|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH TIỀN GIANG
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1786/QĐ-UBND
|
Tiền Giang, ngày
08 tháng 07 năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐẶC THÙ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN
NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TIỀN GIANG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TIỀN GIANG
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng
6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều
của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng
02 năm 2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và
báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 950/QĐ-UBND ngày 20/4/2015
của Ủy ban nhân dân tỉnh về phê duyệt
danh mục thủ tục hành chính đặc thù và liên thông được quy định tại các văn bản
quy phạm pháp luật trên địa bàn tỉnh Tiền Giang;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính đặc thù
(02 thủ tục) thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa
bàn tỉnh Tiền Giang (Lĩnh vực Hành chính tư pháp).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp;
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã; Thủ trưởng
các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Tư pháp (Cục KS TTHC);
- CT, các PCT;
- Sở Tư pháp (Phòng KS.TTHC);
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Lưu: VT, NC.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Kim Mai
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐẶC THÙ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI
QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TIỀN GIANG
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 1786/QĐ-UBND
ngày 08 tháng 7 năm 2015 của Chủ tịch Ủy
ban nhân dân tỉnh Tiền Giang)
Phần I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
Danh mục thủ tục hành chính đặc
thù thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Tiền Giang
|
Số TT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
|
Lĩnh vực Hành chính tư pháp
|
|
1
|
Đăng ký khai tử và xóa đăng ký thường trú
|
|
2
|
Đăng ký thay đổi, cải chính hộ tịch cho người dưới
14 tuổi, bổ sung hộ tịch và điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu
|
Phần II
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
Danh mục thủ tục hành chính đặc
thù thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban
nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Tiền Giang
1. Đăng ký khai
tử và xóa đăng ký thường trú
|
1
|
Trình tự thực hiện
|
Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định
của pháp luật.
Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và
trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã.
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả kiểm tra
tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận,
giải quyết theo thời hạn.
- Trường hợp
hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng
dẫn một lần bằng văn bản (không thu lệ phí) để người dân hoàn chỉnh hồ sơ
theo đúng quy định.
Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ
07 giờ đến 11 giờ 30 phút, chiều từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ từ thứ hai đến
thứ sáu, riêng sáng thứ bảy từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút (trừ các ngày lễ, tết)
|
|
2
|
Cách thức thực hiện
|
Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước
|
|
3
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
a) Thành phần hồ
sơ bao gồm:
* Xuất trình: Giấy Chứng minh nhân dân hoặc
Hộ chiếu của người đi đăng ký.
* Nộp:
- Giấy báo tử hoặc giấy tờ thay cho Giấy báo tử;
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02
- Thông tư số 81/2011/TT-BCA);
- Sổ hộ khẩu có đăng ký thường trú của người chết.
b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
4
|
Thời hạn giải quyết
|
- Đối với các xã, thị trấn trên địa bàn các huyện:
Không quá 02 ngày làm việc, kể từ khi
nhận đủ hồ sơ hợp lệ;
- Đối với các xã, phường trên địa bàn thành phố,
thị xã: Không quá 03 ngày làm việc, kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5
|
Đối tượng thực hiện TTHC
|
Cá nhân
|
|
6
|
Cơ quan thực hiện TTHC
|
a) Cơ quan có thẩm
quyền quyết định theo quy định: Ủy ban nhân dân cấp xã
b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã
c) Cơ quan phối hợp:
Công an xã, thị trấn; Công an thành phố,
thị xã.
|
|
7
|
Kết quả thực
hiện TTHC
|
- Đối với việc đăng ký khai tử: Giấy chứng tử
- Đối với việc xóa đăng ký thường trú: xóa tên
trong sổ hộ khẩu.
|
|
8
|
Lệ phí (nếu có):
|
Cấp bản sao Giấy chứng tử: 3.000 đồng/bản sao
|
|
9
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
|
Mẫu HK02 - Thông tư số 81/2011/TT-BCA .
|
|
10
|
Yêu cầu, điều kiện
thực hiện TTHC
|
Không
|
|
11
|
Căn cứ pháp lý của TTHC
|
- Thông tư số 81/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011 của
Bộ Công an quy định về biểu mẫu được sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;
- Nghị quyết số 83/2014/NQ-HĐND ngày 11/7/2014 của
Hội đồng nhân dân tỉnh quy định mức
thu, quản lý và sử dụng lệ phí hộ tịch trên địa bàn tỉnh Tiền Giang;
- Quyết định số 49/2013/QĐ-UBND ngày 16/12/2013 về
việc ban hành quy định trình tự, thủ tục, thời gian giải quyết hồ sơ theo cơ
chế một cửa liên thông trong lĩnh vực hộ tịch, bảo hiểm y tế, hộ khẩu tại Ủy
ban nhân dân xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh Tiền Giang.
|
Mẫu HK02 - Thông tư số
81/2011/TT-BCA
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU
BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi:
………………………………………..
I. Thông tin về người viết phiếu
báo
1. Họ và tên(1):
………………………………………………………… 2. Giới tính:..............
3. CMND số: ……………………………………………… 4. Hộ
chiếu số: .........................
5. Nơi thường trú:
............................................................................................................
6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:
................................................................................................
………………………………………………………… Số điện thoại
liên hệ: .......................
II. Thông tin về người có thay đổi
hộ khẩu, nhân khẩu
1. Họ và tên(1):
………………………………………………………… 2. Giới tính:...............
3. Ngày, tháng, năm sinh: ……/……/…… 4.
Dân tộc: ……………… 5. Quốc tịch:..........
6. CMND số: ……………………………………………… 7. Hộ
chiếu số: .........................
8. Nơi sinh:
.......................................................................................................................
9. Quê quán:
.....................................................................................................................
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:
.........................................................................................
11. Nơi thường trú:
............................................................................................................
12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:
...............................................................................................
………………………………………………………… Số điện thoại
liên hệ: .........................
13. Họ và tên chủ hộ: ………………………………….
14. Quan hệ với chủ hộ: ................
15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân
khẩu(2):
.....................................................................
..........................................................................................................................................
16. Những người cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm
sinh
|
Giới tính
|
Nơi sinh
|
Nghề nghiệp
|
Dân tộc
|
Quốc tịch
|
CMND số (hoặc Hộ
chiếu số)
|
Quan hệ với người
có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………. ngày……
tháng …… năm ……
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3)
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)
|
………. ngày…… tháng …… năm ……
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4): ...............................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
………. ngày……
tháng …… năm ……
TRƯỞNG CÔNG AN: ……………….
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
_______________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu;
(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ
khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường
trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh
những thay đổi trong sổ hộ khẩu...
(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng
ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ
hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác
nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ
khẩu do bị mất
2. Đăng ký thay đổi, cải
chính hộ tịch cho người dưới 14 tuổi, bổ sung hộ tịch và điều chỉnh những thay
đổi trong sổ hộ khẩu
|
1
|
Trình tự thực hiện
|
Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và
trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã.
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả kiểm tra
tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
- Trường hợp
hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận, giải quyết theo thời hạn.
- Trường hợp
hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn một lần bằng văn bản (không thu lệ
phí) để người dân hoàn chỉnh hồ sơ theo đúng quy định.
Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả của Ủy ban nhân
dân cấp xã.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ
07 giờ đến 11 giờ 30 phút, chiều từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ từ thứ hai đến
thứ sáu, riêng sáng thứ bảy từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút (trừ các ngày lễ, tết)
|
|
2
|
Cách thức thực hiện
|
Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước
|
|
3
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
* Xuất trình:
- Giấy Chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu của người
đi đăng ký;
- Bản chính Giấy khai sinh của người cần thay đổi,
cải chính, bổ sung hộ tịch.
* Nộp:
- Tờ khai đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung
hộ tịch trong Giấy khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT - Thông tư
05/2012/TT-BTP);
- Các giấy tờ liên quan để làm căn cứ cho việc
thay đổi, cải chính hộ tịch;
- Các giấy tờ liên quan làm căn cứ cho việc bổ
sung hộ tịch. Trường hợp bổ sung ngày,
tháng sinh trong Giấy khai sinh, thì xuất trình: Hồ sơ, giấy tờ cá nhân ghi về
ngày, tháng sinh hoặc văn bản cam đoan của cha, mẹ đẻ hoặc người giám hộ (đối
với trẻ em dưới 6 tuổi); người từ đủ 18 tuổi trở lên chưa có hồ sơ, giấy tờ
cá nhân ghi về ngày, tháng sinh thì việc bổ sung ngày, tháng sinh trong Giấy
khai sinh được xác định theo văn bản cam đoan của người yêu cầu bổ sung hoặc
của cha mẹ;
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu
HK02-Thông tư số 81/2011/TT-BCA);
- Sổ hộ khẩu.
b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
4
|
Thời hạn giải quyết
|
- Đối với các xã, thị trấn trên địa bàn các huyện:
+ Thay đổi, cải chính hộ tịch: không quá 04 ngày
làm việc (trong trường hợp xác minh là
06 ngày làm việc), kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp
lệ;
+ Bổ sung hộ tịch: không quá 03 ngày làm việc, kể
từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Đối với các xã, phường trên địa bàn thành phố,
thị xã:
+ Thay đổi, cải chính hộ tịch: không quá 05 ngày
làm việc (trong trường hợp xác minh là
07 ngày làm việc), kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp
lệ.
+ Bổ sung hộ tịch: không quá 04 ngày làm việc, kể
từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5
|
Đối tượng thực hiện TTHC
|
Cá nhân
|
|
6
|
Cơ quan thực hiện TTHC
|
a) Cơ quan có thẩm
quyền quyết định theo quy định: Ủy ban nhân dân cấp xã
b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã
c) Cơ quan phối hợp:
Công an xã, thị trấn; Công an thành phố, thị xã.
|
|
7
|
Kết quả thực
hiện TTHC
|
- Đối với việc thay đổi, cải chính hộ tịch: Quyết
định thay đổi, cải chính hộ tịch;
- Đối với việc bổ sung hộ tịch: Ghi chú vào mặt
sau bản chính Giấy Khai sinh và sổ đăng ký khai sinh
- Đối với việc điều chỉnh những thay đổi trong sổ
hộ khẩu: ghi chú những nội dung được điều chỉnh vào sổ hộ khẩu.
|
|
8
|
Lệ phí (nếu có):
|
Điều chỉnh các thay đổi sổ hộ khẩu:
- Đối với các phường thuộc thành phố Mỹ Tho:
5.000 đồng/lần;
- Đối với các xã, thị trấn thuộc huyện, các xã
thuộc thành phố Mỹ Tho và các xã, phường thuộc thị xã Gò Công: 2.500 đồng/lần.
|
|
9
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
|
- Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT - Thông tư 05/2012/TT-BTP ;
- Mẫu HK02 - Thông tư số 81/2011/TT-BCA
|
|
10
|
Yêu cầu, điều kiện
thực hiện TTHC
|
Không
|
|
11
|
Căn cứ pháp lý của TTHC
|
- Thông tư số 81/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011 của
Bộ Công an quy định về biểu mẫu được sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;
- Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ
Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày
25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ,
sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;
- Nghị quyết số 83/2014/NQ-HĐND ngày 11/7/2014 của
Hội đồng nhân dân tỉnh quy định mức
thu, quản lý và sử dụng lệ phí hộ tịch trên địa bàn tỉnh Tiền Giang;
- Quyết định 49/2013/QĐ-UBND ngày 16/12/2013 về việc ban hành Quy định trình tự, thủ tục,
thời gian giải quyết hồ sơ theo cơ chế một cửa liên thông trong lĩnh vực hộ tịch,
bảo hiểm y tế, hộ khẩu tại Ủy ban nhân
dân xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh Tiền Giang.
|
1. Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT-Thông
tư 05/2012/TT-BTP
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH, BỔ SUNG HỘ TỊCH XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC,
XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH TRONG GIẤY KHAI SINH
Kính gửi:(1)
………………………………………….
Họ và tên người khai: ..................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:(2)
...............................................................................................
Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3) ....................................................................
Quan hệ với người được thay đổi, cải
chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính:
Đề nghị(1) …………………………………………… đăng ký việc (4).................................
………………………………………………………………………… cho
người có tên dưới đây
Họ và tên: ………………………………………………………………
Giới tính: ................
Ngày, tháng, năm sinh:
.....................................................................................................
Dân tộc: ……………………………………… Quốc tịch:
....................................................
Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:
(3)
......................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: (2)
................................................................................................
Đã đăng ký khai sinh tại:
…………………………………… ngày….. tháng…… năm.........
Theo Giấy khai sinh số:
…………………………………………… Quyển số:......................
từ:(5)
...................................................................................................................................
thành:(5).............................................................................................................................
Lý do: ...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên
đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại:
……………………….., ngày…… tháng…… năm……
|
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
………………………………
|
|
Ý kiến của người
được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc
(nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
(ký, ghi rõ họ tên)
…………………
|
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay
đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính
trong Giấy khai sinh.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú
thì gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ
“thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.
(3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ
“Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số
Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy
tờ và gạch cụm từ “CMND”.
(4) Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ:
thay đổi Họ).
(5) Ghi rõ nội dung thay đổi, ví dụ: Từ
Nguyễn Văn Nam
Thành Vũ Văn Nam.
2. Mẫu HK02-Thông tư số 81/2011/TT-BCA ngày
15/12/2011
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI
HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi:
………………………………………..
I. Thông tin về người viết phiếu báo
1. Họ và tên(1): …………………………………………………………
2. Giới tính:...............
3. CMND số: ……………………………………………… 4. Hộ chiếu số:
..........................
5. Nơi thường trú:
.............................................................................................................
6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:
.................................................................................................
………………………………………………………… Số điện thoại liên hệ:
........................
II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân
khẩu
1. Họ và tên(1): …………………………………………………………
2. Giới tính:................
3. Ngày, tháng, năm sinh: ……/……/…… 4. Dân tộc:
……………… 5. Quốc tịch:...........
6. CMND số: ……………………………………………… 7. Hộ chiếu số:
..........................
8. Nơi sinh: ........................................................................................................................
9. Quê quán:
......................................................................................................................
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:
.........................................................................................
11. Nơi thường trú:
............................................................................................................
12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:
................................................................................................
………………………………………………………… Số điện thoại liên hệ:
.........................
13. Họ và tên chủ hộ: …………………………………. 14. Quan hệ với
chủ hộ: ................
15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu(2):
....................................................................
..........................................................................................................................................
16. Những người cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm
sinh
|
Giới tính
|
Nơi sinh
|
Nghề nghiệp
|
Dân tộc
|
Quốc tịch
|
CMND số (hoặc Hộ
chiếu số)
|
Quan hệ với người
có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………. ngày……
tháng …… năm ……
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3)
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)
|
………. ngày…… tháng …… năm ……
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4): ........................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
………. ngày…… tháng …… năm ……
TRƯỞNG CÔNG AN: ……………….
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
_______________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu;
(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ
khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường
trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh
những thay đổi trong sổ hộ khẩu...
(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng
ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ
hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác
nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ
khẩu do bị mất.