|
BỘ Y TẾ
-----
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
|
|
Số:
07/2008/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 14 tháng 02 năm 2008
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH CÁC MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN, HUỶ ĐĂNG KÝ HIẾN
MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC; CÁC MẪU THẺ ĐĂNG KÝ
HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định
số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29
tháng 11 năm 2006;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm
theo Quyết định này các mẫu đơn tự nguyện hiến, huỷ đăng ký hiến mô,
bộ phận cơ thể ở người sống, sau khi chết và hiến xác; các mẫu thẻ đăng ký hiến
mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết và hiến xác.
Điều 2. Quyết định
này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo.
Điều 3. Chánh Văn
phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ và Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục của Bộ Y tế,
Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các bệnh viện trực
thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- VPCP ( Phòng Công báo, Website CP);
- Bộ Tư pháp ( Cục KTVBQPPL);
- Bộ trưởng, các Thứ trưởng;
- Website Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT.BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
QUY ĐỊNH
CÁC MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN, HUỶ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ
THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC; MẪU THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ
THỂ NGƯỜI SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 07/2008/QĐ-BYT ngày 14/02/2008 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
Mẫu 1-
Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống - màu xanh nhạt.
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
Kính
gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu
có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp
ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước
nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần
nhân đạo, chữa bệnh cứu người, tôi đã được cán bộ y tế tư vấn về những lợi ích
và rủi ro của việc cho mô, bộ phận cơ thể người. Tôi xin tự nguyện hiến mô, bộ
phận cơ thể để cơ sở y tế sử dụng ghép cho người bệnh mang lại sự sống và niềm
vui đối với họ mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào cũng như
không khiếu kiện bất cứ tổ chức hoặc cá nhân nào trong việc này.
Tôi viết đơn này trong trạng
thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp
luật về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành
cảm ơn./.
......,
ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 2 - Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống
- màu trắng
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở
NGƯỜI SỐNG
Kính
gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu
có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số…………… ;cấp
ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Ngày đăng ký hiến:
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện
hiến ….. nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến của mình.
Tôi xin chân thành
cảm ơn./.
......,
ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 3 -
Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết - màu vàng nhat.
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU
KHI CHẾT
Kính
gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu
có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp
ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước
nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần
nhân đạo chữa bệnh cứu người. Sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện
hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo
bất cứ một điều kiện nào.
Tôi đề nghị giữ ( hoặc không giữ
) bí mật danh tính của tôi đối với người nhận.
Tôi viết đơn này trong trạng
thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp
luật về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành
cảm ơn./.
......,
ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 4 -
Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết - màu trắng.
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở
NGƯỜI SAU KHI CHẾT
Kính
gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu
có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp
ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại ( nếu có)
Thẻ đăng ký hiến số:……… , ngày
………….
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện
hiến …… sau khi qua đời, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến
của mình.
Tôi xin chân thành
cảm ơn./.
......,
ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 5 -
Thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết- màu xanh nhạt.
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI
CHẾT
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ảnh 3 x 4
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THẺ
ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ
Số
ĐKH:
Họ và
tên:
; giới:
Ngày sinh:
Giấy CMND/Hộ chiếu số:
ngày cấp
; nơi cấp
Nhóm máu:
…, ngày tháng năm
200
Cơ sở cấp thẻ
(Đóng dấu)
|
Chú thích:
- Kích thước thẻ rộng 6 cm dài
9 cm (6 cm x 9 cm);
- Hình thức hoa văn do cơ sở cấp thẻ thể
hiện.
Mẫu 6 -
Đơn tự nguyện hiến xác - màu hồng nhạt.
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC
Kính
gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu
có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp
ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại ( nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước
nhà, phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi
xin tự nguyện hiến xác của tôi cho khoa học sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu
kèm theo bất cứ một điều kiện nào.
Tôi viết đơn này trong trạng
thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp
luật về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành
cảm ơn./.
......,
ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 7- Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến xác - màu trắng.
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC
Kính
gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu
có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số…………… ;cấp
ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Thẻ đăng ký hiến số:…….. , ngày
………
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện
hiến xác của mình, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến xác
của mình.
Tôi xin chân thành
cảm ơn./.
......,
ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 8-
Thẻ đăng ký hiến xác - màu hồng nhạt.
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN XÁC
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ảnh 3 x 4
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THẺ
ĐĂNG KÝ HIẾN XÁC
Số
ĐKH:
Họ và
tên:
; giới:
Ngày tháng năm sinh:
Giấy CMND/Hộ chiếu số:
ngày cấp
; nơi cấp
…, ngày tháng năm
200
Cơ sở cấp thẻ
(Đóng dấu)
|
Chú thích:
- Kích thước thẻ rộng 6 cm dài 9 cm (6 cm
x 9 cm);
- Hình thức hoa văn do cơ sở cấp thẻ
thể hiện.