|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP.HỒ CHÍ MINH
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2123/TB-BHXH
|
TP. Hồ Chí Minh, ngày 09 tháng 10 năm 2017
|
THÔNG BÁO
VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ GIẤY THEO CƠ CHẾ MỘT
CỬA
Căn cứ Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày
14/4/2017 về ban hành Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất
nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội,
thẻ bảo hiểm y tế;
Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH
ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm
xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo
cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh;
Theo đề nghị của các Trưởng phòng Quản
lý thu và Phòng Cấp sổ thẻ, Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ giấy theo cơ chế một cửa,
như sau:
1. Đối với Phiếu
giao nhận hồ sơ (PGNHS), điều chỉnh như sau:
Lĩnh vực thu, sổ thẻ ban hành mới 18 PGNHS giấy: PGNHS 607, PGNHS 608, PGNHS 609, PGNHS
610, PGNHS 612, PGNHS 620, PGNHS 621, PGNHS 622, PGNHS 623, PGNHS
624, PGNHS 625, PGNHS 626, PGNHS 627, PGNHS 628, PGNHS 629, PGNHS 630, PGNHS
666 và PGNHS 666a (đính kèm danh mục, PGNHS và biểu mẫu).
Bãi bỏ PGNHS theo cơ chế một cửa (hồ
sơ giấy) gồm 34 PGNHS: PGNHS 101, PGNHS 102, PGNHS 103,
PGNHS 104, PGNHS 105, PGNHS 106, PGNHS 107, PGNHS 108, PGNHS 109, PGNHS 110,
PGNHS 111, PGNHS 201, PGNHS 202, PGNHS 203, PGNHS 301, PGNHS 302, PGNHS 303, PGNHS 304, PGNHS 305, PGNHS 306, PGNHS 308, PGNHS 309, PGNHS 310,
PGNHS 311, PGNHS 313, PGNHS 314, PGNHS 314b, PGNHS 316, PGNHS 317, PGNHS 320,
PGNHS 333, PGNHS 401, PGNHS 402 và PGNHS 403.
Bãi bỏ PGNHS điện tử gồm 16 PGNHS:
PGNHS 101, PGNHS 102, PGNHS 103, PGNHS 104, PGNHS 106, PGNHS 202, PGNHS
302, PGNHS 303, PGNHS 304, PGNHS 305, PGNHS 306, PGNHS 311, PGNHS 401, PGNHS
402, PGNHS 402b và PGNHS 403.
2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Quy trình và
Phiếu giao nhận hồ sơ đề cập ở Mục 1,
kể từ ngày 10/10/2017.
3. Tổ chức thực
hiện
- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà
cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh các Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ nêu trên.
- Các Phòng Nghiệp vụ có liên quan và
Bảo hiểm xã hội quận, huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển
khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.
- Ban Biên tập trang thông tin điện tử
Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh cập nhật quy trình,
biểu mẫu và phiếu giao nhận hồ sơ theo quy định./.
|
Nơi nhận:
- BGĐ BHXH TP.HCM (b/c);
- Chánh Văn phòng;
- Trưởng các Phòng Nghiệp vụ;
- Giám đốc BHXH các quận, huyện;
- Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ (để áp dụng);
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, VP (PVT, 2b).
|
GIÁM ĐỐC
Cao Văn Sang
|
DANH MỤC
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA (HỒ SƠ GIẤY)
|
STT
|
Mã
PGNHS
|
Nội
dung
|
Ghi
chú
|
|
1
|
607
|
Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng
|
|
|
2
|
608
|
Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới
tính, dân tộc; quốc tịch
|
|
|
3
|
609
|
Cấp lại sổ BHXH do điều chỉnh nội
dung đã ghi trên sổ
|
|
|
4
|
610
|
Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền
lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông
tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới
tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống)
|
|
|
5
|
612
|
Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời
điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. Cấp thẻ
BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin.
|
|
|
6
|
620
|
Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (bao
gồm xác nhận cho người tham gia dừng đóng BHXH, BHTN tại
một đơn vị; đóng BHXH tự nguyện; người lao động đi làm
theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH
bắt buộc)
|
|
|
7
|
621
|
Chuyển quá trình tham gia BHXH từ
nhiều sổ về sổ gốc.
|
|
|
8
|
622
|
Xác nhận đang tham gia BHXH; xác nhận
tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec
|
|
|
9
|
623
|
Tiếp nhận sổ BHXH đã xác nhận thời
gian đóng BHXH, BHTN của người lao động nghỉ việc sau 12
tháng không đến nhận sổ BHXH.
|
|
|
10
|
624
|
Cấp, ghi sổ thời gian công tác trước
tháng 01/1995; điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng
nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại,
nguy hiểm trước ngày 01/01/1995 hoặc thời gian đảm nhiệm
chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã.
|
|
|
11
|
625
|
Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH
do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH
|
|
|
12
|
626
|
Rà soát, trả sổ BHXH cho người lao động theo công văn 4027
|
|
|
13
|
627
|
Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN
và trả sổ BHXH cho người lao động đối với trường hợp sổ BHXH đang
được cơ quan BHXH rà soát theo phiếu giao nhận hồ sơ 626
hoặc 320 (cũ).
|
|
|
14
|
628
|
Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ
người khác tham gia BHXH
|
|
|
15
|
629
|
Xác nhận, xác nhận lại sổ BHXH khi
người tham gia dừng hưởng hoặc kết thúc đợt hưởng trợ cấp thất
nghiệp hoặc trường hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp.
|
|
|
16
|
630
|
Giải quyết hồ sơ nhanh nghiệp vụ
Thu - Sổ, Thẻ
|
|
|
17
|
666
|
Cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đơn vị
|
|
|
18
|
666a
|
Cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban
đầu cho các cơ sở giáo dục mầm non.
|
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 607/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
1. Tên cá nhân/đơn
vị: …………………………………….. Mã đơn vị: ...............................
2. Điện thoại: …………………………………………………………
Email: ..........................
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): .................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
I.
|
Cấp lại sổ BHXH do mất:
|
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
2.
|
Đối với người lao động có quá trình
tham gia trước tháng 01/1995, bổ sung:
- Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt
□
- Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc
□
|
|
|
II.
|
Cấp lại sổ BHXH do hỏng:
|
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và
các tờ rời sổ BHXH.
|
|
Lưu ý:
1. Trường hợp sổ BHXH bị mất hoặc
rách, hỏng (không xác định được quá trình đóng) cần phải xác minh quá trình
đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc
thì thời hạn giải quyết không quá 45 ngày.
2. Đối với trường hợp cá nhân người
lao động nộp hồ sơ cấp mất sổ BHXH khi nhận kết quả giải quyết hồ sơ: Người lao
động cung cấp bản chính giấy CMND để đối chiếu. Trường hợp nhận thay thì người
nhận cung cấp giấy ủy quyền theo đúng quy định kèm
bản chính CMND để đối chiếu.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: ………/….../20……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị
chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 608/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ
đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
1. Tên cá nhân/đơn
vị: …………………………………………. Mã đơn vị:...........................
2. Điện thoại: …………………………………………………. Email: .....................................
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
Số
TT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
I
|
Người tham gia:
|
|
|
1
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
2
|
Giấy khai sinh hoặc trích lục khai
sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh
thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.
|
|
|
3
|
Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và
các tờ rời sổ BHXH kèm theo.
|
|
|
II
|
Đơn vị:
|
|
|
1
|
Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu
có)
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.
- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
2. Đơn vị/người tham gia phải chịu
trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ.
3. Nếu
nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn
giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: ……/……/20……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các
đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 609/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do điều chỉnh
nội dung đã ghi trên sổ
(Thời hạn
giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày)
1. Tên cá nhân/đơn
vị: …………………………………………………… Mã đơn vị: ............
2. Điện thoại:
..............................................................................
Email:……………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Danh sách lao động tham gia BHXH,
BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (mẫu D02-TS, 01 bản)
|
|
|
2.
|
Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS, 01 bản)
(nếu có)
|
|
|
3.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
4.
|
Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và
các tờ rời sổ BHXH kèm theo.
|
|
|
5.
|
Hồ sơ liên quan đến việc điều chỉnh:
Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc; Quyết định phân công vị
trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy
tờ khác có liên quan đến việc điều chỉnh … (Trường hợp điều chỉnh làm nghề
công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại,
nguy hiểm)
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.
- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
2. Đơn vị/người tham gia phải chịu
trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ.
3. Nếu
nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn
giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: ……/……/.…. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn
vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 610…………/THE
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi
khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ,
tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng
sinh sống)
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày)
1. Tên Cá nhân/đơn
vị:............................................................. Mã đơn vị: …………………
2. Điện thoại:
...........................................................................
Email: ………………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ...................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
I
|
Người tham gia:
|
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).
|
|
|
3.
|
Giấy khai sinh hoặc trích lục khai
sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp; Giấy chứng minh nhân dân/thẻ
căn cước/hộ chiếu (trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân).
|
|
|
4.
|
Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng
được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 - QĐ
595) (trường hợp thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh)
|
|
|
5.
|
Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc Giấy
xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh
sống).
|
|
|
II
|
Đơn vị:
|
|
|
1
|
Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu
có)
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.
- Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ
cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp
trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM.
2. Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi
nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào tháng đầu mỗi quý. Trường hợp
nhận hồ sơ từ ngày 21 của tháng cuối quý và có ngày trả kết quả trước ngày 01 của
tháng đầu quý sau, thì thời hạn trả kết quả vào buổi chiều ngày làm việc đầu
tiên của tháng đầu quý sau.
- Người tham gia BHYT có thể tham
khảo danh sách các cơ sở khám chữa bệnh nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu
được Bảo hiểm xã hội Tp.Hồ Chí Minh cập nhật định kỳ hằng quý trên trang thông
tin điện tử (địa chỉ: http://bhxhtphcm.gov.vn/danh-muc),
tại các bệnh viện, trường học và Đại lý thu BHYT để lựa chọn nơi khám chữa bệnh
phù hợp.
3. Đơn vị/người tham gia phải
chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ.
4. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết
quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
(Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ
sơ này vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 612/……………/THE
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do hỏng,
mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu
thông tin.
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 02 ngày)
1. Tên Cá nhân/đơn
vị: .................................................................... Mã đơn
vị:…………..
2. Điện thoại:
.................................................................................
Email: …………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
A
|
Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi
thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục.
|
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
B
|
Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu
thông tin.
|
|
|
1.
|
Danh sách không đủ thông tin cấp thẻ
BHYT kỳ trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước)
|
|
|
2.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
3.
|
Chuyển file dữ liệu.
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.
- Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ
cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp
trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM.
- Phần B: áp dụng cho đơn vị sử dụng
lao động.
2. Trường hợp đổi thẻ BHYT có thời
gian tham gia BHYT 5 năm liên tục nếu người tham gia BHYT có quá trình cùng
tham gia BHXH, BHYT (đối tượng bắt buộc) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì kê
khai số sổ BHXH đã tham gia trước đó vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin
BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). Nếu người tham gia BHYT có quá trình chỉ tham gia BHYT
(học sinh, hộ gia đình,…) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì liệt kê quá trình
tham gia BHYT vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu
TK1-TS).
3. Đơn vị/người tham gia phải chịu
trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ.
4. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 620/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng
BHXH, BHTN (bao gồm xác nhận cho người tham gia dừng đóng BHXH, BHTN tại một
đơn vị; đóng BHXH tự nguyện; người lao động đi làm theo hợp đồng có thời hạn ở
nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc)
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày)
1. Tên cá nhân/đơn vị:
........................................................................
Mã đơn vị: ……….
2. Điện thoại:
.....................................................................................
Email: ………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ...................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
|
Điều kiện: áp dụng đối với sổ BHXH
chưa được cơ quan BHXH rà soát, in tờ rời đến năm 2016 hoặc sổ BHXH đã được bảo
lưu đơn vị trước đó nếu tiếp tục tham gia tại đơn vị sau; Đơn vị đã hoàn tất
thủ tục báo giảm; Cá nhân/Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH,
BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
|
|
|
1.
|
Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ/người) □
hoặc
Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới, 01 tờ
bìa/người), □
|
|
|
2.
|
Các tờ rời sổ BHXH.
|
|
|
3.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi
và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không
ghi sổ BHXH (mẫu cũ).
- Mục 3: áp dụng đối với trường hợp
đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH.
2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả : .…./…../20….… (Quá
hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển
hồ sơ này vào kho lưu trữ).
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 621/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia
BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày)
1. Tên cá nhân/đơn vị:
................................................................ Mã đơn vị:
…………….
2. Điện thoại:
..............................................................................
Email: ………………….
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): .................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy
đủ các tờ rời.
|
|
|
3.
|
Phiếu yêu cầu gộp sổ (nếu có)
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.
- Người đang bảo lưu thời gian
đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
2. Đơn vị/người tham gia phải chịu
trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
(Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ
sơ này vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 622/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Xác nhận đang tham gia
BHXH; xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec
(Thời
hạn giải quyết: 01 ngày. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10
đến dưới 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ thì thời hạn giải quyết là 02 ngày, nếu từ
20 trường hợp xác nhận/hồ sơ trở lên thì cơ quan BHXH sẽ hẹn thời hạn giải quyết,
trả kết quả)
1. Tên cá nhân/đơn vị:
................................................................. Mã đơn
vị:………………
2. Điện thoại:
................................................................................
Email:……………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ....................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.
- Người chỉ tham gia BHYT thì nộp
hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT.
- Người tham gia cần ghi rõ lý do,
nội dung đề nghị xác nhận: xác nhận đang tham gia BHXH hoặc xác nhận tham gia
BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên để sử dụng thuốc Glivec theo đề nghị của cơ
sở KCB
- Hồ sơ nộp buổi sáng thì nhận kết
quả vào buổi chiều, hồ sơ nộp buổi chiều thì nhận kết quả vào buổi sáng của
ngày hôm sau.
2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
(Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ
sơ này vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 623/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Tiếp nhận sổ BHXH đã xác
nhận thời gian đóng BHXH, BHTN của người lao động nghỉ việc sau 12 tháng không
đến nhận sổ BHXH.
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 45 ngày)
1. Tên đơn vị:
................................................................................
Mã đơn vị: ……………
2. Điện thoại:
..................................................................................
Email: ………………..
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
|
Điều kiện: Sổ BHXH đã xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN.
|
|
|
1.
|
Biên bản giao nhận sổ BHXH có ký,
đóng dấu của đơn vị (Mẫu 01-BB/GNS, 02 bản)
|
|
|
2.
|
Danh sách đề nghị trả sổ BHXH của
người lao động đã nghỉ việc sau 12 tháng không đến nhận sổ (Mẫu 02-DS/ĐNTS,
02 bản)
|
|
|
3.
|
File dữ liệu danh sách đề nghị trả
sổ BHXH của đơn vị
|
|
|
4.
|
Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ
BHXH (sổ mẫu mới)
|
|
|
5.
|
Các trang tờ rời sổ BHXH
|
|
Lưu ý:
- Sổ tham gia tại tỉnh/thành phố
khác hoặc có quá trình tham gia trước tháng 07/1995 lập một danh sách riêng.
- Mục 3: Đơn vị lập Danh sách đề
nghị trả sổ BHXH bằng file Excel, font chữ Time New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển
qua địa chỉ email của cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ (theo danh sách email đính
kèm).
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 624/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp, ghi sổ thời gian
công tác trước tháng 01/1995; điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc
hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm trước ngày
01/01/1995 hoặc thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ
cấp xã.
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày)
1. Tên cá nhân/đơn vị:
................................................................ Mã đơn vị:……………..
2. Điện thoại:
..............................................................................
Email:……………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và
các tờ rời sổ BHXH kèm theo (nếu có)
|
|
|
3.
|
Phiếu báo hồ sơ (nếu có)
|
|
|
4.
|
Hồ sơ, giấy tờ bản chính có liên
quan theo Phụ lục 01- Quyết định 595/QĐ-BHXH:
|
|
|
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
|
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang tham gia
BHXH.
- Người đang bảo lưu thời gian
đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
(Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ
sơ này vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 625/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận
sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
1. Tên cá nhân:
……………………………………………………………
2. Điện thoại:
................................................................................
Email:………………….
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
A
|
Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp
trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước.
|
|
|
1
|
Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn
vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH
|
|
|
2
|
Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan
BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH)
|
|
|
3
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
B
|
Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp
trả cơ quan BHXH từ năm 2009 trở về sau.
|
|
|
1
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
Lưu ý:
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá
hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào
kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 626/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Rà soát, trả sổ BHXH cho người lao động
theo công văn 4027
Điều
kiện: áp dụng đối với sổ BHXH của người lao động
đang tham gia tại đơn vị đến thời điểm rà soát.
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 60 ngày.)
1. Tên đơn vị:
...............................................................................
Mã đơn vị: …………….
2. Điện thoại:
.................................................................................
Email: …………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Danh sách người lao động nộp sổ
BHXH do đơn vị lập (Mẫu số 01a-DSNS)
|
|
|
2.
|
File dữ liệu danh sách người lao động
nộp sổ BHXH do đơn vị lập (Mẫu số 01a-DSNS)
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH mẫu cũ (24 hoặc 46 trang)
|
|
|
3.
|
Sổ BHXH mẫu mới (tờ bìa sổ) có các
tờ rời kèm theo
|
|
|
4.
|
Sổ BHXH mẫu mới chỉ có tờ bìa sổ
|
|
Lưu ý:
- Mục 2: Đơn vị lập Danh sách người
lao động nộp sổ BHXH do đơn vị lập (Mẫu số 01a-DSNS) bằng file Excel, font chữ Time
New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển qua địa chỉ email của cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ
(theo danh sách email đính kèm PGNHS 626).
- Trường hợp cơ quan BHXH đang rà
soát sổ BHXH nếu có phát sinh người lao động nghỉ việc thì đơn vị lập phiếu
giao nhận hồ sơ 627 nộp cho cơ quan BHXH để xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN
của người lao động.
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: .……./………/20….………
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 627/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
1. Tên đơn vị:
...............................................................................
Mã đơn vị:…………….
2. Điện thoại:
................................................................................
Email:………………….
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Phiếu yêu cầu xác nhận quá trình
đóng BHXH, BHTN cho người lao động (mẫu số 02a, 02 bản)
|
|
Lưu ý:
- Phiếu yêu cầu (mẫu số 02a) đơn vị
lập cần ghi đầy đủ thông tin: mã số bưu gửi hoặc
phiếu giao nhận hồ sơ số 626 (hoặc phiếu GNHS 320 cũ), tổng số lượng sổ BHXH cần xác nhận,… để tiện cho cơ quan BHXH trích lục
sổ BHXH.
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: .…./…../20….….
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 628/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do
mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH
Điều
kiện: áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước
ngày 01/01/2015.
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
1. Tên đơn vị (cá nhân):
................................................................ Mã đơn vị:
……………
2. Điện thoại:
.................................................................................
Email: …………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
2.
|
Giấy cam đoan của người cho mượn hồ
sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH)
|
|
|
3.
|
Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi
(nếu có)
|
|
|
4.
|
Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ
BHXH
|
|
|
5.
|
Các trang tờ rời sổ BHXH
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ
cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang tham gia
BHXH.
- Người đang bảo lưu thời gian
đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
2. Các trường hợp phát sinh từ
01/01/2015 trở đi thì cơ quan BHXH không tiếp nhận và giải quyết.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả:
……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ
quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 629/……………/SO
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Xác nhận, xác nhận lại sổ
BHXH khi người tham gia dừng hưởng hoặc kết thúc đợt hưởng trợ cấp thất nghiệp hoặc
trường hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp.
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
1. Tên đơn vị (Cá nhân):
................................................................ Mã đơn vị:……………
2. Điện thoại:
.................................................................................
Email: …………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ..................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
1.
|
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin
BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH kèm đầy đủ các tờ rời sổ
BHXH.
|
|
|
3.
|
Quyết định về việc thu hồi tiền trợ
cấp thất nghiệp hưởng sai quy định hoặc Quyết định hủy TCTN,
Biên lai thu tiền (bản photo). Áp dụng đối với trường hợp bị thu hồi trợ cấp
thất nghiệp.
|
|
|
4.
|
Quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp
(bản photo). Áp dụng đối với trường hợp kết thúc đợt hưởng trợ cấp thất
nghiệp chưa tiếp tục tham gia BHXH có nhu cầu bảo lưu thời gian đóng BHTN chưa
hưởng.
|
|
|
5.
|
Quyết định chấm dứt hưởng trợ cấp
thất nghiệp (bản photo). Áp dụng đối với trường hợp chấm dứt hưởng trợ cấp
thất nghiệp, bảo lưu thời gian đóng BHTN chưa hưởng.
|
|
Lưu ý:
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người lao động hưởng trợ cấp thất
nghiệp theo quyết định từ ngày 01/01/2015 đến trước ngày 01/01/2016 nộp hồ sơ
cho cơ quan BHXH nơi xác nhận bảo lưu quá trình đóng BHXH, BHTN sau cùng.
- Người lao động hưởng trợ cấp thất
nghiệp theo quyết định từ ngày 01/01/2016 trở đi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi
chi trả trợ cấp thất nghiệp.
2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả
qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
(Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này
vào kho lưu trữ).
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 630/……………/THU-SỔ,THẺ
Số Hồ sơ: 630a/……………/ SỔ, THẺ
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Giải quyết hồ sơ nhanh
nghiệp vụ Thu - Sổ, Thẻ
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: hồ sơ thẻ BHYT: giải quyết
trong ngày; hồ sơ sổ BHXH: tối đa 05 ngày)
1. Tên cá nhân/đơn vị:
................................................................ Mã đơn vị:
…………….
2. Điện thoại:
..............................................................................
Email: ………………….
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): .................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
A
|
Hồ sơ Thu- Sổ, thẻ
|
|
|
I.
|
Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:
|
|
|
1.
|
Phiếu đề nghị - do Phòng (Bộ phận)
TNQLHS lập
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH
(nếu có)
|
|
|
3.
|
Thẻ BHYT
|
|
|
4.
|
Hồ sơ kèm theo……………………………………………….
|
|
|
II.
|
Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người
tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên:
|
|
|
|
Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh -
do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập
|
|
|
1.
|
Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH
(nếu có)
|
|
|
2.
|
Hồ sơ kèm theo:
…………………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………
|
|
|
B.
|
Hồ sơ Sổ, thẻ
|
|
|
I.
|
Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:
|
|
|
1.
|
Phiếu đề nghị - do Phòng (bộ phận)
TNQLHS lập
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH
(nếu có)
|
|
|
3.
|
Thẻ BHYT
|
|
|
4.
|
Hồ sơ kèm theo: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
|
|
|
II.
|
Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người
tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên:
|
|
|
1.
|
Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập
|
|
|
2.
|
Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH
(nếu có)
|
|
|
3.
|
Hồ sơ kèm theo:
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
|
|
Lưu ý:
- Không giải quyết nhanh đối với hồ
sơ cấp lại sổ BHXH do mất.
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua
bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: .…./…../20….. (Quá
hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ
vào kho lưu trữ).
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
10/10/2017
|
Số Hồ sơ: 666/……………/THU
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các đơn
vị
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày)
1. Tên đơn vị:
...............................................................................
Mã đơn vị:…………….
2. Điện thoại:
................................................................................
Email:………………….
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): .................................................
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
I.
|
Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ
điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)
|
|
|
1
|
Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ
(Mẫu số 01/BHYT, 03 bản)
|
|
|
2
|
Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm
y tế/Bộ phận y tế: 1 bản sao
|
|
|
3
|
Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp
y): 1 bản sao
|
|
|
4
|
Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển
dụng, phân công: 1 bản sao
|
|
|
II.
|
Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm
sóc sức khỏe ban đầu (nộp vào tháng đầu quý sau):
|
|
|
1
|
Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí
chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản)
|
|
|
III.
|
Hồ sơ khác:
|
|
|
|
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
|
|
|
IV.
|
File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH
□ bằng USB □ bằng email □
|
|
Lưu ý: Nếu
nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng
thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
(Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ
sơ này vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho đơn
vị trong thời hạn 30 ngày của tháng thứ 2 đầy quý
sau.
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày
23/12/2016
|
Số Hồ sơ: 666a/……………/THU
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các cơ sở
giáo dục mầm non
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày)
1. Tên đơn vị:
................................................................................
Mã đơn vị: ……………
2. Điện thoại:
.................................................................................
Email: …………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua
bưu điện (nếu có): ……………………………………
|
STT
|
Loại
giấy tờ, biểu mẫu
|
Số
lượng
|
|
I.
|
Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ
điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)
|
|
|
1
|
Trường hợp đủ điều kiện về nhân
lực khám chữa bệnh ban đầu
|
|
|
a
|
Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí
chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01/BHYT, 03 bản)
|
|
|
b
|
Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm
y tế/Bộ phận y tế (1 bản sao)
|
|
|
c
|
Văn bằng chuyên môn (bác sỹ, trung
cấp y tế) (1 bản sao)
|
|
|
d
|
Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển
dụng, phân công (1 bản sao)
|
|
|
2
|
Trường hợp không đủ điều kiện
về nhân lực khám chữa bệnh ban đầu
|
|
|
a
|
Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí
chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01/TCKT, 03 bản)
|
|
|
b
|
Hợp đồng của cơ sở giáo dục với trạm
y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ hình thức phòng
khám đa khoa trở lên (01 bản)
|
|
|
II.
|
Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc
sức khỏe ban đầu:
|
|
|
1
|
Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí
chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản)
|
|
|
2
|
Danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi
đang theo học mầm non có thẻ BHYT (Mẫu số 03/BHYT, 3 bản).
|
|
|
3
|
Hợp đồng trích chuyển kinh phí
CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84a/HD, 4 bản)
|
|
|
4
|
Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh
phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84b/HD, 4 bản)
|
|
|
5
|
Báo cáo nội dung sử dụng kinh phí
CSSKBĐ năm trước (mẫu 03/TCKT, 01 bản)
|
|
|
III.
|
Hồ sơ khác:
|
|
|
|
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
|
|
|
IV.
|
File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH
□ bằng USB □ bằng email □
|
|
Lưu ý: Nếu
nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng
thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
(Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ
sơ này vào kho lưu trữ)
|
……………,
ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non, phòng KHTC hoặc bộ phận
kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ.
|
|
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017
của BHXH Việt Nam)
|
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO
HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi:
........................................................................
I. Phần kê khai bắt buộc
[01]. Họ và tên (viết chữ in
hoa):.........................................................................................
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: …………………………………
[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: …………………………………
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:
[06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc
tỉnh): …………….. [06.3]. Tỉnh (Tp): .……………….
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ:
[07.1]. Số nhà, đường phố, thôn
xóm: …………..
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……..
[07.4].Tỉnh
(Tp): ……………………………….…………………………………………………
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………
II. Phần kê khai chung
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .…………………….
[09.1]. Số điện thoại liên hệ: .………….
[09.2]. Số CMND/
Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..…………………
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….………………………………
(trường
hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .……………………….
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu: ………………………………………….
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……….
[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………………………
|
|
Tôi
cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Phương pháp lập: Ghi đầy đủ thông tin còn thiếu vào các chỉ tiêu trên Tờ khai, không phải
kê khai các chỉ tiêu ([10], [11], [12], [13], [14],
[15]. Lưu ý một số chỉ tiêu sau:
[06], Nơi đăng ký Giấy khai sinh:
ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh),
tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh. Trường hợp chưa
xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường
hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo
tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
[09]. Mã số BHXH: Trường hợp có số
sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người
kê khai ký ghi rõ họ tên.
Phụ lục: Thành viên hộ gia đình
Họ và tên chủ hộ:
…………………….…………………….…………. Số điện thoại (nếu có): ………………………………..…………………….;
Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………………………... Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………….Xã (phường,
thị trấn) ………..…….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):
………………………….………. Tỉnh (Tp): ……………………………….……
|
Stt
|
Họ
và tên
|
Mã
số BHXH
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi
cấp giấy khai sinh
|
Mối
quan hệ với chủ hộ
|
Số
CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu
|
Ghi
chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi
cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
|
Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ
họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ
(nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố);
xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy
tạm trú” vào cột ghi chú.
* Chỉ
tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết
các thành viên trong hộ gia đình.
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng
người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ
hộ và các thành viên trong hộ).
- Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng
thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp, hoặc
số sổ BHXH hoặc số
thẻ BHYT.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh
như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các
thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị
trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh);
tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi
cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới
hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ
(là vợ, chồng, con, cháu...).
- Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ
chiếu/Thẻ căn cước (nếu
có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
- Cột 7: ghi những nội dung cần
ghi chú.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người
kê khai ký ghi rõ họ tên.
|
|
Mẫu D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢNG KÊ THÔNG TIN
(1):
………………………………………………………………………………………………
(Kèm
theo(2) ………………………………………………………………………………… )
|
TT
|
Họ
và tên
|
Mã
số BHXH
|
Tên,
loại văn bản
|
Số
hiệu văn bản
|
Ngày
ban hành
|
Ngày
văn bản có hiệu lực
|
Cơ
quan ban hành văn bản
|
Trích
yếu văn bản
|
Trích
lược nội dung cần thẩm định
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
……………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước
pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.
|
|
Ngày ……. tháng
…… năm ………..
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
|
Tên đơn vị: .……………………………
Mã đơn vị: .……………………………..
Địa chỉ: ....……………………………….
|
Mẫu D02-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày
14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
|
DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH,
BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
Số:
…………… tháng ……….năm……
|
STT
|
Họ
và tên
|
Mã
số BHXH
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm
việc
|
Tiền
lương
|
Từ
tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Ghi
chú
|
|
Hệ
số/Mức lương
|
Phụ
cấp
|
|
Chức
vụ
|
Thâm
niên VK (%)
|
Thâm
niên nghề (%)
|
Phụ
cấp lương
|
Các
khoản bổ sung
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
I
|
Tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.1
|
Lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Nguyễn Thị A
|
123456789
|
Phó Chánh thanh tra Sở A
|
4.74
|
0.40
|
|
19%
|
|
|
06/2015
|
09/2015
|
Số 11/QĐ-Sở A
|
|
2
|
Nguyễn Văn B
|
|
Thanh
tra viên Sở A
|
3.33
|
|
|
5%
|
|
|
06/2015
|
09/2015
|
Số 12/QĐ-Sở A
|
|
I.2
|
Tiền lương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Nguyễn Văn C
|
2222333333
|
|
4.98
|
0.40
|
|
29%
|
|
|
02/2015
|
09/2015
|
…..
|
|
|
Cộng tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.1
|
Lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.2
|
Tiền lương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số Sổ BHXH đề
nghị cấp: ………………………………….
Tổng số thẻ BHYT đề
nghị cấp: ………………………………….
|
Người lập biểu
Ký, ghi rõ họ tên
|
Ngày ……. tháng …… năm ………..
Đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ
CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT
I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi
trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các giấy tờ sau:
|
STT
|
Đối tượng
|
Tên loại văn bản,
hồ sơ
|
Ghi
chú
|
|
1. Người có công với cách
mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng
|
|
1.1
|
Người có công với cách mạng theo
quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt
động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày
01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương
binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh
suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
|
a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;
b) Giấy chứng nhận người hưởng
chính sách như thương binh;
c) Quyết định công nhận là người hoạt
động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh
ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;
d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội.
đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động
Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ
cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng
tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010
của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);
|
|
|
1.2
|
Người có công với cách mạng theo
quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng
tại điểm 1 nêu trên
|
a) Huân chương Kháng chiến;
b) Huy chương Kháng chiến;
c) Huân chương Chiến thắng;
d) Huy chương Chiến thắng;
đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;
e) Giấy chứng nhận người hưởng
chính sách như thương binh;
g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan
Thi đua Khen thưởng cấp huyện;
h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội.
i) Giấy xác nhận của Sở Lao động
Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ
cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng
tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội);
|
|
|
2. Cựu chiến binh theo quy định tại
Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP
và Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH (không được ngân sách nhà
nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh)
|
|
2.1.
|
Cựu chiến binh giai đoạn trước
30/4/1975
|
a) Quyết định phục viên hoặc xuất
ngũ hoặc chuyển ngành.
b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;
c) Quyết định được hưởng trợ cấp
theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg;
d) Quyết định hưởng trợ cấp theo
Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ.
đ) Quyết định được hưởng trợ cấp
theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;
đ) Quyết định được hưởng trợ cấp
theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg.
e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh
niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính
phủ.
g) Giấy chứng nhận tham gia thanh
niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong
trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày
10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số
08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động
Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;
h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi
là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH
ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội.
i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm
vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên
xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH
và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC;
k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia
thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung
phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và
Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC;
l) Giấy chứng nhận tham gia dân
công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số
138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC
|
|
|
2.2.
|
Cựu chiến binh
giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo
vệ tổ quốc
|
a) Quyết định phục viên hoặc xuất
ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định
tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại
Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.
b) Giấy chứng nhận tham gia thanh
niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong
trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư
liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC
ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài
chính;
c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm
vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên
xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH
và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC;
d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia
thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung
phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số
24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số
08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC;
đ) Quyết định được hưởng trợ cấp
theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.
e) Giấy chứng nhận tham gia dân
công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC
|
|
|
2.3
|
Cựu chiến binh không được ngân sách
nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng
BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh
thì đối tượng đó được đổi quyền lợi theo nhóm đối tượng
cựu chiến binh.
|
a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh
thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);
b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm
2.1, 2.2 nêu trên)
c) Riêng các đối tượng sỹ quan,
quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản
lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.
|
|
|
2.4.
|
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc
đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành.
|
Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ
hoặc chuyển ngành.
|
|
|
3
|
Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của
liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ
|
a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ
hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của
Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư
05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
b) Giấy xác nhận của Sở Lao động
Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT
cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số
05/2013/TT-BLĐTBXH.
|
|
|
4
|
Người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại
xã đảo, huyện đảo
|
a) Sổ hộ khẩu;
b) Sổ tạm trú;
c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã
nơi có đối tượng cư trú.
|
|
|
5
|
Thân nhân người có công với cách mạng
(trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có
công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm:
- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con
từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục
đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng:
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực
lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt
động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61%
trở lên;
- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người
hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả
của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng
tự lực trong sinh hoạt.
|
Giấy xác nhận của Sở Lao động
Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và
làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định
tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
|
|
|
6
|
Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội
theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính
phủ
|
Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức
độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc
biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT”.
Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi
là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ
xã hội hằng tháng
|
|
|
7
|
Người thuộc hộ gia đình nghèo
|
Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên
thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH”
Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy
ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người
thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm
nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn
|
|
2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng
sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại
giấy tờ sau:
|
STT
|
Đối
tượng
|
Tên
loại văn bản, hồ sơ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày,
tháng, năm sinh; giới tính
|
Giấy khai sinh hoặc trích lục khai
sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định.
|
|
|
2
|
Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống
đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT
đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều
kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại
xã đảo, huyện đảo.
|
2.1. Sổ hộ khẩu;
2.2. Sổ tạm trú.
|
|
Ghi chú:
người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan
khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường
hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống)
như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy
định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng
chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại,
nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan
BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).
|
|
|
Mẫu 01-BB/GNS
|
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
P. TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ TTHC/BHXH Q,H….
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
Số: /BB-TNTKQ
|
TP.Hồ
Chí Minh, ngày…… tháng….. năm 20…
|
|
|
|
|
|
|
BIÊN BẢN
Về việc tiếp nhận sổ BHXH quá 12
tháng người lao động không đến nhận tại đơn vị
Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC/Bảo
hiểm xã hội Q,H……… thực hiện tiếp nhận sổ BHXH đã xác nhận thời gian đóng BHXH,
BHTN của người lao động đã nghỉ việc nhưng sau 12 tháng không đến nhận, công ty
chuyển trả bảo hiểm xã hội lưu trữ.
I. BÊN GIAO: Công ty…………………………………. Mã đơn vị:………...
Chuyển trả sổ BHXH của người lao động
đã nghỉ việc nhưng sau 12 tháng không đến nhận sổ:
- Số lượng sổ giao BHXH: ………….. sổ,
trong đó:
+ Sổ BHXH cuốn: …………... sổ.
+ Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ.
+ Đính kèm 02 bản danh sách đề nghị
trả sổ BHXH và file dữ liệu danh sách (1).
II. BÊN NHẬN: Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC/Bảo hiểm xã hội Q,H……
Tiếp nhận sổ BHXH của đơn vị chuyển
trả cho cơ quan Bảo hiểm xã hội lưu trữ:
- Số lượng sổ BHXH thực tế nhận:
……………sổ, trong đó:
+ Sổ BHXH cuốn: ………….... sổ.
+ Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ.
+ Đính kèm danh sách sổ BHXH trả lại
đơn vị do không đủ điều kiện tiếp nhận theo quy định do BHXH lập và sổ BHXH (nếu
có).
Nộp theo phiếu giao nhận hồ sơ số
309/ ……………/SO ngày …………………...
Biên bản được lập thành 2 bản tại
Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC (lưu tại phòng 01 bản và đơn vị lưu 01 bản)
vào lúc ……..giờ, ngày ….. tháng ….. năm 20…../.
Lưu ý:
- Biên bản giao nhận sổ BHXH do
đơn vị lập, ghi đầy đủ thông tin tại Mục I, ký xác nhận và đóng dấu của đơn vị.
- (1) File dữ liệu danh sách đề
nghị trả sổ BHXH do đơn vị lập bằng file Excel,
font chữ Time New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển qua địa chỉ email của cơ quan BHXH
nơi nộp hồ sơ (theo danh sách email đính kèm).
- Khi người lao động liên hệ nhận
lại sổ, đề nghị đơn vị hướng dẫn người lao động lập hồ sơ theo PGNHS 314 nộp
cho cơ quan BHXH để nhận lại sổ BHXH.
|
|
Mẫu 02-DS/ĐNTS
|
|
Tên đơn vị: ………………………..
Mã đơn vị: …………………………
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
|
|
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ
TRẢ SỔ BHXH CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
ĐÃ NGHỈ VIỆC SAU 12 THÁNG
KHÔNG ĐẾN NHẬN SỔ
|
STT
|
Họ
và tên
|
Ngày
sinh
|
Số
sổ BHXH
|
Số
lượng tờ rời (Tờ)
|
Thời
gian tham gia BHXH
|
Ghi
chú
|
|
Từ
tháng
|
Đến
tháng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
……………,
Ngày …....tháng …..năm 20....
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Danh sách Email
đính kèm PGNHS 626
DANH
SÁCH
ĐỊA
CHỈ THƯ ĐIỆN TỬ CỦA BHXH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
PHỤ LỤC 01
CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP,
GHI, ĐIỀU CHỈNH SỔ BHXH
1. Cộng nối thời gian nhưng không phải
đóng BHXH
1.1. Trường hợp cấp và ghi xác nhận
thời gian đóng BHXH cho người lao động có thời gian công tác trước năm 1995 (không bao gồm người bị kỷ luật buộc thôi việc hoặc tự ý bỏ việc, bị phạt
tù giam trước ngày 01/01/1995), hồ sơ bao gồm:
a) Lý lịch gốc và lý lịch bổ sung (nếu
có) của người lao động, quyết định tiếp nhận, hợp đồng lao động, các giấy tờ có
liên quan khác như: quyết định nâng bậc lương, quyết định điều động hoặc quyết
định chuyển công tác, quyết định phục viên xuất ngũ, chuyển ngành, giấy thôi trả
lương….;
b) Đối với người nghỉ chờ việc từ
tháng 11/1987 đến trước ngày 01/01/1995: hồ sơ như điểm a, thêm Quyết định nghỉ
chờ việc và Danh sách của đơn vị hoặc các giấy tờ xác định người lao động có tên trong danh sách của đơn vị đến ngày 31/12/1994.
- Trường hợp không có quyết định nghỉ
chờ việc thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng đơn vị tại thời điểm
lập hồ sơ đề nghị cấp sổ BHXH, trong đó đảm bảo người lao động có tên trong
danh sách của đơn vị tại thời điểm có quyết định nghỉ chờ việc và chưa hưởng
các khoản trợ cấp một lần.
- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì
do cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
1.2. Trường hợp cấp và ghi xác nhận
thời gian đóng BHXH đối với cán bộ, công chức, viên chức, công nhân, quân nhân
và công an nhân dân thuộc biên chế các cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị - xã
hội, doanh nghiệp Nhà nước, đơn vị lực lượng vũ trang đã xuất cảnh hợp pháp ra
nước ngoài, đã về nước nhưng không đúng hạn hoặc về nước đúng thời hạn nhưng
đơn vị cũ không bố trí, sắp xếp được việc làm và người lao động tự do được cử
đi hợp tác lao động sau khi về nước tiếp tục tham gia đóng
BHXH bắt buộc (không bao gồm những trường hợp vi phạm pháp
luật ở nước ngoài bị trục xuất về nước hoặc bị kỷ luật buộc phải về nước hoặc bị
phạt tù giam trước ngày 01/01/1995);
a) Hồ sơ kèm theo của người lao động
có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:
- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu
có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định
tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục
làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được
thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị
tiếp nhận.
- Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc
“Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý
lao động ngoài nước) cấp. Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả”
hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác
lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước
trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động.
- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ
cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực
tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước
ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan,
đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
b) Hồ sơ kèm theo của người đi làm việc
ở nước ngoài theo hình thức hợp tác trực tiếp giữa các Bộ, ngành và UBND các tỉnh,
thành phố với các tổ chức kinh tế của nước ngoài bao gồm:
- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu
có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người
lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm
việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày
01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý
lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của
người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.
- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ
cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực
tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước
ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp
trên trực tiếp xác nhận.
- Bản chính Quyết định cử đi công
tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp
người lao động được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một
Quyết định chung cho nhiều người.
+ Trường hợp không còn bản chính Quyết
định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì
được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.
+ Trường hợp không có Quyết định cử
đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có
xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong
đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực
tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước
pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn
tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về nội dung xác nhận.
c) Hồ sơ kèm theo của người đi học tập,
thực tập ở nước ngoài bao gồm:
- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu
có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người
lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm
việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày
01 tháng 01 năm 1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở
lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp
nhận.
- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ
cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực
tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở
nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan,
đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
- Bản chính Quyết định cử đi học tập,
thực tập có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người
lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước
ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.
+ Trường hợp không còn bản chính Quyết
định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản
sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.
+ Trường hợp không có Quyết định cử
đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có
xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong
đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực
tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội
dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm
trước pháp luật về nội dung xác nhận.
d) Hồ sơ kèm theo của người đi làm
chuyên gia theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:
- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có),
các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền
lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận
trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc
trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay
thế bằng Lý lịch do người lao động
khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai
có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.
- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ
cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực
tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước
ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan,
đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
- Bản chính Quyết định cử đi làm
chuyên gia ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động
được cử đi làm chuyên gia bằng một Quyết định chung cho nhiều người.
+ Trường hợp không còn bản chính Quyết
định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định
có xác nhận của đơn vị cử đi.
+ Trường hợp không
có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước
ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ
quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử
đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu
trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử
đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp
xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.
- Giấy xác nhận của cơ quan quản lý
chuyên gia về việc đã hoàn thành nghĩa vụ đóng góp cho ngân sách nhà nước và
đóng BHXH theo quy định của Nhà nước của chuyên gia trong thời gian làm việc ở
nước ngoài.
1.3. Đối tượng là người lao động tự
do được cử đi lao động hợp tác sau khi về nước tiếp tục tham gia đóng BHXH bắt
buộc thì thời gian công tác tính hưởng BHXH được xem xét, giải quyết. Hồ sơ bao
gồm:
a) Bản chính Quyết định cử đi lao động
hợp tác nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được
cử đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.
Trường hợp không còn bản chính Quyết
định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của Bộ chủ quản đối với
người lao động làm việc ở nước ngoài hoặc xác nhận của Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội địa phương đối với người lao động do địa phương cử đi.
b) Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là
Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp;
Trường hợp không còn bản chính “Thông
báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời
gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý
lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động
(theo Mẫu số 2 ban hành kèm theo Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã
hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc).
1.4. Ghi xác nhận thời gian đóng BHXH
đối với cán bộ có thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn, bao gồm cả chức
danh khác theo quy định tại Khoản 4, Điều 8 Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH,
hồ sơ kèm theo bao gồm:
- Hồ sơ, lý lịch gốc của cá nhân;
- Các giấy tờ liên quan chứng minh thời
gian làm việc ở xã, phường, thị trấn (danh sách, Quyết định phân công, Quyết định
hưởng sinh hoạt phí...);
1.5. Trường hợp ghi xác nhận thời
gian đóng BHXH đối với người có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã nông nghiệp,
ngư nghiệp, diêm nghiệp có quy mô toàn xã, hồ sơ kèm theo bao gồm:
- Hồ sơ lý lịch gốc của cá nhân, hồ
sơ đảng viên khai trong thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã, sổ sách hoặc giấy tờ
liên quan như: danh sách trích ngang, danh sách chi trả sinh hoạt phí, danh
sách hoặc Quyết định phê duyệt, công nhận kết quả bầu cử...
thể hiện có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước.
Trường hợp không có giấy tờ nêu trên nhưng có cơ sở xác định người lao động có
thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì UBND cấp xã phối hợp với Đảng ủy, HĐND
xã nơi người lao động kê khai có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã các minh, nếu
đủ căn cứ xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã thì có
văn bản (biên bản) xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã, thời gian
công tác giữ chức danh, chức vụ theo quy định tại Điều 1, Quyết định số
250/QĐ-TTg và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.
- Danh sách phê duyệt của UBND tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt UBND tỉnh) đối với người lao động có
thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã từ ngày 01/7/1997 trở về
trước (Mẫu do UBND tỉnh ban hành).
- Danh sách phê duyệt hồ sơ tính thời
gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã của UBND tỉnh.
- Giấy xác nhận về thời gian làm Chủ
nhiệm Hợp tác xã (Mẫu số 02- QĐ250 kèm theo Quyết định số
250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ) đối với người không cư trú
tại tỉnh, thành phố có thời gian làm chủ nhiệm Hợp tác xã.
1.6. Trường hợp ghi xác nhận thời
gian đóng BHXH theo quy định tại Khoản 2, Điều 23 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP
ngày 11/11/2015 của Chính phủ, hồ sơ bao gồm:
- Quyết định: phục viên hoặc xuất ngũ
hoặc thôi việc;
- Giấy xác nhận chưa hưởng chế độ trợ
cấp theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11/4/2002; Điểm a Khoản 1 Điều 1 Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết
định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg
ngày 2/10/2008; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010; Quyết định
số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 và Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg
ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ;
- Quyết định về việc thu hồi Quyết định
hưởng chế độ và số tiền trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày
27/10/2008 và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/10 của Thủ tướng Chính phủ
đối với cán bộ xã (nếu có).
- Giấy xác nhận chưa giải quyết trợ cấp
thôi việc hoặc trợ cấp một lần, trợ cấp xuất ngũ, phục viên, BHXH một lần đối với trường hợp quân nhân, công an nhân dân phục viên, xuất ngũ, thôi việc từ ngày
15/12/1993 đến ngày 31/12/1994.
2. Điều chỉnh làm nghề công việc nặng
nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại,
nguy hiểm
Hồ sơ gồm 1 trong các loại giấy tờ
sau: Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp
đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan đến việc điều chỉnh.
3. Thay đổi nơi làm việc
Quyết định (văn bản) chứng minh địa
điểm làm việc
4. Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; điều
chỉnh ngày tháng năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc
tịch
- Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định
và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.
- Trường hợp là đảng viên theo hướng
dẫn của cơ quan có thẩm quyền.
|
Tên đơn vị: ……………………………
Mã đơn vị: ……………………………
Địa chỉ:
………..…………………………
|
Mẫu 01a-DSNS
|
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG NỘP SỔ BHXH
|
STT
|
Họ
và tên
|
Số
sổ BHXH
|
Ghi
chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số sổ BHXH đơn vị nộp cho cơ quan BHXH:
…………………………………
(Bằng chữ: ………………………………………………………………………………)
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
……………, Ngày ….
tháng …. năm 20….
Thủ trưởng đơn vị
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 02a
Tên đơn vị: ………………………….
Mã đơn vị: …………………………...
Địa chỉ: ………………………………
PHIẾU YÊU CẦU
(V/v trả sổ BHXH do cơ quan BHXH đang thực hiện rà
soát)
Ngày ……/…../20……, đơn vị…………….. có nộp sổ
BHXH của người lao động cho BHXH ……………….. để
rà soát, nhập thông tin trên sổ vào cơ sở dữ liệu theo mã
số bưu gửi số……………… hoặc theo phiếu giao nhận hồ sơ số 626 (hoặc phiếu GNHS 320 cũ)/……………/SO,
nay phát sinh người lao động dừng đóng BHXH, BHTN (nghỉ việc,
hưởng chế độ,....) theo danh sách sau:
|
STT
|
Họ
và tên
|
Số
sổ BHXH
|
Lý do
|
Ghi
chú
|
|
1
|
2
|
3
|
5
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số sổ BHXH đề nghị xác nhận:
…………………………………
|
|
……………, Ngày ….
tháng …. năm 20….
Thủ trưởng đơn vị
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Lưu ý: trường hợp số lượng sổ BHXH trong danh sách có nhiều mã bưu
gửi khác nhau thì đơn vị ghi mã số bưu gửi vào cột ghi chú
cùng dòng theo từng số sổ.
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY CAM ĐOAN
(của người cho mượn hồ sơ)
Kính
gửi: CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI .........................................
Tôi tên
là:............................................................................
; Sinh ngày: ………………….
Nơi sinh:
..........................................................................................................................
Hiện cư trú tại:
.................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Giấy CMND số:………………………………; Cấp ngày:............................ ; Tại: …………
Xin cam đoan những điều sau đây:
Năm …………….. Tôi
có cho Anh (Chị) …………………………………………………….
Sinh ngày ……… tháng
…….. năm …….., Số CMND: ……………………..cấp ngày……….. tại ……………… Mượn 01 hồ sơ cá
nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty
………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan trước pháp luật
sự việc trên đây là đúng và cam kết, không khiếu nại về quyền lợi BHXH của Tôi
đối với Anh (Chị) …………………… tại Cty…………………………………../.
|
Xác
nhận của UBND
phường, xã nơi cư trú
|
TP.HCM, ngày tháng năm 200
Người viết đơn
|
Mẫu số 01/BHYT
|
………..(1)…………
Mã số đơn vị ……(2)…………..
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Kính gửi:
Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ………..(3)…………………..
Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư
liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y
tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ……….(1)………. Đủ điều
kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại
đơn vị, cụ thể như sau:
1. Về nhân lực y
tế: có ………………. cán bộ gồm
1.1. Ông/bà: ………………………………………………………………….
- Trình độ đào tạo: ………………………………………………………….
- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm
việc/Hợp đồng lao động số …………………..
từ ngày .../..../20…… đến
ngày ……/......../20……
1.2. Ông/bà:
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
2. Về
cơ sở vật chất:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện
theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH
ngay khi có thay đổi./.
|
|
……., ngày ……...
tháng ……. năm 20…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 01b/BHYT
Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh
Bảo hiểm xã hội quận, huyện
BẢNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC
KHỎE
Quý
……năm …….
Đơn vị sử dụng kinh phí: ...................................................................................................
Mã đơn vị:..........................................................................................................................
Số hiệu tài khoản:..............................................................................................................
Mở tại:...............................................................................................................................
|
STT
|
Chỉ
tiêu
|
Mã
số
|
Số
liệu đơn vị đề nghị
|
Số
liệu cơ quan BHXH duyệt
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
|
1
|
Tổng số người tham gia BHYT
|
01
|
|
|
|
2
|
Tổng số phải thu BHYT phát sinh
trong kỳ (bao gồm phát sinh tăng giảm)
|
02
|
|
|
|
3
|
Tổng số tiền BHYT đã nộp trong kỳ
|
03
|
|
|
|
4
|
Tổng KPCSSKBĐ được trích kỳ này
|
04
|
|
(04) = (03) * tỷ lệ được trích chuyển
|
|
Ngày …. tháng …..
năm
CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
|
Ngày …. tháng …..
năm
ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
|
|
Phụ
trách Thu
(ký, họ tên)
|
Phụ
trách kế toán
(ký, họ tên)
|
Thủ
trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
Thủ
trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
Kế
toán
(ký, họ tên)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu số 01/TCKT
(Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của BHXH Việt Nam)
|
|
……......(1)............
Mã số đơn vị: ...............
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
(Đối với các
trường học không đủ điều kiện nhân lực)
Kính gửi:
Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện..................
Thực hiện quy định tại Điều 18 Thông tư Liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC
ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ
Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, Điểm a Khoản
2 Điều 8 Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12/5/2016, liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về
công tác y tế trường học, ....(1).... đủ điều kiện để sử dụng
kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học
sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như
sau:
1. Về nhân lực
- Ký hợp đồng với
(2):................................................
- Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ
ngày.../.../.... Đến ngày..../..../.....
2. Về cơ sở vật chất:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện
theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng
kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH
ngay khi có thay đổi./.
|
|
....., ngày .... tháng .... năm 20...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
1) Tên cơ sở
giáo dục
2) Trạm y tế
xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên
3) Thời điểm bắt
đầu đủ điều kiện nhận kinh phí CSSKBĐ
|
|
Mẫu số 03/TCKT
(Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của
BHXH Việt Nam)
|
Cơ quan đơn vị: …………………
BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ
CSSKBĐ
Năm..............
Đơn vị:
triệu đồng
|
STT
|
Nội
dung
|
Số
tiền
|
|
I
|
Tổng kinh phí CSSKBĐ được trích
|
|
|
II
|
Kinh phí CSSKBĐ đã sử dụng
|
|
|
1
|
Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ
sơ cấp cứu.
|
|
|
2
|
Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị
y tế thông thường
|
|
|
3
|
Chi mua văn phòng phẩm, tủ tài liệu
phục vụ việc quản lý hồ sơ sức khỏe
|
|
|
4
|
Chi mua sách, tài liệu, dụng cụ phục
vụ tuyên truyền, giảng dạy, giáo dục ngoại khóa về chăm sóc, tư vấn chăm sóc
sức khỏe...
|
|
|
5
|
Chi khác để thực hiện công tác
CSSKBĐ
|
|
|
|
……, ngày... tháng... năm 20....
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 03/BHYT
|
..............(Tên
cơ quan quản lý)...............
...........(Tên
cơ sở giáo dục).............
-------
|
|
DANH SÁCH HỌC SINH, SINH VIÊN
THAM GIA BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG
KHÁC
|
STT
|
Họ
tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Lớp
|
Mã
thẻ BHYT
|
Thời
hạn sử dụng của thẻ
|
Nơi
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
|
|
Từ
|
Đến
|
|
|
|
|
|
|
.../…/…
|
.../…/…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, họ tên)
|
…..,
ngày ……tháng …… năm 20….
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
|
………..(1)…………
Mã số đơn vị ……(2)…………..
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN
ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH
PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Kính gửi:
Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ………..(3)…………………..
Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư
liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y
tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ……….(1)………. Đủ điều
kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại
đơn vị, cụ thể như sau:
1. Về nhân lực y
tế: có ………………. cán bộ gồm
1.1 Ông/bà: ………………………………………………………………….
- Trình độ đào tạo: ………………………………………………………….
- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm
việc/Hợp đồng lao động số …………………..
từ ngày .../..../20…… đến
ngày ……/......../20……
1.2 Ông/bà:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Về
cơ sở vật chất:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện
theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH
ngay khi có thay đổi./.
|
|
……., ngày ……...
tháng ……. năm 20…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu số: C84a-HD
(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
(Số:
/HĐ -
BHYT)
[1]
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014;
Căn cứ Nghị định số
105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn
thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số
14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực
hiện công tác y tế trong các trường học;
Căn cứ Quyết định số
1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định
về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................
về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ................................................[2]
Căn cứ Quyết định số... ngày
....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm
vụ của Bảo hiểm xã hội [3].............................................................
Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại
...............................................................
Chúng tôi gồm:
Bên A: Bảo hiểm xã hội
..................................................................................................
Địa chỉ:
.............................................................................................................................
Điện thoại:
.........................................
Fax:.................................................................
Tài khoản số : .....................................
Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà):
............................. Chức vụ:
.........................................................
Giấy ủy quyền số
:.............................. Ngày........tháng .......năm........... [4]
Bên B:
..........................................................................................................................
Địa chỉ:
.............................................................................................................................
Điện thoại:
.......................................
Fax:.................................................................
Tài khoản số :
................................... Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà):
............................ Chức vụ:
.........................................................
Giấy ủy quyền số
:............................. Ngày........tháng .......năm
........... [5]
Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống
nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6
tuổi đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau:
Điều 1. Tổ chức chăm sóc sức
khỏe ban đầu
Bên B cam kết thực hiện đúng quy
định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học
tại nhà trường.
Điều 2. Phương thức xác định
và trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
1. Xác định kinh phí chi
chăm sóc sức khỏe ban đầu:
Căn cứ vào số trẻ em dưới 6 tuổi
đang theo học tại nhà trường, bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban
đầu bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ đang theo học tại nhà trường.
Bảng chi tiết kèm theo hợp đồng
(mẫu 01b/BHYT)
2. Chuyển kinh phí chăm sóc sức
khỏe ban đầu:
Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày
bên B chuyển cho bên A hồ sơ đề nghị và hồ sơ pháp lý xác định đủ điều kiện
trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, bên A có trách nhiệm chuyển
kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B.
Điều 3. Quyền và trách nhiệm của
bên A
1.
Quyền của bên A
a) Yêu cầu bên B kê khai điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức
khỏe ban đầu theo quy định tại Khoản 1, Điều 18, Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BHYT-BTC.
b) Yêu cầu bên B cung cấp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi do bên B quản
lý.
c) Từ
chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không
đúng quy định.
2. Trách nhiệm của bên A
a)
Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6
tuổi.
b) Chuyển
kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung
và quy định tại Ðiều 2 của Hợp đồng này;
c)
Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT.
d) Định
kỳ hoặc đột xuất kiểm tra điều kiện và việc sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe
ban đầu tại nhà trường theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BHYT-BTC.
Điều 4. Quyền và trách nhiệm của
bên B
1. Quyền của bên B
a) Yêu cầu bên A thông báo số kinh phí
chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng theo quy định tại
khoản 1 và 2 Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài
chính.
b) Ðược bên A trích chuyển kinh phí
chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định.
2. Trách nhiệm của bên B
a) Gửi hồ sơ kê khai điều kiện trích
chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu vào đầu mỗi năm học.
b) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em
dưới 6 tuổi đúng quy định;
c) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ
bảo hiểm y tế do bên A chuyển, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật;
d) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính
xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu khi tổ chức Bảo hiểm xã hội, cơ
quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu.
e)
Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến chăm
sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi.
Điều 5. Điều khoản thi hành
1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các
quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp
đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của
người tham gia BHYT.
2. Hợp đồng này được lập thành 04 bản
có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
3.Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký
và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc trích chuyển kinh phí chăm
sóc sức khỏe ban đầu và Thanh lý hợp đồng.
|
ĐẠI DIỆN BÊN B
|
ĐẠI
DIỆN BÊN A
|
Ghi chú:
- [1]: Số hợp đồng được đánh theo
số thứ tự hợp đồng phát sinh trong một năm.
- [2]: Ghi theo Quyết định thành lập
đơn vị hoặc Quyết định thành lập y tế trường học của đơn vị.
- [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai
bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.
|
|
Mẫu số: C84b-HD
(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
NĂM ..............
(Số:
/HĐ - BHYT)
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014;
Căn cứ Nghị định số
105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn
thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số
14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực
hiện công tác y tế trong các trường học;
Căn cứ Quyết định số
1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định
về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về
việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường
...............................................
Căn cứ Quyết định số... ngày
....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm
vụ của Bảo hiểm xã hội ......................................
Căn cứ Hợp đồng trích chuyển
kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số .................
ngày .................... giữa Bảo hiểm xã hội ...........................
và................................
Hôm nay, ngày……tháng…..năm 20….
tại ...............................................................
Chúng tôi gồm:
Bên A: Bảo hiểm xã hội
................................................................................................
Địa chỉ:
............................................
................................................................................
Điện thoại:
.........................................
Fax:.................................................................
Tài khoản số : .....................................
Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà):
............................. Chức vụ:
.........................................................
Giấy ủy quyền số
:.............................. Ngày........tháng .......năm...........
Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng
nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu):.............
Địa chỉ:
.............................................................................................................................
Điện thoại:
.......................................
Fax:.................................................................
Tài khoản số :
................................... Tại Ngân
hàng................................................
Đại diện ông (bà):
............................ Chức vụ:
.........................................................
Giấy ủy quyền số
:............................. Ngày........tháng .......năm
...........
Hai bên thống nhất số liệu trích
chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi
đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau:
1. Số liệu
|
STT
|
Chỉ
tiêu
|
Mã
số
|
Số
liệu đơn vị đề nghị
|
Số
liệu cơ quan BHXH duyệt
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
|
1
|
Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi tham gia BHYT
|
01
|
|
|
|
2
|
Mức đóng BHYT trẻ em dưới 6 tuổi
|
02
|
|
|
|
3
|
Tổng số thu BHYT trẻ em dưới 6 tuổi
|
03
|
03=
(01* 04)
|
|
|
4
|
Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
được trích
|
04
|
09=
(03* 5%)
|
|
|
5
|
Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe
ban đầu
|
05
|
|
|
|
5.1
|
Kinh phí còn nợ kỳ trước
|
06
|
|
|
|
5.2
|
Kinh phí đã chuyển trong kỳ
|
07
|
|
|
|
5.3
|
Kinh phí còn phải chuyển kỳ này
|
08
|
|
|
2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc
sức khỏe ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như
đã thỏa thuận trong hợp đồng số .......... ngày
..................... giữa Bảo hiểm xã hội ................ ............. và
.......................................
3. Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký,
được lập thành 04 bản, có giá trị như
nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
|
ĐẠI
DIỆN BÊN B
|
ĐẠI
DIỆN BÊN A
|
|
|
Mẫu số 01/TCKT
(Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT
ngày 14/9/2016 của BHXH Việt Nam)
|
|
……......(1)............
Mã
số đơn vị: ...............
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
(Đối với các trường
học không đủ điều kiện nhân lực)
Kính gửi:
Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện........
Thực hiện quy định tại Điều 18
Thông tư Liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn
thực hiện bảo hiểm y tế, Điểm a Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch số
13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12/5/2016, liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học,
....(1).... đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức
khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau:
1. Về nhân lực
- Ký hợp đồng với (2):................................................
- Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ
ngày.../.../.... Đến ngày..../..../.....
2. Về cơ sở vật chất:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện
theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng
kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH
ngay khi có thay đổi./.
|
|
....., ngày .... tháng .... năm 20...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
1) Tên cơ sở
giáo dục
2) Trạm y tế xã,
phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên
3) Thời điểm bắt
đầu đủ điều kiện nhận kinh phí CSSKBĐ
|
|
Mẫu số 03/TCKT
(Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của
BHXH Việt Nam)
|
Cơ quan đơn vị: …………………
BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ
CSSKBĐ
Năm..............
Đơn vị:
triệu đồng
|
STT
|
Nội
dung
|
Số
tiền
|
|
I
|
Tổng kinh phí CSSKBĐ được trích
|
|
|
II
|
Kinh phí CSSKBĐ đã sử dụng
|
|
|
1
|
Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ
sơ cấp cứu.
|
|
|
2
|
Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị
y tế thông thường
|
|
|
3
|
Chi mua văn phòng phẩm, tủ tài liệu
phục vụ việc quản lý hồ sơ sức khỏe
|
|
|
4
|
Chi mua sách, tài liệu, dụng cụ phục
vụ tuyên truyền, giảng dạy, giáo dục ngoại khóa về chăm sóc, tư vấn chăm sóc
sức khỏe...
|
|
|
5
|
Chi khác để thực hiện công tác
CSSKBĐ
|
|
|
|
Ngày...
tháng... năm....
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ………………
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
|
|
GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG QUYỀN LỢI
BẢO HIỂM Y TẾ
BHXH quận(huyện)…………, xác nhận người có tên sau đây được hưởng quyền lợi
BHYT khi có chỉ định sử dụng thuốc Glivec do Bộ Y tế quy định:
Ông (bà): ……………………………
Năm sinh: ……………………….
Địa chỉ: …………………………………………………..
Điều kiện được hưởng:
1- Thuộc đối tượng Bộ Quốc phòng, Bộ Công
an, Ban Cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ khám chữa
bệnh miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành
đang tham gia bảo hiểm y tế: □ (Không)
2- Tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng
trở lên. T
Thời gian từ ngày ………………….. đến ngày ……………………
|
|
Tp.
Hồ Chí Minh, ngày tháng năm
GIÁM ĐỐC
|
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI …………
BẢO HIỂM XÃ HỘI ………………
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/GXN-BHXH
|
Tp.
Hồ Chí Minh, ngày tháng năm
|
GIẤY XÁC NHẬN
ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
Bảo hiểm xã hội ……………………………. xác nhận:
Ông (Bà): …………………………………….. Sinh ngày: ……………………………..
Số CMND: ……………………………………
Mã số BHXH…………………………….
Hiện đang tham gia BHXH từ tháng ……
năm ……. đến tháng……….
năm ……….
|
|
GIÁM ĐỐC
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Lưu ý:
- Áp dụng đối với phiếu GNHS 622.
- xác nhận đến tháng đóng đủ tiền
BHXH.