Quyết định 615/QĐ-UBND năm 2013 công bố thủ tục hành chính tỉnh Phú Yên

• Số hiệu: 615/QĐ-UBND
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Tỉnh Phú Yên
• Người ký: Phạm Đình Cự
• Ngày ban hành: 18/04/2013

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH PHÚ YÊN --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 615/QĐ-UBND	Phú Yên, ngày 18 tháng 4 năm 2013

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG ÁP DỤNG CHUNG CHO CÁC CƠ QUAN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ YÊN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH PHÚ YÊN

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung áp dụng chung cho các cơ quan trên địa bàn tỉnh (Danh mục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các sở, ban, ngành tỉnh, UBND các huyện, thị xã, thành phố; UBND các xã, phường, thị trấn chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

CHỦ TỊCH Phạm Đình Cự

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG ÁP DỤNG CHUNG CHO CÁC CƠ QUAN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ YÊN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 615/QĐ-UBND ngày 18/4/2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Phú Yên)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG ÁP DỤNG CHUNG CHO CÁC CƠ QUAN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ YÊN

STT	Tên thủ tục hành chính
I	Lĩnh vực bồi thường Nhà nước
1	Thủ tục Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG ÁP DỤNG CHUNH CHO CÁC CƠ QUAN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ YÊN

I. Lĩnh vực bồi thường Nhà nước

1. Thủ tục Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của cơ quan có hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ.

Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ thì viết giấy biên nhận và hẹn thời gian giao trả.

+ Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì hướng dẫn người yêu cầu bồi thường bổ sung cho đầy đủ.

+ Trường hợp cơ quan nhận đơn cho rằng vụ việc không thuộc trách nhiệm giải quyết của mình thì phải trả lại hồ sơ và hướng dẫn người yêu cầu bồi thường gửi đơn đến cơ quan quản lý Nhà nước về công tác bồi thường; nếu cấp xã, cấp huyện là Phòng Tư pháp, nếu cấp tỉnh là Sở Tư pháp để được xác định cơ quan có trách nhiệm bồi thường theo quy định tại Chương IV của Nghị định số 16/2010/NĐ-CP ngày 03/3/2010 của Chính phủ.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Sáng từ 7h30 đến 11h; Chiều từ 14h đến 16h30 (Trừ ngày thứ bảy, chủ nhật, lễ, Tết)

Bước 3: Trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của cơ quan có hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ, hoặc Phòng Tư pháp, Sở Tư pháp có thông báo hướng dẫn. Theo trình tự sau:

- Nộp giấy biên nhận;

- Nhận quyết định bồi thường thiệt hại (thực hiện theo Điều 10 của Nghị định 16/2010/NĐ-CP) của Chính phủ.

Thời gian trả hồ sơ: Sáng từ 7h30 đến 11h – Chiều từ 14h đến 16h30 (Trừ ngày thứ bảy, chủ nhật, lễ, Tết).

- Cách thức thực hiện:

+ Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết của cơ quan có hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ.

+ Gửi theo đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

+ Đơn yêu cầu bồi thường theo Mẫu số 01a; 01b hoặc 01c;

+ Bản sao văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ;

+ Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải thụ lý, nếu xác minh thiệt hại là 20 ngày, hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh có thể kéo dài nhưng không quá 40 ngày, nếu có thương lượng cũng không quá 45 ngày.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ quan có hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ.

d) Cơ quan phối hợp: Những cơ quan đơn vị có liên quan.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính.

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn yêu cầu bồi thường (đối với cá nhân bị thiệt hại), Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013.

+ Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại (đối với trường hợp người bị thiệt hại chết),Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013.

+ Đơn yêu cầu bồi thường (đối với tổ chức bị thiệt hại), Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/3/2013.

+ Báo cáo về việc giải quyết yêu cầu bồi thường, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

+ Trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ ngày thực hiện xong thủ tục chi trả tiền bồi thường, cơ quan có trách nhiệm bồi thường phải báo cáo cơ quan nhà nước cấp trên trực tiếp, đồng thời, gửi cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường cùng cấp về kết quả giải quyết bồi thường như sau:

Báo cáo về việc giải quyết yêu cầu bồi thường và bản sao các tài liệu liên quan đến việc giải quyết bồi thường.

Nếu UBND cấp tỉnh; cơ quan chuyên môn thuộc UBND cấp tỉnh gửi về Sở Tư pháp;

Nếu UBND cấp huyện; cơ quan chuyên môn thuộc UBND cấp huyện gửi về Phòng Tư pháp.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, số 35/2009/QH12 ngày 18/6/2009, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2010.

+ Nghị định số 16/2010/NĐ-CP ngày 03/3/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

+ Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính.

+ Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính.

Mẫu số 01a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

(Đối với cá nhân bị thiệt hại)

Kính gửi:...........................(Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là:……………………………………………………………………

Địa chỉ:............................................................................................................

Theo………số ..............ngày ........tháng ......năm ...........của…… Tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản:......................................................................................................

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản…):................................................................

.........................................................................................................................

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):......................................

Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................

Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có):.......................

……………………………………………………………………………….

(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu bồi thường:.................................................................................

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

……………………...…………………….....................................................

.........................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần (nếu có)

a) Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh:

Số ngày bị tạm giữ/bị đưa vào trường giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh

(từ ngày ...................đến ngày.....................): …………………. ngày.

Số tiền yêu cầu bồi thường:.............................................................................

b) Trường hợp sức khoẻ bị xâm phạm:

Mức độ sức khoẻ bị tổn hại:…………………………………………………

Số tiền yêu cầu bồi thường:.............................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn hại về sức khỏe (nếu có)

a) Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm:.........................................................................

........................................................................................................................

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên).

b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị (nếu có):................................................................

........................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)

c) Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động

- Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có):..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

- Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có):

........................................................................................................................

.........................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

……………………………….........…………………………………….......

........................................................................................................................

Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho Tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật./.

…….. ngày….. tháng….. năm…… Người yêu cầu bồi thường (Ký, và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 01b (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI

(Đối với trường hợp người bị thiệt hại chết)

Kính gửi:………...............(Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là:…………………………………………………..………………

Địa chỉ:............................................................................................................

Là: ……….. (Ghi rõ quan hệ với người bị thiệt hại là: vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha nuôi, mẹ nuôi, con đẻ, con nuôi, người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, người được người bị thiệt hại trực tiếp nuôi dưỡng).

Được sự ủy quyền của những người sau (nếu có):

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

........................................................................................................................

Theo…… số……… ngày……… tháng……. năm…….. của …………về việc …… Tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy địmh của Luật trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần……………………………………....

.........................................................................................................................

2. Chi phí cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết (nếu có) …………………………………………………….........

........................................................................................................................

........................................................................................................................

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)

3. Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có)…………………………………………

...............................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền cấp dưỡng trên)

4. Chi phí mai táng…………………………………………………………

........................................................................................................................

........................................................................................................................

(Kèm theo giấy chứng tử)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường ……………………………….....

……………………………………………………………………………

Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại cho Tôi theo quy định của pháp luật./.

Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn (Về mối quan hệ giữa người yêu cầu bồi thường và người bị thiệt hại đã chết) (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

…….. ngày….. tháng….. năm……. Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 01c (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

(Đối với tổ chức bị thiệt hại)

Kính gửi:...........................(Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tổ chức:…………………………………………………………………

Địa chỉ:............................................................................................................

Theo………số ..........ngày ........tháng ......năm ...........của……về việc….Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản:......................................................................................................

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản…):

.........................................................................................................................

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):..........................................

Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................

Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có):

.........................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu bồi thường:.................................................................................

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

……………………………………………………………………...…...…...

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường......................................................

Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật./.

…….. ngày….. tháng….. năm…… Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 02 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------

BIÊN BẢN THƯƠNG LƯỢNG

VIỆC BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI

Hôm nay, ngày .... tháng ..... năm ......, tại............................., chúng tôi gồm:

Cơ quan có trách nhiệm bồi thường

Do ông (bà)………………………Chức vụ:.............................. làm đại diện

Người yêu cầu bồi thường

(Trường hợp người bị thiệt hại là cá nhân)

Ông (bà):

Địa chỉ:

Là đại diện của ông, bà:…………………(trong trường hợp người bị thiệt hại có người đại diện thực hiện quyền yêu cầu bồi thường).

(Trường hợp người bị thiệt hại là tổ chức)

Ông (bà):

Địa chỉ:........................................................................................................ …...

Là đại diện của tổ chức:…………………......................................................

Có sự tham gia của ông (bà).................................................... là người thi hành công vụ gây ra thiệt hại (nếu có),

Đã cùng nhau tiến hành thương lượng về việc bồi thường thiệt hại của Nhà nước theo đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại của ông (bà): ……………………….

1. Ý kiến của người yêu cầu bồi thường…………………………………….

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

2. Ý kiến của người thi hành công vụ gây ra thiệt hại (nếu có)……………..

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

3. Ý kiến của đại diện cơ quan có trách nhiệm bồi thường………………….

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

4. Những nội dung thương lượng thành …………………………………….

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

5. Những nội dung thương lượng không thành……………………………...

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Biên bản đã được đọc cho mọi người tham gia thương lượng cùng nghe và cùng ký tên dưới đây.

Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên)

…….., ngày……. tháng…… năm……. Đại diện cơ quan có trách nhiệm bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 26/2010/TTLT/BTP-BTC-TTCP ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính)

TÊN CƠ QUAN --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      /QĐ-…	…………., ngày … tháng … năm ……

QUYẾT ĐỊNH

V/v giải quyết bồi thường đối với ……………………...

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

Căn cứ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước ngày 18 tháng 6 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 16/2010/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 19/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 26 tháng 11 năm 2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính của Bộ Tư pháp, Bộ Tài chính, Thanh tra Chính phủ;

Căn cứ Quyết định / Bản án số ......... ngày .... tháng ...... năm ........... của ……............;

Căn cứ Biên bản thương lượng ngày ........ tháng ........ năm ....... giữa cơ quan ……… với ông (bà) ………………........,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Bồi thường thiệt hại cho ông (bà)…………………...........................

Địa chỉ:............................................................................................................

Số tiền là: ………………................................................................................

(bằng chữ:…………………………………... ……………….......................)

Với lý do:.........................................................................................................

Điều 2. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được quyết định, nếu không đồng ý với quyết định giải quyết bồi thường, người bị thiệt hại có quyền khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết bồi thường.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày người bị thiệt hại nhận được quyết định, trừ trường hợp người bị thiệt hại không đồng ý và khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết bồi thường.

Điều 4. Ông (bà).......................................... và các cá nhân, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Cơ quan cấp trên trực tiếp (báo cáo); - Cơ quan quản lý NN về công tác bồi thường (báo cáo); - Ông (bà)..............(để thực hiện); - Lưu.

Thủ trưởng cơ quan (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)

TÊN CƠ QUAN --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	…………., ngày … tháng … năm ……

BÁO CÁO

(V/v giải quyết yêu cầu bồi thường)

………^1.( Đơn vị) báo cáo về việc giải quyết yêu cầu bồi thường vụ……² như sau:

1. Họ và tên, đại chỉ người yêu cầu bồi thường: …………………………..

2. Loại vụ việc yêu cầu bồi thường: ……………………………………….

3. Tóm tắc nội dung vụ việc: ………………………………………………

4. Tình hình giải quyết: ……………………………………………………

5. Khó khăn, vướng mắc trong quá trình giải quyết (nếu có) ………………

6. Đề xuất, kiến nghị: ………………………………………………………

7. Số tiền bồi thường (trong trường hợp đã chi trả): ………………………

8. Công tác hoàn trả: …………………………………………………………

Nơi nhận: - Cơ quan cấp trên trực tiếp (để báo cáo); - Cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường cùng cấp (để báo cáo); - Lưu VT,…

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Chữ ký, dấu)

-------------------------------------------

^1.Tên cơ quan trực tiếp giải quyết bồi thường.

².Vụ việc yêu cầu bồi thường.