|
BỘ
QUỐC PHÒNG
****
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
*****
|
|
Số:
154/2007/TT-BQP
|
Hà
Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2007
|
THÔNG TƯ
HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC ĐỐI VỚI THÂN NHÂN
SĨ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP TẠI NGŨ
Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế,
ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính
phủ về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc;
Căn cứ Nghị định số 18/2007/NĐ-CP ngày 01 tháng 02 năm 2007 của Chính phủ về
quân nhân chuyên nghiệp trong Quân đội nhân dân Việt Nam;
Sau khi thống nhất với Bộ Y tế (tại Công văn số 6093/BYT-BH ngày 29 tháng 8 năm
2007), Bộ Tài chính (tại Công văn số 11083/BTC-VI ngày 20 tháng 8 năm 2007), Bộ
Quốc phòng hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc đối với thân nhân của sĩ
quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ (sau đây viết tắt là thân nhân sĩ quan,
quân nhân chuyên nghiệp) như sau:
I. ĐỐI TƯỢNG, MỨC
PHÍ ĐÓNG VÀ CHẾ ĐỘ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
1. Đối tượng
a) Đối tượng áp dụng:
Bố, mẹ đẻ của sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp;
Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp
pháp của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, của vợ hoặc chồng sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp;
Vợ hoặc chồng của sĩ quan, quân
nhân chuyên nghiệp;
Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ
quan, quân nhân chuyên nghiệp từ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp
pháp của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất
khả năng lao động theo quy định của pháp luật.
b) Đối tượng không áp dụng:
Thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp quy định tại điểm a, khoản 1, Mục I nêu trên thuộc một trong những đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định hiện hành hoặc khi sĩ quan,
quân nhân chuyên nghiệp chuyển sang phục vụ theo chế độ công nhân viên chức quốc
phòng; thôi phục vụ tại ngũ hoặc từ trần;
Con đẻ, con nuôi của sĩ quan, quân
nhân chuyên nghiệp, theo quy định của pháp luật đủ 18 tuổi trở lên không thuộc
trường hợp bị tàn tật mất khả năng lao động; con đẻ, con nuôi theo quy định của
pháp luật dưới 6 tuổi.
2. Mức phí đóng bảo hiểm y tế:
Mức phí đóng bảo hiểm y tế hàng
tháng đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quy định tại khoản 1, Mục
I Thông tư này bằng 3% mức tiền lương tối thiểu hiện hành.
Đơn vị quản lý sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên chịu trách nhiệm đóng
phí bảo hiểm y tế đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp cho cơ
quan Bảo hiểm xã hội.
3. Chế độ được hưởng:
Thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp có thẻ bảo hiểm y tế theo hướng dẫn tại Thông tư này được hưởng chế độ
khám, chữa bệnh theo quy định tại Mục I và Mục II, Phần II Thông
tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên bộ Y tế và Tài chính hướng
dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.
II. HỒ SƠ, TRÌNH
TỰ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SĨ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP
1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế
Bản kê khai của sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp về thân nhân được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, có xác nhận của cơ
quan quản lý nhân sự (Mẫu số 01).
Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm
y tế đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; Thủ trưởng đơn vị quản
lý sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp cấp trung đoàn và tương đương trở lên ký, đóng
dấu (Mẫu số 02).
2. Trình tự cấp thẻ bảo hiểm y tế
Kê khai thân nhân hưởng chế độ bảo
hiểm y tế; lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế; hợp đồng với cơ quan Bảo
hiểm xã hội trước ngày 15 tháng 11 hàng năm; giao thẻ bảo hiểm y tế cho sĩ
quan, quân nhân chuyên nghiệp gửi về thân nhân hoàn thành vào tháng 12 năm trước;
thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của
năm cấp thẻ;
Hàng tháng sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp báo cáo kê khai bổ sung đối với thân nhân được hưởng chế độ bảo
hiểm y tế (nếu có) và được đơn vị cấp bổ sung vào tháng tiếp theo; thẻ bảo hiểm
y tế có giá trị sử dụng từ ngày cấp thẻ đến hết năm.
3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
Thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp làm hỏng, mất thẻ bảo hiểm y tế hoặc thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu,
làm đơn đề nghị có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã (xã, phường, thị trấn),
gửi cho sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp kèm theo thẻ bảo hiểm y tế cũ (trừ trường
hợp bị mất thẻ) để sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp báo cáo đơn vị, đề nghị cấp
lại thẻ bảo hiểm y tế cho nhân thân (Mẫu số 03A).
Đơn vị lập danh sách đề nghị cấp lại
thẻ bảo hiểm y tế (Mẫu số 03B) và làm công văn, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội cấp
huyện (huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) hoặc cấp tỉnh (tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương) nơi đơn vị đã hợp đồng cấp thẻ bảo hiểm y tế, kèm theo
đơn của thân nhân và thẻ bảo hiểm y tế cũ (trừ trường hợp mất).
4. Thanh quyết toán với cơ quan
bảo hiểm xã hội
Quý I hàng năm, đơn vị ký hợp đồng
với cơ quan bảo hiểm xã hội, trực tiếp thanh quyết toán số tiền đóng bảo hiểm y
tế cho cơ quan bảo hiểm xã hội (theo hợp đồng đã ký trước ngày 15 tháng 11 năm
trước);
Cuối quý IV hàng năm, thực hiện
thanh quyết toán số tiền đóng bảo hiểm y tế còn thiếu (do bổ sung đối tượng hoặc
số tiền chênh lệch do Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế); thanh lý hợp
đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định.
III. TRÁCH NHIỆM
CỦA CÁ NHÂN, CƠ QUAN, ĐƠN VỊ TRONG VIỆC KÊ KHAI, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
1. Đối với sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp
a) Kê khai chính xác về thân nhân
được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo Mẫu số 01, gồm: họ, tên đệm và tên; ngày,
tháng, năm sinh đúng với chứng minh thư hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh; địa chỉ
cư trú; lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu cho thân nhân tại một
trong các cơ sở y tế quân y hoặc dân y cấp huyện hoặc cấp tỉnh, đảm bảo thuận
tiện cho việc đi khám, chữa bệnh theo danh sách cơ sở y tế khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế do bảo hiểm xã hội địa phương cung cấp; chịu trách nhiệm về tính
trung thực của bản khai.
Trường hợp đối tượng là thân nhân của
hai hay nhiều sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, thì thân nhân cùng hộ khẩu với
sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp nào thì sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đó kê
khai; trường hợp thân nhân không cùng hộ khẩu với sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp nào thì kê khai theo thứ tự: con trai, con gái, con dâu, con rể, con
nuôi hợp pháp (nếu cùng hàng trong thứ tự thì người con lớn tuổi nhất được kê
khai);
Trường hợp cả bố và mẹ là sĩ quan,
quân nhân chuyên nghiệp thì người mẹ chịu trách nhiệm kê khai cho các con.
Trường hợp không thực hiện theo thứ
tự như quy định nêu trên thì người có điều kiện thuận lợi được kê khai, nhưng
phải làm đơn trình bày rõ lý do, chịu trách nhiệm về sự kê khai đó, được Thủ
trưởng đơn vị quản lý từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên xác nhận.
b) Khi nhận thẻ bảo hiểm y tế phải
kiểm tra, đối chiếu các nội dung ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, nếu đúng thì gửi
thẻ bảo hiểm y tế về cho nhân thân, nếu chưa đúng thì nộp lại thẻ cho đơn vị, để
chuyển cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp lại.
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp
có trách nhiệm báo cáo, phản ánh với Thủ trưởng đơn vị về kết quả gửi thẻ bảo
hiểm y tế, tình hình kê khai, di biến động của thân nhân được hưởng chế độ bảo
hiểm y tế và khám, chữa bệnh đối với thân nhân tại các cơ sở tế.
2. Đối với thân nhân sĩ quan,
quân nhân chuyên nghiệp
Mỗi thân nhân sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế theo mẫu do cơ quan bảo hiểm
xã hội phát hành.
Bảo quản, lưu giữ thẻ bảo hiểm y tế
cẩn thận, không tự ý sửa chữa, tẩy xóa những nội dung ghi trên thẻ hoặc cho người
khác mượn thẻ để khám, chữa bệnh. Nếu làm hỏng, mất thẻ hoặc thay đổi nơi khám
chữa bệnh ban đầu phải kịp thời đề nghị giải quyết.
Khi đi khám, chữa bệnh theo chế độ
bảo hiểm y tế có trách nhiệm xuất trình đầy đủ giấy tờ cần thiết theo quy định
tại Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên bộ Y tế
và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.
3. Đối với đơn vị quản lý sỹ
quan, quân nhân chuyên nghiệp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên
Tuyên truyền, quán triệt đến sĩ
quan, quân nhân chuyên nghiệp trong đơn vị để nắm rõ trách nhiệm được quy định
tại khoản 1 Mục này; hướng dẫn lập bản kê khai đảm bảo chính xác về thân nhân
được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đối với
thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đúng quy định.
Chỉ đạo cơ quan chính sách chủ trì
phối hợp với các cơ quan liên quan thực hiện việc xác nhận, lập danh sách thân
nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp được cấp thẻ bảo hiểm y tế đúng quy định.
Trực tiếp hợp đồng với cơ quan bảo
hiểm xã hội cấp huyện hoặc cấp tỉnh, nơi đóng quân để đề nghị cấp thẻ bảo hiểm
y tế đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; giao thẻ bảo hiểm y tế
cho sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp gửi về cho thân nhân.
Chỉ đạo, tổng hợp kết quả thực hiện
bảo hiểm y tế, báo cáo cấp trên dự toán kinh phí thực hiện bảo hiểm y tế năm
sau (Mẫu số 04) và thanh quyết toán kinh phí đúng quy định.
4. Trách nhiệm của các cơ quan
chức năng Bộ Quốc phòng
a) Cục Cán bộ - Tổng cục Chính trị:
Chỉ đạo, hướng dẫn cơ quan cán bộ
các cấp xác nhận về thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc diện quản
lý đủ điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư này.
b) Cục Quân lực - Bộ Tổng Tham mưu:
Chỉ đạo, hướng dẫn cơ quan quân lực
các cấp xác nhận về thân nhân quân nhân chuyên nghiệp đủ điều kiện hưởng chế độ
bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư này.
c) Cục Chính sách - Tổng cục Chính
trị:
Chỉ đạo, hướng dẫn các đơn vị trực
thuộc Bộ Quốc phòng triển khai việc kê khai, cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với thân
nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quy định tại Thông tư này;
Tổng hợp số lượng thân nhân sĩ
quan, quân nhân chuyên nghiệp được hưởng chế độ bảo hiểm y tế; chủ trì phối hợp
với Cục Tài chính/BQP lập dự toán kinh phí thực hiện bảo hiểm y tế, phân bổ
kinh phí cho các đơn vị:
Chủ trì, phối hợp với cơ quan chức
năng của bảo hiểm xã hội Việt Nam và các cơ quan có liên quan hướng dẫn, kiểm
tra việc kê khai, cấp thẻ bảo hiểm y tế, việc khám, chữa bệnh đối vối thân nhân
và giải quyết các vấn đề phát sinh;
d) Cục Tài chính - Bộ Quốc phòng:
Phối hợp với Cục Chính sách lập dự
toán kinh phí thực hiện bảo hiểm y tế đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp vào ngân sách chi hàng năm của Bộ Quốc phòng; kịp thời thông báo kinh
phí thực hiện bảo hiểm y tế cho các đơn vị;
Chủ trì, phối hợp, hướng dẫn cơ
quan tài chính các cấp thanh quyết toán kinh phí thực hiện bảo hiểm y tế với cơ
quan bảo hiểm xã hội các địa phương; thanh quyết toán kinh phí thực hiện bảo hiểm
y tế với Bộ Tài chính theo quy định;
Phối hợp kiểm tra theo dõi việc kê
khai, cấp thẻ bảo hiểm y tế; sử dụng kinh phí thực hiện bảo hiểm y tế đối với
thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp.
d) Cục Quân y - Tổng cục Hậu cần:
Chỉ đạo, kiểm tra các cơ sở y tế
trong quân đội ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội về khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế và việc khám, chữa bệnh đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp theo chế độ bảo hiểm y tế.
IV. ĐIỀU KHOẢN
THI HÀNH
1. Việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
thân nhân quân nhân chuyên nghiệp được thực hiện từ tháng 10 năm 2007 (thẻ bảo
hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày cấp thẻ đến 31/12/2007). Từ năm 2008 thực
hiện thống nhất cho thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp.
2. Kinh phí thực hiện chế độ bảo hiểm
y tế đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp được ngân sách nhà nước
đảm bảo và tính trong dự toán ngân sách nhà nước hàng năm của Bộ Quốc phòng.
3. Cá nhân, cơ quan, đơn vị có hành
vi khai man hoặc xác nhận không đúng sự thực trong triển khai, tổ chức thực hiện
Thông tư này, ngoài việc bồi thường thiệt hại, còn phải chịu xử lý trách nhiệm
hành chính, bị kỷ luật; người vi phạm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự.
4. Thông tư này có hiệu lực thi
hành sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo và thay thế Thông tư số
138/2005/TT-BQP ngày 22/9/2005 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về hướng dẫn
thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc đối với thân nhân của sĩ quan tại ngũ.
Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu
có vướng mắc, các cơ quan, đơn vị phản ánh về Bộ Quốc phòng (qua Cục Chính
sách) để xem xét giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Thủ tướng Chính phủ (để b/c);
- Các Thủ trưởng Bộ Quốc phòng, CNTCCT;
- Các bộ: Y tế, Tài chính, LĐ-TB-XH;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Các cơ quan, đơn vị trực thuộc BQP;
- Các cục: Chính sách, Cán bộ/TCCT;
Quân lực/BTTM, Tài chính/BQP, Quân y/TCHC
- Cục Kiểm tra văn bản Bộ Tư pháp;
- Công báo, Website Chíng phủ;
- Lưu VT, THBĐ, PC (Huy88b).
|
BỘ
TRƯỞNG
ĐẠI TƯỚNG
Phùng Quang Thanh
|
MẪU SỐ 01
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 154/2007/TT-BQP, ngày 01 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng
BQP)
BẢN KÊ KHAI CỦA SĨ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP
TẠI NGŨ
VỀ THÂN NHÂN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên sĩ quan (hoặc
QNCN):.................. Cấp bậc:.....................................
Chức vụ:...............................
Đơn vị.............................................................................................................................................................................
|
Số
TT
|
Họ
và tên thân nhân được hưởng chế độ BHYT
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Quan
hệ với sĩ quan (QNCN)
|
Chổ
ở hiện nay của thân nhân
Số nhà, ngõ, ngách, đường, phố, xóm, thôn (bản); xã (phường); huyện (quận); tỉnh
(thành phố).
|
Nơi
đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
|
Ghi
chú
|
|
Nam
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CƠ
QUAN QUÂN SỰ
|
Ngày
…... tháng ….. năm …
Người
kê khai
(ký,
ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú: - Mẫu này
dùng cho sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp để kê khai và bổ sung thân nhân được
hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định.
- Họ tên thân nhân viết chữ in hoa,
đủ dấu và đầy đủ ngày, tháng, năm sinh đúng với giấy khai sinh hoặc CMT nhân
dân (nếu CMT hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh không có ngày, tháng sinh thì thống
nhất lấy ngày 01 tháng 7 năm sinh).
- Sĩ quan, QNCN cùng bố, mẹ thống nhất
một người chịu trách nhiệm kê khai theo quy định.
MẪU SỐ 02
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 154/2007/TT-BQP, ngày 01 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng
BQP)
|
Số
TT
|
Họ
và tên thân nhân SQ, QNCN
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Mã
tỉnh (thành phố)
|
Chổ
ở hiện nay
(số nhà, ngõ, ngách, đường, phố, xóm, thôn, bản; xã, phường; huyện, quận; tỉnh,
thành phố)
|
Nơi
đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
|
|
Nam
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CƠ
QUAN TÀI CHÍNH
|
CƠ
QUAN CHÍNH SÁCH
|
……..,
ngày … tháng … năm ….
THỦ
TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: - Mẫu
này dùng cho đơn vị quản lý sĩ quan, QNCN từ cấp Trung đoàn và tương đương trở
lên để đề nghị cấp thẻ BHYT và thanh quyết toán kinh phí theo quy định
- Danh sách cơ sở KCB ban đầu:
mã tỉnh, thành phố do cơ quan BHXH cung cấp.
MẪU SỐ 03A
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 154/2007/TT-BQP, ngày 01 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng
BQP)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh,
thành phố ……..(1)……….
Tôi tên là:................................................
Nam/nữ:.................................. Năm sinh:..........................
Địa chỉ:.................................................................................................................................................
Thẻ BHYT số:.......................................................................................................................................
Thời hạn sử dụng từ ngày :
.............................. /....... /.......... đến ngày ....... /.......
/.........
Lý do cấp lại thẻ
BHYT:......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp
lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.
|
XÁC
NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG)
|
NGƯỜI
ĐỀ NGHỊ
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú: - Đơn gửi sĩ
quan, quân nhân chuyên nghiệp để báo cáo đơn vị.
- (1) nơi cơ quan BHXH cấp thẻ.
MẪU SỐ 03B
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 154/2007/TT-BQP, ngày 01 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng
BQP)
|
Số
TT
|
Họ
và tên thân nhân SQ, QNCN
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Số
thẻ BHYT
|
Thời
hạn sử dụng
|
Nội
dung thay đổi
|
Lý
do cấp lại
|
|
Nam
|
Nữ
|
Từ
ngày
……….
|
Đến
ngày
………..
|
Nội
dung cũ
|
Nội
dung mới
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số thẻ đề nghị cấp lại: ………….
thẻ
(Bằng chữ: …………………………………….)
|
CƠ
QUAN CHÍNH SÁCH
|
……….,
ngày …….. tháng ……. năm……
THỦ
TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: - Mẫu này
dùng cho đơn vị quản lý SQ, QNCN cấp Trung đoàn và tương đương trở lên lập.
- Kèm theo công văn đề nghị của đơn
vị, thẻ BHYT cũ (trừ trường hợp mất) và đơn đề nghị của thân nhân.
MẪU SỐ 04
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 154/2007/TT-BQP ngày 01 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng
BQP)
Kính
gửi: Cục Chính sách - Tổng cục Chính trị
Căn cứ Thông tư số.........../2007/TT-BQP
ngày..../..../2007 của Bộ Quốc phòng về việc hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc
đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ:
Đơn vị …………………… báo cáo và đề
nghị bảo đảm kinh phí thực hiện BHYT đối với thân nhân SQ, QNCN như sau:
I. KẾT QUẢ CẤP THẺ BHYT NĂM
200..
1. Kết quả cấp thẻ BHYT đối với
thân nhân sĩ quan:
- Cấp thẻ BHYT cả
năm:........................................................... thẻ =
.............................. đồng;
- Cấp thẻ BHYT bổ
sung:..........................................................thẻ
=................................ đồng;
2. Kết quả cấp thẻ BHYT đối với
nhân thân QNCN:
- Cấp thẻ BHYT cả năm:...........................................................
thẻ = .............................. đồng;
- Cấp thẻ BHYT bổ
sung:..........................................................thẻ
=................................ đồng;
So sánh thừa, thiếu và đề nghị...........................................................................................................
.............................................................................................................................................................
III. DỰ TOÁN KINH PHÍ THỰC HIỆN
BHYT CHO NĂM SAU 200…
1. Số lượng thân nhân:
- Thân nhân sĩ
quan................................. người =.................. đồng;
- Thân nhân QNCN
................................. người =.................. đồng;
2. Tổng kinh phí thực hiện BHYT năm
200…=……….. đồng (bằng chữ)
Đề nghị Cục Chính sách - Tổng cục
Chính trị bảo đảm kinh phí để đơn vị thực hiện.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu VT, CS.
|
THỦ
TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: - Mẫu này
dùng cho đơn vị trực thuộc Bộ báo cáo về Cục Chính sách, trước ngày 30/6 hàng
năm.
- Cấp trung đoàn và tương đương trở
lên, vận dụng mẫu này báo cáo theo phân cấp.