|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP.HỒ CHÍ MINH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 6532/TB-BHXH
|
TP.Hồ Chí Minh,
ngày 08 tháng 11 năm 2023
|
THÔNG BÁO
VỀ VIỆC BAN HÀNH, ĐIỀU CHỈNH PHIẾU GIAO NHẬN THEO CƠ CHẾ MỘT
CỬA
(MÃ
PGN 204)
Căn cứ Quyết định số
475/QĐ-BHXH ngày 27/3/2023 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về ban hành Quy chế tổ
chức và hoạt động của Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành
chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong ngành Bảo hiểm xã hội Việt
Nam;
Căn cứ Quyết định số
2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban
hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm
xã hội Thành phố Hồ Chí Minh;
Theo đề nghị của phòng Chế độ Bảo
hiểm xã hội và Chánh Văn phòng, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành,
điều chỉnh Phiếu giao nhận theo cơ chế một cửa, như sau:
1. Đối với
Phiếu giao nhận (PGN), ban hành, điều chỉnh 01 PGN như sau: PGN
204
2. Ngày áp
dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng
Phiếu giao nhận hồ sơ đề cập ở Mục 1, kể từ ngày 09/11/2023.
3. Tổ chức
thực hiện
- Phòng Công nghệ thông tin chịu
trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh
Phiếu giao nhận nêu trên.
- Văn phòng, Các Phòng Nghiệp vụ
có liên quan và BHXH thành phố Thủ Đức, quận, huyện chịu trách nhiệm triển khai
và thực hiện theo nội dung thông báo này.
- Ban Biên tập Trang thông tin điện
tử Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh cập nhật Phiếu giao nhận hồ sơ theo
quy định./.
|
Nơi nhận:
- Giám đốc (b/c);
- Các PGĐ BHXH TP.HCM;
- Văn phòng, các Phòng Nghiệp vụ;
- BHXH thành phố Thủ Đức, quận, huyện;
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, VP (PVT).
|
KT. GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Châu
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp
dụng kể từ ngày 09/11/2023
PGN: 204
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/BPTNTKQ
|
………...., ngày ……
tháng …… năm ……
|
GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ
Mã
hồ sơ: .........................
Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết
quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): .................................................
........................................................................................................................................................
Địa chỉ:
........................................................................................................................................
Số điện thoại:
..............................................................................................................................
Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà1:
................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Mã số BHXH (trường hợp nộp
hồ sơ của cá nhân): ................................................................
Số CCCD:
..............................................................................................................................
Ngày
sinh:.................................................. Giới tính:
..........................................................
Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu
đơn/tờ khai:
......................................................................
................................................................................................................................................
Số điện thoại:
........................................................................................................................
Email:
....................................................................................................................................
Mã đơn vị (trường hợp nộp
hồ sơ của tổ chức):
..................................................................
Tên đơn vị:
..............................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
Giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Giải quyết chế độ tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp tổng hợp hoặc tái phát; Cấp tiền mua phương tiện trợ
giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình.
1. Thành phần hồ sơ nộp gồm:
|
ST T
|
Tên giấy tờ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
A
|
Hồ sơ chung bắt buộc phải
có khi giải quyết chế độ TNLĐ-BNN:
|
|
|
|
1
|
Văn bản đề nghị giải quyết chế
độ TNLĐ-BNN của người sử dụng lao động theo Mẫu số 05A-HSB.
|
|
|
|
2
|
Biên bản giám định mức suy giảm
khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa từ 5% trở lên; Biên bản giám
định tái phát (nếu TNLĐ, BNN tái phát); Biên bản giám định tổng hợp (nếu bị TNLĐ-
BNN)
|
|
|
|
3
|
Sổ BHXH (sổ loại 24, 46 trang
hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. (Trường hợp bảo lưu)
|
|
|
|
4
|
Trường hợp lần bị TNLĐ, BNN
trước đó đã được giám định nhưng không đủ điều kiện về mức suy giảm KNLĐ để hưởng
trợ cấp: Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ lần trước gần nhất của Hội đồng
GĐYK.
|
|
|
|
5
|
Tờ rời hoặc giấy xác nhận thể
hiện việc đóng vào quỹ BH TNLĐ, BNN của tất cả HĐLĐ (nếu có)
|
|
|
|
B
|
Tùy từng trường hợp có
thêm các giấy tờ sau:
|
|
|
|
I
|
Người bị TNLĐ từ 01/7/2016
điều trị xong, ra viện, ngoài các giấy tờ nêu tại phần A:
|
|
|
|
1
|
• Trường hợp điều trị nội
trú: Giấy ra viện (Bản sao hợp lệ hoặc bản chụp) hoặc trích sao hồ sơ
bệnh án sau khi đã điều trị tai nạn lao động.
• Trường hợp không điều trị nội
trú: Giấy chứng nhận thương tích, đơn thuốc, các giấy tờ khám, điều trị
thương tật ban đầu (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
|
|
II
|
Người bị từ 01/7/2016 BNN
điều trị xong, ra viện, ngoài các giấy tờ nêu tại phần A:
|
|
|
|
1
|
• Nếu điều trị nội trú: Giấy
ra viện đối với trường hợp điều trị nội trú sau khi điều trị BNN ổn định (Bản
sao hợp lệ hoặc bản chụp) hoặc Trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị
BNN.
|
|
|
|
• Nếu không điều trị nội trú
là giấy khám BNN hoặc phiếu hội chẩn BNN (bản chính hoặc bản sao có chứng
thực hoặc bản chụp)
|
|
|
III
|
Trường hợp người lao động
bị mắc BNN khi đã nghỉ hưu, thôi việc hoặc không còn làm việc trong các nghề,
công việc có nguy cơ bị BNN, hồ sơ do người lao động cung cấp gồm:
|
|
|
|
1
|
Hồ sơ khám BNN
|
|
|
|
2
|
Văn bản của người lao động đề
nghị giải quyết chế độ BNN theo mẫu số 05B-HSB.
|
|
|
|
3
|
Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh
nghề nghiệp của người lao động theo Mẫu số 01
|
|
|
|
4
|
Biên bản giám định mức suy giảm
khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.
|
|
|
|
IV
|
Hồ sơ thanh toán phí GĐYK:
|
|
|
|
1
|
Hóa đơn, chứng từ thu phí
giám định; Bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.
|
|
|
|
V
|
Hồ sơ cấp tiền mua phương
tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình đối với người TNLĐ, BNN
|
|
|
|
1
|
Chỉ định của cơ sở chỉnh hình
và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh
viện cấp tỉnh và tương đương trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh
tật do TNLĐ, BNN. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng
từ lắp mắt giả.
|
|
|
|
2
|
Vé tàu, xe đi và về trong trường
hợp thanh toán tiền tàu, xe.
|
|
|
|
VI
|
Trường hợp đang được hưởng
trợ cấp TNLĐ, BNN trước ngày 01/01/2007 đã được trang cấp PTTGSH nay đề nghị
trang cấp tiếp:
|
|
|
|
1
|
Hóa đơn, chứng từ mua các
phương tiện được trang cấp.
|
|
|
|
2
|
Vé tàu xe đi lại để làm hoặc
nhận phương tiện trang cấp (nếu có).
|
|
|
|
Lưu ý:
- Trường hợp đơn vị sử dụng
lao động nộp hồ sơ trực tiếp nếu nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để viên
chức tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.
- Trường hợp hồ sơ giải
quyết chế độ BHXH của người lao động do cơ quan nước ngoài cấp thì phải được
dịch ra tiếng việt và chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam.
- Người lao động bị
TNLĐ-BNN từ trước 01/7/2016 thì thực hiện theo các quy định trước.
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết
quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi
lượt.
|
2. Thời gian giải quyết hồ sơ
theo quy định là: 06 ngày làm việc
3. Thời gian nhận hồ sơ:
.....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm..........
4. Thời gian trả kết quả :
.....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm..........
5. Đăng ký hình thức nhận kết
quả: (tích vào ô lựa chọn)
□ Chỉ nhận bản điện tử
□ Bản giấy
□ Cả bản giấy và bản điện tử
Lựa chọn cách thức nhận:
□Trực tiếp tại cơ quan BHXH
□ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ
phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện
□ Qua dịch vụ bưu chính công
ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ)
Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2..................................................................................................................
6. Đối với kết quả là tiền giải
quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn)
|
□ Tiền mặt tại cơ quan BHXH
Mang theo CMND hoặc CCCD
hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề
nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định
|
□ Qua tài khoản Ngân hàng
Số tài khoản:.............................................
Ngân
hàng.................................................
Tên chủ tài khoản:...................................
|
|
□ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ
chi trả
Mang theo CMND hoặc CCCD
hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị
mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ
chiếu của người được ủy quyền.
Địa chỉ nhận:…………………………………………………………….....................
|
|
Người nộp hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Người tiếp nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Đã nhận kết quả giải quyết
vào ngày .........tháng ............năm........
Người
nhận
(Ký và ghi rõ họ tên)
___________________________
1 Ghi theo tên của
người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người
đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ
sơ
2 Ghi theo địa chỉ
trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số
nhà, tổ dân phố/thôn/xóm)
|
|
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
................ , ngày tháng năm
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố......................... (1)
I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG
1. Họ và tên:
.................................
2. Ngày tháng năm sinh:
................ Giới tính..............................
3. Địa chỉ nơi cư trú:
.....................................
4. Điện thoại: .................................
5. Số chứng minh thư hoặc thẻ
căn cước công dân: .........................................
Ngày cấp:
............................ Nơi cấp:
...............................................................
6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo
hiểm xã hội: ............................................
7. Bệnh nghề nghiệp được phát
hiện: .................................................................
8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề
nghiệp được phát hiện: ...................................
9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi
làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp): ..................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Nội dung: Đề nghị giải quyết
chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định
số ........./2020/NĐ-CP ngày.... tháng năm 2020 của Chính phủ.
2. Hình thức nhận tiền chế độ: (2)
- Hình thức thanh toán chuyển
khoản:
+ Số tài khoản:
............................................................
+ Ngân
hàng..................................................................................
- Hình thức thanh toán tiền mặt:
□ Tại cơ quan BHXH
□ Qua tổ chức dịch vụ BHXH
3. Đăng ký nhận thông báo kết
quả giải quyết thủ tục hành chính bằng:(3)
Văn bản □
Thư điện tử □
Tin
nhắn □
Tôi xin cam đoan những thông
tin trên hoàn toàn đúng sự thật.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh
............................xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo
quy định./.
|
Tài liệu có gửi kèm theo:
-
....................................
-
....................................
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
|
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)
|
_______________________________
Ghi chú:
(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.
(2) Chỉ được lựa chọn một trong
hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:
- Nếu chọn hình thức chuyển khoản
thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;
- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng
tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống
□ tương ứng.