PHỤ
LỤC I
MẪU PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
DÙNG CHO PHẦN MỀM, CƠ SỞ DỮ LIỆU CÁN BỘ,
CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC VÀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC CẤP XÃ
Mẫu
eCBCCVC-BNV/2016
Đơn vị quản lý CBCCVC:
…........................................................................................................
Đơn vị sử dụng CBCCVC:
...........................................................................................................
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Họ và tên khai sinh (chữ in hoa):
….........................................................................................
2. Họ và tên gọi khác:
….................................3. Giới tính (nam, nữ,...):
…..................................
4. Sinh ngày ….. tháng ….. năm
…............5. Nơi sinh:
…............................................................
6. Quê quán:
- Theo hồ sơ gốc:
…......................................................................................................................
- Theo đơn vị hành chính hiện nay:
..............................................................................................
7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .............................................................................................
8. Nơi ở hiện nay:
…......................................................................................................................
9. Số CMND/thẻ căn cước:
…............................. Ngày cấp: …..../ …../...... Nơi cấp:
…...............
10. Số định danh cá nhân:
….....................................11. Số sổ BHXH: …....................................
12. Dân tộc: …...................13.
Tôn giáo: …............................14. Tình trạng hôn nhân: ….........
II. TUYỂN DỤNG, QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
15. Ngày tuyển dụng lần đầu: …./......../...........16.
Nghề nghiệp trước khi tuyển dụng: …............
17. Cơ quan tuyển
dụng: …............................18. Vị trí tuyển dụng:
…..........................................
19. Ngày vào cơ quan hiện nay: …../....../........20. Công việc
chính được giao: ….......................
21. Năng lực sở trường:
…............................................................................................................
22. Tóm tắt quá trình công tác:
Từ tháng/
năm
|
Đến tháng/
năm
|
Chức danh,
chức vụ, đơn vị công tác (đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội), kể cả
thời gian được đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn, nghiệp vụ,...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. LƯƠNG, PHỤ CẤP, CHỨC VỤ
23. Mã ngạch/chức danh nghề nghiệp:
…..................
24. Tên ngạch/chức danh nghề nghiệp:
…..................................................................................
25. Ngày bổ nhiệm ngạch/chức danh nghề
nghiệp:..../....../...........
26. Bậc lương: …..............27. Hệ số
lương:.................. 28. Ngày hưởng bậc: ….../ …./..........
29. Phần trăm hưởng: …...........% 30.
Ngày nâng lương tiếp theo: …../ …../ …..............
31. Phụ cấp thâm niên vượt khung
(TNVK):......%. 32. Ngày hưởng phụ cấp TNVK: …../..../.....
33. Chức vụ (chức danh) hiện tại:
…...................34. Ngày bổ nhiệm: …......../ …..../..................
34.1. Ngày bổ nhiệm lại:......../....../..............
35. Hệ số phụ cấp chức vụ: …................................
36. Chức vụ đang được quy hoạch:
….........................................................................................
37. Chức vụ (chức danh) kiêm nhiệm:
….....................................................................................
38. Các loại phụ cấp khác:
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Loại phụ cấp
|
Phần trăm
hưởng
|
Hệ số
|
Hình thức
hưởng
|
Giá trị
(đồng)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39. Quá trình lương:
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Mã ngạch/chức
danh nghề nghiệp
|
Tên ngạch/chức
danh nghề nghiệp
|
Bậc lương
|
Hệ số lương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. TRÌNH ĐỘ, ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG
40. Trình độ giáo dục phổ thông:
….............................. Hệ bổ túc văn hóa: □
41. Trình độ chuyên môn cao nhất:
…............................................................................................
Trình độ
đào tạo
|
Chuyên
ngành đào tạo
|
Cơ sở đào tạo,
hình thức đào tạo, năm tốt nghiệp, tốt nghiệp loại
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42. Ngoại ngữ: Anh: …..., Đức:....
Nga: …..... Pháp: ….... Trung Quốc: …. Ngoại ngữ khác: ….....
43. Tin học: □ A □ B □ C
□ Chuẩn kỹ năng cơ bản □ Chuẩn kỹ năng nâng cao Khác ….....
44. Trình độ lý luận chính trị: □
Sơ cấp □ Trung cấp □ Cao cấp
45. Trình độ quản lý nhà nước: □ Cán
sự □ CV □ CVC □ CVCC
46. Bồi dưỡng quốc phòng - an ninh: □ 47.
Tiếng dân tộc thiểu số: ….............................
48. Chức danh khoa học:
…....................... 49. Năm phong chức danh:
….....................................
50. Học vị cao nhất:
…................. năm: ….............. chuyên ngành
….............................................
51. Đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn,
nghiệp vụ, lý luận chính trị, ngoại ngữ, tin học, chứng chỉ bồi dưỡng nghiệp vụ
chuyên ngành, chứng chỉ theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp, v...v...
Từ tháng/
năm
|
Đến tháng/ năm
|
Tên trường
|
Chuyên
ngành đào tạo, bồi dưỡng
|
Hình thức
đào tạo, văn bằng, chứng chỉ trình độ gì, năm tốt nghiệp, tốt nghiệp loại
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. KHEN THƯỞNG, KỶ LUẬT
52. Khen thưởng (hình thức cao nhất,
năm nào):
….....................................................................
53. Số quyết định khen thưởng: ….....
ngày …/.../..... 54. Cấp ký quyết định khen thưởng: ….....
55. Kỷ luật (hình thức cao nhất, năm
nào):
…................................................................................
56. Số quyết định kỷ luật:
….............. ngày …/.../............. 57. Cấp ký quyết định kỷ luật:
…........
VI. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN, QUAN HỆ
GIA ĐÌNH
58. Đặc điểm lịch sử bản thân:
58.1. Khai rõ: bị bắt, bị tù (từ ngày
tháng năm nào đến ngày tháng năm nào, ở đâu), đã khai báo cho ai, những vấn đề
gì? Bản thân có làm việc trong chế độ cũ (cơ quan, đơn vị nào, địa điểm, chức
danh, chức vụ, thời gian làm việc...).
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
58.2. Tham gia hoặc có quan hệ với các
tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (làm gì, tổ chức nào, đặt
trụ sở ở đâu...)?
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
58.3. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng,
con, anh chị em ruột) ở nước
ngoài (làm gì, địa chỉ...)?
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
59. Quan hệ gia đình:
59.1. Về bản thân: Cha, mẹ, vợ (hoặc
chồng), các con, anh chị em ruột
Mối quan hệ
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quê quán,
nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị công tác, học tập, nơi ở (trong,
ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị - xã hội...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
59.2. Về bên vợ (hoặc chồng): Cha, mẹ,
anh chị em ruột vợ (hoặc chồng)
Mối quan hệ
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quê quán,
nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị công tác, học tập, nơi ở (trong,
ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị - xã hội...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. THÔNG TIN KHÁC
60. Ngày tham gia các tổ chức chính trị
- xã hội:../.../...... và làm việc gì trong đó: …...................
….....................................................................................................................................................
61. Ngày vào Đảng:..../...../..... 62. Ngày
chính thức:.../..../.............. 63. Số thẻ Đảng: …...............
64. Ngày ra khỏi Đảng:.../.../.......
65. Ngày kết nạp Đảng lần hai:..../.../ ….................
66. Chức vụ Đảng:
….......................... 67. Chi bộ đang sinh hoạt Đảng: …....................................
68. Ngày nhập ngũ:..../.../...........
69. Ngày xuất ngũ:.../...../....... 70. Quân hàm cao nhất: …...........
71. Danh hiệu Nhà nước phong tặng:
…..........................................................................................
72. Thương binh hạng: …../........ 73.
Hình thức thương tật: …........................................................
74. Đối tượng chính sách:
….............................................................................................................
75. Đại biểu Quốc hội: □ 76.
Đại biểu HĐND: □ cấp tỉnh □ cấp huyện □ cấp xã
VIII. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI
Năm (5 năm gần nhất)
|
|
|
|
|
|
Kết quả đánh giá phân loại
|
|
|
|
|
|
NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CỦA CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG CÁN BỘ, CÔNG CHỨC
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Người khai
Tôi
xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật
(Ký
tên, ghi rõ họ tên)
|
Xác nhận kiểm
tra phiếu
(Ký
tên, ghi rõ họ tên)
|
....., ngày
… tháng … năm 20...
Thủ
trưởng cơ quan quản lý trực tiếp
(Ký
tên, đóng dấu)
|
Mẫu
eCBCCXA-BNV/2016
Tỉnh, thành phố trực thuộc TW:
…...............................................................................................
Huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh:
…..............................................................................
Xã, phường, thị trấn:
…...............................................................................................................
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Họ và tên khai sinh (chữ in hoa):
….........................................................................................
2. Họ và tên gọi khác:
….................................3. Giới tính (nam, nữ,...):
…..................................
4. Sinh ngày ….. tháng ….. năm
…............5. Nơi sinh:
…............................................................
6. Quê quán:
- Theo hồ sơ gốc:
…......................................................................................................................
- Theo đơn vị hành chính hiện nay: ..............................................................................................
7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .............................................................................................
8. Nơi ở hiện nay: …......................................................................................................................
9. Số CMND/thẻ căn cước:
…............................. Ngày cấp: …..../ …../...... Nơi cấp:
…...............
10. Số định danh cá nhân:
….....................................11. Số sổ BHXH:
…....................................
12. Dân tộc: …...................13.
Tôn giáo: …............................14. Tình trạng hôn nhân: ….........
II. TUYỂN DỤNG, QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
15. Ngày được phê chuẩn hoặc tuyển dụng lần
đầu: …./......../...........
16. Nghề nghiệp trước khi tuyển dụng:
…....................................................................................
17. Cơ quan tuyển
dụng: …............................18. Vị trí tuyển dụng: …..........................................
19. Ngày vào cơ quan hiện nay: …../....../........20.
Công việc chính được giao: ….......................
21. Năng lực sở trường:
…............................................................................................................
22. Tóm tắt quá trình công tác:
Từ tháng/
năm
|
Đến tháng/
năm
|
Chức danh,
chức vụ, đơn vị công tác (đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội), kể cả
thời gian được đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn, nghiệp vụ,...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. CHỨC VỤ, LƯƠNG, PHỤ CẤP
- Đối với cán bộ cấp xã tốt nghiệp
trình độ sơ cấp hoặc đang hưởng chế độ hưu trí, mất sức:
23. Chức vụ cán bộ chuyên trách cấp
xã:
…..............................................................................
23.1. Ngày phê chuẩn chức vụ đảm nhiệm:
…../..../..............
23.2. Nhiệm kỳ làm cán bộ chuyên
trách: □ Nhiệm kỳ 1 □ Nhiệm kỳ 2 □ Nhiệm kỳ 3
23.3. Bậc lương: …..............23.4.
Hệ số lương:.................. 23.5. Phần trăm hưởng: ….....%
23.6. Ngày nâng lương tiếp theo: …../
…../ …..............
- Đối với cán bộ cấp xã tốt nghiệp
trình độ trung cấp trở lên hoặc công chức cấp xã:
24. Mã ngạch: …....... 24.1. Tên ngạch:..............
25. Ngày hưởng
ngạch:..../...../ …............
26. Bậc lương: ….........27. Hệ số
lương: …........... 28. Ngày hưởng bậc: …..../ …./ …........
29. Phần trăm hưởng: …........% 30.
Ngày nâng lương tiếp theo: …../ …./ …...........
31. Phụ cấp thâm niên vượt khung
(TNVK):...% 32. Ngày hưởng phụ cấp TNVK: .../.../......
33. Chức danh công chức: …..........................................................
34. Ngày giữ chức danh công chức:
…..../.........../........................
35. Hệ số phụ cấp chức vụ:
….......................
- Chức vụ (chức danh) kiêm nhiệm/Chức
vụ đang được quy hoạch:
36. Chức vụ (chức danh) đang được quy
hoạch: …...............................................................
37. Chức vụ (chức danh) kiêm nhiệm:
….................................................................................
- Quá trình lương và các phụ cấp khác:
38. Các loại phụ cấp khác:
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Loại phụ cấp
|
Phần trăm
hưởng
|
Hệ số
|
Hình thức
hưởng
|
Giá trị
(đồng)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39. Quá trình lương:
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Mã ngạch/chức
danh nghề nghiệp
|
Tên ngạch/chức
danh nghề nghiệp
|
Bậc lương
|
Hệ số lương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. TRÌNH ĐỘ, ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG
40. Trình độ giáo dục phổ thông:
….............................. Hệ bổ túc văn hóa: □
41. Trình độ chuyên môn cao nhất:
…............................................................................................
Trình độ
đào tạo
|
Chuyên
ngành đào tạo
|
Cơ sở đào tạo,
hình thức đào tạo, năm tốt nghiệp, tốt nghiệp loại
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42. Ngoại ngữ: Anh: …..., Đức:....
Nga: …..... Pháp: ….... Trung Quốc: …. Ngoại ngữ khác: ….....
43. Tin học: □ A □ B □ C □
Chuẩn kỹ năng cơ bản □ Chuẩn kỹ năng nâng cao Khác ….....
44. Trình độ lý luận chính trị: □
Sơ cấp □ Trung cấp □ Cao cấp
45. Trình độ quản lý nhà nước: □ Cán
sự □ CV □ CVC □ CVCC
46. Bồi dưỡng quốc phòng - an ninh: □ 47.
Tiếng dân tộc thiểu số: ….............................
48. Chức danh khoa học:
…....................... 49. Năm phong chức danh:
….....................................
50. Học vị cao nhất:
…................. năm: ….............. chuyên ngành
….............................................
51. Đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn,
nghiệp vụ, lý luận chính trị, ngoại ngữ, tin học, chứng chỉ bồi dưỡng nghiệp vụ
chuyên ngành, v...v...
Từ tháng/
năm
|
Đến tháng/năm
|
Tên trường
|
Chuyên
ngành đào tạo, bồi dưỡng
|
Hình thức
đào tạo, văn bằng, chứng chỉ trình độ gì, năm tốt nghiệp, tốt nghiệp loại
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. KHEN THƯỞNG, KỶ LUẬT
52. Khen thưởng (hình thức cao nhất,
năm nào):
….....................................................................
53. Số quyết định khen thưởng: ….....
ngày …/.../..... 54. Cấp ký quyết định khen thưởng: ….....
55. Kỷ luật (hình thức cao nhất, năm
nào): …................................................................................
56. Số quyết định kỷ luật:
….............. ngày …/.../............. 57. Cấp ký quyết định kỷ luật:
…........
VI. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN, QUAN HỆ
GIA ĐÌNH
58. Đặc điểm lịch sử bản thân:
58.1. Khai rõ: bị bắt, bị tù (từ ngày
tháng năm nào đến ngày tháng năm nào, ở đâu), đã khai báo cho ai, những vấn đề
gì? Bản thân có làm việc trong chế độ cũ (cơ quan, đơn vị nào, địa điểm, chức
danh, chức vụ, thời gian làm việc...).
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
58.2. Tham gia hoặc có quan hệ với các
tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (làm gì, tổ chức nào, đặt
trụ sở ở đâu...)?
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
58.3. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng,
con, anh chị em ruột) ở nước
ngoài (làm gì, địa chỉ...)?
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
59. Quan hệ gia đình:
59.1. Về bản thân: Cha, mẹ, vợ (hoặc
chồng), các con, anh chị em ruột
Mối quan hệ
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quê quán,
nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị công tác, học tập, nơi ở (trong,
ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị - xã hội...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
59.2. Về bên vợ (hoặc chồng): Cha, mẹ,
anh chị em ruột vợ (hoặc chồng)
Mối quan hệ
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quê quán,
nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị công tác, học tập, nơi ở (trong,
ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị - xã hội...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. THÔNG TIN KHÁC
60. Ngày tham gia các tổ chức chính trị
- xã hội:../.../...... và làm việc gì trong đó: …...................
….....................................................................................................................................................
61. Ngày vào Đảng:..../.../...... 62. Ngày
chính thức:.../..../........... 63. Số thẻ Đảng: ….................
64. Ngày ra khỏi Đảng:.../.../.......
65. Ngày kết nạp Đảng lần hai:..../.../ ….................
66. Chức vụ Đảng:
….......................... 67. Chi bộ đang sinh hoạt Đảng:
…....................................
68. Ngày nhập ngũ:..../.../.............
69. Ngày xuất ngũ:.../...../..... 70. Quân hàm cao nhất: …...........
71. Danh hiệu Nhà nước phong tặng:
…..........................................................................................
72. Thương binh hạng: …../........ 73.
Hình thức thương tật: …........................................................
74. Đối tượng chính sách: ….............................................................................................................
75. Đại biểu Quốc hội: □ 76.
Đại biểu HĐND: □ cấp tỉnh □ cấp huyện □ cấp xã
VIII. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI
Năm (5 năm gần nhất)
|
|
|
|
|
|
Kết quả đánh giá phân loại
|
|
|
|
|
|
NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CỦA CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG CÁN BỘ, CÔNG CHỨC
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Người khai
Tôi
xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật
(Ký
tên, ghi rõ họ tên)
|
Xác nhận kiểm
tra phiếu
(Ký
tên, ghi rõ họ tên)
|
....., ngày
… tháng … năm 20...
Thủ
trưởng cơ quan quản lý trực tiếp
(Ký
tên, đóng dấu)
|
Chú thích:
1. Mã vạch hai chiều trên mẫu phiếu
eCBCCVC-BNV/2016, eCBCCXA-BNV/2016 được sử dụng để tra cứu thông tin các thông
tin cơ bản về cán bộ, công chức, viên chức và cán bộ, công chức cấp xã bằng
cách sử dụng công cụ quét mã vạch chuyên dụng hoặc các phần mềm đọc, quét mã vạch
được xây dựng trên các thiết bị di động.
2. Các thông tin được thể hiện ở mã vạch
hai chiều bao gồm:
a. Số hiệu cán bộ, công chức, viên chức;
b. Số CMND hoặc số thẻ căn cước (ưu
tiên sử dụng số thẻ căn cước);
c. Họ và tên;
d. Ngày, tháng, năm sinh;
đ. Giới tính;
e. Cơ quan, đơn vị hiện đang công tác;
g. Chức vụ/Chức danh;
h. Ngạch/chức danh nghề nghiệp;
i. Số điện thoại liên hệ;
k. Email.