|
ỦY BAN NHÂN
DÂN
TỈNH BẮC KẠN
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1185/QĐ-UBND
|
Bắc Kạn, ngày
30 tháng 7 năm 2013
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI
GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẮC KẠN
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC KẠN
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy
ban nhân dân ngày 26/11/2003;
Căn cứ Nghị định số: 63/2010/NĐ-CP ngày
08/6/2010 của Chính phủ về Kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số: 120/2008/QĐ-TTg ngày
29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm
với HIV, bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp;
Căn cứ Thông tư liên tịch số:
03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20/01/2010 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Công an quy định
việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực
hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế và Chánh Văn
phòng Ủy ban nhân dân tỉnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 thủ tục hành chính mới
ban hành thuộc phạm vi giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn (Phụ lục chi tiết
kèm theo).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Các ông (bà): Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc
các Sở, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
|
CHỦ TỊCH
Hoàng Ngọc Đường
|
PHẦN
I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
TỈNH BẮC KẠN
(Ban hành kèm
theo Quyết định số: 1185/QĐ-UBND ngày 30 tháng 7 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh
Bắc Kạn)
|
STT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Trang
|
|
1
|
Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp
|
|
|
2
|
Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi
ro nghề nghiệp
|
|
|
3
|
Cấp mới thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham
gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV
(nhân viên tiếp cận cộng đồng)
|
|
|
4
|
Cấp lại thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham
gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV
(nhân viên tiếp cận cộng đồng).
|
|
PHẦN
II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI GIẢI QUYẾT CỦA SỞ
Y TẾ TỈNH BẮC KẠN
1. Cấp giấy chứng nhận bị
phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Cá nhân, tổ chức làm thủ tục cấp Giấy
chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, chuẩn bị hồ sơ
và nộp hồ sơ tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS, Tổ 9, Phường Nguyễn Thị Minh
Khai, thị xã Bắc Kạn, tỉnh Bắc Kạn;
Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày
làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày nghỉ lễ).
+ Bước 2: Cán bộ tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ, nếu
hồ sơ không hợp lệ hướng dẫn người nộp hồ sơ hoàn thiện, bổ sung theo quy định;
Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, sau 05 ngày làm việc,
cơ quan tiếp nhận hồ sơ tổ chức họp Hội đồng tư vấn chuyên môn để thẩm định hồ
sơ;
Trường hợp hồ sơ chưa đúng quy định thì trong thời
hạn 02 ngày làm việc, sau ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ
sơ phải có văn bản thông báo rõ lý do cho cá nhân đề nghị cấp Giấy chứng nhận bị
phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp biết để cá nhân bổ sung hoặc
hoàn chỉnh hồ sơ;
+ Bước 3: Sau 02 ngày làm việc, kể từ ngày họp
thẩm định, Hội đồng tư vấn chuyên môn trình biên bản thẩm định gửi Giám đốc Sở
Y tế để xem xét và quyết định; trường hợp không cấp thì có văn bản trả lời, nêu
rõ lý do;
+ Bước 4: Cá nhân nhận kết quả tại Trung
tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn, Tổ 9, Phường Nguyễn Thị Minh Khai - thị
xã Bắc Kạn.
- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại
Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS.
- Thành phần hồ sơ:
+ Biên bản
tai nạn rủi ro nghề nghiệp;
+ Bản sao hợp pháp kết quả xét nghiệm HIV âm
tính của người bị phơi nhiễm, bao gồm cả bản đọc kết quả xét nghiệm bằng kỹ thuật
ELISA;
+ Công văn đề nghị cấp Giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV của cơ quan, đơn vị nơi người bị phơi nhiễm với HIV đang công
tác.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế.
+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm phòng
chống HIV/AIDS.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy
chứng nhận.
- Lệ phí: Không có.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Biên bản tai
nạn rủi ro nghề nghiệp - Phụ lục I
(ban hành kèm theo Quyết định số: 120/2008/QĐ-TTg ngày
29/8/2008 của Thủ Tướng chính phủ).
- Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính:
Người được xác định bị phơi
nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp khi có đủ các điều kiện sau:
+ Bị một trong ba tai nạn sau
đây khi đang thi hành nhiệm vụ:
• Bị kim, vật nhọn đâm, vật sắc
cứa xuyên qua da hoặc vật làm da bị trầy xước, nứt nẻ mà những vật này đã tiếp
xúc với máu, sản phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nghi nhiễm HIV;
• Bị máu, sản phẩm máu, dịch
cơ thể người nghi nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với da bị trầy xước, nứt nẻ;
• Bị máu, sản phẩm máu, dịch
cơ thể người nghi nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc mắt, mũi, miệng.
+ Có Biên bản tai nạn rủi ro
nghề nghiệp (theo mẫu phụ lục I).
Biên bản này phải được lập trong vòng 48 giờ kể từ khi xảy ra tai nạn, có
xác nhận của người làm chứng và được Thủ trưởng cơ quan quản lý trực tiếp người
bị phơi nhiễm với HIV ký, xác nhận;
+ Kết quả xét nghiệm HIV bằng
kỹ thuật ELISA của người bị phơi nhiễm với HIV là âm tính. Mẫu máu được sử dụng
để xét nghiệm phải được lấy từ người bị phơi nhiễm trong vòng 72 giờ kể từ thời
điểm xảy ra một trong ba tai nạn (Bị kim, vật nhọn đâm, vật sắc cứa
xuyên qua da hoặc vật làm da bị trầy xước, nứt nẻ mà những vật này đã tiếp xúc
với máu, sản phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nghi nhiễm HIV; Bị máu, sản phẩm máu,
dịch cơ thể người nghi nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với da bị trầy xước, nứt nẻ;
Bị máu, sản phẩm máu, dịch cơ thể người nghi nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với
niêm mạc mắt, mũi, miệng).
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính:
+ Luật số: 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây
ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở
người (HIV/AIDS);
+ Quyết định số:
120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định
người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
PHỤ LỤC I
MẪU
BIÊN BẢN TAI NẠN RỦI RO NGHỀ NGHIỆP
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ
tướng Chính phủ)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------
BIÊN
BẢN
Tai
nạn rủi ro nghề nghiệp
Họ và
tên:....................................................Tuổi:...........Giới
tính:................
Nghề nghiệp:..................................................................................................
Nơi công tác:
:...............................................................................................
Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: (tường
trình chi tiết)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Thông tin về vết thương, tình trạng
phơi nhiễm:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Thông tin về nguồn lây nhiễm:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Đã xử trí như thế nào:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Tình trạng sức khỏe của cán bộ bị
tai nạn:
.........................................................................................................................
|
Cán bộ bị tai nạn
|
Người chứng kiến
|
............, ngày......tháng......năm........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
2. Cấp
giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Trình tự thực hiện
+ Bước 1: Cá nhân, tổ chức làm thủ tục cấp Giấy
chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp chuẩn bị hồ sơ và nộp hồ
sơ tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS, Tổ 9, Phường Nguyễn Thị Minh Khai, Thị
xã Bắc Kạn, Tỉnh Bắc Kạn;
Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày
làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày nghỉ lễ).
+ Bước 2: Cán bộ tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:
Nếu hồ sơ hợp lệ, sau 05 ngày làm việc, cơ quan
tiếp nhận hồ sơ tổ chức họp Hội đồng tư vấn chuyên môn để thẩm định hồ sơ.
Trường hợp hồ sơ chưa đúng quy định thì trong thời
hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ có
văn bản thông báo rõ lý do để cá nhân bổ sung hoặc
hoàn chỉnh hồ sơ.
+ Bước 3: Sau 02 ngày làm việc, kể từ ngày họp
thẩm định, Hội đồng tư vấn chuyên môn trình biên bản thẩm định gửi lãnh đạo cơ
quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận để xem xét và quyết định cấp Giấy chứng
nhận; trường hợp không cấp thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do;
+ Bước 4: Cá nhân nhận
Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp tại Trung tâm Phòng
chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn, Tổ 9, Phường Nguyễn Thị Minh
Khai - Thị xã Bắc Kạn.
- Cách thức thực hiện: Trực
tiếp tại Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS.
- Thành phần hồ sơ:
+ Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp;
+ Bản sao hợp pháp kết quả xét nghiệm HIV dương
tính của người bị phơi nhiễm với HIV sau khi được cấp Giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV (Kết quả xét nghiệm HIV của người bị phơi nhiễm với HIV tại một
trong ba thời điểm 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng sau khi bị tai nạn rủi ro nghề
nghiệp là dương tính do cơ sở y tế có thẩm quyền cấp, bao gồm cả bản đọc kết quả
xét nghiệm bằng kỹ thuật ELISA);
+ Công văn đề nghị cấp Giấy chứng nhận bị nhiễm
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp của cơ quan, đơn vị nơi người bị nhiễm HIV
đang công tác.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế.
+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm
Phòng chống HIV/AIDS.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy
chứng nhận.
- Lệ phí : Không có.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV do tai nạn rủi do nghề nghiệp
(ban hành kèm theo Quyết định số: 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ Tướng
chính phủ).
- Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính:
Điều kiện để xác định người bị
nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp bao gồm:
+ Có giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV của cơ quan có thẩm quyền;
+ Kết quả xét nghiệm HIV của
người bị phơi nhiễm với HIV tại một trong ba thời điểm 01 tháng, 03 tháng, 06
tháng sau khi bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp là dương tính do cơ sở y tế có thẩm
quyền cấp.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính:
+ Luật số: 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây
ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở
người (HIV/AIDS);
+ Quyết định số:
120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định
người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu
1
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính
phủ)
GIẤY
CHỨNG NHẬN
BỊ
PHƠI NHIỄM VỚI HIV DO TAI NẠN RỦI RO NGHỀ NGHIỆP
|
TÊN CƠ QUAN
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/GCN
|
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN
Bị
phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
………………..….chứng nhận:
Ông/Bà:.......................................…………………………....Tuổi:...........
Nghề nghiệp:...........................................................................................…
Nơi công tác:
:.......................................................................................….
bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi
do nghề nghiệp.
|
|
………, ngày…… tháng……năm……
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
3. Cấp mới
thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm
tác hại dự phòng lây nhiễm HIV (nhân viên tiếp cận cộng đồng).
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có nguyện vọng
làm nhân viên tiếp cận cộng đồng tự nguyện viết đơn đề nghị cấp Thẻ và nộp cho
người đứng đầu chương trình, dự án;
+ Bước 2: Người đứng đầu
chương trình, dự án lập danh sách những người đăng ký làm nhân viên tiếp cận cộng
đồng và gửi danh sách này kèm theo đơn tự nguyện làm nhân viên tiếp cận cộng đồng
về Công an xã, phường, thị trấn nơi người đó đăng ký thường trú hoặc tạm trú để
đề nghị xác nhận về nhân thân của những người đó;
+ Bước 3: Trong thời hạn 07
ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp Thẻ và danh sách những người
đăng ký làm nhân viên tiếp cận cộng đồng do người đứng đầu chương trình, dự án
gửi đến, Công an cấp xã xem xét để xác nhận về nơi đăng ký thường trú hoặc tạm
trú;
Trường hợp không xác nhận, phải
có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
+ Bước 4: Sau khi nhận được giấy
xác nhận về nhân thân của Công an cấp xã, người đứng đầu chương trình, dự án
hoàn chỉnh hồ sơ đề nghị cấp Thẻ gửi đến Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS;
+
Bước 5: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ,
Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS phải ban hành quyết định cấp Thẻ cho
những người được tuyển chọn làm nhân viên tiếp cận cộng đồng. Trường hợp không
cấp, phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do đối với từng trường hợp;
Cá nhân nhận kết quả: Tại nơi đề nghị cấp thẻ (tổ
chức chương trình hoặc dự án).
- Cách thức thực hiện:
+ Trực tiếp tại Trung tâm
Phòng chống HIV/AIDS;
+ Thông qua hệ thống bưu
chính.
- Thành phần hồ sơ:
+ Đơn đề nghị cấp Thẻ có dán ảnh 4cm
x 6cm;
+ 02 ảnh cỡ 2x3 của người đăng ký làm nhân viên tiếp cận cộng đồng;
+ Giấy xác nhận nhân thân
người đăng ký làm nhân viên tiếp cận cộng đồng;
+ Danh sách người được
tuyển chọn làm nhân viên tiếp cận cộng đồng có xác nhận của người đứng đầu
chương trình, dự án;
+ Công văn đề nghị cấp Thẻ cho những người được
tuyển chọn làm nhân viên tiếp cận cộng đồng của người đứng đầu chương trình, dự
án.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc,
kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Trung
tâm Phòng chống HIV/AIDS.
+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm
Phòng chống HIV/AIDS.
+ Cơ quan phối hợp: Công an xã, phường, thị trấn.
- Kết quả
thực hiện thủ tục hành chính: Thẻ
nhân viên tiếp cận cộng đồng.
- Lệ phí: Không có.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Đơn đề nghị cấp thể nhân
viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại
trong dự phòng lây nhiễm HIV - Mẫu
số 02;
+ Giấy xác nhận nhân thân - Mẫu số 04;
(Ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số: 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20/01/2010)).
- Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính:
Tiêu chuẩn của người được cấp
Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:
+ Là công dân Việt Nam từ đủ
18 tuổi trở lên, có năng lực hành vi dân sự đầy đủ và tự nguyện làm nhân viên
tiếp cận cộng đồng;
+ Là người không đang trong thời
gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự, không đang trong thời gian chấp hành bản
án hình sự hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở
giáo dục, cơ sở chữa bệnh, giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính:
+ Luật số: 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây
ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở
người (HIV/AIDS);
+ Nghị định số: 108/2007/NĐ-CP
ngày 26/6/2007 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm
vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);
+ Thông tư liên tịch số:
03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20/01/2010 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Công an quy định
việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực
hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV.
Mẫu số 02
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số: 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 10 năm 2010)
|
Ảnh
4cm x 6cm
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..................,
ngày........ tháng.......... năm........
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Thẻ nhân
viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại
trong dự phòng lây nhiễm HIV
Kính gửi: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS
tỉnh, thành phố
.....................................
Tên tôi
là:.......................................................................Giới
tính:..............
Sinh ngày........................................,
tại:………………………………….....
Trình độ học vấn:…………………………………………………………
Nơi đăng ký thường
trú:……………………………………………………
Nơi ở hiện tại:..................................................................................................
Điện thoại:…………………………………………………………………...
Số CMND:......................., cấp
ngày ....../......../.......... tại…………………
Tôi viết đơn này đề nghị được làm
nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác
hại trong dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự
án:………………………………………………………
và đề nghị được cấp Thẻ nhân viên
tiếp cận cộng đồng. Tôi xin cam kết như sau:
1. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp
cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong
dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn mà người đứng đầu chương
trình, dự án phân công.
2. Chấp hành đúng các quy định của
pháp luật và của chương trình, dự án.
Kính đề nghị các cơ quan có thẩm
quyền xem xét và cấp Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện
pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được
giao.
|
|
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 04
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số: 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 10 năm 2010)
|
CÔNG AN[1].................
CÔNG AN[2].................
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..……,
ngày........tháng........năm…….
|
GIẤY XÁC NHẬN
NHÂN THÂN
Công an xã, phường, thị trấn:............., huyện,
quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: ...................., tỉnh, thành phố......................xác
nhận:
Ông/bà
:............................................................
Giới tính :........................
Sinh ngày :...................................,
tại ...........................................................
Nơi đăng ký thường
trú:.................................................................................
Nơi ở hiện tại:...........................................................................................
Số CMND:………………..... cấp ngày ....../……/…… tại………………
Là người không đang trong thời gian bị truy cứu
trách nhiệm hình sự, không đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự hoặc
quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa
bệnh, giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
|
|
TRƯỞNG CÔNG AN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
4. Cấp lại thẻ nhân viên tiếp
cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng
lây nhiễm HIV (nhân viên tiếp cận cộng đồng).
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ
ngày Thẻ bị mất, hỏng và trong thời hạn 01 tháng, trước khi Thẻ hết hạn sử dụng,
nhân viên tiếp cận cộng đồng phải làm đơn đề nghị cấp lại Thẻ và gửi người đứng
đầu chương trình, dự án;
+ Bước 2: Người đứng đầu chương trình, dự án có
trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ đề nghị cấp lại Thẻ và gửi Trung tâm Phòng, chống
HIV/AIDS;
+ Bước 3: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS cấp lại Thẻ
cho nhân viên tiếp cận cộng đồng. Trường hợp không cấp, phải có văn bản trả lời
và nêu rõ lý do đối với từng trường hợp;
+ Bước 4: Cá nhân nhận Thẻ tại nơi đề nghị cấp thẻ (tổ chức chương trình hoặc dự án).
- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại
Trung tâm phòng chống HIV/AIDS.
- Thành phần hồ sơ:
+ Đơn
đề nghị cấp lại Thẻ có dán ảnh 4cm x 6cm, trong đó nêu rõ lý do đề nghị cấp lại
Thẻ;
+ 02 ảnh cỡ
2cm x 3cm của nhân viên tiếp cận cộng đồng đề nghị cấp lại Thẻ;
+ Danh sách nhân viên tiếp cận cộng đồng đề nghị
cấp lại Thẻ có xác nhận của người đứng đầu chương trình, dự án;
+ Công văn đề nghị cấp lại Thẻ cho những nhân viên
tiếp cận cộng đồng của người đứng đầu chương trình, dự án.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05
ngày làm việc kể từ ngày Thẻ bị mất, hỏng và trong thời hạn 01 tháng, trước khi
Thẻ hết hạn sử dụng.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Trung tâm
Phòng chống HIV/AIDS.
+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm
Phòng chống HIV/AIDS.
+ Cơ quan phối hợp: Tổ chức chương trình dự án đề
nghị cấp thẻ.
- Kết quả
thực hiện thủ tục hành chính: Thẻ
nhân viên tiếp cận cộng đồng.
- Lệ phí: Không
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Đơn đề nghị cấp lại thẻ nhân
viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại
trong dự phòng lây nhiễm HIV - Mẫu số 03;
+ Giấy xác nhận nhân thân - Mẫu số 04;
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số:
03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 10 năm 2010).
- Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính:
+ Thẻ bị mất, hỏng và trong thời hạn 01 tháng,
trước khi Thẻ hết hạn sử dụng, nhân viên tiếp cận cộng đồng phải làm đơn đề nghị
cấp lại Thẻ và gửi người đứng đầu chương trình, dự án;
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính:
+ Luật số: 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây
ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở
người (HIV/AIDS);
+ Nghị định số: 108/2007/NĐ-CP
ngày 26/6/2007 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm
vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);
+ Thông tư liên tịch số:
03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20/01/2010 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Công an quy định
việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực
hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV.
Mẫu số 03
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch: 03/2010/TTLT-BYT-BCA)
|
Ảnh
4cm x 6cm
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..................,
ngày........ tháng.......... năm........
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng
lây nhiễm HIV
Kính gửi: Trung tâm Phòng, chống
HIV/AIDS
tỉnh, thành phố
.....................................
Tên tôi là:.........................................Giới
tính:..................................
Sinh
ngày:............................................. , tại......................................................
Nơi đăng ký thường
trú:................................................................................
Nơi ở hiện tại:.................................................................................................
Số CMND:.................... cấp
ngày....../......../.......... tại:..................................
Hiện nay, tôi là nhân viên tiếp cận
cộng đồng của chương trình, dự
án:…………………................................................................................................
Đã được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận
cộng đồng số.............. cấp ngày....../....../…….
Tôi viết đơn này đề nghị được cấp
lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp
giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự
án:………………………………………......
Lý do xin cấp lại Thẻ:
..................................................................................
Tôi xin cam kết như sau:
1. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp
cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong
dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn mà người đứng đầu chương
trình, dự án phân công.
2. Chấp hành đúng các quy định của
pháp luật và của chương trình, dự án.
Kính đề nghị các cơ quan có thẩm
quyền xem xét và cấp lại Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện
pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được
giao.
|
|
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 04
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số: 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 10 năm 2010)
|
CÔNG AN[3].................
CÔNG AN[4].................
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..……,
ngày........tháng........năm…….
|
GIẤY XÁC NHẬN
NHÂN THÂN
Công an xã, phường, thị trấn:............., huyện,
quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: ...................., tỉnh, thành phố......................xác
nhận:
Ông/bà
:............................................................
Giới tính :........................
Sinh ngày :...................................,
tại ...........................................................
Nơi đăng ký thường
trú:.................................................................................
Nơi ở hiện tại:...........................................................................................
Số CMND:………………..... cấp ngày ....../……/…… tại………………
Là người không đang trong thời gian bị truy cứu
trách nhiệm hình sự, không đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự hoặc quyết
định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh,
giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
|
|
TRƯỞNG CÔNG AN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
[1] CÔNG AN (huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)
[2] CÔNG AN (xã, phường, thị trấn)
[3] CÔNG AN (huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)
[4] CÔNG AN (xã, phường, thị trấn)