|
ỦY BAN NHÂN
DÂN
TỈNH
HÀ TĨNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3529/QĐ-UBND
|
Hà Tĩnh,
ngày
10
tháng 09 năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày
26/11/2003;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày
08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của
các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ
tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm
soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 100/TTr-SLĐTBXH ngày 25/8/2015 và Giám đốc
Sở Tư pháp tại
Văn bản thẩm định số 1373/STP-KSTT ngày 19/8/2015,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 (bốn) thủ tục hành chính
được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh
và Xã hội áp dụng tại UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.
(Có danh mục
TTHC và nội dung cụ thể kèm theo).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành.
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh,
Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp, Nội vụ; Chủ tịch
UBND các huyện, thành phố, thị xã; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và
các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như
Điều 2;
- Cục Kiểm
soát TTHC, Bộ Tư pháp;
- Chủ tịch,
các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Chánh, Phó
Văn phòng UBND tỉnh;
- Trung tâm
CB-TH, VP UBND tỉnh;
- Lưu: VT, KSTT,
VX1.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Thiện
|
DANH MỤC
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ
HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3509/QĐ-UBND ngày 10/9/2015 của Chủ tịch
Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)
Phần
I
DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Trang
|
|
II. Lĩnh vực Bảo trợ
xã hội
|
|
1.
|
Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp
xã hội hàng tháng
|
|
|
2.
|
Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo
trợ xã hội tại cộng đồng
|
|
|
3.
|
Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội
có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
|
|
|
4.
|
Xác định, xác định lại mức độ khuyết
tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật
|
|
Phần
II
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG
- THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
I. Thực hiện, điều chỉnh,
thôi thưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ lập đầy
đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được
giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp
lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu
biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.
- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả
chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt
trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham
mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội
cấp huyện xem xét, giải quyết.
- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp
xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian
ghi trên phiếu hẹn.
2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ
sở cơ quan hành chính nhà nước.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:
* Đối tượng trợ cấp xã hội hàng tháng:
- Tờ khai của đối
tượng
theo mẫu;
- Bản sao Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận
của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là công an cấp xã);
- Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em, con của
người đơn thân đối
với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con;
- Bản sao giấy xác nhận mức độ khuyết tật đối với
người khuyết tật;
- Giấy xác nhận mang thai của cơ sở khám chữa bệnh
có thẩm quyền theo quyết định của Bộ Y tế, bản sao giấy khai sinh của con đang nuôi
dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi;
- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y
tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;
- Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người
cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã và đơn của người nhận chăm sóc,
nuôi dưỡng theo mẫu số 4 đối với đối tượng
quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013
của Chính phủ.
* Đối tượng điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội
hàng tháng:
Văn bản kiến nghị của đối tượng, người
giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan về việc đối tượng không
còn đủ điều kiện hưởng hoặc thay đổi điều
kiện hưởng.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
UBND cấp xã.
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Quyết định hành chính hưởng trợ cấp xã hội.
8. Lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội
theo mẫu số 1a, 1b, 1c,
1d, 1đ;
- Đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4;
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã
hội, Bộ Tài chính).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục
hành chính: Không.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày
21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo
trợ xã hội;
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người
khuyết tật;
- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24/10/2014
của Bộ Lao động
- Thương
binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định
số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.
MẪU SỐ 1A
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 1 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.........................
Giấy CMND số.................................
Cấp
ngày
......./...../.... Nơi cấp:........................
2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................
...............................................................................................................................
3. Tình trạng đi học...................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:........................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:.........................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể:
................................................................................................)
|
4. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
|
7. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật......................
Mức độ khuyết tật................)
|
8. Thông tin về mẹ của đối tượng
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
9. Thông tin về cha của đối tượng
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1B
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 3 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.........................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.......................
2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................
...............................................................................................................................
3. Tình trạng đi học...................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:........................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:........................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể:
...............................................................................................)
|
4. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..........................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: ..............
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..........................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
7. Thời điểm phá thiện nhiễm HIV
..............................................................................
|
8. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật......................)
Mức độ khuyết tật.................)
|
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)....................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1C
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 4 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:...................Dân tộc:............................
Giấy CMND số...............................
Cấp
ngày
....../...../..... Nơi cấp:..........................
2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................
...............................................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................
...............................................................................................................................
|
3. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
|
4. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có
chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)
6. Số con đang
nuôi............................................. người, Trong đó dưới 16 tuổi
.................. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung
cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học .......... người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ
tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng).....................................................................................................................
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy
đủ thông tin như con thứ nhất).........................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1D
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 5 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.........................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.......................
2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................
...............................................................................................................................
|
3. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:.....................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:.............................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: ................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.............................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
5. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có (Dạng tật.......................
|
|
6. Có khuyết tật không?
|
|
Mức độ khuyết tật................)
|
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không
có chồng/vợ; có chồng/vợ đã
chết hoặc mất tích theo quy định)
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng
(Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,
việc làm, thu nhập):...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
9. Quá trình hoạt động của bản
thân (Không bắt buộc):
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):.......................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1Đ
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 6 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.........................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.......................
2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................
...............................................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................
...............................................................................................................................
3. Tình trạng đi học...................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:........................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:.........................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể:
................................................................................................)
|
4. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:......................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..............................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..............................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
7. Dạng khuyết tật :..............................
Mức độ khuyết tật;.......................................
8. Có tham gia làm việc không? Không Có
a) Nếu có thì đang làm gì.............................,
thu
nhập hàng tháng.......................
đồng
b) Nếu không thì ghi lý do..........................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân :............................................................................................
10. Số con (Nếu có):................... người. Trong
đó, dưới 36 tháng tuổi:...............người.
11. Khả năng tự phục vụ?.........................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp
chăm sóc, nuôi dưỡng:..................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 4
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN CỦA NGƯỜI
NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
Kính gửi: .............................................................
Tên tôi là:...........................................................................................................................
Hiện đang cư trú tại...........................................................................................................
Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều
kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu....................
..........................................., sinh ngày ...
tháng .... năm............
Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy
ban nhân dân xã/phường/thị trấn ........................................ xem xét, đề
nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố
thuộc tỉnh .................... cho phép gia
đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu......................................
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng
đối tượng theo đúng quy định.
|
Ý
kiến của người giám hộ hoặc đối tượng được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20......
Người
viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ............................................................
xác
nhận đơn đề nghị
của
Ông (bà)
......................................................................................................
nêu trên là đúng.
|
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
II. Nhận chăm sóc,
nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội tại cộng đồng
1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối
tượng lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả
kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và
kiểm tra hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc
không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu
biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn
giải quyết theo quy định.
- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển
hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp
xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch
UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem
xét, giải quyết.
- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp
xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo
thời gian ghi trên phiếu hẹn.
2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ
sở cơ quan hành chính nhà nước.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:
* Hồ sơ đề nghị kinh phí chăm sóc, nuôi
dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội:
- Tờ khai nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu;
- Bản sao hộ khẩu của người nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng, hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã về việc cư trú của người nhận
chăm sóc nuôi dưỡng;
- Tờ khai của đối tượng nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu.
* Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với
gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng:
- Tờ khai thông tin hộ gia đình;
- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;
- Bản sao Sổ hộ khẩu;
- Tờ khai thông tin của người khuyết tật đối với
trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội hoặc bản sao Quyết định
hưởng trợ cấp xã hội của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật
đang hưởng trợ cấp xã hội.
* Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí
chăm sóc đối với người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật đặc biệt nặng:
- Đơn của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người
khuyết tật có xác nhận của UBND cấp xã về đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm
sóc;
- Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm
sóc;
- Bản sao Sổ hộ khẩu và chứng minh nhân
dân của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;
- Tờ khai thông tin của người khuyết tật;
- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật.
* Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với
người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi:
** Trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng
cấp xã hội:
- Tờ khai thông tin của người khuyết tật;
- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;
- Bản sao Sổ hộ khẩu;
- Bản sao Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân
dân;
- Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của
con (đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi).
** Trường hợp người khuyết tật đang hưởng
trợ cấp xã hội:
- Bản sao quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng
tháng;
- Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế;
- Bản sao Giấy khai sinh của con dưới 36 tháng
tuổi.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND
cấp xã,
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng.
8. Lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Đơn nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư số
26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);
- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 2;
- Tờ khai của đối tượng theo mẫu 1a, 1d, 1đ.
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã
hội, Bộ Tài chính).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục
hành chính: Không.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người
khuyết tật;
- Thông tư liên tịch số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày
12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn một
số điều của Nghị định số 28/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn
thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của
Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo
trợ xã hội;
- Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội,
Bộ Tài chính về việc hướng
dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của
Chính phủ.
MẪU SỐ 04
(Ban
hành kèm theo Thông
tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
ĐƠN NHẬN NUỒI
DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT
|
Kính gửi:
|
- Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)......................
- Ủy
ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố).....
|
Tên tôi là ....................................................
sinh
năm..............................................
Hiện đang cư trú tại (ghi rõ địa chỉ)..............................................
Bản thân và gia đình có đủ điều kiện
nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định tại Điều .....Thông tư số
/2012/TT-BLĐTBXH
ngày tháng năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều
của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết
và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật và các quy định của
pháp luật có liên quan khác; đồng thời ông (bà)
............................................... là người khuyết tật
thuộc diện được nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhưng có nguyện vọng được sống
tại cộng đồng do tôi nuôi dưỡng, chăm sóc.
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được
nhận nuôi dưỡng, chăm sóc ông (bà)......................... và đề nghị Chủ tịch Ủy ban
nhân dân huyện/thị xã/thành phố ...................................................... xem xét trợ cấp xã hội
hằng tháng cho ông (bà)
................................................... theo quy định.
Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ nghĩa
vụ chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật theo quy định hiện hành của Nhà nước.
|
|
Ngày .... tháng .... năm 20....
Người
viết đơn
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
|
Ngày ... tháng .... năm 20....
Ý
kiến của người khuyết tật
(Ghi
rõ ý kiến đồng ý, ký và ghi họ tên
|
Ngày ... tháng .... năm 20....
Xác nhận của UBND cấp xã
Ủy ban nhân
dân
.......................... xác nhận đơn trên là đúng và ông/bà ..................
có
đầy đủ điều kiện để nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật
theo quy định, đề nghị Chủ tịch UBND huyện xem xét đơn để trợ cấp xã hội cho
đối tượng theo quy định
TM.UBND xã
(ký
tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 02
(Ban
hành kèm theo Thông
tư liên
tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
TỜ KHAI NHẬN
CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ...../..../....... Giới tính:.................... Dân tộc:..........................................
Giấy CMND số .............................
Cấp
ngày
...../..../....... Nơi cấp:.........................................
1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:........................................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ)......................................................................................
1.3. Có thuộc hộ nghèo không? Có Không
1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu
của
hộ, nhà thuê, ở nhờ):
1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua:................................................................................
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm
sóc, nuôi dưỡng đối tượng
2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ...../...../........
Giới
tính:....................
Dân
tộc:........................................
Giấy CMND số...............................
Cấp
ngày
...../...../........ Nơi cấp:......................................
Nơi ở hiện nay:......................................................................................................................
2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng
đối
tượng (Ghi cụ thể):.................................
.............................................................................................................................................
|
2.3. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật…………………….
Mức độ khuyết tật........................)
|
2.4. Tình trạng hôn nhân:.........................................................................................................
2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? Không Có (Ghi bệnh................................................... )
2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể
hình thức, thời gian):...........
.............................................................................................................................................
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng
ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh:
...../...../......... Giới tính:.................... Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số...............................
Cấp
ngày
...../...../......... Nơi cấp:.....................................
Nơi ở hiện nay:......................................................................................................................
3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng
đối tượng (Ghi cụ thể):..................................
.............................................................................................................................................
|
3.3. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật……………….
Mức độ khuyết tật.................)
|
3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? Không Có (Ghi bệnh................................................... )
3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể
hình thức, thời gian):...........
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn
toàn.
|
|
Ngày ..... tháng .... năm 20.....
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn.................................................
xác
nhận hộ gia
đình/cá
nhân Ông (bà) ......................................................
có
đủ điều kiện nhận
chăm
sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo
trợ xã hội theo quy định./.
|
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1A
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định
số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.....................................
2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Tình trạng đi học.................................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:...............................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:...............................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể:
.............................................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? Không Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
|
7. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật............................
Mức độ khuyết tật.......................)
|
8. Thông tin về mẹ của đối tượng
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Thông tin về cha của đối tượng
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1D
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 5 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.....................................
2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Có thẻ BHYT không? Không Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:............................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
5. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
|
6. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật............................
Mức độ khuyết tật......................)
|
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không
có chồng/vợ; có chồng/vợ đã
chết hoặc mất tích theo quy định)
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng
(Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,
việc làm, thu nhập):.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Quá trình hoạt động của bản
thân (Không bắt buộc):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1Đ
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 6 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.....................................
2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Tình trạng đi học.................................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:...............................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:...............................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể: .............................................................................................................)
|
4. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
7. Dạng khuyết tật :..............................
Mức độ khuyết tật;.....................................................
8. Có tham gia làm việc không? Không Có
a) Nếu có thì đang làm gì............................................,
thu
nhập hàng tháng.......................
đồng
b) Nếu không thì ghi lý do........................................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân :..........................................................................................................
10. Số con (Nếu có):................... người. Trong
đó, dưới 36 tháng tuổi:...............người.
11. Khả năng tự phục vụ?.......................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp
chăm sóc, nuôi dưỡng:................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
III. Tiếp nhận đối tượng
bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã
hội
1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối
tượng lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của
UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ
sơ:
+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp
lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu
biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.
- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển
hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội
thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn
thiện hồ sơ, tham mưu
Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động – Thương binh và Xã
hội cấp huyện xem xét, giải quyết.
- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp
xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian
ghi trên phiếu hẹn.
2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ
sở cơ quan hành chính nhà nước
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Đơn của
đối tượng hoặc người giám hộ theo mẫu;
- Sơ yếu
lý lịch của đối tượng theo mẫu;
- Tờ
khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu;
- Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em, trường
hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp
luật về đăng ký hộ tịch;
- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật đối với người
khuyết tật;
- Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối
với trường hợp bị nhiễm HIV;
- Biên bản kết luận của Hội đồng xét
duyệt;
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (nếu có khiếu nại, thời gian là 37 ngày làm việc).
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
UBND cấp xã.
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Quyết định tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.
8. Lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai: Có.
- Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội theo mẫu số 8;
- Sơ yếu lý lịch theo mẫu số 9;
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1d, 1đ;
- Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội
cấp xã theo mẫu số 10;
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã
hội, Bộ Tài chính).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục
hành chính: Không.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của
Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người
khuyết tật;
- Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30/5/2008 của
Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể
cơ sở bảo trợ xã hội;
- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc
hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013
của Chính phủ.
MẪU SỐ 8
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh
phúc
------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp nhận vào
cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Kính gửi: Chủ tịch Ủy
ban nhân dân......................
Tên tôi là:
........................................ Sinh ngày .... tháng .... năm ..........
Hiện đang cư trú tại.............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi làm đơn này trình
bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ
quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có
thẩm quyền tiếp nhận
................................. vào chăm sóc, nuôi dưỡng
tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.
|
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20......
Người
làm đơn
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
MẪU SỐ 9
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh
phúc
------------------
SƠ YẾU LÝ LỊCH
(Áp dụng đối
với đối tượng tiếp
nhận vào cơ sở bảo
trợ xã hội, nhà xã hội)
1. Họ và tên (Viết chữ in
hoa):.................................................................................................
Tên thường gọi: ....................................................................................................................
2. Ngày/tháng/năm sinh: ...../...../......, 3. Giới tính:...................................................................
4. Dân tộc:.............................................................................................................................
5. Giấy CMND số.........................
Cấp
ngày ..../...../......
Nơi
cấp:...........................................
6. Hộ khẩu thường trú: ..........................................................................................................
7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ):..........................................................................................................
8. Trình độ văn hóa:................................................................................................................
9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể tình trạng bệnh
tật):.............................................................
10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại):.................................................................
11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ
bố mẹ, vợ chồng,
con và anh chị em ruột)
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Quan Hệ
|
Tuổi
|
Nghề nghiệp
|
Nơi ở
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai
không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn.....................................................................
xác
nhận
ông/bà/cháu
......................................... có hoàn cảnh như trên là đúng./.
|
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20......
CHỦ
TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1A
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 1 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.....................................
2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Tình trạng đi học.................................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:.....................................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:......................................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể:
.............................................................................................................)
|
4. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
|
7. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật....................
Mức độ khuyết tật................)
|
8. Thông tin về mẹ của đối tượng
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Thông tin về cha của đối tượng
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ..........................................................................
và
họp ngày ....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1B
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 3 Điều 5 Nghị
định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.....................................
2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Tình trạng đi học.................................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:...............................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:...............................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể:
.............................................................................................................)
|
4. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV
..............................................................................
|
8. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật....................
Mức độ khuyết tật...............)
|
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)....................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1D
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 5 Điều 5 Nghị
định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.....................................
2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................
.............................................................................................................................................
|
3. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:............................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
5. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
|
6. Có khuyết tật không?
|
Không
|
Có (Dạng tật.......................
Mức độ khuyết tật................)
|
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không
có chồng/vợ; có chồng/vợ đã
chết hoặc mất tích theo quy định)
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng
(Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,
việc làm, thu nhập):.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Quá trình hoạt động của bản
thân (Không bắt buộc):
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp: ..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ..........................................................................
và
họp ngày ....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 1Đ
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
TỜ KHAI ĐỀ
NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định
tại Khoản 6 Điều 5 Nghị
định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../......
Giới
tính:......................Dân tộc:.......................................
Giấy CMND số................................
Cấp
ngày
......./...../...... Nơi cấp:.....................................
2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Tình trạng đi học.................................................................................................................
Chưa đi học (Lý do:...............................................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do:...............................................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể:
.............................................................................................................)
|
4. Có thẻ BHYT không?
|
Không
|
Có
|
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../........
Trợ cấp bảo trợ xã
hội hàng tháng:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng: .......................
đồng. Hưởng từ tháng......../.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................................
đồng. Hưởng từ
tháng......../.......
|
6. Thuộc hộ nghèo không?
|
Không
|
Có
|
7. Dạng khuyết tật :..............................
Mức độ khuyết tật;.....................................................
|
8. Có tham gia làm việc không?
|
Không
|
Có
|
a) Nếu có thì đang làm gì............................................,
thu
nhập hàng tháng.......................
đồng
b) Nếu không thì ghi lý do........................................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân :..........................................................................................................
10. Số con (Nếu có):................... người. Trong
đó, dưới 36 tháng tuổi:...............người.
11. Khả năng tự phục vụ?.......................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp
chăm sóc, nuôi dưỡng:................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:
................................
Ngày cấp:........................................
Nơi cấp:
..........................................
Quan hệ với đối tượng:....................
Địa chỉ: ...........................................
|
Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người
khai
(Ký,
ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI
ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn:.....................................................................
đã
xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của
.......................................................................... và họp ngày
....
tháng .... năm .... thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ
TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 10
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
--------
BIÊN BẢN
Họp hội đồng xét duyệt
trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn................................
1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày,
tháng, năm)...........................................................................
2. Địa điểm............................................................................................................................
3. Thành phần
3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ
tên, chức danh):.........................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ
tên, chức danh):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có):
4. Nội dung họp:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi
tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể
các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hội nghị kết thúc hồi ... giờ ... phút,
ngày
...
tháng
...
năm.......
Biên bản này được làm thành ... bản, gửi
kèm hồ sơ đối tượng ... bản và lưu ... bản.
|
THƯ
KÝ
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
IV. Xác định, xác định
lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật
1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Người khuyết tật hoặc gia đình, người
thân, người giám hộ của người khuyết tật
lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của
UBND cấp xã. Cán bộ
được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ
trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu
biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.
- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển
hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, tham mưu Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật tổ chức họp, đánh giá dạng tật và mức độ khuyết tật, lập hồ sơ,
biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật, trình Chủ tịch Hội đồng cấp giấy xác
nhận khuyết tật.
- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp
xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian
ghi trên phiếu hẹn.
2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ
sở cơ quan hành chính nhà nước
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:
* Hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết tật:
- Đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật;
- Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết
tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác
(nếu có).
- Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y
khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp
người khuyết tật đã có kết luận trước
ngày Nghị định số
28/2012/NĐ-CP có hiệu lực.
* Hồ sơ đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật:
- Đơn đề nghị xác định và cấp lại Giấy xác nhận
khuyết tật;
- Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật.
* Hồ sơ đề nghị đổi, cấp lại giấy giấy xác nhận
khuyết tật:
- Đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết
tật.
4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Trường hợp có khiếu nại, tố cáo thời gian giải
quyết: 15 ngày.
* Trường hợp đổi, cấp lại giấy xác
nhận khuyết tật: 3 ngày kể từ ngày nhận đơn của đối tượng.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
UBND cấp xã.
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác
nhận khuyết tật.
8. Lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
Có.
Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức
độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục
hành chính: Có
* Trường hợp phải làm thủ tục đổi giấy xác nhận
khuyết tật:
- Giấy xác nhận bị khuyết tật hư hỏng không sử
dụng được;
- Trẻ em từ đủ 6 tuổi trở lên.
* Trường hợp phải làm thủ tục cấp lại giấy
xác nhận khuyết tật:
- Thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật;
- Mất Giấy xác nhận khuyết tật.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-
BYT-BTC-BGDĐT ngày 28/12/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế,
Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật
do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.
MẪU SỐ 01
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số
37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN
KHUYẾT TẬT
|
Kính gửi:
|
Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật xã
(phường,
thị Trấn).............................................................................
Huyện
(quận, thị xã, thành phố) ...................................
Tỉnh,
thành phố
.............................................................
|
Họ tên người khuyết tật; đại diện người
khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn):
Số chứng minh nhân dân:................................................................................................................
Họ tên người khuyết tật:....................................................
Nam,
Nữ..............................................
Sinh ngày ........ tháng ........ năm......................................................................................................
Quê quán:.........................................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú tại......................................................................................................................
Xã (phường, thị trấn).........................
huyện
(quận, thị xã, TP)........................................................
Tỉnh...................................................................................................................................................
Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá
nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật.......................................................
Vậy tôi làm đơn này đề nghị:
- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại
mức độ khuyết tật;
- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại
giấy xác nhận khuyết tật.
Đính kèm các giấy
tờ sau đây (nếu có):
Giấy xác nhận mức độ khuyết tật
Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng
giám định y khoa
Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh
viện/Trung tâm y tế huyện)
Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh
án điều trị bệnh tâm thần
Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt
trợ cấp xã hội cấp xã
Giấy khác (Ghi cụ thể................................................................)
|
|
..................., ngày ...
tháng ... năm 20......
Người
viết đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)
|