa trung tâm trên 102 NB PLCH được chẩn
đoán bằng sinh thiết phổi có thời gian sống thêm trung bình 10,2 năm [179].
Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố [184].
- Giãn phế nang, khí phế thũng, FEV1 thấp,
FVE1/VC thấp và RV/TLC cao là các yếu tố tiên lượng xấu. 1/3 số lượng bênh nhân
có sự giảm chức năng FEV1 theo thời gian ở những NB PLCH. Khoảng 40 % NB PLCH
có thể tiến triển thành COPD.
- Tăng áp lực động mạch phổi (trung bình 45
mmHg) là một trong những tiên lương dự đoán tỷ lệ tử vong.
- Yếu tố tiên lượng nặng là sự xuất hiện của
các khối u thứ phát sau PLCH đặc biệt là u lympho Hodgkin, ung thư phổi.
- Nếu ghép phổi thành công trên những NB PLCH
thì tiên lượng tốt hơn.
5.6.2.
Bệnh tích protein phế nang (PAP)
5.6.2.1.
Đại cương
Bệnh tích protein phế nang (PAP) được mô tả
lần đầu năm 1957 là một bệnh lý hiếm gặp với tần suất 1-7 ca/triệu dân, đặc
trưng bởi sự tích tụ của lipoprotein vô định hình trong các khoảng khí ở xa. Có
rất ít hoặc không có viêm phổi, cấu trúc mô phổi được bảo tồn. Lipoprotein được
cấu tạo chủ yếu từ surfactant phospholipid và apoprotein[185, 186].
Hiện tại PAP được phân loại theo cơ chế bệnh
sinh thành nguyên phát, thứ phát hoặc bẩm sinh[186, 187]
Trong PAP nguyên phát, có sự thay đổi trong
hoạt hóa của đại thực bảo và bạch cầu trung tính, gây ra bởi sự rối loạn chức năng
truyền tín hiệu của yếu tố kích thích tế bào hạt - đại thực bào (GM-CSF), dẫn
đến sự suy giảm thanh thải surfactant và do đó gây tích tụ surfactant. PAP
nguyên phát có thể là tự miễn hoặc di truyền: Dạng tự miễn chiếm 90% tổng số
các trường hợp PAP, và việc phát hiện các tự kháng thể kháng GM- CSF đã thay
đổi cách tiếp cận trên lâm sàng và thử nghiệm với bệnh hô hấp hiếm gặp này;
dạng di truyền là kết quả của các đột biến liên quan đến thụ thể GM-CSF (trong
các gen CSF2RA hoặc CSF2RB mã hóa cho các chuỗi ŀ và β tương ứng)
PAP thứ phát là hậu quả của các bệnh lý nền
khác nhau có thể ảnh hưởng đến số lượng và/hoặc chức năng của đại thực bào phế
nang. Nó chủ yếu là hậu quả của rối loạn huyết học nhưng cũng đã được báo cáo
liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch, bệnh lý ác tính, tình trạng viêm mạn tính
hoặc tiếp xúc với các chất độc hại
PAP bẩm sinh được xác định do đột biến gen mã
hóa protein surfactant hoặc protein liên quan đến sản xuất surfactant; kết quả
là chất surfactant rối loạn chức năng và không thể hoàn thành vai trò sinh lý
của nó. Đôi khi, không xác định rõ căn nguyên của PAP.
5.6.2.2.
Triệu chứng lâm sàng
Trong số những người trưởng thành mắc PAP,
tuổi biểu hiện điển hình là 40 đến 50 tuổi. Có tỷ lệ nam và nữ là 2: 1. Khoảng
50 đến 80 phần trăm NB PAP tự miễn dịch là những người đang / đã từng hút thuốc
lá[186, 188].
Một số ít NB cũng mắc các bệnh tự miễn khác
bao gồm: thiếu máu tán huyết, viêm đa cơ, viêm loét đại trực tràng và bệnh lý u
hạt kèm theo viêm đa vi mạch[188].
- Triệu chứng cơ năng: PAP
thường tiến triển thầm lặng, các triệu chứng thường gặp là: khó thở khi gắng
sức, ho khan, ít khi khạc đờm. Các NB PAP thứ phát do rối loạn sinh tủy có thể
có sốt dai dẳng[188].
- Triệu chứng thực thể: triệu
chứng thường gặp nhất là rale nổ hai phổi, ngón tay dùi trống và tím gặp ở khoảng
25% NB.
5.6.2.3.
Cận lâm sàng
XQ
ngực
Hình mờ đối xứng hai bên, tập trung ở thùy
giữa và thùy dưới, thường phân bố theo kiểu “cánh dơi”. Ngoài ra có thể gặp các
hình ảnh:
- Tổn thương dạng nốt đơn độc
- Có thể có hình ảnh phế quản hơi
- Xẹp phổi từng phần do tắc nghẽn tiểu phế
quản gây ra bởi lắng đọng lipoprotein
- Tổn thương dạng lưới gặp ở vùng bị lấp đầy
phế nang không hoàn toàn
- Hình ảnh dải sáng mỏng ngăn cách cơ hoành
và tim tương ứng với sự mất cấu trúc phổi cạnh các cơ quan này[186].
Chụp
cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao (HRCT)
Hình ảnh kính mờ đồng nhất, cộng với sự dày
lên của các cấu trúc nội tiểu thùy và vách liên tiểu thùy tạo nên hình ảnh các
đa giác xếp cạnh nhau (hình ảnh “lát đá”). Hình ảnh “lát đá” thường gặp ở PAP
tự miễn trong khi hình ảnh kính mờ đồng nhất gặp nhiều hơn ở PAP thứ phát. Một điểm
cần lưu ý rằng hình ảnh “lát đá” không đặc hiệu cho PAP, hình ảnh này có thể
gặp trong các bệnh lý viêm phổi tổ chức hóa, hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển, viêm phổi tăng cảm…[189]
Hình 5.28. Tổn thương lát đá ở BN tích
protein phế nang với hình ảnh kính mờ đồng nhất kết hợp với dày các vách liên
tiểu thùy tạo thành các hình đa giác nằm cạnh nhau.
Đo
chức năng hô hấp
- Rối loạn chức năng hô hấp thường gặp là:
rối loạn thông khí hạn chế kèm theo sự sụt giảm của DLCO
Nội
soi phế quản
Nội soi phế quản đóng vai trò quan trọng khi
chẩn đoán PAP bằng các xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang (BAL) và sinh
thiết xuyên vách (TBLB)
Hình 5.29. Hình ảnh
nội soi phế quản
Đặc trưng của BAL trong PAP[186, 188]:
- Hình ảnh đại thể dịch trắng đục như sữa do
lắng đọng của lipoprotein
- Hình ảnh tế bào học khi nhuộm PAS là sự căng
phồng của đại thực bào phế nang với một số lượng lớn chất protein và các thể
bạch cầu ái toan
- Nhuộm Papanicolaou cho thấy các hạt cầu lớn
có màu xanh lục, cam hoặc cam với viền xanh lục
Hình 5.30. Dịch rửa
phế quản phế nang (BAL)
Xét nghiệm dịch BAL để loại trừ các căn nguyên
nhiễm trùng có thể gây PAP thứ phát
Mô
bệnh học
- Cấu trúc bình thường của phế nang được bảo
tồn mặc dù có sự dày lên của vách phế nang do tăng sản phế bào typ II
- Có rất ít hoặc không có thâm nhiễm tế bào
viêm
- Các tiểu phế quản và phế nang tận cùng chứa
đầy lipoprotein dạng hạt bắt màu hồng khi nhuộm PAS, bên trong lớp lipoprotein
có thể thấy các đại thực bào và các khe nhỏ rải rác của các tinh thể
cholesterol có thể gây ra phản ứng của các tế bào khổng lồ
Hình 5.31. Bệnh tích
protein phế nang (PAP)
(A) Mẫu mô sinh thiết xuyên phế quản với các
phế nang bị lấp đầy các vật chất dạng hạt mịn (B) Dịch rửa phế quản có nhiều
vất chất dạng hạt, ái toan và nhuộm PAS (+)
Xét
nghiệm
Có một số xét nghiệm đặc hiệu trong chẩn đoán
các thể PAP như tìm kháng thể kháng yếu tố kích thích dòng tế bào hạt - đại
thực bào (GM-CSF) trong huyết thanh, xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu
đạt 100% cho PAP tự miễn hoặc định lượng STAT5 phosphorylation trong máu. Xét
nghiệm tìm biến thể di truyền GATA2 có thể hữu ích ở các NB có sự kết hợp của
hội chứng rối loạn sinh tủy gia đình và PAP. NB bị PAP di truyền do các biến
thể di truyền hiếm gặp ở tiểu đơn vị alpha hoặc beta của thụ thể GM- CSF
(CSF2RA và CSF2RB) có nồng độ GM-CSF trong huyết thanh cao, giảm STAT5- PI
huyết thanh và chức năng thụ thể bất thường. Giải trình tự gen xác nhận sự hiện
diện của các biến thể di truyền lặn CSF2RA và CSF2RB. NB bị PAP do biến thể gen
liên quan đến chất hoạt động bề mặt (ví dụ, protein hoạt động bề mặt B và C,
ATP-binding cassette A [ABCA3], NK homeobox-1 [NKX2,1]) thường có
STAT5-phosphoryl hóa bình thường. Tuy nhiên, những rối loạn này thường xuất
hiện ở thời thơ ấu, vì vậy người lớn mắc PAP thường không yêu cầu xét nghiệm
các biến thể gen hoạt động bề mặt. Tuy nhiên các xét nghiệm (XN) này hầu hết
chưa thực hiện được ở Việt Nam[186].
Các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh lý huyết học
như: công thức máu, huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương… khi nghi ngờ PAP thứ
phát. Một vài xét nghiệm có thể gặp trong PAP như: tăng protein surfactan A và
D ở phổi (SP-A, SP-D), tăng LDH…
5.6.2.4.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh mô bệnh
học điển hình trên tiêu bản sinh thiết xuyên vách hoặc sinh thiết qua phẫu
thuật
- Ngoài ra, có thể chẩn đoán PAP dựa vào hình
ảnh HRCT và đặc điểm của dịch rửa phế quản phế nang
- Định lượng nồng độ kháng thể kháng GM-CSF
trong huyết thanh, xác định bất thường chức năng của receptor GM-CSF, giải
trình tự gene, tiền sử tiếp xúc khói bụi và các bằng chứng về các bệnh huyết
học để phân biệt PAP tự miễn, PAP bẩm sinh hay PAP thứ phát
Chẩn
đoán phân biệt
Cần đưa ra chẩn đoán phân biệt trên các NB có
hình ảnh HRCT tương tự bao gồm: nhiễm trùng (viêm phổi do PCP hoặc Mycoplasma),
phù phổi, viêm phổi do lipoid, viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi tăng cảm do
thuốc và tổn thương phế nang lan tỏa chồng lên viêm phổi kẽ thông thường.
5.6.2.5.
Điều trị[186]
- Phương pháp điều trị PAP dựa trên nguyên
tắc loại bỏ lipoprotein dư thừa và các đại thực bào bọt ra khỏi phế nang bằng
cách rửa phổi cộng với việc điều trị hỗ trợ và một số phương pháp điều trị đặc
thù cho từng thể PAP.
- Phương pháp điều trị dựa trên mức độ nặng
của NB: Nếu NB không có triệu chứng hoặc triệu chứng mức độ nhẹ chỉ cần theo
dõi lâm sàng, ngược lại nếu tình trạng bệnh nặng hơn sẽ cần đến các biện pháp điều
trị kịp thời.
Rửa
phổi toàn bộ
- Nguyên lý: Dưới gây mê toàn
thân, NB được đặt nội khí quản hai nòng để cô lập hai phổi; trong khi thông khí
một bên, lá phổi còn lại sẽ được rửa sạch lipoprotein trong phế nang bằng một
lượng lớn dung dịch muối đẳng trương được ủ ấm bằng nhiệt độ của cơ thể. Quá
trình rửa phổi được tiến hành đến khi màu sắc dịch ra khỏi phổi trở nên trong,
không còn dấu vết của lipoprotein.
- Hiệu quả:
+ Sau thủ thuật, NB sẽ tiến triển rất tốt về
cải thiện triệu chứng, chức năng hô hấp, khí máu động mạch
+ 30-50% NB chỉ cần rửa phổi một lần, những
NB còn lại sẽ cần rửa phổi lặp lại một hoặc nhiều lần tùy vào triệu chứng của
NB
- Biến chứng:
+ Suy giảm oxy quá mức do tình trạng tổn
thương phổi nặng kèm theo việc thông khí 1 bên phổi trong quá trình làm thủ
thuật
+ Hạ thân nhiệt nếu dịch rửa không được làm
ấm
+ Nước muối tràn sang bên phổi được thông khí
+ Biến chứng của gây mê toàn thân
- + Phù phổi sau thủ thuật do chưa hút hết
nước muối rửa trong phổi
Một
số phương pháp điều trị khác
- Đối với PAP tự miễn, ngoài rửa phổi toàn bộ
có thể dùng GM-CSF tái tổ hợp qua đường tiêm dưới da hoặc đường hít; dùng liệu
pháp ức chế miễn dịch bằng Rituximab hoặc lọc huyết tương để loại bỏ kháng thể
kháng GM-CSF.
- PAP thứ phát: cần điều trị căn nguyên gây
bệnh như: điều trị các bệnh lý huyết học, tránh xa các yếu tố phơi nhiễm… Hiệu
quả điều trị của rửa phổi toàn bộ cho nhóm này còn nhiều tranh cãi.
- Ghép phổi khi bệnh tiến triển đến giai đoạn
nặng, không đáp ứng với các liệu pháp điều trị thông thường.
Điều
trị hỗ trợ
- Tiêm phòng cúm, phế cầu
- Bỏ thuốc lá
- Tránh khói bụi
- Thở oxy dài hạn nếu NB có chỉ định
- Tập phục hồi chức năng hô hấp
5.6.3.
Sarcoidosis
5.6.3.1. Khái niệm
Sarcoidosis là bệnh viêm hạt không có hoại tử
bã đậu (hoại tử), tổn thương có thể gặp ở nhiều cơ quan, thường nhất là ở phổi
và hạch trong lồng ngực nguyên nhân không rõ ràng. Bệnh hay gặp ở người trẻ
tuổi, ở tất cả các chủng tộc trên thế giới. Điều trị tùy thuộc vào mức độ nặng
của triệu chứng vì vậy khoảng ½ NB không cần điều trị gì; các NB khác có thể
được điều trị kháng viêm và/hoặc ức chế miễn dịch.
Dịch
tễ học:
Tần suất lưu hành Sarcoidosis ước tính khoảng
10-20/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc hàng năm không rõ. Tỉ lệ mắc bệnh rất khác
nhau giữa các khu vực địa lý, có tính chất gia đình và chủng tộc.
Người da đen hay gặp hơn người da trắng, tỉ
lệ cao gấp 3-4 lần. Người da đen có xu hướng bị bệnh nặng, cấp tính hơn, còn
người da trắng có xu hướng mắc bệnh mãn tính và không triệu chứng.
5.6.3.2.
Chẩn đoán
Lâm sàng:
Khám toàn diện để phát hiện các
triệu chứng giúp chẩn đoán và loại bỏ các chẩn đoán phân biệt, đánh giá mức độ
nặng của phổi và tìm các cơ quan ngoài phổi bị bệnh.
NB Sarcoidosis có thể không
triệu chứng hoặc chỉ triệu chứng toàn thân như mệt mỏi. sụt cân, khó chịu, trầm
cảm…Triệu chứng các cơ quan hiện diện tùy cơ quan nào tổn thương. Tại phổi, NB
có thể có ho, khò khè, khó thở, đau ngực. Các cơ quan khác có thể biểu biện
hồng ban nút, các vết lupus pernio (sẩn nâu đỏ má, cằm, mũi, tai); gan lách to,
đau bụng, nôn ói; trống ngực hoặc loạn phịp tim, đau cơ, sưng tuyến nước bọt,
tổn thương thần kinh (nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, co giật, ảo giác
ảo tưởng, đau thần kinh, tâm trạng kém…) Hội chứng Lofgren bao gồm tam chứng
viêm khớp cấp có sốt, hạch lympho lớn (ngực, cổ cằm bẹn nách) và hồng ban nút
(có thể kèm tổn thương mắt).
Thanh thiếu niên và người lớn:
- Tuổi từ 20-60 tuổi; bệnh khởi
phát ở người da đen sớm hơn người da trắng khoảng 10 năm [190]. Khoảng một nửa
số NB được phát hiện tình cờ khi chụp Xquang phổi trước khi xuất hiện các triệu
chứng.
- Sarcoidosis thường có biểu
hiện ở phổi, nhưng có đến 30% NB có biểu hiện Sarcoidosis ngoài lồng ngực
[191]. Bệnh phổi kẽ lan tỏa phổ biến nhất; các biểu hiện phổi khác ít gặp hơn
bao gồm sarcoidosis khí phế quản, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, tràn
dưỡng chấp màng phổi và tăng áp động mạch phổi.
- Các triệu chứng hô hấp thường
gặp: ho, khó thở và đau ngực; các triệu chứng toàn thân đi kèm: mệt mỏi, khó
chịu, sốt và sụt cân. NB trên 70 tuổi thường dễ xuất hiện các triệu chứng toàn
thân như mệt mỏi, chán ăn; đi đôi với khó thở và ho [192].
- Cần khám và hỏi các triệu
chứng da, nhìn mờ, khô mắt hoặc miệng, sưng mang tai, đánh trống ngực, ngất,
đau hoặc sưng khớp, hoặc yếu cơ.
- Ngay cả khi có tổn thương ở nhu
mô phổi, khi nghe phổi thường không nghe thấy ran nổ. Có thể thấy thở khò khè,
móng tay khum hiếm gặp khi có xơ phổi tiến triển.
Trẻ
em:
- Bệnh Sarcoidosis có
triệu chứng hiếm gặp ở trẻ em. Trẻ em gốc Phi mắc bệnh nặng và tổn thương nhiều
tạng hơn so với trẻ em gốc Da trắng hoặc châu Á.
- Trẻ em trong độ tuổi
từ 8 đến 15 mắc bệnh ở nhiều cơ quan như người lớn.
- Trẻ nhỏ hơn thường có
biểu hiện phát ban trên da, viêm khớp và viêm màng bồ đào mà không có biểu hiện
phổi rõ ràng [62]
- Trẻ em người Mỹ gốc
Phi có xu hướng mắc các bệnh liên quan đến hạch bạch huyết, tăng globulin huyết
và tăng calci huyết cao hơn.
Cận
lâm sàng:
HRCT
Hình ảnh điển hình của chụp cắt lớp vi tính
trong sarcoidosis là hạch cạnh khí quản và hạch rốn phổi hai bên to. Tổn thơng
nhu mô phổi trên phim HRCT là các tổn thương nốt nhỏ phân bố theo các bạch mạch
đối xứng hai bên phổi. Các tổn thương nằm dọc theo các vách liên thùy, liên
tiểu thùy chủ yếu ở nửa trên và phần giữa phổi. Một số trường hợp có dày các
vách liên tiểu thùy phổi hay rãnh liên thùy. Tổn thương u hạt trong sarcoidosis
thường là các nốt nhỏ dọc theo bó mạch phế quản. Ở giai đoạn muộn hơn có thể có
tổn thương xơ hóa phổi với các tổn thương dạng lưới và tổn thương giãn phế quản
[12, 25]
Hình 5.32. Hình ảnh
tổn thương phổi trong bệnh sarcoidosis với nhiều tổn thương nốt nhỏ dọc theo
các vách liên thùy hay liên tiểu thùy phổi (mũi tên trắng), tổn thương kính mờ
lan tỏa (mũi tên đen)
Giải
phẫu bệnh
- Lựa chọn vị trí sinh thiết: các tổn thương
dễ tiếp cận nhất như: da, nốt dưới da, hạch bạch huyết, tuyến mang tai, kết
mạc, tuyến lệ, hoặc một số tổn thương mắt khác. Nếu không có vị trí khác mới
lấy các tổ chức trong lồng ngực.
- Một số NB có u hạt không hoại tử ngoài
phổi, vẫn cần nội soi phế quản, để loại trừ lao, nấm trước khi điều trị, hay
những trường hợp có hạch trung thất không điển hình.
- Các trường hợp Sarcoidosis có tổn thương
nhu mô phổi, nhưng không có hạch trung thất hoặc tạng ngoài phổi, quyết định
giữa sinh thiết phổi qua nội soi phế quản và sinh thiết mở phụ thuộc vào mức độ
nghi ngờ bệnh Sarcoidosis. Nghi ngờ nhiều sarcoid thì nên nội soi phế quản.
Ngược lại, sinh thiết mở khi khả năng mắc bệnh sarcoid thấp hơn và cần một mẫu
lớn hơn để chẩn đoán.
- Hình ảnh mô học u hạt Sarcoid bao gồm các
tế bào khổng lồ, tế bào dạng biểu mô và tế bào viêm mạn tính U hạt Sarcoid
thường được bao quanh bởi các lớp collagen đồng tâm và đây là đặc tính quan
trọng trong chẩn đoán phân biệt với viêm phổi tăng cảm hay bệnh u hạt do nhiễm
trùng (lao) và hiếm gặp trong u hạt truyền nhiễm (các bệnh lý này không có ứ
đọng lớp collagen quanh mô hạt. Đôi khi có thể thấy một ít chất hoại tử trong
sarcoid hoại tử. Một số trường hợp thấy được thể Schaumann (Schaumann body) hay
thể hình sao (Asteroid body):
- Viêm mô hạt ở mô kẽ không có hoại tử.
- Thường có hiện tượng xơ hóa hyaline đồng
tâm xung quanh mô hạt.
- Mô hạt có thể chứa các thể hình sao, thể
Schaumann hoặc tinh thể canxi oxalate hoặc phốt phát. Nhưng những dấu hiệu này
không đặc hiệu với bệnh sarcoid.
- Mô hạt đi theo các mạch bạch huyết: bó
mạch-phế quản, vách gian tiểu thùy và màng phổi.
- Thường ít có thâm nhiễm tế bào viêm ở mô
kẽ.
- Viêm phổi tổ chức hóa không phải là nét đặc
trưng cho bệnh sarcoid (Đôi khi có).
Hình 5.33. Bệnh
sarcoidosis
(A) Mô hạt với mô xơ hóa dạng lá, đồng tâm
(B) Mô hoại tử trong bệnh sarcoid thể hoại tử (C) Thể hình sao (mũi tên) [35]
Nội
soi phế quản
- Có thể có các tổn thương nội phế quản: như
mảng thâm nhiễm đỏ hoặc nốt, u hạt. Tổn thương nội phế quản gặp khoảng 40% NB
giai đoạn I và khoảng 70% NB giai đoạn II hoặc III [193]. Sinh thiết 4-6 mảnh
niêm mạc phế quản, tốt nhất là ở khu vực niêm mạc có ban đỏ hoặc cựa phế quản
thế hệ thứ nhất, thứ 2 nếu niêm mạc bình thường. Sinh thiết niêm mạc phế quản
kết hợp với sinh thiết xuyên vách làm tăng hiệu quả chẩn đoán [194].
- Sinh thiết xuyên vách phế quản hiệu quả
chẩn đoán cao (50-75%).
- Chọc hút xuyên thành phế quản dưới hướng
dẫn của siêu âm vào tổ chức hạch trung thất ở NB nghi Sarcoidosis có hiệu quả
chẩn đoán khoảng 80-90%.
- XN BAL: hỗ trợ chẩn đoán Sarcoidosis khi số
lượng tế bào CD8 giảm, tỷ lệ CD4 trên CD8 tăng và lượng tế bào T hoạt hóa, tế
bào CD4, globulin miễn dịch và IgG tăng [195]. BAL giúp loại trừ nhiễm trùng và
bệnh ác tính.
Bộ ba tỷ lệ CD4:CD8 > 4:1, lympho ≥ 16%,
sinh thiết xuyên vách phế quản có u hạt không hoại tử là xét nghiệm đặc hiệu
nhất cho bệnh Sarcoidosis với giá trị chẩn đoán dương tính 100% (PPV).
Tỷ lệ CD4/CD8 <1 có giá trị dự đoán âm
tính 100% đối với bệnh Sarcoidosis. Tuy nhiên, cần thận trọng trong trường hợp
Sarcoidosis chiếm ưu thế CD8.
Dịch BAL > 2% bạch cầu trung tính hoặc
>1% bạch cầu ái toan: không nghĩ tới sarcoid.
XN D-dimer trong dịch BAL cũng hỗ trợ chẩn
đoán bệnh Sarcoidosis.
Sinh thiết hạch trung thất và
phổi mở qua nội soi trung thất hoặc nội soi lồng ngực hoặc mở ngực nếu các xét
nghiệm ít xâm lấn không có chẩn đoán.
Đo chức năng hô hấp: chức năng thông khí,
thể tích toàn phổi (TLC), khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) và test đi
bộ trong sáu phút (6MWT) để đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp và để theo dõi
diễn biến của bệnh.
- Khoảng 20% NB mắc sarcoid giai đoạn I có
chức năng hô hấp bất thường. 40-70% giai đoạn II đến IV [196], gồm RLTK hạn
chế, giảm DLCO. Bệnh Sarcoidosis nội phế quản có thể dẫn đến tắc nghẽn đường
thở.
- Test đi bộ 6 phút giảm ở phần lớn NB và
tương quan với giảm FVC và và độ bão hòa oxy máu. Test đi bộ 6 phút cho đánh
giá tổng thể hơn về bệnh Sarcoidosis vì còn đánh giá cả các yếu tố ngoài phổi
như sức cơ, tình trạng mệt mỏi và chức năng tim [197].
Khí máu động mạch có thể bình thường,
hoặc giảm oxy máu và giảm CO2 máu [198].
Điện tâm đồ: đánh
giá tổn thương tim
Khám mắt: đánh
giá tổn thương mắt
Huyết học: thiếu
máu ít gặp, thường là hậu quả của bệnh mãn tính, cường lách, do tủy xương hoặc
thiếu máu tan máu tự miễn, Giảm bạch cầu (5-10%), tăng bạch cầu ái toan (3%) và
giảm tiểu cầu (hiếm gặp) [63]. Máu lắng thường tăng cao, nhưng ít ý nghĩa.
Sinh hóa máu:
- CRP tăng nhẹ ở khoảng 1/3 NB
Sarcoidosis [41].
- Tăng calci niệu thường thấy
hơn tăng calci huyết.
- Nồng độ phosphatase kiềm
huyết thanh tăng gợi ý sự tham gia của u hạt lan tỏa ở gan.
- Tăng gamaglobulin máu
(30-80%) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính.
Test Tuberculin hoặc
xét nghiệm quantiferon để loại trừ bệnh lao.
5.6.3.3.
Chẩn đoán xác định
Không có xét nghiệm chẩn đoán xác định cho
bệnh Sarcoidosis.
Chẩn đoán bệnh Sarcoidosis dựa vào ba yếu tố:
- Biểu hiện lâm sàng và
Xquang.
- Loại trừ các bệnh
khác có biểu hiện tương tự
- Mô bệnh học là u hạt
không có hoại tử.
Có nhiều cơ quan có tổn thương thì khả năng
chẩn đoán cao hơn.
Các trường hợp giai đoạn I không cần sinh
thiết, nên theo dõi. Đây là biểu hiện của hội chứng Lofgren: sốt, ban đỏ nốt,
viêm khớp và hạch rốn phổi hai bên. Chỉ sinh thiết nếu nghi ngờ chẩn đoán khác,
các triệu chứng tự hết nhanh chóng. Lưu ý, không nên sinh thiết các tổn thương
hồng ban nút, vì mô bệnh học sẽ là viêm mô tế bào chứ không phải u hạt, ngay cả
khi có Sarcoidosis [199].
5.6.3.4.
Điều trị
Hầu hết NB Sarcoidosis phổi không cần điều
trị, vì tỷ lệ cao không có triệu chứng, không tái phát hoặc tự thuyên giảm. Đối
với những NB có tổn thương phổi nặng, điều trị Sarcoidosis nhằm giảm viêm, ngăn
xơ phổi, đồng thời tránh độc tính của thuốc.
Liệu pháp ban đầu: Glucocorticoid uống
là thuốc được sử dụng phổ biến nhất để làm giảm các triệu chứng và các tổn
thương phổi, ngay cả khi không chữa khỏi bệnh. Trước khi điều trị, cần đánh giá
các bệnh đồng mắc vì bệnh đồng mắc làm nặng thêm các triệu chứng và gây kháng
với glucocorticoid đặc biệt phải loại trừ lao.
Chỉ định điều trị
Bệnh Sarcoidosis ở phổi [200]:
- Các triệu chứng ở phổi: ho,
khó thở, đau ngực hoặc mệt mỏi, ho máu.
- Chức năng phổi suy giảm. Đánh
giá định kỳ 3-6 tháng: TLC giảm từ 10% trở lên; FVC giảm từ 15% trở lên; DLCO
giảm từ 20% trở lên; hoặc trao đổi khí kém đi khi nghỉ ngơi (giảm độ bão hòa
oxy từ 4% trở lên) hoặc khi gắng sức.
- Tiến triển trên phim phổi:
tổn thương kẽ nặng lên, phát triển các hang, tiến triển xơ hóa dạng tổ ong,
hoặc tăng áp động mạch phổi nặng lên.
- Hiếm khi NB đến khám ban đầu
có đủ tiêu chuẩn để điều trị luôn mà thường điều trị sau một thời gian theo dõi
thấy bệnh diễn biến nặng lên.
Bệnh Sarcoidosis ngoài phổi: một số
NB Sarcoidosis ở phổi không đủ nặng để điều trị, nhưng có tổn thương ngoài phổi
đồng thời có thể cần điều trị. Quyết định điều trị bệnh Sarcoidosis ngoài phổi
dựa trên các tạng bị ảnh hưởng và mức độ nặng. Điều trị Sarcoidosis ở mắt, thần
kinh, cơ tim hoặc thận hoặc tăng calci huyết ngay cả khi các triệu chứng nhẹ,
vì có thể mất thị lực nghiêm trọng, loạn nhịp tim gây tử vong hoặc tổn thương
thận [201].
Các chỉ định điều trị khác: rất khó
chịu hoặc sốt, suy nhược, mệt mỏi, đau khớp, bệnh da, suy gan [202].
Liều lượng và cách dùng: Chưa có
liều tối ưu của glucocorticoid, chọn liều dựa vào hiệu quả và nguy cơ tác dụng
phụ. Có thể tham khảo phác đồ sau:
- Điều trị ban đầu: prednisone
uống: 0,3-0,6 mg/kg cân nặng (20 - 40 mg/ngày), tùy thuộc vào mức độ nặng của
bệnh[203].
- Liều tấn công: 4-6 tuần và
sau đó đánh giá lại. Nếu tiến triển tốt hoặc ổn định thì giảm liều 5-10 mg/mỗi
4-12 tuần xuống 0,2-0,4 mg/kg (10-15 mg/ngày).
- Nếu các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng không cải thiện sau 4-6 tuần ở liều ban đầu, nên tiếp tục liều
đó thêm bốn đến sáu tuần [200].
- Glucocorticoid uống liều cao
(80-100 mg/ngày) chỉ định ở những NB suy hô hấp cấp hoặc có biểu hiện ở tim, thần
kinh, mắt [204]. Liều này được duy trì cho đến khi bệnh được kiểm soát (4-12
tuần), sau đó giảm liều.
- Điều trị duy trì: liều duy
trì prednisone 0,25- 0,4 mg/kg (10-15 mg)[203]. Đánh giá lại sau 4 -12 tuần.
duy trì trong ít nhất 3- 6 tháng, tổng thời gian điều trị khoảng một năm, một
số ít NB cần điều trị duy trì lâu dài hoặc suốt đời [205].
- Điều trị tái phát: Khoảng một
phần ba sẽ tái phát phải điều trị lại, thông thường nên điều trị một đợt ngắn
liều cao hơn 10-20 mg so với liều duy trì trong 2-4 tháng để giảm các triệu
chứng tái phát sau đó về lại liều duy trì.
- Đáp ứng tốt với điều trị:
+ Giảm các triệu chứng, đặc
biệt là khó thở, ho, ho ra máu, đau ngực hoặc mệt mỏi.
+ Giảm hoặc xóa các bất thường
trên X quang.
+ Cải thiện chức năng hô hấp: tăng
10% FVC hoặc TLC, tăng 20% trở lên DLCO hoặc cải thiện trao đổi khí.
+ Ổn định các tổn thương trên X
quang và chức năng phổi trong thời gian dài (3-6 tháng) cũng là đáp ứng với điều
trị.
+ Việc đánh giá hiệu quả của glucocorticoid nhiều khi khó khăn
do một số lượng lớn NB mắc bệnh Sarcoidosis tự thuyên giảm hoặc diễn biến lâm
sàng lành tính.
Sử dụng sớm glucocorticoid toàn
thân có thể làm tăng khả năng tái phát bệnh [206].
- Tái phát thường được đặc
trưng bởi:
+ Khó thở, ho hoặc tức ngực
nặng hơn
+ FVC hoặc TLC giảm 10% trở lên
+ Tổn thương phổi nặng hơn trên
phim, đặc biệt khi phát triển các hang, hình ảnh tổ ong hoặc các dấu hiệu của tăng
áp động mạch phổi.
+ Giảm trao đổi khí khi nghỉ
ngơi hoặc gắng sức.
- Những NB cải thiện và ổn định
trong hơn một năm sau khi ngừng điều trị có tỷ lệ tái phát thấp [204].
- Không đáp ứng điều trị: Đối
với những NB không đáp ứng hoặc không dung nạp glucocorticoid xem xét điều trị
thuốc ức chế miễn dịch.
Glucocorticoid hít: kết quả chưa rõ ràng [207].
Có thể điều trị thử (4-8 tuần) glucocorticoid hít:
- Ho có hoặc không có tăng tiết
đường thở
- Giai đoạn I hoặc II chỉ có
các triệu chứng phổi nhẹ hoặc bất thường chức năng phổi nhẹ.
- Sử dụng thay thế cho
prednisone liều thấp dài hạn (5-10mg/ngày)
ACTH: không hiệu quả hoặc an toàn hơn
glucocorticoid đường uống [200].
Tiên lượng:
Thuyên giảm tự phát ở 60-80% NB giai đoạn I
trên phim phổi, 50-60% bệnh giai đoạn II và dưới 30% bệnh giai đoạn III. Tỷ lệ
tử vong chung do Sarcoidosis là dưới 5% [208].
Nguyên
nhân tử vong trong bệnh Sarcoidosis:
- Xơ phổi tiến triển và
rối loạn nhịp tim.
- Chảy máu phổi do
aspergillomas phát triển trong mô phổi bị tổn thương.
- Do bệnh cơ tim.
Điều
trị thuốc ức chế miễn dịch
Chỉ định:
- Tiến triển của bệnh
mặc dù đã điều trị bằng glucocorticoid đầy đủ.
- Không dung nạp được
glucocorticoid.
- Các NB cần điều trị
glucocorticoid lâu dài, không hạ được liều xuống dưới 10-15 mg/ngày và đã có ít
nhất một tác dụng phụ của glucocorticoid.
- NB từ chối dùng
glucocorticoid.
Lựa chọn thuốc: Các
thuốc có hiệu quả nhất trong bệnh Sarcoidosis phổi: methotrexate (MTX),
azathioprine, leflunomide và mycophenolate. Thuốc ức chế hoại tử u alpha (TNF-ŀ) có nhiều hứa hẹn.
- MTX là thuốc hàng hai phổ
biến nhất, không chỉ định cho NB mắc bệnh gan. Những NB thất bại hoặc không
dung nạp MTX thường được chuyển sang một thuốc ức chế miễn dịch hàng hai khác
hoặc kết hợp, chẳng hạn như MTX và leflunomide.
- Nếu không thuốc nào trong số
các thuốc hàng hai, một mình hoặc kết hợp, có hiệu quả, thì bước tiếp theo
thường là thuốc ức chế TNF, thường là infliximab hoặc adalimumab. Chưa có
khuyến cáo sử dụng kết hợp thuốc hàng hai và thuốc ức chế TNF.
- Nếu chống chỉ định với thuốc
ức chế TNF-alpha (viêm gan hoặc nhiễm nấm aspergillus) hoặc không thành công,
thì có thể chỉ định hydroxychloroquine hoặc một trong các thuốc được chỉ định
trong các loại bệnh phổi tự miễn khác như mycophenolate, cyclophosphamide, hoặc
rituximab.
- Đáp ứng điều trị: giống như
đánh giá đáp ứng điều trị với corticoid.
Methotrexate (MTX), là chất ức chế
miễn dịch nonglucocorticoid được sử dụng phổ biến nhất cho bệnh Sarcoidosis.
- Hiệu quả: tỷ lệ đáp
ứng với MTX từ 40- 60% ở NB Sarcoidosis ở phổi [209].
- Chống chỉ định: Bệnh
gan, viêm gan B, C. suy thận với MLCT < 30 mL/phút, có thai, cho con bú.
- Liều lượng và cách
dùng: uống hoặc tiêm bắp. Thường bắt đầu bằng uống với liều 5-7,5 mg/tuần, tăng
dần (2,5mg/2 tuần) cho đến khi đạt liều 10-15 mg mỗi tuần [210]. Chuyển sang
dùng MTX tiêm bắp khi NB buồn nôn, khó chịu hoặc không đạt được hiệu quả sau
3-6 tháng điều trị bằng đường uống. Đánh giá sau 6 tháng điều trị.
- Axit folic liều 1 mg
mỗi ngày hoặc 5 mg hàng tuần cho NB điều trị bằng MTX kéo dài để giảm tỷ lệ suy
tủy[210].
- Theo dõi: men gan
ALT, AST, creatinine, và công thức máu [210].
- Xét sinh thiết gan
khi tổng liều vượt quá 1g hoặc sau 18- 24 tháng điều trị, tăng men gan.
- Tác dụng ngoại ý:
- Tác dụng phụ nặng
nhất là xơ gan, giảm bạch cầu và viêm phổi kẽ, dẫn đến xơ phổi [209].
- Các độc tính khác bao
gồm buồn nôn, rụng tóc và phát ban trên da, có thể gây quái thai và yếu sinh lý
tạm thời [209].
Các thuốc thay thế methotrexate
- Azathioprine:
Azathioprine là một thuốc hàng hai cho bệnh Sarcoidosis ở phổi, là một thuốc bổ
sung cho glucocorticoid hơn là dùng đơn độc [211].
+ Liều lượng và cách dùng: Liều khởi đầu 50mg/ngày,
tăng liều từ từ 25 mg/2-3 tuần cho đến khi đạt được liều mong muốn. Liều duy
trì là 2mg/kg (tối đa là 200mg/ngày).
+ Đáp ứng điều trị đánh giá sau 3-6 tháng.
- Leflunomide: là chất
chống chuyển hóa giống MTX nhưng ít độc hơn trên đường tiêu hóa.
+ Hiệu quả: ít hiệu quả cho Sarcoidosis phổi,
có hiệu quả hơn ở Sarcoidosis ngoài phổi [212].
+ Chuẩn bị trước điều trị: giống điều trị
MTX. Chống chỉ định với NB viêm gan B hoặc C.
+ Cả phụ nữ và nam giới nên tránh thai trong
và sau điều trị hai năm sau.
+ Liều lượng và cách dùng: ban đầu 20mg/ngày.
Có thể bắt đầu với liều 10mg/ngày và tăng lên 20mg [212]. Cần 6-12 tuần để đánh
giá hiệu quả.
- Mycophenolate mofetil (MMF): một chất ức
chế sự tăng sinh và hoạt động của tế bào lympho, được sử dụng để điều trị nhiều
loại bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh thấp khớp. Vai trò của MMF trong bệnh
sarcoid còn chưa rõ ràng.
Điều trị kết hợp: Đối với NB mắc
Sarcoidosis phổi tiến triển khi điều trị đơn trị một hoặc hai trong số các
thuốc ức chế miễn dịch hàng hai thì có thể kết hợp hai trong số các thuốc,
chẳng hạn như methotrexate và leflunomide [213].
Không
đáp ứng điều trị
Với NB không đáp ứng điều trị, bước tiếp theo
là thuốc đối kháng yếu tố hoại tử u-alpha (TNF-a). Hiệu quả của từng thuốc
trong điều trị bệnh sarcoid khác nhau.
- Infliximab có tác dụng tăng FVC, các tác
dụng phụ thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên, ho, khó thở và viêm
phế quản.
- Adalimumab là một loại kháng thể chống
TNF-a hoàn toàn của con người.
- Etanercept
Liều lượng và cách dùng:
- Infliximab truyền tĩnh mạch 3-5 mg/kg vào
các tuần 0, 2, 6 và 12 [212]. Điều trị tiếp theo 6 tuần/liều.
- Adalimumab tiêm dưới da. Liều tối ưu trong
bệnh Sarcoidosis phổi chưa được biết, nhưng liều thông thường 40 mg/tuần hoặc
cách tuần [214].
Kết hợp thuốc: Kết hợp của infliximab (hoặc
một chất ức chế TNF-a khác) với MTX hoặc azathioprine trong Sarcoidosis chưa có
khuyến cáo rõ ràng. Tuy vậy có thể tham khảo phối hợp infliximab hoặc
adalimumab kết hợp với liều thấp glucocorticoid hoặc MTX liều thấp để ngăn chặn
sự hình thành kháng thể.
Tác dụng ngoại ý: tăng tính nhạy cảm với
nhiễm trùng và phản ứng truyền dịch. Các tác dụng phụ khác: rụng tóc, nhiễm nấm
Candida miệng, viêm mô tế bào, viêm phổi, giảm thị lực, tắc động mạch phổi
[215].
Các
thuốc khác
Một số loại thuốc đã được đề xuất để sử dụng
trong bệnh sarcoid dựa trên cơ chế hoạt động, nhưng không được sử dụng phổ biến
cho bệnh sarcoid ở phổi.
Cyclophosphamide: hiếm khi được sử dụng
do đặc tính độc tính của thuốc, đây là thuốc "hàng thứ ba" khi các
thuốc khác không dung nạp hoặc không tác dụng.
Liều lượng và cách dùng: Cyclophosphamide
uống với liều duy nhất hàng ngày, liều 25-50 mg/ngày và tăng dần, tăng dần 25
mg, liều không vượt quá 150 mg/ngày. Cyclophosphamide tĩnh mạch ít sử dụng,
liều thông thường là 500-1000mg tiêm tĩnh mạch trong 30 -60 phút/2-4 tuần; Đánh
giá hiệu quả điều trị sau 3-6 tháng.
Golimumab và ustekinumab: Golimumab là một
kháng thể đơn dòng ức chế TNF-a, có hiệu quả đối với bệnh viêm khớp dạng thấp;
ustekinumab là một kháng thể đơn dòng đối với interleukin (IL) -12 / IL-23 được
sử dụng trong bệnh vẩy nến.
Rituximab: một kháng thể đơn dòng nhắm vào CD-20
trên tế bào lympho B, dẫn đến suy giảm tế bào lympho B. Vì bệnh Sarcoidosis có
liên quan đến tăng glucaglobulin máu, nên liệu pháp điều trị hướng tế bào
lympho B có thể có hiệu quả [216].
Hydroxychloroquine và chloroquine: là thuốc trị sốt
rét có đặc tính điều hòa miễn dịch. Hiệu quả trên điều trị Sarcoidosis chưa rõ
ràng. Thường để điều trị bệnh sarcoid ở da [217].
- Liều lượng và cách dùng: Xét nghiệm trước điều
trị: Nồng độ Glucose-6-phosphate dehydrogenase, khám mắt. Liều
hydroxychloroquine: 5mg/kg, không quá 400mg/ngày; liều chloroquine khoảng 250
mg/ngày (liều tối đa hàng ngày ≤2,3 mg/kg) [218].
Ghép phổi
Chỉ định:
- Tổn thương phổi trên phim giai đoạn IV.
- FVC< 1,5 L (hoặc <50%)
- Thở oxy bổ xung hoặc có tăng áp động mạch
phổi [219].
Ghép phổi hai bên có thời gian sống thêm lâu
hơn ghép phổi 1 bên. Nếu BN có u nấm hoặc giãn phế quản nặng nên ghép phổi hai
bên. Cần khảo sát Sarcoidosis ngoài phổi trước phẫu thuật để loại trừ nguy cơ
tai biến, hoặc xét ghép cả tim, phổi [220].
Có thể có tái phát Sarcoidosis sau ghép phổi,
nhưng không nặng và thường biến mất trong vòng ba tháng, không có di chứng
[221].
Các
thuốc hiệu quả không rõ ràng:
Một số thuốc có độc tính và ít hiệu quả với
sarcoid ở phổi tránh dung: colchicine, chlorambucil, cyclosporine, thuốc chống
viêm không steroid, tetracycline và thalidomide.
5.6.4. Bệnh
u cơ trơn bạch mạch (LAM - Lymphangioleiomyomatosis)
5.6.4.1.
Định nghĩa
Bệnh u cơ trơn bạch mạch (LAM)
là một bệnh hiếm gặp, biểu hiện ở nhiều cơ quan, hay gặp ở phụ nữ trẻ [222].
Trước đây sinh thiết mở là cách để chẩn đoán LAM, thì hiện nay đã có các phương
pháp ít xâm lấn hơn để chẩn đoán bệnh.
Thuật ngữ LAM lẻ tẻ (sporadic
LAM) được sử dụng cho những NB bị LAM không liên quan đến bệnh xơ cứng củ
(TSC), TSC-LAM dùng để chỉ LAM có liên quan đến TSC.
5.6.4.2.
Lâm sàng
Các triệu chứng của LAM khác
nhau tùy thuộc vào các cơ quan bị bệnh. Thông thường, NB hay có các triệu chứng
của phổi, nhưng cũng có thể xuất hiện với các triệu chứng ngoài phổi [223]. Hay
gặp phụ nữ lứa tuổi tiền mãn kinh (khoảng 2/3)[224]. Tuổi trung bình 35-45, tuy
nhiên có thể gặp từ tuổi vị thành niên đến người cao tuổi (> 80 tuổi). LAM
gặp ở tất cả các chủng tộc, hay gặp hơn ở phụ nữ da trắng[224].
Biểu hiện tại phổi:
Các biểu hiện hay gặp [222]
- Mệt mỏi (2/3 trường hợp)
- Khó thở tăng dần (2/3 trường
hợp).
- Tràn khí màng phổi tự phát (1/3
trường hợp) và thường tái phát [224].
- Tràn dưỡng chấp màng phổi (1/4
trường hợp).
Các biểu hiện ít gặp:
- Đau ngực (<15%)
- Ho khan hoặc có đờm (<15%)
- Tăng áp động mạch phổi
(<7%)
- Khạc dưỡng chấp (<10%)
- Tràn dưỡng chấp màng bụng
(4%).
- Tràn dưỡng chấp màng tim
(<1%).
- Đái dưỡng chấp, chảy dưỡng
chấp âm đạo, phân (<10%).
- Ho ra máu (<5%).
Khám thực thể:
thường bình thường, có thể thấy thở khò khè, lồng ngực hình thùng, hội chứng 3
giảm khi có tràn dưỡng chấp màng phổi, ran nổ (khi có ứ bạch huyết), cổ chướng.
Móng tay khum rất hiếm.
Biểu hiện ngoài phổi
U cơ mỡ mạch thận - U cơ
mỡ mạch thận (AML) là những khối lành tính có chứa mạch máu, mô cơ và mỡ, gặp ở
khoảng 30% LAM lẻ tẻ (so với> 80% TSC-LAM) AML thận thường không có triệu
chứng, trừ những NB có các khối u lớn, hoặc có chảy máu trong nang thì có thể
đau bụng và sờ thấy khối, hiếm khi AML phát triển đến kích thước khổng lồ
[224].
Các biểu hiện hệ bạch huyết:
Tràn dưỡng chấp màng phổi, màng
bụng: tràn dưỡng chấp màng phổi là biểu hiện bạch huyết phổ biến
nhất của LAM (10-30%) [223]. NB có biểu hiện tràn dịch màng phổi hoặc khạc
dưỡng chấp.
Các khối u bạch huyết và hạch
bạch huyết hay gặp sau phúc mạc và khung chậu, ít gặp ở trung thất, là các
khối u lành tính chứa đầy dịch bạch huyết, 16- 38% NB LAM có các u bạch huyết
[225], 25-77% NB LAM ở phổi có hạch to. NB có thể không có triệu chứng hoặc
biểu hiện buồn nôn, chướng bụng, đau bụng, phù chân hoặc các triệu chứng tiết
niệu.
LAM ở tử cung và các cơ quan
khác: Một số trường hợp LAM ở tử cung, buồng trứng và phần phụ, màng
não, AML của gan, lách, và xương [226].
5.6.4.3.
Cận lâm sàng
Chức năng hô hấp (PFTs): gồm
các xét nghiệm: đo chức năng thông khí, dung tích toàn phổi (TLC) và khả năng
khuếch tán carbon monoxide (DLCO). PFTs không đặc hiệu về chẩn đoán nhưng quan
trọng trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi NB LAM [227].
- CNTK bình thường (30-60%)
- RLTK tắc nghẽn (25-66%)
- Rối loạn thông khí hạn chế
hoặc hỗn hợp (<1/4)
- Giảm DLCO (60-90%)
- Khoảng 30% NB có test HPPQ
(+)
- TLC thể tích khí cặn (RV) và
tỷ lệ RV / TLC có thể tăng. Tuy nhiên, thể tích phổi cũng có thể bình thường
hoặc giảm.
- DLCO giảm ở nhiều NB LAM,
ngay cả ở những người có CNTK bình thường [224].
- Test đi bộ 6 phút: chỉ định
với NB khó thở gắng sức hoặc DLCO giảm.
HRCT:
Hình ảnh đặc trưng của LAM trên HRCT là các
tổn thương kén khí nhỏ hình tròn, thành mỏng lan tỏa khắp phổi ưu thế phần trên
và giữa của phổi. Tổn thương kén khí thường phân bố đối xứng hai phổi. Kích
thước các kén khí thường to nhỏ không đều dao động từ 2-20mm. Có thể có tràn
khí hoặc tràn dịch khoang màng phổi [18, 228].
Hình 5.34. Hình ảnh
LAM trên HRCT với nhiều tổn thương kén khí có thành mỏng lan tỏa khắp nhu mô
phổi
Chẩn
đoán giải phẫu bệnh:
- Hình ảnh vi thể của bệnh lý cơ trơn bạch
mạch:
+ Đặc điểm xác định của bệnh lý cơ trơn bạch
mạch trong phổi là sự hiện diện của các tổn thương nang với vách là các tế bào
cơ trơn bạch mạch.
+ Các tế bào cơ trơn bạch mạch thường có bào
tương rõ ràng hơn một chút hoặc có không bào khác với các tế bào cơ trơn thông
thường. Các tế bào này xếp khá dày đặc ở thành các nang, nhưng trong một số
trường hợp chỉ có những nốt sần mỏng nhỏ ở thành nang và có những trường hợp
khác rất giống khí phế thũng chỉ cần chú ý kỹ phát hiện các tế bào cơ trơn bạch
mạch ở các thành nang để chẩn đoán bệnh. Các tế bào cơ trơn bạch mạch có thể
phát triển thành các đường dẫn khí nhỏ và mạch máu nhỏ, có chứa hemosiderin.
- Nhuộm hóa mô miễn dịch: tế bào cơ trơn bạch
mạch dương tính với Desmin, HMB-45 và β-Catenin.
Hình 5.35. Mô bệnh
học bệnh lý cơ trơn bạch mạch (LAM)
(A) Các tổn tương nang nằm cạnh các phế nang
bình thường (dấu hoa thị) (B) Các tế bào cô trơn bạch mạch ở vách các nang (C)
Các tế bào cơ trơn bạch mạch nhuộm HMB- 45 (+) [35]
Xét nghiệm:
- Yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu-D (VEGF-D) (+) cho LAM khi ≥ 800 pg/mL. VEGF-D: 600 đến
<799 pg/mL: ít chắc chắn hơn. Xét nghiệm VEGF-D chỉ khuyến cáo cho chẩn
đoán, chưa khuyến cáo cho theo dõi điều trị.
- Định lượng
alpha-1 antitrypsin (AAT)
- Xét nghiệm tự
kháng thể đối với các bệnh mô liên kết: yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng
nhân (ANA), điện di protein trong nước tiểu và huyết thanh, và các kháng thể
liên quan đến Sjögren (kháng thể SSA/Ro và SSB/La).
- Hạch bạch huyết
nên chọc hút bằng kim, tránh sinh thiết cắt bỏ vì nguy cơ dò dưỡng chấp. Chẩn
đoán u bạch huyết có thể dựa trên chẩn đoán hình ảnh, không khuyến khích sinh
thiết hoặc phẫu thuật.
- Chọn sinh thiết
xuyên vách phế quản hay sinh thiết phổi mở: sinh thiết xuyên vách phế quản có
hiệu suất xấp xỉ 60% và sinh thiết phổi mở, có hiệu suất gần 100%. Việc lựa
chọn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể [229].
- Rửa phế quản phế nang ít có giá trị chẩn
đoán LAM, có giá trị trong chẩn đoán phân biệt.
- Chụp cắt lớp
hoặc MRI bụng - chậu để tìm kiếm các u mạch thận (AML)[225]. Hạch to trong ổ
bụng, dịch ổ bụng, các u bạch huyết trong ổ bụng.
- Siêu âm tim tìm
tăng áp động mạch phổi
- Đo mật độ xương
tìm loãng xương
- Khám võng mạc,
chụp hệ thần kinh trung ương: trong những trường hợp xơ cứng củ.
- Chụp CLVT não
hoặc cộng hưởng từ não tìm u bạch huyết ở màng não.
5.6.4.4.
Chẩn đoán
Nguyên tắc chung:
Chẩn đoán xác định LAM phổi phụ
thuộc vào hình ảnh các kén khí điển hình trên phim cắt lớp phổi lớp mỏng độ
phân giải cao. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định LAM là tìm thấy tế bào LAM
qua sinh thiết phổi mở hoặc các cơ quan bị bệnh hoặc dịch cơ thể. Tuy nhiên, có
thể chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm ít xâm lấn hơn như: lâm sàng, X
quang và xét nghiệm [230].
Chẩn đoán LAM thường bị muộn vì
tính chất không đặc hiệu của các triệu chứng và mức độ hiếm của bệnh [224].
Chẩn đoán LAM dựa trên các yếu tố sau:
Cách xuất hiện: Cách tiếp cận chẩn
đoán LAM thay đổi tùy theo cách xuất hiện.
Thể điển hình:
- Có kén khí phổi điển hình và có phức hợp xơ
cứng củ [TSC] hoặc u cơ mỡ mạch thận hoặc có hạch bạch huyết LAM đã xác định về
mặt mô bệnh hoặc tế bào học không cần phải làm sinh thiết phổi.
- NB có kén khí phổi điển hình và có VEGF-D
>800 pg/mL có thể có hoặc không có hạch và u bạch huyết.
- NB có kén khí phổi điển hình và tràn dưỡng
chấp màng phổi, màng bụng có nhiều khả năng bị LAM. Tuy nhiên cần XN các dịch để
loại trừ các nguyên nhân khác gây tràn dưỡng chấp.
Thể không điển hình: cá thể hóa, xét
cách tiếp cận chẩn đoán tùy từng trường hợp.
- Kén khí đặc trưng đơn thuần trên chụp cắt
lớp vi tính và không có bất kỳ dấu hiệu khẳng định nào khác nên sinh thiết phổi
[229].
- Kén khí có phân bố, kích thước hoặc hình
thái không đặc trưng, NB không có triệu chứng với ít nang và chức năng phổi
bình thường hoặc kèm theo tổn thương kẽ, VEGF-D ở mức giới hạn (600-799 pg/mL),
nam giới thì nên theo dõi, làm các xét nghiệm xâm lấn ít hoặc sinh thiết phổi
nếu bệnh tiến triển.
Khả năng điều trị: Quyết định sinh thiết
phổi cần cân nhắc đến khả năng điều trị sẵn có.
Cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích của việc làm
xét nghiệm chẩn đoán
Nguyện vọng của NB
Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt với bệnh
phổi: Các
bệnh phổ biến nhất giống LAM lẻ tẻ là khí phế thũng, bệnh nguyên bào nuôi tế
bào Langerhans ở phổi (PLCH), viêm phổi kẽ tế bào lympho (LIP)/ viêm tiểu phế
quản dạng nang (FB) và hội chứng Birt-Hogg-Dubé (BHD).
Khí phế thũng: chẩn đoán phân biệt
bằng phim CLVT ngực.
Hội chứng Birt-Hogg-Dubé (BHD): bệnh di truyền trội
do đột biến gen. Đây là một rối loạn đa cơ quan. Kén khí ở phổi gặp ở hơn 80%
NB BHD, thường ở đáy hoặc quanh mạch, dưới màng phổi, và hình lưỡi liềm hoặc
hình elip. Chẩn đoán bằng sinh thiết và xét nghiệm gen FLCN, sinh thiết phổi
không thể phân biệt BHD với các nguyên nhân khác gây giãn phế nang.
Bệnh mô bào Langerhans ở phổi: PLCH
(còn được gọi là u hạt bạch cầu ái toan) có tổn thương dạng kén khí chủ yếu ở
thùy trên, hình dạng khác hơn, tập trung ở tiểu phế quản phế nang và có thành
dày hơn so với kén khí của LAM. Ngoài ra, PLCH có liên quan chặt chẽ với việc
hút thuốc lá (90-100%), không có khuynh hướng phụ nữ. Chẩn đoán xác định PLCH
cần có mô bệnh qua sinh thiết xuyên phế quản.
Viêm phổi kẽ lympho bào/viêm
tiểu phế quản: Các tổn thương dạng kén khí có thể thấy ở 2/3 số NB bị viêm phổi
kẽ tế bào lympho/viêm tiểu phế quản dạng kén khí (LIP/FB). Bệnh hay gặp ở phụ
nữ trung niên và có liên quan đến bệnh tự miễn (hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ
hệ thống), hoặc suy giảm miễn dịch (HIV, bệnh suy giảm MD khác). Tổn thương
dạng kén khí có thành mỏng lan tỏa mà không có thâm nhiễm mô kẽ có thể là biểu
hiện của bệnh lupus hoặc LIP/FB liên quan đến Sjögren và có thể gần giống với
LAM.
Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD)
là bệnh phổi có kén khí tiến triển có thể dẫn đến suy hô hấp. Hình ảnh trên
phim cắt lớp vi tính ngực của LCDD có thể thay đổi từ nhiều nang tròn nhỏ lan
tỏa giống LAM đến các kén lớn kèm tổn thương dạng lưới giống PLCH [231]. Về mặt
mô học, LCDD được đặc trưng bởi sự lắng đọng chuỗi nhẹ kappa trong thành phế
nang, đường thở nhỏ và mạch kèm theo những thay đổi khí phế thũng và giãn phế
quản.
Bệnh sarcoidosis thể bệnh phổi
kẽ tiến triển: Bệnh sarcoidosis tiến triển có thể có các kén phổi phân bố
quanh rốn phổi hoặc thùy trên và có liên quan đến xơ hóa. Hạch rốn phổi hai
bên.
Các nguyên nhân khác: Các
nguyên nhân ít phổ biến hơn gây ra kén khí gồm tiền sử nhiễm trùng Pneumocystis
jirovecii, nấm paracoccidioidomycosis mãn tính hoặc coccidiomycosis, nhiễm vi
rút u nhú, chấn thương, hoặc các khối u (sarcoma di căn, u biểu mô hoặc u
lympho). Ngoài ra, hội chứng tăng immunoglobulin E, amyloidosis, u xơ thần
kinh, hội chứng Marfan và hội chứng Ehlers-Danlos cũng có kén khí phổi.
Chẩn đoán phân biệt tràn dưỡng
chấp màng phổi: chấn thương, ung thư hạch và các dị tật hệ bạch huyết bẩm
sinh.
5.6.4.5.Điều
trị
Các biện pháp chung
Chăm sóc hỗ trợ:
- Tránh hút thuốc lá
- Sử dụng
vắc xin cúm và phế cầu
- Oxy bổ
sung: chỉ định ở những NB suy hô hấp mạn tính.
- Phục
hồi chức năng hô hấp: chỉ định ở các NB LAM, đặc biệt là những người bị hạn chế
hoạt động do khó thở.
- Dinh
dưỡng: nên ăn uống lành mạnh và duy trì cân nặng bình thường [232]
- Hỗ trợ
tâm lý.
- Thuốc
giãn phế quản và glucocorticoid hít: Ở những NB có rối loạn thông khí tắc nghẽn,
thuốc giãn phế quản hít có thể làm giảm triệu chứng, mặc dù không có tác dụng đối
với giãn phế nang [233]
- Mang
thai và tránh thai: phụ nữ mắc bệnh LAM có các nguy cơ gia tăng bệnh và biến chứng
khi mang thai. Phụ nữ bị LAM không nên có thai.
Điều trị
thuốc: phương pháp điều trị chính bệnh phổi do LAM lẻ tẻ là ức chế
rapamycin (mTOR).
Chức
năng phổi bình thường hoặc suy giảm nhẹ: điều trị hỗ trợ, điều
trị các biến chứng khi phát sinh và theo dõi. Những người mắc bệnh tiến triển
nhanh, có thể điều trị sớm.
Thuốc ức
chế hoạt hóa mTOR (first line): giúp ổn định chức năng phổi, cải
thiện chất lượng cuộc sống là một liệu pháp ức chế chứ không phải chữa bệnh và
suy giảm chức năng phổi thường tiếp tục sau khi ngừng thuốc [234]
Xét sử
dụng thuốc cho NB có FEV1 bình thường hoặc giảm nhẹ khi có một hoặc nhiều các rối
loạn sau:
Rối loạn
chức năng phổi và /hoặc tiến triển do LAM:
‒ FEV1
giảm nhanh (FEV1giảm hơn 100 mL/năm)
‒ Tăng
thể tích khí cặn (> 120%)
‒ Giảm
DLCO (<80%)
‒ Bất
thường trao đổi khí do LAM:
‒ Giảm
bão hòa oxy khi gắng sức (<89%)
‒ Giảm
oxy máu khi nghỉ ngơi (PaO2 động mạch <70 mmHg)
- Có
các biến chứng đáp ứng với thuốc (tràn dưỡng chấp màng phổi, màng bụng, u cơ mỡ
mạch thận > 4 cm).
Theo
dõi đáp ứng lâm sàng:
‒ Kiểm
tra chức năng phổi: Đo chức năng thông khí từ 3-6 tháng/lần, và chức năng phổi
1lần/ năm. Giảm FEV1 <50 ml /năm được coi là biểu hiện ổn định bệnh.
‒ Chẩn
đoán hình ảnh: cân nhắc chụp cắt lớp phổi độ phân giải cao định kỳ, nên thực hiện
ở những NB tiến triển hoặc đặc điểm không điển hình.
‒ Đánh
giá kích thước u cơ mỡ mạch thận trên CT bụng và/ hoặc siêu âm để xem đáp ứng điều
trị với thuốc.
Everolimus
(thuốc hàng hai): chỉ định cho các NB không dung nạp hoặc không đáp ứng với thuốc
hàng 1. Everolimus có thời gian bán hủy ngắn hơn (30 so với 62 giờ) [235]
Liều lượng:
‒
Everolimus không được chỉ định cho LAM lẻ tẻ, liều 2,5 mg/ngày tăng lên 10 mg/ngày,
nhằm mục tiêu mức đáy từ 5-15 ng/mL[236]. Nguyên tắc dò liều thấp nhất có hiệu
quả duy trì sự ổn định chức năng phổi.
‒ Nói
chung everolimus có thể có tác dụng tương tự như thuốc hàng 1.
‒
Everolimus chỉ định cho AML, khối u hệ thần kinh trung ương và động kinh do
TSC.
Các thuốc
khác: Đối với những NB không đáp ứng với hoặc không thể dung nạp các
chất ức chế mTOR, hoặc everolimus, chỉ điều trị hỗ trợ, điều trị các biến chứng
và ghép phổi [237].
Ghép phổi:
‒ Những
NB mắc bệnh LAM giai đoạn cuối có thể phải ghép phổi vì suy hô hấp tiến triển.
Tiêu chuẩn lựa chọn, loại ghép phổi và kết quả tương tự như các bệnh phổi mãn
tính khác [229]
‒ LAM
tái phát trong allograft xảy ra ở một số NB [238]
‒ Sử dụng
thuốc hàng 1 trước và sau ghép phổi:
+ Trước
ghép: sử dụng liều thấp, ngừng trước ghép trong vòng 5-7 ngày[239]. Everolimus
có thời gian bán hủy ngắn hơn và hết trong 3-4 ngày sau ngừng thuốc[240]
+ Sau
khi ghép phổi: không sử dụng trong giai đoạn sau cấy ghép cho đến khi vết
thương lành hoàn toàn (thường ít nhất vài tháng) [241]
Điều trị
biến chứng trong LAM
Tràn
khí màng phổi: Khoảng 2/3 NB LAM bị tràn khí màng phổi. nguy cơ tái phát (khoảng
70%). Do đó nên gây dính màng phổi sau lần tràn khí màng phổi đầu tiên [229]
‒ Có thể
gây dính màng phổi bằng hóa chất: tetracycline, betadine, bleomycin, talc hoặc
gây dính màng phổi bằng phẫu thuật. Gây dính màng phổi bằng bột talc có tỷ lệ
tái phát thấp nhất. Gây dính bằng mài màng phổi là lựa chọn ban đầu, để hạn chế
dính khi cần ghép phổi.
‒ Mài
màng phổi và gây dính màng phổi bằng bột talc thường được dành cho những trường
hợp tái phát sau khi đã gây dính màng phổi trước đó.
‒ Không
cắt kén khí khi gây dính màng phổi để tránh dò khí kéo dài ở NB LAM.
Tràn dưỡng
chấp màng phổi và màng bụng:
‒ Thuốc ức
chế mTOR là phương pháp điều trị ban đầu cho tràn dưỡng chấp màng phổi, màng bụng,
có triệu chứng, u bạch huyết và các biểu hiện bạch huyết khác của LAM.
‒ Liều và
thời gian dùng phải tương tự như liều dùng cho bệnh phổi.
‒ Để thấy
được hiệu quả phải chờ từ 1-12 tháng, do đó, trong một số trường hợp, có thể cần
đặt dẫn lưu màng phổi tạm thời.
‒ Thay đổi
chế độ ăn uống với chế độ ăn giảm chất béo, giàu chất béo trung tính, cần lưu ý
NB mất ngon miệng và giảm cân.
‒ Ở những
NB có biến chứng tràn dưỡng chấp kháng thuốc hàng 1: xét điều trị everolimus và
gây dính hoặc mở shunt màng phổi ổ bụng.
Bệnh u
cơ trơn bạch huyết khác
‒ NB bị u
cơ trơn bạch mạch: Tránh sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ các u bạch huyết do
nguy cơ rò rỉ kéo dài, dẫn đến tràn dưỡng chấp ổ bụng. các thuốc có hiệu quả để
điều trị ngay cả những u bạch huyết lớn.
‒ Hạch
to: thường khỏi hoặc cải thiện khi điều trị bằng thuốc ức chế mTOR cho bệnh phổi.
‒ U cơ mỡ
mạch thận: Hầu hết AML ở NB LAM lẻ tẻ không cần điều trị vì thường đơn độc và
tiến triển chậm. Với những trường hợp u lớn có thể điều trị ức chế mTOR, nút mạch,
cắt bằng điện đông cao tần, hoặc cắt một phần thận khi khôngđáp ứng điều trị
thuốc hoặc những khối u có nguy cơ chảy máu cao [242].
‒ AML ở
gan nói chung không cần điều trị đặc hiệu [243]
5.6.4.6. Tiên
lượng
Suy giảm
chức năng phổi: FEV1 ở những NB không được điều trị dao động từ 40-120 mL/năm
và cao hơn. Chức năng phổi suy giảm nhanh chóng có thể xảy ra ngay từ đầu hoặc
trong suốt quá trình bệnh [244]
Tỷ lệ tử
vong: thời gian sống trung bình của NB LAM là 8-10 năm kể từ khi chẩn
đoán[245]
Các yếu
tố tiên lượng:
Lâm
sàng
‒ Tình
trạng tiền mãn kinh: phụ nữ tiền mãn kinh có xu hướng suy giảm chức năng phổi
nhanh hơn phụ nữ sau mãn kinh [234]
‒ Khó
thở: khó thở khi gắng sức không do tràn khí màng phổi, có tiên lượng xấu hơn
‒ Biến
thể lẻ tẻ: những phụ nữ mắc bệnh phức hợp xơ cứng củ (TSC) bị suy phổi nhẹ hơn
những phụ nữ mắc bệnh LAM lẻ tẻ [241]
Điều trị
hormone, đặc biệt là progesterone làm tăng nguy cơ tử vong, suy giảm nhanh DLCO
[244]
Chức
năng phổi
‒ Chức
năng phổi ban đầu kém thì tiên lượng xấu [244]
‒ Rối
loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục là một yếu tố dự báo mức độ nặng và tiến
triển bệnh nhanh [233]
‒ Tỷ lệ
suy giảm chức năng phổi trong tiền sử là yếu tố dự báo tốt nhất về tỷ lệ suy giảm
chức năng phổi trong tương lai.
Tổn
thương trên phim cắt lớp vi tính ngực: NB có kén khí chiếm ưu thế hơn hình ảnh
kính mờ hoặc nốt, thì tiên lượng xấu hơn [233]
Nồng độ
VEGF-D cao tương quan với việc điều trị oxy bổ xung, thuốc giãn phế quản và mức
độ nặng của bệnh trong LAM [246].
Ngược lại,
các đặc điểm tiên lượng tốt bao gồm tuổi già, mãn kinh, biểu hiện ban đầu với
tràn khí màng phổi, và rối loạn chức năng phổi bình thường hoặc nhẹ.
5.6.5. Bệnh
phổi tăng bạch cầu ái toan vô căn cấp tính
5.6.5.1. Khái
niệm
Bệnh phổi
tăng bạch cầu ái toan (BCAT) không rõ nguyên nhân là một trong những bệnh phổi
liên quan đến tăng BCAT máu ngoại vi hoặc nhu mô phổi. Nhóm bệnh lý này bao gồm
các thể bệnh: tăng BCAT đơn thuần ở phổi, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp
tính, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính, hội chứng tăng bạch cầu ái toan
vô căn[247-249].
Viêm phổi
tăng BCAT vô căn cấp tính (Idiopathic acute eosinophilic pneumonia - AEP) được
mô tả lần đầu tiên năm 1989, gây ra suy hô hấp cấp tính. Mặc dù
không rõ căn nguyên nhưng triệu chứng và dấu hiệu giống AEP đã được đề cập đến
sau hút thuốc, phơi nhiễm với bụi và khói sử dụng thuốc lá điện tử[250-252].
Việc chẩn
đoán AEP được đề cập đến sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây viêm phổi tăng
BCAT như: nấm phế quản phổi dị ứng, nhiễm ký sinh trùng, do thuốc, viêm mạch
tăng bạch cầu ái toan…[249]
5.6.5.2. Chẩn
đoán
Chẩn đoán
xác định
Lâm
sàng[247-249, 253-255]
Đánh giá
ban đầu ở các BN nghi ngờ AEP là việc dùng thuốc, đặc biệt là các thuốc liên
quan đến tăng BCAT trong phổi (cocain, daptomycin, gemcitabine, infliximab,
ranitidine, sulfasalazine/mesalamine, venlafaxine), xạ trị vùng ngực trước đó,
sống ở vùng có dịch tễ của ký sinh trùng hoặc nấm.
AEP có thể
gặp ở các lứa tuổi, chủ yếu từ 20-40 tuổi, tỷ lệ NB nam gần gấp đôi so với NB nữ.
NB có thể
có tiền sử dị ứng.
Khởi phát
bệnh cấp tính từ vài ngày đến vài tuần (thường < 4 tuần).
Các triệu
chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu bao gồm: ho khan, khó thở, sốt và triệu
chứng ít gặp hơn như mệt mỏi, đau cơ, ra mồ hôi đêm, ớn lạnh, đau ngực kiểu
màng phổi.
Thăm khám
thấy NB thường sốt cao và thở nhanh, ran nổ ở đáy phổi 2 bên, có thể có ran co
thắt. Một số NB có biểu hiện suy hô hấp giảm oxy máu cần thông khí nhân tạo.
Cận lâm
sàng[249, 253]
Không có
xét nghiệm đặc hiệu cho AEP. Các xét nghiệm chung bao gồm tế bào máu ngoại vi,
chức năng gan thận, phân tích nước tiểu, cấy máu.
Xét nghiệm
máu: ban đầu có thể tăng bạch cầu trung tính, phần lớn BN có tỷ lệ BCAT ban đầu
không tăng, nhưng tăng rõ trong diễn biến tiếp theo. Máu lắng, CRP tăng, nồng độ
IgE tăng ở phần lớn NB.
Các XN có
thể giúp chẩn đoán phân biệt[256]:
‒ Test
antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA): để chẩn đoán phân biệt với u hạt có
viêm đa tuyến (granulomatosis with polyangiitis - GPA) hoặc u hạt có viêm đa
tuyến tăng BCAT (granulomatosis with polyangiitis - EGPA, Churg Strauss)
(40-60% dương tính).
‒ Xét
nghiệm miễn dịch liên kết enzym IgM và IgG đặc hiệu cho Coccidioides.
‒ Xét
nghiệm ELISA hoặc test huyết thanh khác để chẩn đoán giun lươn hoặc sán lá phổi
tùy theo nguy cơ phơi nhiễm.
Xét nghiệm
đờm gây khạc có một số BN tăng BCAT nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không được
đánh giá.
Trường hợp
BN có TDMP, phân tích tế bào dịch có thể thấy tăng BCAT (10-50%)[249].
Xquang ngực: tổn
thương chủ yếu là mờ dạng lưới 2 bên (có hoặc không kèm theo hình ảnh đông đặc
rải rác). Thường gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi 2 bên, số lượng ít[247, 249,
253].
HRCT: thường
gặp hình kính mờ rải rác 2 bên, thường kèm theo dày vách liên tiểu thùy và có
thể có hình ảnh đông đặc phổi hoặc nốt mờ[248, 249, 253].
|
|
Hình
5.36. Tổn thương ở NB AEP: hình ảnh kính mờ từng đám lan tỏa 2 bên, dày vách
ngăn tiểu thùy và tràn dịch màng phổi 2 bên [249].
|
Dịch phế
quản: tăng BCAT trong dịch rửa phế quản, thường > 25%.
Mô bệnh học[248,
249, 254]:
‒ Các dấu
hiệu chẩn đoán bao gồm tổn thương phế nang lan tỏa với các màng hyalin và phù
mô kẽ, kèm thấm nhập bạch cầu ái toan trong lòng phế nang, tiểu phế quản và mô
kẽ. Tuy nhiên, nhiều trường hợp giai đoạn đầu của bệnh phổi tăng bạch cầu ái
toan vô căn cấp tính không có thấm nhập nhiều bạch cầu ái toan.
‒ Một đôi
chỗ hay một vài trường hợp mẫu mô sinh thiết có hình ảnh mô học của bệnh phổi
tăng bạch cầu ái toan vô căn mạn tính.
Hình 5.37. Mô bệnh học bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan vô căn cấp
tính (AIEP)
Tổn
thương phế nang lan tỏa với các màng hyalin, phù mô kẽ và thấm nhập bạch cầu ái
toan[247]
Tiêu chuẩn
chẩn đoán[247, 249]
Chẩn đoán
xác định AEP điển hình dựa vào các tiêu chuẩn sau:
‒ Sốt
trong thời gian ngắn (thường không quá 1 tháng).
‒ Suy hô
hấp giảm oxy máu (SpO2 <90% khi thở khí phòng hoặc PaO2 <60 mmHg).
‒ Tổn
thương mờ dạng lưới lan tỏa trên phim chụp X quang phổi.
‒ Phân
tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang có tỷ lệ BCAT > 25%.
‒ Không
có các bệnh lý gây viêm phổi tăng bạch cầu ái toan khác bao gồm thuốc, nhiễm
trùng, hen suyễn hoặc bệnh dị ứng.
Chẩn đoán
phân biệt[247, 249]
‒ Bệnh u hạt
tăng BCAT kèm theo viêm đa tuyến (EGPA, Churg Strauss): có biểu hiện như AEP với
suy hô hấp tiến triển, sốt, tổn thương mờ trên Xquang ngực và tăng BCAT trong
BAL. EGPA thường có BCAT máu ngoại vi > 10% và có tổn thương nhiều cơ quan
khác. AEP ít gặp tăng BACT máu ngoại vi.
‒ Nhiễm nấm
Coccidioides immitis và các loài nấm ký sinh có thể gây viêm phổi cấp tính tăng
BCAT. Nhiễm nấm aspergillus xâm lấn có thể biểu hiện như AEP. Cần chú ý tiền sử
dịch tễ ở các NB.
‒ Nhiễm
ký sinh trùng do giun đũa, sán lá phổi, giun lươn, và giun đũa chó mèo có thể gây
ra các tổn thương phổi lan tỏa, tăng BACT máu ngoại vi và dịch phế quản.
‒ Viêm phổi
tăng BCAT do thuốc, chất độc và xạ trị phổi.
‒ Các bệnh
lý có biểu hiện lâm sàng tương tự nhưng không có tăng BCAT dịch phế quản bao gồm
hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), viêm phổi kẽ cấp tính, viêm phổi tổ
chức hóa (COP), xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH), u hạt với viêm đa tuyến
(GPA).
5.6.5.3. Điều
trị
Các biện
pháp điều trị bao gồm:
‒
Glucocorticoid toàn thân: là liệu pháp điều trị cơ bản và không có dữ liệu đề cập
đến điều trị thay thế glucocorticoid[247, 249, 254, 255].
+ BN có
đáp ứng nhanh với liệu pháp glucocorticoid tĩnh mạch hoặc đường uống. Liều
glucocorticoid và thời gian điều trị tùy theo mức độ nặng của bệnh. Một số BN
có thể tự thoái triển bệnh sau khi ngừng hút thuốc mà không cần điều trị
glucocorticoid.
+ Trường
hợp giảm oxy máu nghiêm trọng hoặc suy hô hấp cần thở máy kết hợp glucocorticoid
liều cao đường tĩnh mạch (Methylprednisolone liều 60 - 125 mg mỗi sáu giờ) kéo
dài cho đến khi hết suy hô hấp.
+ Trường
hợp không có suy hô hấp điều trị ban đầu prednisone đường uống, liều 40 - 60 mg
mỗi ngày.
+ Liều
duy trì Prednisone uống 40-60 mg mỗi ngày trong hai tuần khi các triệu chứng và
bất thường trên X quang phổi thoái triển hoàn toàn. Sau đó có thể giảm liều 5
mg mỗi tuần cho đến khi ngừng điều trị hoàn toàn. Nếu NB có tình trạng lâm sàng
ổn định và triệu chứng hồi phục nhanh chóng có thể giảm liều glucocorticoid sớm
hơn mỗi 7-14 ngày. BN có suy hô hấp nặng, triệu chứng và bất thường Xquang phổi
thoái triển chậm, prednisone có thể điều trị kéo dài hơn, sau đó giảm liều mỗi
2-4 tuần.
‒ BN
không đáp ứng với glucocorticoid cần tìm các nguyên nhân khác.
‒ Chăm
sóc hỗ trợ: liệu pháp oxy, có thể thông khí nhân tạo phối hợp.
‒ Kháng
sinh theo kinh nghiệm cho đến khi có kết quả cấy vi khuẩn.
5.6.5.4. Tiên
lượng
BN AEP có
triệu chứng và bất thường Xquang thoái triển nhanh, BN thường hồi phục sau 1-2
tháng điều trị với glucocorticoid.
Tái phát
ít gặp và thường liên quan đến hút thuốc sau khi ngừng điều trị.
BN có
tràn dịch màng phổi có thể hồi phục chậm hơn so với BN có tổn thương nhu mô phổi.
5.6.6. Bệnh
phổi tăng bạch cầu ái toan vô căn mạn tính
5.6.6.1.
Khái niệm
Viêm phổi
tăng bạch cầu ái toan mạn tính (Chronic eosinophilic pneumonia
- CEP) là một rối loạn tự phát với đặc trưng là thâm nhiễm bạch cầu ái
toan (BCAT) trong khoảng kẽ và phế nang.
CEP là bệnh
lý ít gặp, tỷ lệ mắc dưới 2,5% các trường hợp bệnh lý phổi kẽ, trong đó nữ giới
gặp với tần suất gấp 2 lần nam giới[256, 257].
5.6.6.2.
Chẩn đoán
Lâm
sàng[248, 258]:
CEP thường
ở lứa tuổi 30-40
NB có thể
có tiền sử dị ứng, hen.
Khởi phát
từ từ, từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi có chẩn đoán khoảng 4-5 tháng với
các triệu chứng thường gặp như ho khạc đờm, sốt, khó thở, gầy sút cân, ra mồ
hôi đêm.
Khám phổi
có thể thấy ran co thắt hoặc ran nổ.
Tất cả
các NB nghi CEP cần xem xét tiền sử dùng thuốc liên quan đến tăng BCAT hoặc có
nguy cơ phơi nhiễm với ký sinh trùng hoặc nấm.
Cận lâm
sàng[248, 256, 257]
Các xét
nghiệm máu thường quy bao gồm công thức máu, chức năng gan, thận và
phân tích nước tiểu.
‒ Tế bào
máu ngoại vi: Tăng BCAT máu ngoại vi được định nghĩa là có trên 500 BCAT/μl
(> 0,5x109 BCAT/l). 88-95% NB CEP có tăng BCAT, số lượng BCAT thường
> 1000/μl.
+ Định lượng
immunoglobulin E (IgE) toàn phần tăng (khoảng 50% BN).
+ Máu lắng
tăng, CRP tăng, thiếu máu thiếu sắt, tăng tiểu cầu.
‒ Xét
nghiệm BCAT trong đờm ít giá trị chẩn đoán.
Chức năng
hô hấp: giúp đánh giá mức độ ảnh hưởng của chức năng hô hấp, có thể gặp
rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hạn chế.
Xquang ngực:
tổn thương mờ, sát màng phổi, không theo phân thùy, ở ngoại vi 2
phổi. Tuy nhiên hình ảnh này chỉ gặp khoảng ¼ NB và không đặc hiệu cho CEP.
HRCT: thường gặp
tổn thương mờ thùy trên phổi và di chuyển, không theo phân thùy, ít gặp hình
kính mờ, dạng nốt, hang và dạng lưới hay tràn dịch màng phổi.
Hình 5.38. (A) Xq ngực ở NB CEP với hình ảnh mờ ngoại vi. (B) Chụp
cắt lớp phổi NB CEP có tổn thương đông đặc sát màng phổi thùy trên phổi phải[257]
Nội soi
phế quản:
‒ Rửa phế
quản phế nang và phân tích đặc điểm tế bào để xác định chẩn đoán và loại trừ
nhiễm trùng. Số lượng BCAT trong CEP thường > 25%.
‒ Sinh
thiết tổn thương phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản có thể cho biết các
đặc điểm của CEP nhưng hạn chế là mẫu bệnh phẩm nhỏ.
Sinh thiết
phổi mở được chỉ định khi BAL không thấy tăng BCAT, hình ảnh học không điển
hình hoặc BN không đáp ứng với glucorticoid toàn thân.
Mô bệnh học:
‒ Hình ảnh
cổ điển: thâm nhập bạch cầu ái toan và thực bào.
‒ Có thể
có hoại tử bạch cầu ái toan với các tế bào khổng lồ nhiều nhân hoặc phản ứng tạo
mô hạt.
‒ Một số
trường hợp có viêm mô hạt không hoại tử.
‒ Viêm phổi
tổ chức hóa vô căn có thể có trong một số trường hợp, với mô tổ chức hóa và xuất
tiết fibrin có thấm nhập bạch cầu ái toan.
‒ Viêm phổi
kẽ không đặc hiệu dạng tế bào cũng gặp trong một số trường hợp, với nhiều bạch
cầu ái toan.
‒ Các mô
seo không đều với nhiều bạch cầu ái toan.
‒ Một số
nhỏ có viêm mạch máu bạch cầu ái toan.
Hình 5.39. Mô bệnh học bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan vô căn mạn
tính (CIEP)
(A) &
(B) Thấm nhập rất nhiều bạch cầu ái toan và thực bào (C) Hình ảnh kết hợp viêm
phổi tổ chức hóa và xuất tiết fibrin [35]
Chẩn đoán
xác định CEP dựa vào:
‒ Triệu
chứng hô hấp tiến triển (thường trên 2 tuần).
‒ BCAT
trong máu ≥ 1000/mm3 hoặc BACT trong dịch rửa phế quản
phế nang ≥25%.
‒ Chẩn
đoán hình ảnh với thâm nhiễm phổi, chủ yếu ở ngoại vi, sát màng phổi, thùy trên
và thùy giữa.
‒ Mô bệnh
học có thâm nhiễm BCAT.
‒ Loại trừ
các nguyên nhân khác.
Chẩn đoán
phân biệt: cần loại trừ các bệnh lý phổi tăng BCAT do nguyên nhân khác như
nhiễm trùng, do thuốc, viêm mạch hoặc các bệnh lý phổi không tăng BCAT nhưng có
biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học giống với CEP[248, 256].
‒ VP tăng
BCAT cấp tính: diễn biến cấp tính hoặc tối cấp (< 1 tháng), suy hô hấp giảm
oxy máu, không tăng BCAT máu ngoại vi và hình ảnh mờ lan tỏa trên Xquang ngực
hoặc cắt lớp phổi độ phân giải cao.
‒ Nấm phế
quản phổi dị ứng (Allergic bronchopulmonary aspergillosis - ABPA): biểu hiện tương
tự như CEP về các triệu chứng giống hen, tăng BCAT máu ngoại vi và bất thường
thùy trên phổi. APBA có thể có tổn thương giãn phế quản trên phim chụp cắt lớp
phổi. Chẩn đoán APBA dựa trên nồng độ IgE huyết thanh > 1000 UI/l, IgG đặc
hiệu với Aspergillus dương tính. Trường hợp test lẩy và test trong da với Aspergillus
âm tính có thể loại trừ APBA.
‒ VP tăng
BCAT do thuốc: một số thuốc có liên quan với VP tăng BCAT bao gồm NSAIDS,
cocain, nitrofurantoin, minocyclin, sulfonamids, ampicillin, daptomycin, diphenylhidantoin,
methotrexate. Cần khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc của NB trong quá trình chẩn
đoán.
‒ VP tăng
BCAT do nấm và ký sinh trùng: dựa vào yếu tố dịch tễ, các biểu hiện lâm sàng tại
phổi và các cơ quan khác, xét nghiệm tìm nấm và ký sinh trùng trong đờm, dịch
phế quản, bệnh phẩm đường tiêu hóa để chẩn đoán.
‒ Hội chứng
Loeffler: liên quan đến sự di chuyển qua phổi của ấu trùng giun sán (phổ biến
nhất là giun đũa). Trên phim chụp Xquang ngực thấy hình ảnh tổn thương thay đổi,
di chuyển. Trong CEP, tổn thương trên phim ít thay đổi, tuy nhiên khoảng 25% BN
có tổn thương thay đổi.
‒ Viêm phổi
tổ chức hóa (Cryptogenic organizing pneumonia - COP) có thể có hình ảnh tổn
thương Xquang tương tự như CEP nhưng không tăng BCAT trong BAL. COP đáp ứng với
điều trị glucocorticoid toàn thân chậm hơn so với CEP.
‒ U hạt
tăng bạch cầu ái toan với viêm đa tuyến (Eosinophilic granulomatosis
with polyangiitis - EGPA, Churg Strauss) là một rối loạn mạch máu đặc trưng bởi viêm xoang,
hen suyễn và tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. EGPA có thể biểu hiện
lâm sàng như CEP nhưng tổn thương trên Xquang ngực và hình ảnh cắt lớp phổi độ
phân giải cao thường ở thùy giữa và trung tâm tiểu thùy. EGPA có thể có biểu hiện
lâm sàng và cận lâm sàng ở các cơ quan khác ngoài phổi (da, tim, thận).
5.6.6.3. Điều
trị
Chỉ định điều
trị khi có chẩn đoán xác định CEP và phải loại trừ các nguyên nhân khác gây VP
tăng BCAT.
Liệu pháp
glucocorticoid[257-259]
‒ Điều
trị ban đầu:
+ Thông
thường bắt đầu điều trị với Prednisone liều 0,5mg/kg/ngày, duy trì liều này cho
tới khi triệu chứng thuyên giảm (thường kéo dài 2 tuần) và tổn thương trên
xquang thoái triển (thường là 4-6 tuần).
+ Với BN
tiến triển nhanh, có suy hô hấp, có thể sử dụng glucocorticoid liều cao 3-5mg/ngày
(VD: methylprednisolone 250mg mỗi 6 giờ, truyền tĩnh mạch). Khi tình trạng BN ổn
định, glucocorticoid được chuyển sang đường uống với liều như trên. Liều lượng
glucocorticoid và thời gian điều trị khác nhau ở các BN.
‒ Đánh
giá đáp ứng: BN thường đáp ứng nhanh với prednisone trong 48 giờ. Trường hợp
không hoặc ít đáp ứng cần tìm các nguyên nhân khác. Việc đánh giá đáp ứng điều
trị dựa vào các triệu chứng, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm BCAT máu ngoại vi,
độ bão hòa oxy máu động mạch, chức năng hô hấp và hình ảnh học. BN được đánh
giá mỗi 2-4 tuần và sau đó giãn cách mỗi 3 đến 6 tháng. BN được coi là có đáp ứng
với điều trị khi:
+ Triệu
chứng thuyên giảm: đặc biệt là khó thở, ho, sốt.
+ Giảm
BCAT máu ngoại vi.
+ Bất thường
trên Xquang ngực giảm rõ hoặc xóa hoàn toàn, nhưng trên phim chụp cắt lớp phổi
độ phân giải cao bất thường có thể kéo dài vài tuần tới vài tháng.
+ Cải thiện
chức năng hô hấp đánh giá bởi độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2), dung tích sống gắng
sức (FVC), dung tích toàn phổi (TLC) và khả năng khuếch tán khí CO qua màng phế
nang mao mạch (DLCO).
+ Đánh
giá lại BAL khi BN ít đáp ứng hoặc tái phát để loại trừ các nguyên nhân khác hoặc
đánh giá nhiễm trùng.
‒ Thời
gian điều trị:
+ Mục
tiêu điều trị duy trì là kiểm soát bệnh với glucocorticoid đường uống với liều
nhỏ nhất để hạn chế các tác dụng phụ liên quan đến điều trị. Vì việc tái phát
thường gặp nên thời gian duy trì liều glucocorticoid ít nhất 3 tháng, có thể
kéo dài 6-9 tháng. Các BN đều đáp ứng với tái điều trị glucocorticoid. Phần lớn
BN cần điều trị glucocorticoid kéo dài, có thể một vài năm, một số cần điều trị
suốt đời
+ 4-6 tuần
sau khi bắt đầu điều trị prednisone và khi triệu chứng, bất thường trên Xquang
ngực thuyên giảm, có thể giảm liều prednisone 0,25 mg/kg mỗi ngày và duy trì liều
trong tám tuần tiếp theo.
+ Tiếp tục
giảm liều prednisone 5mg mỗi 4 tuần cho đến khi ngừng điều trị.
‒ Điều
trị bệnh tái phát: Tái phát triệu chứng và tổn thương trên Xquang thường gặp
(50-80% BN) sau khi ngừng điều trị hoặc khi giảm liều trong vài tháng đến vài
năm. Khi tái phát cần xác chẩn lại chẩn đoán. Việc điều trị bệnh tái phát là
tăng liều Prednisone 0,5mg/kg/ngày và duy trì trong 1-2 tuần để kiểm soát triệu
chứng, sau đó giảm xuống 20mg/ngày và duy trì trong 4 tuần tiếp. Nếu bệnh
thuyên giảm, liều được giảm dần mỗi 5mg trong 2-3 tuần để duy trì việc kiểm
soát triệu chứng hoàn toàn.
Các liệu
pháp điều trị thay thế
Điều trị
thay thế được cân nhắc cho BN CEP tái phát liên quan đến tổn thương phổi với
các lựa chọn: liều cao glucocorticoid dạng hít, omalizumab (kháng thể đơn dòng
IgE), kháng thế đơn dòng với IL-5.
‒
Glucocorticoid dạng hít liều cao (1000 - 1500 mcg/24 giờ) không được khuyến cáo
như điều trị đầu tay hoặc đơn trị liệu nhưng cho phép giảm liều glucocorticoid
đường toàn thân[257].
‒
Omalizumab ức chế sự liên kết của IgE với thụ thể IgE ái lực cao trên bề mặt của
tế bào mast và basophils và có hiệu quả ở những BN phụ thuộc kéo dài vào
glucocorticoid toàn thân, những người cũng bị hen suyễn và thử nghiệm trên da dương
tính với các chất gây dị ứng lâu năm như mạt bụi[260, 261].
‒ Kháng
thể đơn dòng liên kết với interleukin (IL) -5 và ngăn không cho nó liên kết với
thụ thể bề mặt của nó trên BCAT, được sử dụng cho thể hen có tăng BCAT và thử
nghiệm trên các kiểu hình BCAT của COPD. Việc thử nghiệm thuốc này điều trị CEP
đã cho thấy thuyên giảm triệu chứng, giảm tổn thương trên hình ảnh học, và giảm
sử dụng glucocorticoid[262, 263].
5.6.6.4. Tiên
lượng
‒ Khoảng
< 10% BN CEP tự phục hồi nhưng có thể biểu hiện nặng hoặc xơ phổi không phục
hồi.
‒ Phần lớn
các BN CEP đáp ứng tốt với điều trị glucocorticoid mặc dù có nguy cơ tái phát
hoặc có thể cần điều trị kéo dài[256, 257].
5.6.7. Viêm
phổi kẽ bạch cầu lympho (LIP)
5.6.7.1. Khái
niệm
Định
nghĩa: Viêm phổi kẽ tăng bạch cầu lympho (Lymphoid interstitial
pneumonia- LIP) là hình thái hiếm gặp của viêm phổi kẽ. Đặc trưng về mô bệnh học
của bệnh là thâm nhiễm các tế bào lympho, tương bào và các thành phần khác của
hệ bạch huyết vào khoảng kẽ và phế nang[109, 264].
Căn
nguyên của LIP không rõ, có thể liên quan đến những thay đổi của hệ miễn dịch
và/hoặc biểu hiện của nhiễm trùng tiềm ẩn (đặc biệt là virus). Ở các NB không
nhiễm HIV, các trường hợp thường gặp nhất là tăng gamma globulin miễn dịch, hội
chứng Sjögren, các bệnh lý tự miễn khác… Có khoảng dưới 20% các trường
hợp LIP không rõ căn nguyên[265-267].
‒ LIP có
liên quan đến bệnh mô liên kết và quá trình sản sinh tự kháng thể (đặc biệt ở
những người có loạn dưỡng protein) bao gồm hội chứng Sjögren, viêm khớp dạng thấp,
lupus ban đỏ hệ thống, không dung nạp gluten, nhược cơ, thiếu máu ác tính, viêm
gan mạn tính hoạt động và xơ gan mật. Trong đó hội chứng Sjögren có liên quan đến
khoảng ¼ các ca bệnh LIP được báo cáo với biểu hiện bệnh lý gamma đơn dòng hoặc
đa dòng.
‒ Thiếu hụt
miễn dịch: một hình thái của viêm phổi kẽ lympho được biết là viêm hạt và bệnh
phổi kẽ lympho (granulomatous and lymphocytic interstitial lung disease -
GLILD), được mô tả ở những NB suy giảm miễn dịch biến đổi (common variable immunodeficiency
- CVID). Căn nguyên của GLILD không rõ nhưng có thể liên quan đến nhiễm trùng
virus HHP8.
‒ Nhiễm
trùng: LIP có thể gặp ở người trưởng thành nhiễm HIV, đặc biệt ở những người được
điều trị thuốc kháng virus. Biểu hiện LIP ở những NB nhiễm HIV khoảng 27-59% với
hội chứng thâm nhiễm lympho lan tỏa.
‒ Các
nguyên nhân hiếm gặp khác của LIP được đề cập đến ở BN dùng diphenylhydantoin,
ban xuất huyết lành tính do u máu Waldenström, bệnh amyloidosis phổi, và thiếu
hụt protein C surfactant.
5.6.7.2.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Bệnh tiến
triển chậm qua nhiều tháng và ở một số trường hợp có thể tiến triển nhiều năm.
Các triệu chứng thường gặp là ho và khó thở. Ngoài ra có thể gặp biểu hiện mệt,
gầy sút cân, sốt, đau ngực kiểu màng phổi, đau khớp. Khám phổi có ran nổ ở hầu
hết các NB. Các triệu chứng khác tùy thuộc vào cơ quan bị tổn thương, có thể gặp
như gan lách, hạch to, phì đại tuyến mang tai và đau khớp. Tuy nhiên BN có thể
không có triệu chứng[265, 268-270].
Xét nghiệm
Cần chú ý
LIP ở NB có biểu hiện bệnh lý mô liên kết kèm theo (ví dụ, hội chứng Sjögren)
và có các dấu hiệu đặc trưng trên Xquang. Việc đánh giá NB LIP tương tự như
đánh giá NB nghi ngờ mắc các bệnh phổi kẽ khác và nên chú ý xác định bệnh lý
toàn thân tiềm ẩn là nguyên nhân gây ra bất thường phổi.
‒ Xét
nghiệm máu: kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp và test HIV. Việc chỉ định các
xét nghiệm huyết thanh khác dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm ban
đầu như: định lượng kháng thể kháng Ro/SSA, kháng thể kháng La/SSB, nồng độ
globulin miễn dịch và điện di protein huyết thanh. Có khoảng ¾ NB có bất thường
protein huyết thanh. Rối loạn protein máu thường gặp nhất là bệnh lý gamma đa
dòng, nhưng đôi khi có thể là bệnh gamma đơn dòng[268-270].
+ Xquang
ngực có thể thấy tổn thương dạng lưới và nốt. Khi bệnh tiến triển, các
phế nang bị tổn thương sẽ xuất hiện hình thái hỗn hợp của kính mờ và đông đặc.
Dấu hiệu khí trong phế quản có thể thấy ở những tổn thương dạng khối lớn hơn. Dạng
nốt sần gặp nhiều hơn ở NB HIV[269-271].
+ Chụp
cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) để xác định mức độ và vị trí tổn
thương phổi, tổn thương màng phổi, trung thất. Hình ảnh thường gặp là kính mờ,
nốt trung tâm tiểu thùy và dày kẽ, ưu thế thùy dưới. Kén phổi có thể gặp 68-82%
NB LIP, có xu hướng riêng rẽ và phân bố quanh mạch máu phế quản. Dày màng phổi,
tràn dịch màng phổi, hạch trung thất và hạch rốn phổi hiếm gặp trong LIP, những
dấu hiệu này gợi ý một bệnh lý ác tính tiềm ẩn[270, 271].
Hình 5.40. (A) Hình ảnh kén khí trên HRCT, phân bố rải rác 2 bên.
(B) Tổn thương ở NB LIP với kén khí, kính mờ và đông đặc [271]
‒ Chức
năng hô hấp: NB LIP cho thấy giảm các thể tích phổi giảm (FVC, TLC,
DLCO), giảm oxy máu[269, 270].
‒ Rửa
phế quản phế nang cho phép tìm các nguyên nhân khác như nhiễm trùng, bệnh
phổi nghề nghiệp, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính và bệnh lý ác tính.
Giá trị xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang không đặc hiệu. Tổng số tế bào dịch
tăng lên so với bình thường; tăng tế bào lympho khoảng 30%. Tỷ lệ tế bào lympho
B và T khác nhau giữa các nghiên cứu. Tăng tế bào lympho trong dịch rửa phế quản
phế nang cũng gặp trong các bệnh lý khác như: viêm phổi tăng cảm, sarcoidosis
và bệnh berili mãn tính[267, 269, 272, 273].
‒ Sinh
thiết phổi là cần thiết để chẩn đoán vì các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
X quang, xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang không đặc hiệu cho LIP. Sinh thiết
phổi qua nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở tốt hơn sinh thiết xuyên
vách phế quản vì mẫu bệnh phẩm lớn hơn.
‒ Mô
bệnh học[269, 272, 273]
+ Biểu hiện
mô học của viêm phổi kẽ lymphô bào là sự tăng sinh mô lymphô dày đặc ở mô kẽ phổi,
chủ yếu ở vách các phế nang và chiếm một vùng lớn của phổi, trung tâm mầm có thể
có hoặc không, nhưng dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định là sự dãn rộng
rõ rệt của các thành phế nang bởi các tế bào lymphô nhỏ và tương bào. Sự thấm
nhập các tế bào viêm này có thể gây thay đổi cấu trúc của phổi, phá vỡ vách phế
nang và làm chúng dính lại với nhau.
+ Các
lymphô bào B được tìm thấy trong các trung tâm mầm, còn các tế bào lymphô còn lại
thường là loại lymphô bào T.
+ Các mô
hạt không hoại tử hoặc các tế bào khổng lồ nhiều nhân nằm riêng lẻ cũng rất hay
gặp.
+ Các tổn
thương nang có thể được nhìn thấy với vách nang là hỗn hợp của các mô sợi và
các tế bào viêm mạn tính.
+ Trong
trường hợp bệnh tiến triển sẽ đưa đến xơ hóa mô kẽ và tổn thương tổ ong có thể
xuất hiện.
Hình 5.41. Mô bệnh học viêm phổi kẽ lympho bào (LIP)
(A) Hình ảnh
thấm nhập tế bào viêm ở vách các phế nang (B) Hình ảnh tạo nang lymphô ở vách
phế nang (mũi tên) (C) Viêm mô hạt với đại thực bào nhiều nhân (mũi tên) [35]
Chẩn đoán
xác định[109, 264, 269]
Chẩn đoán
xác định LIP dựa vào mô bệnh học với bằng chứng thâm nhiễm vách phế nang lan tỏa
với các tế bào lympho thường là tế bào B, đa dòng, tương bào và mô bào và có
tính chất lành tính. Ở trẻ nhiễm HIV, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
đủ để định hướng chẩn đoán và có thể không cần sinh thiết phổi.
Cần làm
thêm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân và các bệnh lý liên quan, tiền sử dùng
thuốc (phenytoin) như:
‒ Điện di
protein huyết thanh.
‒ Nồng độ
globulin miễn dịch (Ig) G4 trong huyết thanh (xác định bệnh liên quan đến IgG4
nếu ≥ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường).
‒ Xét
nghiệm HIV.
‒ Kháng
thể kháng nhân (ANA)
‒ Kháng
thể kháng Ro/SSA và kháng La/SSB.
‒ Yếu tố
dạng thấp
Chẩn đoán
phân biệt[109, 267, 269]
Cần phân
biệt LIP với các bệnh lý sau: giả u lympho, u hạt lympho, viêm tiểu phế quản dạng
nang, u lympho phổi nguyên phát, u hạt trung tâm phế quản, bệnh liên quan đến
IgG4 và viêm phổi tăng cảm. Các đặc điểm để chẩn đoán phân biệt LIP với các bệnh
lý khác:
‒ Biểu hiện
lâm sàng của bệnh thấp khớp tiềm ẩn (đặc biệt là hội chứng Sjögren), CIVD hoặc
nhiễm HIV.
‒ Các đặc
điểm mô bệnh học gợi ý tổn thương ác tính dòng lympho: tính chất đơn dòng, phân
bố bạch huyết hoặc mạch máu phế quản, tổn thương màng phổi hoặc rốn phổi, thâm
nhiễm thành phế quản và mất cấu trúc trung tâm mầm. Xét nghiệm các kháng thể để
phân biệt u lympho với LIP.
‒ Bệnh
amyloidosis globulin miễn dịch chuỗi nhẹ của phổi: có thể gặp ở các BN có hội
chứng Sjögren nguyên phát với biểu hiện ho và khó thở. Hình ảnh HRCT có các kén
và nhiều nốt; NB không có tổn thương dạng lưới hoặc dày kẽ hoặc tổn thương đông
đặc. Tất cả NB đều có kháng thể kháng SS-A/Ro và kháng SS-B/La. Xác chẩn
Amyloid bằng phương pháp nhuộm đỏ Congo với đặc điểm mô bệnh học là hiện tượng
lưỡng chiết xanh dưới ánh sáng phân cực và nhuộm hóa mô miễn dịch của các mẫu
sinh thiết phổi.
‒ LIP và
viêm phổi tăng cảm có biểu hiện tương tự nhau. Viêm phổi tăng cảm có thể gặp ở
NB có tiền sử tiếp xúc với các tác nhân được biết có liên quan đến rối loạn này,
và đặc điểm tổn thương trên HRCT thường ưu thế ở thùy trên và giữa phổi.
‒ Phân biệt
LIP với u hạt lympho phổi và viêm phế quản dạng nang dựa trên sự khác biệt về
mô bệnh học. U hạt lympho phổi có tổn thương mô bệnh học đặc trưng bằng thâm
nhiễm lymphoid đa hình, thâm nhiễm xuyên màng động mạch và tĩnh mạch bởi các tế
bào lympho và các khu vực hoại tử khu trú thâm nhiễm lympho. Viêm phế quản thể
nang có đặc điểm mô bệnh học bao gồm các nang lympho tăng sản với các trung tâm
mầm phản ứng phân bố dọc theo các tiểu phế quản.
‒ Bệnh
liên quan đến IgG4 có nhiều kiểu hình ảnh khác nhau trên HRCT như dạng kính mờ
lan tỏa hoặc kính mờ tròn và các nốt đặc. Trong bệnh liên quan đến IgG4, mức
IgG4 trong huyết thanh tăng cao (khoảng 85% NB). Đếm tế bào dòng chảy cho thấy
tăng các nguyên tương bào trong máu gợi ý nhiều đến bệnh liên quan IgG4. Chẩn
đoán xác định dựa trên nhuộm IgG4 trên mô bệnh học.
‒ Ở những
NB nhiễm HIV, cần tìm các bệnh lý nhiễm trùng gây tổn thương hình kính mờ lan tỏa
(viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, cytomegalovirus và lao).
‒ Chẩn
đoán phân biệt bệnh phổi kẽ u hạt và lympho bào (GLILD) với sarcoidosis và viêm
phổi tăng cảm. Sarcoidosis thường có nồng độ globulin miễn dịch huyết thanh
bình thường hoặc tăng cao, thường có tổn thương hạch trên phim cắt lớp vi tính
lồng ngực. Viêm phổi tăng cảm thường có nồng độ immunoglobulin bình thường và
có phơi nhiễm với tác nhân được cho là căn nguyên.
5.6.7.3. Điều
trị
LIP là bệnh
ít gặp nên các hướng dẫn điều trị chủ yếu từ các báo cáo trường hợp bệnh. Việc điều
trị LIP ở người lớn tùy thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng, mức độ suy giảm
chức năng phổi và có các bệnh khác kèm theo (bệnh mô liên kết, suy giảm miễn dịch,
nhiễm HIV)[109, 269, 270]
Điều trị
LIP ở NB có bệnh mô liên kết
Việc điều
trị NB LIP có bệnh mô liên kết (hội chứng Sjögren, viêm khớp dạng thấp, lupus
ban đỏ hệ thống) cần dựa trên mức độ nặng tổn thương phổi, bằng chứng tiến triển
của bệnh và chỉ định điều trị của bệnh mô liên kết. Những NB này đáp ứng tốt với
glucocorticoid đường uống, một số trường hợp cần phối hợp ức chế miễn dịch.
Điều trị
ban đầu: chỉ định khi suy giảm chức năng phổi dựa trên FVC hoặc DLCO < 70%
giá trị dự đoán hoặc có bằng chứng giảm FVC hoặc DLCO > 10%. Bắt đầu với glucocorticoid
toàn thân.
Liều khởi
trị prednisone đường uống (hoặc liều tương đương của prednisolone) 0,25 đến 0,5
mg/kg/ngày (không quá 60 mg/ngày). Duy trì trong 8 - 12 tuần, sau đó đánh giá lại
NB. Nếu tình trạng NB ổn định hoặc có cải thiện, liều được giảm dần trong 6 - 8
tuần đến 0,25 mg/kg/ngày và duy trì trong 6 - 12 tuần, giảm dần khi dung nạp.
Thời gian điều trị thích hợp ở những NB đáp ứng với điều trị không xác định, có
thể 6-12 tháng. Dừng điều trị sớm có thể gây tái phát ở những NB có đáp ứng ban
đầu. Một số NB có thể cần điều trị kéo dài hơn với liệu pháp liều thấp (dưới
0,25 mg/kg mỗi ngày).
Khuyến
cáo dự phòng viêm phổi PJP cho NB điều trị glucocorticoid liều trung bình đến
cao (prednisone ≥ 20 mg/ngày) và những NB đang dùng phối hợp glucocorticoid liều
cao và tác nhân ức chế miễn dịch khác.
LIP kháng
trị: Khoảng 20% NB bị bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng glucocorticoid
toàn thân. Việc điều trị với những NB này và những NB có tác dụng phụ do
glucocorticoid, khuyến cáo phối hợp thuốc ức chế miễn dịch khác. Một số thuốc
có thể sử dụng là azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine hoặc rituximab.
Bệnh LIP
vô căn
Những NB
có ít triệu chứng và những thay đổi trên xét nghiệm ở mức độ nhẹ, cần đánh giá
kỹ trước khi điều trị bằng thuốc vì một số NB có thể tự thuyên giảm. NB có các
triệu chứng hô hấp rõ và/hoặc suy giảm chức năng tại thời điểm chẩn đoán cần bắt
đầu điều trị bằng glucocorticoid toàn thân dựa trên kinh nghiệm (xem mục 4.1.)
Một số NB cũng cần phối hợp tác nhân ức chế miễn dịch.
Bệnh phổi
kẽ u hạt lympho bào (GLILD) ở NB CIVD có thể dẫn đến xơ phổi tiến
triển và suy hô hấp nếu không được điều trị. Tuy nhiên, GLILD thường đáp ứng
kém với điều trị glucocorticoid, và phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được
biết. Một số ít NB GLILD đã được điều trị thành công bằng thuốc kháng TNF-α,
cyclosporin, hoặc kết hợp rituximab và azathioprine[266].
Điều trị
LIP ở NB HIV
Quản lý
LIP ở người trưởng thành nhiễm HIV tùy theo mức độ nặng của bệnh và có dùng thuốc
kháng virus (liệu pháp ARV) hay không. Những NB LIP chưa dùng thuốc kháng
virus, nên bắt đầu điều trị ARV. Nếu điều trị ARV không hiệu quả, nên xem lại
phác đồ ART để tối ưu hóa điều trị kháng virus trước khi cân nhắc phối hợp
glucocorticoid. Khuyến cáo dự phòng Pneumocystis ở NB LIP nhiễm HIV, những người
cần điều trị glucocorticoid liều cao[268, 274].
5.6.7.4.
Tiên lượng
Diễn biến
tự nhiên và tiên lượng của bệnh viêm phổi kẽ lympho (LIP) chưa được hiểu rõ.
Tiên lượng bệnh có thể là thoái triển tự phát, ổn định bệnh, hồi phục sau khi điều
trị, tiến triển thành ung thư hạch, hoặc tiến triển nặng thành xơ phổi dẫn đến
suy hô hấp và tử vong[269, 270].
5.7. Xơ phổi tiến triển (PPF)
5.7.1. Định
nghĩa PPF
Theo hướng dẫn của
ATS/ ERS/ JRS/ ALAT [275], ở một người bệnh mắc ILD có hoặc không rõ căn nguyên (ngoài IPF) có bằng chứng xơ phổi trên phim chụp,
PPF được xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chí sau xảy ra trong vòng 1 năm
vừa qua mà không có nguyên nhân giải thích được:
1. Triệu
chứng hô hấp xấu đi
2. Bằng
chứng bệnh tiến triển trên thăm dò chức năng hô hấp:
● Giảm
FVC tuyệt đối ≥5% trong vòng 1 năm theo dõi và/hoặc
● Giảm DLCO
tuyệt đối (đã hiệu chỉnh theo Hb) ≥10% trong vòng 1 năm sau khi theo dõi
3. Bằng
chứng bệnh tiến triển trên phim chụp (≥ 1 tiêu chí sau):
● Tăng độ
lan rộng hoặc độ nặng của giãn phế quản/giãn tiểu phế quản co kéo
● Hình ảnh
kính mờ kèm giãn phế quản co kéo mới xuất hiện
● Hình ảnh
lưới mịn mới xuất hiện
● Tăng độ
lan rộng hoặc độ nặng của tổn thương lưới
● Hình ảnh
tổ ong mới hoặc tăng lên
● Giảm thể
tích phổi nhiều hơn
PPF không
phải 1 chẩn đoán bệnh, mà có thể coi là một thể tiến triển xơ hóa của các bệnh
phổi kẽ khác nhau như viêm phổi tăng cảm (HP) xơ hóa, CTD-ILD nhất là SSc- ILD,
RA-ILD…
Bệnh phổi
kẽ là nhóm bệnh rất đa dạng, tuy nhiên, ước tính khoảng 1/3 số NB bệnh phổi kẽ
có thể tiến triển thành hình thái xơ phổi [276]
Các yếu tố
nguy cơ tiến triển xơ hóa có thể gặp như giới nam, tuổi, hút thuốc lá, phơi nhiễm
dài hạn với các dị nguyên hữu cơ, vô cơ, yếu tố di truyền.
5.7.2. Triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong PPF
5.7.2.1. Bệnh
cảnh lâm sàng
Đặc điểm
lâm sàng của PPF là khó thở, các mức độ khác nhau từ khó thở khi gắng sức cho đến
khó thở nặng hơn, ngay cả khi nghỉ ngơi, không dung nạp với gắng sức. Ngoài ra
NB thường có ho khan, khám phổi có ral nổ 2 đáy, có các triệu chứng của suy hô
hấp mạn, có thể có móng tay khum, ngón tay dùi trống.
Bên cạnh
các triệu chứng thể hiện đặc điểm xơ hóa tiến triển kể trên, NB có các triệu chứng
khác liên quan đến bệnh phổi kẽ của họ như bệnh các tổn thương da, cơ, khớp
trong bệnh mô liên kết, tổn thương hạch hoặc các cơ quan ngoài phổi trong
sarcoidosis, tiền sử phơi nhiễm dị nguyên đường hít trong viêm phổi tăng cảm…
5.7.2.2. Các
thăm dò chẩn đoán
HRCT: biến dạng
cấu trúc phổi với các dạng tổn thương lưới, giãn phế quản co kéo, hình thái tổn
thương UIP (xơ phổi tiến triển); hoặc các dạng tổn thương không phải UIP trong
đó thường gặp NSIP (với các tổn thương kính mờ chồng lấp với tổn thương lưới) với
các bằng chứng của xơ hóa tiến triển như định nghĩa ở mục 5.7.1. HRCT có các tổn
thương đặc trưng trong bệnh phổi kẽ nền.
Đo chức
năng hô hấp: dung tích sống thở mạnh (FVC); tỷ lệ FEV1/FVC giữ nguyên hoặc tăng
lên; dung tích phổi toàn phần (TLC) giảm; thể tích khí cặn (RV) giảm; khả năng
khuếch tán của phổi đối với carbon monoxide (DLCO) giảm; thường, thể hiện rối
loạn thông khí hạn chế, với các bằng chứng của bệnh tiến triển như định nghĩa ở
mục 5.7.1.
Các thăm
dò khác:
Các thăm
dò khác như xét nghiệm các tự kháng thể, nội soi phế quản rửa phế quản phế
nang, siêu âm nội phế quản với chọc hút kim xuyên phế quản để sinh thiết hạch,
sinh thiết lạnh xuyên phế quản, hoặc sinh thiết phổi qua nội soi có thể chỉ định
sau khi hội chẩn đa chuyên khoa để giúp chẩn đoán bệnh phổi nền. Điện tim, siêu
âm tim, các xét nghiệm máu khác không có vai trò trong chẩn đoán PPF, nhưng có
thể giúp đánh giá toàn diện NB và theo dõi điều trị.
Bảng 5.11. Một số thể bệnh phổi kẽ xơ hóa tiến triển thường gặp
[277]
|
PPF
|
Tuổi/giới
|
HRCT
|
CNHH
|
|
iNSIP
|
Tuổi cao, nữ giới
|
NSIP xơ hóa
|
DLCO giảm 15% hoặc FVC
giảm 10% trong 6- 12 tháng
|
|
SSc-ILD
|
Nam giới
|
Tổ ong, tổn thương >20%
thể tích phổi trên HRCT
|
FVC < 70%
DLCO giảm
|
|
RA-ILD
|
Tuổi cao, nam giới
|
Tổ ong, UIP, tổn
thương >20% thể tích phổi trên HRCT
|
FVC giảm
DLCO giảm
|
|
HP
|
Tuổi cao
|
Tổ ong, UIP, tổn thương
xơ hóa
|
FVC giảm
DLCO giảm
|
|
Sarcoidosis
|
Nữ giới
|
Tổn thương >20%
thể tích phổi trên HRCT
|
FVC giảm
DLCO giảm
|
|
ILD
không phân loại
|
Tuổi cao, nam giới
|
Tổ ong, UIP
|
FVC giảm
DLCO giảm
|
5.7.3. Điều trị PPF
5.7.3.1. Nguyên tắc điều
trị
Điều trị PPF bao gồm điều
trị bệnh phổi kẽ nền nếu đã xác định được chẩn đoán. Khi đã tối ưu hóa liệu
pháp điều trị bệnh phổi kẽ nền mà bệnh vẫn tiến triển thì cân nhắc thêm thuốc
chống xơ. Tuy nhiên hiện các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến điều trị chống
xơ trong PPF còn nhiều hạn chế. Phối hợp nhiều phương pháp: điều trị thuốc và điều
trị không dùng thuốc.
Điều trị thuốc:
‒ Corticosteroid, các
thuốc ức chế miễn dịch tùy thuộc bệnh phổi kẽ nền
‒ Thuốc chống xơ khi
bệnh tiếp tục tiến triển mặc dù đã tối ưu liệu pháp điều trị bệnh phổi kẽ nền:
Nintedanib được khuyến cáo
‒ Điều trị không dùng
thuốc:
‒ Điều trị triệu chứng
‒ Liệu pháp oxy
‒ Phục hồi chức năng
hô hấp
‒ Tiêm phòng
‒ Chăm sóc giảm nhẹ
‒ Điều trị bệnh đồng
mắc
‒ Giáo dục sức khỏe
‒ Ghép phổi
Xin xem các mục từ
5.2. đến 5.6. để biết thêm chi tiết về các liệu pháp điều trị bệnh phổi kẽ cụ
thể.
5.7.3.2. Thuốc chống
xơ trong điều trị PPF
Khi đã sử dụng các biện
pháp điều trị bệnh phổi kẽ nền một cách tối ưu nhưng bệnh vẫn tiến triển nặng,
có thể cân nhắc sử dụng thuốc chống xơ [67, 278] Tuy nhiên có nhiều bệnh chưa
có hướng dẫn phác đồ tối ưu, vì vậy việc cân nhắc dùng thuốc chống xơ có thể
khác nhau ở từng người bệnh, từng bệnh, từng địa phương.
Nintedanib: là một thuốc ức chế
tyrosin kinase, giúp làm chậm tốc độ suy giảm FVC, giảm tốc độ tiến triển bệnh
[98-100].
Liều dùng: 150mg x 2
lần/ngày, uống cách nhau 12 giờ, uống trong bữa ăn, không cần chỉnh liều ở NB
suy thận nhẹ hoặc trung bình, chưa có thông tin ở NB suy thận với mức lọc cầu
thận < 30ml/phút.
Chống chỉ định: phụ nữ
có thai, những người dị ứng với các thành phần của thuốc trong đó có lạc, đậu
nành. Thận trọng ở người suy gan, suy thận nặng.
Tác dụng phụ: Thường
gặp tiêu chảy, buồn nôn, nôn, tăng men gan, có thể gặp giảm bạch cầu trung
tính, nhiễm khuẩn, xuất huyết, hiếm gặp viêm tụy, suy gan, giảm tiểu cầu.
5.7.3.3. Các phương
pháp điều trị không dùng thuốc
‒ Liệu pháp oxy.
‒ Phục hồi chức năng
hô hấp.
Xin xem Mục 4.2. “Các
phương pháp điều trị không thuốc”
5.7.4. Ghép phổi
Với NB PPF mức độ
trung bình và nặng có thể cân nhắc liệu pháp ghép phổi. Tuy nhiên những NB nhiều
bệnh đồng mắc nghiêm trọng hoặc có biến chứng nặng của bệnh phổi kẽ nền nhất là
trong các bệnh mô liên kết có thể không đạt điều kiện để đưa vào danh sách chờ
ghép phổi. Xin xem thêm Mục 4.3. “Ghép phổi”.
5.7.5. Tiên lượng
Nói chung, các bệnh
phổi kẽ xơ hóa có tiên lượng xấu hơn. Trong đó bệnh có hình thái tổn thương UIP
tiên lượng xấu hơn hình thái tổn thương NSIP xơ hóa, nói chung PPF tiên lượng tốt
hơn IPF
Tiên lượng bệnh còn
tùy thuộc vào bệnh phổi kẽ nền của NB. Có những bệnh có thể đáp ứng tốt với các
liệu pháp corticosteroid, ức chế miễn dịch như CTD-ILD, iNSIP…, HP xơ hóa có thể
giữ ổn định nếu loại bỏ được dị nguyên hít.
PHỤ LỤC 01
|
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN UIP TRÊN CLVT
THEO ATS/ERS/JRS/ALAT 2018
|
|
|
|
|
UIP*
điển
hình
|
Có
thể UIP
|
Không
rõ
UIP
|
Chẩn
đoán khác
|
|
|
Phân bố
|
Ưu thế vùng đáy và dưới màng phổi, phân bố thường không đều
|
Ưu thế vùng đáy và dưới màng phổi, phân bố thường không đều
|
Ưu thế vùng đáy và dưới màng phổi
|
Quanh phế huyết quản.
Quanh bạch mạch. Vùng thuỳ trên và giữa phổi
|
|
|
Dấu hiệu hình ảnh
|
Hình tổ ong kèm theo hoặc không giãn phế quản co kéo phía ngoại vi hoặc giãn phế quản
|
Dày tổ chức kẽ hình lưới kèm theo giãn phế quản co kéo ở ngoại vi, hoặc giãn phê quản. Có thể thấy hình kính mờ mức độ nhẹ
|
Tổn thương hình lưới kín đáo; có thể có hình kính mờ hoặc hình đảo lộn cấu trúc (giai đoạn sớm của UIP) Đặc điểm trên CLVT và/hoặc phân bố hình xơ phổi không gợi ý bất kỳ nguyên nhân đặc hiệu
|
Các dấu hiệu gợi ý
chẩn đoán khác bao gồm
1.Đặc điểm CLVT
- Hình nang
- Hình khảm rõ
- Hình kính mờ ưu thế
- Hình nốt mờ nhỏ lan
toả
- Hình nốt mờ trung
tâm tiểu thuỳ
- Hình nốt
- Hình đông đặc
2.Khác
- Hình mảng màng phổi
- Giãn thực quản
- Hình ăn mòn đầu xa
xương đòn
- Hình hạch to lan toả
- Tràn dịch/dày màng
phổi
|
|
|
*UIP = viêm phổi kẽ
thông thường.
*IPF = xơ phổi vô căn. Dày tổ chức kẽ hình lưới thường đi kèm với tổn
thương kính mờ, và trong những trường hợp này, nó thường là tổn thương xơ
hóa. Tuy nhiên, tổn thương kính mờ thuần nhất không gặp trong UIP hoặc IPF và
sẽ gợi ý tiến triển cấp tính, viêm phổi tăng cảm hoặc các tình trạng khác
|
|
Theo khuyến cáo thực
hành lâm sàng ATS / ERS / JRS / ALAT năm 2018 về IPF, xác định ba mức độ chẩn
đoán UIP trên CT: UIP điển hình, có thể UIP, đặc điểm không rõ UIP (bảng 1).
Phân tích tế bào trong dịch rửa phế quản phế nang hoặc sinh thiết phổi mở là cần
thiết để xác định chẩn đoán mô bệnh học của UIP ở NB UIP có đặc điểm CT gợi ý
có thể UIP hoặc không rõ UIP. Không nên loại trừ chẩn đoán UIP nếu không có
hình ảnh tổn thương tổ ong khi tất cả các đặc điểm khác của UIP đều có (đặc biệt
ưu thế vùng thấp và dưới màng phổi, có giãn phế quản co kéo).
PHỤ LỤC 03
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM XƠ PHỔI DO BỆNH LÝ PHỔI KẼ
|
Bệnh
|
Hình
ảnh
|
Tiên
lượng tử vong
|
|
IPF
|
Điển hình - Có thể-
Không rõ
|
3 năm
|
|
Xơ cứng bì
|
Người trẻ, nữ >
nam. Thường tổn thương NSIP> UIP. Sớm hình kính mờ, muộn tổ ong. Đáy dưới
màng phổi, 4 góc tổn thương viêm xơ 2 bên, vùng trước trên thuỳ trên và sau
trên thuỳ dưới, giãn phế quản hình ống. Tổn thương đa cơ quan (Giãn thực quản,
tăng ALĐMP.)
|
10 năm
|
|
Viêm khớp dạng thấp
|
Tổn thương UIP>
NSIP, tổn thương không rõ UIP, tổn thương nhiều thành phần khác (đường khí,
màng phổi- TDMP...)
|
3 năm
|
|
Sarcoidosis giai đoạn
xơ
|
Tổn thương thuỳ
trên, tổ chức kẽ quanh mạch- khí phế quản, phân bố theo bạch mạch, mờ lưới,
xơ đặc quanh rốn phổi, tạo hang, co kéo giãn phế quản
|
10 năm
|
|
Viêm phổi tăng cảm xơ
hóa
|
Xơ lưới, tổ ong
quanh phế huyết quản, đỉnh- giữa phổi, kính mờ với hình khảm và bẫy khí
|
5 năm
|
|
Xơ phổi trên nhóm
ILD không phân loại được
|
Không có tiêu chuẩn
đặc hiệu, loại trừ các tiêu chuẩn khác
|
5 năm
|
PHỤ LỤC 4
CHƯƠNG TRÌNH TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
CHO NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI KẼ
I. Các bước thực hiện
một chương trình phục hồi chức năng hô hấp
1. Bước 1: Đánh giá
NB
‒ Khai thác tiền sử,
bệnh sử
‒ Đánh giá tình trạng
hút thuốc và tình trạng dinh dưỡng
‒ Thực hiện đo chức
năng hô hấp
‒ Đánh giá khả năng gắng
sức: nghiệm pháp đi bộ 6 phút: thực hiện 2 lần ở thời điểm vào chương trình với
khoảng thời gian nghỉ ít nhất 30 phút giữa 2 lần thực hiện (Phụ lục 5,
6).
‒ Đánh giá chất lượng
cuộc sống: Bảng câu hỏi King’s Brief (Phụ lục 8)
‒ Đánh giá tình trạng
khó thở: thang điểm mMRC cho đánh giá mức độ khó thở khi thực hiện các chức
năng hàng ngày, thang điểm Borg để đánh giá khó thở khi gắng sức (Phụ lục
7).
‒ Đánh giá mục tiêu của
NB
2. Bước 2: Đào tạo tập
luyện thể lực cho NB
‒ Thiết kế một chương
trình tập luyện thể lực dựa trên kết quả đánh giá khả năng gắng sức của NB, bao
gồm các bài tập (Bảng 1):
+ Tập tăng sức bền
chi dưới (đi bộ, đạp xe): quan trọng nhất
+ Tập tăng sức bền
chi trên (trọng lượng thấp, tần suất lặp lại cao)
+ Tập tăng sức mạnh
chi dưới (trọng lượng cao, tần suất lặp lại thấp)
+ Tập tăng sức mạnh
chi trên (trọng lượng cao, tần suất lặp lại thấp)
+ Tập sự linh hoạt,
kéo giãn, thăng bằng
‒ Xác định mức độ tập
thích hợp: về tần suất, cường độ, loại bài tập, thời gian tập.
‒ Một chương trình tập
thể lực lý tưởng nên kéo dài từ 6-12 tuần tập có giám sát, sau đó NB tiếp tục
duy trì tự tập luyện tại nhà để đạt hiệu quả lâu dài.
3. Bước 3: Giáo dục sức
khoẻ cho NB, bao gồm:
‒ Vai trò và cách sử
dụng thuốc điều trị đúng cách
‒ Các kỹ thuật tập thở
và cách kiểm soát khó thở
‒ Thiết lập mục tiêu
‒ Tập luyện thể lực
‒ Dinh dưỡng/ ăn uống
lành mạnh
‒ Các thông tin về bệnh
phổi của họ
‒ Kiểm soát các vấn đề
lo âu, trầm cảm và các cơn hoảng sợ
‒ Đối phó với bệnh phổi
mạn tính và xây dựng kế hoạch tự quản lý bệnh
‒ Thông qua giáo dục
sức khoẻ, NB có thể có kỹ năng cao hơn trong hợp tác tự quản lý bệnh và tuân thủ
chặt chẽ hơn các kế hoạch điều trị của họ.
‒ Giáo dục có thể được
thực hiện theo nhóm hoặc cá nhân hoặc dưới dạng tài liệu phát tay
‒ Các vấn đề khác
trong giáo dục có thể gồm: các kỹ thuật tăng tống thải đờm, các kỹ thuật bảo tồn
năng lượng, vấn đề tình dục, thở oxy, thở máy tại nhà,…
‒ Bước 4: Đánh giá
hiệu quả của chương trình:
‒ Các tiêu chí chính
về cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và tình trạng khó thở của
NB
‒ Phản hồi của NB: sử
dụng bộ câu hỏi đánh giá sự hài lòng của NB
4. Bước 5: Duy trì
‒ Tiếp tục cung cấp 1
buổi tập có giám sát mỗi tuần để duy trì (nếu có thể) hoặc chuyển đến các đơn vị
phục hồi chức năng ở gần nơi NB sinh sống hoặc đánh giá định kỳ mỗi 6 tháng.
‒ Khuyến khích NB thực
hiện một chương trình tập luyện thể lực tại nhà:
+ Bắt đầu tập luyện tại
nhà trong thời gian vẫn đang tham gia chương trình đào tạo có giám sát tại bệnh
viện
+ Khuyến khích 3 buổi
tập tại nhà mỗi tuần
II. Chương trình
PHCNHH tại nhà
‒ Chương trình này
nên bắt đầu trong vòng 1-2 tuần sau khi bắt đầu chương trình đào tạo có giám
sát tại bệnh viện/ cơ sở y tế để cho phép thảo luận và giải quyết mọi vấn đề
khó khăn trong quá trình thực hiện chương trình tập tại nhà trong thời gian được
giám sát.
‒ Thực hiện vào 2-3
ngày mỗi tuần (ngoài 2 -3 buổi tập có giám sát tại bệnh viện). Tổng cộng NB nên
tập 4-5 ngày mỗi tuần.
‒ Sau khi chương
trình PHCNHH tại bệnh viện/cơ sở y tế hoàn thành, NB nên được hướng dẫn tiếp tục
tập luyện 4-5 ngày mỗi tuần.
‒ NB nên được cung cấp
một tài liệu hướng dẫn chương trình tập luyện tại nhà bao gồm mô tả và hình ảnh
của mỗi bài tập cùng với nhật ký tập luyện (Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3).
❖ Chương trình tập
luyện tại nhà nên bao gồm:
‒ Đi bộ khoảng 30
phút với tốc độ như trong chương trình có giám sát
‒ Một mạch bài tập
bao gồm các bài tập giống hệt các bài tập đã hoàn thành trong các buổi tập có
giám sát nếu có thể.
‒ Tiến trình của các
bài tập trong chương trình tại nhà phải xảy ra cùng thời gian với tiến trình của
các bài tập trong các buổi học có giám sát.
Chú ý:
‒ Không tập luyện khi
cảm thấy không khoẻ (ví dụ bị cúm, nhiễm trùng hô hấp) hoặc trong vòng 1-2 giờ
sau bữa ăn.
‒ Hướng dẫn ngừng tập
và nghỉ ngơi trong trường hợp có các triệu chứng sau: khó thở quá mức (nhiều
hơn bình thường); đau ngực, cổ hoặc cánh tay không rõ nguyên nhân nên ngừng tập
ngay; mệt mỏi quá mức (nhiều hơn bình thường); chóng mặt, buồn nôn, choáng
váng; bất thường nhịp tim hoặc trống ngực mà chưa từng bị trước đó.
Bảng
1. Tóm tắt các bài tập chỉ định (ví dụ một số hình thức tập)
|
Các dạng bài tập
|
Hình
thức tập, cường độ tập
|
Chế
độ tập, thời gian, tần suất tập
|
|
Tập tăng sức bền chi dưới
|
Đi bộ trên đường bằng
80% tốc độ trung
bình của nghiệm pháp đi bộ 6 phút (*)
Khó thở ở mức 3
thang điểm Borg (trung bình)
|
|
- Liên tục hoặc ngắt
quãng
- 30 phút
-4-5 buổi/tuần, bao
gồm 2 hoặc 3 buổi tập có giám sát và tập luyện tại nhà
|
|
Tập tăng sức mạnh
cơ chi dưới
|
Đi bộ trên máy chạy
thảm lăn
Giống như đào tạo
đi bộ trên đường bằng nhưng giảm tốc độ xuống 0,5-1 km/h cho đến khi quen với
máy chạy thảm lăn
|
|
- Liên tục hoặc ngắt
quãng
-30 phút
-4-5 buổi/tuần, bao
gồm 2 hoặc 3 buổi tập có giám sát và tập luyện tại nhà
|
|
Đạp xe đạp lực kế
(nếu có thể)
Khó thở ở mức 3
thang điểm Borg (trung bình) (**)
Hoặc kết hợp các
hình thức tập trên với tổng thời gian là 30 phút
|
|
- Liên tục hoặc ngắt
quãng
- 30 phút
- 4 hoặc 5 lần mỗi
tuần bao gồm 2 hoặc 3 buổi tập có giám sát và tập luyện tại nhà
|
|
Mở rộng đầu gối khi
ngồi
Leo cầu thang hoặc
sử dụng bậc để bước
|
Động tác Squats
Động tác đứng lên
ngồi xuống ghế
|
- Liên tục hoặc ngắt
quãng
- 10 lần lặp lại (1
hiệp)
-2-3 buổi/ tuần với
ít nhất 1 ngày nghỉ giữa các buổi tập
|
|
Tập tăng sức bền chi trên
|
Nâng gậy
Giữ 1 cây gậy ngang
đầu gối, sau đó nâng lên trên đầu rồi hạ xuống, hít vào khi nâng và thở ra
khi hạ.
|
Bài tập thể dục tay
(có tạ hoặc không):
hai tay dọc theo người, hít vào nâng hai tay ngang vai, thở ra đưa hai tay ra
trước mặt, hít vào đưa hai tay sang ngang mức vai, thở ra hạ tay xuống
|
Xác định trọng lượng
mà NB chỉ nâng được 15 lần
Khó thở ở mức điểm
Borg 2 hoặc 3 (nhẹ hoặc trung bình)
15 lần lặp lại (1hiệp)
4-5 buổi mỗi tuần,
bao gồm 2 hoặc 3 buổi tập có giám sát và tập luyện tại nhà
|
|
Tập tăng sức mạnh cơ chi trên
|
Đẩy vai với tạ
|
Gấp khuỷu tay với tạ
|
10RM (RM:chỉ số sức
mạnh cực đại) (***)
10 lần lặp lại (1
hiệp)
2-3 buổi/ tuần với
ít nhất 1 ngày nghỉ giữa các buổi tập
|
|
Tập sự linh hoạt
|
Xoay người: nhẹ nhàng xoay người
từ bên này sang bên kia
|
Xoay vai: từ từ tạo vòng tròn bằng khuỷu tay
|
Thực hiện mỗi bài tập
ở mức độ có thể mà không gây đau/ khó chịu
2-3 lần lặp lại mỗi
bài tập bằng các chuyển động chậm và nhịp nhàng
|
|
Kéo giãn
|
Kéo giãn cơ ngực
|
Động tác căng gân
Hanmstring Stretch
|
Kéo giãn cơ tam đầu
|
Nên kéo giãn dần dần
đến mức có cảm giác như đang kéo căng cơ nhưng không có cảm giác đau. Sau khi
đạt được điểm này nên “giữ ở đó”
Giữ mỗi động tác
kéo giãn từ 5-10 giây
Lặp lại 2-3 lần
|
|
|
|
|
|
(*): Ví dụ NB thực hiện
nghiệm pháp đi bộ 6 phút đi được quãng đường 324m, nếu thời gian dự định cho NB
đi bộ trong buổi tập khởi đầu là 10 phút thì quãng đường NB cần đi được trong
10 phút là: 324m/6phút x 10 phút x 80%= 432m. Sau đó cần có kế hoạch tăng đần
thời gian tập đi bộ lên 15 phút sớm nhất có thể,…
(**): Sử dụng thang điểm
Borg để thiết lập cường độ tập sao cho NB cảm thấy khó thở ở mức trung bình
(3-4 điểm) trong quá trình tập. Tập đạp xe ở cường độ như vậy duy trì trong thời
gian khoảng 10-15 phút. Sau đó cần có kế hoạch tăng dần thời gian tập lên 15-20
phút sớm nhất có thể,…
(***): 1RM=Trọng lượng
tạ nâng/(1+0,033x Số lần nâng tạ)
Nhật ký tập luyện
Bảng
2. Nhật ký các bài tập tăng sức bền (ví dụ đi bộ)
|
Tuần
|
Thứ
|
Ngày
|
Số
phút
tập
liên tục
|
Tuần
|
Thứ
|
Ngày
|
Số
phút
tập
liên tục
|
|
1
|
Mục tiêu đi bộ:
|
5
|
Mục tiêu đi bộ:
|
|
Thứ 2
|
|
|
Thứ 2
|
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
|
2
|
Mục tiêu đi bộ:
|
6
|
Mục tiêu đi bộ:
|
|
Thứ 2
|
|
|
Thứ 2
|
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
|
3
|
Mục tiêu đi bộ:
|
7
|
Mục tiêu đi bộ:
|
|
Thứ 2
|
|
|
Thứ 2
|
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
|
4
|
Mục tiêu đi bộ:
|
8
|
Mục tiêu đi bộ:
|
|
Thứ 2
|
|
|
Thứ 2
|
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
Thứ 3
|
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
Thứ 4
|
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
Thứ 5
|
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
Thứ 6
|
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
Thứ 7
|
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
Chủ nhật
|
|
|
Bảng
3. Nhật ký các bài tập tăng sức mạnh (trong trường hợp không có tạ có thể thay
bằng chai nước có trọng lượng tương đương)
|
|
Bài
tập tăng sức mạnh và trọng lượng đã tập (nếu có tạ)
|
|
Ngày
|
Thứ
|
Ngồi
xuống đứng lên hoặc Squats
|
Động
tác leo cầu thang
|
Động
tác đẩy vai với tạ
|
Động
tác gấp khuỷu tay với tạ
|
|
19/10/21
|
Ba
|
(Trọng
lượng cơ thể)
|
(Trọng
lượng cơ thể)
|
1,0kg
|
1,5kg
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 5
NGHIỆM PHÁP ĐI 6 PHÚT
I. CHỈ ĐỊNH
Đánh giá khả năng gắng
sức ở NB có bệnh lý hô hấp.
Đánh giá đáp ứng điều
trị tại thời điểm trước và sau điều trị:
‒ Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, bệnh phổi nghề nghiệp, bệnh phổi kẽ, …
‒ Phục hồi chức năng
hô hấp
‒ Sau phẫu thuật cắt/ghép
phổi
‒ Phẫu thuật giảm thể
tích phổi
‒ Tăng áp lực động mạch
phổi
‒ Suy tim
‒ Sau phẫu thuật, can
thiệp tim mạch
‒ Phục hồi chức năng
tim mạch
Đánh giá triệu chứng
cơ năng tại một thời điểm:
‒ Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
‒ Bệnh phổi kẽ
‒ Suy tim
‒ Bệnh mạch máu ngoại
biên
‒ NB cao tuổi
‒ Hội chứng đau cơ xơ
hóa
Dự báo khả năng
thương tật và tử vong của bệnh lý hô hấp và tim mạch
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chống chỉ định tuyệt
đối:
‒ Nhồi máu cơ tim
trong 1 tháng trước.
‒ Bệnh mạch vành
không ổn định hoặc đau thắt ngực trong tháng trước.
2. Chống chỉ định
tương đối:
‒ Tần số tim > 120
CK/phút.
‒ Huyết áp tâm thu
> 180mmHg; tâm trương > 100mmHg.
‒ Ngất liên quan gắng
sức.
‒ Bệnh cơ, khớp làm
giới hạn khả năng đi lại.
III. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
‒ 01 Bác sĩ.
‒ 01 điều dưỡng viên
hoặc 1 kỹ thuật viên.
2. Phương tiện
‒ Chọn địa điểm: hành
lang dài khoảng 30m, bằng phẳng, vắng người đi lại.
Đánh dấu vạch xuất
phát, mỗi 3-5 mét và cuối lối đi cắm cột mốc để NB quay đầu lại.
‒ Dụng cụ: đồng hồ đếm
ngược 6 phút, thiết bị điện tử đếm số vòng đi được, hai cột mốc nhỏ để đánh dấu
vị trí quay đầu, ghế ngồi cho NB tại vị trí gần vạch xuất phát, bảng kiểm, hệ
thống oxy, dụng cụ đo SpO2 cầm tay, máy đo huyết áp, điện thoại liên lạc cấp cứu,
máy khử rung tự động.
‒ Thuốc:
nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, aspirin, ventoline xịt định liều cùng các thuốc cấp
cứu trong trường hợp ngưng tuần hoàn, rối loạn nhịp tim.
3. Người bệnh
‒ NB được hướng dẫn
trước và giải thích về mục đích của việc thực hiện nghiệm pháp. NB ký cam kết
thực hiện thủ thuật.
‒ Trang phục nhẹ
nhàng, dễ cử động.
‒ Nếu NB phải dùng gậy
khi đi lại, vẫn cho NB tiếp tục dùng gậy khi thực hiện test.
‒ Tiếp tục dùng các
thuốc đang sử dụng hàng ngày.
‒ Có thể ăn nhẹ trước
buổi test đầu giờ sáng hoặc đầu giờ chiều.
‒ NB không nên gắng sức
mạnh trong vòng hai giờ trước khi thực hiện test đi bộ.
4. Hồ sơ bệnh án:
Khám lâm sàng và chỉ
định các xét nghiệm cần thiết: đo huyết áp, SpO2 mạch, điện tim.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN
HÀNH
Bước 1: Kiểm tra trước test:
nhịp tim, SpO2, huyết áp, điền hồ sơ. Kẹp máy theo dõi mạch, SpO2 vào tay NB. Đưa NB ra
vạch xuất phát
Bước 2: Đưa ra các yêu cầu mà
NB cần thực hiện trong khi đánh giá: NB không được nói chuyện trong suốt thời
gian tham gia nghiệm pháp. NB sẽ đi hết khả năng của mình trong suốt quá trình
làm nghiệm pháp…
Bước 3: Thực hiện
‒ Bấm giờ và ra hiệu lệnh:
ĐI
‒ Người đánh giá:
theo dõi và quan sát NB, đếm số vòng NB thực hiện được, mỗi khi kết thúc vòng
đánh dấu vào bảng theo dõi.
‒ Người đánh giá
thông báo cho NB mỗi khi kết thúc 1 phút
‒ Nếu NB ngừng đi và
cần nghỉ ngơi, vẫn tiếp tục tính thời gian (không dừng bộ đếm thời gian) và để
họ nghỉ nghơi cho đến khi có thể tiếp tục đi bộ lại.
‒ Nếu NB ngừng trước
6 phút và không thể tiếp tục đi bộ (hoặc nếu người thực hiện cho rằng họ không
nên tiếp tục), hãy cho NB di chuyển bằng xe lăn và ghi rõ vào bảng theo dõi lý
do dừng, thời gian dừng và khoảng cách đi bộ trong thời gian đó.
‒ Khi kết thúc 6
phút, yêu cầu NB phải dừng lại và đánh dấu vị trí dừng lại đó.
‒ Ghi SpO2,
nhịp tim, huyết áp và điểm Borg
Bước 4 - Tính kết quả
‒ Tính tổng khoảng
cách đi bộ trong 6 phút của NB.
‒ So sánh kết quả với
kết quả dự đoán lý thuyết.
V. THEO DÕI
Theo dõi sát trong
quá trình làm nghiệm pháp: nhịp tim, thang điểm Borg, SpO2, huyết
áp.
VI. TAI BIẾN VÀ XỬ
TRÍ
NB có thể có khó thở
nặng lên hoặc xuất hiện đau ngực, chóng mặt, xỉu… cần dừng nghiệm pháp, cho NB
nghỉ ngơi, thở oxy, báo bác sĩ để xử trí theo phác đồ.
PHỤ LỤC 6
PHIẾU ĐÁNH GIÁ NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT
Họ tên NB: Tuổi: Giới:
Chiều cao: Cân nặng:
BMI:
Ngày thực hiện:
Thở oxy khi thực hiện
nghiệm pháp: Có: l/phút Không
Kỹ thuật viên/Điều dưỡng
thực hiện:
|
|
Trước
NP (khi nghỉ ngơi)
|
Nghiệm
pháp đi bộ 6 phút
|
Sau
nghiệm pháp đi bộ 6 phút
|
|
Thời
gian (phút)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
SpO2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mạch
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khoảng cách đi bộ 6
phút (6MWD) dự đoán:m
(Với nam giới:
6MWD(m)= 867- (5,71x tuổi theo năm) + (1,03x chiều cao cm)
Với nữ giới: 6MWD(m)=
525- (2,86 x tuổi theo năm) + (2,71 x chiều cao cm) - (6,22 x BMI)
Khoảng cách đi bộ 6
phút thực tế: m
Số lần nghỉ: lần Lý
do nghỉ: Khó thở
Đau ngực
Đi bộ khó khăn
Lý do khác
Những điểm lưu ý
khác:
SPO2 thấp nhất:
Thời gian hồi phục
sau nghiệm pháp: phút
Thang điểm BORG:
Khó thở khi bắt đầu
nghiệm pháp: 0-10 điểm
Khó thở khi kết thúc
nghiệm pháp: 0-10 điểm
Biến chứng:
Xử trí biến chứng:
Kết luận:
PHỤ LỤC 7
THANG ĐIỂM BORG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ KHI GẮNG
SỨC
|
0
điểm
|
Không cảm thấy khó
thở/ mệt
|
|
|
0,5
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
rất rất ít
|
|
|
1
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
rất ít
|
|
|
2
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
ít
|
|
|
3
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
mức độ trung bình
|
Duy trì cường độ tập
luyện mức này
|
|
4
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
hơi nhiều
|
Dừng tập và nghỉ
ngơi
|
|
5
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
nhiều
|
|
|
6
điểm
|
|
|
|
7
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
rất nhiều
|
|
|
8
điểm
|
|
|
|
9
điểm
|
Cảm thấy khó thở /
mệt rất rất nhiều
|
|
|
10
điểm
|
Cảm thấy khó thở/ mệt
quá sức chịu đựng
|
|
PHỤ LỤC 8
BẢNG CÂU HỎI KING’S BRIEF CHO BỆNH
PHỔI KẼ (K-BILD)
Bảng câu
hỏi King’s Brief cho bệnh phổi kẽ (KBILD) là một bộ câu hỏi ngắn, đã được thẩm
định có giá trị, gồm 15 câu đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ,
với câu trả lời theo thang Likert 7 điểm cho phép các NB mắc bệnh lý phổi kẽ tự
trả lời để đo lường chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ [1]. Bảng câu hỏi
này đã được dịch sang các phiên bản tiếng Anh, tiếng Ý, tiếng Thuỵ Điển, tiếng
Pháp và tiếng Hà Lan trong một nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của NB
mắc bệnh phổi kẽ và cho thấy đã được NB đón nhận tích cực và chứng minh tính hợp
lệ có thể so sánh với bản gốc bằng tiếng Anh [2]. Bảng câu hỏi King’s Brief gồm
ba lĩnh vực đánh giá về sức khoẻ tâm thần, triệu chứng khó thở và các hoạt động,
và các triệu chứng trong lồng ngực. Tổng số điểm thay đổi từ 0 đến 100; trong
đó 100 điểm là tình trạng sức khoẻ tốt nhất. Sự khác biệt lâm sàng quan trọng tối
thiểu (MCID) của thang điểm King’s Brief theo một số nghiên cứu gần đây là 3,9
đến 5 điểm tuỳ theo nghiên cứu [3],[4].
Bộ câu hỏi KBILD
Bộ câu hỏi
này được thiết kết để đánh giá ảnh hưởng của bệnh phổi của bạn lên nhiều mặt
trong cuộc sống của bạn. Hãy khoanh tròn vào câu trả lời đúng nhất với tình trạng
của bạn cho mỗi câu trả hỏi.
|
1.Trong vòng 2 tuần qua, tôi bị khó thở khi
leo cầu thang hoặc đi bộ lên dốc hoặc đồi
|
|
1.Tất cả các lần
|
2. Hầu hết các lần
|
3. Vài lần
|
4. Thỉnh thoảng
|
5. Đôi khi
|
6. Hiếm khi
|
7. Không bao giờ
|
|
2.Trong vòng 2 tuần qua, bệnh phổi làm tôi
cảm thấy tức ngực
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
3.Trong vòng 2 tuần qua, bạn đã lo lắng về
mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phổi của mình?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
4.Trong vòng 2 tuần qua, bạn đã tránh làm
những việc khiến bạn khó thở?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3. Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
5.Trong vòng 2 tuần qua, bạn đã cảm thấy
kiểm soát được tình trạng bệnh phổi của mình chưa?
|
|
1.Không có lúc nào
|
2.Hầu như không có lúc nào
|
3. Một chút thời gian
|
4. Đôi lúc
|
5.Khá nhiều lúc
|
6. Hầu hết thời gian
|
7. Toàn bộ thời gian
|
|
6.Trong vòng 2 tuần qua, các triệu chứng
bệnh phổi đã khiến bạn cảm thấy chán nản hoặc tuyệt vọng?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
7.Trong vòng 2 tuần qua, tôi cảm thấy khó
thở, cảm giác như “thiếu không khí”
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
8.Trong vòng 2 tuần qua, bệnh phổi làm tôi
cảm thấy lo lắng
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
9.Trong vòng 2 tuần qua, bạn có thường
xuyên thở ‘khò khè’ hoặc nghe thấy tiếng huýt sáo từ ngực của mình không?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
10.Trong vòng 2 tuần qua, có bao nhiêu thời
gian bạn cảm thấy bệnh phổi của mình trở nên tồi tệ hơn?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
11.Trong vòng 2 tuần qua, bệnh phổi của bạn
có ảnh hưởng đến công việc hoặc các công việc hàng ngày khác của bạn không?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
12.Trong vòng 2 tuần qua bạn có nghĩ đến
tình trạng bệnh phổi của mình sẽ trở nên tồi tệ hơn?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
13.Trong vòng 2 tuần qua, có bao nhiêu thời
gian bệnh phổi của bạn làm hạn chế mức độ bạn mang theo đồ đạc, ví dụ, hàng
tạp hoá?
|
|
1.Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
14. Trong vòng 2 tuần qua, tình trạng bệnh
phổi có làm bạn suy nghĩ nhiều hơn về giai đoạn cuối cuộc đời của mình không?
|
|
1. Toàn bộ thời gian
|
2.Hầu hết thời gian
|
3.Khá nhiều lúc
|
4. Đôi lúc
|
5. Một chút thời gian
|
6. Hầu như không có lúc nào
|
7. Không có lúc nào
|
|
15. Bạn có đang gặp khó khăn về tài chính
vì tình trạng bệnh phổi của mình không?
|
|
1. Một số lượng lớn
|
2. Một số lượng tương đối lớn
|
3. Một số lượng đáng kể
|
4.Một số tiền hợp lý
|
5.Một lượng nhỏ
|
6.Hầu như không
|
7.Không chút nào
|
Tài
liệu tham khảo của phụ lục 8
1. Patel,
A. S., Siegert, R. J., Brignall, K., Gordon, P., Steer, S., Desai, S. R., ...
& Birring, S. S. (2012). The development and validation of the King's Brief
Interstitial Lung Disease (K-BILD) health status questionnaire. Thorax, 67(9),
804-810.
2. Wapenaar,
M., Patel, A. S., Birring, S. S., Domburg, R. T. V., Bakker, E. W., Vindigni,
V., ... & Wijsenbeek, M. S. (2017). translation and validation of the
King’s Brief Interstitial Lung Disease (K-BILD) questionnaire in French,
Italian, Swedish, and Dutch. Chronic respiratory disease, 14(2),
140-150.
3. Nolan,
C. M., Birring, S. S., Maddocks, M., Maher, T. M., Patel, S., Barker, R. E.,
... & Man, W. D. (2019). King's Brief Interstitial Lung Disease questionnaire:
responsiveness and minimum clinically important difference. European Respiratory
Journal, 5;54(3):1900281.
4.Sinha,
A., Patel, A. S., Siegert, R. J., Bajwah, S., Maher, T. M., Renzoni, E. A., ...
& Birring, S. S. (2019). The King’s Brief Interstitial Lung Disease (KBILD)
questionnaire: an updated minimal clinically important difference. BMJ open
respiratory research, 6(1), e000363.
PHỤ LỤC 9
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA TỔN
THƯƠNG KHỚP ĐIỂN HÌNH TRONG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Biểu hiện
tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp:
A) Viêm
khớp bàn ngón tay và liên đốt gần (giai đoạn sớm);
B) Viêm
các khớp ở cổ bàn tay;
C) Biến dạng
bàn tay (giai đoạn trễ);
D) Viêm
khớp gối;
E) Viêm
các khớp ở cổ bàn chân;
F) Biến dạng
bàn chân;
G) Nốt thấp
dưới da;
H) Viêm mạch
dạng thấp
PHỤ LỤC 10
SỰ ĐÁP ỨNG HỆ THỐNG TRONG
SARCOIDOSIS
|
Cơ
quan
|
Tần
suất ước tính
|
Bình
luận
|
|
Phổi
|
> 90%
|
U hạt hình thành ở
vách phế nang, phế quản và thành phế quản, gây ra bệnh phổi lan tỏa, các biểu
hiện ở cả động mạch và tĩnh mạch phổi.
Thường không có triệu
chứng
Tự thoái triển ở
nhiều NB nhưng có thể dẫn đến rối loạn chức năng phổi tiến triển, dẫn đến những
hạn chế về thể chất, suy hô hấp, và tử vong ở một số ít
|
|
Hệ bạch huyết phổi
|
90%
|
Sự thâm nhiễm rốn
phổi hoặc trung thất được phát hiện tình cờ ở hầu hết NB khi chụp xquang ngực,
một số khác có hạch ngoại vi chắc hoặc hạch cổ.
|
|
Cơ
|
50-80%
|
Bệnh không triệu chứng
kèm theo có hoặc không có tăng enzyme ở hầu hết NB
Đôi khi có bệnh cơ
cấp tính hay âm ỉ gây ra yếu cơ.
|
|
Gan
|
40-75%
|
Thường không có triệu
chứng
Biểu hiện: tăng nhẹ
chức năng gan, tổn thương giảm tỷ trọng trên phim cắt lớp bằng thuốc cản
quang
Hiếm gặp, biểu hiện
ứ mật hoặc xơ gan trên lâm sàng
Không phân biệt được
Sarcoidosis và viêm gan u hạt khi Sarcoidosis chỉ gây tổn thương đến gan.
|
|
Khớp
|
25-50%
|
Viêm khớp mắt cá
chân, đầu gối, cổ tay và khuỷu tay (phổ biến nhất)
Có thể là nguyên
nhân của viêm khớp mạn tính với biến dạng Jaccoud hoặc viêm ngón tay.
Hội chứng Löfgren
(bộ ba gồm viêm đa khớp cấp tính, hồng ban nút, và hạch rốn phổi lớn)
|
|
Huyết học
|
< 5-30%
|
Giảm bạch cầu
lympho
Thiếu máu của bệnh
mãn tính
Thiếu máu do thâm
nhiễm tủy xương, đôi khi gây ra giảm các dòng tế bào máu
Cường lách làm giảm
tiểu cầu
Giảm bạch cầu
|
|
Da liễu
|
25%
|
Hồng ban nút
●Nốt đỏ, cứng, mặt
trước bàn cẳng chân.
●Phổ biến hơn ở
Châu Âu, Puerto Ricans và người Mexico
●Thường phục hồi
trong 1-2 tháng
●Xung quanh khớp
thường bị viêm (hội chứng Löfgren)
●Có thể là dấu hiệu
tiên lượng tốt
Sinh thiết tổn
thương hồng ban nút là không cần thiết bởi vì không có những tổn thương u hạt
đặc trưng của Sarcoidosis.
Các tổn thương da
phổ biến: mảng, vết và chấm nốt, nốt dưới da, giảm sắc tố và tăng sắc tố
Lupus pernio:
●Các mảng tím trên
mũi, má, môi và tai
●Phổ biến hơn ở người
Mỹ da đen và người Puerto Rico
●Thường đi kèm với
xơ phổi
Dấu hiệu tiên lượng
xấu
|
|
Mắt
|
25%
|
Viêm màng bồ đào
(phổ biến nhất), gây mờ mắt, sợ ánh sáng, và chảy nước mắt
Có thể gây mù
Tự thoái triển ở hầu
hết NB
Có thể biểu hiện với
viêm kết mạc, viêm mống mắt, viêm võng mạc, viêm ống tuyến lệ, thâm nhiễm tuyến
nước mắt gây khô mắt, viêm thần kinh thị giác, tăng nhãn áp, hoặc đục thủy
tinh thể
Sự xuất hiện tổn
thương mắt phổ biến hơn ở người Mỹ da đen và người Mỹ gốc Nhật Bản
Khám sàng lọc hàng
năm được chỉ định để phát hiện bệnh sớm.
|
|
Tâm thần
|
10%
|
Trầm cảm (phổ biến),
nhưng không chắc chắn liệu đó là biểu hiện chính của Sarcoidosis hay do ảnh
hưởng của tiến trình kéo dài của bệnh và tái phát thường xuyên.
|
|
Thận
|
10%
|
Tăng calci niệu
không triệu chứng (thường gặp nhất)
Viêm thận kẽ
Bệnh thận mãn tính
do sỏi thận và calci hóa ống thận và cần thay thế thận (lọc máu hay ghép thận)
gặp ở một số NB
|
|
Lách
|
10%
|
Thường không có triệu
chứng
Biểu hiện bằng đau
hạ sườn trái và giảm tiểu cầu hoặc phát hiện tình cờ trên Xquang hoặc CT
|
|
Thần kinh
|
< 10%
|
Bệnh thần kinh sọ,
đặc biệt là dây thần kinh thứ 7 (gây liệt thần kinh mặt) hoặc dây thần kinh
thứ tám (gây mất thính giác)
Bệnh lý thần kinh
thị giác và mắt ngoại biên (thường gặp)
Có thể ảnh hưởng đến
bất kỳ dây thần kinh sọ nào
Sự liên quan với hệ
thần kinh trung ương, với tổn thương nốt hoặc viêm màng não điển hình ở tiểu
não và thân não
Bệnh đái tháo nhạt,
chứng ăn nhiều và béo phì, rối loạn điều nhiệt và thay đổi sinh dục do vùng
dưới đồi.
|
|
Xoang mũi
|
< 10%
|
Viêm hạt niêm mạc
xoang cấp tính và mạn tính với các triệu chứng không thể phân biệt được với
viêm xoang dị ứng và nhiễm trùng thông thường
Chẩn đoán được khẳng
định bằng sinh thiết
Phổ biến hơn ở NB
lupus cước
|
|
Tim mạch
|
5%
|
Rối loạn dẫn truyền
và rối loạn nhịp tim (phổ biến nhất), đôi khi gây đột tử
Suy tim do bệnh cơ
tim hạn chế (tiên phát) hoặc tăng áp phổi (thứ phát)
Rối loạn chức năng
cơ nhú thoáng qua và viêm màng ngoài tim (hiếm gặp)
Phổ biến hơn ở người
Nhật, trong đó bệnh cơ tim phì đại là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong
do Sarcoidosis
|
|
Xương
|
5%
|
Tổn thương hủy
xương hay u nang
Loãng xương
|
|
Miệng
|
< 5%
|
Sưng tuyến mang tai
không triệu chứng (phổ biến nhất)
Viêm tuyến mang tai
do xerostomia
Hội chứng Heerfordt
(sốt uveoparotid), đặc trưng bởi viêm màng bồ đào, sưng tuyến nước bọt mang
tai 2 bên, liệt mặt và sốt kéo dài
Tưa miệng, có thể
làm biến dạng vòm miệng và có thể liên quan đến má, lưỡi và lợi
|
|
Dạ dày hoặc ruột
|
Hiếm
|
Hiếm khi có u hạt dạ
dày
Hiếm khi có biểu hiện
ở ruột
Hạch to mạc treo có
thể là nguyên nhân của đau bụng.
|
|
Nội tiết
|
Hiếm
|
Thâm nhiễm vùng dưới
đồi và tuyến yên, có thể là nguyên nhân của suy thùy trước tuyến yên.
Có thể gây thâm nhiễm
tuyến giáp mà không có rối loạn chức năng
Suy tuyến thượng thận
thứ phát do tăng calci huyết
|
|
Màng phổi
|
Hiếm
|
Nguyên nhân tràn dịch
màng phổi dịch tiết giàu lympho bào
thường đối xứng hai
bên.
|
|
Sinh sản
|
Hiếm
|
Báo cáo ca lâm sàng
có biểu hiện ở nội mạc tử cung, buồng trứng, dạ dày, và tinh hoàn
Không ảnh hưởng đến
khả năng sinh sản
Có thể giảm trong
thời gian mang thai và tái phát sau khi sinh
|
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Antoniou, K.M., et
al., Interstitial lung disease. Eur Respir Rev, 2014. 23(131): p.
40-54.
2. Wijsenbeek, M. and
V. Cottin, Spectrum of Fibrotic Lung Diseases. N Engl J Med, 2020. 383(10):
p. 958-968.
3. Duchemann, B., et
al., Prevalence and incidence of interstitial lung diseases in a multi-
ethnic county of Greater Paris. Eur Respir J, 2017. 50(2).
4. Olson, A.L., et
al., The epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis and interstitial lung
diseases at risk of a progressive-fibrosing phenotype. Eur Respir Rev, 2018.
27(150).
5. Raghu, G., et al.,
Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis in US adults 18-64
years old. Eur Respir J, 2016. 48(1): p. 179-86.
6. Valeyre, D., et
al., Sarcoidosis. Lancet, 2014. 383(9923): p. 1155-67.
7. Ryerson, C.J. and
H.R. Collard, Update on the diagnosis and classification of ILD. Curr Opin
Pulm Med, 2013. 19(5): p. 453-9.
8. Thillai, M., D.R.
Moller, and K.C. Meyer, Clinical Handbook of Interstitial Lung Disease.
2017: CRC Press.
9. Lederer, D.J. and
F.J. Martinez, Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med, 2018. 378(19):
p. 1811-1823.
10. Grunewald, J., et
al., Sarcoidosis. Nat Rev Dis Primers, 2019. 5(1): p. 45.
11. Perelas, A., et
al., Systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Lancet
Respir Med, 2020. 8(3): p. 304-320.
12. van den Hoogen,
F., et al., 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American
College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative
initiative. Arthritis Rheum, 2013. 65(11): p. 2737-47.
13. Raghu, G., et
al., Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT
Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2020. 202(3):
p. e36-e69.
14. Vasakova, M., et
al., Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management.
Am J Respir Crit Care Med, 2017. 196(6): p. 680-689.
15. Hasan, A.A. and
H.A. Makhlouf, B-lines: Transthoracic chest ultrasound signs useful in
assessment of interstitial lung diseases. Annals of thoracic medicine,
2014. 9(2): p.99-103.
16. Majurin, M.L., et
al., High resolution CT of the lungs: Proper mA s settings for clinical use.
Technol Health Care, 1993. 1(2): p. 143-53.
17. Radiology,
A.C.o., ACR-STR Practice Parameter for the Performance of High Resolution
Computed Tomography (HRCT) of the Lung in Adults. 2020.
18. Webb, R.W., N.L.
Muller, and D.P. Naidich, High Resolution CT of the Lung. 5th ed. 2014:
LWW.
19. GmbH, B.I., Imaging
atlas of interstitial lung diseases. 2019.
20. Webb, W.R.H.,
Charles B, Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology, ed.
3rd. 2016, Lippincott Williams & Wilkins: Lippincott Williams &
Wilkins.
21. Lynch, D.A., et
al., Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005. 236(1):
p. 10-21.
22. Mueller-Mang, C.,
et al., What every radiologist should know about idiopathic interstitial
pneumonias. Radiographics, 2007. 27(3): p. 595-615.
23. Yamakawa, H., et
al., Impact of radiological honeycombing in rheumatoid arthritis- associated
interstitial lung disease. BMC Pulmonary Medicine, 2020. 20(1): p.
25.
24. Ferreira
Francisco, F.A., et al., Multiple cystic lung disease. Eur Respir Rev,
2015. 24(138): p. 552-64.
25. Antin-Ozerkis,
D., et al., Interstitial lung disease in the connective tissue diseases. Clin
Chest Med, 2012. 33(1): p. 123-49.
26. Gotway, M.B.,
M.M. Freemer, and T.E. King, Jr., Challenges in pulmonary fibrosis. 1: Use
of high resolution CT scanning of the lung for the evaluation of patients with
idiopathic interstitial pneumonias. Thorax, 2007. 62(6): p. 546-53.
27. Raghu, G., et
al., Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT
Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2018. 198(5):
p. e44-e68.
28. Desai, S.R., H.
Prosch, and J.R. Galvin, Plain Film and HRCT Diagnosis of Interstitial Lung
Disease, in Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022:
Diagnostic and Interventional Imaging, J. Hodler, R.A. Kubik-Huch, and G.K.
von Schulthess, Editors. 2019: Cham (CH). p. 37-45.
29. Lynch, D.A., et
al., Diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis: a Fleischner Society
White Paper. Lancet Respir Med, 2018. 6(2): p. 138-153.
30. Hovinga, M., et
al., CT Imaging of Interstitial Lung Diseases, in Multidetector-Row
CT of the Thorax. 2016, Springer. p. 105-130.
31. Nishino, M., H.
Itoh, and H. Hatabu, A practical approach to high-resolution CT of diffuse
lung disease. Eur J Radiol, 2014. 83(1): p. 6-19.
32. Behr, J., Approach
to the diagnosis of interstitial lung disease. Clin Chest Med, 2012. 33(1):
p. 1-10.
33. Criado, E., et al.,
Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-
resolution CT with pathologic correlation. Radiographics, 2010. 30(6):
p. 1567-1586.
34. Xaubet, A., et
al., Guidelines for the diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary
fibrosis. Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia Toracica (SEPAR) Research
Group on Diffuse Pulmonary Diseases. Arch Bronconeumol, 2013. 49(8):
p. 343-53.
35. Churg, A., Atlas
of interstitial lung disease pathology: pathology with high resolution CT
correlations. 2013: Lippincott Williams & Wilkins.
36. Pellegrino, R.,
et al., Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J,
2005. 26(5): p. 948-68.
37. Lama, V.N., et
al., Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in
idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 168(9):
p. 1084-90.
38. Martinez, F.J.
and K. Flaherty, Pulmonary function testing in idiopathic interstitial
pneumonias. Proc Am Thorac Soc, 2006. 3(4): p. 315-21.
39. Tighe, R.M., E.B.
Meltzer, and P.W. Noble, Idiopathic Pulmonary Fibrosis, in Fishman's
Pulmonary Diseases and Disorders, 5e, M.A. Grippi, et al., Editors. 2015,
McGraw-Hill Education: New York, NY.
40. Robbie, H., et
al., Evaluating disease severity in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir
Rev, 2017. 26(145).
41. Raghu, G., et
al., An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis:
evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit
Care Med, 2011. 183(6): p. 788-824.
42. Kaunisto, J., et
al., Idiopathic pulmonary fibrosis--a systematic review on methodology for
the collection of epidemiological data. BMC Pulm Med, 2013. 13: p.
53.
43. Laurenson, S., et
al., NICE guidance on nintedanib for treating idiopathic pulmonary fibrosis.
Lancet Respir Med, 2016. 4(3): p. 176-7.
44. Bahmer, T., et
al., The use of auto-antibody testing in the evaluation of interstitial lung
disease (ILD)--A practical approach for the pulmonologist. Respir Med,
2016. 113: p.80-92.
45. Cotton, C.V., et
al., The utility of comprehensive autoantibody testing to differentiate
connective tissue disease associated and idiopathic interstitial lung disease
subgroup cases. Rheumatology (Oxford), 2017. 56(8): p. 1264-1271.
46. Jee, A.S., et
al., Role of Autoantibodies in the Diagnosis of Connective-Tissue Disease
ILD (CTD-ILD) and Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features (IPAF). J
Clin Med, 2017. 6(5).
47. Carubbi, F., et
al., Laboratory Assessment of Patients with Suspected Rheumatic
Musculoskeletal Diseases: Challenges and Pitfalls. Curr Rheumatol Rev,
2019. 15(1): p. 27-43.
48. Suresh, E., Laboratory
tests in rheumatology: A rational approach. Cleve Clin J Med, 2019. 86(3):
p. 198-210.
49. Agmon-Levin, N.,
et al., International recommendations for the assessment of autoantibodies
to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann Rheum Dis,
2014. 73(1): p. 17-23.
50. Fidler, L., et
al., Screening for Myositis Antibodies in Idiopathic Interstitial Lung Disease.
Lung, 2019. 197(3): p. 277-284.
51. Meyer, K.C., et
al., An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the
clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial
lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2012. 185(9): p. 1004-14.
52. Maldonado, F., et
al., Transbronchial Cryobiopsy for the Diagnosis of Interstitial Lung Diseases:
CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 2020. 157(4): p.
1030-1042.
53. tế, B.Y., Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên hô hấp. Nhà xuất bản Y học, 2016.
54. Hariri, L.P., et
al., The Role of Surgical Lung Biopsy in the Diagnosis of Fibrotic
Interstitial Lung Disease: Perspective from the Pulmonary Fibrosis Foundation. Ann
Am Thorac Soc, 2021. 18(10): p. 1601-1609.
55. tế, B.Y., Phẫu
thuật nội soi lồng ngực cắt một phần thùy phổi, kén - nang phổi. Quy trình
kỹ thuật chuyên nghành phẫu thuật nội soi, 2017.
56. Bush, A., et al.,
European protocols for the diagnosis and initial treatment of interstitial
lung disease in children. Thorax, 2015. 70(11): p. 1078-84.
57. Cottin, V., et al.,
Presentation, diagnosis and clinical course of the spectrum of
progressive-fibrosing interstitial lung diseases. European Respiratory
Review, 2018. 27(150): p. 180076.
58. Cosgrove, G.P.,
et al., Barriers to timely diagnosis of interstitial lung disease in the
real world: the INTENSITY survey. BMC Pulm Med, 2018. 18(1): p. 9.
59. Bradley, B., et
al., Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in
collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the
Irish Thoracic Society. Thorax, 2008. 63 Suppl 5: p. v1-58.
60. Yang S, R.G., Diffuse
parenchymal lung disease. Clinical evaluation, ed. B. (Switzerland). 2007.
61. Khanna, D., et
al., Tocilizumab in systemic sclerosis: a randomised, double-blind,
placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med, 2020. 8(10):
p. 963-974.
62. Pattishall, E.N.
and E.L. Kendig, Jr., Sarcoidosis in children. Pediatr Pulmonol, 1996. 22(3):
p. 195-203.
63. Faverio, P., et
al., Management of acute respiratory failure in interstitial lung diseases: overview
and clinical insights. BMC Pulm Med, 2018. 18(1): p. 70.
64. Faverio, P., et
al., Management of Chronic Respiratory Failure in Interstitial Lung Diseases:
Overview and Clinical Insights. Int J Med Sci, 2019. 16(7): p.
967-980.
65. Johannson, K.A.,
et al., Supplemental Oxygen in Interstitial Lung Disease: An Art in Need of
Science. Ann Am Thorac Soc, 2017. 14(9): p. 1373-1377.
66. Visca, D., et
al., Effect of ambulatory oxygen on quality of life for patients with
fibrotic lung disease (AmbOx): a prospective, open-label, mixed-method,
crossover randomised controlled trial. Lancet Respir Med, 2018. 6(10):
p. 759-770.
67. Raghu, G., et
al., An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of
Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice
Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2015. 192(2): p. e3-19.
68. Nakazawa, A.,
N.S. Cox, and A.E. Holland, Current best practice in rehabilitation in
interstitial lung disease. Ther Adv Respir Dis, 2017. 11(2): p. 115-128.
69. Bolton, C.E., et
al., British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in
adults. Thorax, 2013. 68 Suppl 2: p. ii1-30.
70. Spruit, M.A., et
al., An official American Thoracic Society/European Respiratory Society
statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J
Respir Crit Care Med, 2013. 188(8): p. e13-64.
71. Nguyễn Hữu Ước,
v.C., Ứng dụng qui trình hiện hành trên thế giới thực hiện kỹ thuật ghép phổi
trên người từ người cho đa tạng chết não tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức,
in Đề tài KHCN Cơ sở bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019. Nghiệm thu 4/2020.
72. Nguyễn Hữu Ước,
N.T.Q., Ghép tạng _ Chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa, ed. N.G.d.V.
Nam. 2013. 937-949.
73. Nguyễn Hữu Ước,
V.V.T., Phạm Tiến Quân, Vũ Văn Giáp, Ngô Quý Châu, Vai trò nội soi phế quản
sau phẫu thuật ghép phổi từ người cho chết não. Tạp chí Y học lâm sàng, 2019.
109: p. 18-25.
74. Vigneswaran, W.,
E. Garrity, and J. Odell, Lung transplantation: principles and practice.
2016: CRC Press.
75. De Oliveira,
N.C., et al., Lung transplant for interstitial lung disease: outcomes for
single versus bilateral lung transplantation. Interact Cardiovasc Thorac
Surg, 2012. 14(3): p. 263-7.
76. Nokes, B., E.
Golts, and K. Afshar, Lung Transplant for Interstitial Lung Diseases, in
Interstitial Lung Diseases. 2019, IntechOpen.
77. Flaherty, K.R. Clinical
manifestations and diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. 13/7/2020.
78. Young, L.R., G.B.
Mallory, and A.G. Hoppin, Approach to the infant and child with diffuse lung
disease (interstitial lung disease). 2019.
79. Alalawi, R., et
al., Lung transplantation and interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med,
2005. 11(5): p. 461-6.
80. O'Beirne, S.,
I.P. Counihan, and M.P. Keane, Interstitial lung disease and lung
transplantation. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31(2): p. 139-46.
81. World Health, O.,
National cancer control programmes : policies and managerial guidelines.
2002, World Health Organization: Geneva.
82. Radbruch, L., et
al., Redefining Palliative Care-A New Consensus-Based Definition. J Pain
Symptom Manage, 2020. 60(4): p. 754-764.
83. Richeldi, L.,
H.R. Collard, and M.G. Jones, Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet, 2017.
389(10082): p. 1941-1952.
84. Wijsenbeek, M.S.,
et al., Comprehensive Supportive Care for Patients with Fibrosing Interstitial
Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2019. 200(2): p. 152-159.
85. Kreuter, M., et
al., Palliative care in interstitial lung disease: living well. Lancet
Respir Med, 2017. 5(12): p. 968-980.
86. Thomeer, M., et
al., Registration of interstitial lung diseases by 20 centres of respiratory
medicine in Flanders. Acta Clin Belg, 2001. 56(3): p. 163-72.
87. American
Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International
consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory
Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med, 2000. 161(2 Pt 1): p.
646-64.
88. Raghu, G., et
al., Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65
years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-11. Lancet
Respir Med, 2014. 2(7): p. 566-72.
89. Natsuizaka, M.,
et al., Epidemiologic survey of Japanese patients with idiopathic pulmonary
fibrosis and investigation of ethnic differences. Am J Respir Crit Care
Med, 2014. 190(7): p. 773-9.
90. Behr, J., et al.,
Management of patients with idiopathic pulmonary fibrosis in clinical
practice: the INSIGHTS-IPF registry. Eur Respir J, 2015. 46(1): p.
186-96.
91. Raghu, G., et
al., High prevalence of abnormal acid gastro-oesophageal reflux in
idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J, 2006. 27(1): p. 136-42.
92. Sheng, G., et
al., Viral Infection Increases the Risk of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A
Meta-Analysis. Chest, 2020. 157(5): p. 1175-1187.
93. Allen, R.J., et
al., Genetic variants associated with susceptibility to idiopathic pulmonary
fibrosis in people of European ancestry: a genome-wide association study. Lancet
Respir Med, 2017. 5(11): p. 869-880.
94. Newton, C.A., et
al., Telomere-related lung fibrosis is diagnostically heterogeneous but
uniformly progressive. Eur Respir J, 2016. 48(6): p. 1710-1720.
95. Borie, R., et
al., Prevalence and characteristics of TERT and TERC mutations in suspected
genetic pulmonary fibrosis. Eur Respir J, 2016. 48(6): p. 1721-1731.
96. Ley, B., et al., The
MUC5B promoter polymorphism and telomere length in patients with chronic
hypersensitivity pneumonitis: an observational cohort-control study. Lancet
Respir Med, 2017. 5(8): p. 639-647.
97. Armanios, M.Y.,
et al., Telomerase mutations in families with idiopathic pulmonary fibrosis.
N Engl J Med, 2007. 356(13): p. 1317-26.
98. Hilberg, F., et
al., BIBF 1120: triple angiokinase inhibitor with sustained receptor
blockade and good antitumor efficacy. Cancer Res, 2008. 68(12): p.
4774-82.
99. Richeldi, L., et
al., Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary
fibrosis. N Engl J Med, 2011. 365(12): p. 1079-87.
100. Richeldi, L., et
al., Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N
Engl J Med, 2014. 370(22): p. 2071-82.
101. King, T.E., Jr.,
et al., A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary
fibrosis. N Engl J Med, 2014. 370(22): p. 2083-92.
102. Noble, P.W., et
al., Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY):
two randomised trials. Lancet, 2011. 377(9779): p. 1760-9.
103. Lee, J.S., et
al., Anti-acid treatment and disease progression in idiopathic pulmonary
fibrosis: an analysis of data from three randomised controlled trials. Lancet
Respir Med, 2013. 1(5): p. 369-76.
104. Raghu, G. and
K.C. Meyer, Silent gastro-oesophageal reflux and microaspiration in IPF:
mounting evidence for anti-reflux therapy? Eur Respir J, 2012. 39(2):
p. 242-5.
105. Tobin, R.W., et
al., Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with
idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 158(6):
p. 1804-8.
106. Fujimoto, H., T.
Kobayashi, and A. Azuma, Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Treatment and
Prognosis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med, 2015. 9(Suppl 1):
p. 179-185.
107. Raghu, G., et
al., An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis:
evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit
Care Med, 2011. 183(6): p. 788-824.
108. Ley, B., et al.,
A multidimensional index and staging system for idiopathic pulmonary
fibrosis. Ann Intern Med, 2012. 156(10): p. 684-91.
109. Travis, W.D., et
al., An official American Thoracic Society/European Respiratory Society
statement: Update of the international multidisciplinary classification of the
idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 188(6):
p. 733-48.
110. Lee, J., et al.,
Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Interstitial Lung
Diseases: Part 3. Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia. Tuberc
Respir Dis (Seoul), 2019. 82(4): p. 277-284.
111. Keith C. Meyer,
S.D.N., Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Comprehensive Clinical Guide.
2nd ed. ed. Respiratory Medicine. 2019: Springer International Publishing, Humana
Press.
112. Paramothayan,
S., Diffuse parenchymal lung disease. Essential Respiratory Medicine. 1st
Ed ed. 2019: Wiley Blackwell.
113. Ebner, L., et
al., Meta-analysis of the radiological and clinical features of Usual
Interstitial Pneumonia (UIP) and Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP). PLoS
One, 2020. 15(1): p. e0226084.
114. Wells, A.U.,
A.G. Nicholson, and D.M. Hansell, Challenges in pulmonary fibrosis . 4: smoking-induced
diffuse interstitial lung diseases. Thorax, 2007. 62(10): p. 904-10.
115. Bjoraker, J.A.,
et al., Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic
pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157(1): p.
199-203.
116. Flaherty, K.R.,
et al., Clinical significance of histological classification of idiopathic
interstitial pneumonia. Eur Respir J, 2002. 19(2): p. 275-83.
117. Myers, J.L., et
al., Respiratory bronchiolitis causing interstitial lung disease. A clinicopathologic
study of six cases. Am Rev Respir Dis, 1987. 135(4): p. 880-4.
118. Yousem, S.A., T.V.
Colby, and E.A. Gaensler, Respiratory bronchiolitis-associated interstitial
lung disease and its relationship to desquamative interstitial pneumonia. Mayo
Clin Proc, 1989. 64(11): p. 1373-80.
119. Moon, J., et
al., Clinical significance of respiratory bronchiolitis on open lung biopsy
and its relationship to smoking related interstitial lung disease. Thorax,
1999. 54(11): p. 1009-14.
120. Scheidl, S., et
al., A 55-year-old craftsman with dyspnea and clubbing: a case report. Cases
J, 2009. 2: p. 8579.
121. Souza, C.A., et
al., Idiopathic pulmonary fibrosis: spectrum of high-resolution CT findings.
AJR Am J Roentgenol, 2005. 185(6): p. 1531-9.
122. Nakanishi, M.,
et al., Changes in HRCT findings in patients with respiratory
bronchiolitis-associated interstitial lung disease after smoking cessation. Eur
Respir J, 2007. 29(3): p. 453-61.
123. Woo, O.H., et
al., Respiratory Bronchiolitis-Associated Interstitial Lung Disease in a Nonsmoker:
Radiologic and Pathologic Findings. American Journal of Roentgenology, 2007.
188(5): p. W412-W414.
124. Portnoy, J., et
al., Respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease: long-term outcome.
Chest, 2007. 131(3): p. 664-671.
125. Farris, A.B.,
3rd, et al., Diffuse cellular and fibrosing interstitial pneumonitis with
desquamative interstitial pneumonitis-like features associated with myeloid
neoplasia. Am J Surg Pathol, 2009. 33(10): p. 1485-93.
126. Godbert, B.,
M.-P. Wissler, and J.-M. Vignaud, Desquamative interstitial pneumonia: an
analytic review with an emphasis on aetiology. European Respiratory Review,
2013. 22(128): p. 117.
127. Dai, Y., et al.,
Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: an overview of
epidemiology, pathogenesis and management. Clin Rheumatol, 2021. 40(4):
p. 1211-1220.
128. Ibraheim, M.K.
and R.R. Govindu, Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease.
Am J Med Sci, 2020. 359(5): p. 312-313.
129. Balbir-Gurman,
A., et al., Imaging aspects of interstitial lung disease in patients with
rheumatoid arthritis: Literature review. Autoimmun Rev, 2018. 17(2):
p. 87-93.
130. Aletaha, D., et
al., 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis
Rheum, 2010. 62(9): p. 2569-81.
131. Yunt, Z.X., et
al., High resolution computed tomography pattern of usual interstitial
pneumonia in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease:
Relationship to survival. Respir Med, 2017. 126: p. 100-104.
132. England, B.R.
and D. Hershberger, Management issues in rheumatoid arthritis- associated
interstitial lung disease. Curr Opin Rheumatol, 2020. 32(3): p.
255-263.
133. Liang, M., et
al., The role of antifibrotics in the treatment of rheumatoid arthritis-
associated interstitial lung disease. Ther Adv Musculoskelet Dis, 2022. 14:
p.1759720x221074457.
134. Kurata, I., et
al., Effect of Biological Disease-modifying Anti-rheumatic Drugs on Airway
and Interstitial Lung Disease in Patients with Rheumatoid Arthritis. Intern
Med, 2019. 58(12): p. 1703-1712.
135. Jacob, J., et
al., Predicting outcomes in rheumatoid arthritis related interstitial lung
disease. Eur Respir J, 2019. 53(1).
136. J, V., “Systemic
Sclerosis (Scleroderma) and Related Disorders” in Harrison's Principles of
Internal Medicine. 2018: New York: McGraw-Hill's. 2246-2560.
137. Cappelli, S., et
al., Interstitial lung disease in systemic sclerosis: where do we stand? Eur
Respir Rev, 2015. 24(137): p. 411-9.
138. Ahuja, J., et
al., Imaging of Pulmonary Manifestations of Connective Tissue Diseases. Radiol
Clin North Am, 2016. 54(6): p. 1015-1031.
139. Spierings, J.,
et al., Autologous stem-cell transplantation in systemic sclerosis-
associated interstitial lung disease: early action in selected patients rather
than escalation therapy for all. Ther Adv Musculoskelet Dis, 2021. 13:
p.1759720x211035196.
140. Long, K. and
S.K. Danoff, Interstitial Lung Disease in Polymyositis and Dermatomyositis. Clin
Chest Med, 2019. 40(3): p. 561-572.
141. Lilleker, J.B.
and J. Vencovsky, The EuroMyositis registry: an international collaborative
tool to facilitate myositis research. 2018. 77(1): p. 30-39.
142. Barba, T., et
al., Treatment of idiopathic inflammatory myositis associated interstitial
lung disease: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev, 2019. 18(2):
p. 113-122.
143. Fujisawa, T., Management
of Myositis-Associated Interstitial Lung Disease. Medicina (Kaunas), 2021. 57(4).
144. Hannah, J.R. and
D.P. D'Cruz, Pulmonary Complications of Systemic Lupus Erythematosus. Semin
Respir Crit Care Med, 2019. 40(2): p. 227-234.
145. Enomoto, N., et
al., Analysis of systemic lupus erythematosus-related interstitial
pneumonia: a retrospective multicentre study. Scientific Reports, 2019. 9.
146. Chen, Y., et
al., Association of Interstitial Lung Disease With Clinical Characteristics
of Chinese Patients With Systemic Lupus Erythematosus. Arch Rheumatol,
2020. 35(2): p. 239-246.
147. Cheema, G.S. and
F.P. Quismorio, Jr., Interstitial lung disease in systemic lupus
erythematosus. Curr Opin Pulm Med, 2000. 6(5): p. 424-9.
148. Travis, W.D., Interstitial
lung disease. Diagnostic Histopathology, 2008. 14(10): p. 499-508.
149. Vacchi, C., et
al., Therapeutic Options for the Treatment of Interstitial Lung Disease Related
to Connective Tissue Diseases. A Narrative Review. J Clin Med, 2020. 9(2).
150.
Aguilera-Pickens, G. and C. Abud-Mendoza, Pulmonary manifestations in
systemic lupus erythematosus: pleural involvement, acute pneumonitis, chronic
interstitial lung disease and diffuse alveolar hemorrhage. Reumatol Clin
(Engl Ed), 2018. 14(5): p. 294-300.
151. Fischer, A., et
al., An official European Respiratory Society/American Thoracic Society
research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. European
Respiratory Journal, 2015. 46(4): p. 976.
152. Cottin, V., Idiopathic
interstitial pneumonias with connective tissue diseases features: A review. Respirology,
2016. 21(2): p. 245-58.
153. Fernandes, L.,
et al., Interstitial Pneumonia With Autoimmune Features (IPAF). Front Med
(Lausanne), 2019. 6: p. 209.
154. Graney, B.A. and
A. Fischer, Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features. Ann Am
Thorac Soc, 2019. 16(5): p. 525-533.
155. P., C., The
Drug-Induced Respiratory Disease.
156. KD Lessnau,
Z.M., Drug-Induced Pulmonary Toxicity Clinical Presentation. Mescape, 2019.
157. Schwaiblmair,
M., et al., Drug induced interstitial lung disease. Open Respir Med J, 2012.
6: p. 63-74.
158. Yuh-Chin T.
Huang, A.J.G., Lisa A. Maier, A Clinical Guide to Occupational and
Environmental Lung Diseases. Respiratory Medicine. 2013: Humana Press,
Totowa, NJ.
159. Furuya, S., et
al., Global Asbestos Disaster. Int J Environ Res Public Health, 2018. 15(5).
160. Patial, R.K., Mountain
desert silicosis. J Assoc Physicians India, 1999. 47(5): p. 503-4.
161. Md, M., Historical
Perspective of Occupational and Environmental Lung Disease. 2012. p. 1-26.
162. Zhao, J.Q., J.G.
Li, and C.X. Zhao, Prevalence of pneumoconiosis among young adults aged
24-44 years in a heavily industrialized province of China. J Occup Health,
2019. 61(1): p. 73-81.
163. Xie, M., et al.,
Trends in prevalence and incidence of chronic respiratory diseases from 1990
to 2017. Respir Res, 2020. 21(1): p. 49.
164. DeLight N, S.H.,
Pneumoconiosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing, 2022.
165. Tế, B.Y., Nghiên
cứu phòng chống bệnh nghề nghiệp và những bệnh dự kiến được bổ sung, in Phòng
chống bệnh nghề nghiệp. 2017.
166. Lê Thị Hằng,
Đ.X.V., Đoàn Huy Hậu, Lê Khắc Đức, Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh bụi phổi
silic ở công nhân sản xuất vật liệu ngành xây dựng. Tạp chí Y học thực
hành, 2002. 2: p. 73-75.
167. Nguyễn Duy Bảo,
N.B.D., Định hướng hoạt động của viện Y học lao động và vệ sinh môi trường
Việt Nam trong giai đoạn tới về sức khỏe nghề nghiệp. 2012.
168. Hằng, L.T., Nghiên
cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh bụi phổi silic ở công nhân sản xuất vật liệu xây
dựng và hiệu quả biện pháp can thiệp. Luận án Tiến sĩ Y học, 2007.
169. Nguyễn Văn
Thuyên, H.V.P., Nghiên cứu đặc điểm ô nhiễm bụi và tình hình bệnh bụi phổi-silic
nghề nghiệp của công nhân một số nhà máy sửa chữa, đóng tàu quốc phòng khu vực
phía nam giai đoạn năm 2005-2010. Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 2014.
18(6): p. 577-580.
170. Rose, C., Silicosis,
T.E. King, Editor. 2021.
171. Tazi, A., Adult
pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Eur Respir J, 2006. 27(6):
p. 1272-85.
172. Hagmeyer, L. and
W. Randerath, Smoking-related interstitial lung disease. Dutsch Arztebl
Int, 2015. 112(4): p. 43-50.
173. Watanabe, R., et
al., Clinico-epidemiological features of pulmonary histiocytosis X. Intern
Med, 2001. 40(10): p. 998-1003.
174. Elia, D., et
al., Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a comprehensive analysis of 40
patients and literature review. Eur J Intern Med, 2015. 26(5): p.
351-6.
175. Wei, P., et al.,
Pulmonary langerhans cell histiocytosis: case series and literature review. Medicine
(Baltimore), 2014. 93(23): p. e141.
176. Egeler, R.M., et
al., Association of Langerhans cell histiocytosis with malignant neoplasms. Cancer,
1993. 71(3): p. 865-73.
177. Khaliq, M.F., et
al., Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis Associated with Bronchogenic
Carcinoma. Cureus, 2020. 12(1): p. e6634.
178. Kalchiem-Dekel,
O., et al., Development of pulmonary Langerhans cell histiocytosis in a
patient with established adenocarcinoma of the lung. J Thorac Dis, 2017. 9(12):
p. E1079-e1083.
179. Vassallo, R., et
al., Clinical outcomes of pulmonary Langerhans'-cell histiocytosis in
adults. N Engl J Med, 2002. 346(7): p. 484-90.
180. Castoldi, M.C.,
et al., Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: the many faces of
presentation at initial CT scan. Insights Imaging, 2014. 5(4): p.
483-92.
181. Harari, S., et
al., Bronchoscopic diagnosis of Langerhans cell histiocytosis and
lymphangioleiomyomatosis. Respir Med, 2012. 106(9): p. 1286-92.
182. Lommatzsch, M.,
et al., Bronchoalveolar lavage for the diagnosis of Pulmonary Langerhans
cell histiocytosis. Respir Med, 2016. 119: p. 168-174.
183. Dauriat, G., et
al., Lung transplantation for pulmonary langerhans' cell histiocytosis: a
multicenter analysis. Transplantation, 2006. 81(5): p. 746-50.
184. Vassallo, R., S.
Harari, and A. Tazi, Current understanding and management of pulmonary
Langerhans cell histiocytosis. Thorax, 2017. 72(10): p. 937-945.
185. Rosen, S.H., B.
Castleman, and A.A. Liebow, Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J
Med, 1958. 258(23): p. 1123-42.
186. Salvaterra, E.
and I. Campo, Pulmonary alveolar proteinosis: from classification to
therapy. Breathe (Sheff), 2020. 16(2): p. 200018.
187. Kumar, A., et
al., Pulmonary alveolar proteinosis in adults: pathophysiology and clinical
approach. Lancet Respir Med, 2018. 6(7): p. 554-565.
188. Inoue, Y., et
al., Characteristics of a large cohort of patients with autoimmune pulmonary
alveolar proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med, 2008. 177(7):
p. 752-62.
189. Ishii, H., et
al., Comparative study of high-resolution CT findings between autoimmune and
secondary pulmonary alveolar proteinosis. Chest, 2009. 136(5): p.
1348-1355.
190. Judson, M.A.,
A.D. Boan, and D.T. Lackland, The clinical course of sarcoidosis:
presentation, diagnosis, and treatment in a large white and black cohort in the
United States. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2012. 29(2): p.
119-27.
191. Baughman, R.P.,
et al., Clinical characteristics of patients in a case control study of
sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med, 2001. 164(10 Pt 1): p.
1885-9.
192. Chevalet, P., et
al., Sarcoidosis diagnosed in elderly subjects: retrospective study of 30
cases. Chest, 2004. 126(5): p. 1423-30.
193.
Polychronopoulos, V.S. and U.B.S. Prakash, Airway involvement in
sarcoidosis. Chest, 2009. 136(5): p. 1371-1380.
194. Bjermer, L., et
al., Endobronchial biopsy positive sarcoidosis: relation to bronchoalveolar
lavage and course of disease. Respir Med, 1991. 85(3): p. 229-34.
195. Semenzato, G.
and C. Agostini, Immunologic events in the development of interstitial lung
disease: the paradigm of sarcoidosis. Interstitial Lung Disease, 3rd ed.
Marcel Dekker, Hamilton, ON, Canada, 1998: p. 229-250.
196. Spagnolo, P., et
al., Pulmonary sarcoidosis. Lancet Respir Med, 2018. 6(5): p.
389-402.
197. Baughman, R.P.,
B.K. Sparkman, and E.E. Lower, Six-minute walk test and health status
assessment in sarcoidosis. Chest, 2007. 132(1): p. 207-213.
198. Karetzky, M. and
M. McDonough, Exercise and resting pulmonary function in sarcoidosis. Sarcoidosis,
Vasculitis, and Diffuse Lung Diseases, 1996. 13(1): p. 43-49.
199. Statement on
sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the
European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and
Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and
by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med,
1999. 160(2): p. 736-55.
200. Wijsenbeek, M.S.
and D.A. Culver, Treatment of Sarcoidosis. Clin Chest Med, 2015. 36(4):
p. 751-67.
201. Burns, T.M., Neurosarcoidosis.
Arch Neurol, 2003. 60(8): p. 1166-8.
202. Eklund, A. and
R.M. du Bois, Approaches to the treatment of some of the troublesome
manifestations of sarcoidosis. J Intern Med, 2014. 275(4): p.
335-49.
203. Baughman, R.P.
and J.C. Grutters, New treatment strategies for pulmonary sarcoidosis: antimetabolites,
biological drugs, and other treatment approaches. Lancet Respir Med, 2015. 3(10):
p. 813-22.
204. Sabbagh, F., C.
Gibbs, and L. Efferen, Pulmonary sarcoidosis and the acute respiratory
distress syndrome (ARDS). Thorax, 2002. 57(7): p. 655-656.
205. Rizzato, G., L.
Montemurro, and P. Colombo, The late follow-up of chronic sarcoid patients
previously treated with corticosteroids. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis,
1998. 15(1): p. 52-8.
206. Izumi, T., Are
corticosteroids harmful to sarcoidosis: a conclusion drawn from a retrospective
study on the chest radiographic prognosis of 185 asymptomatic patients with pulmonary
sarcoidosis followed up for more than 10 years. Sarcoidosis, 1994. 11:
p. 119-122.
207. Paramothayan, S.
and P.W. Jones, Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a
systematic review. JAMA, 2002. 287(10): p. 1301-7.
208. Iannuzzi, M.C.,
B.A. Rybicki, and A.S. Teirstein, Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007. 357(21):
p. 2153-65.
209. Baughman, R.P.,
U. Costabel, and R.M. du Bois, Treatment of sarcoidosis. Clin Chest Med,
2008. 29(3): p. 533-48, ix-x.
210. Cremers, J.P.,
et al., Multinational evidence-based World Association of Sarcoidosis and
Other Granulomatous Disorders recommendations for the use of methotrexate in
sarcoidosis: integrating systematic literature research and expert opinion of
sarcoidologists worldwide. Curr Opin Pulm Med, 2013. 19(5): p.
545-61.
211. Baughman, R.P., Pulmonary
sarcoidosis. Clin Chest Med, 2004. 25(3): p. 521-30, vi.
212. Baughman, R.P.
and E.E. Lower, Infliximab for refractory sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc
Diffuse Lung Dis, 2001. 18(1): p. 70-4.
213. Baughman, R.P., M.
Ohmichi, and E.E. Lower, Combination therapy for sarcoidosis. Sarcoidosis
Vasc Diffuse Lung Dis, 2001. 18(2): p. 133-7.
214. Field, S., et
al., Recalcitrant cutaneous sarcoidosis responding to adalimumab but not to
etanercept. Clin Exp Dermatol, 2010. 35(7): p. 795-6.
215. Pritchard, C.
and K. Nadarajah, Tumour necrosis factor alpha inhibitor treatment for
sarcoidosis refractory to conventional treatments: a report of five patients. Ann
Rheum Dis, 2004. 63(3): p. 318-20.
216. Krause, M.L., et
al., Successful use of rituximab in refractory cardiac sarcoidosis. Rheumatology
(Oxford), 2016. 55(1): p. 189-91.
217. Johns, C.J., et
al., The longitudinal study of chronic sarcoidosis. Trans Am Clin Climatol
Assoc, 1983. 94: p. 173-81.
218. Baltzan, M., et
al., Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in advanced pulmonary
sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med, 1999. 160(1): p. 192-7.
219. Shorr, A.F.,
D.B. Davies, and S.D. Nathan, Predicting mortality in patients with
sarcoidosis awaiting lung transplantation. Chest, 2003. 124(3): p.
922-8.
220. Shorr, A.F., et
al., Sarcoidosis, race, and short-term outcomes following lung
transplantation. Chest, 2004. 125(3): p. 990-6.
221. Judson, M.A., Lung
transplantation for pulmonary sarcoidosis. Eur Respir J, 1998. 11(3):
p. 738-44.
222. Kalassian, K.G.,
et al., Lymphangioleiomyomatosis: new insights. Am J Respir Crit Care
Med, 1997. 155(4): p. 1183-6.
223. Matsui, K., et
al., Extrapulmonary lymphangioleiomyomatosis (LAM): clinicopathologic
features in 22 cases. Hum Pathol, 2000. 31(10): p. 1242-8.
224. Ryu, J.H., et
al., The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230
patients at enrollment. Am J Respir Crit Care Med, 2006. 173(1): p.
105-11.
225. Johnson, S.R.,
et al., European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and
management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J, 2010. 35(1):
p. 14-26.
226. Moss, J., et
al., Meningiomas in lymphangioleiomyomatosis. JAMA, 2001. 286(15):
p. 1879-81.
227. Medeiros, P.,
Jr., et al., Sleep desaturation and its relationship to lung function,
exercise and quality of life in LAM. Respir Med, 2012. 106(3): p.
420-8.
228. Pallisa, E., et
al., Lymphangioleiomyomatosis: pulmonary and abdominal findings with
pathologic correlation. Radiographics, 2002. 22 Spec No: p. S185-98.
229. Gupta, N., et
al., Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management: High- Resolution
Chest Computed Tomography, Transbronchial Lung Biopsy, and Pleural Disease
Management. An Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society
Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2017. 196(10):
p. 1337-1348.
230. Chang, W.Y., et
al., Clinical utility of diagnostic guidelines and putative biomarkers in
lymphangioleiomyomatosis. Respir Res, 2012. 13: p. 34.
231. Colombat, M., et
al., Pulmonary cystic disorder related to light chain deposition disease. Am
J Respir Crit Care Med, 2006. 173(7): p. 777-80.
232. Fritz, H., et
al., Soy, red clover, and isoflavones and breast cancer: a systematic
review. PLoS One, 2013. 8(11): p. e81968.
233. Taveira-DaSilva,
A.M., et al., Reversible airflow obstruction, proliferation of abnormal
smooth muscle cells, and impairment of gas exchange as predictors of outcome in
lymphangioleiomyomatosis. Am J Respir Crit Care Med, 2001. 164(6):
p. 1072-6.
234. McCormack, F.X.,
et al., Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis. N
Engl J Med, 2011. 364(17): p. 1595-606.
235. Dancey, J.E., Inhibitors
of the mammalian target of rapamycin. Expert Opin Investig Drugs, 2005. 14(3):
p. 313-28.
236. Goldberg, H.J.,
et al., Everolimus for the treatment of lymphangioleiomyomatosis: a phase II
study. Eur Respir J, 2015. 46(3): p. 783-94.
237. McCormack, F.X.,
et al., Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society
Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and
Management. Am J Respir Crit Care Med, 2016. 194(6): p. 748-61.
238. Nine, J.S., et
al., Lymphangioleiomyomatosis: recurrence after lung transplantation. J
Heart Lung Transplant, 1994. 13(4): p. 714-9.
239. King-Biggs,
M.B., et al., Airway anastomotic dehiscence associated with use of sirolimus
immediately after lung transplantation. Transplantation, 2003. 75(9):
p. 1437-43.
240. Malouf, M.A., et
al., An investigator-driven study of everolimus in surgical lung biopsy
confirmed idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology, 2011. 16(5):
p. 776-83.
241. Nakagiri, T., et
al., Lung Transplantation for Lymphangioleiomyomatosis in a Single Japanese
Institute, With a Focus on Late-onset Complications. Transplant Proc, 2015.
47(6): p. 1977-82.
242. Krueger, D.A.,
H. Northrup, and G. International Tuberous Sclerosis Complex Consensus, Tuberous
sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the 2012
International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr
Neurol, 2013. 49(4): p. 255-65.
243. Avila, N.A., et
al., Sporadic lymphangioleiomyomatosis and tuberous sclerosis complex with
lymphangioleiomyomatosis: comparison of CT features. Radiology, 2007. 242(1):
p. 277-85.
244. Taveira-DaSilva,
A.M., et al., Decline in lung function in patients with
lymphangioleiomyomatosis treated with or without progesterone. Chest, 2004.
126(6): p. 1867-74.
245. Taylor, J.R., et
al., Lymphangioleiomyomatosis. Clinical course in 32 patients. N Engl J
Med, 1990. 323(18): p. 1254-60.
246. Young, L., et
al., Serum VEGF-D a concentration as a biomarker of lymphangioleiomyomatosis
severity and treatment response: a prospective analysis of the Multicenter
International Lymphangioleiomyomatosis Efficacy of Sirolimus (MILES) trial. Lancet
Respir Med, 2013. 1(6): p. 445-52.
247. Sohn, J.W., Acute
eosinophilic pneumonia. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2013. 74(2): p. 51-5.
248. Jeong, Y.J., et
al., Eosinophilic Lung Diseases: A Clinical, Radiologic, and Pathologic Overview.
RadioGraphics, 2007. 27(3): p. 617-637.
249. De Giacomi, F.,
et al., Acute Eosinophilic Pneumonia. Causes, Diagnosis, and Management. Am
J Respir Crit Care Med, 2018. 197(6): p. 728-736.
250. Arter, Z.L., et
al., Acute eosinophilic pneumonia following electronic cigarette use. Respir
Med Case Rep, 2019. 27: p. 100825.
251. Liu, X., et al.,
Cigarette smoking-induced acute eosinophilic pneumonia: A case report. Medicine
(Baltimore), 2019. 98(9): p. e14704.
252. Shiota, Y., et
al., Acute Eosinophilic Pneumonia Following Cigarette Smoking. Internal Medicine,
2000. 39(10): p. 830-833.
253. Bernheim, A. and
T. McLoud, A Review of Clinical and Imaging Findings in Eosinophilic Lung
Diseases. AJR Am J Roentgenol, 2017. 208(5): p. 1002-1010.
254. Philit, F., et
al., Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: a study of 22 patients. Am
J Respir Crit Care Med, 2002. 166(9): p. 1235-9.
255. Rhee, C.K., et
al., Clinical characteristics and corticosteroid treatment of acute
eosinophilic pneumonia. European Respiratory Journal, 2013. 41(2):
p. 402.
256. Cottin, V. and
J.F. Cordier, Eosinophilic lung diseases. Immunol Allergy Clin North Am,
2012. 32(4): p. 557-86.
257. Crowe, M., et
al., Chronic eosinophilic pneumonia: clinical perspectives. Ther Clin Risk
Manag, 2019. 15: p. 397-403.
258. Ishiguro, T., et
al., The Long-term Clinical Course of Chronic Eosinophilic Pneumonia. Intern
Med, 2016. 55(17): p. 2373-7.
259. Oyama, Y., et
al., Efficacy of short-term prednisolone treatment in patients with chronic
eosinophilic pneumonia. Eur Respir J, 2015. 45(6): p. 1624-31.
260. Shin, Y.S., et
al., Successful treatment of chronic eosinophilic pneumonia with anti-IgE therapy.
J Korean Med Sci, 2012. 27(10): p. 1261-4.
261. Domingo, C. and
X. Pomares, Can omalizumab be effective in chronic eosinophilic pneumonia? Chest,
2013. 143(1): p. 274.
262. To, M., et al., A
case of chronic eosinophilic pneumonia successfully treated with mepolizumab. J
Allergy Clin Immunol Pract, 2018. 6(5): p. 1746-1748.e1.
263. Lin, R.Y., T.P.
Santiago, and N.M. Patel, Favorable response to asthma-dosed subcutaneous
mepolizumab in eosinophilic pneumonia. J Asthma, 2019. 56(11): p. 1193-1197.
264. Swigris, J.J.,
et al., Lymphoid interstitial pneumonia: a narrative review. Chest,
2002. 122(6): p. 2150-64.
265. Cosgrove GP,
S.M., Lymphocytoplasmic infiltrations of the lung. In: Interstitial Lung Disease.
People's Medical Publishing House, ed. P.s.M.P. House. Vol. 5th ed. 2011.
266. Rao, N., A.C.
Mackinnon, and J.M. Routes, Granulomatous and lymphocytic interstitial lung
disease: a spectrum of pulmonary histopathologic lesions in common variable
immunodeficiency--histologic and immunohistochemical analyses of 16 cases. Hum
Pathol, 2015. 46(9): p. 1306-14.
267. Johkoh, T., J.
Fukuoka, and T. Tanaka, Rare idiopathic intestinal pneumonias (IIPs) and
histologic patterns in new ATS/ERS multidisciplinary classification of the
IIPs. Eur J Radiol, 2015. 84(3): p. 542-546.
268. van Zyl-Smit,
R.N., et al., HIV associated Lymphocytic Interstitial Pneumonia: a clinical,
histological and radiographic study from an HIV endemic resource-poor setting. BMC
Pulmonary Medicine, 2015. 15(1): p. 38.
269. Panchabhai,
T.S., C. Farver, and K.B. Highland, Lymphocytic Interstitial Pneumonia. Clin
Chest Med, 2016. 37(3): p. 463-74.
270. Chen, B., et
al., [Idiopathic lymphoid interstitial pneumonia: a report of 3 cases and
literature review]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2008. 47(6): p. 486-90.
271. Louza, G.F., et
al., Lymphocytic interstitial pneumonia: computed tomography findings in 36
patients. Radiol Bras, 2020. 53(5): p. 287-292.
272. Saito, M., et
al., A pathologically proven case of adult-onset HIV-related lymphocytic
interstitial pneumonia with acute exacerbation treated with steroid and
antiretroviral therapy. J Infect Chemother, 2015. 21(12): p. 868-72.
273. Hashisako, M.
and J. Fukuoka, Pathology of Idiopathic Interstitial Pneumonias. Clin Med
Insights Circ Respir Pulm Med, 2015. 9(Suppl 1): p. 123-33.
274. Ripamonti, D.,
et al., Resolution of lymphocytic interstitial pneumonia in a human immunodeficiency
virus-infected adult following the start of highly active antiretroviral
therapy. Scand J Infect Dis, 2003. 35(5): p. 348-51.
275. Raghu G Auid-
Orcid: --- Fau - Remy-Jardin, M., et al., Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an
Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT
Clinical Practice Guideline. (1535-4970 (Electronic)).
276. Wijsenbeek, M.,
et al., Progressive fibrosing interstitial lung diseases: current practice
in diagnosis and management. Curr Med Res Opin, 2019. 35(11): p.
2015-2024.
277. Collins, B.F.
and G. Raghu, Antifibrotic therapy for fibrotic lung disease beyond
idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir Rev, 2019. 28(153).
278. Cottin, V., Treatment
of progressive fibrosing interstitial lung diseases: a milestone in the
management of interstitial lung diseases. Eur Respir Rev, 2019. 28(153).