|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH LONG AN
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 34/QĐ-UBND
|
Long
An, ngày 06 tháng 01 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, BÃI BỎ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH
VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH LONG AN
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền
địa phương ngày 19/6/2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của
các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP
ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục
hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành
chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao
động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 2788/TTr-SLĐTBXH ngày 29/12/2016
và ý kiến của Sở Tư pháp tại Văn bản số 1310/STP-KSTTHC ngày 01/11/2016,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công
bố kèm theo quyết định này 04 (bốn) thủ tục hành chính mới ban hành, 24 (hai
mươi bốn) thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền
giải quyết của UBND cấp huyện trên địa
bàn tỉnh Long An (kèm theo 22 trang phụ lục).
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh
văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở
Tư pháp, Chủ tịch UBND các huyện, thị xã
Kiến Tường, thành phố Tân An và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách
nhiệm thi hành quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp;
- Cục công tác phía Nam - Bộ Tư pháp;
- CT.UBND tỉnh;
- Phòng KSTTHC-STP;
- Phòng Nội chính;
- Lưu: VT.
|
CHỦ TỊCH
Trần Văn Cần
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ
HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 34/QĐ-UBND
ngày 06 tháng 01 năm 2017
Chủ tịch UBND tỉnh Long An)
Phần I
A. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH BỊ BÃI BỎ
|
STT
|
Số
hồ sơ TTHC (T-LAN-...-TT)
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Tên
VBQPPL quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ TTHC
|
|
I. Lĩnh vực Bảo trợ
xã hội
|
|
1
|
019918
|
Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội
vào cơ sở bảo trợ xã hội
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số
08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
2
|
019960
|
Trợ cấp người bị thiếu đói do thiếu
lương thực
|
Chuẩn hóa theo
Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
3
|
020003
|
Trợ cấp hộ gia đình có người chết
hoặc mất tích
|
Chuẩn hóa theo
Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
4
|
020031
|
Trợ cấp, cứu trợ đột xuất tại cộng
đồng cho đối tượng là hộ gia đình phải di dời khẩn cấp có
nguy cơ sạt lở, lũ quét
|
Chuẩn hóa theo
Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày
06/01/2015
|
|
5
|
020047
|
Trợ cấp, cứu trợ đột xuất tại cộng
đồng cho đối tượng là hộ gia đình mất phương tiện sản xuất
|
Chuẩn hóa theo
Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
6
|
020085
|
Trợ cấp đột xuất tại cộng đồng cho
hộ gia đình có người bị thương nặng
|
Chuẩn hóa theo
Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
7
|
020126
|
Trợ cấp đột xuất tại cộng đồng cho
người rủi ro ngoài vùng cư trú bị thương nặng không có gia đình chăm sóc
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
8
|
020141
|
Trợ cấp đột xuất tại cộng đồng cho
người lang thang xin ăn tập trung trở về nơi cư trú
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg
ngày 06/01/2015
|
|
9
|
020174
|
Trợ cấp
đột xuất tại cộng đồng cho hộ gia đình có nhà bị đổ, sập, trôi, cháy, hỏng
nặng
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
10
|
020228
|
Trợ cấp cho đối tượng người tàn tật
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
11
|
187461
|
Trợ cấp cho đối tượng người 80 tuổi
trở lên
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
12
|
023082
|
Trợ cấp cho đối tượng người già cô
đơn
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
13
|
023095
|
Trợ cấp cho đối tượng người nhiễm
HIV
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
14
|
023120
|
Trợ cấp cho đối tượng người bệnh
tâm thần
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg
ngày 06/01/2015
|
|
15
|
020425
|
Trợ cấp cho đối tượng trẻ mồ côi
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
16
|
023144
|
Giải quyết hỗ trợ kinh phí mai táng
đối với đối tượng bảo trợ xã hội
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
17
|
020467
|
Giải quyết hưởng trợ cấp thường
xuyên cho đối tượng hộ gia đình có từ 02 người tàn tật nặng trở lên không có
khả năng tự phục vụ
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
18
|
020494
|
Giải quyết hưởng trợ cấp thường
xuyên đối với đối tượng người đơn thân đang nuôi con nhỏ
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
19
|
023125
|
Giải quyết hưởng
trợ cấp thường xuyên cho hộ gia đình, cá nhân nhận nuôi dưỡng trẻ em mồ côi,
trẻ em bị bỏ rơi
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
20
|
115965
|
Thành lập cơ sở
bảo trợ xã hội công lập thuộc thẩm quyền
quyết định của Chủ tịch UBND huyện, thành phố
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
21
|
116009
|
Thành lập cơ sở bảo trợ xã hội ngoài công lập thuộc thẩm
quyền quyết định của UBND cấp huyện
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
22
|
115961
|
Giải thể cơ sở bảo trợ xã hội
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
|
23
|
115988
|
Thay đổi tên
cơ sở, trụ sở, Giám đốc, quy chế
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg
ngày 06/01/2015
|
|
24
|
116046
|
Tiếp nhận vào nhà xã hội
|
Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
|
B. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI
BAN HÀNH
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
|
I. Lĩnh vực: Bảo trợ
xã hội
|
|
1
|
Trợ giúp xã hội đột xuất đối với người bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà không có
người thân thích chăm sóc
|
|
2
|
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ
sở chăm sóc người khuyết tật; cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện
|
|
3
|
Cấp lại; điều chỉnh giấy phép
hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật, cơ sở chăm
sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện
|
|
4
|
Tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
|
Phần
II
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
I. Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội
1. Trợ giúp xã hội đột xuất đối với người
bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà
không có người thân thích chăm sóc
a) Trình tự thực hiện
- Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp huyện.
- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch
Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết
định hỗ trợ.
* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ
hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).
. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.
. Chiều: Từ 13 giờ
30 phút đến 17 giờ 00 phút.
b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
c) Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ: Văn bản đề nghị
của cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu,
chữa trị người bị thương nặng.
- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ
d) Thời hạn giải quyết: 02 ngày, kể
từ ngày nhận được văn bản đề nghị
đ) Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cơ
quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng.
e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp
huyện.
g) Kết quả thực hiện thủ
tục hành chính: Quyết định trợ giúp của Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp huyện.
h) Lệ phí: Không.
i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không
k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính: Không
l) Căn cứ pháp lý
của thủ tục hành chính
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21
tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
- Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn
thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013
của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã
hội.
2. Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở chăm sóc người khuyết tật, cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp
huyện
a) Trình tự thực hiện
- Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả UBND cấp huyện.
- Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội có trách nhiệm cấp giấy phép hoạt động.
Trong trường
hợp hồ sơ của cơ sở xin cấp giấy phép hoạt động
chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ thì trong thời hạn 03 ngày
làm việc, cơ quan cấp giấy phép phải
thông báo cho cơ sở biết để hoàn thiện hồ sơ.
Trường hợp cơ sở xin cấp giấy phép hoạt động không đủ điều kiện để
cấp giấy phép thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, cơ quan cấp
giấy phép phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở về lý do không đủ điều kiện cấp
giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật/người
cao tuổi.
* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu
hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).
. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.
. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.
- Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến
nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp huyện.
b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp
c) Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ
+ Văn bản đề nghị cấp giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi của cơ sở.
+ Bản sao quyết định thành lập hoặc
giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của tổ chức, cá nhân thành lập cơ sở;
+ Các giấy tờ chứng
minh đủ điều kiện theo quy định (như nêu tại mục “Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính”.
- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ
d) Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
đ) Đối
tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Tổ chức,
cá nhân trong nước.
e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội
g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép hoạt động.
h) Lệ phí: Không
i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không
k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính
- Được thành lập hợp pháp theo quy định của pháp luật.
- Người đứng đầu cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không
mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách
nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích;
- Có nhân viên trực tiếp tư vấn, chăm
sóc người khuyết tật/người cao tuổi đáp ứng các yêu cầu sau: có sức khỏe để
thực hiện chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi; có năng lực
hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội và không
thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị
kết án mà chưa được xóa án tích; có kỹ năng để chăm sóc
người khuyết tật/người cao tuổi.
- Trường
hợp cơ sở chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi có nuôi dưỡng người
khuyết tật/người cao tuổi thì ngoài các điều kiện nêu trên còn phải bảo đảm các
điều kiện về môi trường, cơ sở vật chất, tiêu chuẩn chăm sóc, nuôi dưỡng theo
quy định của Chính phủ đối với cơ sở bảo trợ xã hội.
l) Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng
6 năm 2010;
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10
tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi
tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.
- Nghị định 06/2011/NĐ-CP ngày
14/01/2011 của Chính phủ Quy định chi
tiết và hướng dẫn thi hành một số điều
của Luật Người cao tuổi.
3. Cấp
lại; điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật, cơ sở chăm sóc người
cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện
a) Trình tự thực hiện
- Bước 1: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả UBND cấp huyện.
- Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Lao động -
Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp lại hoặc điều chỉnh giấy phép hoạt
động.
* Thời gian tiếp
nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai
đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).
. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ
30 phút.
. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ
00 phút.
- Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến
nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp huyện.
b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
c) Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ
+ Văn bản đề nghị điều chỉnh, cấp lại
giấy phép;
+ Giấy tờ chứng minh, giấy phép hoạt
động chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi bị mất, bị hư hỏng (đối với trường hợp cấp lại giấy phép);
+ Giấy tờ chứng minh thay đổi tên gọi, địa chỉ trụ sở chính, người đứng đầu,
phạm vi, nội dung dịch vụ (đối với trường hợp điều chỉnh
giấy phép).
- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ
d) Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
đ) Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
Phòng Lao động - Thương binh và Xã
hội cấp giấy phép hoạt động chăm sóc người cao tuổi đối với các cơ sở khác do các tổ chức, cá nhân trong nước
thành lập mà không thuộc các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định
06/2011/NĐ-CP có trụ sở chính tại địa phương.
e) Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội
g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép hoạt động được cấp lại hoặc điều chỉnh về nội dung.
h) Lệ phí: Không
i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không
k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính: Không
l) Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng
6 năm 2010:
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10
tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi
tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.
- Nghị định 06/2011/NĐ-CP ngày 14
tháng 01 năm 2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người cao tuổi.
4. Tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở
bảo trợ xã hội, nhà xã hội
a) Trình tự thực
hiện
- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám
hộ làm hồ sơ theo quy định, gửi cơ sở bảo trợ xã hội, nhà
xã hội.
- Bước 2: Khi nhận được hồ sơ của đối
tượng, người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội quyết định tiếp nhận và ký hợp đồng dịch vụ chăm sóc theo
quy định.
* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu
hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).
. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.
. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ
00 phút.
b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp
c) Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ gồm:
+ Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (theo mẫu số 08 ban hành kèm theo
Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).
+ Sơ yếu lý lịch
của đối tượng (theo mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).
+ Tờ khai đề nghị
trợ giúp xã hội (theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo
Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).
+ Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ
em; trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm
thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về
đăng ký hộ tịch.
+ Hợp đồng dịch vụ chăm sóc.
+ Các giấy tờ liên quan khác (nếu có).
- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
đ) Thời hạn giải quyết: Không quy định
d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
Đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở
bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định tại Khoản 4 Điều 25 Nghị định số
136/2013/NĐ-CP của Chính phủ, hoặc người giám hộ đối tượng.
e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.
g) Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính: Quyết định tiếp nhận của người đứng đầu cơ
sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.
h) Lệ phí: Không
i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Đơn của đối tượng hoặc người giám
hộ (mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).
- Sơ yếu lý lịch
của đối tượng, (mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).
- Tờ khai đề nghị
trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều
5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1a.
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
- Mẫu số 1b.
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định 136/2013/NĐ-CP) -
Mẫu số 1c.
- Tờ khai đề nghị
trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1d.
- Tờ khai đề nghị
trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định
số 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1đ.
k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng tự
nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.
l) Căn cứ pháp lý
của thủ tục hành chính
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21
tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
- Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số
136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
Mẫu số 1a
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1
và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………….…………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới
tính: …….….. Dân tộc: ………………..………..
Giấy CMND số….......................................... Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………..
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………….............................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi
ở? …………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………….……
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi
học (Lý do:........................................................................................................)
□ Đã nghỉ
học (Lý do: .......................................................................................................)
□ Đang đi
học (Ghi cụ thể: ................................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………….……đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng:……………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: ………….……đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:……………..……… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □
Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ……………………………….……….
Mức độ khuyết tật ………………….……..……)
8. Thông tin về mẹ của đối tượng
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Thông tin về cha của đối tượng
……………………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….…………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn
toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………………….…..
Ngày cấp:…………………………………….
Nơi cấp:……………………………………...
Quan hệ với đối tượng:…………………......
Địa chỉ:………………………………………
|
Ngày.......
tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ
thông tin người khai thay)
|
Phần
2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: …………….…………………..……
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin
cá nhân của ………………………….………….……
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất
kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……………………………
……………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày
..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3
Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………….…………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới
tính: …….….. Dân tộc: ………………..………..
Giấy CMND số….......................................... Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………..
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………............................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi
ở? …………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………….…..
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi
học (Lý do:.......................................................................................................)
□ Đã nghỉ
học (Lý do: .......................................................................................................)
□ Đang đi
học (Ghi cụ thể: ...............................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………...…………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………..……………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: ……………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:………………..… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV
……………………………………………………………
8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………….……
Mức độ khuyết tật ………………….………….)
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi
cụ thể) …………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn
toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………………….…..
Ngày cấp:…………………………………….
Nơi cấp:……………………………………...
Quan hệ với đối tượng:…………………......
Địa chỉ:………………………………………
|
Ngày.......
tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ
thông tin người khai thay)
|
Phần
2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: …………….…………………..……
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin
cá nhân của ………………………….………….……
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất
kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): …………......……………………………………….................
……………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày
..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1c
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4
Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………….……………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới
tính: …...….. Dân tộc: ……………………..………
Giấy CMND số…............................................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………..……………………………………….
…………………………………………………………………….……………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi
ở? …………………………..…………………….……………
…………………….…………………………………………………………………………………...
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………..……………………………………
6. Số con đang nuôi………………. người.
Trong đó dưới 16 tuổi ……..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông,
học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi
cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách
đang hưởng)……………………………………………..……………….………
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai
đầy đủ thông tin như con thứ nhất)……………….….
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn
toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………….…..
Ngày cấp:…………………….……………….
Nơi cấp:…………………….………………...
Quan hệ với đối tượng:…….……………......
Địa chỉ:…………………….…………………
|
Ngày.......
tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ
thông tin người khai thay)
|
Phần
2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ……...…………………….…………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin
cá nhân của ………..…………………….…………...
và họp ngày …… tháng…….năm……
thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời
gian):
..………………………..………………………………………..…………………………………..
……………..…………………………………………………………………………………...……
………..………..……………………………………………..…………………………….……….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày
..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1d
(Ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10
năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5
Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới
tính: …….. Dân tộc: ………..…………………..…
Giấy CMND số….......................................... Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………….
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi
ở? ………………………….…………………………………
……………………..…………………………………………………………………………………
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:
………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
5. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………….……….
Mức độ khuyết tật ………….………………………)
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..……………………………………….……………………..
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng
dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu
nhập):………………………………………..…………………………………….
……………………………………………………………………….……….………………………
………………………………………………………………………………….…………………….
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không
bắt buộc):
……………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..…………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn
toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………….…..
Ngày cấp:…………………….……………….
Nơi cấp:…………………….………………...
Quan hệ với đối tượng:…….……………........
Địa chỉ:…………………….…………………
|
Ngày.......
tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ
thông tin người khai thay)
|
Phần
2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ….…………………………….………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin
cá nhân của …………..……………….……………….
và họp ngày ……tháng………năm……… thống
nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………….………
…………………………………………..……………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………..…….
……………………………………..…………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày
..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6
Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………..…………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới
tính: ……….. Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND số…........................................... Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………
2. Hộ khẩu thường trú: …………………………….………………………………………………
………………………………………………………..………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi
ở? …………………………………………………………….
……………………………………………………….……………………………………………….
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi
học (Lý do:........................................................................................................)
□ Đã nghỉ
học (Lý do: .......................................................................................................)
□ Đang đi
học (Ghi cụ thể: ...............................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:
………..……đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng:…………………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: …..……đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:…………….… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
6. Thuộc hộ nghèo không?
□ Không □ Có
7. Dạng khuyết tật:
................................. Mức độ khuyết
tật:..............................
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì……………………………,
thu nhập hàng tháng …………..đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….………………………………….
9. Tình trạng hôn nhân:…………………………………………………………
10. Số con (Nếu có):............
người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.
11. Khả năng tự phục vụ?
.............................................................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực
tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………………..……...
…………………………………………………………………………………..…………………...
……………………...………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn
toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………….…..
Ngày cấp:…………………….……………….
Nơi cấp:…………………….………………...
Quan hệ với đối tượng:…….…………….....
Địa chỉ:…………………….…………………
|
Ngày.......
tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ
thông tin người khai thay)
|
Phần
2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: …………………………………………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin
cá nhân của ……………………………………………..
và họp ngày ……tháng………năm……… thống
nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):…………………………………………………..………………...
.………………………………...………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………….……………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày
..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu
số 8
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
Tiếp
nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..
Tên tôi là: ............................................... Sinh ngày......tháng......năm ........
Hiện đang cư trú tại …………………………………..……………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………….
Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu
cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan
có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp
nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở
bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.
|
|
Ngày.......
tháng ....... năm 20...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 9
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do -
Hạnh phúc
----------------
SƠ
YẾU LÝ LỊCH
(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở
bảo trợ xã hội, nhà xã hội)
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………………….………………………………
Tên thường gọi: ………………………………………………………………………………….
2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ ……
3.Giới tính: ……..
4. Dân tộc: …………….
5. Giấy CMND số …………………………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………..…….
6. Hộ khẩu thường trú: ………………………….….……………………………………………
7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ):……………………………………..…………………………...………
8. Trình độ văn hóa:…………………………….. ………………………………..………………
9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ
thể tình trạng bệnh tật):………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………
10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa
chỉ, số điện thoại): …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy
đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Quan hệ
|
Tuổi
|
Nghề nghiệp
|
Nơi ở
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu
trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Ngày……
tháng….. năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………. có hoàn cảnh như trên là
đúng./.
|
|
Ngày……
tháng….. năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|