Thông tư 104/2024/TT-BQP thay thế bãi bỏ quy định mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch mới nhất

2. Thay thế một số cụm từ sau đây:

a) Mẫu 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 04, 05, 06, 7A, 7C, 8A, 8C, 9A, 9B, 9C, 9E, 10A và 10C ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 04, 05, 06, 7A, 7C, 8A, 8C, 9A, 9B, 9C, 9E, 10A và 10C tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Mẫu 2A-1, 2B-1, 3A-1, 3B-1, 9B-1 và 9C-1 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu 2A-1, 2B-1, 3A-1, 3B-1, 9B-1 và 9C-1 tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.

a) Cụm từ “02 bộ, mỗi bộ” được thay thế bằng cụm từ “01 bộ,” tại tiết 1.2 khoản 1 Phần II Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

b) Cụm từ “02 bộ” được thay thế bằng cụm từ “01 bộ” tại tiết 1.3 khoản 1 Phần II, điểm b tiết 1.1 khoản 1 Phần III Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

c) Cụm từ “(qua Tổng cục xây dựng lực lượng)” được thay thế bằng cụm từ “(qua Cục Tổ chức cán bộ)” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm d tiết 1.4 khoản 1 Phần III Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

d) Từ “phôtô” được thay thế bằng từ “sao” tại điểm b, điểm c khoản 3 Mục III Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

3. Bãi bỏ một số quy định của Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC:

a) Bãi bỏ cụm từ “có công chứng nhà nước hoặc chứng thực của Ủy ban nhân dân xã (phường) nơi cư trú” tại gạch đầu dòng thứ hai tiết 1.2 khoản 1 Phần II Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

b) Bãi bỏ cụm từ “(lưu giữ 01 bộ hồ sơ của đối tượng)” tại gạch đầu dòng thứ ba điểm d tiết 1.3 khoản 1, gạch đầu dòng thứ nhất điểm d tiết 1.4 khoản 1 Phần III Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

c) Bãi bỏ cụm từ “thẩm định” tại tiết d điểm 1.5 khoản 1 Phần III Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

d) Bãi bỏ một số quy định về hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm y tế tại điểm 2.1 khoản 2 Phần II Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC

“- Công văn đề nghị của Ủy ban nhân dân xã (phường) nơi đối tượng cư trú (mẫu 7B).

- Công văn đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện (quận) (mẫu 8B) kèm theo danh sách đối tượng được hưởng chế độ BHYT (mẫu 9D).

- Danh sách tổng hợp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố (mẫu 9D).

- Quyết định của Chủ tịch UBND tỉnh (thành phố) hưởng chế độ BHYT (mẫu 10B)”;

đ) Bãi bỏ Mẫu 7B, 8B, 9D và 10B ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

4. Bãi bỏ cụm từ “có chứng nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường);” tại khoản 4 Mục III; cụm từ “chế độ bảo hiểm y tế,” tại khoản 6 Mục IV Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

5. Các mẫu thực hiện theo Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC quy định tại Mục III Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được áp dụng theo mẫu tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 2. Thay thế các mẫu ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 4 năm 2007 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ về việc thực hiện chế độ hưu trí đối với quân nhân trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước từ 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước có 20 năm trở lên phục vụ Quân đội đã phục viên, xuất ngũ đã được sửa đổi, bổ sung tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính

Mẫu số 01-NĐ159, 02-NĐ159, 03-NĐ159, 04-NĐ159, 05-NĐ159, 06-NĐ159, 07-NĐ159 và 08-NĐ159 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC đã được sửa đổi, bổ sung tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu số 01-NĐ159-11, 02-NĐ159-11, 03-NĐ159-11, 04-NĐ159-11, 05-NĐ159-11, 06-NĐ159-11, 07-NĐ159-11 và 08-NĐ159-11 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 3. Thay thế một số mẫu, một số cụm từ, bãi bỏ một số quy định tại Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương

2. Thay thế một số cụm từ sau đây:

Mẫu 1A, 1B, 1C, 02, 03, 04, 05, 5A, 6A, 6B, 7A, 7B, 08 và 09 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu 1A, 1B, 1C, 02, 03, 04, 05, 5A, 6A, 6B, 7A, 7B, 08 và 09 tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.

a) Từ “photo” được thay thế bằng từ “sao” tại gạch đầu dòng thứ sáu điểm b khoản 1 Mục IV Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

b) Cụm từ “03 bộ” được thay thế bằng cụm từ “01 bộ” tại điểm a khoản 2 Mục IV, gạch đầu dòng thứ tư điểm đ khoản 2 Mục V, gạch đầu dòng thứ năm điểm a khoản 5 Mục V Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

c) Cụm từ “02 bộ” được thay thế bằng cụm từ “01 bộ” tại điểm b khoản 2 Mục IV, gạch đầu dòng thứ tư điểm đ khoản 2 Mục V, gạch đầu dòng thứ năm điểm a khoản 5 Mục V, gạch đầu dòng thứ tư điểm b khoản 5 Mục V, điểm c khoản 6 Mục V Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

d) Cụm từ “bản công chứng và bản photo có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền,” được thay thế bằng cụm từ “bản sao kèm bản gốc để đối chiếu,” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm a khoản 2 Mục IV Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

đ) Cụm từ “Bản photo Chứng minh thư nhân dân (có công chứng hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường);” được thay thế bằng cụm từ “Bản sao căn cước công dân hoặc căn cước;” tại gạch đầu dòng thứ ba điểm a khoản 2, gạch đầu dòng thứ ba điểm b khoản 2 Mục IV Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

e) Cụm từ “(bản photo có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền hoặc công chứng)” được thay thế bằng cụm từ “(bản sao)” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm b khoản 2 Mục IV Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

g) Cụm từ “photo Chứng minh thư nhân dân” được thay thế bằng cụm từ “sao căn cước công dân hoặc căn cước” tại điểm b khoản 1 Mục V Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

h) Cụm từ “và hồ sơ (mỗi đối tượng 01 bộ);” được thay thế bằng cụm từ “đối tượng được hưởng chế độ;” tại gạch đầu dòng thứ sáu điểm b khoản 5 Mục V Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

i) Thay thế quy định “Căn cứ kết quả thẩm định và công văn đề nghị cấp phát kinh phí thực hiện chế độ trợ cấp một lần của Tổng cục Chính trị, bảo đảm kinh phí và thực hiện thẩm định quyết toán theo chế độ quy định;” bằng quy định “Căn cứ đề nghị cấp phát kinh phí của Bộ Quốc phòng, bảo đảm kinh phí thực hiện chế độ trợ cấp một lần theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước và thẩm định quyết toán theo quy định hiện hành;” tại điểm b khoản 3 Mục VI Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

3. Bãi bỏ một số quy định của Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC:

a) Bãi bỏ cụm từ “đăng ký hộ khẩu” tại điểm e khoản 2 Mục V Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

b) Bãi bỏ cụm từ “thẩm định” tại điểm d khoản 6 Mục V; cụm từ “thẩm định” gạch đầu dòng thứ ba điểm a khoản 8 Mục V Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

c) Bãi bỏ gạch đầu dòng thứ tư điểm a khoản 8 Mục V Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

Điều 4. Thay thế một số mẫu, một số cụm từ, bãi bỏ một số quy định tại Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc

2. Thay thế một số cụm từ sau đây:

Mẫu 1A, 1B, 1C, 2, 3A, 3B, 3C, 4, 5, 6A, 6B và 7 tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu 1A, 1B, 1C, 2, 3A, 3B, 3C, 4, 5, 6A, 6B và 7 tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

a) Cụm từ “03 bộ (gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội 01 bộ; lưu tại Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh 01 bộ, tại Bộ Tư lệnh quân khu 01 bộ; hoặc lưu tại Cục Chính sách 01 bộ, đối với đối tượng do Cục Chính sách ra Quyết định)” được thay thế bằng cụm từ “01 bộ (lưu tại Bộ Tư lệnh quân khu 01 bộ; hoặc lưu tại Cục Chính sách 01 bộ, đối với đối tượng do Cục Chính sách ra Quyết định)” tại điểm a khoản 2 Điều 6 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

b) Cụm từ “02 bộ (đối tượng thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND tỉnh: Lưu tại UBND huyện 01 bộ, UBND tỉnh 01 bộ; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng giải quyết: Lưu Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh 01 bộ; BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội 01 bộ)” được thay thế bằng cụm từ “01 bộ (đối tượng thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND tỉnh: Lưu tại UBND tỉnh 01 bộ; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng giải quyết: Lưu tại BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội 01 bộ)” tại điểm b khoản 2 Điều 6 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

3. Bãi bỏ một số quy định của Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC:

a) Bãi bỏ cụm từ “đăng ký hộ khẩu” tại gạch đầu dòng thứ hai khoản 1, điểm b khoản 2 Điều 7 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

b) Bãi bỏ cụm từ “(03 bộ đối với đối tượng hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng, trong đó, 01 bộ có giấy tờ làm căn cứ xét duyệt bản chính; 02 bộ đối với đối tượng hưởng chế độ trợ cấp một lần)” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm c khoản 2 Điều 7 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

c) Bãi bỏ cụm từ “(trợ cấp hàng tháng mỗi đối tượng 03 bộ, trợ cấp một lần mỗi đối tượng 02 bộ)” và cụm từ “; lưu giữ mỗi đối tượng 01 bộ hồ sơ và danh sách đối tượng” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm a khoản 3 Điều 7 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

d) Bãi bỏ cụm từ “(trợ cấp hàng tháng mỗi đối tượng 02 bộ hồ sơ, trong đó, 01 bộ có giấy tờ làm căn cứ xét duyệt bản chính; trợ cấp một lần mỗi đối tượng 01 bộ hồ sơ)”; “lưu trữ mỗi trường hợp 01 bộ hồ sơ và danh sách đối tượng” và cụm từ “(mỗi đối tượng 02 bộ hồ sơ, trong đó, 01 bộ có giấy tờ làm căn cứ xét duyệt bản chính)” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm a khoản 4 Điều 7 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

đ) Bãi bỏ cụm từ “trước hoặc sau khi có ý kiến thẩm định của Cục Chính sách - Tổng cục Chính trị” tại điểm b khoản 5 Điều 7 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

e) Bãi bỏ cụm từ “(mỗi loại 05 bản) để tổng hợp, đề nghị Bộ Tài chính bảo đảm kinh phí” tại điểm c khoản 5 Điều 7 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

g) Bãi bỏ cụm từ “trợ cấp một lần và” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm a khoản 7 Điều 7; nội dung quy định Tổng hợp kinh phí chi trả chế độ trợ cấp một lần của các quân khu, Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội đề nghị, báo cáo Thủ trưởng Tổng cục Chính trị, đề nghị Bộ Tài chính cấp kinh phí, phối hợp Cục Tài chính - Bộ Quốc phòng phân bổ ngân sách để các đơn vị thực hiện;” tại gạch đầu dòng thứ ba điểm a khoản 7 Điều 7 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

Điều 5. Thay thế một số mẫu, một số cụm từ, bãi bỏ một số quy định tại Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19 tháng 10 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số chế độ đối với quân nhân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, công an nhân dân tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong Quân đội, cơ yếu đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc

2. Từ “photocopy” được thay thế bằng từ “sao” tại khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

Mẫu số 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 và 08 tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu số 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 và 08 tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Bãi bỏ cụm từ “đăng ký hộ khẩu” tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

Điều 6. Thay thế một số mẫu, một số cụm từ, bãi bỏ một số quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế

Điều 7. Hiệu lực thi hành

Mẫu số 1A, 1B, 2, 3A, 3B, 4, 5A, 5B và 5C ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu số 1A, 1B, 2, 3A, 3B, 4, 5A, 5B và 5C tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Bãi bỏ một số quy định của Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC:

a) Bãi bỏ cụm từ “có chứng thực của Ủy ban nhân dân cấp xã” tại điểm b khoản 1 Điều 10 Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

b) Bãi bỏ cụm từ “đăng ký hộ khẩu” tại điểm a khoản 2 Điều 10, điểm a khoản 2 Điều 12, điểm e khoản 1 Điều 13 Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

c) Bãi bỏ cụm từ “sau khi có ý kiến thẩm định của Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị” tại điểm đ khoản 2 Điều 10 Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

d) Bãi bỏ cụm từ “(mỗi loại 05 bản) để tổng hợp, đề nghị Bộ Tài chính bảo đảm kinh phí” tại điểm c khoản 4 Điều 13 Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC;

đ) Bãi bỏ quy định “- Tổ chức thẩm định hồ sơ hưởng chế độ trợ cấp một lần theo đề nghị của Bộ Tư lệnh Quân khu và Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội;” tại gạch đầu dòng thứ hai điểm a khoản 5. Điều 13; nội dung quy định “Tổng hợp kinh phí chi trả chế độ trợ cấp một lần của các Quân khu, Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội đề nghị, báo cáo Thủ trưởng Tổng cục Chính trị, đề nghị Bộ Tài chính cấp kinh phí; phối hợp Cục Tài chính/Bộ Quốc phòng phân bổ kinh phí để các đơn vị thực hiện;” tại gạch đầu dòng thứ ba điểm a khoản 5 Điều 13 Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 27 tháng 11 năm 2024.

2. Các mẫu giấy tờ là thành phần hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính đã được các cơ quan, đơn vị, địa phương tiếp nhận của đối tượng chính sách trước ngày Thông tư này có hiệu lực mà chưa giải quyết xong thì tiếp tục được giải quyết theo các quy định tại Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC.

Điều 8. Trách nhiệm thi hành

Tổng Tham mưu trưởng, Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị, chỉ huy các cơ quan, đơn vị trong Bộ Quốc phòng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này./.

Nơi nhận:
- Thủ tướng Chính phủ (để b/c);
- Lãnh đạo BQP;
- Bộ LĐTBXH, Bộ Tài chính, Bộ Công an;
- BTTM, TCCT;
- Các cơ quan, đơn vị trực thuộc BQP;
- Ban Cơ yếu Chính phủ;
- Các Cục: Chính sách⁽⁰³⁾, Cán bộ, Quân lực, Tài chính;
- Bảo hiểm xã hội BQP;
- Cục Kiểm tra văn bản/Bộ Tư pháp;
- Vụ Pháp chế BQP;
- Cổng TTĐT BQP (để đăng tải);
- Cổng TTĐT ngành Chính sách QĐ (để đăng tải);
- Lưu: VT, CCHC.

BỘ TRƯỞNG

Đại tướng Phan Văn Giang

Phụ lục I

(Kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1A	Bản khai cá nhân
Mẫu 1B	Bản khai thân nhân
Mẫu 2A	Bản khai cá nhân
Mẫu 2B	Bản khai thân nhân
Mẫu 2C	Bản trích sao lý lịch của đối tượng
Mẫu 3A	Bản khai cá nhân
Mẫu 3B	Bản khai thân nhân
Mẫu 04	Giấy ủy quyền
Mẫu 05	Biên bản Hội nghị liên tịch
Mẫu 06	Biên bản Hội nghị Ban Chấp hành Hội Cựu chiến binh
Mẫu 7A	Công văn đề nghị của Ủy ban nhân dân xã (phường)
Mẫu 7C	Công văn đề nghị của Ủy ban nhân dân xã (phường) nơi đối tượng cư trú
Mẫu 8A	Công văn đề nghị (dùng cho cấp xã, phường trở lên)
Mẫu 8C	Công văn đề nghị giải quyết chế độ mai táng phí
Mẫu 9A	Danh sách đối tượng chưa được hưởng chính sách (I)
Mẫu 9B	Danh sách đối tượng B, C, K (II)
Mẫu 9C	Danh sách đối tượng dân quân, du kích tập trung (III)
Mẫu 9E	Danh sách đối tượng đề nghị chế độ mai táng phí
Mẫu 10A	Quyết định về chế độ trợ cấp một lần
Mẫu 10C	Quyết định thực hiện chế độ mai táng phí

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày tháng năm 20...

(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:…………………………….Bí danh:………………………..Nam, nữ………………..

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC): ………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………………….

Quê quán: ……………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………….

Vào Đảng:…………………………………………..Chính thức: ………………………………

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày…………tháng…………năm………….

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f...) hoặc cơ quan tuyển dụng:…………………………..

Về gia đình từ ngày.................. tháng............. năm…………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…): ………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………………………………………….

Đã được khen thưởng trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu:……………………………

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước:……………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ……………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn hoạt động








Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …..năm…………tháng……………

Những người biết được quá trình tham gia công tác:

1. Họ tên: …………………………………Nơi ở hiện tại………………………………

Lý do biết: …………………………………………………………………………………..

2. Họ tên: ………………………………….Nơi ở hiện tại…………………………………

Lý do biết:…………………………………………………………………………………

Khai tại…………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày……..tháng……năm 20...

(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:…………………………………………………..Nam, nữ…………………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:……………………………………………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm:……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:………………………………………………….Nam, nữ………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………….

Quê quán:……………………………………………………………………………………..

Vào Đảng:……………………………………………………Chính thức:…………………

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày…………tháng………….năm…………..

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f...) hoặc cơ quan tuyển dụng:………………………………

Về gia đình từ ngày…………tháng…………năm…………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f...):…………………………

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước……………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Đã từ trần ngày……..tháng…….năm…………tại……………….

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Cấp bậc, Chức vụ

Đơn vị (c, d, e, f)

Địa bàn hoạt động

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:……….năm………tháng………..

Những người biết được quá trình tham gia công tác:

1. Họ tên:……………………………….Nơi ở hiện tại…………………………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………………………

2. Họ tên:………………………………Nơi ở hiện tại…………………………………………

Lý do biết: ……………………………………………………………………………………….

Khai tại ………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày tháng năm 20...

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:…………………………Bí danh:………………..Nam, nữ………………….

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:……………………………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):……………………….

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng); ngày…….tháng……năm…………., đơn vị (c, d, e, f):…………………………..

Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng………năm…………………………………

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………….

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B,C, K:…………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:............................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………..;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………………….

Họ, tên bố:…………………..sinh:……………mất:……………………….

Họ, tên mẹ:……………………………..sinh:……………..mất:……………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ……………………………….

Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm:…………………………………………………………………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ……………………..

Họ, tên các con:

1- ………………………..sinh: ………………………………………………………

2- ………………………..sinh: …………………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………….

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Cấp bậc, Chức vụ

Đơn vị (c, d, e, f)

Địa bàn hoạt động

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:……………năm………..tháng…………

Khai tại…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày tháng năm 20...

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:………………………………………………………..Nam, nữ……….

Ngày, tháng, năm sinh:............ …………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:……………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………………………………………..

Những người cùng hàng thừa kế gồm:………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………………..Nam, nữ………………………

Sinh năm:………………………..Quê quán:………………………………………………..

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:…………………………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày……tháng…….năm…., đơn vị (c, d, e, f):……………

Tái ngũ (nếu có) ngày…………..tháng…………..năm…………………………

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:………………………………………………………..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):……….;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………………….

Đơn vị công tác trước khi về gia đình:………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:…………………………………………………………….

Họ, tên bố:…………………………………………..sinh:…………………..mất:…………..

Họ, tên mẹ:…………………………………………sinh:………………………..mất:………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng):…………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm:………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:……………………………..

Họ, tên các con:

1- ……………………………..sinh:………………………………………..

2- ……………………………..sinh:……………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ………………..

……………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Cấp bậc, Chức vụ

Đơn vị (c, d, e, f)

Địa bàn hoạt động

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:………….năm……..tháng………

Khai tại……………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày tháng năm 20...

BẢN TRÍCH SAO LÝ LỊCH CỦA ĐỐI TƯỢNG

Về thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K trong thời kỳ chống Mỹ không có thân nhân phải trực tiếp nuôi dưỡng ở miền Bắc

Họ và tên: …………………………………………………Nam, nữ…………….

Bí danh: …………………………………………………………………………

Quê quán:……………………………………………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………………

Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu: ……………….

………………………………………………………………………………………………..

Tôi trích sao thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K của đối tượng nói trên hưởng chế độ một lần như sau:

Từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm

Số tháng

Đơn vị, chiến trường

Cấp bậc, chức vụ

Mức lương

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…….năm…..tháng…………..

Tôi xin cam đoan bản trích sao trên đây về đối tượng là đúng với hồ sơ gốc cơ quan quản lý, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Người trích sao
(Ghi rõ họ, tên)

Xác nhận của cơ quan quản lý hồ sơ
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 3A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày tháng......năm 20...

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:………………………..Bí danh:………………………Nam, nữ……………….

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán:…………………………………………………………………………….

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………

Vào Đảng:……………………………………….Chính thức: ……………………………

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:……………………………

………………………………………………………………………………………………….

Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):……………………………………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):................................................................. về gia đình từ ngày…..tháng……năm………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

Lý do khi về gia đình:……………..…………………………………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……………………..hiện nay:………………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:……………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?....................................................................

……………………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ……………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Số tháng

Cấp bậc, Chức vụ

Đơn vị (c, d, e, f)

Cấp quản lý

Địa bàn hoạt động

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:....năm……tháng……

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ tên: …………………………Nơi ở hiện tại…………………………………..

Lý do biết: ………………………………………………………………………………….

2. Họ tên:……………………………………………..Nơi ở hiện tại……………………..

Lý do biết:…………………………………………………………………………………

Khai tại………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 3B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày tháng năm 20...

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:……………………………………………………Nam, nữ……………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:……………………………………………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………Bí danh:…………………………….Nam, nữ……………….

Năm sinh:................................ từ trần ………………………………………………………….

Quê quán:………………………………………………………………………………….

Vào Đảng:…………………………………Chính thức: ……………………………………..

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:………………………

Được vào đơn vị:………………………………………………………………………..

Do cấp nào quản lý (ghi rõ)……………………………………………………………..

Về gia đình từ ngày…………….tháng………….năm…………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: …………………..hiện nay: ………………………………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: …………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?.....................................................................

……………………………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật còn lưu giữ được:………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Số tháng

Cấp bậc, Chức vụ

Đơn vị (c, d, e, f)

Cấp quản lý

Địa bàn hoạt động

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:……….năm………tháng………

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ tên: ………………………………Nơi ở hiện tại…………………………………….

Lý do biết: ……………………………………………………………………………………

2. Họ tên: …………………………………………Nơi ở hiện tại…………………………….

Lý do biết: …………………………………………………………………………………….

Khai tại …………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày tháng năm 20...

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)………………

huyện………..tỉnh (thành phố)………….

Tên tôi là:…………………………………..Năm sinh:…………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………………………..

Là…………………………của Ông (Bà)………………………………………………………….

thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nay ủy quyền cho Ông (Bà) …………………………………….………quan hệ với đối tượng là……………………………………………………………….. Thường trú tại xã (phường)………… huyện (quận)………………………tỉnh(thành phố)……………………………………………

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)

Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày.........tháng…….năm 20...

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ LIÊN TỊCH

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày................ tháng……..năm 20…..,

Tại thôn (bản, ấp, tổ dân phố)………………………..xã (phường)………………………. huyện (quận) ……………………………………………………….tỉnh (thành phố)………………………

Chúng tôi gồm:

1. Trưởng thôn (bản, ấp, tổ dân phố): ………………………………………………..

2. Đại diện chi ủy (chi bộ): ……………………………………………………………..

3. Đại diện Chi Hội Cựu chiến binh: …………………………………………………….

4. Đại diện Chi Hội người cao tuổi: …………………………………………………….

5. Đại diện cán bộ lão thành cách mạng: ……………………………………………..

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà):………………………..…còn (hay mất):………………………..

Sinh năm………………………từ trần ngày…….tháng……năm………..

Quê quán:……………………………………………………………………………

Nơi thường trú (trường hợp đã từ trần thì không ghi):

………………………………………………………………………………………….

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):…………………………………..

Thời gian từ ngày……tháng……năm……đến ngày….tháng….năm........

Do đơn vị (tổ chức):…………………………quản lý.

Thời gian thực tế tham gia chống Mỹ theo quy định để tính hưởng chế độ là ………….năm …………………tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ………………………………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ để làm cơ sở xét thưởng chế độ là:…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)…………………………hoặc thân nhân của ông (Bà)…………………………………được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành................. …bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Trưởng thôn (bản, ấp, tổ dân phố)
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện Chi ủy (Chi bộ)
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện Chi hội CCB
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện Chi Hội người cao tuổi
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện cán bộ lão thành cách mạng
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày tháng năm 20...

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ BCH HỘI CỰU CHIẾN BINH

Xét đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày................. tháng……năm 20……,

Tại……………………………xã (phường)……………………………………

huyện (quận)………………………..tỉnh (thành phố)……………………………

Chúng tôi gồm:

1. BCH Hội Cựu chiến binh xã (phường) …………………………………………….

Tổng số ……………..có mặt ……………….vắng mặt ………………………….

2. Đại diện Cựu chiến binh tham gia kháng chiến chống Mỹ:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà):…………………………còn (hay mất):……………………………..

Sinh năm.................. từ trần ngày…………….tháng…………….năm………………

Quê quán:……………………………………………………………………………

Nơi thường trú (trường hợp đã từ trần thì không ghi)::……………………………….

………………………………………………………………………………………………

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):……………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Thời gian từ ngày…..tháng…..năm……….đến ngày…..tháng…..năm……..

Do đơn vị (tổ chức): ………………………quản lý.

Thời gian thực tế tham gia chống Mỹ theo quy định để tính hưởng chế độ là….năm…..tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):……………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ để làm cơ sở xét thưởng chế độ là:…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)……………………hoặc thân nhân của Ông (Bà)…………………..được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành................. bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

ĐẠI BIỂU CỰU CHIẾN BINH
(Cùng ký, ghi rõ họ tên)

TM. BCH HỘI CỰU CHIẾN BINH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 7A

ỦY BAN NHÂN DÂN ……………………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số: /CV-UB V/v xác nhận và đề nghị đối tượng hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg	… … … …, ngày… …tháng… …năm 20…

Kính gửi:……………………………………………………..

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005; Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005, Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26 tháng 02 năm 2008 của Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố...)……………………………………………., đề nghị của BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường),

Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………………….đã tổ chức xác minh, xét duyệt và niêm yết, thông báo danh sách đối tượng trên các phương tiện thông tin đại chúng để xin ý kiến nhân dân địa phương, sau……………ngày, chúng tôi thấy không có khiếu kiện gì về đối tượng đã xét duyệt, nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông (Bà)……………………………………………………còn (hay mất)……………………………

Sinh năm……………………………………………………..từ trần……………………………….

Quê quán……………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú (trường hợp đã từ trần thì không ghi):………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III);…………………………………………………………

Thời gian từ ngày....tháng....năm ………đến ngày……tháng……năm....

Do đơn vị (tổ chức):……………………………………………………..quản lý.

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần là………………năm……………tháng.

(Hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà) ………………..hoặc thân nhân của ông (Bà) ……………………được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành …………….bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Nơi nhận:
-
-
-
- Lưu……

TM. UBND……………….
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 7C

ỦY BAN NHÂN DÂN

………………………..
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Số: /CV-UB
V/v xác nhận và đề nghị đối tượng
hưởng mai táng phí theo Quyết định
số 290/2005/QĐ-TTg

… … … …, ngày… …tháng… …năm 20…

Kính gửi: …………………………………………………

Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố...)……………….………………, BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường), Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………………. đã tổ chức xét duyệt kỹ hồ sơ đối tượng và nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông (Bà)………………………………………………………….…….Sinh năm……………………..

Quê quán ………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………..

Là thân nhân của Ông (Bà)………………………………………………………………..

Đã từ trần ngày……….tháng ……….năm ………tại………………………………………………….

Là đối tượng được hưởng chế độ mai táng phí theo theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg .

(Có hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết.

Nơi nhận:
-
-
-
- Lưu……

TM. UBND……………….
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 8A

……………………….. ……………………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số: /CV V/v đề nghị trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg	… … … …, ngày… …tháng… …năm 20…

Kính gửi:……………………………………………

………………………………………….đề nghị đối tượng có thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ được hưởng chế độ trợ cấp một lần như sau:

- Tổng số đối tượng:…………………………………………………………………………………..

- Tổng số tiền:………………………………………………………………………………………….

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………….)

Trong đó:

1. Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách (I):

-Tổng số:………………………………………………... Số tiền:……………………………………

+ Sống: …………………………………………..Số tiền:……………………………………

+ Từ trần: ……………………………………………... Số tiền:………………………………………

2. Đối tượng B, C, K (II):

-Tổng số:……………………………………………... Số tiền:………………………………………..

+ Sống: …………………………………………….…..Số tiền:………………………………

+ Từ trần: ……………………………………………... Số tiền:………………………………………

3. Đối tượng dân quân, du kích tập trung (III):

-Tổng số:……………………………………………... Số tiền:………………………………………..

+ Sống: …………………………………………..Số tiền:………………………………………

+ Từ trần: ………………………………….. Số tiền:……………………………..……………………

Các đối tượng trên đã được xét duyệt theo quy định.

(Danh sách trích ngang riêng từng loại đối tượng và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị………………………………………………………………xem xét giải quyết.

Nơi nhận:
-
-
-
- Lưu……

………….……………….
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 8C

……………………….. ……………………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số: /CV V/v đề nghị giải quyết chế độ mai táng phí theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg	… … … …, ngày… …tháng… …năm 20…

Kính gửi: ………………………………………………..

………………………………………………….đề nghị xem xét, giải quyết chế độ mai táng phí cho các đối tượng có thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ như sau:

- Tổng số đối tượng:…………………………………………………………………………..

- Tổng số tiền:………………………………………………………………………………….

Các đối tượng trên đã được xét duyệt theo quy định.

(Danh sách trích ngang và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị…………………………………………………..xem xét giải quyết.

Nơi nhận:
-
-
-
- Lưu……

……..……………….
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 9A

…………………………….
…………………………….

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG CHƯA ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ, CHÍNH SÁCH (I)

Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Kèm theo Công văn đề nghị số.............ngày…….tháng.... năm 20……… của…………………….)

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quê quán

Nơi thường trú

Sống hay đã từ trần

Số năm được hưởng

Mức hưởng (đồng)

Ghi chú

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

Người lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ngày……..tháng…..năm…..
……………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 9B

……………………….
……………………….

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG B, C, K (II)

Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Kèm theo Công văn đề nghị số.............ngày…….tháng.... năm 20……… của…………………….)

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quê quán

Nơi thường trú

Sống hay đã từ trần

Số năm được hưởng

Mức hưởng (đồng)

Ghi chú

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

Người lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ngày……..tháng…..năm…..
……………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 9C

……………………….
……………………….

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG (III)

Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Kèm theo Công văn đề nghị số.............ngày…….tháng.... năm 20……… của…………………….)

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quê quán

Nơi thường trú

Sống hay đã từ trần

Số năm được hưởng

Mức hưởng (đồng)

Ghi chú

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

Người lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ngày……..tháng…..năm…..
……………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 9E

…………………………….
…………………………….

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ CHẾ ĐỘ MAI TÁNG PHÍ

theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Kèm theo Công văn đề nghị số.............ngày…….tháng.... năm 20……… của…………………….)

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quê quán

Nơi thường trú

Ngày, tháng, năm từ trần

Mức hưởng (đồng)

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ngày……..tháng…..năm…..
……………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 10A

………………………. ……………………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số: /QĐ…	… … … …, ngày… …tháng… …năm 20…

Về chế độ trợ cấp một lần đối với đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến
chống Mỹ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005
của Thủ tướng Chính phủ

……………………………………….

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005; Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ;

Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005, Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26 tháng 02 năm 2008 của Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của……………………………………………………………………,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho:…………………………….…… đối tượng,

Thuộc đối tượng (I, II, III):……………………………………………………………………………

Với số tiền là………………………………………………………………đồng

Bằng chữ: (…………………………………………………………………..)

(Danh sách kèm theo)

Điều 2. ……………………………..và ông (bà) có tên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
-
-
-
- Lưu……

TM. ……….……………….
………………………
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 10C

………………………. ……………………….. ------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số: /QĐ…	…, ngày… …tháng… …năm 20…

Thực hiện chế độ mai táng phí đối với đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

…………………………………

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005; Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ;

Theo đề nghị của……………………………………………………………,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay giải quyết chế độ mai táng phí cho:………………………….đối tượng,

Số tiền :…………………………………………………………………………………………

Bằng chữ: (......................... ...........................................)

(Danh sách kèm theo)

Điều 2. …………………..và thân nhân của đối tượng chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
-
-
-
- Lưu……

TM. ……….……………….
………………………
(Ký tên, đóng dấu)

Phụ lục II

(Kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu 2A-1	Bản khai cá nhân
Mẫu 2B-1	Bản khai thân nhân
Mẫu 3A-1	Bản khai cá nhân
Mẫu 3B-l	Bản khai thân nhân
Mẫu 9B-1	Danh sách đối tượng bổ sung B, C, K (II)
Mẫu 9C-1	Danh sách đối tượng du kích tập trung bổ sung (III)

Mẫu 2A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:………………………..……….Bí danh: ………………….……… Nam, nữ:…………….

Thuộc đối tượng là (QN, CAND, TNXP, cán bộ xã, phường):……………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………………………

Quê quán:………………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………………………………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): …………………………………………………………………………….... ngày...tháng...năm ……………….. đơn vị (c, d, e, f): …………………………………………………..

Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm…………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: …………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:

Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường) …………………………………….

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) ……………………………………………..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………..

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:

Họ, tên bố:……………………………………….sinh: …………………………. mất:………………..

Họ, tên mẹ:…………………………………….sinh: …………………………. mất:………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của Bố, mẹ trước 30/4/1975: …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

Họ tên vợ (hoặc chồng): ………………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ……………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Họ, tên các con:

1- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

2- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị, địa phương công tác	Địa bàn hoạt động













- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………..năm………….tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:………….năm……………tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần:…………năm……………..tháng.

Khai tại: …………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của cơ quan, hoặc của
Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:…………………………………..……….Nam, nữ:…………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………………

Quê quán: …………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ……………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ………………………………………………………..

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: …………………………………..Bí danh: ……………………...Nam, nữ:………………

Sinh năm …………………………………………………Quê quán: ………………………………….

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ……………………………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ………………………………………………………….., đơn vị (c, d, e, f): ……………………

Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm………………………………………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ……………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: …………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã (phường): ……………………………………………………

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) …………………………………………………

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: ………………………………………………..

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………….

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ……………………………………………..

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: …………………………………………………………………

Họ, tên bố:……………………………………….sinh: …………………………. mất:……………

Họ, tên mẹ:…………………………………….sinh: …………………………. mất:………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: …………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Họ tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: …………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

2- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: …………………

…………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị, địa phương công tác	Địa bàn hoạt động









- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………..năm………….tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:………….năm……………tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần:…………năm……………..tháng.

Khai tại: …………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của UBND xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 3A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm ....

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:………………………………….Bí danh …..…………………….Nam, nữ: ………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………………………………………………….

Quê quán: …………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………

Vào Đảng:………………………………………………………….Chính thức: …………………

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật:…………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Được vào đơn vị (b,c du kích):………………………………………………………………….

Do cấp nào quản lý (ghi rõ): …………………………………………………………………….

Về gia đình từ ngày………..tháng .... năm……………………………………………………..

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Lý do về gia đình: …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ………………………………….. hiện nay: ………………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Số tháng	Cấp bậc, Chức vụ	Du kích tập trung, xã, hay thôn, ấp	Đơn vị (c, d, e, f); Cấp quản lý	Địa bàn hoạt động










- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………..năm………….tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:………….năm……………tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần:…………năm……………..tháng.

Những người biết được quá trình tham gia du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ, tên: ………………………………….Nơi ở hiện tại………………………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………………………….

2. Họ, tên: ………………………………….Nơi ở hiện tại………………………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………………………….

Khai tại:………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 3B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên: ………………………………………………………. Nam, nữ:………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay ………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ………………………………………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm: …………………………………………………………

……………………………………………………….………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:………………………………….Bí danh …..…………………….Nam, nữ: ………

Năm sinh:…………………Từ trần………………………………………………………………

Quê quán: …………………………………………………………………………………………

Vào Đảng: …………………………………… Chính thức: ……………………………………

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật: ……………………………………….

Được vào đơn vị: …………………………………………………………………………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ): …………………………………………………………………….

Về gia đình từ ngày…………….tháng .... năm…………………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): ………………………………………………………….

……………………………………………………….………………………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………………………….hiện nay:……………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: ………………………………………

……………………………………………………….………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?………………………………………………………..

……………………………………………………….………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia du kích tập trung, làm nhiệm vụ một còn lưu giữ được: ……

………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Số tháng	Cấp bậc, Chức vụ	Du kích tập trung, xã, hay thôn, ấp	Đơn vị (c, d, e, f); Cấp quản lý	Địa bàn hoạt động








- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………..năm………….tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:………….năm……………tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần:…………năm……………..tháng.

Những người biết được quá trình tham gia du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ, tên: …………………………………….Nơi ở hiện tại…………………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………………………..

2. Họ, tên: …………………………………….Nơi ở hiện tại…………………………………

Lý do biết ……………………………………………………………………………………

Khai tại: ……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 9B-1

……………………….
……………………….

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG BỔ SUNG B,C,K (II)

Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Kèm theo Công văn đề nghị số.............ngày…….tháng.... năm 20………của…………………….)

Số TT	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán	Nơi thường trú	Sống hay đã từ trần	Tổng số năm được hưởng	Số năm đã tính hưởng	Số năm còn lại được hưởng	Mức hưởng (đồng)

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

Người lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ngày……..tháng…..năm…..
……………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 9C-1

……………………….
……………………….

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG DU KÍCH TẬP TRUNG BỔ SUNG (III)

Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Kèm theo Công văn đề nghị số.............ngày…….tháng.... năm 20………của…………………….)

Số TT	Họ và tên.	Năm sinh	Quê quán	Nơi thường trú	Sống hay đã từ trần	Tổng số năm được hưởng	Số năm đã tính hưởng	Số năm còn lại được hưởng	Mức hưởng (đồng)

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

Người lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ngày……..tháng…..năm…..
……………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Phụ lục III

(Kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 01-NĐ159-11	Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí
Mẫu số 02-NĐ159-11	Đơn đề nghị hưởng chế độ một lần
Mẫu số 03-NĐ159-11	Giấy ủy quyền
Mẫu số 04-NĐ159-11	Công văn đề nghị (dùng cho cấp huyện, tỉnh)
Mẫu số 05-NĐ159-11	Quyết định về việc thực hiện chế độ hưu trí (dùng cho cấp quân khu, BTL Thủ đô Hà Nội)
Mẫu số 06-NĐ159-11	Công văn đề nghị (dùng cho cấp quân khu, BTL Thủ đô Hà Nội)
Mẫu số 07-NĐ159-11	Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
Mẫu số 08-NĐ159-11	Quyết định về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

Mẫu số 01-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1)…………………………….

Tên tôi là:………………………………… Nam, nữ:…………………..

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………

Quê quán:……………………………………………………………….

Nơi thường trú:………………………………………………………….

Ngày tuyển dụng: .../…/……..; ngày nhập ngũ: .../…/……

Ngày phục viên, xuất ngũ:……../…../….; ngày tái ngũ: ……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ; thôi việc; chuyển ngành (đối với đối tượng chuyển ngành hoặc chuyển sang CNVCQP); hoặc chấp hành xong án tù giam (đối với đối tượng bị tù giam); hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ........../……../………..

Tổng số thời gian công tác: ………năm……..tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội………năm……..tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc trước khi bị tòa kết án tù giam:……………………………………………

Đã được hưởng chính sách: (2)………………………………………..

Giấy tờ kèm theo gồm:…………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP , Nghị định số 11/2011/NĐ-CP .

…., ngày ... tháng … năm…….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh; chế độ trợ cấp một lần hoặc hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Mẫu số 02-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1)……………………………..

Tên tôi là:……………………….. Năm sinh:………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………..

Quê quán:………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………………..

Thân nhân của đối tượng gồm:…………………………………………..

……………………………………………………………………………

Họ và tên đối tượng: ……………; sinh năm:…………….; ........... Nam, nữ:……

Ngày tuyển dụng:…/…/…; ngày nhập ngũ: .../.../…

Ngày phục viên, xuất ngũ: ……../…………/………..; ngày tái ngũ:……./………/…………….

Tổng số thời gian công tác: ……….năm………tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội……..năm………tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2)………………………………………………

……………………………………………………………………………

Từ trần ….ngày……..tháng …….năm…….tại xã (phường)…..……huyện (quận)……….. tỉnh (thành phố)…………………………….

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà)………………..theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP , Nghị định số 11/2011/NĐ-CP .

Giấy tờ kèm theo gồm:…………………………………………….

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…., ngày ... tháng … năm…….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh.

Mẫu số 03-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP của Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)…….huyện……tỉnh (thành phố)………..

Tên tôi là: …………………….……………Năm sinh:……………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………….

Quê quán:………………………………………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………

Nghề nghiệp:……………………………………………………………..

Là…………….của ông (bà)………..thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP , Nghị định số 11/2011/NĐ-CP .

Nay ủy quyền cho ông (bà) ……………quan hệ với đối tượng là………….

Thường trú tại xã (phường) …….………. huyện (quận) …….…….. tỉnh (thành phố)……………..

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG)
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký đóng dấu )

………., ngày …tháng…năm………
NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 04-NĐ159-11

………….. ……….(1) ------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số:…………/CV V/v thực hiện chế độ tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP	……….., ngày … tháng … năm 20…

Kính gửi: (2)……………………………………..

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 4 năm 2007, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng, (1)………………….xác nhận và đề nghị:

Ông (bà)……………………….……………..sinh năm…………………

Quê quán:…………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………..

Là đối tượng được hưởng chế độ (3)………..…………………….….theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP , Nghị định số 11/2011/NĐ-CP .

Hồ sơ kèm theo gồm:

Đề nghị……………………………………(2) xem xét giải quyết/.

Nơi nhận:
- (2);
- Lưu VT.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký, đóng dấu)

____________________

(1) Cấp đề nghị.

(2) Cấp trên trực tiếp.

(3) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần.

Mẫu này dùng cho cấp huyện, tỉnh.

Mẫu số 05-NĐ159-11

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số: ……./QĐ-159-11	…….., ngày…tháng…năm 20…

Về việc thực hiện chế độ hưu trí

BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ về việc thực hiện chế độ hưu trí đối với quân nhân trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước từ ngày 30/4/1975 trở về trước có 20 năm trở lên phục vụ quân đội đã phục viên, xuất ngũ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của Chủ nhiệm Chính trị Quân khu,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)………………………………………………

Sinh ngày:………………………………………………………

Quê quán:……………………………………………………………..

Nơi thường trú:………………………………………………………

Ngày tuyển dụng:………/……./……….; ngày nhập ngũ:……./………/……..

Ngày xuất ngũ:……/……./………;.. ngày tái ngũ:……/……./………

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………..

Cấp bậc:……………………………………; chức vụ:……………….

Mức lương……………………………………………………………

Đơn vị:………………………………………………………………

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH:………năm……..tháng.

Nay được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng kể từ ngày..….tháng…….năm……

Điều 2. Chế độ hưu trí của ông (bà)………………..do Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết theo quy định của Nghị định số 159/2006/NĐ-CP , Nghị định số 11/2011/NĐ-CP .

Điều 3. Số tiền truy thu trợ cấp hàng tháng hoặc một lần đã nhận theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg (nếu có) là:

Điều 4. Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- BHXHVN;
- BHXH/BQP;
- BHXH tỉnh...;
- Cá nhân tại Điều 1;
- Lưu...

CHÍNH ỦY

Mẫu số 06-NĐ159-11

BTL QUÂN KHU………… CỤC CHÍNH TRỊ ------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
Số:………/CV-159-11 V/v thực hiện chế độ tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP	……., ngày …tháng…năm 20…

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của các cấp có thẩm quyền,

Cục Chính trị Quân khu……………đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết chế độ (1)…………..cho ………….. đối tượng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP , Nghị định số 11/2011/NĐ-CP .

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo)

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu.

CHỦ NHIỆM
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

(1) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần

Mẫu này dùng cho cấp quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội.

Mẫu số 07-NĐ159-11

BỘ QUỐC PHÒNG BẢO HIỂM XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------
Số:……/QĐ-HT	Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…

HƯUTRÍ-NĐ159-11

Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với ông (bà)
……………………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)…………… Nam, nữ ………….; Sinh:.../.../…….

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:………….

Đơn vị:…………………………………………………………

Ngày tuyển dụng:……../……./…….; ngày nhập ngũ:……../……./…….

Ngày xuất ngũ:……../……./…….;.... ngày tái ngũ:……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………………………….

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH là:…….năm………..tháng; trong đó có:

- Thời gian làm việc trong lực lượng vũ trang:…….năm………..tháng.

- Thời gian làm việc được tính tuổi quân:…….năm………..tháng.

- Thời gian khác:…….năm………..tháng.

Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính lương hưu…………….đồng.

Tỷ lệ % để tính lương hưu………………………………………………..

Được hưởng chế độ hưu trí kể từ ngày…….. tháng…….. năm…………

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

a) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có):…………..đồng; trong đó:

Ngân sách nhà nước đảm bảo: ………đồng; Quỹ BHXH đảm bảo:……..đồng.

b) Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): ……….x……….tháng =………đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a ÷ b):…………….đồng.

(Bằng chữ:……………………………………………………….)

Nơi nhận:…………………………………………………………….

c) Lương hưu hàng tháng:…………x…………% =…………đồng.

(Bằng chữ:………………………………………………………………)

Nơi nhận lương hưu:………………………………………………….

Điều 3. Trưởng phòng chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- BHXHVN;
- BHXH tỉnh…;
- Bộ CHQS tỉnh…;
- Cá nhân tại Điều 1;
- Lưu: BHXHBQP

GIÁM ĐỐC

Mẫu số 08-NĐ159-11

BỘ QUỐC PHÒNG BẢO HIỂM XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:……/QĐ-159-11	Hà Nội, ngày ... tháng … năm 20…

TRỢ CẤP MỘT LẦN-NĐ159-11

Về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ;

Căn cứ hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân Ông (bà)………..từ trần ngày....tháng....năm………;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)…………………….là ………………..của ông (bà)…………số sổ BHXH………

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:…….…….

Đơn vị:…………………………………………………………………..

Ngày tuyển dụng:……../……./…….; ngày nhập ngũ:……../……./…….

Ngày xuất ngũ:……../……./…….; ngày tái ngũ:……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………….

Tổng thời gian công tác trong quân đội đến tháng.....năm ……. Là ……năm……..tháng.

Thay mặt các thân nhân nhận:

a) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………….đồng; trong đó:

Ngân sách nhà nước đảm bảo:…………… đồng; Quỹ BHXH đảm bảo:………….đồng.

b) Trợ cấp một lần: 3.600.000 đồng (Ba triệu, sáu trăm nghìn đồng).

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a+b):…………..đồng.

(Bằng chữ:.............................................................................................)

Nơi nhận trợ cấp:………………………………………………………..

Điều 2. Trưởng phòng chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- BHXHVN;
- Quân khu…;
- Bộ CHQS tỉnh…;
- Cá nhân tại Điều 1;
- Lưu: BHXHBQP

GIÁM ĐỐC

Phụ lục IV

(Kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1A	Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng
Mẫu 1B	Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần
Mẫu 1C	Bản khai thân nhân
Mẫu 02	Biên bản Hội nghị liên tịch
Mẫu 03	Biên bản Hội nghị của Ban Chấp hành Hội Cựu chiến binh
Mẫu 04	Công văn đề nghị của Ủy ban nhân dân xã, phường
Mẫu 05	Bản xét duyệt và đề nghị dùng cho cấp xã (phường) trở lên
Mẫu 5A	Bản xét duyệt và đề nghị của Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố)
Mẫu 6A	Danh sách đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng
Mẫu 6B	Danh sách đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp một lần
Mẫu 7A	Quyết định về việc hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với đối tượng
Mẫu 7B	Quyết định về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với đối tượng
Mẫu 08	Giấy xác nhận
Mẫu 09	Giấy giới thiệu

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:…………………….…….….Bí danh:………………………..Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: …../…./……..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước):……………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………

Vào Đảng:……………………………. Chính thức:…………………………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng … năm……., đơn vị (c, d, e.f…)……………………….

Nơi nhập ngũ: Xã……………………..huyện…………………....tỉnh………………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm………., đơn vị (c, d, e.f...)…………………………….

Phục viên, xuất ngũ: Ngày………tháng…………….năm…………………..

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã……………huyện ………………..tỉnh………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f…):…………………………

…………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):…………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ:…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị (c,d,e,f)	Địa bàn công tác (huyện, tỉnh)











Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội là:……….năm……tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

….., ngày … tháng … năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:………………………………….Bí danh: …………..……….Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:……../……./…….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………….

Quê quán:………………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………

Vào Đảng:…………………………………………Chính thức:………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)…………………….

Nơi nhập ngũ: Xã……………………..huyện…………….….tỉnh……………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)……………………………

Phục viên, xuất ngũ: Ngày…………..tháng………..năm…………………

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã……………………huyện………….….tỉnh……………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):……………………………

……………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:……………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

……………………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ:……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị (c,d,e,f)	Địa bàn công tác (huyện, tỉnh)










Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội là:………năm…………….tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

….., ngày … tháng … năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Đối với đối tượng đã từ trần)

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên:…………………………Bí danh:………………………………Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………

Quê quán:…………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:……………………………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………………………………….

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: ………………………..Bí danh:……………………………Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………..

Từ trần: Ngày…….tháng…...năm………tại:…………………………………

…………………………………………………………………………………….

Vào Đảng:………………………………….Chính thức:………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)…………………………

Nơi nhập ngũ: Xã…………………huyện…………..………...tỉnh…………………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…………, đơn vị (c, d, e.f...)………………………….

Phục viên, xuất ngũ: Ngày……………….tháng………………năm………………..

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã………………..huyện………………..tỉnh……………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):………………………….

……………………………………………………………………………………………

Tổng thời gian công tác trong quân đội:………….năm…………tháng.

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

Các giấy tờ còn lưu giữ:………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

….., ngày…tháng…năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI

XÁC NHẬN
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ LIÊN TỊCH

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày ……..tháng ……… năm 20……..

Tại thôn (bản, ấp, tổ dân phố):………..…….xã (phường)…………………….huyện (quận)……………. tỉnh (thành phố)…………..

Chúng tôi gồm:

1. Trưởng thôn (bản, ấp, tổ dân phố):………………………………………….

2. Đại diện chi ủy (chi bộ):……………………………….Chức vụ……………..

3. Đại diện Chi hội Cựu chiến binh:……………………….Chức vụ………………

4. Đại diện Hội đồng chính sách xã:……………………….Chức vụ………………..

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà):…………………………. Bí danh …………………….sống (chết).

Sinh năm…………………Từ trần ngày……..tháng …... năm ……………..

Quê quán:……………………………………………………………………….

Nơi thường trú:…………………………………………………………………

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước thuộc đối tượng hưởng chế độ.

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm………. Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm …

Phục viên, xuất ngũ: Ngày………tháng……..năm…….

Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội được hưởng chế độ là……năm…….tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):………………………………………..

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ:………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là ông (bà) ………… hoặc thân nhân của đối tượng là ông (bà)…………….. được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành…………..bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Trưởng thôn
(bản, ấp, tổ dân phố)
(Ký ghi rõ họ tên)

Đại diện
Chi ủy (Chi bộ)
(Ký ghi rõ họ tên)

Đại diện
Chi hội CCB
(Ký ghi rõ họ tên)

Đại diện
Hội đồng chính sách xã
(Phường)
(Ký ghi rõ họ tên)

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ CỦA BCH HỘI CỰU CHIẾN BINH

Xét đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày…….tháng……….năm 20………..

Tại……………..……….xã (phường)…………………………………………………..

huyện (quận)………………….tỉnh (thành phố)………………………………………..

Chúng tôi gồm:

1. BCH Hội Cựu chiến binh xã (phường)……………………………………….

Tổng số………có mặt…………vắng mặt……………..

2. Đại biểu Cựu chiến binh tham gia kháng chiến chống Mỹ………………………..

…………………………………………………………………………………………

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ (hàng tháng; một lần):……………..theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà):………………………………….……Bí danh………………Sống, chết.

Sinh năm…………….., từ trần ngày………tháng…….năm………………

Quê quán:……………………………………………………………………..

Nơi thường trú:………………………………………………………………….

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước được hưởng chế độ.

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ……..Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…………

Phục viên, xuất ngũ: Ngày……….tháng……………….năm…………..

Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội được tính hưởng chế độ là …năm…tháng.

Số tiền trợ cấp:…………………. đồng/…………………

(Bằng chữ:………………………………………………………………….)

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):……………………………………………

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ:……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là ông (bà) ………… hoặc thân nhân của đối tượng là ông (bà) ……….……………..được hưởng chế độ theo quy định hiện hành./.

TM. BAN CHẤP HÀNH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 04

ỦY BAN NHÂN DÂN ………………………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:………../………….. V/v xác nhận và đề nghị đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg	………., ngày …… tháng…..năm 20……

Kính gửi: ……………………………………..

Căn cứ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố)…………………………………………………; đề nghị của BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường).

Ủy ban nhân dân xã (phường) ………………….……… đã tổ chức xác minh, xét duyệt và niêm yết, thông báo danh sách đối tượng trên các phương tiện thông tin đại chúng để xin ý kiến nhân dân địa phương, sau 15 ngày, chúng tôi thấy không có ý kiến gì về đối tượng đã xét duyệt, nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông(bà): ………………………….Bí danh………………………… Sống, chết.

Sinh năm………………….. Từ trần ngày …… tháng ….. năm…………………

Quê quán:………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:…………………………………………………………………..

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước được hưởng chế độ trợ cấp (hàng tháng, hoặc một lần) ……………………………………………………………

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ………. Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm……

Phục viên, xuất ngũ: Ngày………….. tháng …………….. năm ……………………

Tổng thời gian được hưởng chế độ là……………năm……………tháng.

Số tiền trợ cấp:………………..là:……………..đồng/…………….

(Bằng chữ:.....................................................................................................).

(có hồ sơ kèm theo)

Ủy ban nhân dân xã (phường) ……………………………... xác nhận chế độ, mức hưởng nêu trên của đối tượng là đúng và chịu trách nhiệm về sự xác nhận này. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu.

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 05

………………………. ……………………….(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../………… V/v đề nghị đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg	………, ngày…..tháng……năm 20……

Kính gửi:………………………………………………
………………………………………………………(2)

Căn cứ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của………………………..(1) đề nghị .........................................................................(2) giải quyết chế độ trợ cấp…………………………….(3) cho………………….đối tượng (có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị…………………………………….(2) xem xét giải quyết./.

Nơi nhận:
-
-
-
- Lưu.

……………………………(4)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường) trở lên;

- (1) Cấp đề nghị;

- (2) Cấp trên trực tiếp;

- (3) Chế độ trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần;

- (4) Chức vụ người ký.

Mẫu 05A

………………………….. …………………..……(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../………… V/v đề nghị đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg	…………., ngày … tháng … năm 200……

Kính gửi: Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị

Căn cứ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của các cấp, ………………………………………..(1) đã tổ chức xét duyệt và đề nghị:

Ông (bà): ...................... Bí danh ................................. sống, chết.

Sinh ngày ....... tháng ......... năm .........................

Quê quán: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ..................................................................................................

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng.

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm .............. Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ...................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ... năm ............................

Tổng thời gian được hưởng chế độ là ............... năm ......... tháng.

Số tiền trợ cấp: .................................................. đồng/tháng.

(Bằng chữ: .........................................................................................).

(có hồ sơ kèm theo)

............................................. (1) xét duyệt chế độ, mức hưởng nêu trên của đối tượng là đúng và chịu trách nhiệm về sự xác nhận này. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu.

..............................(2)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (TP) và Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội;

- (1) Đơn vị đề nghị;

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu 6A

…………………………..
…………………..……(1)
-------

DANH SÁCH QUÂN NHÂN THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ ĐÃ PHỤC VIÊN, XUẤT NGŨ VỀ ĐỊA PHƯƠNG

Được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

(Kèm theo Công văn đề nghị số .......... ngày ... tháng ... năm 20... của ...........)

Số TT	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán	Nơi thường trú	Sống hay chết	Số năm được hưởng	Mức trợ cấp (đồng/tháng)	Ghi chú

- Tổng số đối tượng: .........................

- Tổng số tiền: .................................. đồng/tháng.

…., ngày …… tháng …… năm 20…
.......................................................(2)
(Ký tên, đóng dấu)

Người lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc hoặc chức vụ)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên;

- (1) cấp đề nghị;

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu 6B

…………………………..

…………………..……(1)
-------

DANH SÁCH QUÂN NHÂN THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ ĐÃ PHỤC VIÊN, XUẤT NGŨ VỀ ĐỊA PHƯƠNG

Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

(Kèm theo Công văn đề nghị số .......... ngày ... tháng ... năm 20... của ...........)

Số TT	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán	Nơi thường trú	Sống hay chết	Số năm được hưởng	Mức trợ cấp (đồng)	Ghi chú

- Tổng số đối tượng: .........................

- Tổng số tiền: ......................................

…., ngày …… tháng …… năm 200…
.......................................................(2)
(Ký tên, đóng dấu)

Người lập danh sách
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc hoặc chức vụ)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường) trở lên;

- (1) Cấp đề nghị;

- (2) Chức vụ người ký.

- Số từ 2 năm trở xuống ghi bằng 2 năm.

Mẫu 7A

TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ CỤC CHÍNH SÁCH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../QĐ-CS	Hà Nội, ngày .... tháng .... năm 20....

Về việc hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

CỤC TRƯỞNG CỤC CHÍNH SÁCH

Căn cứ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của .............................. tại Công văn số ............/……….. ngày .... tháng .... năm ............

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ông (bà): ............................................................................................

Sinh ngày: .......................................................................................................

Quê quán: .......................................................................................................

Nơi thường trú: ..............................................................................................

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ............. Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm .....

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ................. tháng ............. năm ..............

Thời gian công tác thực tế trong quân đội được hưởng chế độ là ... năm ... tháng.

Số tiền trợ cấp: …………………………. đồng/tháng (..............................).

Chế độ trợ cấp hàng tháng được thực hiện từ tháng 01 năm 2009.

Nơi nhận trợ cấp hàng tháng (tỉnh, thành phố): ...............................

Điều 2. Số tiền truy thu (nếu có) là: ............................................. đồng.

(Bằng chữ:.................................................................................................).

Điều 3. Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Quân khu .................;
- Bộ CHQS tỉnh ..................;
- Sở LĐTBXH tỉnh ..................;
- Cá nhân tại Điều 1;
- Lưu: NCKHTH.

CỤC TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 7B

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ TƯ LỆNH ………(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../QĐ-BTL	………….., ngày .... tháng .... năm 20....

Quá trình công tác trong quân đội của quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước

Về chế độ trợ cấp một lần với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

........................................(1)

Theo đề nghị của Chủ nhiệm Chính trị .....................................(1),

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Nay giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho: ....................... đối tượng, là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 15 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương (hoặc đã từ trần).

Với số tiền là: ....................................................................đồng.

(Bằng chữ:..................................................................................................).

(có danh sách kèm theo)

Điều 2. Chủ nhiệm Chính trị ……………………..(1) và các ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục Chính sách/TCCT (3b);
- Cục Tài chính/BQP:
- Lưu: VT .........

…………………………(2)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Hội;

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu 08

………………………….. …………………..……(2) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GXN	…………., ngày … tháng … năm 20……

GIẤY XÁC NHẬN

Căn cứ hồ sơ lưu trữ tại đơn vị: ........................................................(1).

...................................................................................................(2) xác nhận:

Đồng chí: ....................................... Bí danh …………………………….. Nam, nữ.

Sinh ngày ................ tháng ................. năm ......................

Quê quán: .............................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ..., Tái ngũ: Ngày ... tháng ............. năm ....

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ................... tháng .............. năm ................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

(thời gian có trong hồ sơ lưu trữ của đơn vị)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị (c,d,e,f)	Ghi chú



Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội là: ………… năm ..........tháng.

Quá trình công tác của đồng chí .................................. đúng như hồ sơ gốc lưu trữ tại đơn vị (có bản sao hồ sơ lưu kèm theo), nếu có sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị các cấp xem xét giải quyết chế độ, chính sách theo quy định hiện hành./.

Xác nhận của cơ quan
quản lý nhân sự
(Ký, ghi rõ chức danh)

..............................(3)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Loại hồ sơ lưu trữ;

- (2) Tên đơn vị xác nhận;

- (3) Chức vụ người ký xác nhận.

Mẫu 09

TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ CỤC CHÍNH SÁCH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../CS-CS	Hà Nội, ngày .... tháng .... năm 20....

GIẤY GIỚI THIỆU

Chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
tỉnh (thành phố).................................

Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị giới thiệu:

Ông(bà): .......................................Bí danh …………………………….. Nam, nữ.

Sinh ngày ................ tháng ................. năm ......................

Quê quán: .............................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước thuộc đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Số năm tính hưởng trợ cấp hàng tháng là: ……………………… năm.

Số tiền trợ cấp hàng tháng là: ................................................. đồng/tháng.

(Bằng chữ: ................................................................................)

Số tiền truy thu (nếu có) là: ............................................. đồng

(Bằng chữ: ...............................................................................)

Nay chuyển hồ sơ (01 bộ) đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố), gồm:

1. Bản khai cá nhân.

2. Bản xét duyệt và đề nghị của Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh.

3. Quyết định hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng của Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị Quân đội nhân dân Việt Nam.

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố) ............. tiếp nhận và chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng cho ông (bà) có tên trên từ tháng 01 năm 2009.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ CHQS tỉnh...............;
- Lưu: NCKHTH.

CỤC TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)

Phụ lục V

(Kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1A	Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng
Mẫu 1B	Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần
Mẫu 1C	Bản khai thân nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp
Mẫu 2	Biên bản họp Hội đồng chính sách xã
Mẫu 3A	Công văn đề nghị hưởng chế độ trợ cấp (dùng cho cấp xã trở lên)
Mẫu 3B	Danh sách đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng (dùng cho cấp xã trở lên)
Mẫu3C	Danh sách đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp một lần (dùng cho cấp xã trở lên)
Mẫu 4	Công văn xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng (dùng cho Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh, TP)
Mẫu 5	Quyết định về việc thực hiện chế độ trợ cấp một lần (dùng cho BTL quân khu, BTL Thủ đô Hà Nội, UBND tỉnh, Thành phố)
Mẫu 6A	Quyết định về việc hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng (dùng cho BTL quân khu, Cục Chính sách/TCCT)
Mẫu 6B	Giấy giới thiệu chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng (dùng cho BTL quân khu, Cục Chính sách/TCCT)
Mẫu 7	Giấy xác nhận quá trình công tác

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ............................................ Bí danh: ...................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): ..................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......... / .......... /...........

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ...............................................

Quê quán: ………………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Vào Đảng: ............................................. Chính thức: .............................

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng ......... năm .... Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c, d, e, f): …………………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: Ngày tháng năm ...

Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm .... đơn vị (c, d, e, f...) ......................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ......... năm .....................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc: Xã ................... huyện …………………. tỉnh …………………………………………………….

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc: ..............................

Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: .....................................................

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ..............

Các giấy tờ còn lưu giữ: ...........................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng đến khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; chuyển ngành)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)










Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội, cơ yếu là ............. năm ....... tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày........tháng........năm 20......
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ............................................ Bí danh: ...................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ...

Ngày, tháng, năm sinh: ......... / .......... /........... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ...............................................

Quê quán: ………………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Vào Đảng: ............................................. Chính thức: .............................

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức : Ngày ... tháng ......... năm ....

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý:

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ... tháng ......... năm ....

Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ...., đơn vị (c, d, e, f...) .................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ..................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã ................... huyện …………………. tỉnh …………………………………………………….

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ............

……………………………………………………………………………………………………

Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ...........................................................................

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ...........................

Các giấy tờ còn lưu giữ: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ, chức danh	Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức	Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)










Tổng thời gian công tác thực tế là ……………. năm ...........tháng. Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ................... năm …………… tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày........tháng........năm 20......
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Đối với đối tượng đã từ trần)

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………………………………

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: …………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là ……………………………………………………..

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ………………………………………………………

Năm sinh: …………………………………………………………………………………..

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………..

Từ trần: Ngày ....... tháng .......... năm .............. tại: .........................................

…………………………………………………………………………………………………………

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ....... tháng .......... năm …

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý

…………………………………………………………………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hét nhiệm vụ: Ngày ....... tháng .......... năm ..............

Tái ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............., đơn vị (c, d, e, f...) .....................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã .......................................... huyện ......................................... tỉnh .........................................

Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu hoặc tham gia các tổ chức: ................ năm ............... tháng.

Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế: ................ năm ............... tháng (Từ tháng .............. năm ............ đến ......... tháng ……….. năm ………..)

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ...........

…………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ……………………………………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ: ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ, chức danh	Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức	Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)

















Tổng thời gian công tác thực tế là ................ năm ............... tháng. Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ................ năm ............... tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày........tháng........năm 20......
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày .............. tháng .............. năm 20 .............

Hội đồng chính sách xã (phường) ..........................................................................

huyện (quận) ................................... tỉnh (thành phố) ...........................................

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: ..................................................... Chức vụ .

2. Đại diện cán bộ quân sự: ........................................ Chức vụ ……………………….

3. Đại diện ngành Lao động - Thương binh và Xã hội: …………..……….. Chức vụ ...

4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): .......................................................... Chức vụ ……………………………………………………………………………………………………………………..

5. Đại diện Hội Cựu chiến binh xã: …………………………………………………….. Chức vụ

6. Đại diện Hội Cựu TNXP: .......................................................... Chức vụ ………………………………………………………………………………………………………………

7. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: .......................................................... Chức vụ ………………………………………………………………………………………………………………

8. Trưởng thôn: ............................................................................................

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện chi Hội Cựu chiến binh …………………………………………………….

2. Đại diện …………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): .................................................. Bí danh: ...................... sống (chết).

Sinh năm: ………………………………… Từ trần ngày ....... tháng ....... năm ..........

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….

Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã) ..........................................................................................................

Nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ....... tháng .......... năm ..............

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ....... tháng .......... năm ..............

Tổng thời gian công tác: ................ năm ............... tháng.

Trong đó, thời gian được tính hưởng theo quy định: ................ năm ............... tháng

Hiện đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): .........................................................

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ: ...............................................

Đề nghị cấp trên cung cấp và giải quyết chế độ (1) ............................. cho Ông (Bà) ........... hoặc thân nhân của đối tượng là Ông (Bà) .................. được hưởng chế độ theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành ................. bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Đại diện Đảng ủy xã (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Cán bộ ngành LĐTBXH (Ký, ghi rõ họ tên)	Xã đội trưởng (Ký, ghi rõ họ tên)	Chủ tịch Hội đồng chính sách (Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện Hội Cựu TNXP (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Hội Cựu chiến binh (Ký, ghi rõ họ tên)	Trưởng thôn (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Mặt trận Tổ quốc (Ký, ghi rõ họ tên)

____________________

(1) Trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần.

Mẫu 3A

………………………………. …………………..……….(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../………. V/v đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg	…………., ngày .... tháng .... năm 20....

Kính gửi: ......................................................

.............................................................. (2)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của ................................................ (1) đề nghị ........................................................................(2) giải quyết chế độ ............................... (3) cho .................. đối tượng.

(có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ……………………………………….. (2) xem xét giải quyết.

Nơi nhận:
- …………….
- …………….
- …………….
- Lưu: ……..

……………………….(4)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường) trở lên;

- (1) Cấp đề nghị;

- (2) Cấp trên trực tiếp;

- (3) Chế độ trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần;

- (4) Chức vụ người ký.

Mẫu 3B

…………………………..
…………………..……(1)
-------

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA CHIẾN TRANH BẢO VỆ TỔ QUỐC, LÀM NHIỆM VỤ QUỐC TẾ ĐÃ PHỤC VIÊN, XUẤT NGŨ, THÔI VIỆC

Được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

(Kèm theo Công văn đề nghị số .......... ngày ... tháng ... năm 20... của ...........)

Số TT	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán	Nơi thường trú	Số năm được hưởng	Mức trợ cấp (đồng/tháng)	Ghi chú

- Tổng số đối tượng:

…………………………………………….

- Tổng số tiền: ............................đồng/tháng.

........, ngày........tháng........năm......
……………………………………(2)
(Ký tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu 3C

………………………..
………………..……(1)
^_______

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA CHIẾN TRANH BẢO VỆ TỔ QUỐC, LÀM NHIỆM VỤ QUỐC TẾ ĐÃ PHỤC VIÊN, XUẤT NGŨ, THÔI VIỆC

Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

(Kèm theo Công văn đề nghị số .......... ngày ... tháng ... năm 20... của ...........)

Số TT	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán	Nơi thường trú	Sống hay chết	Số năm được hưởng	Mức trợ cấp (đồng)	Ghi chú

- Tổng số đối tượng:

……………………………………………….

- Tổng số tiền: ........................................

........, ngày........tháng........năm......
………………………………………………(2)
(Ký tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

- Số năm được hưởng từ 2 năm trở xuống ghi bằng 2 năm.

Mẫu 4

………………………………. …………………..……….(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../………. V/v xét duyệt và đề nghị đối tượng hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg	…………., ngày .... tháng .... năm 20....

Kính gửi: ...................................................(2)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của các cấp,

…………………………………………………………… (1) đã tổ chức xét duyệt và đề nghị:

Ông (Bà): …………………………….…………………… Bí danh: ......................................

Là đối tượng (quân nhân, cơ yếu): ...................................................................

Sinh ngày ....................... tháng ..................... năm ....................

Quê quán: ........................................................................................................

Nơi thường trú: ...............................................................................................

Thuộc đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng.

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng ......... năm ................; Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ... tháng ......... năm ..........

Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ................; Phục viên, xuất ngũ: Ngày ………. tháng …………… năm ……………..

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ là .......... năm ............. tháng.

Số tiền trợ cấp là: .......................... đồng/tháng.

(Bằng chữ: .........................................................................................)

(có hồ sơ kèm theo).

....................................... (1) xét duyệt chế độ, mức hưởng nêu trên của đối tượng là đúng và chịu trách nhiệm về sự xác nhận này. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết.

Nơi nhận:
- …………….
- Lưu: ……..

……………………….(3)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (TP) và Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội.

- (1) Đơn vị cấp đề nghị;

- (2) Cấp thẩm định, ra quyết định.

- (3) Chức vụ người ký.

Mẫu 5

………………………………. …………………..……….(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /QĐ-………	…………., ngày .... tháng .... năm 20....

Về việc thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

…………………………………………. (1)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của ...................................................................... (2),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho:............................ đối tượng,

Là đối tượng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (hoặc đã từ trần).

Với số tiền là ............................................... đồng.

(Bằng chữ ...........................................................................................).

(Có danh sách kèm theo)

Điều 2. ……………………………….. (2) và các ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành quyết định này.

Nơi nhận:
- …………….
- …………….
- …………….
- Lưu: VT ……..

……………………….(3)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội hoặc UBND tỉnh (thành phố).

(2) Chủ nhiệm chính trị quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội hoặc Sở LĐTBXH tỉnh (thành phố).

(3) Chức vụ người ký.

Mẫu 6A

………………………..…… (1) …………………..……….(2) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../QĐ-……….	…………., ngày .... tháng .... năm 20....

Quá trình công tác của đối tượng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1075

Về việc hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

……………………………….(2)

Theo đề nghị của ...................................... (2), tại Công văn số …………/........... ngày ... tháng ......... năm ....

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà): ................................................ Sinh năm: ....................

Quê quán: ................................................................................................

Nơi thường trú: ........................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: Tháng ............... năm ..........; Xuất ngũ, thôi việc: Tháng ………. năm ……….

Tái ngũ: Tháng ......... năm ........... ; Phục viên, xuất ngũ: Tháng ..... năm .............

Thời gian công tác thực tế được tính hưởng chế độ là .......... năm ............. tháng.

Số tiền trợ cấp: .............................đồng/tháng.

Được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.

Nơi nhận trợ cấp hàng tháng: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố) ………………………………………………………………………………………….

Điều 2. Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- …………….
- Bộ CHQS tỉnh …………..;
- Sở LĐTBXH tỉnh ...........;
- Cá nhân tại Điều 1;
- Lưu: ................

……………………….(3)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Cấp trên trực tiếp; (2) Cấp ra quyết định; (3) Cấp đề nghị; (4) Chức vụ người ký.

Mẫu 6B

………………………..…… (1) …………………..……….(2) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../GGT-……….	…………., ngày .... tháng .... năm 20....

GIẤY GIỚI THIỆU

Chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố) ................

…………………………………………………………………………………… (2) giới thiệu:

Ông(Bà): .......................................Bí danh …………………………….. Năm sinh ……..

Quê quán: .............................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................

Là đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế thuộc đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Số năm tính hưởng trợ cấp hàng tháng là: …......... năm ............... tháng.

Số tiền trợ cấp là: ......................... đồng/tháng.

Nay chuyển hồ sơ (01 bộ) đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố), gồm:

1. Bản khai cá nhân.

2. Bản xét duyệt và đề nghị của Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố).

3. Quyết định hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng của ......................... (2).

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (TP) tiếp nhận và chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng cho ông (bà) có tên trên từ tháng 01 năm 2012.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ CHQS tỉnh ............;
- Lưu: ...........

……………………….(3)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Cấp trên trực tiếp;

(2) Cấp ra quyết định;

(3) Chức danh người ký quyết định.

Mẫu 7

………………………………. …………………..……….(2) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .........../GXN	…………., ngày .... tháng .... năm 20....

GIẤY XÁC NHẬN

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ hồ sơ lưu trữ tại cơ quan, đơn vị: ................................................... (1)

………………………………………………………………………….(2) xác nhận:

Đồng chí: ................................................. Bí danh ............................. Nam, nữ.

Sinh ngày ………... tháng ................ năm ..........................

Quê quán: ..................................................................................................

Thường trú: ................................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng ......... năm ....; Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ... tháng ......... năm ....................; Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm .......................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ..........................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(thời gian có trong hồ sơ lưu trữ của cơ quan, đơn vị)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ	Cơ quan, đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn đóng quân (huyện, tỉnh)






Tổng thời gian công tác thực tế là: ....................... năm.............. tháng. Trong đó, thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: .......... năm ............. tháng.

Quá trình công tác của đồng chí ................................. đúng như hồ sơ gốc lưu trữ tại cơ quan, đơn vị (có bản sao hồ sơ lưu kèm theo), nếu có sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị các cấp xem xét giải quyết chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

XÁC NHẬN
của cơ quan quản lý nhân sự
(Ký, ghi rõ chức danh)

……………………….(3)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Loại hồ sơ lưu trữ gì;

- (2) Tên cơ quan, đơn vị xác nhận;

- (3) Chức vụ người ký.

Phụ lục VI

(Kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 01	Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí
Mẫu số 02	Đơn đề nghị hưởng chế độ một lần
Mẫu số 03	Giấy ủy quyền
Mẫu số 04	Công văn đề nghị (dùng cho cấp huyện, tỉnh)
Mẫu số 05	Quyết định về việc thực hiện chế độ hưu trí (dùng cho cấp quân khu, BTL Thủ đô Hà Nội)
Mẫu số 06	Công văn đề nghị (dùng cho cấp quân khu, BTL Thủ đô Hà Nội)
Mẫu số 07	Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
Mẫu số 08	Quyết định về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)……………………………………………………….

Tên tôi là: …………………….Bí danh: …………………….Nam, nữ:…….

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): …………………….…………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……/………/……….Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………………….

Quê quán: …………………….…………………….…………………….…………

Nơi thường trú: …………………….…………………….…………………….

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày….tháng…năm….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f) …………………….…………………….

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày….tháng…năm….;

Tái ngũ: ngày….tháng…năm…., đơn vị (c,d,e,f)…………….……

Phục viên, xuất ngũ: ngày….tháng…năm….

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……/………/.……

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f....): …………….………………….……

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng………/…….……đến………/…….……

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): …………….………………….………………….……

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:…..năm….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội…………….……năm………tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam: …………….………………….……..

Đã được hưởng chính sách: (2) …………….………………….………………….……

…………….………………….………………….………………….………………….

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT: …………….……

Giấy tờ kèm theo gồm: …………….………………….………………….……

…………….………………….………………….…………….………….……

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

….., ngày .... tháng .... năm ….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1) …………….………………….………………….……

Tên tôi là: …………….………………….……Năm sinh: …………….…………..

Quê quán: …………….………………….………………….………………….……

Nơi thường trú: …………….………………….………………….…………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………….………………….………….

Thân nhân của đối tượng gồm: …………….………………….………………….…

…………….………………….………………….………………….…………………

Họ và tên đối tượng: …………….……; sinh năm: …………….…; Nam, nữ:………..

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày……tháng…..năm…..Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày……tháng.....năm.....Tái ngũ ngày……tháng.....năm.....đơn vị (c,d,e,f)……………..

Phục viên, xuất ngũ: ngày……tháng.....năm.....

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f....):………………………………..

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng…………/………..đến…………/………..

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): …………………..…………………..…………………..

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:…..năm……..tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội………………năm……tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) …………………..…………………..…………………..

…………………..…………………..…………………..…………………..…………

Từ trần….ngày.....tháng….năm….tại…………………..

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) …………………..…………………..theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP .

Giấy tờ kèm theo gồm: …………………..…………………..…………………..

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…., ngày .... tháng .... năm ….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………..…………………..
huyện…………………..tỉnh (thành phố) …………………..

Tên tôi là: …………………..…………………..Năm sinh: …………………..

Quê quán: …………………..…………………..…………………..………………

Nơi thường trú: …………………..…………………..…………………………….

Nghề nghiệp: …………………..…………………..…………………..…………

Là ………………….. của ông (bà) ………………….. thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP .

Nay ủy quyền cho ông (bà): …………………..quan hệ với đối tượng là…………………..

…………………..…………………..…………………..…………………..………………

Thường trú tại xã (phường): …………………..…………………..…………………..

huyện (quận) …………………..tỉnh (thành phố) …………………..

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.

XÁC NHẬN
của UBND xã (phường)
Ông (bà) …………………..
Thường trú tại địa phương và ký ủy quyền là đúng.
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký đóng dấu)

…., ngày .... tháng .... năm…..
NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 04

……………………….. ……………………(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/………. V/v thực hiện chế độ tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP	…….., ngày ….tháng …. năm 20…..

Kính gửi: (2)………………………………………………………………….

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, ngày 19/10/ 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày / /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng, (1) ……………………………….xác nhận và đề nghị:

Ông (bà) ………………………………………………….sinh năm: ………………

Quê quán: ……………………………….……………………………….…………

Nơi thường trú: ……………………………….……………………………….

Là đối tượng được hưởng chế độ (3): …………………………………………….

theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Hồ sơ kèm theo gồm:

- ……………………………….………………………………………………..

Đề nghị………….……………… (2) xem xét giải quyết./.

Nơi nhận:
- ……….(2);
- Lưu VT.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký, đóng dấu)

(1) Cấp đề nghị.

(2) Cấp trên trực tiếp.

(3) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần.

(Mẫu này dùng cho cấp huyện, tỉnh).

Mẫu số 05

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/QĐ-BTL	…….., ngày ….tháng …. năm 20…..

Về việc thực hiện chế độ hưu trí

BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 30/4/2012 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày / /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của Chủ nhiệm Chính trị Quân khu.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)………………………………………………………………..

Sinh ngày: ………………………………………..……………………………

Quê quán: ………………………………………..……………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ: ………/………/…….; ngày tuyển dụng: ………/……/……….

Ngày xuất ngũ: ……/………/……….; ngày tái ngũ: ……/………/……….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: ………/………/…….

Cấp bậc: …………………….……………….; chức vụ: …………………

Mức lương…………………….…………………….…………………….

Đơn vị: …………………….…………………….…………………….

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH: ....năm……tháng.

Được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.

Điều 2. Chế độ hưu trí của ông (bà) …………………….…………………….do Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết theo quy định của Nghị định số 23/2012/NĐ-CP .

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, đồng chí Chủ nhiệm Chính trị và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- BHXHVN;
- BHXH/BQP;
- BHXH tỉnh....;
- Cá nhân tại Điều 1;
- Lưu…..

CHÍNH ỦY

Mẫu số 06

BTL QUÂN KHU….. CỤC CHÍNH TRỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/…….. V/v thực hiện chế độ tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP	…….., ngày ….tháng …. năm 20…..

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày / /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng và đề nghị của các cấp có thẩm quyền,

Cục Chính trị Quân khu………….đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết chế độ (1)……………cho…………đối tượng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP .

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu.

CHỦ NHIỆM
(Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)

(1) Hưu trí hằng tháng hoặc chế độ một lần.

(Mẫu này dùng cho cấp quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội).

Mẫu số 07

BỘ QUỐC PHÒNG BẢO HIỂM XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/QĐ-HT	Hà Nội, ngày ….tháng …. năm 20…..

Về việc hưởng chế độ hưu trí hằng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày / /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 168/2018/TT-BQP ngày 03/12/2018, Thông tư số 81/2022/TT-BQP ngày 15/11/2022 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với Ông (bà):……………………….

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà) ……………………….Nam, nữ……………………….

Sinh ngày: ………/……/………….Số sổ BHXH (nếu có): ……………………….

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (trước khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc): ……………………….……………………….……………………….……………………….

Đơn vị: ……………………….……………………….……………………….

Tổng số thời gian đóng BHXH là: ………….năm …..tháng. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:

- Thời gian làm việc trong lực lượng vũ trang: ………….năm …..tháng.

- Thời gian làm việc được tính tuổi quân: …………. năm …..tháng.

- Thời gian làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm: ………….năm …..tháng.

- Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:………….năm …..tháng.

- Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên: ………….năm …..tháng.

- Thời gian làm việc khai thác than trong hầm lò: ………….năm …..tháng.

Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính lương hưu………….đồng.

Tỷ lệ % để tính lương hưu……………………………………………………

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày 01/01/2012.

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

a) Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): …………x………tháng =…………………đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần: ………………………………………………đồng.

Bằng chữ (…………………………………………………………………………)

Nơi nhận: …………………………………………………………………………

b) Lương hưu hằng tháng: …………………x…………………%=…………………đồng.

c) Điều chỉnh lương hưu (nếu có):

Tổng lương hưu hằng tháng được nhận là (b+c): …………………đồng.

Bằng chữ (.…………………………………………………………………………)

Nơi nhận lương hưu: ………………………………………………………

Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- BHXH tỉnh;
- BHXHVN.

GIÁM ĐỐC

Mẫu số 08

BỘ QUỐC PHÒNG BẢO HIỂM XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/QĐ-BH	Hà Nội, ngày ….tháng …. năm 20…..

Về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 23/2012 ngày 03/4/2012 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày / /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 168/2018/TT-BQP ngày 03/12/2018, Thông tư số 81/2022/TT-BQP ngày 15/11/2022 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân đồng chí……………….từ trần ngày ….tháng….năm……..,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà) ……..………………là ……………..của ông (bà)……………………………… số sổ BHXH (nếu có).

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: ……………………

………………………………………………………………

Đơn vị: ………………………………………………………………

Ngày nhập ngũ: ………/………/……; ngày tuyển dụng: ………/……/………

Ngày xuất ngũ: ……/………/………; ngày tái ngũ: ………/……/………

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: ………/………/……

Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu đến tháng….năm….là….năm.... tháng.

Trợ cấp một lần: 3.600.000 đồng (Ba triệu, sáu trăm nghìn đồng).

Nơi nhận trợ cấp: ………………………………………………………………

Điều 2. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- BHXH tỉnh;
- BHXHVN.

GIÁM ĐỐC

Phụ lục VII

(Kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 1A	Bản khai cá nhân
Mẫu số 1B	Bản khai thân nhân
Mẫu số 2	Biên bản họp Hội đồng chính sách xã
Mẫu số 3A	Công văn đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần
Mẫu số 3B	Danh sách đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp một lần
Mẫu số 4	Quyết định về việc thực hiện chế độ trợ cấp một lần
Mẫu số 5A	Công văn đề nghị hưởng trợ cấp mai táng phí
Mẫu số 5B	Danh sách đối tượng từ trần đề nghị trợ cấp mai táng phí
Mẫu số 5C	Công văn đề nghị hưởng trợ cấp mai táng phí

Mẫu số 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

1. Họ và tên:………………… …………….……….; Nam, nữ: ………………….

2. Sinh ngày………………….tháng………………….năm………………….

3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………….………………

4. Dân tộc: ……………………………….…….; Tôn giáo: ………………….

5. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố) …………………. (phường) …………………., huyện (thị, quận) …………………., tỉnh (thành phố) ………………….

6. Nơi thường trú; Thôn (ấp, bản, tổ dân phố)……………xã …………..(phường)………………., huyện (thị, quận)…………………., tỉnh (thành phố) ………………….

7. Ngày vào đảng: ……………………….…………….Chính thức: ………………….

8. Khen thưởng: ……….…………………….…………Kỷ luật: ……….……………

9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……….…………………….……………

10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: ……….…………………….……

11. Nghề nghiệp hiện nay: ……….…………………….…………………….……

12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)

13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: ……….…………………….……………

14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….…………………….

+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………

+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………

+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………

+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….…………………

+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………

+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………

+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….……………

+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….……………

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….………………………

+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………

+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………

+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………

+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….……………………

+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………

+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………………

+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….……………

+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….……………

- Đợt 3:

+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….………………………

+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………

+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………

+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………

+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….……………………

+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………

+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………………

+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….………………

+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….…………

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ……năm……tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

…..ngày....tháng....năm 20….
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên:………………….Bí danh:………………….Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh; ……………….Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………

Quê quán: ……………….……………….……………….……………….

Nơi thường trú: ……………….……………….……………….……………….

Đơn vị, cơ quan công tác hoặc nơi sinh sống hiện nay: ……………….………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………….……………….

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên đối tượng: …………………………….….; Nam, nữ: ……………….

2. Năm sinh: ……………….……………….……………….……………….

3. Dân tộc: ……………….……………….; Tôn giáo: ……………….……

4. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố) ……………….xã (phường) ………………. huyện (thị, quận) ………………., tỉnh (thành phố) ……………….

5. Từ trần: Ngày….tháng…năm….tại: ……………….……………….

6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……………….……………….

7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:

- Đợt 1:

+ Ngày đi:…………………………………………………………………

+ Nơi đi: …………………………………………………………………

+ Ngày về: …………………………………………………………………

+ Nơi về: …………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: …………………………………………………………………

+ Nhiệm vụ được giao: …………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………

- Đợt 2:

+ Ngày đi: …………………………………………………………………

+ Nơi đi: …………………………………………………………………

+ Ngày về: …………………………………………………………………

+ Nơi về: …………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: …………………………………………………………………

+ Nhiệm vụ được giao: …………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: …………………………………………………………….

- Đợt 3:

+ Ngày đi: …………………………………………………………………

+ Nơi đi: …………………………………………………………………

+ Ngày về: …………………………………………………………………

+ Nơi về: …………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: …………………………………………………………………

+ Nhiệm vụ được giao: …………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: …………………………………………………………….

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến:…….năm…….tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

……. ngày....tháng....năm 20....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày…..tháng…năm 20......

Hội đồng chính sách xã (phường) ………………………………………………

huyện (quận) …………………………tỉnh (thành phố) …………………………

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: …………………………Chức vụ………………

2. Đại diện cán bộ quân sự: ………………………………Chức vụ………………

3. Đại diện ngành Lao động-Thương binh và Xã hội: ………………Chức vụ…………

4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): ………………………………Chức vụ………………

5. Đại diện Hội đồng nhân dân: ………………………………Chức vụ………………

6. Đại diện Công an xã: ………………………………Chức vụ………………

7. Đại diện Hội Cựu chiến binh: ………………………………Chức vụ………………

8. Đại diện Hội Cựu TNXP: ………………………………Chức vụ………………

9. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: ………………………………Chức vụ………………

10. Đại diện Hội Người cao tuổi: ………………………………………………

11. Đại diện Ban Liên lạc dân công hỏa tuyến (nếu có) ……………………………

12. Trưởng thôn: …………………………………………………………………………

Đại biểu cơ quan quân sự cấp trên: ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện Chi hội Cựu chiến binh……………………………………………

2. Đại diện………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): …………………………………… Bí danh: ………………………sống (chết).

Sinh ngày….tháng….năm:……….Từ trần ngày….tháng….năm:……….

Quê quán:…………………………………………………………………….

Nơi thường trú (trường hợp đối tượng từ trần thì không ghi) ………………………….

Là đối tượng dân công hỏa tuyến tham gia………………………….……………………

Tổng thời gian tham gia:……tháng……..năm.

Hiện đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ………………………….………………………….

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ: ………………………….………………

………………………….………………………….………………………….

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho Ông (Bà) ……………………….hoặc thân nhân của đối tượng là Ông (Bà)………….được hưởng chế độ theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành…..bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Đại diện Đảng ủy xã (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Cán bộ ngành LĐTBXH (Ký, ghi rõ họ tên)	Xã Đội trưởng (Ký, ghi rõ họ tên)	Chủ tịch Hội đồng chính sách (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Đại diện Mặt trận Tổ quốc (Ký, ghi rõ họ tên)	Trưởng thôn (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Công an xã (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Hội đồng nhân dân (Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện Ban Liên lạc dân công hỏa tuyến (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Hội Người cao tuổi (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Hội Cựu TNXP (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Hội Cựu chiến binh (Ký, ghi rõ họ tên)
	ĐẠI DIỆN BAN CHỈ ĐẠO CẤP HUYỆN (ký, ghi rõ cấp bậc, chức vụ, họ tên)

Mẫu số 3A

……………………….
……………………….(1)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/……..

V/v đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg .

…….., ngày ….tháng …. năm 20…..

Kính gửi: …………………………………………………

……………………………………………….(2)

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của……………………………

…………………………… (1) đề nghị…………………………… (2). giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho……………………………đối tượng.

(có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị…………………………… (2) xem xét giải quyết./.

Nơi nhận:
- …………….;
- …………….;
- …………….;
- Lưu:……….

…………………………… (3)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: - Mẫu này dùng cho cấp xã trở lên.

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Cấp trên trực tiếp.

- (3) Chức vụ người ký.

Mẫu số 3B

………………………
…………………….(1)
-------

DANH SÁCH

Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

(Kèm theo Công văn đề nghị số….. ngày....tháng....năm 20.....của…………)

Số TT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Quê quán	Nơi thường trú	Sống hay chết	Thời gian được hưởng	Mức trợ cấp (đồng)	Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

- Tổng số đối tượng:………………….

- Tổng số tiền:…………………….

………., ngày....tháng....năm….
…………………………….
……..(2)
(Ký tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)

Ghi chú: - Mẫu này dùng cho cấp xã trở lên.

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu số 4

………………………. ……………………….(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/QĐ-……..	…….., ngày ….tháng …. năm 20…..