Quyết định 1911/QĐ-BHXH 2024 sửa đổi Quyết định 1219/QĐ-BHXH

• Số hiệu: 1911/QĐ-BHXH
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
• Người ký: Nguyễn Thế Mạnh
• Ngày ban hành: 02/12/2024

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1911/QĐ-BHXH	Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2024

QUYẾT ĐỊNH

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA QUYẾT ĐỊNH SỐ 1219/QĐ-BHXH NGÀY 29/9/2020 CỦA TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THANH TOÁN ĐA TUYẾN

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04/08/2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/02/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 1219/QĐ-BHXH ngày 29/9/2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến như sau:

1. Sửa đổi, bổ sung khoản 1 Điều 1 như sau:

“1. Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi là Trung tâm) là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi là Tổng Giám đốc) quản lý nghiệp vụ, vận hành, phát triển Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế; tổng hợp, phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tham gia với các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”.

2. Sửa đổi, bổ sung khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6, khoản 8, khoản 9, khoản 10, Điều 2 như sau:

- “1. Quản lý nghiệp vụ, vận hành Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, phối hợp với Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan phát triển, điều chỉnh các chức năng của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, cập nhật, liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, liên thông nghiệp vụ giữa các phần mềm trong quản lý, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các phần mềm nghiệp vụ khác theo chức năng, nhiệm vụ được giao. Tham mưu giúp Tổng Giám đốc tham gia với các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”.

- “2. Chủ trì xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy trình giám định bảo hiểm y tế, chuyển Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế thẩm định, trình Tổng Giám đốc ban hành; tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt”.

- “3. Tổ chức xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy tắc giám định bảo hiểm y tế, triển khai, thực hiện quy tắc giám định bảo hiểm y tế; thực hiện việc giám sát, phân tích, cảnh báo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gia tăng chi khám bệnh, chữa bệnh bất thường và chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) thực hiện những nội dung cần tập trung kiểm tra, giám định tại cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.

- “4. Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an Nhân dân thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.

- “5. Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh và các đơn vị liên quan thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế; cập nhật, khai thác và sử dụng các phần mềm nghiệp vụ giám định, phần mềm nghiệp vụ khác có liên quan và dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cảnh báo kịp thời cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa và các bất thường khác để Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định ưu tiên trong kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Công khai giá từng loại thuốc trúng thầu được thanh toán từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế của từng bệnh viện, địa phương, Bộ Y tế trên Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam”.

- “6. Chủ trì việc xây dựng, cập nhật các danh mục dùng chung, chuẩn dữ liệu đầu ra trong khám bệnh, chữa bệnh; phối hợp xây dựng phương thức chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong giám định bảo hiểm y tế, thanh quyết toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế; nghiên cứu, ứng dụng kỹ thuật công nghệ mới phục vụ công tác quản lý, giám định và thanh toán bảo hiểm y tế”.

- “8. Theo dõi việc thực hiện hợp đồng cung ứng thuốc kháng HIV, tạm ứng, thanh quyết toán, thanh lý các hợp đồng cung ứng thuốc kháng HIV đã ký với nhà thầu theo quy định; tổng hợp quyết toán chi phí thuốc kháng HIV của Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Vụ Tài chính - Kế toán”.

- “9. Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tham mưu, giúp Tổng Giám đốc: xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản khác có liên quan”.

- “10. Phối hợp với các đơn vị liên quan kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

Điều 2. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Bãi bỏ khoản 11, Điều 2 Quyết định số 1219/QĐ-BHXH ngày 29/9/2020.

2. Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 2; - Tổng Giám đốc; - Các Phó Tổng Giám đốc; - Lưu: VT, TCCB.

TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Thế Mạnh