|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH BẾN TRE
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1576/QĐ-UBND
|
Bến Tre, ngày 09
tháng 7 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH
MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI LĨNH VỰC LIÊN QUAN ĐẾN LỰC LƯỢNG THAM
GIA BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ Ở CƠ SỞ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN
DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày
19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11
năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng
6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số
92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số
điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng
10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục
hành chính;
Căn cứ Thông tư số 01/2023/TT-VPCP ngày 05 tháng
4 năm 2023 của Văn phòng Chính phủ quy định một số nội dung và biện pháp thi
hành trong số hóa hồ sơ, kết quả giải quyết thủ tục hành chính trên môi trường
điện tử;
Căn cứ Quyết định số 4768/QĐ-BCA ngày 28 tháng 6
năm 2024 của Bộ Công an về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành liên
quan đến lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở thuộc phạm vi, chức
năng quản lý nhà nước của Bộ Công an;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội tại Tờ trình số 2557/TTr-SLĐTBXH ngày 02 tháng 7 năm 2024.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh
mục 02 thủ tục hành chính ban hành mới lĩnh vực liên quan đến lực lượng tham
gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân
dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bến Tre (Phụ lục kèm theo).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
Điều 3. Giao Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội tham mưu xây dựng dự thảo Quyết định phê duyệt 02 quy trình nội bộ ban hành
mới trong giải quyết thủ tục hành chính được công bố tại Điều 1 Quyết định này,
trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.
Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân
tỉnh; Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân
các huyện, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các
tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ Công an;
- Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Cục Kiểm soát TTHC - VPCP;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Các PCVP UBND tỉnh;
- Công an tỉnh;
- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Ủy ban nhân dân cấp huyện;
- Ủy ban nhân dân cấp xã;
- Phòng KSTT, KG-VX, NC, TTPVHCC;
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Lưu: VT, PVN.
|
CHỦ TỊCH
Trần Ngọc Tam
|
PHỤ LỤC I
DANH MỤC THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 1576/QĐ-UBND ngày 09 tháng 7 năm 2024 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Bến Tre)
Danh mục thủ tục hành chính ban hành mới
|
Số TT
|
Tên thủ tục hành
chính
|
Thời hạn giải
quyết
|
Địa điểm thực
hiện
|
Phí, lệ phí
|
Căn cứ pháp lý
|
|
Lĩnh vực: Liên quan đến lực lượng tham gia bảo
vệ an ninh, trật tự ở cơ sở
|
|
1
|
Giải quyết chế độ,
chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ
sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực
hiện nhiệm vụ
(Mã số TTHC:
1.012537)
|
12 ngày làm việc
|
Nộp hồ sơ cho Bộ
phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp
huyện
|
Không có
|
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự
ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15);
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh,
trật tự ở cơ sở.
|
|
2
|
Giải quyết chế độ,
chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ
sở chưa tham gia bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, chết khi thực hiện nhiệm vụ
(Mã số TTHC:
1.012538)
|
12 ngày làm việc
|
Nộp hồ sơ cho Bộ
phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp
huyện
|
Không có
|
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự
ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15);
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh,
trật tự ở cơ sở.
|
PHỤ LỤC II
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN
ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 1576/QĐ-UBND ngày 09 tháng 7 năm 2024 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Bến Tre)
LĨNH VỰC: LIÊN QUAN ĐẾN LỰC LƯỢNG THAM GIA BẢO
VỆ AN NINH, TRẬT TỰ CƠ SỞ
1. Thủ tục: Giải quyết chế độ, chính sách cho
người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia
bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện nhiệm vụ (Mã số
TTHC: 1.012537 - Dịch vụ công trực tuyến một phần)
1.1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp
luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ cho Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân
dân cấp xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Bước 3: Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã
hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ
sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn
thiện. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ
quan đã tiếp nhận chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp
huyện để thẩm định.
- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội
cấp huyện có trách nhiệm thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết thì cơ
quan thẩm định phải có văn bản trả lời, nêu rõ lý do.
- Bước 5: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ
ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều
kiện giải quyết, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh
phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
- Bước 6: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kê từ
ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí, Ủy ban
nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả kinh phí khám bệnh, chữa bệnh
cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương; việc chi trả bằng hình thức chuyển
khoản hoặc qua đường bưu chính hoặc trực tiếp nhận tại cơ quan chi trả.
1.2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp
xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Thông qua đường bưu điện gửi đến Bộ phận một cửa
Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết
thủ tục hành chính tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng
Dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn/
1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương hoặc người
đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP)*.
- Bản sao hóa đơn thu tiền, giấy ra viện.
- Khi các cơ quan quản lý nhà nước hoàn thành việc
kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ quy định tại khoản
này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai thác trực tuyến để
giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.
- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
1.4. Thời hạn giải quyết:
- Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận hồ sơ: Trong
thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải chuyển hồ sơ
đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để thẩm định.
- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện:
thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp
lệ.
- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện: Trong thời
hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp
huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra quyết định chi trả kinh phí hỗ
trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
- Ủy ban nhân dân cấp xã: thực hiện chi trả kinh
phí theo quy định trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí.
1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:
Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia
bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện nhiệm vụ.
1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy
ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện.
1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết
định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai
nạn, bị thương.
1.8. Phí, lệ phí: Không có.
1.9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị ốm đau, bị
tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành kèm theo
Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành
chính: đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 5 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP.
1.11. Căn cứ pháp lý thực hiện thủ tục hành
chính:
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở
cơ sở (Luật số 30/2023/QH15);
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của
Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an
ninh, trật tự ở cơ sở.
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Kính gửi: Chủ tịch
Ủy ban nhân dân …………(1)…………
Họ và tên người đề nghị: …………………………(2)
.........................................................
Địa chỉ cư trú:
...................................................................................................................
Số điện thoại: ……………………………… Hộp thư điện tử: .............................................
Số định danh cá nhân:
.......................................................................................................
Số tài khoản:
....................................................................................................................
(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh,
chữa bệnh):.......................................
.........................................................................................................................................
Tôi đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh cho ………………(3) .........
Số tiền đề nghị thanh toán là:
..................................................................................
đồng.
Bằng chữ
..........................................................................................................................
Gửi kèm theo Đơn này: Bản sao hóa đơn thu tiền;
giấy ra viện.
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của
Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động,
huy động thực hiện nhiệm vụ
|
....(4).... ngày.... tháng.... năm
NGƯỜI VIẾT ĐƠN (5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp huyện.
(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế
độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp
viết đơn phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị
tai nạn, bị thương.
(3) Người được hưởng chế độ.
(4) Địa danh.
2. Thủ tục: Giải quyết chế độ, chính sách cho
người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia
bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, chết khi thực hiện nhiệm vụ (Mã số TTHC:
1.012538 - Dịch vụ công trực tuyến một phần)
2.1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp
luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ cho Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân
dân cấp xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Bước 3: Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã
hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ
sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn
thiện. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ
quan đã tiếp nhận chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp
huyện để thẩm định.
- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội
cấp huyện có trách nhiệm thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết thì cơ
quan thẩm định phải có văn bản trả lời, nêu rõ lý do.
- Bước 5: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ
ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều
kiện giải quyết, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả trợ
cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí.
- Bước 6: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ
ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả trợ cấp, Ủy ban
nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả trợ cấp cho người bị tai nạn,
thân nhân người đã chết; việc chi trả bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua
đường bưu chính hoặc trực tiếp nhận tại cơ quan chi trả.
2.2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp
xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Thông qua đường bưu điện gửi đến Bộ phận một cửa
Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết
thủ tục hành chính tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng
Dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn/
2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp tai nạn, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn (Mẫu số 02 ban hành
kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP)*
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi
điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng
nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị cấp*.
- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động
của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên*.
- Trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên
bản của cơ quan Công an.
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng
phí, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí
(Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP)*.
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi
điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú*.
- Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử*.
- Trường hợp bị tai nạn giao thông dẫn đến chết thì
có thêm biên bản của cơ quan Công an.
Khi các cơ quan quản lý nhà nước hoàn thành việc
kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ quy định tại khoản
này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai thác trực tuyến để
giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
2.4. Thời hạn giải quyết:
- Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận hồ sơ: Trong
thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải chuyển hồ sơ
đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để thẩm định.
- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện:
thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp
lệ.
- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện: Trong thời
hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp
huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra quyết định chi trả trợ cấp tai
nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí.
- Ủy ban nhân dân cấp xã: thực hiện chi trả trợ cấp
theo quy định trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân
cấp huyện ra quyết định chi trả trợ cấp.
2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:
Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở bảo đảm điều
kiện quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP của Chính phủ.
2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy
ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện.
2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết
định chi trả trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí.
2.8. Phí và lệ phí: Không có.
2.9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị trợ
cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số 02 ban hành kèm theo
Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
2.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành
chính: Đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 6 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP.
2.11. Căn cứ pháp lý thực hiện thủ tục hành
chính:
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở
cơ sở (Luật số 30/2023/QH15);
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của
Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an
ninh, trật tự ở cơ sở.
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP TIỀN TUẤT, TIỀN MAI TÁNG PHÍ
Kính gửi: Chủ tịch
Ủy ban nhân dân ………………(1) ……………………
Họ và tên người đề nghị: …………………………(2)
........................................................
Địa chỉ cư trú:
...................................................................................................................
Số điện thoại: …………………………Hộp thư điện tử:
....................................................
Số định danh cá nhân:
......................................................................................................
Số tài khoản:
....................................................................................................................
(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn
hoặc chết).............................................
.........................................................................................................................................
Tôi đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (trợ
cấp tiền tuất, tiền mai táng phí cho …………………………(3)
Số tiền đề nghị thanh toán là:
..................................................................................
đồng.
Bằng chữ ..........................................................................................................................
Gửi kèm theo đơn này: Bản sao giấy ra viện hoặc
trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị
nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy
giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và
tương đương trở lên; trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản của
cơ quan Công an; bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết).
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của
Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động,
huy động thực hiện nhiệm vụ
|
....(4).... ngày.... tháng.... năm
NGƯỜI VIẾT ĐƠN (5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp huyện.
(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hường chế
độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đem hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn đối
với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề nghị trợ cấp tiền
tuất, tiền mai táng phi) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế
độ.
(3) Người được hưởng chế độ.
(4) Địa danh.