|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
509/QĐ-BHXH
|
Hà
Nội, ngày 09 tháng 03 năm 2006
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY CHẾ TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA ĐẠI
LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Căn cứ Nghị định số
100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;
Căn cứ Nghị định số
63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số
22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/08/2005 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng
dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện;
Theo đề nghị của Trưởng ban Bảo
hiểm xã hội tự nguyện,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo quyết định này Quy chế tổ chức và quản lý
hoạt động của đại lý thu bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện.
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, những
quy định trái với Quyết định này đều bãi bỏ.
Điều 3.
Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như điều 3;
- HĐQL BHXH Việt Nam ;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Tổng giám đốc, các Phó TGĐ;
- Lưu: VT, BHXH TN (02b).
|
TỔNG
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Huy Ban
|
QUY CHẾ
TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA ĐẠI LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ
NGUYỆN
(Ban hành kèm theo QĐ số 509/QĐ-BHXH ngày 9 tháng 3 năm 2006 của Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam )
Chương 1.
QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1.
Quy chế này quy định việc tuyển chọn, đào tạo, quản
lý đại lý, các chế độ về trách nhiệm và quyền lợi của đại lý thu Bảo hiểm y tế
tự nguyện (BHYT TN) áp dụng trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Điều 2.
Đại lý thu BHYT TN (sau
đây gọi tắt là đại lý) là: cá
nhân được các cơ quan, đơn vị, tổ chức giới thiệu bằng văn bản với cơ quan BHXH
để thực hiện nhiệm vụ của đại lý theo quy định tại Quy chế này.
Người có đủ điều kiện hoạt động đại
lý, được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
tuyển chọn, đào tạo, cấp chứng chỉ và ký hợp đồng làm đại lý.
Hợp đồng đại lý là loại hợp đồng dịch
vụ được quy định tại các Điều từ 521 đến 529 trong Bộ luật dân sự của nước
CHXHCNVN. Hợp đồng đại lý là sự thỏa thuận bằng văn bản, ràng buộc trách nhiệm
và quyền lợi cơ quan BHXH và đại lý
Điều 3.
Đại lý là người thay mặt cơ quan BHXH thực hiện
công tác vận động, tuyên truyền, giải thích về chế độ chính sách, những quy định,
điều kiện triển khai BHYT TN đến đối tượng cần khai thác. Đồng thời, đại lý trực
tiếp thu tiền đóng BHYT của đối tượng, nộp cho cơ quan BHXH, sau đó chuyển thẻ
BHYT đến tay đối tượng và có thể thực hiện các công việc khác trong phạm vi được
cơ quan BHXH ủy quyền.
Chương 2.
TIÊU CHUẨN VÀ NGUYÊN TẮC
HOẠT ĐỘNG CỦA ĐẠI LÝ
Điều 4.
Đại lý chỉ được hoạt động sau khi cơ quan BHXH đã đào tạo,
cấp chứng chỉ đào tạo và ký hợp đồng làm đại lý với cơ quan BHXH.
Đại lý chỉ sử dụng danh nghĩa”Đại
lý thu BHYTTN” để thực hiện các công việc được cơ quan BHXH ủy quyền, được
ghi trong hợp đồng làm đại lý, ngoài ra không được sử dụng danh nghĩa này vào bất
kỳ mục đích nào khác.
Điều 5.
Các cá nhân được ký hợp đồng đại lý:
- Là công dân Việt Nam từ 18 tuổi
trở lên, có đủ sức khỏe, có năng lực và hành vi dân sự đầy đủ;
- Có bằng tốt nghiệp từ trung học
cơ sở trở lên;
- Có khả năng giao tiếp, hiểu về
chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, nắm vững chế độ BHYT, có chứng chỉ đào
tạo đại lý do cơ quan BHXH cấp.
- Nhiệt tình, trách nhiệm và trung
thực trong thực hiện nhiệm vụ.
Điều 6.
Các cá nhân không được ký hợp đồng đại lý:
- Người đang bị truy cứu trách nhiệm
hình sự hoặc đang phải chấp hành hình phạt tù hoặc bị tòa án tước quyền hành
nghề vì phạm các tội theo quy định của Pháp luật;
- Là cán bộ, công chức đương chức của
cơ quan BHXH;
- Đang làm đại lý hoặc nhân viên của
các doanh nghiệp bảo hiểm, mà các doanh nghiệp này đang thực hiện nghiệp vụ bảo
hiểm trong lĩnh vực sức khỏe.
Chương 3.
TỔ CHỨC VÀ KÝ HỢP ĐỒNG ĐẠI
LÝ
Điều 7.
Tổ chức màng lưới đại lý.
Hàng năm, căn cứ vào kế hoạch thu
BHYT tự nguyện do BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW xây dựng
kế hoạch tổ chức màng lưới đại lý phù hợp với chương trình triển khai nhiệm vụ
theo địa bàn, theo các nhóm đối tượng và căn cứ vào số lượng đại lý hiện có tại
địa phương để chủ động tổ chức công tác tuyển chọn, đào tạo đại lý.
Điều 8.
Tuyển chọn đại lý.
1. Cơ quan BHXH làm việc với lãnh đạo
các cơ quan, đơn vị, tổ chức (UBND xã, phường, hội, đoàn thể, doanh nghiệp, trường
học…..) để đề nghị giới thiệu người làm công tác đại lý, Số lượng người cần tuyển
căn cứ vào số đối tượng tiềm năng diện vận động tham gia BHYT TN.
2. Hồ sơ đăng ký của người làm đại
lý gồm:
- Đơn đăng ký làm đại lý (theo mẫu);
- Sơ yếu lý lịch cá nhân có dán ảnh
và xác nhận của Ủy ban nhân dân nơi cư trú hoặc của Thủ trưởng cơ quan, đơn vị;
- Bản sao các văn bằng, chứng chỉ
đào tạo (nếu có);
- Văn bản giới thiệu làm đại lý của
lãnh đạo cơ quan, đơn vị, tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH.
- 02 ảnh chân dung cỡ 4x6.
3. Đào tạo đại lý.
Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực
thuộc TW hoặc BHXH cấp huyện nếu được ủy quyền tổ chức đào tạo cơ bản và cấp chứng
chỉ cho người đăng ký làm đại lý sau khi sát hạch đạt yêu cầu.
4. Ký hợp đồng đại lý.
Việc ký hợp đồng đại lý do Giám đốc
BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW hoặc Giám đốc BHXH cấp huyện nếu được Giám đốc
cấp tỉnh ủy quyền thực hiện. Hợp đồng đã ký được lưu 1 bản tại cơ quan BHXH tỉnh,
thành phố trực thuộc TW (Phòng BH tự nguyện), 1 bản lưu tại BHXH cấp huyện nơi
người làm đại lý cư trú và 1 bản do người làm đại lý giữ (có mẫu kèm theo).
Cùng với hợp đồng đại lý, đại lý được cấp thẻ đại lý, có dán ảnh và đóng dấu của
cơ quan BHXH. Thẻ đại lý được đeo trước ngực khi đại lý thực hiện nhiệm vụ.
5. Chấm dứt hợp đồng đại lý.
a. Hợp đồng đại lý được xem xét chấm
dứt trong các trường hợp sau:
- Do yêu cầu cá nhân của đại lý hoặc
theo yêu cầu quản lý của cơ quan BHXH;
- Do đại lý vi phạm quy định của cơ
quan BHXH, vi phạm hợp đồng đã ký hoặc hoạt động không có hiệu quả.
b. Các bước tiến hành thanh lý hợp
đồng:
- Cơ quan BHXH hoặc đại lý thông
báo bằng văn bản cho phía bên kia lý do chấm dứt hợp đồng trước 15 ngày và phải
hoàn tất các công việc sau: Tiến hành thanh quyết toán toàn bộ tài liệu, phí bảo
hiểm trên cơ sở đối trừ toàn bộ các khoản phải thu và phải trả gồm: hoa hồng, vả
các chi phí khác (nếu có) và thẻ đại lý.
- Ký thanh lý hợp đồng sau khi 2
bên đã hoàn thành các trách nhiệm vật chất và các cam kết khác.
- Cơ quan BHXH thông báo cho lãnh đạo
cơ quan, đơn vị, UBND xã, phường, nơi giới thiệu người làm đại lý với cơ quan
BHXH về việc chấm dứt hợp đồng đại lý.
Chương 4.
ĐÀO TẠO ĐẠI LÝ
Điều 9.
Nội dung, chương trình đào tạo đại lý do BHXH Việt
Nam ban hành và được thực hiện thống nhất trong toàn hệ thống.
Nội dung đào tạo cơ bản gồm: giới
thiệu hệ thống BHXH Việt Nam; kiến thức chung về bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y
tế; các nội dung về hoạt động đại lý; kiến thức về chế độ, chính sách BHYT; quy
định nghiệp vụ trong thực hiện khai thác; kỹ năng khai thác và thực hành khai
thác.
Điều 10.
Tổ chức đào tạo và cấp chứng chỉ đào tạo:
- BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc
TW hoặc BHXH cấp huyện nếu được ủy quyền, thực hiện công tác đào tạo đại lý địa
bàn được giao quản lý
- BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc
TW cấp chứng chỉ đào tạo đại lý, sau khi người học đã tham dự đủ chương trình học
và bài sát hạch đạt yêu cầu.
Điều 11.
Chi phí đào tạo đại lý.
Chi phí đào tạo đại lý được thực hiện
theo chế độ tài chính hiện hành, được hạch toán vào nguồn chi đào tạo từ quỹ quản
lý chung và được trích một phần từ 2% trên tổng số tiền thực thu BHYT TN tại địa
phương.
Chương 5.
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA ĐẠI
LÝ
Điều 12.
Đại lý được bố trí phù hợp với mạng lưới triển khai
BHYT tự nguyện của địa phương và chịu sự quản lý, hướng dẫn của cơ quan BHXH
các cấp.
Điều 13.
Căn cứ nhiệm vụ của đại lý ghi trên hợp đồng, cơ quan
BHXH có trách nhiệm theo dõi, kiểm tra việc thực hiện nhiệm vụ của đại lý, cụ
thể:
- Việc tiếp cận, tuyên truyền, vận
động đối tượng và thực hiện quy trình khai thác BHYT tự nguyện;
- Các điều kiện và hồ sơ tham gia
BHYT tự nguyện của người dân;
- Mức đóng, việc thu tiền và thời hạn
nộp tiền cho cơ quan BHXH;
- Việc chuyển thể BHYT đến tay người
tham gia BHYT tự nguyện;
Điều 14.
Mã đại lý.
1. Mã đại lý là một dãy số gồm 9 chữ
số chia thành 4 nhóm: nhóm 2 chữ số đầu là mã tỉnh, thành phố (theo quy định hiện
hành của BHXH Việt Nam); nhóm 2 chữ số tiếp theo là mã của quận, huyện, thành
phố, thị xã thuộc tỉnh (do BHXH tỉnh xác định), nhóm 3 chữ số tiếp theo là mã của
cơ quan, đơn vị, hội, đoàn thể, xã phường trên địa bàn quận, huyện (do BHXH quận,
huyện xác định); nhóm 2 chữ số cuối cùng là số thứ tự người làm đại lý.
2. Mỗi đại lý được cấp duy nhất một
mã đại lý khi ký kết hợp đồng đại lý. Không dùng mã đại lý cũ cấp cho đại lý mới
dù trường hợp đại lý cũ đã nghỉ việc.
3. Mã đại lý dùng để quản lý đại
lý, được ghi trên hợp đồng đại lý, thẻ đại lý và các chứng từ khai thác, thanh
toán của đại lý với cơ quan BHXH.
Chương 6.
TRÁCH NHIỆM VÀ QUYỀN LỢI
CỦA ĐẠI LÝ
Điều 15.
Trách nhiệm của Đại lý:
1. Thực hiện đúng các quy định
trong hợp đồng đại lý đã ký kết.
2. Cung cấp cho đối tượng vận động
thông tin đầy đủ, trung thực theo quy định. Thực hiện việc ghi chép rõ ràng,
chính xác các mẫu biểu nghiệp vụ, tính đúng, thu đủ số tiền đóng BHYT theo quyết
định về mức đóng của BHXH Việt Nam
3. Nộp danh sách người tham gia
BHYT TN và số tiền đã thu cho cơ quan BHXH định kỳ theo quy định, trường hợp đặc
biệt không thể nộp đúng kỳ phải thông báo ngay cho cơ quan BHXH.
4. Chịu sử quản lý trực tiếp của đại
diện cơ quan BHXH
5. Bồi hoàn các khoản tiền mà cơ
quan BHXH đã chi trả cho người bệnh trong trường hợp đại lý vi phạm hợp đồng đại
lý và các quy định có liên quan gây thiệt hại cho quỹ BHYT.
Điều 16.
Quyền lợi của đại lý.
- Được tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ
theo định kỳ hoặc khi có sự thay đổi chế độ chính sách về BHYT của Nhà nước;
- Được hưởng hoa hồng đại lý theo tỷ
lệ quy định ghi trên hợp đồng, căn cứ vào số thu thực nộp cho cơ quan BHXH.
- Được khen thưởng theo quy định hiện
hành của Nhà nước nếu hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ và chấp hành nghiêm túc các
quy định, quy chế của BHXH Việt Nam
Chương 7.
XỬ LÝ VI PHẠM
Điều 17.
Các hành vi vi phạm của đại lý bị xử lý bao gồm:
- Tuyên truyền, phổ biến các quy định
về BHYT không đúng với quy định của nhà nước.
- Thực hiện việc kê khai, thu phí
BHYT không đúng quy định.
- Sử dụng biên lai, ấn chỉ không
đúng mẫu của BHXH Việt Nam;
- Không nộp tiền hoặc chậm nộp tiền
đã thu của khách hàng cho cơ quan BHXH theo quy định;
- Thông đồng với khách hàng để lạm
dụng quỹ BHYT TN;
- Không chuyển hoặc chậm chuyển thẻ
BHYT đến người tham gia BHYT tự nguyện.
Điều 18.
Tùy theo mức độ vi phạm, đại lý có thể bị xử phạt theo
các hình thức sau:
- Bồi thường thiệt hại cho quỹ BHYT
TN hoặc cho khách hàng tham gia BHYT tự nguyện;
- Chấm dứt hợp đồng và truy cứu
trách nhiệm dân sự;
- Chấm dứt hợp đồng và truy cứu
trách nhiệm hình sự.
Chương 8.
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 19.
Quy chế này có hiệu lực kể từ ngày ký. Giám đốc BHXH các
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc BHXH Việt
Nam chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
HỢP ĐỒNG ĐẠI LÝ THU
BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
Số
HĐ……
Hôm nay, ngày …. tháng …. năm 200….
tại……………………………………………………………..
Chúng tôi gồm:
1. Bên A : Bảo hiểm xã hội
………………………………………………………………………………
Đại diện là: Ông
(Bà)…………………………………………………..Chức vụ:…………………………
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:……………………………………..Fax:………………………………………………………..
Tài khoản số:………………….....................Tại
ngân hàng:…………………………………………….
Dưới đây gọi là Cơ quan Bảo hiểm
xã hội.
2. Bên B: Ông
(Bà)……………………………………………………..Năm sinh:…………………….
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu:…………………………………………………………………………..
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:……………………………………..Fax:………………………………………………………..
Số CMND:……………………………………do……………………….cấp
ngày………………………..
Dưới đây gọi là Đại lý.
Sau khi trao đổi, hai bên đã nhất
trí ký Hợp đồng đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện với những điều khoản sau:
Điều 1: Cơ quan BHXH ủy quyền
cho Đại lý thực hiện việc khai thác và thu bảo hiểm y tế tự nguyện (nhóm đối tượng)………………………………………………………………trên
địa bàn xã:………………………., huyện………………………
Điều 2: Quyền của Đại lý:
- Được hưởng tỷ lệ hoa hồng là …….%
trên tổng số thực thu nộp cho cơ quan BHXH.
- Được tham gia các chương trình
đào tạo, được hưởng chế độ về khen thưởng theo quy định của cơ quan BHXH.
- Được cơ quan BHXH cung cấp sổ sách,
biểu mẫu và các thông tin cần thiết về BHYT TN và hỗ trợ nghiệp vụ.
Điều 3: Trách nhiệm của Đại lý:
- Tuyên truyền, vận động đối tượng
tham gia BHYT tự nguyện.
- Hướng dẫn việc đăng ký tham gia
BHYTTN theo mẫu quy định.
- Sau khi có sự đồng ý của cơ quan
BHXH, lập danh sách đối tượng tham gia BHYTTN (theo mẫu C56-BH) và
tiến hành thu tiền.
- Nộp toàn bộ số tiền đã thu cùng
danh sách người tham gia BHYTTN cho cơ quan BHXH chậm nhất 05 ngày một lần.
- Nhận thẻ BHYT tự nguyện từ cơ
quan BHXH để chuyển đến đối tượng tham gia BHYTTN kịp thời.
- Mở sổ theo dõi danh sách người
tham gia, tình hình nộp phí bảo hiểm, giao nhận thẻ bảo hiểm và các thông tin về
người tham gia BHYTTN.
- Cung cấp cho cơ quan BHXH thông
tin về người tham gia BHYTTN một cách đầy đủ và trung thực.
Điều 4: Quyền của cơ quan BHXH
- Tiến hành đối chiếu, kiểm tra,
quyết toán các chứng từ, thẻ BHYT, phí bảo hiểm và các vấn đề liên quan đến đại
lý theo định kỳ hay đột xuất.
- Yêu cầu đại lý nộp phí bảo hiểm,
hóa đơn và chuyển thẻ BHYT đến người tham gia đúng kỳ hạn.
- Chấm dứt hợp đồng Đại lý khi Đại
lý vi phạm các chế độ chính sách về BHYT, quy chế tổ chức hoạt động và quản lý
BHYT tự nguyện.
Điều 5: Trách nhiệm của cơ quan
BHXH:
- Đào tạo và cấp chứng chỉ cho Đại
lý.
- Cấp thẻ Đại lý Bảo hiểm y tế tự
nguyện.
- Cung cấp cho Đại lý các văn bản,
hóa đơn, biểu mẫu cần thiết cho công tác thu BHYT tự nguyện theo quy định.
- Phổ biến kịp thời các quy định của
cơ quan BHXH, của Nhà nước liên quan đến hoạt động của ĐạI lý.
- In, phát hành thẻ BHYT, chuyển thẻ
kịp thời cho Đại lý sau khi đối tượng đã nộp đủ tiền vào quỹ BHYT tự nguyện.
- Thanh toán tiền hoa hồng cho Đại
lý theo tỷ lệ được ghi trong hợp đồng này.
Điều 6: Thời hạn hợp đồng:
- Hợp đồng này có hiệu lực ngày
……/……../…….. cho đến khi một bên gửi văn bản thông báo cho bên kia thời điểm chấm
dứt. Thông báo phải được gửi trước thời điểm chấm dứt 15 ngày.
- Sau khi Hợp đồng đại lý chấm dứt,
các bên vẫn phải tiếp tục thực hiện nghĩa vụ phát sinh trong thời gian thực hiện
Hợp đồng đại lý.
Điều 7: Bồi thường thiệt hại và
giải quyết tranh chấp:
- Bên nào gây thiệt hại do việc vi
phạm Hợp đồng đại lý phải chịu trách nhiệm bồi thường.
- Trong trường hợp phát sinh tranh
chấp liên quan đến việc thực hiện Hợp đồng đại lý mà không giải quyết được bằng
thương lượng thì hai bên có thể khởi kiện tại tòa án nơi cư trú của bị đơn.
Điều 8: Điều khoản thi hành:
- Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ
các nghĩa vụ, quy định trong Hợp đồng này.
- Hợp đồng này được làm thành 03 bản
có giá trị như nhau, cơ quan bảo hiểm xã hội giữ 02 bản, Đại lý giữ 01 bản làm
căn cứ thực hiện.
|
ĐẠI
LÝ BHYT TỰ NGUYỆN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
GIÁM
ĐỐC BHXH ………
(Ký tên, đóng dấu)
|