Quyết định 466/QĐ-BHXH Quy trình giám định bảo hiểm y tế

• Số hiệu: 466/QĐ-BHXH
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
• Người ký: Lê Bạch Hồng
• Ngày ban hành: 19/04/2011

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: 466/QĐ-BHXH	Hà Nội, ngày 19 tháng 04 năm 2011

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008;
Căn cứ Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;
Sau khi có ý kiến của Bộ Tài chính tại Công văn số 1914/BTC-HCSN ngày 14/02/011 và ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 1709/BYT-BH ngày 01/04/2011;
Theo đề nghị của Trưởng Ban Thực hiện Chính sách bảo hiểm y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký. Các quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 3. Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Trưởng ban Thực hiện Chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội: Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân, Ban Cơ yếu Chính phủ và các tổ chức, đơn vị có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ Y tế, Bộ Tài chính (để báo cáo); - HĐQL BHXH Việt Nam (để báo cáo); - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Tổng giám đốc, các Phó Tổng giám đốc; - Các BV, Viện có giường bệnh TT BYT; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Cục Quân y BQP, Cục Y tế BCA; - Lưu: VT, CSYT (30b).

TỔNG GIÁM ĐỐC Lê Bạch Hồng

QUY TRÌNH

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19 tháng 4 năm 2011 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Chương 1.

QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

Điều 1. Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Giám định viên bảo hiểm y tế (BHYT) chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT cụ thể như sau:

1. Tại khu vực đón tiếp người bệnh:

1.1. Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT:

a) Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo đúng thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành; thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa.

b) Đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân; hộ chiếu; giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên; thẻ đoàn viên công đoàn; thẻ hưu trí, thẻ học sinh, sinh viên; thẻ công chức, viên chức với người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ.

c) Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ BHYT: ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh; mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo đúng các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

d) Kiểm tra đối chiếu giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Giám định viên BHYT có trách nhiệm hướng dẫn cha, mẹ hoặc người giám hộ của trẻ liên hệ với cơ quan có trách nhiệm (Ủy ban nhân dân cấp xã, Bảo hiểm xã hội cấp huyện) để hoàn thiện các thủ tục cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi theo đúng quy định.

1.2. Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học):

a) Kiểm tra hình thức và các nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa; con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy tờ khác (nếu có) của người bệnh. Kiểm tra, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.

b) Đối chiếu với quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định tại Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế để xác định tính hợp lý của việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ BHYT.

c) Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấy công tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để thay giấy chuyển viện.

1.3. Xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp:

a) Người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép, thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục.

b) Người bệnh tự nguyện tham gia BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

c) Các trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

2. Tại khu vực điều trị nội trú:

2.1. Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện các nội dung sau:

a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh.

b) Lựa chọn ngẫu nhiên để kiểm tra việc thực hiện thủ tục khám chữa bệnh BHYT của người bệnh gồm: kiểm tra xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; giấy giới thiệu chuyển viện hoặc tình trạng cấp cứu của bệnh nhân được ghi trong hồ sơ bệnh án; thời gian nhập viện; đối chiếu với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ với ghi chép của cán bộ y tế tại phần hành chính của bệnh án.

2.2. Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện gồm:

a) Đối chiếu các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, chẩn đoán, mã chẩn đoán…

b) Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên bệnh án.

c) Kiểm tra xác định tính hợp pháp, đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án, trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

3. Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT:

3.1. Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:

a) Sử dụng thẻ BHYT, giấy chuyển viện giả hoặc thẻ BHYT không do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành.

b) Sử dụng thẻ BHYT mà các thông tin trên thẻ bị tẩy xóa hoặc tự ý sửa chữa.

c) Sử dụng giấy chuyển viện không do cơ sở khám chữa bệnh chuyển đi cấp.

Đối với các trường hợp quy định tại điểm 3.1 này, cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận bệnh nhân có trách nhiệm thu hồi số tiền đã chi trả (nếu có), đồng thời thông báo với cơ sở khám chữa bệnh (nơi chuyển bệnh nhân đi), đơn vị hoặc chính quyền địa phương quản lý đối tượng và cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi phát hành thẻ BHYT để đề nghị và phối hợp với cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm theo quy định của pháp luật.

3.2. Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:

a) Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh.

b) Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT. Cơ quan Bảo hiểm xã hội phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra, xác minh nguyên nhân người bệnh không nhận lại thẻ, kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.

c) Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định. Đối với trường hợp này, khi xác định lỗi không thuộc về người bệnh, giám định viên tạm thời chấp nhận để giải quyết quyền lợi BHYT cho người bệnh trong lần khám chữa bệnh đó, báo cáo về cơ quan Bảo hiểm xã hội để thông báo với cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật đối với cơ sở khám chữa bệnh đó.

Điều 2. Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

1. Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:

a) Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh đó đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định để xác định tính hợp pháp của các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện.

b) Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đối chiếu với quy định của Bộ Y tế về thủ tục, quy trình xây dựng và thẩm quyền phê duyệt danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật nêu trên.

c) Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật được cơ sở khám chữa bệnh đưa vào mục C2.7 của Khung giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế, Tài chính và Lao động – Thương binh và Xã hội; đối chiếu với quy định, quy trình xây dựng, thẩm quyền phê duyệt danh mục các dịch vụ kỹ thuật của cơ quan có thẩm quyền để xác định tính hợp pháp, hợp lý của danh mục do cơ sở khám chữa bệnh xây dựng.

d) Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩm quyền ban hành.

2. Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật:

a) Trên cơ sở danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được kiểm tra, đối chiếu tại điểm 1.1 khoản 1 Điều này, Giám định viên BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơ quan có thẩm quyền; kiểm tra cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuật thuộc mục C2.7 nêu trên và các dịch vụ kỹ thuật mới theo quy định của Bộ Y tế để xác định tính phù hợp của giá các dịch vụ kỹ thuật với điều kiện kinh tế - xã hội, mức thu nhập bình quân chung của địa phương cũng như khả năng chi trả của quỹ BHYT. Trường hợp phát hiện bất hợp lý, cơ quan Bảo hiểm xã hội báo cáo với cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá để đề nghị điều chỉnh theo quy định, đồng thời báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền phê duyệt giá sửa đổi, điều chỉnh lại theo quy định, chi phí của các dịch vụ kỹ thuật này được thanh toán theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

b) Việc giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặc thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc giá viện phí; đồng thời thực hiện việc đối chiếu với danh mục và giá thanh toán theo chế độ BHYT trên phần mềm thống kê khám chữa bệnh tại cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh (nếu có).

3. Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế:

a) Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành và quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh.

b) Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh (nếu có), đối chiếu với các quy định hiện hành về an toàn phóng xạ theo quy định của cấp có thẩm quyền.

c) Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, đối chiếu với quy định về sử dụng vật tư y tế này tương ứng với danh mục các dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.

d) Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.

4. Giám định giá thuốc, vật tư y tế:

a) Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám chữa bệnh, đối chiếu với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

b) Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bố trên trang web của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

c) Định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế với kết quả trong danh mục đã được giám định tại tiết a, b điểm này và dữ liệu liên quan đến khám chữa bệnh BHYT trong máy tính của cơ sở khám chữa bệnh (nếu có).

d) Giám định viên có trách nhiệm thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế để thống nhất xác định phạm vi thanh toán theo chế độ BHYT, đồng thời báo cáo về cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Điều 3. Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

1. Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:

1.1. Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế:

a) Kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận của người bệnh trên đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh.

b) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trong Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với chủng loại và giá của danh mục đã được kiểm tra tại khoản 3, 4 Điều 2 và dữ liệu quản lý trong máy tính.

c) Kiểm tra, đối chiếu một số chủng loại vật tư y tế trên hóa đơn và vật tư y tế thực tế sử dụng cho bệnh nhân thông qua các tem sản phẩm được dán trên hồ sơ thanh toán để xác định người bệnh đã được sử dụng đúng chủng loại vật tư y tế được cơ sở khám chữa bệnh chỉ định.

1.2. Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật:

a) Kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh… (Đặc biệt là các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn), so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý của việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này.

b) Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong máy tính.

1.3. Khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm; tính sai giá quy định:

Giám định viên lập biên bản, báo cáo lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội để thống nhất giải quyết hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.

1.4. Tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện:

a) Cuối ngày làm việc, căn cứ vào số liệu thống kê của bệnh viện (trong máy tính, sổ ghi chép bệnh nhân vào viện) giám định viên ghi lại số lượng bệnh nhân BHYT đến khám bệnh, vào viện, ra viện hoặc chuyển viện trong ngày; số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện cho bệnh nhân (các trường hợp khám chữa bệnh ngoài giờ làm việc của giám định viên được thống kê vào ngày làm việc tiếp theo). Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đối chiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… phục vụ cho thanh quyết toán.

b) Phát hiện và tìm hiểu nguyên nhân những thay đổi bất thường về số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh; số lượng dịch vụ kỹ thuật được chỉ định thực hiện, số thống kê tổng hợp của cơ sở khám chữa bệnh không khớp…, thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh biết để có biện pháp khắc phục, đồng thời báo cáo với lãnh đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội.

1.5. Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú:

Căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh theo một số nội dung sau:

a) Phân tích, đánh giá tính hợp lý, sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ kỹ thuật được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả đối với quá trình điều trị; so sánh với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

b) Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định thuốc: chủng loại, số lượng thuốc trong một đơn thuốc, kết hợp thuốc sử dụng cho người bệnh (thuốc được chỉ định phù hợp với chẩn đoán, theo tuổi, giới; kết hợp thuốc đúng theo hướng dẫn).

c) Xác định và phân tích tỷ lệ, cơ cấu thuốc (thuốc nội, ngoại); cơ cấu chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… trong tổng chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.

d) Đối với các trạm y tế xã và tương đương: đề nghị cung cấp danh sách cán bộ y tế được khám bệnh, kê đơn để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và làm căn cứ xác định tính hợp pháp của các đơn thuốc đã kê cho người bệnh.

d) Trường hợp phát hiện bất hợp lý giữa chẩn đoán và chỉ định xét nghiệm, kê đơn thuốc trong điều trị: Giám định viên ghi lại (sao chụp đơn thuốc) trao đổi với bác sỹ điều trị để thống nhất giải pháp khắc phục. Trường hợp không thống nhất, báo cáo lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội.

1.6. Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:

a) Hằng tháng/quý, Giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định; sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụ giám định.

b) Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnh nhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.

c) Kiểm tra số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho bệnh nhân, đối chiếu với sổ sách của cơ sở khám chữa bệnh (sổ cấp thuốc, sổ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật…).

d) Đầu mỗi quý, giám định viên đối chiếu kết quả giám định chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật của quý trước với bảng thống kê sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong khám chữa bệnh và dữ liệu do bệnh viện cung cấp để xác định chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật được thanh quyết toán trong kỳ.

đ) Sử dụng chức năng hỗ trợ giám định của phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh để phát hiện các trường hợp:

- Khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng và quý; tách chi phí một lần khám chữa bệnh thành nhiều hồ sơ; thanh toán tiền khám bệnh nhiều lần trong một lần khám chữa bệnh ngoại trú.

- Mượn thẻ BHYT hoặc thống kê khống chi phí khám chữa bệnh; dữ liệu thống kê không chính xác: mã đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ BHYT, chi phí, mã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mã chẩn đoán…

- Các chỉ định bất hợp lý về xét nghiệm, thủ thuật, thuốc không phù hợp với chẩn đoán và điều trị.

- Các trường hợp có chi phí lớn, bất thường hoặc được sử dụng nhiều nhất.

Đối với các trường hợp nêu trên, Giám định viên kiểm tra lại toàn bộ các hồ sơ thanh toán (Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đơn thuốc, sổ phát thuốc, sổ xét nghiệm, thủ thuật…), từ chối thanh toán các trường hợp thống kê sai, lạm dụng BHYT hoặc không cung cấp đầy đủ thông tin theo quy định.

e) Lựa chọn có chủ đích (theo chẩn đoán, loại dịch vụ kỹ thuật, khoa, phòng khám bệnh) hoặc ngẫu nhiên một số trường hợp để đối chiếu với các Bảng kê chi phí khám chữa bệnh và dữ liệu thanh toán.

g) Thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh số liệu tại các biểu mẫu, chuyển về cơ quan Bảo hiểm xã hội làm căn cứ thẩm định, tổng hợp quyết toán.

2. Giám định chi phí điều trị nội trú:

2.1. Giám định chi phí trước khi bệnh nhân ra viện:

a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế giữa bệnh án, sổ lĩnh, cấp thuốc của khoa, phòng điều trị và thực tế bệnh nhân được sử dụng; đối chiếu với danh mục thuốc của bệnh viện để phát hiện các trường hợp bệnh nhân phải tự túc các thuốc có trong danh mục.

b) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật được chỉ định và đã thực hiện (căn cứ kết quả dán trong bệnh án và thông qua hỏi trực tiếp người bệnh). Đối với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (có in ảnh theo quy định), kiểm tra thêm có hay không hình ảnh kèm theo trong hồ sơ bệnh án điều trị.

Mỗi lần kiểm tra, giám định viên lập biên bản ghi nhớ theo các nội dung đã kiểm tra, có sự xác nhận của nhân viên y tế và đại diện lãnh đạo khoa, phòng điều trị.

2.2. Giám định chi phí sau khi bệnh nhân ra viện:

a) Đối chiếu giữa bệnh án và Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, sổ cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu công khai chi phí thuốc, vật tư y tế gồm: số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, dịch truyền, máu…; số ngày, loại giường bệnh.

b) Đối chiếu các khoản mục chi phí giữa Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục đã được kiểm tra tại khoản 3, 4 Điều 2 Quy trình này.

c) Xác định mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người bệnh căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT, khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến; mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT và các giấy tờ khác (giấy chứng nhận người có công, giấy xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục), đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh đã xác định.

2.3. Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị:

Căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý và chất lượng điều trị nội trú theo các nội dung cơ bản sau:

a) Chẩn đoán phù hợp với triệu chứng được mô tả trong bệnh án và mã chẩn đoán theo ICD10; thống kê tỷ lệ đúng/sai giữa chẩn đoán vào viện và ra viện; thống kê nguyên nhân bệnh nhân phải chuyển viện.

b) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán, số lần thực hiện hợp lý theo yêu cầu điều trị.

c) Sử dụng thuốc: loại thuốc, liều lượng, đường dùng, thời gian dùng đối với bệnh nhân (phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính…), mức độ tiến triển của quá trình điều trị.

d) Thực hiện quy chế chuyên môn:

- Thời gian bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm, điều trị từ khi nhập viện; thời gian được phẫu thuật kể từ khi vào viện.

- Thực hiện quy chế hội chẩn trong chẩn đoán, điều trị và sử dụng đối với một số loại thuốc (có đánh dấu*) theo quy định.

- Thực hiện chế độ khám bệnh, cấp thuốc, điều dưỡng, chăm sóc hàng ngày… đặc biệt đối với các bệnh nhân nặng, các trường hợp được phẫu thuật.

Trường hợp phát hiện những bất hợp lý trong chẩn đoán và điều trị hoặc sai sót về chuyên môn, Giám định viên trao đổi với bác sỹ điều trị để thống nhất giải pháp khắc phục. Trường hợp không thống nhất, báo cáo lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội.

2.4. Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú:

a) Hằng tháng/quý, giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí điều trị nội trú có đầy đủ chữ ký kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụ giám định.

b) Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnh nhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.

c) Kiểm tra giám định số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho bệnh nhân, đối chiếu với sổ sách của cơ sở khám chữa bệnh (sổ cấp thuốc, sổ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật).

d) Đầu quý sau, Giám định viên đối chiếu kết quả giám định thuốc của quý trước với biểu thống kê sử dụng thuốc nội trú hoặc kiểm tra đối chiếu với báo cáo xuất, nhập, tồn, báo cáo sử dụng thuốc BHYT trong kỳ. Trường hợp không cân đối, đề nghị cơ sở khám chữa bệnh thuyết minh, giải thích.

Đối chiếu kết quả giám định dịch vụ kỹ thuật trong kỳ với biểu thống kê sử dụng dịch vụ kỹ thuật nội trú và số tiền đề nghị thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật trên biểu này với số tiền đề nghị thanh toán trên biểu tổng hợp chi phí điều trị nội trú và dữ liệu do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp.

đ) Sử dụng chức năng hỗ trợ giám định của phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh để phát hiện các trường hợp:

- Điều trị nội trú nhiều lần trong tháng và quý; tách chi phí một lần điều trị thành nhiều hồ sơ để thanh toán.

- Mượn thẻ BHYT; dữ liệu thống kê không chính xác: mã đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ BHYT, mã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mã chẩn đoán, chi phí, ngày điều trị.

- Thống kê thanh toán trùng các đợt điều trị nội trú, trùng thời gian của đợt điều trị ngoại trú và nội trú.

- Các chỉ định bất hợp lý: chỉ định xét nghiệm, thủ thuật, thuốc không phù hợp với chẩn đoán.

- Các trường hợp có chi phí lớn, bất thường hoặc được sử dụng nhiều nhất.

Đối với các trường hợp nêu trên, Giám định viên kiểm tra lại toàn bộ các hồ sơ thanh toán (Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, bệnh án, sổ phát thuốc, sổ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật); từ chối thanh toán các trường hợp thống kê sai, lạm dụng BHYT hoặc không cung cấp đầy đủ thông tin theo quy định.

e) Lựa chọn có chủ đích (theo chẩn đoán, loại dịch vụ kỹ thuật, khoa, phòng điều trị) hoặc ngẫu nhiên một số trường hợp để đối chiếu với các Bảng kê chi phí khám chữa bệnh và dữ liệu thanh toán.

g) Thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh về số liệu tại các biểu mẫu, chuyển cơ quan Bảo hiểm xã hội làm căn cứ thẩm định, tổng hợp quyết toán.

2.5. Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh:

Trường hợp cần thiết, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện kiểm tra xác minh tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh: Lựa chọn các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng như: sai đối tượng tham gia BHYT, sử dụng thuốc bất hợp lý, sai hoặc giả mạo chữ ký bệnh nhân… trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để tiến hành kiểm tra tại nơi cư trú hoặc nơi công tác (đối chiếu với bảng chấm công, bảng thanh toán các chế độ bảo hiểm xã hội…) để xác định tính xác thực việc bệnh nhân đi khám chữa bệnh, sử dụng các dịch vụ y tế và được thanh toán theo chế độ BHYT.

3. Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:

3.1. Giám định thủ tục khám chữa bệnh:

Đối chiếu giữa hồ sơ thanh toán trực tiếp và sổ khám bệnh/hoặc bệnh án để kiểm tra việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:

a) Ngày khám, ngày vào viện, ra viện.

b) Tình trạng bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu).

c) Việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT.

d) Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến.

đ) Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ BHYT.

3.2. Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT:

a) Đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật trong hóa đơn chứng từ của bệnh nhân với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh.

b) Xác định chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT mà bệnh nhân chưa được hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh.

c) Tổng hợp kết quả giám định theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định, chuyển về cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Điều 4. Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT và giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT

1. Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách BHYT, Giám định viên có trách nhiệm liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện các nội dung sau:

a) Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới về BHYT; tình hình thực hiện khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh, tổng hợp, phản ánh các khó khăn vướng mắc và kiến nghị biện pháp giải quyết trong các buổi giao ban của cơ sở khám chữa bệnh.

b) Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở khám chữa bệnh.

c) Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT; các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh;

d) Tiếp nhận và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề khó khăn vướng mắc trong thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT; kịp thời báo cáo lên cấp trên những vấn đề tồn tại được các cơ sở khám chữa bệnh kiến nghị nhưng vượt quá thẩm quyền giải quyết.

2. Đối với người bệnh có thẻ BHYT: Giám định viên có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT.

b) Định kỳ hằng tuần/tháng tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ khám chữa bệnh BHYT.

Chương 2.

QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

Điều 5. Quy trình thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

1. Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với Sở Y tế khảo sát và lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT như sau:

a) Cơ sở khám chữa bệnh công lập:

- Tuyến chuyên môn kỹ thuật (trung ương, tỉnh, huyện, xã).

- Hạng bệnh viện theo quyết định của cấp có thẩm quyền (hạng đặc biệt, hạng 1, hạng 2, hạng 3, hạng 4, không xếp hạng).

b) Cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập

Xác định tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật và hạng bệnh viện với cơ sở y tế công lập.

c) Cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;

d) Cơ sở khám chữa bệnh BHYT tuyến 2.

Đối với các cơ sở khám chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng hoặc đã có thời gian tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên, cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo và hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh này gửi văn bản kèm theo hồ sơ đề nghị ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo quy định.

2. Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:

a) Kiểm tra hồ sơ hợp đồng khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh đã ký hợp đồng năm trước, thông báo và đề nghị cơ sở khám chữa bệnh bổ sung các hồ sơ còn thiếu theo quy định (nếu có).

b) Tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc đã có thời gian tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên. Thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định.

c) Tổng hợp kết quả thẩm định hồ sơ và đề xuất ý kiến trình lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh.

3. Khảo sát, thẩm định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh:

a) Lập danh sách các cơ sở cần thẩm định trước khi ký hợp đồng khám chữa bệnh, gửi văn bản đề nghị Sở Y tế phối hợp thực hiện thẩm định.

b) Tiến hành thẩm định theo các nội dung do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định, xác nhận bản trích yếu của cơ sở khám chữa bệnh.

c) Tổng hợp kết quả thẩm định và lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

4. Thống nhất với Sở Y tế những nội dung cơ bản sau:

a) Quy định việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh trong phạm vi tỉnh, thành phố.

b) Quy định việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số cơ sở khám chữa bệnh ở địa bàn giáp ranh trong tỉnh và giữa các tỉnh.

c) Quy định nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương theo quy định.

5. Dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:

a) Trao đổi, thống nhất với các cơ sở khám chữa bệnh về phương thức thanh toán và các điều khoản bổ sung phù hợp với loại hình hợp đồng và cơ sở khám chữa bệnh để dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo quy định.

b) Gửi dự thảo hợp đồng cho cơ sở khám chữa bệnh để thống nhất nội dung và hoàn thiện dự thảo hợp đồng.

6. Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định

Điều 6. Thống kê, tổng hợp và thực hiện chế độ thông tin báo cáo:

1. Lập và quản lý danh mục các cơ sở khám chữa bệnh BHYT:

a) Trên cơ sở danh mục cơ sở khám chữa bệnh BHYT (file dm_benhvien.dbf), Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp, rà soát, hoàn chỉnh và cập nhật các thông tin về phân hạng bệnh viện, tuyến chuyên môn kỹ thuật, phương thức thanh toán, loại hình hợp đồng; mã của cơ sở khám chữa bệnh được Sở Y tế giao nhiệm vụ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã.

b) Đăng ký mã số cơ sở khám chữa bệnh BHYT mới ký hợp đồng, bổ sung vào danh mục cơ sở khám chữa bệnh BHYT và phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh.

2. Xác định số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; suất phí; quỹ khám chữa bệnh và trần thanh toán chi phí điều trị tuyến 2:

a) Vào đầu mỗi quý, căn cứ số lượng thẻ, mức đóng BHYT của quý trước, cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo số thẻ BHYT, quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng (tạm tính) tại cơ sở khám chữa bệnh.

Trước khi quyết toán, cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo chính thức với cơ sở khám chữa bệnh số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng trong quý.

b) Căn cứ chi phí khám chữa bệnh BHYT của năm trước tại cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan Bảo hiểm xã hội xác định suất phí/trần chi phí điều trị tuyến 2 theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Thông báo để cơ sở khám chữa bệnh BHYT biết phương pháp xác định và dự báo quỹ khám chữa bệnh BHYT theo định suất trước khi ký hợp đồng.

3. Thống kê, tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo:

a) Tiếp nhận số liệu thống kê, tổng hợp của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT gồm: Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và các file dữ liệu điện tử kèm theo.

b) Kiểm tra các nội dung ghi trên mẫu biểu, chữ ký và dấu theo quy định.

c) Đối chiếu mẫu biểu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT do cơ sở khám chữa bệnh lập với dữ liệu điện tử;

d) Lập biểu tổng hợp thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh.

đ) Lập biểu thống kê chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh để thông báo với Bảo hiểm xã hội các tỉnh và báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

e) Thống kê chi phí thanh toán trực tiếp theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định.

g) Định kỳ hằng quý, báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam danh sách các bệnh nhân có chi phí một đợt điều trị từ 50 triệu đồng trở lên.

h) Sử dụng phần mềm thống kê, tổng hợp để lập các mẫu biểu báo cáo theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 7. Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

1. Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:

a) Kiểm tra tính hợp pháp của hồ sơ đề nghị thanh toán, ký xác nhận vào các bản sao (thẻ BHYT, giấy ra viện, và các giấy tờ khác, trừ các hóa đơn).

b) Hướng dẫn người bệnh bổ sung hồ sơ theo quy định. Từ chối tiếp nhận hồ sơ và giải thích cho đối tượng các trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

c) Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.

d) Viết giấy hẹn người bệnh đến thanh toán.

2. Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:

a) Đối với các hồ sơ có thể giải quyết ngay không cần giám định tại cơ sở khám chữa bệnh: tập hợp, giám định trên hồ sơ và trình lãnh đạo phê duyệt chi trả cho người bệnh.

b) Đối với các hồ sơ phải giám định tại cơ sở khám chữa bệnh: lập Phiếu yêu cầu giám định, gửi bộ phận giám định tại cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố nơi người bệnh đến khám chữa bệnh.

Tiếp nhận kết quả giám định, kiểm tra, đối chiếu với yêu cầu giám định và đề nghị giám định bổ sung nếu kết quả trả lời chưa đáp ứng yêu cầu.

3. Xác định và trình duyệt mức thanh toán trực tiếp:

a) Tổng hợp kết quả giám định, đề xuất mức thanh toán và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.

b) Chuyển Phòng Kế hoạch tài chính để kiểm tra các nội dung chi phí theo đề nghị của Phòng Giám định BHYT.

c) Trình lãnh đạo phê duyệt mức chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.

d) Tổ chức chi trả cho người có thẻ BHYT, vào sổ theo dõi tổng hợp và lưu trữ hồ sơ thanh toán trực tiếp theo quy định.

Chương 3.

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 8. Bố trí, phân công Giám định viên BHYT

Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh căn cứ số lượng, trình độ Giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí Giám định viên tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, cụ thể như sau:

1. Tại trạm y tế xã và tương đương, phòng khám đa khoa khu vực không bố trí giám định viên thường trực nhưng phải tổ chức kiểm tra định kỳ và đột xuất, trong đó tập trung một số nội dung sau:

a) Số lượng bệnh nhân đến khám bệnh hằng ngày, hằng tháng.

b) Công tác khám bệnh, kê đơn cấp thuốc.

c) Việc ghi chép sổ sách và thống kê báo cáo.

d) Dự trù thuốc và vật tư y tế tiêu hao.

đ) Tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã.

2. Tại các cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa: Bố trí Giám định viên thường trực tối thiểu 2 ngày trong tuần.

3. Tại các bệnh viện đa khoa: Mỗi bệnh viện bố trí tối thiểu một giám định viên thường trực.

3.1. Bệnh viện đa khoa huyện và tương đương: thực hiện đầy đủ các nội dung của Quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh theo 2 khu vực:

a) Khu vực đón tiếp và tư vấn chính sách: bố trí giám định viên có trình độ trung cấp trở lên theo quy định về chuyên môn nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

b) Khu vực giám định chuyên môn: bố trí giám định viên có trình độ cao đẳng trở lên theo quy định về chuyên môn nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

3.2. Bệnh viện đa khoa tỉnh và tương đương trở lên: Bố trí Giám định viên như điểm 3.1 nêu trên, thành lập tổ giám định chuyên môn có trình độ đại học y, dược trở lên có kinh nghiệm, nắm chắc nghiệp vụ giám định để thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.

4. Đối với cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ: Bố trí giám định viên để tập trung thực hiện các công việc sau:

a) Kiểm tra số lượng bệnh nhân đến khám bệnh, bệnh nhân nhập viện.

b) Giám sát số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã cung cấp cho bệnh nhân.

c) Kiểm tra xác định việc cung cấp thuốc, dịch vụ y tế đúng người, đúng bệnh.

d) Giám định đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị BHYT.

5. Đối với cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo định suất: Bố trí giám định viên để tập trung thực hiện các công việc nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và quản lý quỹ định suất, cụ thể như sau:

a) Giám sát chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

b) Theo dõi việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; phát hiện các trường hợp gây khó khăn, không giải quyết để bệnh nhân được chuyển tuyến mặc dù cơ sở khám chữa bệnh không đủ khả năng khám và điều trị.

c) Giám sát tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh, kịp thời thông báo với cơ sở khám chữa bệnh những diễn biến bất thường về chi phí khám chữa bệnh.

6. Đối với cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh (hoặc theo nhóm chẩn đoán): bố trí giám định viên để tập trung thực hiện các công việc sau:

a) Giám định việc ghi mã chẩn đoán để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

b) Xác định nguyên nhân không đưa vào thanh toán các trường hợp có chẩn đoán thuộc các bệnh đã ghi trong hợp đồng.

c) Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh theo quy trình chuyên môn: phát hiện các trường hợp không tuân thủ theo quy trình chuyên môn; thông báo với cơ sở khám chữa bệnh và báo cáo về cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Điều 9. Tổ chức thực hiện quy trình giám định BHYT  

1. Tại cơ sở khám chữa bệnh

1.1. Đối với cơ sở khám chữa bệnh có Giám định viên thường trực:

a) Trưởng Phòng Giám định BHYT có trách nhiệm hướng dẫn Giám định viên xây dựng kế hoạch, nội dung làm việc theo ngày, tuần, tháng, thời gian hoàn thành và kết quả thực hiện.

b) Căn cứ số lượng Giám định viên thường trực và đặc điểm của cơ sở khám chữa bệnh, Trưởng Phòng Giám định BHYT phân công thực hiện các công việc phù hợp với khả năng và trình độ chuyên môn của giám định viên. 

1.2. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT có giám định viên thường trực không đầy đủ các ngày trong tuần:

a) Giám định viên có trách nhiệm xây dựng kế hoạch thường trú tại các cơ sở khám chữa bệnh được phân công, đồng thời hướng dẫn cán bộ y tế thực hiện các nội dung của Quy trình giám định BHYT trong thời gian Giám định viên không thường trực.

b) Kiểm tra đột xuất, tổng hợp kết quả kiểm tra tại cơ sở khám chữa bệnh.

c) Hằng tháng/quý thực hiện giám định các biểu mẫu thống kê làm căn cứ thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

1.3. Đối với các cơ sở không có Giám định viên thường trực:

a) Cơ quan Bảo hiểm xã hội hướng dẫn cán bộ y tế thực hiện các nội dung của Quy trình giám định BHYT. Lập kế hoạch kiểm tra định kỳ và đột xuất theo tháng, quý.

b) Hằng tháng, quý, thực hiện giám định các biểu mẫu thống kê làm căn cứ quyết toán. Lưu ý đối chiếu với các lần kiểm tra tại cơ sở khám chữa bệnh.

2. Tại cơ quan Bảo hiểm xã hội:

2.1. Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

a) Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh và soạn thảo hợp đồng: Bố trí Giám định viên có trình độ đại học kiểm tra hồ sơ ký hợp đồng và thẩm định trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh; soạn thảo hợp đồng và trình lãnh đạo để ký với cơ sở khám chữa bệnh.

b) Thanh toán trực tiếp:

- Bố trí cán bộ giám định tại Bộ phận một cửa để tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và hướng dẫn người bệnh hoàn thiện các thủ tục theo quy định;

- Phòng giám định bố trí cán bộ chuyên trách để thực hiện các nghiệp vụ theo quy trình thanh toán trực tiếp quy định tại khoản 2; điểm a, c, khoản 3, Điều 7 Quy trình này.

- Phòng Kế hoạch tài chính bố trí cán bộ để thực hiện các nghiệp vụ quy định tại điểm b, khoản 3, Điều 7 Quy trình này.

c) Thống kê tổng hợp: Phòng Giám định BHYT bố trí cán bộ thực hiện thống kê tổng hợp theo quy định tại Điều 6 Quy trình này.

2.2. Đối với Bảo hiểm xã hội cấp huyện:

a) Thẩm định và dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Bố trí cán bộ phối hợp với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh thực hiện các nội dung theo quy định tại các khoản 2, 3, 5, 6 Điều 5 Quy trình này.

b) Thanh toán trực tiếp:

- Bộ phận một cửa tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn người bệnh hoàn thiện các thủ tục theo quy định, chuyển bộ phận giám định. Bảo hiểm xã hội cấp huyện bố trí một giám định viên kiêm nhiệm xét duyệt các hồ sơ thanh toán trực tiếp.

- Đối với các hồ sơ không cần giám định tại cơ sở khám chữa bệnh, thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ, trình lãnh đạo phê duyệt.

- Đối với các hồ sơ cần giám định tại cơ sở khám chữa bệnh ngoài địa bàn huyện, tập hợp gửi Phòng Giám định BHYT để thực hiện theo quy định tại điểm b, khoản 2, Điều 7 Quy trình này.

- Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện xét duyệt mức thanh toán trực tiếp theo phân cấp.

c) Thống kê, tổng hợp: Bố trí cán bộ để thực hiện công tác thống kê, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định tại điểm a, khoản 2 và khoản 3 (trừ điểm đ) Điều 6 Quy trình này và chuyển dữ liệu về Bảo hiểm xã hội tỉnh.

Điều 10. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đơn vị

1. Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT phối hợp với các đơn vị có liên quan tổ chức hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Quy trình giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội các tỉnh.

2. Giám đốc Trung tâm thông tin nghiên cứu bổ sung, hoàn thiện phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh phù hợp với Quy trình Giám định BHYT.

3. Thủ trưởng các đơn vị liên quan theo chức năng nhiệm vụ được giao có trách nhiệm tổ chức thực hiện quy trình này.

4. Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh quyết định việc phân cấp thực hiện Quy trình giám định BHYT đối với bảo hiểm xã hội cấp huyện./.

Tiếng Anh (English)

VIETNAM SOCIAL INSURANCE -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------
No.: 466/QD-BHXH	Hanoi, April 19, 2011

DECISION

ISSUING THE PROCESS OF HEALTH INSURANCE INSPECTION

GENERAL DIRECTOR OF VIETNAM SOCIAL INSURANCE

Pursuant to the Law on Health Insurance No. 25/2008/QH12 dated November 14, 2008;

Pursuant to Decree No. 94/2008/ND-CP dated August 22, 2008 of the Government defining the functions, tasks, powers and organizational structure of the Vietnam Social Insurance;

Pursuant to Decree No. 62/2009/ND-CP dated July 27, 2009 of the Government stipulating in detail and guiding the implementation of a number of articles of the Law on Health Insurance;

Pursuant to the Joint Circular No. 09/2009/TTLT-BYT-BTC dated August 14, 2009 of the Inter Ministries of Health and Finance guiding the implementation of health insurance;

Pursuant to Decision No. 82/QĐ-BHXH dated January 20, 2010 of the General Director of Vietnam Social Insurance issuing the Regulation on organization of implementation of medical examination and treatment, management and use of health insurance;

...

...

...

At the proposal of the Head of Committee of Health Insurance Policy;

DECIDES:

Article 1. Issued with this Decision is the Process of health insurance inspection;

Article 2. This Decision takes effect from the date of its signing. The previous regulations in contradiction with this Decision are annulled;

Article 3. Chief of Office of Vietnam Social Insurance, the Head of Committee of Health Insurance Policy, the Head of units directly attached to the Vietnam Social Insurance, Director of Social Insurance of provinces and centrally-affiliated cities, Director of Social Insurance: Ministry of Defense, People’s Police, Government Cipher Committee and organizations and units having contract of medical examination and treatment with health insurance with the social insurance agency are liable to execute this Decision./.

GENERAL DIRECTOR




Le Bach Hong

...

...

...

HEALTH INSURANCE INSPECTION
(Issued together with Decision No. 466/QD-BHXH dated April 19, 2011 of the General Director of Vietnam Social Insurance)

Chapter 1.

PROCESS OF HEALTH INSURANCE INSPECTION AT MEDICAL EXAMINATION AND TREATMENT FACILITY

Article 1. Checking the procedures for medical examination and treatment with health insurance

The health insurance inspector shall coordinate with the employees of medical examination and treatment facility to check the procedures for medical examination and treatment with health insurance as follows:

1. At the patient receiving area:

1.1. Checking health insurance card or substitute paper of health insurance card:

a) Checking the card form to ensure the health insurance card is issued by the social insurance agency; the card is intact, not torn, erased or corrected;

b) Comparing the photo (with seal) stuck on personal papers with valid photo including: ID card, Passport, driver’s license, Party member card, Union member card, pension card, student card, public servant card, official card with the patient to ensure the card is consistent with the patient;

...

...

...

d) Checking and comparing the birth certificate or certificate of live birth or certificate of communal People’s Committee to ensure the legality and consistency with the subject as children under 6 years old who can use the above papers to replace the health care card upon medical examination and treatment. The health insurance inspector shall guide the child’s parents or guardian to contact the responsible agency (communal People’s Committee, district-level social Insurance) to complete the procedures for issue of health insurance card to the children under 06 years old under regulations of law;

1.2. Checking the hospital transfer paper and other substitute papers of the hospital transfer paper (re-examination appointment, temporary residence registration, business trip paper or decision on study appointment):

a) Checking the form and contents specified on the hospital transfer paper to ensure the proper form as prescribed by the Ministry of Health, not being torn, erased or corrected; the seal and signature of the legal representative of the medical examination and treatment facility where the patient is transferred are in accordance with the hospital rules issued by the Ministry of Health. Comparing the information on the hospital transfer paper with the health insurance card and other papers (if any) of the patient. Checking and determining the date of hospital transfer to be consistent with the date of hospital admission;

b) Making comparison with the provisions on transfer of technical professional line as provided for in the Circular No. 10/2009/TT-BYT dated August 14, 2009 of the Ministry of Health to determine the reasonableness of transfer of technical professional line and ensure the legitimate interests of patient having the health insurance card;

c) Checking the reasonableness of the re-examination appointment, temporary residence registration or business trip paper if the patient uses the above papers in lieu of the hospital transfer paper;

1.3. Determining the conditions and the level of social insurance entitlement on the following cases:

a) Patients are indicated to use the anti-rejection drug and cancer drug outside the list;

b) Patients voluntarily participating in health insurance are indicated to use high-tech services with great costs;

c) Cases of medical examination and treatment of improper technical professional line as provided for by the Ministry of Health;

...

...

...

2.1. Performing the periodic or irregular inspection at departments or wards to carry out the following contents:

a) Checking and comparing a number of patients named in the drug allocation book of Departments or wards with the actual number of patient being treated in the wards;

b) Performing the random selection to check the implementation of procedures for medical examination and treatment with the health insurance including: checking and determining the initial place for medical examination and treatment; referral of hospital transfer or the emergency situation of the patient is recorded in the medical record, time of hospital admission; comparing the personal papers with valid photo with the records of medical officer in the administrative part of medical record;

2.2. Checking the procedures for health examination with health insurance in the medical record for discharged patients including:

a) Comparing the information on the medical record with the List of expenses of medical examination and treatment: full name, age, address, health insurance card number, value of card use, diagnosis, diagnosis code...

b) Checking and comparing the referral of hospital transfer with the information recorded on the medical record;

c) Checking and determining the legality and completeness of the signatures on the medical record and on the List of expenses of medical examination and treatment to ensure the legality and reasonableness of vouchers of payment of expenses of medical examination and treatment with the health insurance in accordance with the regulations of the Ministry of Health and the Ministry of Finance;

3. Settling and handling the cases of violation of procedures for medical examination and treatment with health insurance:

3.1. Recording and revoking the health insurance card and the hospital transfer paper in the following cases:

...

...

...

b) Using health insurance card whose information is erased or intentionally corrected;

c) Using the hospital transfer paper which is not issued by the transferring medical examination and treatment facility;

For the cases specified at this Point 3.1, the social insurance agency receiving the patients is responsible for recovering the amount paid (If any) at the same time inform the medical examination and treatment facility (patient transferring facility), unit or local authority managing these patients and the social insurance agency issuing the health insurance card to request and coordinate with the competent authority to handle the violation under regulations of law;

3.2. Recording and temporarily impounding the health insurance card and the hospital transfer paper in the following cases:

a) Using the health insurance card of another person for medical examination and treatment;

b) The patient is discharged from hospital but fails to get back the health insurance card, the social insurance agency shall coordinate with the medical examination and treatment facility to inspect and verify the reasons why the patient does not get back his/her card and request the competent authority to handle this case under regulations of law;

c) Failing to use the proper form of hospital transfer paper as prescribed by the Ministry of Health. For this case, upon determining the fault which does not belong to the patient, the inspector shall temporarily accept this paper to settle the interests of health insurance for the patient for that time of medical examination and treatment and make a report to the social insurance agency in order to inform the medical examination and treatment facility where the patient is transferred and request the competent authority to handle the case under regulations of law for that medical examination and treatment facility;

Article 2. Inspection of list and price of technical services, drug and medical supplies

1. Inspection of list of technical services:

...

...

...

b) Checking the list of technical services beyond the technical professional line done by the medical examination and treatment facility, comparing it with the regulations of the Ministry of Health on the procedures, process of formulation and the authority to approve the list of technical services beyond the technical professional line mentioned above;

c) Checking the name, classifying the procedure and surgery of technical services that the medical examination and treatment facility has put a part of hospital expense in the Section C2.7 of the price bracket issued with the Joint Circular No. 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLDTBXH dated January 26, 2006 of the Inter Ministries of Health, Finance and Labour, Invalids and Social Affairs; comparing it with regulations or process of formulation, authority to approve the list of technical services of the competent authority to determine the legality and reasonableness of the list of formulated by the medical examination and treatment facility;

d) Verifying documentation, technical process and issue authority for the new technical services that are not names in the list of technical services issued by the competent authority;

2. Inspection of price of technical services:

a) On the basis of the list of technical services that have been checked or compared at Point 1.1, Clause 1 of this Article, the health insurance inspector shall check and compare it with the price bracket of technical services as stipulated by the competent authority, check the price structure of technical services in section C2.7 mentioned above and the new technical services as prescribed by the Ministry of Health to determine the suitability of the price of technical services with the social and economic conditions, the average income of locality as well as the affordability of the health insurance fund. In case of finding the unreasonableness, the health insurance agency shall make a report to the authority having the authority to approve the modified or adjusted price as prescribed, at the same time make a report to the Vietnam Social Insurance. Pending the approval for the modified or adjusted price as prescribed by the competent authority, the expenses of these technical services are paid under the guidance of the Vietnam Social Insurance;

b) The inspection of list and price of technical services at the medical examination and treatment is done in the first month of year and when the medical examination and treatment facility supplements or changes its list of technical services or price of hospital expense and at the same time makes a comparison with the list and payment price under the regulations of health insurance on the statistics software of medical examination and treatment at the health insurance agency and the medical examination and treatment facility (if any);

3. Inspection of list of drug and medical supplies:

a) Checking and reviewing the list of drug used at the medical examination and treatment facility and comparing it with the list of treating drug mainly used at the medical examination and treatment facilities issued by the Ministry of Health and regulations on classification of technical professional line of the medical examination and treatment facility;

b) Checking the list and norm of use of radioactive drug and labeled compound used at the medical examination and treatment facility (if any), comparing them with the current regulations on radioactive safety as prescribed by the competent authority;

...

...

...

d) Checking the bidding process to provide drugs and medical supplies at the medical examination and treatment facility;

4. Inspection of price of drug and medical supplies:

a) Checking invoices of drug and medical supplies of the medical examination and treatment facility and comparing them with the bid-winning price approved by the competent authority;

b) Choosing some types of drug and medical supplies to compare them with the price published on the website of the Vietnam Social Insurance.

c) Periodically at the beginning of each quarter, choosing a number of Lists of expenses of medical examination and treatment to compare the price of drug and medical supplies with the result of in the list inspected at item a and b of this point and the data related to the medical examination and treatment with the health insurance in the computer of the medical examination and treatment facility (if any);

d) Inspector shall inform the medical examination and treatment facility of the result of inspection of list and the price of technical services, drugs and medical supplies to uniformly determine the payment scope under regulations of health insurance and make a report to the social insurance agency simultaneously;

Article 3. Inspection of expenses of medical examination and treatment with health insurance

1. Inspection of costs of outpatient medical examination and treatment:

1.1. Inspection of expense of drug and medical supplies:

...

...

...

b) Checking and comparing the amount, type and the price of drug and medical supplies specified in the List of expenses of medical examination and treatment with the type and price of list checked in Clause 3 and 4, Article 2 and the management data in the computer;

c) Checking and comparing a number of types of medical supplies on the invoices and the medical supplies actually used for patients through the product stamps sticked on the payment documentation to determine that the patient has used the proper type of medical supplies indicated by the medical examination and treatment facility;

1.2. Inspection of costs of technical services:

a) Checking and comparing the indication of procedures, testing, sub-clinical, diagnostic imaging techniques…(especially the cases of using high-tech services with costs), making a comparison with the patient’s condition to determine the reasonableness of indication of these technical services;

b) Comparing the price of technical services on the List of expenses of medical examination and treatment with the list and price of technical services applied at the medical examination and treatment facility and approved by the competent authority with the management data in computer;

1.3. Upon detection of cases of abuse in drug allocation and receipt, use of testing, improper calculation of prescribed price:

Inspector shall record the case and make a record to the leadership of the medical examination and treatment facility and the social insurance agency to uniformly resolve it or request the competent authority to handle it under regulation of law;

1.4. Summary of number of patients coming for medical examination and treatment and number of technical services done:

a) At the end of working day, based on the statistical data of hospital (in the computer, admission book), the inspector shall record the number of patient with health insurance coming to hospital for health examination, admission, discharge or transfer in a day; the number of type of technical services performed for patients (cases of overtime examination of inspector are calculated in the following working day). Periodically at the end of day, week, month and quarter, making a comparison and closing the number of outpatients, amount and types of technical services, drug, medical supplies…for the payment and finalization;

...

...

...

1.5. Evaluation of reasonableness, safety and effectiveness in outpatient medical examination and treatment:

Based on the guidelines for treatment and drug use issued by the Ministry of Health; professional regulation, technical process and list of drug used at the medical examination and treatment facility to evaluate the reasonableness, safety and effectiveness in the medical examination and treatment according to a number of contents as follows:

a) Analyzing and evaluating the reasonableness and appropriateness between the diagnosis with the technical services indicated on the type, amount and effectiveness for the treating process; making a comparison with the medical examination and treatment facility with health insurance equivalent to the technical professional line;

b) Evaluating the reasonableness, safety and effectiveness in drug indication: type, amount of drug in a prescription, combination of drug used for patients (drug indicated in accordance with diagnosis, age, gender, combination of drug exactly as directed).

c) Determining and analyzing the rate and structure of drug (foreign or domestic drug); structure of drug expense, testing, diagnostic imaging…in the total expense of outpatient medical examination and treatment;

d) For the health stations of communes or equivalent: requesting the provision of list of medical officers qualified for health examination and prescription to ensure the quality of medical examination and treatment as a basis for determining the legality of the patients’ prescriptions;

dd) In case of detection of unreasonableness between the diagnosis and testing indication and prescription in treatment: the inspector shall record (photocopying the prescription) and talk with the treating doctor to reach an agreement on the remedy. In case of failure of agreement, the inspector shall make a report to the leadership of the medical examination and treatment facility and the social insurance agency;

1.6. Inspection on the statistic data of payment of expenses of medical examination and treatment

a) Every month/quarter, the inspector shall receive the list for payment of expenses of outpatient medical examination and treatment with signatures with the electronic data file as prescribed; use the statistic software of medical examination and treatment for performance of inspection;

...

...

...

c) Checking the amount of drug and the technical services that have been used for patients, making a comparison with the books of the medical examination and treatment facility (drug allocation book, technical services performance book…);

d) At the beginning of each quarter, the inspector shall compare the result of inspection of of expenses of drug and technical services of the previous quarter with the summary table of use of drug and technical services in medical examination and treatment and the data provided by the hospital to determine the expenses of drug and technical services that are paid and finalized in the period;

dd) Using the function of inspection support of the statistical software of expenses of medical examination and treatment to detect the following cases:

- The patient has his/her health examined many times in a day, month and quarter; splitting the expenses of medical examination and treatment of one time into many files; making payment of expenses of medical examination and treatment in 01 time of outpatient medical examination and treatment;

- Borrowing the health insurance card or doing fraudulent statistics of expenses of medical examination and treatment; incorrect statistic data: code of subject, code of interest, code of health insurance card, expenses, initial code of medical examination and treatment, diagnosis code…

- Unreasonable indications of testing, procedure and drug are not in accordance with the diagnosis and treatment;

- Cases with expenses which are great, unusual or are used most.

For the above-mentioned cases, the inspector shall check all payment files again (List of expenses of medical examination and treatment, prescription, drug allocation book, testing book, procedure…), refuse the payment of cases of wrong statistics, abuse of health insurance or failure to fully provide information as prescribed;

e) Deliberately choosing (according to diagnosis, type of technical services, departments or room of health examination) or randomly a number of cases for comparison with the List of expenses of health care cost and payment data.

...

...

...

2. Inspection of expenses of inpatient treatment:

2.1. Inspection of expenses before patient’s discharge:

a) Checking and comparing the amount, types of drug or medical supplies between the medical record, book of receipt and allocation of drug of departments and treating wards with the actual amount used by the patients; making a comparison with the list of drug of the hospital to find the cases where the patients must allocate by themselves the drugs named in the list;

b) Checking and comparing the amount and types of technical services indicated and performed (based on the result sticked in the medical record and through giving direct questions to the patients). For the diagnostic imaging techniques (with images printed as prescribed), carrying out additional checking of whether or not the images are included in the medical records;

For each time of checking, the inspector shall make a record based on the contents checked with the certification of medical officer and representative of head of treating departments;

2.2. Inspection of expenses after the patient’s discharge:

a) Comparing the medical record with the List of expenses of medical examination and treatment, drug allocation book, slip of publicity of expenses of drugs and medical supplies including: amount, type of technical services, drug, perfusion fluid, blood…, number of days, type of  hospital bed;

b) Comparing the expenses between the List of expenses of medical examination and treatment and the list that has been checked in Clause 3 and 4 of this Process;

c) Determining the same level of payment of expenses of medical examination and treatment of the patient based on the subjects insured, medical examination and treatment with proper or improper medical line; code of interest recorded on the health insurance card and other papers (certificate of merit, certificate of insurance participation for 3 consecutive years), making a comparison with the level of expense determined by the medical examination and treatment facility;

...

...

...

Based on the guidelines for treatment and use of drug issued by the Ministry of Health; professional regulation, technical process, list of drugs and medical supplies used at the medical examination and treatment facility to evaluate the reasonableness and quality of inpatient treatment based on the following basic contents:

a) Diagnosis is consistent with symptoms described in medical record and ICD-10 diagnostic codes; statistics of right / wrong rate between diagnosis upon hospital admission and and hospital discharge; listing causes for the patients’ hospital transfer.

b) Indication of sub-clinical testing is in accordance with the diagnosis, the number of time of reasonable performance according to the treatment requirement;

c) Use of drug: type, dosage, route of administration, time of use for patient (suitable with diagnosis, age, gender…) and degree of development of treatment process;

d) Performance of professional regulation:

- The time when the patient is done with tests and treated from the hospital admission and the time to the surgery from the hospital admission

- Performing the regulation on consultation in diagnosis, treatment and use for a number of drugs (marked with *) as prescribed;

- Performing the regulations on health examination, drug allocation, nursing, daily care… especially for the patients with serious illness and cases of surgery;

Where the unreasonableness in diagnosis and treatment or professional mistake, the inspector shall talk with the treating doctor to reach an agreement on remedial measures. In case of failure, the inspector shall make a report to the leadership of the medical examination and treatment facility and the social insurance agency;

...

...

...

a) Every month/quarter, the inspector shall receive the list for payment of expenses of inpatient treatment with signatures with the electronic data file as prescribed; use the statistic software of medical examination and treatment for performance of inspection;

b) Inspecting and comparing the number of patient required to pay the expenses of medical examination and treatment in the period by the medical examination and treatment facility including: patient initially registered, multi medical line patient, improper medical line patient; making a comparison with the result of summary by month;

c) Checking and inspecting the amount of drug and technical services used for the patients, making a comparison with the books of the medical examination and treatment facility (drug allocation book, technical services performance book);

d) At the beginning of subsequent quarter, the inspector shall compare the result of drug inspection of the previous quarter with the statistic table of impatient drug sue or checking or making a comparison with the report on import, export, inventory and use of drug with health insurance in the period. In unbalanced case, the inspector shall request the medical examination and treatment facility to give explanation;

Making a comparison of inspection of technical services in the period with the statistic table of use of impatient technical services and the amount requested for payment of drug and technical services with the amount requested for payment on the table of general expenses of impatient treatment and the data provided by the medical examination and treatment facility;

dd) Using the function of inspection support of the statistical software of expenses of medical examination and treatment to detect the following cases:

- The patient receives inpatient treatment many times in a month and quarter; splitting the expenses of medical examination and treatment into many files for payment;

- Borrowing the health insurance card; incorrect statistic data: code of subject, code of interest, code of health insurance card, expenses, initial code of medical examination and treatment, diagnosis code, expenses, treating day…

- Payment statistics is coincident with the courses of inpatient treatment and coincident with the time of courses of inpatient and outpatient treatment;

...

...

...

- Cases with expenses which are great, unusual or are used most.

For the above cases, the inspector shall re-check all payment files (List of expenses of medical examination and treatment, medical record, drug allocation book, technical services performance book); refuse to make payment in cases of wrong statistics, abuse of health insurance or failure to fully provide information as prescribed;

e) Deliberately choosing (according to diagnosis, type of technical services, departments or room of health examination) or randomly a number of cases for comparison with the List of expenses of health care cost and payment data.

g) Reaching an agreement with the medical examination and treatment facility in the forms and transferring them to the social insurance agency as a basis for assessment, summary and finalization;

2.5. Inspect done at the residence or the patient’s place of work:

In case of necessity, the social insurance agency shall carry out the verification at the patient’s residence or place of work: choosing the cases of signs of abuse as follows: wrong subjects participating in the health insurance, irrational drug use, false or forged signature of patient…in the List of expenses of medical examination and treatment to conduct the verification at the patient’s residence or place of work (making a comparison with the employee timesheet and payment table of social insurance…) to determine the authentication of the patient’s medical examination and treatment and use of medical services and receipt of payment under the regulation of health insurance;

3. Inspection of file for direct payment

3.1. Inspection of procedures for medical examination and treatment:

Comparing the files of direct payment and health examination book/medical record to check the implementation of procedures for medical examination and treatment with health insurance including:

...

...

...

b) Condition of patient upon medical examination and treatment (emergency/ no emergency);

c) Performance of procedures for medical examination and treatment with health insurance;

d) Summary of information and comparison with current regulation to determine the patient goes to have his/her health examined or treated with proper or improper medical line;

dd) Determination of reason for non entitlement or insufficient entitlement to the benefits of health insurance;

3.2. Inspection of expenses of medical examination and treatment with health insurance:

a) Comparing the amount, type of drug and medical supplies, testing, technical services in the invoices and documents of the patient with the medical record and the price list of drug, medical supplies and technical supplies of the medical examination and treatment facility;

b) Determining the expenses of medical examination and treatment under the benefits of health insurance to which the patients are not entitled at the medical examination and treatment facility;

c) Summarizing the result of inspection under the form specified by the Vietnam social insurance to be sent to the social insurance agency;

Article 4. Advising and publicizing the legal policies on health insurance and settlement of difficulties and problems in medical examination and treatment with the health insurance

...

...

...

a) Promptly publicizing the new policies and regulations on health insurance; the implementation of medical examination and treatment with the health insurance at the medical examination and treatment facility; summarizing and reflecting these difficulties and problems and proposing the solving measures in the briefings of the medical examination and treatment facility;

b) Organizing professional training and techniques of general statistics of expenses of medical examination and treatment with health insurance for the medical officers upon the request of the medical examination and treatment facility;

c) Providing information on rights and responsibilities of the persons participating in the health insurance and regulations on the procedures for medical examination and treatment with the health insurance at the medical examination and treatment facility;

d) Receiving and settling the difficulties and problems under the authority in the implementation of medical examination and treatment with the health insurance; promptly making a report to the superior on the existing problems which the medical examination and treatment facilities have requested to solve them but beyond the authority;

2. For the patients with health insurance card: The inspector shall:

a) Receive, advise and settle the difficulties and problems under his/her authority concerning the procedures and interests of medical examination and treatment with the health insurance;

b) Every week/month, organize talks with the patients or their relatives at departments or treating rooms to propagating, explaining and give guidelines for the regulations on the medical examination and treatment with the health insurance;

Chapter 2.

PROCESS OF HEALTH INSURANCE INSPECTION AT THE SOCIAL INSURANCE AGENCY

...

...

...

1. The provincial social insurance shall coordinate with the Health Service to survey and make a list of the medical examination and treatment facilities in the area eligible for signing of contract of medical examination and treatment with the health insurance as follows:

a) Public medical examination and treatment facility:

- Technical professional line (Central government, province, district and commune);

- Hospital grade under the decision of the competent authority (special grade, grade 1, 2, 3, 4 and no grade);

b) Non- public medical examination and treatment facility:

Equivalent to the technical professional line and grade of hospital with the public medical examination and treatment facility:

c) Qualified medical examination and treatment facility is the place of initial registration for medical examination and treatment;

d) Medical examination and treatment facility with the health insurance of line 2;

For the medical examination and treatment facilities which sign contract for the first time or have the time of suspending the contract from 6 months or more, the social insurance agency shall inform and instruct these medical examination and treatment facilities to send documents accompanied with file for signing contract of medical examination and treatment with the health insurance as prescribed;

...

...

...

a) Checking the file of contract of medical examination and treatment with the health insurance of the medical examination and treatment facilities that signed in the previous year, notifying and requiring the medical examination and treatment facility to supplement the file as prescribed;

b) Receiving and checking the files for signing contract of medical examination and treatment facilities that initially signs the contract or has suspended the contract from 06 months or more. Notifying the medical examination and treatment facility to supplement or complete the files under regulations;

c) Summarizing the result of file assessment and giving opinions to the leadership of provincial social insurance;

3. Direct survey and inspection at the medical examination and treatment facilities:

a) Making a list of facilities to be inspected before signing contract of medical examination and treatment and sending a written request to the Service of Health for coordinated inspection;

b) Conducting the inspection under the contents specified by the Vietnam social insurance and certifying the summary of the medical examination and treatment facility;

c) Summarizing the result of inspection and making a list of medical examination and treatment facility eligible for signing contract of medical examination and treatment with the health insurance;

4. Agreement with Service of Health on the following basic contents:

a) Regulation on transfer of technical professional line in medical examination and treatment with the health insurance for the medical examination and treatment facilities within province or city.

...

...

...

c) Regulation on group of subjects and a number of persons participating in health insurance registered for initial medical examination and treatment at the medical examination and treatment facilities at provincial, central or equivalent medical line as stipulated;

5. Draft contract of medical examination and treatment with the health insurance:

a) Exchanging and reaching an agreement with the medical examination and treatment facilities on the method of payment and additional provisions in accordance with the type of contract and the medical examination and treatment facility in order to draft the contract of medical examination and treatment with the health insurance as stipulated;

b) Sending the draft contract to the medical examination and treatment facility to reach an agreement with the contents and complete the draft contract.

6. Signing of contract of medical examination and treatment with the health insurance and report to Vietnam social insurance as stipulated

Article 6. Statistics, summary and implementation of regulation on information and report:

1. Making and managing list of medical examination and treatment facilities with the health insurance

a) On the basis of list of medical examination and treatment facilities with the health insurance (file dm_benhvien.dbf), the provincial social insurance shall summarize, review, complete and update information on categorization of hospital, technical professional line, method of payment, type of contract, code of medical examination and treatment facility assigned to sign contract the medical examination and treatment facilities with the health insurance at communal line;

b) Registering the code of medical examination and treatment facilities with the health insurance having just signed contract for addition into the list of medical examination and treatment facilities with the health insurance and the statistical software of expenses of medical examination and treatment

...

...

...

a) At the beginning of each quarter, based on the number of card, health insurance premium of previous quarter, the social insurance agency shall announce the number of health insurance card, the fund of medical examination and treatment with the health insurance temporarily used at the medical examination and treatment facility;

Before finalization, the social insurance agency shall officially inform the medical examination and treatment facility of the number of health insurance card for initial registration of medical examination and treatment, the fund of medical examination and treatment with the health insurance to be used in quarters;

b) Based on the expenses of medical examination and treatment with the health insurance in the previous year at the medical examination and treatment facility, the social insurance agency shall determine the capitation fee/ceiling expense of treatment of medical line 2 under the guidelines of Vietnam social insurance; make announcement so that the medical examination and treatment with the health insurance may know the method of determination and anticipate the fund of medical examination and treatment with the health insurance based on the fixed portion before signing of contract;

3. Statistics and summary of data for payment, finalization and report:

a) Receiving the statistical and summary data of the medical examination and treatment facilities with the health insurance including: List for payment of expenses of inpatient and outpatient and the accompanied data files;

b) Checking the contents on the forms, signatures and seals as stipulated;

c) Comparing the statistical forms of expenses of medical examination and treatment with the health insurance made by the medical examination and treatment facility with the electronic data;

d) Making a summary form of payment and finalization of expenses of medical examination and treatment with the health insurance with the medical examination and treatment facility;

dd) Making a form of list of expenses of medical multi line medical examination and treatment outside province to make a report to the social insurance of provinces and Vietnam social insurance;

...

...

...

g) Every quarter, making a report to the Vietnam social insurance on the list of patients having a course of treatment from 50 million dong or more;

h) Using statistical and summary software to make forms of report under regulations of Vietnam social insurance;

Article 7. Process of direct payment of expenses of medical examination and treatment with the health insurance

1. Receiving and verifying files for direct payment:

a) Checking the legality of files for payment, signing the copies for certification (health insurance card, hospital discharge permit, other papers excluding invoices);

b) Instructing the patient to supplement the file as stipulated. Refusing to receive files and giving the explanation to the subjects about the cases not subject to the scope of payment of health insurance funds;

c) Instructing the patients to fully fill in the slip for direct payment of expenses of medical examination and treatment with the health insurance;

d) Giving the patient the note for payment;

2. Inspection of file for direct payment:

...

...

...

b) For files that must be inspected at the medical examination and treatment facility: preparing slip for inspection to be sent to the inspection division at the medical examination and treatment facility in the province or social insurance of province or city where the patients come to have their health checked;

Receiving the result of inspection, checking and comparing it with the inspection request and requesting the additional inspection if the result of response is not satisfactory;

3. Determination and submission the rate of direct payment for approval:

a) Summarizing the result of inspection and proposing the rate of payment and preparing the summary of direct payment of medical examination and treatment with the health insurance;

b) Transferring the summary to the Financial and Planning Department for checking the contents of expenses as requested by the Health insurance inspection Department;

c) Submitting for approval from the leadership the rate of payment for expenses of medical examination and treatment to the persons having health insurance card;

d) Carrying out the payment to the persons having health insurance card and record it in the general monitoring book and keeping files of direct payment as stipulated;

Chapter 3.

IMPLEMENTATION ORGANIZATION

...

...

...

Director of provincial social insurance shall, based on the number, qualification of inspector and actual situation at localities to arrange the inspector at the medical examination and treatment facility as follows:

1. At the health station at communal level or equivalent and the general clinics of area having no permanent inspector but the periodical or irregular inspection must be done, particularly focusing on the following contents:

a) A number of patient coming to have their health examined every day and month;

b) Health examination, prescription and drug allocation;

c) Book recording and statistical report;

d) Anticipation of drug and medical supplies consumed;

dd) Utilization of fund of medical examination and treatment with the health insurance at the communal health station;

2. At the specialized medical examination and treatment facilities: Arranging permanent inspector at least 02 days in a week;

3. At the general hospitals: Each hospital is arranged with at least 01 permanent inspector;

...

...

...

a) Receiving and policy consultation area: arranging inspector with intermediate or higher qualification under regulations on professional skills of Vietnam social insurance;

b) Professional inspection area: arranging inspector with college qualification under regulations on professional skills of Vietnam social insurance;

3.2. General hospital at provincial level or equivalent: arranging inspector as specified at Point 3.1 mentioned above, forming professional inspection group with qualification of medicine or pharmacy university with experience and thorough understanding of inspection skills to carry out the inspection of expenses of medical examination and treatment with the health insurance;

4. For the facilities that apply the method of payment with services fees: arranging inspector to perform the following:

a) Checking a number of patients coming to have their health examined or being admitted;

b) Supervising the amount of drug and technical services allocated to patients;

c) Checking and determining the proper allocation of drug and technical servies;

d) Inspecting and evaluating the reasonableness of indications of diagnosis and treatment with the health insurance;

5. For the facilities that apply the method payment by capitation: arranging inspector to focus on work in order to ensure the patients’ interests and manage the capitation fund as follows:

...

...

...

b) Monitoring the transfer of technical professional line; detecting the cases of causing difficulties or failure of settlement for the patients to receive the transfer of medical line although the health examination and treatment facility is not qualified for examination and treatment;

c) Supervising the utilization of fund of medical examination and treatment and promptly informing the health examination and treatment facility of unusual development on the expenses of medical examination and treatment;

6. For the facilities that apply the method payment by disease case (or group of diagnosis): arranging inspector to focus on work as follows:

a) Inspector records the diagnosis code for payment of expenses of medical examination with the health insurance;

b) Identifying causes of failure to include the payment for the cases with diagnosis of diseases specified in the contract;

c) Evaluating the quality of medical examination and treatment under professional process: detecting cases that do not comply with the professional process; informing the medical examination and treatment facility and reporting to the social insurance agency;

Article 9. Implementation of process of health insurance inspection

1. At the medical examination and treatment facility

1.1. For the medical examination and treatment facility with permanent inspector:

...

...

...

b) Based on the number of permanent inspector and characteristics of the medical examination and treatment facility, the Head of health insurance inspection department shall assign work in accordance with the ability and professional qualification of inspectors;

1.2. For the medical examination and treatment facility with the health insurance without sufficient permanent inspectors in days of week:

a) Inspector shall develop plan for permanence at the medical examination and treatment facilities assigned while instructing the medical officers to perform the contents of process of health insurance inspection during the time without permanent inspector;

b) Performing irregular inspection and summarizing the result of inspection at the medical examination and treatment facility;

c) Performing the monthly or quarterly inspection of statistic forms as a basis for payment and finalization of expenses of medical examination and treatment with the health insurance;

1.3. For the facilities without permanent inspectors:

a) The social insurance agency shall instruct the medical officer to perform the contents of process of health insurance inspection. Preparing the plan for periodic or irregular inspection by month and quarter;

b) Every month and quarter, performing the inspection of statistic forms as a basis for finalization. Paying attention to the comparison with the times of inspection at the medical examination and treatment facility;

2. At the social insurance agency:

...

...

...

a) Assessing the files for signing contract of medical examination and treatment and drafting contract: arranging inspector with university degree to check the files for signing of contract and performing direct inspection at the medical examination and treatment facility; drafting contract and submitting it to the leadership for signing with the medical examination and treatment facility;

b) Direct payment:

- Arranging inspector at the one-stop division to receive and check the files and instruct the patients to complete the procedures as stipulated;

- The inspection Department shall arrange officer in charge to perform the professional skills under the process of direct payment specified in Clause 2; point a and c, Clause 3, Article 7 of this Process;

- The Financial and Planning Department shall arrange officers to perform the professional skills specified at Point b, Clause 3, Article 7 of this Process;

c) General statistics: The health insurance inspection Department shall arrange officer to perform the general statistics under the provisions in Article 6 of this Process;

2.2. For districtric-level social insurance:

a) Assessing and drafting contract of medical examination and treatment with the health insurance: arranging officer to coordinate with the provincial social insurance to perform the contents specified in Clauses 2, 3, 5, 6, Article 5 of this Process;

b) Direct payment:

...

...

...

- For the files which do not need an inspection at the medical examination and treatment facility but inspection must be done directly on the files which shall be submitted to the leadership for approval;

- For the files which need an inspection at the medical examination and treatment facility outside district area, they shall be collected and sent to the health insurance department under the provisions at Point b, Clause 2, Article 7 of this Process;

- Director of district social insurance shall approve the rate of direct payment as decentralized;

c) Statistics and summary: arranging officer to perform statistic work and summarize the expenses of medical examination and treatment with the health insurance under the provisions at Point a, Clause 2 and 3 (except for Point dd), Article 6 of this Process and transferring data to the provincial health insurance;

Article 10. Responsibility of social insurance of provinces and centrally-affiliated cities and the units

1. The Head of health insurance policy performance Committee shall coordinate with the units concerned to instruct and inspect the implementation of Process of health insurance inspection of social insurance of provinces;

2. Director of research and information Center shall supplement and complete the statistical software of expenses of medical examination and treatment in accordance with the Process of health insurance inspection;

3. The Heads of units concerned with functions and tasks assigned are liable to conduct the implementation of this Process;

4. Director of social insurance of provinces shall make a decision on the decentralized implementation of Process of health insurance inspection for district-level social insurance./.