Từ khoá: Số Hiệu, Tiêu đề hoặc Nội dung ngắn gọn của Văn Bản...

Đăng nhập

Quên mật khẩu?   Đăng ký mới
Đăng nhập bằng Google

Thông tư 04/2021/TT-BYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất

Số hiệu: 04/2021/TT-BYT Loại văn bản: Thông tư
Nơi ban hành: Bộ Y tế Người ký: Trần Văn Thuấn
Ngày ban hành: 29/04/2021 Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đã biết Số công báo: Đã biết
Tình trạng: Đã biết

Phương pháp thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất

Mới đây, Bộ Y tế ban hành Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo định suất.

Theo đó, Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để khám, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có BHYT trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định.

Thông tư quy định phạm vi định suất không bao gồm các chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh, đơn cử như sau:

- Chi phí của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA);

- Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế;

- Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng;

- Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng;

- Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C;

- Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa BHYT có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ BHYT được chẩn đoán bệnh HIV…

Xem thêm chi tiết tại Thông tư 04/2021/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2021.

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 04/2021/TT-BYT

Hà Nội, ngày 29 tháng 04 năm 2021

 

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất.

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và phạm vi áp dụng

1. Thông tư này quy định về:

a) Xác định quỹ định suất;

b) Giao, tạm ứng, quyết toán quỹ định suất;

c) Chỉ số giám sát thực hiện định suất.

2. Thông tư này không áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là cơ sở) mới ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm trước liền kề.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

1. Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định.

2. Nhóm tuổi các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư này được chia thành 6 nhóm tính theo năm sinh như sau:

a) Nhóm 1: từ 0 tuổi đến 6 tuổi;

b) Nhóm 2: từ 7 tuổi đến 18 tuổi;

c) Nhóm 3: từ 19 tuổi đến 24 tuổi;

d) Nhóm 4: từ 25 tuổi đến 49 tuổi;

đ) Nhóm 5: từ 50 tuổi đến 59 tuổi;

e) Nhóm 6: từ 60 tuổi trở lên.

3. Thẻ quy đổi là thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được quy đổi đủ thời gian giao quỹ và theo chi phí của từng nhóm tuổi trong phạm vi định suất quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Thẻ tương đương là thẻ bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng nguồn lực như nhau cho một lần khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi định suất, số thẻ tương đương của một cơ sở là tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và đa tuyến đến tại cơ sở đã được điều chỉnh chi phí theo nhóm tuổi và số thẻ quy đổi của cơ sở.

5. Suất phí cơ bản là khoản kinh phí dùng để thanh toán cho một thẻ tương đương, được áp dụng trên phạm vi toàn quốc hoặc toàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây viết tắt là tỉnh).

6. Hệ số giao quỹ là hệ số dùng để điều chỉnh quỹ định suất tỉnh (sau đây viết tắt là ktỉnh) hoặc quỹ định suất cơ sở (sau đây viết tắt là ksở).

7. Tiền kết dư là số tiền chênh lệch lớn hơn giữa quỹ định suất được quyết toán so với tổng số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất đã thực hiện của cơ sở khi kết thúc thời gian giao quỹ.

8. Chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi là số tiền được tính riêng cho từng cơ sở khi thực hiện quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú của năm giao quỹ dựa trên các thay đổi có tác động đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các văn bản quy phạm pháp luật.

Điều 3. Phạm vi định suất

1. Phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều này.

2. Phạm vi định suất đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương: áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phát sinh tại cơ sở, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều này.

3. Phạm vi định suất không bao gồm các chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh sau đây:

a) Chi phí của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA);

b) Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế;

c) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng;

d) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm các mã từ C00 đến C97 và các mã từ D00 đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X (sau đây viết tắt là ICD-10);

đ) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10;

e) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng;

g) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C;

h) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chẩn đoán bệnh HIV.

Chương II

XÁC ĐỊNH QUỸ ĐỊNH SUẤT

Điều 4. Quỹ định suất toàn quốc

1. Quỹ định suất toàn quốc (sau đây viết tắt là QUY_ĐStq) của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

QUY_ĐStq

=

Tổng quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán

+

Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề

+

Chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi

Trong đó:

a) Tổng quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán là tổng số tiền thuộc phạm vi quỹ định suất năm trước liền kề của từng cơ sở được quyết toán theo quy định của Thông tư này;

b) Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề được tính theo công thức như sau:

Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề

=

T_TTĐS toàn quốc của năm trước liền kề

x

Chênh lệch số thẻ quy đổi năm giao quỹ tăng hoặc giảm so với năm trước liền kề

Số thẻ quy đổi toàn quốc của năm trước liền kề

Trong đó:

- T_TTĐS toàn quốc = Tổng cộng tiền thanh quyết toán cho định suất (sau đây viết tắt là T_TTĐS) của toàn bộ các tỉnh trong toàn quốc;

- T_TTĐS tỉnh = Tổng cộng T_TTĐS của toàn bộ các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;

- T_TTĐS cơ sở = (Quỹ định suất năm của cơ sở được quyết toán theo quy định tại Điều 11 Thông tư này) + (Số tiền tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được quy định tại khoản 8 Điều 2 Thông tư này).

2. Số thẻ quy đổi toàn quốc, hệ số quy đổi thẻ toàn quốc

a) Số thẻ quy đổi toàn quốc bằng tổng số thẻ quy đổi của các tỉnh;

b) Số thẻ quy đổi năm giao quỹ của tỉnh (sau đây viết tắt là The QĐtỉnh) = Tổng cộng [(Số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo nhóm tuổi của tỉnh của năm giao quỹ được tính từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm giao quỹ) x (Hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theo nhóm tuổi đó của năm giao quỹ)].

Trong đó:

- i là nhóm tuổi thứ i, trong đó i có giá trị từ 1 đến 6 tương ứng với 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này;

- The ĐKBĐ năm giao quỹtỉnhi là thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của nhóm tuổi thứ i năm giao quỹ định suất tỉnh đã tính đủ thời gian một năm;

- HSQĐTtqi là hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theo nhóm tuổi thứ i của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

HSQĐTtqi

=

Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc nhóm tuổi i của năm trước liền kề

Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc của năm trước liền kề

Trong đó:

Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc nhóm tuổi i của năm trước liền kề

=

T_BHTT để thanh toán cho nhóm tuổi i toàn quốc của năm trước liền kề

Tổng số thẻ bảo hiểm y tế nhóm tuổi i toàn quốc của năm trước liền kề đã tính đủ thời gian một năm

 

Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc của năm trước liền kề

=

T_BHTT để thanh toán cho các nhóm tuổi toàn quốc của năm trước liền kề

Tổng số thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc của năm trước liền kề đã tính đủ thời gian một năm

Trong đó:

- T_BHTT toàn quốc = Tổng cộng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh quyết toán (sau đây viết tắt là T_BHTT) của các tỉnh trong toàn quốc;

- T_BHTT tỉnh = Tổng cộng T_BHTT của toàn bộ các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;

- T_BHTT cơ sở = Số tiền được xác định theo biên bản giám định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh.

Điều 5. Suất phí cơ bản toàn quốc

1. Suất phí cơ bản toàn quốc của năm giao quỹ (sau đây viết tắt là SPCBtq) được tính theo công thức như sau:

SPCBtq

=

QUY_ĐStq

The TĐtq

Trong đó:

a) QUY_ĐStq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

b) The TĐtq là số thẻ tương đương toàn quốc của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương của tất cả các tỉnh năm giao quỹ.

2. Số thẻ tương đương năm giao quỹ của tỉnh = (Số thẻ tương đương nội tỉnh năm giao quỹ của tỉnh) + (Số thẻ tương đương đa tuyến đến ngoại tỉnh của năm giao quỹ của tỉnh).

a) Số thẻ tương đương nội tỉnh năm giao quỹ của tỉnh bằng tng số thẻ tương đương nội tỉnh theo 6 nhóm tuổi được quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này năm giao quỹ của tỉnh đó. Số thẻ tương đương nội tỉnh của năm giao quỹ nhóm tuổi i của tỉnh (sau đây viết tắt là The TĐ nội tỉnh nhóm i năm giao quỹ) được tính theo công thức như sau:

The TĐ nội tỉnh nhóm i năm giao quỹ

=

Số lượt nội tỉnh nhóm itỉnh ntlk

x

The QĐ nhóm itỉnh năm giao quỹ

x

Hệ số quy đổi lượt nhóm itoàn quốc năm giao quỹ

The QĐ nhóm itỉnh ntlk

Trong đó:

- Số lượt nội tỉnh nhóm itỉnh ntlk là số lượt của người bệnh nhóm tuổi i có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại tỉnh (không bao gồm thẻ bảo hiểm y tế do tỉnh khác phát hành) đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở trên địa bàn của tỉnh của năm trước liền kề;

- The QĐ nhóm itỉnh ntlk là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của năm trước liền kề của tỉnh;

- The QĐ nhóm itỉnh năm giao quỹ là số thẻ quy đi nhóm tui i của năm giao quỹ của tỉnh;

- Hệ số quy đổi lượt nhóm itoàn quốc năm giao quỹ là hệ số quy đổi lượt nhóm tuổi i toàn quốc của năm giao quỹ.

b) Số thẻ tương đương đa tuyến đến ngoại tỉnh của tỉnh bằng tổng số thẻ tương đương đa tuyến đến của 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này.

Số thẻ tương đương đa tuyến đến nhóm tuổi i của tỉnh năm giao quỹ

=

Số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú đa tuyến đến nhóm tuổi i của tỉnh năm trước liền kề

x

Hệ số quy đổi lượt toàn quốc nhóm tuổi i của năm giao quỹ

c) Hệ số quy đổi lượt toàn quốc theo nhóm tuổi i (sau đây viết tắt là HSQĐLtqi) của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

HSQĐLtqi

=

Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i của toàn quốc của năm trước liền kề

Chi phí bình quân trên một lượt khám bệnh chữa bệnh của toàn quốc của năm trước liền kề

Trong đó:

Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i của toàn quốc của năm trước liền kề

=

T_BHTT để thanh toán cho nhóm tuổi i của năm trước liền kề của toàn quốc

Tổng lượt khám bệnh, chữa bệnh nhóm tuổi i của toàn quốc của năm trước liền kề

 

Chi phí bình quân trên một lượt khám bệnh của toàn quốc năm trước liền kề

=

T_BHTT để thanh toán cho 6 nhóm tuổi của toàn quốc năm trước liền kề

Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh của toàn bộ các nhóm tuổi của toàn quốc của năm trước liền kề

Điều 6. Quỹ định suất tỉnh

1. Quỹ định suất tỉnh của năm giao quỹ (sau đây viết tắt là QUY_ĐStỉnh) được tính theo công thức như sau:

QUY_ĐStỉnh

=

SPCBtq

x

Số thẻ tương đương của năm giao quỹ của tỉnh

x

k1tỉnh

x

k2đctqtq

x

k3tỉnh

Trong đó:

a) SPCBtq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư này;

b) Số thẻ tương đương năm giao quỹ của tỉnh thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 5 Thông tư này;

c) k1tỉnh là hệ số điều chỉnh chi phí của tỉnh theo chi phí bình quân chung toàn quốc và bảo đảm quỹ định suất tạm tính của tỉnh theo hệ số k = k1 (chưa bao gồm hệ số k2) không vượt quá 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc nhỏ hơn 90% (chín mươi phần trăm) khi có cùng một số lượng thẻ quy đổi như nhau của tỉnh, k1tnh được tính theo công thức như sau:

k1tỉnh

=

TLHS x CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk + (1-TLHS) x CPBQ thẻ TĐtq ntlk

CPBQ thẻ TĐtq ntlk

Trong đó:

- TLHS là tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí thực hiện theo lộ trình quy định tại khoản 2 Điều 15 Thông tư này.

- CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh được tính theo công thức như sau:

CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk

=

T_TTĐS tỉnh năm trước liền kề

Số thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh

- CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của toàn quốc của năm trước liền kề được tính theo công thức như sau:

CPBQ thẻ TĐtq ntlk

=

T_TTĐS toàn quốc năm trước liền kề

Số thẻ tương đương năm trước liền kề của toàn quốc

d) k2đctqtq là hệ số điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các tỉnh của toàn quốc bằng tổng quỹ định suất toàn quốc được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

- n là số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo định suất;

- QUY_ĐStq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

- QUY ĐStỉnh tt là quỹ định suất tạm tính của tỉnh được tính theo hệ số k1 và đã điều chỉnh bảo đảm không vượt quá 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc không nhỏ hơn 90% (chín mươi phần trăm) so với T_TTĐS tỉnh của năm trước liền kề trên cùng một lượng thẻ quy đổi như nhau (chưa bao gồm hệ số k2) của tỉnh;

- j là số thứ tự tỉnh thứ j, trong đó j có giá trị từ 1 đến n tương ứng với số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo định suất.

đ) k3tỉnh là hệ số điều chỉnh khác của tỉnh, k3tỉnh áp dụng bằng 1 trong năm đầu tiên thực hiện. Các năm tiếp theo do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Trường hợp không có quy định thì k3tỉnh áp dụng bằng 1.

2. Quỹ định suất tỉnh chưa bao gồm chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi. Việc xác định chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không có thông báo của Bộ Y tế, chi phí tăng giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được tính bằng không.

3. Quỹ định suất của tỉnh sẽ được phân bổ hết cho các cơ sở trong năm giao quỹ.

Điều 7. Suất phí cơ bản tỉnh

1. Suất phí cơ bản tỉnh của năm giao quỹ (sau đây viết tắt là SPCBtỉnh) được tính theo công thức như sau:

SPCBtỉnh

=

QUY_ĐStỉnh

The TĐtỉnh

Trong đó:

a) QUY_ĐStỉnh thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư này;

b) The TĐtỉnh là số thẻ tương đương của tỉnh năm giao quỹ.

2. Số thẻ tương đương toàn tỉnh của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương của các cơ sở thực hiện định suất trong tỉnh của năm giao quỹ.

3. Số thẻ tương đương của cơ sở thực hiện định suất của năm giao quỹ = (Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở của năm giao quỹ) + (Số thẻ tương đương đa tuyến đến của cơ sở của năm giao quỹ).

a) Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của cơ sở của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này của năm giao quỹ của cơ sở.

Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu nhóm tuổi i của năm giao quỹ của cơ sở được tính theo công thức như sau:

ThẻKCBBĐ cơ sở nhóm tuổi i năm giao quỹ

=

Số Lượt KCBBĐ Nhóm icơ sở ntlk

x

Thẻ QĐ nhóm icơ sở năm giao quỹ

x

Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ

Thẻ QĐ nhóm icơ sở ntlk

Trong đó:

- Số lượt KCBBĐ nhóm icơ sở ntlk là số lượt của người bệnh nhóm tuổi i có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại chính cơ sở đó của năm trước liền kề;

- Thẻ QĐ nhóm icơ sở ntlk là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của cơ sở của năm trước liền kề;

- Thẻ QĐ nhóm icơ sở năm giao quỹ là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của cơ sở của năm giao quỹ;

- Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ là hệ số quy đổi lượt nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm giao quỹ. Hệ số quy đổi lượt toàn tỉnh theo nhóm tuổi i của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ

=

Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề

Chi phí bình quân trên một lượt chung toàn bộ 6 nhóm tuổi toàn tỉnh của năm trước liền kề

Trong đó:

Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề

=

T_BHTT để thanh toán cho nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề

Tổng lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề

 

Chi phí bình quân trên một lượt chung các nhóm tuổi toàn tỉnh năm trước liền kề

=

T_BHTT toàn tỉnh của năm trước liền kề

Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh của các nhóm tuổi của toàn tỉnh của năm trước liền kề

b) Số thẻ tương đương đa tuyến đến của cơ sở của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương đa tuyến đến của 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này.

Số thẻ tương đương đa tuyến đến nhóm tuổi i của cơ sở của năm giao quỹ = (Số lượt khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đến theo nhóm tuổi i của cơ sở của năm trước liền kề) x (Hệ số quy đổi lượt toàn tỉnh theo nhóm tuổi i của năm giao quỹ được quy định tại điểm a khoản này).

Điều 8. Quỹ định suất cơ sở

1. Quỹ định suất cơ sở của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

Quỹ định suất cơ sở

=

SPCBtỉnh

x

Số thẻ tương đương của cơ sở của năm giao quỹ

x

k1cơ sở

x

k2đctqtỉnh

x

k3cơ sở

Trong đó:

a) SPCBtỉnh thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 7 Thông tư này;

b) Số thẻ tương đương của cơ sở của năm giao quỹ thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 7 Thông tư này;

c) k1cơ sở là hệ số điều chỉnh chi phí của cơ sở theo chi phí bình quân chung toàn tỉnh và bảo đảm quỹ định suất tạm tính theo hệ số k = k1 (chưa có hệ số k2) không vượt quá 110% hoặc nhỏ hơn 90% khi có cùng một số lượng thẻ quy đổi như nhau của cơ sở. k1cơ sở được tính theo công thức như sau:

k1cơ sở

=

TLHS x CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk + (1-TLHS) x CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk

CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk

Trong đó:

- TLHS là tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí thực hiện theo lộ trình quy định tại khoản 2 Điều 15 Thông tư này.

- CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh được tính theo công thức như sau:

CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk

=

T_TTĐS cơ sở

Số thẻ tương đương của cơ sở của năm trước liền kề

d) k2đctqtỉnh là hệ số điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở của toàn tỉnh bằng tổng quỹ định suất của tỉnh được tính theo công thức như sau:

+ n là số lượng các cơ sở thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trên địa bàn toàn tỉnh;

+ QUY_ĐStỉnh thực hiện theo quy định tại Điều 6 Thông tư này;

+ QUY_ĐScơ sở tt là quỹ định suất tạm tính của cơ sở được tính theo hệ số k của cơ sở bằng k1 và đã điều chỉnh để bảo đảm không vượt quá 110% hoặc không nhỏ hơn 90% so với chi phí năm trước liền kề trên cùng một lượng thẻ quy đổi như nhau (chưa bao gồm hệ số k2) của cơ sở đó;

+ j là số thứ tự cơ sở thứ j, trong đó j có giá trị từ 1 đến n tương ứng với số lượng các cơ sở thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trên địa bàn toàn tỉnh.

đ) k3 sở là hệ số điều chỉnh khác của cơ sở, k3 sở áp dụng bằng 1 trong năm đầu tiên thực hiện. Các năm tiếp theo do Sở Y tế chủ trì phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh quy định. Trường hợp không có quy định thì k3 sở áp dụng bằng 1.

2. Quỹ định suất cơ sở chưa bao gồm chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi. Việc xác định chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không có thông báo của Bộ Y tế, chi phí tăng giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được tính bằng không.

Chương III

GIAO, TẠM ỨNG, QUYẾT TOÁN QUỸ ĐỊNH SUẤT

Điều 9. Giao quỹ định suất đối với tỉnh

1. Trước ngày 15 tháng 01 của năm giao quỹ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm thông báo cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh về:

a) Quỹ định suất tỉnh được tạm giao của năm giao quỹ sau khi thống nhất với Bộ Y tế. Việc xác định quỹ định suất tạm giao thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này;

b) Quỹ định suất tỉnh của năm trước liền kề năm giao quỹ.

2. Quỹ định suất tạm giao đầu năm của tỉnh được xác định theo quy định tại Điều 6 Thông tư này, trong đó các số liệu được tạm tính như sau:

a) Quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán tạm tính bằng tổng quỹ định suất toàn quốc tạm giao của năm trước liền kề;

b) Suất phí cơ bản toàn quốc tạm giao đầu năm = (95% (chín mươi lăm phần trăm) quỹ định suất toàn quốc tạm tính ở điểm a khoản này) : (Số thẻ tương đương toàn quốc quy định tại điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư này);

c) Số thẻ quy đổi của năm trước liền kề của từng tỉnh tạm tính trên số thẻ đã phát hành của cơ quan bảo hiểm xã hội của năm trước liền kề của từng tỉnh đã được quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ toàn quốc;

d) Số lượt, T_BHTT tỉnh của năm trước liền kề được tạm tính bằng số lượt, số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất mà cơ sở đã đề nghị trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của năm trước liền kề của tỉnh;

đ) T_TTĐS tỉnh của năm trước liền kề được tạm tính bằng quỹ định suất tạm giao cả năm trước liền kề đã được điều chỉnh vào quý IV của năm trước liền kề của tỉnh;

e) Số thẻ quy đổi năm giao quỹ của từng tỉnh tạm tính bằng số thẻ tham gia bảo hiểm y tế trong quý I của năm giao quỹ của từng tỉnh đã quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ toàn quốc.

Điều 10. Giao quỹ định suất đối với cơ sở

1. Căn cứ thông báo về quỹ định suất tỉnh tạm giao theo quy định tại khoản 1 Điều 9 Thông này, trước ngày 30 tháng 01 của năm giao quỹ, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm thông báo cho sở về:

a) Quỹ định suất sở được tạm giao của năm giao quỹ sau khi thống nhất với Sở Y tế. Việc xác định quỹ định suất tạm giao cho từng sở trên địa bàn theo quy định tại khoản 3 Điều này;

b) Quỹ định suất sở của năm trước liền kề năm giao quỹ.

2. Căn cứ quỹ định suất tạm giao của từng cơ sở, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm giao quỹ định suất cho từng cơ sở theo từng quý với mức và thời hạn sau đây:

a) Giao quỹ của quý I trước ngày 30 tháng 01 của năm giao quỹ với số tiền bằng 22% (hai mươi hai phần trăm) của quỹ định suất tạm giao;

b) Giao quỹ của quý II trước ngày 15 tháng 04 của năm giao quỹ với số tiền bằng 24% (hai mươi bốn phần trăm) của quỹ định suất tạm giao;

c) Giao quỹ của quý III trước ngày 15 tháng 07 của năm giao quỹ với số tiền bằng 27% (hai mươi bảy phần trăm) của quỹ định suất tạm giao;

d) Giao quỹ của quý IV trước ngày 15 tháng 10 của năm giao quỹ với số tiền bằng 27% (hai mươi bảy phần trăm) của quỹ định suất tạm giao.

3. Quỹ định suất tạm giao đầu năm cho cơ sở được xác định theo quy định tại Điều 8 Thông tư này, trong đó các số liệu được tạm tính như sau:

a) Quỹ định suất tỉnh tạm tính bằng tổng quỹ định suất tỉnh được thông báo đầu năm;

b) Suất phí cơ bản tỉnh = (95% (chín mươi lăm phần trăm) quỹ định suất tỉnh tạm giao đầu năm) : (Số thẻ tương đương toàn tỉnh quy định tại khoản 2 Điều 7 Thông tư này);

c) Số thẻ quy đổi của năm trước liền kề của từng cơ sở tạm tính trên số thẻ đã phát hành của cơ quan bảo hiểm xã hội của năm trước liền kề đã được quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ toàn tỉnh;

d) Số lượt, T_BHTT cơ sở của năm trước liền kề được tạm tính bằng số lượt, số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất mà cơ sở đã đề nghị trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của năm trước liền kề của cơ sở;

đ) T_TTĐS cơ sở của năm trước liền kề được tạm tính bằng quỹ định suất tạm giao cả năm của năm trước liền kề đã được điều chỉnh vào quý IV của năm trước liền kề của cơ sở;

e) Số thẻ quy đổi năm giao quỹ của từng cơ sở tạm tính bằng số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong quý I của năm giao quỹ và được quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ của tỉnh.

Điều 11. Quyết toán quỹ định suất đối với cơ sở

1. Quỹ định suất cơ sở được quyết toán hàng quý theo số được giao cơ sở quy định tại khoản 2 Điều 10 Thông tư này.

2. Quỹ định suất cơ sở cả năm được quyết toán bằng số quỹ được xác định tại Điều 8 Thông tư này khi cơ sở bảo đảm đồng thời các tỷ lệ sau đây:

a) Tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú trong phạm vi định suất không lớn hơn năm trước liền kề;

b) Tần suất đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không lớn hơn năm trước liền kề;

c) Tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi định suất năm giao quỹ không lớn hơn năm trước liền kề;

3. Trường hợp cơ sở không đáp ứng quy định tại khoản 2 Điều này thì quỹ định suất cơ sở cả năm được quyết toán = (số quỹ được xác định theo quy định tại Điều 8 Thông tư này) - (số tiền phải khấu trừ được xác định theo quy định tại Điều 12 và Điều 13 Thông tư này tương ứng với tỷ lệ tăng).

Ví dụ:

- Nếu cơ sở bị tăng tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú thì số tiền khấu trừ được xác định theo quy định tại Điều 12 Thông tư này;

- Nếu cơ sở bị tăng tần suất đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì số tiền khấu trừ được xác định theo quy định tại khoản 1 Điều 13 Thông tư này;

- Nếu cơ sở bị tăng tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú và tăng cả tần suất đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì số tiền khấu trừ bằng tổng số tiền được theo quy định tại Điều 12 Thông tư này và số tiền được xác định theo quy định tại khoản 1 Điều 13 Thông tư này.

4. Số kinh phí chênh lệch giữa quỹ định suất tạm giao của các quý I, II, III với số kinh phí của quỹ định suất được quyết toán cả năm của cơ sở được quỹ bảo hiểm y tế điều chỉnh vào kỳ quyết toán quỹ định suất quý IV.

5. Trường hợp cơ sở dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong năm thực hiện thì số tiền quyết toán quỹ định suất tương ứng với thời gian thực hiện định suất.

6. Trường hợp quỹ định suất giao trong năm thực hiện lớn hơn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã thực hiện (kết dư quỹ định suất):

a) Số tiền kết dư quỹ định suất được giữ lại tối đa tại cơ sở là 20% (hai mươi phần trăm) tổng quỹ định suất được giao cả năm của cơ sở và được đưa vào tính quỹ định suất của cơ sở cho năm sau. Phần kết dư còn lại sau khi cơ sở giữ lại 20% (nếu có) sẽ được chuyển về quỹ định suất tỉnh và không được đưa vào tính quỹ định suất của cơ sở cho năm sau;

b) Cơ sở hạch toán số tiền kết dư quy định tại điểm a khoản này vào nguồn thu của cơ sở. Việc quản lý, sử dụng phần kết dư này thực hiện theo quy định của pháp luật;

c) Nếu quỹ định suất cơ sở bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở trực thuộc thì cơ sở có trách nhiệm trích một phần tiền trong số tiền dư của cơ sở được giữ lại cho cơ sở trực thuộc. Sở Y tế chủ trì phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn trích phần kết dư cho từng cơ sở trực thuộc cho phù hợp với điều kiện thực tế từng địa phương.

7. Trường hợp quỹ định suất được giao nhỏ hơn số kinh phí chi cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất (cơ sở bị bội chi quỹ định suất) thì cơ sở tự cân đối trong nguồn thu của cơ sở theo quy định.

Chương IV

CHỈ SỐ GIÁM SÁT THỰC HIỆN ĐỊNH SUẤT

Điều 12. Quy định về tỷ lệ điều trị nội trú

1. Tỷ lệ điều trị nội trú được xác định theo công thức như sau:

Tỷ lệ điều trị nội trú

=

Số lượt điều trị nội trú của năm (n) của cơ sở

Số thẻ quy đổi của năm (n) của cơ sở

Riêng đối với các cơ sở tuyến tỉnh và tuyến trung ương, số lượt điều trị nội trú chỉ tính những trường hợp là người bệnh có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở.

Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú của năm giao quỹ vượt quá tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú của năm trước liền kề, mỗi lượt vượt quá mức sẽ bị giảm trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình lượt điều trị nội trú bảo hiểm y tế của cơ sở.

2. Số lượt điều trị nội trú vượt quá mức được tính theo công thức như sau:

Số lượt điều trị nội trú vượt quá mức

= (

Tỷ lệ điều trị nội trú của năm giao quỹ

-

Tỷ lệ điều trị nội trú của năm trước liền kề

) x

Số thẻ quy đổi của năm giao quỹ của cơ sở

Điều 13. Quy định về tỷ lệ đa tuyến đi và tỷ lệ chuyển tuyến

1. Tỷ lệ đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (sau đây viết tắt là tỷ lệ đa tuyến đi) tại cơ sở trong một năm (ký hiệu là n) bằng (=) số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất tại cơ sở khác (không gồm trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở tuyến huyện trong tỉnh) của năm (n) chia (:) số thẻ quy đổi của năm (n) của cơ sở.

Số lượt đa tuyến đi vượt quá tỷ lệ đa tuyến đi của năm trước được tính theo công thức như sau:

Số lượt đa tuyến đi vượt quá tỷ lệ đa tuyến đi của năm trước

= (

Tỷ lệ đa tuyến đi của năm giao quỹ

-

Tỷ lệ đa tuyến đi của năm trước liền kề năm giao quỹ

) x

Số thẻ quy đổi của năm giao quỹ

Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ đa tuyến đi vượt quá tỷ lệ đa tuyến đi của năm trước liền kề, mỗi lượt vượt quá mức sẽ bị khấu trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình một lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất của các trường hợp đa tuyến đi trong năm giao quỹ của cơ sở.

2. Tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến tại cơ sở của năm (n) được tính theo công thức như sau:

Tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến tại cơ sở của năm (n)

=

Số lượt người bệnh đa tuyến đến của cơ sở tiếp tục được chuyển tuyến đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi định suất của năm (n)

Số lượt người bệnh đa tuyến đến của năm (n) của cơ sở

Trong đó:

Số lượt chuyển tuyến vượt quá tỷ lệ chuyển tuyến của năm trước

= (

Tỷ lệ chuyển tuyến của năm giao quỹ

-

Tỷ lệ chuyển tuyến của năm trước liền kề

) x

Số lượt khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đến của năm giao quỹ

Riêng đối với các cơ sở tuyến tỉnh và tuyến trung ương không áp dụng tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến.

Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ chuyển tuyến vượt quá tỷ lệ chuyển tuyến của năm trước liền kề, mỗi lượt tăng quá mức sẽ bị khấu trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình một lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất của các trường hợp chuyển tuyến đi trong năm giao quỹ của cơ sở.

3. Các cơ sở nhận người bệnh khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ cơ sở khác chuyển tuyến đến khi chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế phải có đủ thông tin mã nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đến (MA_NOI_CHUYEN) theo quy định tại bảng 1 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2017 của Bộ Y tế về việc Quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong trường hợp hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế theo chuyển đúng tuyến mà không có mã thông tin mã nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến này thì hồ sơ đó không được coi là trường hợp chuyển đúng tuyến và được thanh toán theo quy định hiện hành về trường hợp chuyển không đúng tuyến.

Chương V

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 14. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2021.

Điều 15. Điều khoản chuyển tiếp và lộ trình thực hiện

1. Quỹ định suất của năm 2021 được tính từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, trong đó các số liệu để tính toán quỹ định suất năm 2021 được thực hiện theo các quy định sau đây:

a) Số thẻ tương đương của cơ sở, của tỉnh do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi xác định theo chênh lệch số thẻ quy đổi của năm 2021 so với năm 2019;

b) Tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này được tính theo công thức như sau:

Tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021

=

(CP x TL)

+

CP

x (

Số thẻ quy đổi năm 2021

-

Số thẻ quy đổi năm 2019

)

Số thẻ quy đổi 2019

Trong đó:

- CP là số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất năm 2019 được quyết toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP);

- TL là tỷ lệ chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất trong Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc trách nhiệm thanh toán của cơ quan bảo hiểm xã hội năm 2019.

c) T_BHTT của năm trước liền kề bằng T_BHTT của năm 2019;

d) T_TTĐS năm trước liền kề bằng T_BHTT của năm 2019;

đ) Các chỉ số giám sát đối với cơ sở được xác định theo số liệu của năm 2019, trong đó:

- Tỷ lệ đa tuyến đi, tỷ lệ chuyển đi của năm trước liền kề được xác định bằng tỷ lệ đa tuyến đi, tỷ lệ chuyển tuyến đi của năm 2019;

- Tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú của năm trước liền kề bằng (=) Số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất của năm 2019 của cơ sở chia (:) Số lượt khám bệnh, chữa bệnh khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (bao gồm cả nội và ngoại trú) của năm 2019 của cơ sở.

2. Lộ trình thực hiện tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí:

a) Năm 2021: tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí bằng 80% (tám mươi phần trăm);

b) Từ năm 2022: Thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không thông báo thì tiếp tục áp dụng bằng tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí năm trước liền kề.

Điều 16. Điều khoản tham chiếu

Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó.

Điều 17. Trách nhiệm thi hành

1. Trách nhiệm của Bộ Y tế:

a) Kiểm tra, đối soát trước khi giao quỹ định suất cho các tỉnh về kết quả tính toán quỹ định suất toàn quốc, các chỉ số, hệ số giao quỹ, các hệ số khác có liên quan đến giao quỹ định suất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với các tỉnh dựa trên số liệu thực tế đã sử dụng;

b) Quy định và thông báo hệ số k3tỉnh;

c) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tính toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất khi có sự tác động của các yếu tố chính sách liên quan đến thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

d) Chỉ đạo các cơ sở thực hiện nghiêm túc các quy định về chuyên môn, thực hiện đồng bộ các giải pháp để bảo đảm việc sử dụng quỹ định suất hợp lý, an toàn và hiệu quả;

đ) Tổ chức triển khai, kiểm tra, thanh tra, giám sát, đánh giá, tổng kết việc tổ chức thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc.

2. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

a) Chủ trì tính quỹ định suất toàn quốc, hệ số quy đổi, hệ số giao quỹ, các hệ số khác có liên quan đến việc phân b, giao quỹ định suất của các tỉnh; thống nhất với Bộ Y tế trước khi thông báo quỹ định suất cho các tỉnh;

b) Cung cấp cho Bộ Y tế các số liệu sử dụng tính toán, cách tính toán, phân bổ, giao quỹ định suất để thực hiện kiểm tra, đối soát;

c) Trường hợp tổng chi phí trong phạm vi quỹ định suất toàn quốc năm giao quỹ lớn hơn tổng quỹ định suất toàn quốc đã giao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, báo cáo theo quy định tại khoản 6 Điều 25 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;

d) Thông báo quỹ định suất cho các tỉnh;

đ) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh:

- Triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo định suất được quy định, hướng dẫn tại Thông tư này;

- Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế xác định các chỉ số: số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, hệ số quy đổi thẻ, suất phí cơ bản của tỉnh, hệ số giao quỹ của từng cơ sở và các hệ số có liên quan khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tổ chức thực hiện theo quy định tại Thông tư này;

- Phối hợp với Sở Y tế trong việc kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, giám sát hoạt động thực hiện Thông tư này đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thanh toán theo định suất, giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện theo thẩm quyền;

- Phối hợp với Sở Y tế hướng dẫn các cơ sở ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh theo phương thức định suất xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất (nếu có) cho các cơ sở trực thuộc.

e) Xây dựng phương pháp giám định phù hợp với phương thức thanh toán theo định suất, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện và kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

3. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh:

Chỉ đạo, giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc thuộc nhiệm vụ, quyền hạn của mình trong quá trình thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và các nội dung liên quan đến Thông tư này.

4. Trách nhiệm của Sở Y tế:

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tổ chức thực hiện Thông tư này;

b) Kiểm tra, đối soát trước khi giao quỹ định suất cho các cơ sở về kết quả tính toán quỹ định suất tỉnh và việc giao quỹ định suất của Bảo hiểm xã hội tỉnh đối với các cơ sở dựa trên số liệu thực tế đã sử dụng;

c) Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định các chỉ số: số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, hệ số quy đổi thẻ, suất phí cơ bản của tỉnh, hệ số giao quỹ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các hệ số có liên quan khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

d) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức triển thực hiện Thông tư này tại các phòng khám đa khoa, trạm y tế xã trực thuộc sở;

đ) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, giám sát hoạt động thực hiện Thông tư này đối với các sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thanh toán theo định suất, giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện theo thẩm quyền;

e) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn các sở ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh theo phương thức định suất xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất (nếu có) cho các cơ sở trực thuộc phù hợp thực tiễn của địa phương.

5. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Chỉ đạo các đơn vị, cá nhân thuộc quyền quản lý nghiên cứu, tổ chức thực hiện Thông tư này;

b) Bảo đảm quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế, cung ứng đầy đủ kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

c) Trường hợp dư quỹ định suất vượt quá 25% (hai mươi năm phần trăm) quỹ định suất được tạm giao đầu năm cơ sở phải có văn bản thuyết minh với Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh. Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ tổ chức giám định đánh giá chất lượng điều trị nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế;

d) Thực hiện việc mã hóa, trích chuyển dữ liệu điện tử liên quan đến thực hiện phương thức thanh toán định suất theo quy định;

đ) Thực hiện xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất theo hướng dẫn của Sở Y tế;

e) Phân bổ quỹ cho các cơ sở trực thuộc đó nhưng không vượt quá tổng số quỹ định suất đã được giao của cơ sở;

g) Chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định trong năm để cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, bất cập đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính) để được xem xét giải quyết./.

 


Nơi nhận:
- Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội (để báo cáo);
- PTTgCP. Vũ Đức Đam (để báo cáo);
- BT Nguyễn Thanh Long (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (
để phối hợp chỉ đạo);
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo,
Cổng TTĐT Chính phủ);
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL);
- Bộ Tài chính;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Các đơn vị thuộc, trực thuộc Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc TW;
- Y tế các Bộ, ngành;
- Hiệp hội Bệnh viện tư nhân;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, PC, KHTC (05).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Trần Văn Thuấn

 

MINISTRY OF HEALTH
--------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
Independence-Freedom-Happiness
-----------------

No.: 04/2021/TT-BYT

Hanoi, on April 29, 2021

 

CIRCULAR

PROVIDING GUIDANCE ON CAPITATION PAYMENT OF COSTS OF COVERED HEALTHCARE SERVICES

Pursuant to the Law on Health Insurance No. 25/2008/QH12 dated November 14, 2008 as amended in the Law No. 46/2014/QH13 dated June 13, 2014;

Pursuant to the Government’s Decree No. 146/2018/ND-CP dated October 17, 2018 elaborating the Law on Health Insurance;

Pursuant to the Government’s Decree No. 75/2017/ND-CP dated June 20, 2017 defining functions, tasks, powers and organizational structure of the Ministry of Health;

At the request of the Director of the Department of Planning and Finance;

The Minister of Health promulgates a Circular providing guidance on capitation payment of costs of covered healthcare services.

Chapter I

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Article 1. Scope and regulated entities

1. This Circular provides regulations on:

a) Determination of capitation fund;

b) Allocation, advancing and statement of capitation fund;

c) Capitation payment monitor indexes.

2. This Circular does not apply to health facilities that have just signed contracts for provision of covered healthcare services in the previous year.

Article 2. Definitions

1. “capitation fund” means a predetermined amount of money which is allocated to a health facility providing covered healthcare services for covering costs of outpatient services provided for health insurance card holders in the scope of capitation within a given period.

2. “age group” means the participants in health insurance as prescribed in this Circular who are classified into 6 groups according to their year of birth as follows:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

b) Group 2: 7 - 18 years old;

c) Group 3: 19 - 24 years old;

d) Group 4: 25 - 49 years old;

dd) Group 5: 50 - 59 years old;

e) Group 6: 60 years old and older.

3. “conversion card” means a health insurance card issued when registering the initial healthcare provider on which the period over which funds are allocated is fully converted according to the age groups specified in Clause 2 of this Article.

4. “equivalence card” means a health insurance card that requires the same amount of resources for each use of healthcare services within the scope of capitation. The number of equivalence cards of a health facility is the total number of outpatient services within the scope of capitation provided for patients, who have health insurance cards and receive initial healthcare services at the health facility or are referred to the health facility from health facilities of other levels, of which costs have been adjusted according to age groups and conversion cards of the health facility.

5. “base capitation rate” means a fixed amount of money used for paying an equivalence card. This base capitation rate will be applied nationwide or throughout a province or central-affiliated city (hereinafter referred to as “province”).

6. “fund allocation factor” means a factor used for adjusting a provincial capitation fund (hereinafter referred to as “ktỉnh”) or a health facility’s capitation fund (hereinafter referred to as “kcơ sở”).

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

8. “increase or decrease in costs due to changes in policies” means an amount of money determined for each health facility when making statement of costs of covered outpatient services in the year in which the capitation fund is allocated according to changes in legislative documents which affect the costs of covered healthcare services.

Article 3. Scope of capitation

1. The scope of capitation for a health facility of district level or lower is total costs of outpatient services to be covered by health insurance fund of participants in health insurance, except the case specified in Clause 3 of this Article.

2. The scope of capitation for provincial-level and central-level health facilities is applied to all health facilities providing initial healthcare services for health insurance card holders, and is total costs of outpatient services within the scope of capitation provided for patients receiving initial healthcare services at the health facility, except the case specified in Clause 3 of this Article.

3. The scope of capitation does not include the following costs of healthcare services:

a) Costs of healthcare services provided for health insurance card holders who are soldiers (code: QN), cipher officers (code: CY), or police officers (code: CA);

b) Costs of transporting patients who have health insurance cards;

c) Total costs of healthcare services with use of regular hemodialysis or peritoneal dialysis technique or peritoneal dialysis solutions;

d) Total costs of healthcare services with use of anticancer drugs or medical interventions for cancer treatment provided for patients who are diagnosed with cancer of codes C00-C97 and codes D00-D09 according to the International Classification of Diseases, Tenth Revision (hereinafter referred to as “ICD-10”);

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

e) Total costs of healthcare services with use of immunosuppressive drugs provided for organ transplant patients;

g) Total costs of healthcare services with use of hepatitis C medicines provided for hepatitis C patients;

h) Total costs of healthcare services with use of antiretroviral drugs or HIV viral load tests provided for patients who have health insurance cards and are diagnosed with HIV.

Chapter II

DETERMINATION OF CAPITATION FUNDS

Article 4. National capitation fund

1. The national capitation fund (hereinafter referred to as “QUY_ĐStq”) of the allocation year is calculated adopting the following formula:

QUY_ĐStq

=

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

+

Difference due to increase or decrease in conversion cards between the fund allocation year and the previous year

+

Increase or decrease in costs due to changes in policies

Where:

a) Total national capitation fund settled in the previous year is total amount of money, within the scope of capitation fund in the previous year of each health facility, settled in accordance with regulations herein.

b) Difference due to increase or decrease in conversion cards between the fund allocation year and the previous year is calculated adopting the following formula:

Difference due to increase or decrease in conversion cards between the fund allocation year and the previous year

=

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

x

Difference (increase or decrease) in conversion cards between the fund allocation year and the previous year

Decrease in conversion cards, compared to the previous year

Where:

- National T_TTĐS = Sum of capitation payments made to all provinces;

- T_TTĐS of a province = Sum of capitation payments made to health facilities that provide covered healthcare services with capitation payment in the province;

- T_TTĐS of a health facility = (The annual capitation fund of the health facility settled according to Article 11 hereof) + (Increase or decrease in costs due to changes in policies as prescribed in Clause 8 Article 2 hereof).

2. Total national conversion cards and national card conversion factor:

a) The number of national conversion cards is equal to total conversion cards of provinces;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Where:

- i: the age group i; i equals 1 - 6, corresponding to 6 age groups specified in Clause 2 Article 2 hereof;

- The ĐKBĐ năm giao quỹtỉnhi: total cards used for registering initial healthcare services covered by health insurance fund of the age group i during the full year in which the provincial capitation fund is allocated;

- HSQĐTtqi: the national card conversion factor for the age group i in the fund allocation year, which is calculated adopting the following formula:

HSQĐTtqi

=

National average cost per health insurance card of the age group i in the previous year

National average cost per health insurance card in the previous year

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

National average cost per health insurance card of the age group i in the previous year

=

T_BHTT used for making payments for the age group i in the whole country in the previous year

Total health insurance cards of the age group i in the whole country in the previous year (a full year)

 

National average cost per health insurance card in the previous year

=

T_BHTT used for making payments for all age groups in the whole country in the previous year

Total health insurance cards in the whole country in the previous year (a full year)

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- T_BHTT of the whole country = Total payments of costs of covered healthcare services made to all provinces in the country;

- T_BHTT of a province = Total payments of costs of covered healthcare services made to all health facilities that provide covered healthcare services with capitation payment in the province;

- T_BHTT of a health facility = Total payments of costs of healthcare services covered by health insurance fund specified in the assessment record made by the relevant provincial social insurance office.

Article 5. National base capitation rates

1. The national base capitation rate (hereinafter referred to as “SPCBtq”) of the fund allocation year is calculated adopting the following formula:

SPCBtq

=

QUY_ĐStq

The TĐtq

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

a) QUY_ĐStq: comply with Clause 1 Article 4 hereof;

b) The TĐtq: The number of national equivalence cards in the fund allocation year, which is the sum of equivalence cards of all provinces in the fund allocation year.

2. The number of equivalence cards of a province = (Number of intra-provincial equivalence cards of that province in the fund allocation year) + (Number of inter-provincial receiving equivalence cards of that province in the fund allocation year).

a) The number of intra-provincial equivalence cards of a province in the fund allocation year is the sum of intra-provincial equivalence cards of 6 age groups specified in Clause 2 Article 2 hereof in the fund allocation year of that province. The number of intra-provincial equivalence cards in the fund allocation year of the age group i (hereinafter referred to as “The TĐ nội tỉnh nhóm i năm giao quỹ”) is calculated adopting the following formula:

The TĐ nội tỉnh nhóm i năm giao quỹ

=

Số lượt nội tỉnh nhóm itỉnh ntlk

x

The QĐ nhóm itỉnh năm giao quỹ

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Hệ số quy đổi lượt nhóm itoàn quốc năm giao quỹ

The QĐ nhóm itỉnh ntlk

Where:

- “Số lượt nội tỉnh nhóm itỉnh ntlk” is total times patients of the age group i who have health insurance cards and have registered for initial healthcare services in the province (excluding health insurance cards issued by other provinces) receive healthcare services from health facilities in that province in the previous year;

- “The QĐ nhóm itỉnh ntlk” is the number of conversion cards for the age group i of the province in the previous year;

- “The QĐ nhóm itỉnh năm giao quỹ” is the number of conversion cards for the age group i of the province in the fund allocation year;

- “Hệ số quy đổi lượt nhóm itoàn quốc năm giao quỹ” is the national conversion factor for times of use of healthcare services of the age group i in the fund allocation year.

b) The number of inter-provincial receiving equivalence cards of a province is the sum of inter-provincial receiving equivalence cards of 6 age groups specified in Clause 2 Article 2 hereof.

Number of inter-provincial receiving equivalence cards of the age group i in the fund allocation year

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Times of use of covered outpatient services by patients of the age group i referred from other provinces in the previous year

x

National conversion factor for times of use of healthcare services of the age group i in the fund allocation year

c) National conversion factor for times of use of healthcare services of the age group i (hereinafter referred to as “HSQĐLtqi”) in the fund allocation year is calculated adopting the following formula:

HSQĐLtqi

=

National average cost per use of healthcare services of the age group i in the previous year

National average cost per use of healthcare services in the previous year

Where:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

=

T_BHTT used for making payments for the age group i of the whole country in the previous year

Total times of use of healthcare services of the age group i of the whole country in the previous year

 

National average cost per use of healthcare services in the previous year

=

T_BHTT used for making payments for 6 age groups of the whole country in the previous year

Total times of use of healthcare services of all age groups of the whole country in the previous year

Article 6. Provincial capitation funds

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

QUY_ĐStỉnh

=

SPCBtq

x

Number of equivalence cards of the province in the fund allocation year

x

k1tỉnh

x

k2đctqtq

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

k3tỉnh

Where:

a) SPCBtq: comply with Clause 1 Article 5 hereof;

b) Number of equivalence cards of the province in the fund allocation year shall comply with Clause 2 Article 5 hereof;

c) k1tỉnh is the provincial cost adjustment factor which is calculated according to the national general average cost and ensures that the provincial capitation fund temporarily calculated according to k = k1 (excluding k2) shall neither exceed 110% (one hundred and ten percent) nor be lower than 90% (ninety percent) when having the same number of conversion cards of the province, k1tỉnh is calculated adopting the following formula:

k1tỉnh

=

TLHS x CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk + (1-TLHS) x CPBQ thẻ TĐtq ntlk

CPBQ thẻ TĐtq ntlk

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- TLHS is the rate of application of cost coefficient according to the roadmap specified in Clause 2 Article 15 hereof.

- CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk is the provincial average cost per equivalence card in the previous year and is calculated adopting the following formula:

CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk

=

T_TTĐS of the province in the previous year

Number of equivalence cards of the province in the previous year

- CPBQ thẻ TĐtq ntlk is the national average cost per equivalence card in the previous year and is calculated adopting the following formula:

CPBQ thẻ TĐtq ntlk

=

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Number of equivalence cards of the whole country in the previous year

d) k2đctqtq is the adjustment factor which is used to ensure that the sum of capitation funds allocated to all provinces equals the national capitation fund, and is calculated adopting the following formula:

Where:

- n is the number of provinces to which capitation funds are allocated;

- QUY_ĐStq: comply with Clause 1 Article 4 hereof;

- QUY ĐStỉnh tt is the provincial capitation fund which is temporarily calculated according to coefficient k1 and has been adjusted to ensure that it neither exceeds 110% (one hundred and ten percent) nor is lower than 90% (ninety percent) of the provincial T_TTĐS in the previous year for the same number of conversion cards (excluding k2) of the province;

- j is the province’s ordinal number j; j equals 1 - n, corresponding to the number of provinces to which capitation funds are allocated.

dd) k3tỉnh is other adjustment factor of the province, and k3tỉnh = 1 in the first year of application. k3tỉnh shall be stipulated by the Minister of Health in the following years. If the Minister of Health promulgates no regulation on k3tỉnh, k3tỉnh = 1 shall apply.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

3. The provincial capitation fund shall be fully allocated to health facilities in the fund allocation year.

Article 7. Provincial base capitation rates

1. The provincial base capitation rate (hereinafter referred to as “SPCBtỉnh”) of the fund allocation year is calculated adopting the following formula:

SPCBtỉnh

=

QUY_ĐStỉnh

The TĐtỉnh

Where:

a) QUY_ĐStỉnh: comply with Clause 1 Article 6 hereof;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

2. The number of provincial equivalence cards in the fund allocation year is the sum of equivalence cards of all health facilities to which capitation payments are made in the province in the fund allocation year.

3. The number of equivalence cards of a health facility to which capitation payment is made in the fund allocation year = (Number of equivalence cards used for initial healthcare services at the health facility in the fund allocation year) + (Number of receiving equivalence cards of the health facility in the fund allocation year).

a) The number of equivalence cards used for initial healthcare services at the health facility in the fund allocation year is the sum of equivalence cards used for initial healthcare services by 6 age groups specified in Clause 2 Article 2 hereof of the health facility in the fund allocation year.

The number of equivalence cards used for initial healthcare services of the age group i at the health facility in the fund allocation year is calculated adopting the following formula:

Number of equivalence cards used for initial healthcare services of the age group i at the health facility

=

Số Lượt KCBBĐ Nhóm icơ sở ntlk

x

Thẻ QĐ nhóm icơ sở năm giao quỹ

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ

Thẻ QĐ nhóm icơ sở ntlk

Where:

- “Số lượt KCBBĐ nhóm icơ sở ntlk” is the number of health insurance card holders of the age group i who have registered for initial healthcare services at the health facility and used initial healthcare services at that health facility in the previous year;

- “Thẻ QĐ nhóm icơ sở ntlk” is the number of conversion cards for the age group i of the health facility in the previous year;

- “Thẻ QĐ nhóm icơ sở năm giao quỹ” is the number of conversion cards for the age group i of the health facility in the fund allocation year;

- “Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ” is the provincial conversion factor for times of use of healthcare services of the age group i in the fund allocation year. The provincial conversion factor for times of use of healthcare services of the age group i in the fund allocation year is calculated adopting the following formula:

Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ

=

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Provincial general average cost per use of healthcare services of 6 age groups in the previous year

Where:

Provincial average cost per use of healthcare services of the age group i in the previous year

=

T_BHTT used for making payments for the age group i of the whole province in the previous year

Total times of use of covered healthcare services by the age group i of the whole country in the previous year

 

Provincial general average cost per use of healthcare services of all age groups in the previous year

=

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Total times of use of healthcare services by all age groups of the whole province in the previous year

b) The number of receiving equivalence cards of a health facility in the fund allocation year is the sum of receiving equivalence cards of 6 age groups specified in Clause 2 Article 2 hereof.

The number of receiving equivalence cards of the age group i of the health facility in the fund allocation year = (Times of use of healthcare services at the health facility by patients of the age group i of other levels in the previous year) x (Provincial conversion factor for times of use of healthcare services of the age group i in the fund allocation year as prescribed in Point a of this Clause).

Article 8. Capitation funds of health facilities

1. The capitation fund of a health facility in the fund allocation year is calculated adopting the following formula:

The health facility’s capitation fund

=

SPCBtỉnh

x

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

x

k1cơ sở

x

k2đctqtỉnh

x

k3cơ sở

Where:

a) SPCBtỉnh: comply with Clause 1 Article 7 hereof;

b) Number of equivalence cards of the health facility in the fund allocation year shall comply with Clause 3 Article 7 hereof;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

k1cơ sở

=

TLHS x CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk + (1-TLHS) x CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk

CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk

Where:

- TLHS is the rate of application of cost coefficient according to the roadmap specified in Clause 2 Article 15 hereof.

- CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk is the average cost per equivalence card in the previous year of the health facility and is calculated adopting the following formula:

CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk

=

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Number of equivalence cards of the health facility in the previous year

d) k2đctqtỉnh is the adjustment factor which is used to ensure that the sum of capitation funds allocated to all health facilities in the province equals the provincial capitation fund, and is calculated adopting the following formula:

+ n: number of health facilities to which capitation payments of costs of covered healthcare services are made in the whole province;

+ QUY_ĐStỉnh: comply with Article 6 hereof;

+ QUY_ĐScơ sở tt: the health facility’s capitation fund temporarily calculated according to k = k1 and has been adjusted to ensure that it neither exceeds 110% nor is lower than 90% of the costs in the previous year for the same number of conversion cards (excluding k2);

+ j: the health facility’s ordinal number j; j equals 1 - n, corresponding to the number of health facilities in the province to which capitation payments of costs of covered healthcare services are made.

dd) k3cơ sở: other adjustment factor of the health facility, and k3cơ sở = 1 in the first year of application. The provincial Department of Health shall play the leading role and cooperate with the provincial health insurance office in deciding k3cơ sở in the following years. If no regulation on k3cơ sở is available, k3cơ sở = 1 shall apply.

2. The health facility’s capitation fund does not include increase or decrease in costs due to changes in policies. The increase or decrease in costs due to changes in policies shall be determined according to the notice of the Ministry of Health. It shall be zero if it is not notified by the Ministry of Health.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

ALLOCATION, ADVANCING AND STATEMENT OF CAPITATION FUNDS

Article 9. Allocation of provincial capitation funds

1. By January 15 of the fund allocation year, Vietnam Social Security shall notify social insurance offices of provinces of:

a) The capitation fund temporarily allocated to the province in the fund allocation year after obtaining approval from the Ministry of Health. Determination of the provincial capitation fund temporarily allocated shall comply with Clause 2 of this Article;

b) The provincial capitation fund in the year preceding the fund allocation year.

2. The capitation fund which is temporarily allocated at the beginning of year to a province shall be calculated according to Article 6 hereof, in which figures are temporarily calculated as follows:

a) Total national capitation fund settled in the previous year is equal to total national capitation fund temporarily allocated in the previous year;

b) The national base capitation rate temporarily allocated at the beginning of year = (95% (ninety five percent) of the national capitation fund temporarily calculated as specified in Point a of this Clause) : (Number of national equivalence cards specified in Point b Clause 1 Article 5 hereof);

c) Number of conversion cards in the previous year of each province is temporarily calculated according to the number of cards which are issued by the provincial social insurance office and have been converted using the national card conversion factor;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

dd) The provincial T_TTĐS in the previous year is temporarily calculated according to the capitation fund temporarily allocated to the province for the full previous year and adjusted in Quarter IV of the previous year;

e) Number of conversion cards in the fund allocation year of a province is temporarily calculated according to the number of health insurance cards which are issued in Quarter I of the fund allocation year of that province, and have been converted according to the national card conversion factor.

Article 10. Allocation of capitation funds to health facilities

1. Based on the notice of the provincial capitation fund temporarily allocated as prescribed in Clause 1 Article 9 hereof, by January 30 of the fund allocation year, the provincial social insurance office shall notify heath facilities of:

a) The capitation fund temporarily allocated to the health facility in the fund allocation year after obtaining approval from the provincial Department of Health. Determination of the capitation fund temporarily allocated to each health facility in the province shall comply with Clause 3 of this Article;

b) The health facility’s capitation fund in the year preceding the fund allocation year.

2. Based on the capitation fund temporarily allocated to each heath facility, the provincial social insurance office shall quarterly allocate capitation fund to the health facility with specific amounts and within the time limits as follows:

a) The capitation payment of Quarter I shall be made by January 30 of the fund allocation year and equal to 22% (twenty two percent) of the temporarily allocated capitation fund;

b) The capitation payment of Quarter II shall be made by April 15 of the fund allocation year and equal to 24% (twenty four percent) of the temporarily allocated capitation fund;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

d) The capitation payment of Quarter IV shall be made by October 15 of the fund allocation year and equal to 27% (twenty seven percent) of the temporarily allocated capitation fund.

3. The capitation fund which is temporarily allocated at the beginning of year to a health facility shall be calculated according to Article 8 hereof, in which figures are temporarily calculated as follows:

a) The provincial capitation fund temporarily calculated shall be equal to total provincial capitation fund notified at the beginning of year;

b) The provincial base capitation rate = (95% (ninety five percent) of the provincial capitation fund temporarily allocated at the beginning of year) : (Number of provincial equivalence cards specified in Clause 2 Article 7 hereof);

c) Number of conversion cards in the previous year of each health facility is temporarily calculated according to the number of cards which are issued by the social insurance office in the previous year and have been converted using the provincial card conversion factor;

d) Number of times of use of healthcare services and the T_BHTT of the health facility in the previous year shall be temporarily calculated according to the times and costs of covered outpatient services of which the payment is requested by the health facility in the previous year on the information technology system for health insurance assessment;

dd) The T_TTĐS of the health facility in the previous year is temporarily calculated according to the capitation fund temporarily allocated to that health facility for the full previous year and adjusted in quarter IV of the previous year;

e) Number of conversion cards of each health facility in the fund allocation year is temporarily calculated according to the number of cards used for registering initial healthcare services in Quarter I of the fund allocation year and converted according to the provincial card conversion factor.

Article 11. Statement of capitation funds of health facilities

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

2. The capitation fund of the whole year of a health facility shall be equal to the one calculated in Article 8 hereof if the health facility meets the following conditions:

a) The inpatient admission ratio within the scope of capitation is not higher than the one in the previous year;

b) The frequency of referral to other health facilities of patients registering for initial healthcare services is not higher than the one in the previous year;

c) Ratio of referral of patients referred to the health facility from other levels to outpatient departments of provincial- or central-level facilities within the scope of capitation in the fund allocation year is not higher than the one in the previous year;

3. If a health facility fails to meet the conditions in Clause 2 of this Article, the capitation fund settled for the full year of that health facility = (the capitation fund calculated according to Article 8 hereof) - (an amount of money deducted according to Article 12 and Article 13 hereof, depending on the increase rate).

E.g.:

- If the inpatient admission ratio of a health facility is increased, the amount deducted shall be determined according to Article 12 hereof;

- If the frequency of referral to other health facilities of patients registering for initial healthcare services is increased, the amount deducted shall be determined according to Clause 1 Article 13 hereof;

- If both the inpatient admission ratio and the frequency of referral to other health facilities of patients registering for initial healthcare services are increased, the amount deducted shall be the sum of the amount determined according to Article 12 hereof and the one determined according to Clause 1 Article 13 hereof.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

5. In case a health facility terminates the contract for provision of covered outpatient services in the year, the capitation fund shall be settled for the period during which healthcare services are provided with capitation payments.

6. In case the capitation fund allocated in the year is higher than the costs of covered healthcare services provided (residual capitation fund is recorded):

a) The residual amount of the capitation fund to be retained by the health facility shall not exceed 20% (twenty percent) of total capitation fund allocated to it for the full year, and shall be taken into account when determining the capitation fund allocated to that health facility in the following year. The residual amount that remains after 20% of which is retained by the health facility (if any) shall be transferred to the provincial capitation fund and shall not be included in the capitation fund allocated to the health facility in the following year;

b) The health facility shall record the residual amount specified in Point a of this Clause as its revenues. This residual amount shall be managed and used in accordance with regulations of law;

c) If the capitation fund of a health facility is used for covering costs of healthcare services provided by its subsidiary facilities, it shall transfer a part of its residual amount to such subsidiary facilities. The Provincial Department of Health shall play the leading role and cooperate with the provincial social insurance office in providing guidance on distribution of residual amount of a health facility to its subsidiary facilities in conformity with actual conditions of each province.

7. In case the capitation fund allocated is lower than the costs of covered healthcare services provided within the scope of capitation (the health facility faces capitation fund deficit), the health facility shall use its revenues to cover the deficit as prescribed.

Chapter IV

CAPITATION PAYMENT MONITOR INDEXES

Article 12. Inpatient treatment ratio

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Inpatient treatment ratio

=

Number of inpatient treatments of the health facility in the year (n)

Number of conversion cards of the health facility in the year (n)

With regard to a provincial- or central-level health facility, the number of inpatient treatments shall only include patients who have registered initial healthcare services at that health facility.

In case the inpatient admission ratio in the fund allocation year of the health facility to which the capitation payment is made exceeds the one in the previous year, an amount equivalent to the average cost of a covered inpatient treatment of the health facility shall be deducted for each excessive case.

2. Number of excessive inpatient treatments shall be calculated adopting the following formula:

Number of excessive inpatient treatments

= (

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

-

Inpatient treatment ratio in the previous year

) x

Number of conversion cards of the health facility in the fund allocation year

Article 13. Initiation ratio and referral ratio

1. The initiation ratio of patients registering for initial healthcare services (hereinafter referred to as “initiation ratio”) at a health facility in the year (n) equals (=) times of use of covered healthcare services by such patients at other health facilities (excluding patients who receive covered healthcare services at district-level health facilities in the province) of the year (n) divided by (:) the number of conversion cards in the year (n) of that health facility.

Number of initiation cases exceeding the initiation ratio in the previous year is calculated adopting the following formula:

Number of initiation cases exceeding the initiation ratio in the previous year

= (

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

-

Initiation ratio in the year preceding the fund allocation year

) x

Number of conversion cards the fund allocation year

If the initiation ratio of a health facility to which the capitation payment is made exceeds that in the previous year, an amount equivalent to the average cost of a covered outpatient examination or treatment within the scope of capitation of initiation cases in the fund allocation year of the health facility shall be deducted for each excessive case.

2. The referral ratio of patients referred to the health facility from other-level health facilities in the year (n) is calculated adopting the following formula:

Referral ratio of patients referred to the health facility from other-level health facilities in the year (n)

=

Number of patients who are referred to the health facility from other-level health facilities are referred to outpatient departments of provincial- or central-level health facilities within the scope of capitation in the year (n)

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Where:

Number of referral cases exceeding the referral ratio in the previous year

= (

Referral ratio in the fund allocation year

-

Referral ratio in the previous year

) x

Number of patients referred to the health facility from other-level health facilities in the fund allocation year

This referral ratio does not apply to provincial- or central-level health facilities.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

3. When transferring data to the information technology system for health insurance assessment, the receiving health facilities must provide adequate information about codes of initiating health facilities (MA_NOI_CHUYEN) according to the format in Table 1 of the Appendix enclosed with the Decision No. 4210/QĐ-BYT dated September 20, 2017 of the Ministry of Health. In case an application for payment of covered healthcare services for an appropriate referral case does not indicate the code of the initiating health facility, it shall not be considered an appropriate referral case and payment shall be made according to regulations on payments for inappropriate referral cases.

Chapter V

IMPLEMENTATION

Article 14. Effect

This Circular comes into force from July 01, 2021.

Article 15. Transition clauses and implementation roadmap

1. The capitation fund for the year 2021 shall commence from January 01, 2021 and be calculated using the following figures:

a) The number of equivalence cards of the health facility or province due to increase or decrease in conversion cards shall be determined according to the difference in conversion cards in 2021 and those in 2019;

b) Total national capitation fund in 2021 as prescribed in Clause 1 Article 4 hereof shall be calculated adopting the following formula:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

=

 (CP x TL)

+

CP

x (

Number of conversion cards in 2021

-

Number of conversion cards in 2019

)

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Where:

- CP: Costs of covered healthcare services within the scope of capitation in 2019 settled according to the Government’s Decree No. 146/2018/ND-CP dated October 17, 2018;

- TL: ratio of costs of covered healthcare services within the scope of capitation to total costs of covered healthcare services for which the payment is made by the social insurance office in 2019.

c) T_BHTT in the previous year is equal to T_BHTT in 2019;

d) T_TTĐS in the previous year is equal to T_BHTT in 2019;

dd) Monitor indexes for a health facility shall be determined according to figures of 2019, including:

- The initiation ratio and referral ratio of the previous year shall be equal to those in 2019;

- The inpatient admission ratio in the previous year equals (=) times of use of covered healthcare services within the scope of capitation in 2019 of the health facility divided by (:) times of use of covered healthcare services (including inpatient and outpatient services) in 2019 of that health facility.

2. Roadmap for application of cost coefficient:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

b) Since 2022: comply with the notice of the Ministry of Health. If no notice is issued, the rate of application of cost coefficient in the previous year shall apply.

Article 16. Reference clause

If any legislative documents referred to in this Circular are superseded, supplemented or amended, the new ones shall apply.

Article 17. Responsibility for implementation

1. Responsibilities of Ministry of Health:

a) Before allocating capitation funds to provinces, inspect and verify the national capitation fund, fund allocation indexes and factors, and other factors related to provincial capitation funds which are calculated by Vietnam Social Security;

b) Stipulate and notify k3tỉnh;

c) Play the leading role and cooperate with Vietnam Social Security in calculating costs of covered healthcare services within the scope of capitation in case there are changes in policies on statement and payment for costs of covered healthcare services;

d) Direct health facilities to strictly comply with specialized regulations and consistently implement solutions for ensuring the rational, safe and efficient use of capitation funds;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

2. Responsibilities of Vietnam Social Security:

a) Play the leading role in calculating the national capitation fund, conversion factor, fund allocation factors and other factors related to allocation of capitation funds to provinces; obtain the approval from the Ministry of Health before notifying provincial capitation funds;

b) Provide the Ministry of Health with data used in calculation, methods of calculation and allocation of capitation funds for inspection;

c) In case total costs within the scope of the national capitation fund in the fund allocation year are higher than the allocated national capitation fund, Vietnam Social Security shall prepare and provide consolidated reports thereof as prescribed in Clause 6 Article 25 of Decree No. 146/2018/ND-CP;

d) Notify capitation funds to provinces;

dd) Direct provincial social insurance offices to:

- Make capitation payments in accordance with regulations herein;

- Play the leading role and cooperate with provincial Departments of Health in determining the number of health insurance cards used for registering covered initial healthcare services, card conversion factors, provincial base capitation rates, fund allocation factor of each health facility and other related factors according to guidelines given by the Ministry of Health and Vietnam Social Security;

- Cooperate with health facilities providing covered healthcare services in organizing the implementation of this Circular;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- Cooperate with provincial Departments of Health in instructing health facilities entering into contracts for provision of healthcare services with capitation payments to distribute residual amounts or deficits of capitation funds (if any) to their subsidiary facilities.

e) Develop assessment methods which are appropriate for capitation payment method, and instruct provincial social insurance offices to adopt capitation payment method and inspect to ensure rights and benefits of patients having health insurance cards.

3. Responsibilities of provincial People’s Committees:

Instruct and promptly deal with difficulties that arise during the implementation of policies and laws on health insurance and other contents concerning this Circular within the scope of their assigned tasks and powers.

4. Responsibilities of Provincial Departments of Health:

a) Direct local health facilities providing covered healthcare services to organize the implementation of this Circular;

b) Before allocating capitation funds to health facilities, inspect and verify the calculation and allocation of provincial capitation funds by provincial social insurance offices;

c) Cooperate with provincial Departments of Health in determining the number of health insurance cards used for registering covered initial healthcare services, card conversion factors, provincial base capitation rates, fund allocation factor of each health facility and other related factors according to guidelines given by the Ministry of Health;

d) Play the leading role and cooperate with provincial social insurance offices in directing health facilities to apply regulations of this Circular to their affiliated general clinics and communal health stations;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

e) Play the leading role and cooperate with provincial social insurance offices in instructing health facilities entering into contracts for provision of healthcare services with capitation payments to distribute residual amounts or deficits of capitation funds (if any) to their subsidiary facilities in conformity with actual conditions of provinces.

5. Responsibilities of health facilities:

a) Direct entities under their management to organize the implementation of this Circular;

b) Ensure rights and benefits of patients having health insurance cards, promptly and adequately provide them with covered drugs, chemicals and medical supplies;

c) If the residual amount of capitation fund of a health facility exceeds 25% (twenty five percent) of the capitation fund temporarily allocated at the beginning of year, the health facility is required to provide written explanations to the relevant provincial Department of Health and provincial social insurance office. The provincial Department of Health and provincial social insurance office shall organize assessment of treatment quality to ensure rights and benefits of health insurance card holders;

d) Encode and transfer electronic data concerning capitation payment method as prescribed;

dd) Deal with residua amounts or deficits of capitation funds according to guidelines adopted by Provincial Departments of Health;

e) A health facility shall distribute the capitation fund to its subsidiary facilities provided total amounts distributed shall not exceed its capitation fund;

g) Proactively use funding sources determined in the year to cover costs of healthcare services provided for patients having health insurance cards.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

 

 

PP. MINISTER
DEPUTY MINISTER




Tran Van Thuan

 

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Thông tư 04/2021/TT-BYT ngày 29/04/2021 hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


34.208

DMCA.com Protection Status
IP: 3.214.216.26