THÔNG
BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Tại
.................................. quý … năm 20…..
Đơn vị: đồng
|
TT
|
Chỉ tiêu
|
Mã số
|
Số thẻ /số lượt
|
Số tiền
|
Trong đó ngoài định
suất
|
|
(A)
|
(B)
|
(C)
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
|
A
|
KINH PHÍ KCB XÁC ĐỊNH TRONG KỲ
|
(1)
|
|
|
|
|
1.1
|
Nhóm 1
|
(2)
|
|
|
|
|
1.2
|
Nhóm 2
|
(3)
|
|
|
|
|
1.3
|
Nhóm 3
|
(4)
|
|
|
|
|
1.4
|
Nhóm 4
|
(5)
|
|
|
|
|
1.5
|
Nhóm 5
|
(6)
|
|
|
|
|
1.6
|
Nhóm 6
|
(7)
|
|
|
|
|
B
|
CHI KCB BỆNH NHÂN ĐKBĐ
|
(8)
|
|
|
|
|
1
|
Chi KCB phát sinh nơi khác
|
(9)
|
|
|
|
|
1.1
|
Ngoại trú
|
(10)
|
|
|
|
|
1.2
|
Nội trú
|
(11)
|
|
|
|
|
2
|
Chi KCB phát sinh tại đơn vị
|
(12)
|
|
|
|
|
2.1
|
Ngoại trú
|
(13)
|
|
|
|
|
2.2
|
Nội trú
|
(14)
|
|
|
|
|
C
|
CHI KCB ĐA TUYẾN ĐẾN
|
(15)
|
|
|
|
|
1
|
Chi KCB bệnh nhân đến
|
(16)
|
|
|
|
|
1.1
|
Ngoại trú
|
(17)
|
|
|
|
|
1.2
|
Nội trú
|
(18)
|
|
|
|
|
2
|
Trần thanh toán tuyến 2
|
(19)
|
|
|
|
|
2.1
|
Ngoại trú
|
(20)
|
|
|
|
|
2.2
|
Nội trú
|
(21)
|
|
|
|
|
3
|
Chi KCB đa tuyến đến chấp nhận thanh toán
|
(22)
|
|
|
|
|
3.1
|
Ngoại trú
|
(23)
|
|
|
|
|
3.2
|
Nội trú
|
(24)
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, họ tên)
|
Phụ trách giám định
(ký, họ tên)
|
Kế toán trưởng
(ký, họ tên)
|
…, ngày … tháng ...
năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
BIÊN
BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ
Quý ………. năm ………
Số: …………..
Căn cứ hợp đồng KCB
BHYT số: …………….. ngày ….. tháng ….. năm ….. giữa BHXH ……….. và cơ sở KCB
Hôm nay, ngày …..
tháng ….. năm ….. tại ..............................................................................
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan
BHXH:
Ông (Bà): ……………………………
Chức vụ: ...........................................................................
Ông (Bà): ……………………………
Chức vụ: ...........................................................................
Ông (Bà): ……………………………
Chức vụ: ...........................................................................
Đại diện cơ sở khám,
chữa bệnh:
Ông (Bà): ……………………………
Chức vụ: ...........................................................................
Ông (Bà): ……………………………
Chức vụ: ...........................................................................
Ông (Bà): ……………………………
Chức vụ: ...........................................................................
Cùng nhau tiến hành
xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý …… năm ……………
như sau:
Đơn vị: Đồng
|
STT
|
Nội dung
|
Mã số
|
Số phát sinh trong
kỳ
|
Lũy kế từ đầu năm
|
|
(A)
|
(B)
|
(C)
|
1
|
2
|
|
A
|
CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ
|
(1)
|
|
|
|
I
|
Chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB
|
(2)
|
|
|
|
II
|
Chi phí phát sinh tại cơ sở KCB
|
(3)
|
|
|
|
1
|
Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ
|
(4)
|
|
|
|
2
|
Chi phí không tính vào quỹ định suất
|
(5)
|
|
|
|
3
|
Chi phí KCB đa tuyến đến
|
(6)
|
|
|
|
B
|
NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TOÁN CHI PHÍ
KCB TRONG KỲ
|
(7)
|
|
|
|
I
|
Số đầu kỳ quyết toán
|
(8)
|
|
|
|
1
|
Kinh phí KCB còn dư kỳ trước
|
(9)
|
|
|
|
2
|
Chi phí KCB chưa được quyết toán kỳ trước
|
(10)
|
|
|
|
2.1
|
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
|
(11)
|
|
|
|
2.2
|
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
|
(12)
|
|
|
|
II
|
Kinh phí KCB được xác định trong kỳ
|
(13)
|
|
|
|
1
|
Kinh phí KCB được xác định theo số thẻ
|
(14)
|
|
|
|
2
|
Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết từ 5%
hoặc 10%
|
(15)
|
|
|
|
3
|
Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh, trung
ương
|
(16)
|
|
|
|
III
|
Kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ
|
(17)
|
|
|
|
IV
|
Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết
toán trong kỳ
|
(18)
|
|
|
|
1
|
Chi phí phát sinh ngoài đơn vị
|
(19)
|
|
|
|
2
|
Chi phí phát sinh tại đơn vị
|
(20)
|
|
|
|
V
|
Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được quyết toán
trong kỳ
|
(21)
|
|
|
|
1
|
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
|
(22)
|
|
|
|
2
|
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
|
(23)
|
|
|
|
VI
|
Kinh phí còn dư điều tiết về cơ quan BHXH
|
(24)
|
|
|
|
VII
|
Số cuối kỳ quyết toán
|
(25)
|
|
|
|
1
|
Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau
|
(26)
|
|
|
|
2
|
Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn kinh
phí chuyển kỳ sau
|
(27)
|
|
|
|
2.1
|
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
|
(28)
|
|
|
|
2.2
|
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
|
(29)
|
|
|
|
C
|
Thanh toán với cơ sở KCB
|
(30)
|
|
|
|
1
|
Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang
|
(31)
|
|
|
|
2
|
Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước
chuyển sang (+; -)
|
(32)
|
|
|
|
3
|
Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều tiết bổ
sung)
|
(33)
|
|
|
|
4
|
Số chi được chấp nhận quyết toán trong kỳ
|
(34)
|
|
|
|
4.1
|
Chi KCB đa tuyến đến
|
(35)
|
|
|
|
4.2
|
Chi KCB tại cơ sở được quyết toán trong kỳ
|
(36)
|
|
|
|
4.3
|
Chi phí KCB không tính vào quỹ định suất
|
(37)
|
|
|
|
5
|
Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau
|
(38)
|
|
|
|
6
|
Chi phí vượt trần tuyến 2 chưa thanh toán
|
(39)
|
|
|
* ý kiến của cơ quan BHXH:
* ý kiến của cơ sở KCB:
|
Cơ sở Khám chữa
bệnh
|
Cơ quan BHXH
|
|
Trưởng phòng KHTH
|
Kế toán trưởng
|
Giám đốc
|
Trưởng phòng Giám
định BHYT
|
Trưởng phòng KHTC
|
Giám đốc
|
|
|
|
|
|
|
DANH
MỤC THUỐC THÀNH PHẨM THANH TOÁN BHYT
|
STT
|
STT theo DMT của
BYT
|
Tên thuốc theo DMT
của BYT
|
Tên thành phẩm của
thuốc
|
Số đăng ký hoặc số
GPNK
|
Hàm lượng/ nồng độ
|
Đường dùng, dạng
bào chế
|
Nhà sản xuất
|
Đơn vị tính
|
Ghi chú
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
Phần I. Thuốc tân dược
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A. Thuốc có tên trong danh mục, bao gồm cả
các thuốc phối hợp nhiều thành phần
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Thuốc phối hợp nhiều đơn chất, mà sự
phối hợp này chưa có sẵn trong danh mục
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. Thuốc vượt tuyến CMKT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. Thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép
ngoài danh mục, được quỹ BHYT hỗ trợ 50% chi phí
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E. Thuốc chuyên khoa do cơ sở KCB tự pha
chế hoặc nhượng lại từ cơ sở KCB khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F. Thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu
|
|
|
|
|
|
|
Phần II. Chế phẩm YHCT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc trong
danh mục thuốc phế phẩm YHCT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. Chế phẩm YHCT do cơ sở KCB sản xuất
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Trưởng khoa dược
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
... ngày ... tháng
... năm …..
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
MỤC VỊ THUỐC YHCT THANH TOÁN BHYT
|
STT
|
STT theo DMT của
BYT
|
Tên vị thuốc
|
Nguồn gốc (Nam/Bắc)
|
Đơn vị tính
|
Giá nhập (đồng)
|
Tỷ lệ hư hao (đồng)
|
Giá đề nghị TT
(đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Trưởng khoa dược
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ... tháng ...
năm …..
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
|
THUỐC
PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU THANH TOÁN BHYT
|
STT
|
Loại DVKT
|
Hợp chất đánh dấu
|
Thuốc phóng xạ
|
Giá đề nghị TT
(đồng)
|
|
Tên
|
Giá (đồng)
|
Tên HCĐD
|
Đơn vị (kit/lọ)
|
Đơn giá (đồng)
|
Định mức sử dụng
nhà SX
|
Định mức SD thực tế
|
Thành tiền (đồng)
|
Tên TPX
|
Đơn vị (mci)
|
Đơn giá (đồng)
|
Liều SDBQ
|
Tỷ lệ SD thực tế
bình quân
|
Thành tiền (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
(14)
|
(15)
|
(16)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Trưởng phòng KHTH
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ... tháng ...
năm …..
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC 2
HƯỚNG
DẪN LẬP BIỂU MẪU
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 160 ngày 14 tháng 02 năm 2011)
I. QUY ƯỚC CHUNG
1. Kỳ quyết toán hay
quý kế tiếp được hiểu là quý tiếp sau quý KCB hay quý phát sinh chi phí.
3. Các biểu do BHXH
tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam hàng quý được gửi đồng thời bằng văn bản và file
điện tử lập trên Excel; dữ liệu đa tuyến được kết xuất theo định dạng file DBF,
chuyển qua đường truyền FTP hoặc hộp thư [email protected] chậm nhất ngày 15
tháng thứ 2 quý kế tiếp.
4. Cơ quan BHXH tiếp
nhận dữ liệu KCB do cơ sở KCB lập theo hướng dẫn tại công văn số 531/BHXH-CSYT
ngày 10 tháng 02 năm 2011 của BHXH Việt Nam, chuyển vào phần mềm thống kê KCB
do BHXH Việt Nam ban hành để thẩm định trước khi kết xuất dữ liệu và lập biểu
thống kê báo cáo.
5. Mẫu biểu phải có
đầy đủ chữ ký, tên và đóng dấu của đơn vị lập. Đối với các báo cáo nhiều hơn
một trang phải đóng dấu giáp lai giữa các trang.
II. CÁC BIỂU MẪU
THỐNG KÊ, TỔNG HỢP CHI PHÍ KCB BHYT
1. Mẫu số 11/BHYT:
Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
Biểu này gồm có 2
mẫu:
- Mẫu 11a: Tổng hợp
thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
- Mẫu 11b: Tổng hợp
các cơ sở KCB vượt trần tuyến 2
1.1. Mục đích: Tổng hợp chi phí KCB
BHYT của bệnh nhân đa tuyến ngoại tỉnh đến (kể cả thanh toán trực tiếp), là căn
cứ khẳng định tính chính xác của dữ liệu thanh toán đa tuyến gửi về BHXH VN
đồng thời là cơ sở để các tỉnh có bệnh nhân đi đối chiếu với thông báo thanh
toán đa tuyến đi (biểu 18/BHYT).
1.2. Phương pháp và
trách nhiệm ghi chép:
1.2.1. Mẫu 11a:
- Biểu này được kết
xuất từ dữ liệu thống kê KCB BHYT của bệnh nhân có thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác
phát hành, điều trị tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.
- Phòng Giám định
BHYT và Phòng KHTC chịu trách nhiệm lập bảng này, BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến
gửi cho BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ biểu này để tổng hợp chi phí đa tuyến ngoại
tỉnh đi, gửi biểu này cùng với file dữ liệu (định dạng DBF) về BHXH Việt Nam để
thẩm định, thông báo đa tuyến.
- Biểu được thống kê
theo tỉnh nơi phát hành thẻ, gồm 2 phần:
+ Phần 1 thống kê
những trường hợp đề nghị thanh toán bổ sung đa tuyến đến sau khi đã giám định
lại theo yêu cầu của BHXH Việt Nam hoặc BHXH tỉnh phát hành thẻ (tỉnh đi).
+ Phần 2: thống kê
chi phí đa tuyến đến trong kỳ quyết toán.
- Các chỉ tiêu thống
kê tương ứng với KCB ngoại trú, KCB nội trú và thanh toán trực tiếp, trong đó:
+ Chi phí đã thanh
toán ghi tại cột số 5 và số 7 là chi phí đã được cơ quan BHXH thanh toán cho cơ
sở KCB nơi điều trị; tại cột số 9 là chi phí cơ quan BHXH đã chi trả trực tiếp
cho người bệnh trong kỳ.
1.2.1. Mẫu 11b:
Đối với các cơ sở KCB
mà chi phí đa tuyến đến vượt trần thanh toán tuyến 2, phòng Giám định BHYT và
Phòng KHTC tổng hợp và lập biểu này.
Biểu được thống kê
theo từng bệnh viện gồm có chi nội trú và ngoại trú.
Trên cơ sở các chỉ số
trong biểu này, cơ quan BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi tính tỷ lệ phân bổ đa tuyến
và số đã thanh toán theo cơ sở KCB ban đầu như hướng dẫn tại Mục 3 Công văn số
5488/BHXH-CSYT ngày 15/12/2010 của BHXH Việt Nam.
+ Cột 1 ghi số thứ
tự, cột 2 ghi tên cơ sở KCB chi vượt trần tuyến 2, cột 3 ghi mã số cơ sở KCB do
BHXH Việt Nam cấp (mã số gồm 5 ký tự)
+ Từ cột 4 đến cột 6
ở KCB ngoại trú và từ cột 7 đến cột 9 ở KCB nội trú ghi tổng chi phí, số tiền
đã thẩm định đưa vào quyết toán và số tiền đã thanh toán.
2. Mẫu số 14a/BHYT và
14b/BHYT: Thống kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú/nội trú các nhóm đối tượng
theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.
a. Mục đích: BHXH tỉnh tổng hợp
chi phí khám chữa bệnh đã giám định đưa vào quyết toán trong kỳ của bệnh nhân
BHYT nội tỉnh và ngoại tỉnh theo các nhóm đối tượng ở từng tuyến chuyên môn kỹ
thuật.
b. Phương pháp và
trách nhiệm ghi chép:
- Phòng Giám định
BHYT phối hợp với Phòng Kế hoạch tài chính tổng hợp từ cơ sở dữ liệu thanh toán
với cơ sở KCB và cơ sở dữ liệu thanh toán trực tiếp để lập biểu theo mẫu sau
khi hoàn thành quyết toán chi phí KCB với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa
bàn.
- Hàng ngang: gồm 29
dòng, tương ứng với 6 nhóm đối tượng theo 4 tuyến chuyên môn kỹ thuật. Tổng
cộng của 6 nhóm tại mỗi tuyến được ghi tại các dòng tên tuyến, dòng cuối cùng
là tổng cộng của 4 tuyến.
- Hàng dọc: biểu 14a
có 22 cột, biểu 14b có 23 cột
- Cột (1): ghi tổng
số lượt khám chữa bệnh đúng tuyến (đúng nơi đăng ký ban đầu, chuyển viện, cấp
cứu) trên địa bàn trong kỳ báo cáo.
- Cột (2): ghi tổng
số lượt khám chữa bệnh trái tuyến trên địa bàn trong kỳ báo cáo.
- Cột (3) biểu 14b
ghi số ngày điều trị nội trú
- Các cột từ (3) đến
(12) biểu 14a và từ (4) đến (13) biểu 14b: ghi lần lượt các khoản chi phí KCB
BHYT tổng hợp từ phần A các biểu 25b và 26b/BHYT, gồm: xét nghiệm; chẩn đoán
hình ảnh và thăm dò chức năng; thuốc và dịch; máu; thủ thuật và phẫu thuật; vật
tư y tế; dịch vụ kỹ thuật cao; thuốc điều trị ung thư và thuốc chống thải ghép;
công khám/tiền giường; chi phí vận chuyển.
- Cột (13) biểu 14a,
(14) biểu 14b ghi tổng số tiền chi KCB BHYT thực tế.
- Cột (14) và (15)
biểu 14a, (15) và (16) biểu 14b: ghi số tiền KCB BHYT người bệnh cùng chi trả
đúng tuyến hoặc tự trả theo hạng bệnh viện khi KCB trái tuyến (không bao gồm
phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi BHYT khi người bệnh KCB tự chọn hoặc chênh
lệch giá viện phí ngoài bảng giá viện phí thanh toán BHYT).
- Cột (16) biểu 14a,
(17) biểu 14b: ghi số tiền cơ quan BHXH đã thẩm định đưa vào quyết toán trong
kỳ (kể cả phần vượt trần tuyến 2 nếu có).
- Cột (17) biểu 14a,
(18) biểu 14b ghi tổng hợp số tiền từ chối thanh toán một phần (phần B biểu 25b
hoặc 26b/BHYT) hoặc toàn bộ (phần C biểu 25b hoặc 26b/BHYT) khi giám định chi
phí KCB BHYT.
- Các cột (18), (19),
(20) biểu 14a hoặc (19), (20), (21) biểu 14b: ghi số lượt thanh toán trực tiếp,
chi phí thuộc phạm vi quyền lợi BHYT và chi phí BHXH thanh toán trực tiếp trong
kỳ.
3. Mẫu số 15/BHYT:
Báo cáo thanh, quyết toán chi khám chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: BHXH tỉnh tổng hợp
tình hình thanh quyết toán và sử dụng kinh phí chi KCB BHYT hàng quý.
b. Trách nhiệm và
phương pháp ghi chép:
- Phòng Giám định
BHYT phối hợp với Phòng Thu và Phòng KHTC lập biểu này như sau:
- Hàng dọc: gồm 7 cột
+ Cột (A) ghi số thứ
tự các chỉ số, cột (B) ghi nội dung các chỉ số và cột (C) ghi mã số.
+ Cột (1) từ ô mã số
(01) đến (93) ghi số lượt điều trị tương ứng với chỉ tiêu tại cột (B); riêng ô
mã số (78) ghi số học sinh tương ứng với số tiền trích CSSK BĐ trong quý; ô mã
số (99) ghi tổng số thẻ BHYT trong kỳ; ô mã số (100) đến (105) ghi số thẻ từng
nhóm đối tượng có giá trị sử dụng ở thời điểm cuối quý KCB.
+ Cột (2) ghi số tiền
tương ứng các chỉ tiêu tại cột (B)
+ Cột (3) ghi số lượt
điều trị lũy kế từ đầu năm
+ Cột (4) ghi số tiền
lũy kế từ đầu năm
- Hàng ngang:
I. Chi phí khám chữa
bệnh đã thẩm định tại cơ sở y tế: Phản ánh phần chi phí KCB thuộc trách nhiệm
chi trả của quỹ BHYT tại các biểu 25b/BHYT và 26b/BHYT. Ô mã số (01) = (02) +
(17), trong đó (02) = (03) + (10) và (17) = (18) + (25).
II. Chi thanh toán
trực tiếp: Chi
phí KCB thanh toán trực tiếp trong kỳ theo số liệu của phòng KHTC được tổng hợp
tại mẫu 09/BHYT. Ô mã số (32) = (33) + (48) trong đó (33) = (34) + (41), (48) =
(49) + (56)
III. Chi KCB do tỉnh
khác thanh toán hộ: Theo
thông báo của BHXH Việt Nam tại mẫu số 18/BHYT. (63) = (64) + (71).
IV. Chi CSSKBĐ tại y
tế trường học ô (78): Phản ánh phần chi cho y tế học đường đã quyết toán trong
kỳ.
V. Chi phí KCB đã
quyết toán: (79)
= (80) + (87).
- 5.1. Bệnh nhân
trong tỉnh bao gồm phần chi KCB tại tỉnh đã quyết toán và chi đa tuyến đi đã
khấu trừ vào quỹ KCB ban đầu.
- 5.2. Bệnh nhân tỉnh
khác là phần chi đa tuyến đến đã quyết toán (không bao gồm phần vượt trần tuyến
2).
VI. Chi KCB chưa
quyết toán: (94)
= (95) + (98).
- 6.1. Bệnh nhân
trong tỉnh: (95) = (96) + (97)
+ 6.1.1. Chi vượt quỹ
KCB được sử dụng chưa quyết toán sau khi đã điều tiết từ phần kinh phí 5%, 10%
của đơn vị và chung toàn tỉnh, mã số (96).
+ 6.1.2. Chi vượt
trần tuyến 2 của bệnh nhân nội tỉnh chưa quyết toán, mã số (97).
- 6.2. Bệnh nhân ngoại
tỉnh chi vượt trần tuyến 2 chưa quyết toán, mã số (98).
VII. Quỹ KCB được sử
dụng trong kỳ: Mã
số (99) bằng 90% số thu BHYT được sử dụng trong kỳ.
VIII. Cân đối quỹ
KCB: Mã
số (106), là phần kết dư (dương hoặc âm) của quỹ KCB sau khi cân đối với phần
chi phí đã quyết toán của bệnh nhân do tỉnh phát hành trẻ (bao gồm cả đa tuyến
đi).
IX. Sử dụng kinh phí
trong kỳ: Phản
ánh số tiền được BHXH Việt Nam cấp đã sử dụng trong kỳ. Ô mã số (117) = (114) +
(115) - (116)
- 9.1. Kinh phí còn
dư kỳ trước (114) = (117) kỳ trước
- 9.2. Kinh phí được
cấp trong kỳ (115): Là số tiền BHXHVN cấp
- 9.3. Kinh phí đã sử
dụng trong kỳ (116) = Chi đã quyết toán (79).
4. Mẫu số 25a/BHYT:
Mẫu số 25a gồm có 2
biểu, do cơ sở KCB lập:
- 25a-TH/BHYT “Tổng
hợp chi phí KCB BHYT ngoại trú”, biểu này được tổng hợp hàng tháng kèm theo
file dữ liệu chi tiết từng bệnh nhân.
- 25a-CT/BHYT “Danh
sách đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT ngoại trú”, biểu này được tổng hợp
hàng quý.
4.1. Mục đích: Dùng làm căn cứ để cơ
quan BHXH thẩm định thanh toán chi phí KCB ngoại trú.
4.2. Phương pháp lập
và trách nhiệm ghi:
4.2.1. Mẫu 25a-TH/BHYT:
- Góc trên, bên trái
của danh sách phải ghi rõ tên, mã số cơ sở KCB
- Cột 1 ghi số thứ
tự, cột 2 là các chỉ tiêu thống kê gồm các phần: bệnh nhân có đăng ký KCB ban
đầu tại cơ sở KCB, bệnh nhân nội tỉnh đến và bệnh nhân ngoại tỉnh đến; mỗi phần
thống kê riêng bệnh nhân đến KCB đúng tuyến và trái tuyến.
- Cột 3 ghi số lượt
KCB tương ứng các chỉ tiêu cột 2
- Từ cột 4 đến cột
13: Ghi tổng chi phí KCB BHYT chi tiết theo từng khoản mục: xét nghiệm, chẩn
đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, thuốc, dịch truyền, máu, thủ thuật, phẫu
thuật thông thường, vật tư y tế tiêu hao, dịch vụ kỹ thuật cao bao gồm cả VTYT
thay thế (theo quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ Y tế và vật
tư y tế thay thế theo quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ Y tế),
thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục, tiền khám, chi phí vận chuyển người
bệnh.
- Cột 14: Ghi tổng
chi phí KCB BHYT (15) = (16) + (17)
- Cột 15: Ghi tổng số
tiền người bệnh cùng chi trả (không bao gồm phần chi phí ngoài phạm vi quyền
lợi BHYT).
- Cột 16: Ghi tổng số
tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
- Cột 17: Ghi phần
chi phí thanh toán ngoài quỹ định suất (thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể
người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hempphilia, chi phí vận
chuyển).
- Biểu này được lập
thành 2 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản, cơ quan BHXH giữ 01 bản.
4.2.2. Mẫu 25a-CT/BHYT
- Góc trên, bên trái
của danh sách ghi tên, mã số cơ sở KCB.
- Danh sách được lập
chi tiết đến từng người bệnh BHYT, gồm 3 phần: bệnh nhân có đăng ký KCB ban đầu
tại cơ sở KCB, bệnh nhân nội tỉnh đến và bệnh nhân ngoại tỉnh đến, mỗi phần
thống kê riêng các trường hợp đến KCB đúng tuyến hoặc trái tuyến.
- Từ cột 1 đến cột 8:
Ghi số thứ tự, họ và tên, năm sinh, giới tính, mã thẻ BHYT (ghi đúng thứ tự các
ký tự trên mã thẻ), mã đăng ký KCB ban đầu (ghi 05 ký tự mã cơ sở KCB ban đầu
trên thẻ BHYT), mã bệnh và ngày khám của người bệnh BHYT đến KCB tại cơ sở.
- Từ cột 9 đến cột
18: Ghi chi phí KCB ngoại trú thực tế phát sinh theo giá viện phí đã được cấp
có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở KCB chi tiết theo từng khoản mục: xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, thuốc và dịch truyền, máu, thủ thuật,
phẫu thuật thông thường, vật tư y tế tiêu hao, dịch vụ kỹ thuật cao bao gồm cả
VTYT thay thế (theo Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ Y tế và
vật tư thay thế theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ Y tế),
thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục, tiền khám, chi phí vận chuyển người
bệnh.
- Cột 19: Ghi tổng
chi phí KCB BHYT của từng người bệnh.
- Cột 20: Ghi số tiền
người bệnh cùng chi trả.
- Cột 21: Ghi số tiền
đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
- Cột số 22: Ghi phần
chi phí thanh toán ngoài quỹ định suất (thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể
người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia, chi phí vận
chuyển).
- Danh sách này được
lập thành 2 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản, cơ quan BHXH giữ 01 bản.
5. Mẫu số 25b: Thống
kê chi phí KCB BHYT ngoại trú
5.1. Mục đích: cơ quan BHXH dùng làm
căn cứ thanh, quyết toán chi phí KCB ngoại trú với cơ sở KCB BHYT.
5.2. Phương pháp lập
và trách nhiệm ghi:
Góc trên, bên trái
của danh sách phải ghi rõ tên BHXH tỉnh trực tiếp quản lý (nếu là BHXH huyện),
tên cơ quan BHXH thực hiện quyết toán.
Danh sách này do cơ
quan BHXH lập, gồm có 3 phần:
+ Phần A - Tổng hợp
chi phí đưa vào quyết toán.
Gồm các mục “I- bệnh
nhân nội tỉnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB”, “II- bệnh nhân nội
tỉnh đến” và “III- bệnh nhân ngoại tỉnh đến”.
Trên cơ sở danh sách
đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (mẫu 25a/BHYT) do cơ sở KCB
lập và các chứng từ gốc lưu tại cơ sở KCB, cơ sở BHXH thẩm định và tổng hợp như
sau:
- Các trường hợp
không thẩm định, chấp nhận thanh toán theo đề nghị của cơ sở KCB thì tổng hợp
các chỉ tiêu ghi vào mục “1- Không thẩm định, thanh toán như đề nghị”.
- Các trường hợp thẩm
định không có điều chỉnh so với đề nghị của cơ sở KCB thì tổng hợp các chỉ tiêu
ghi vào mục “2- Thẩm định, thanh toán như đề nghị”.
- Các trường hợp thẩm
định có điều chỉnh chi phí so với đề nghị của cơ sở KCB thì tổng hợp các chỉ
tiêu ghi vào mục “3- Thẩm định có điều chỉnh chi phí”.
- Các cột được ghi
trong phần này ghi như sau:
- Cột 1 ghi số thứ
tự, cột 2 ghi các chỉ tiêu.
- Cột 3: Ghi tổng số
lượt KCB.
- Từ cột 4 đến cột
13: Ghi chi phí KCB ngoại trú thực tế phát sinh theo giá viện phí đã được cấp
có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở KCB chi tiết theo từng khoản mục: xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, thuốc, dịch truyền, máu, thủ thuật,
phẫu thuật thông thường, vật tư y tế tiêu hao, dịch vụ kỹ thuật cao bao gồm cả
VTYT thay thế, thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục, tiền khám, chi phí vận
chuyển người bệnh.
- Cột 14: Ghi tổng
chi phí KCB.
- Cột 15: Ghi tổng số
tiền người bệnh cùng chi trả.
- Cột 16: Ghi số tiền
cơ quan BHXH chấp nhận đưa vào quyết toán.
- Cột 17: Ghi phần
chi phí thanh toán ngoài quỹ định suất (thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể
người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia, chi phí vận
chuyển).
+ Phần B - Chi tiết
bệnh nhân qua thẩm định có điều chỉnh chi phí:
Trên cơ sở phần A -
Tổng hợp chi phí đưa vào quyết toán, lập danh sách chi tiết bệnh nhân qua thẩm
định có điều chỉnh chi phí theo từng chỉ tiêu bệnh nhân nội tỉnh đăng ký
KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bệnh nhân nội tỉnh đến và bệnh nhân ngoại tỉnh đến.
+ Phần C - Chi tiết
bệnh nhân qua thẩm định từ chối thanh toán:
Đối với những trường
hợp qua thẩm định xuất toán toàn bộ thì thống kê chi tiết vào mục này theo từng
chỉ tiêu bệnh nhân nội tỉnh đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bệnh nhân nội
tỉnh đến và bệnh nhân ngoại tỉnh đến.
Danh sách được lập
thành 3 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản, cơ quan BHXH giữ 02 bản.
6. Mẫu số 26a/BHYT:
Mẫu số 26a gồm có 2
biểu, do cơ sở KCB lập:
- 26a- “Tổng hợp chi
phí KCB BHYT nội trú” , biểu này được tổng hợp hàng tháng và gửi kèm cùng với
ile dữ liệu theo “mẫu dữ liệu 26a”.
- 26a- “Danh sách đề
nghị thanh toán chi phí KCB BHYT nội trú” , biểu này được tổng hợp hàng quý.
6.1. Mục đích: Dùng làm căn cứ để cơ
quan BHXH thẩm định chi phí KCB nội trú với các cơ sở KCB có ký hợp đồng với cơ
quan BHXH để tổ chức KCB cho người bệnh tham gia BHYT.
6.2. Phương pháp lập
và trách nhiệm ghi:
6.2.1. Mẫu
26a-TH/BHYT
Góc trên, bên trái
của danh sách ghi tên, mã số cơ sở KCB
Hàng ngang thống kê
theo 3 phần: gồm bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnh nhân nội tỉnh đến hoặc ngoại
tỉnh đến; mỗi phần gồm 2 mục đúng tuyến và trái tuyến.
Cột 3 ghi số lượt
điều trị, cột 4 ghi số ngày điều trị.
Từ cột 5 đến cột 14:
Ghi tổng chi phí KCB BHYT nội trú chi tiết theo từng khoản mục: xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, thuốc, dịch truyền, máu, thủ thuật,
phẫu thuật thông thường, vật tư y tế tiêu hao, dịch vụ kỹ thuật cao bao gồm cả
VTYT thay thế (theo Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ Y tế và
vật tư thay thế theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ Y tế),
thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục, tiền giường, chi phí vận chuyển người
bệnh.
Cột 15: Ghi tổng chi
phí KCB BHYT.
Cột 16: Ghi tổng số
tiền người bệnh cùng chi trả.
Cột 17: Ghi số tiền
đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
Cột 18: Ghi phần chi
phí thanh toán ngoài quỹ định suất (thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người,
phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia, chi phí vận chuyển).
Danh sách này được lập
thành 2 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản, cơ quan BHXH giữ 01 bản.
6.2.2. Mẫu 26a-CT/BHYT:
Danh sách này do cơ
sở KCB lập theo quý để gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội thẩm định.
Góc trên, bên trái
của danh sách phải ghi rõ tên, mã số cơ sở KCB.
Biểu được lập chi tiết
đến từng người bệnh theo 3 phần: bệnh nhân có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở
KCB, bệnh nhân nội tỉnh đến và bệnh nhân ngoại tỉnh đến, mỗi phần thống kê
riêng các trường hợp KCB đúng tuyến và trái tuyến.
Từ cột 1 đến cột 10:
Ghi số thứ tự, họ và tên, năm sinh, giới tính, mã thẻ BHYT, mã đăng ký KCB ban
đầu, mã bệnh, ngày vào và ngày ra viện, số ngày điều trị của người bệnh BHYT.
Từ cột 11 đến cột 20:
Ghi chi phí KCB BHYT nội trú chi tiết theo từng khoản mục: xét nghiệm, chẩn
đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, thuốc và dịch truyền, máu, thủ thuật, phẫu
thuật thông thường, vật tư y tế tiêu hao, dịch vụ kỹ thuật cao bao gồm cả VTYT
thay thế, thuốc K và thuốc chống thải ghép ngoài danh mục, tiền khám, chi phí
vận chuyển người bệnh.
Cột 21: Ghi tổng chi
phí KCB BHYT.
Cột 22: Ghi tổng số
tiền người bệnh cùng chi trả.
Cột 23: Ghi số tiền
đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
Cột 24: Ghi phần chi
phí thanh toán ngoài quỹ định suất (thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người,
phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia, chi phí vận chuyển).
Danh sách người được
lập thành 2 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản, cơ quan BHXH giữ 01 bản.
7. Mẫu số 26b: Thống
kê chi phí KCB BHYT nội trú
7.1. Mục đích: cơ quan BHXH dùng làm
căn cứ thanh, quyết toán chi phí KCB ngoại trú với các cơ sở KCB BHYT.
7.2. Phương pháp lập
và trách nhiệm ghi:
Góc trên, bên trái
của danh sách phải ghi rõ tên BHXH tỉnh trực tiếp quản lý (nếu là BHXH huyện),
tên cơ quan BHXH thực hiện quyết toán.
Danh sách này do cơ
quan BHXH lập, gồm có 3 phần:
+ Phần A- Tổng hợp
chi phí đưa vào quyết toán
Gồm các mục “I- bệnh
nhân nội tỉnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB”, “II- bệnh nhân nội
tỉnh đến” và “III- bệnh nhân ngoại tỉnh đến”.
Trên cơ sở danh sách
đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (mẫu 26a/BHYT) do cơ sở KCB
lập và các chứng từ gốc lưu tại cơ sở KCB, cơ quan BHXH thẩm định và tổng hợp
như sau:
- Các trường hợp
không thẩm định, chấp nhận thanh toán theo đề nghị của cơ quan KCB thì tổng hợp
các chỉ tiêu ghi vào mục “1- Không thẩm định, thanh toán như đề nghị”.
- Các trường hợp thẩm
định có điều chỉnh so với đề nghị của cơ sở KCB thì tổng hợp các chỉ tiêu ghi
vào mục “2- Thẩm định, thanh toán như đề nghị”.
- Các trường hợp thẩm
định có điều chỉnh chi phí so với đề nghị của cơ sở KCB thì tổng hợp các chỉ
tiêu ghi vào mục “3- Thẩm định có điều chỉnh chi phí”
Các cột ghi như sau:
Cột 1 ghi số thứ tự,
cột 2 ghi các chỉ tiêu.
Cột 3 ghi tổng số
bệnh nhân, cột 4 ghi số ngày điều trị.
Từ cột 5 đến cột 14:
Ghi tổng hợp chi phí KCB BHYT đã thẩm định, chi tiết theo từng khoản mục: xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng (CĐHA - TDCN), thuốc và dịch
truyền, máu, thủ thuật, phẫu thuật thông thường, vật tư y tế tiêu hao, dịch vụ
kỹ thuật cao bao gồm cả VTYT thay thế, thuốc K và thuốc chống thải ghép ngoài
danh mục, tiền ngày giường, chi phí vận chuyển người bệnh.
Cột 15: Ghi tổng chi
phí KCB BHYT đã thẩm định.
Cột 16: Ghi tổng số
tiền người bệnh cùng chi trả.
Cột 17: Ghi số tiền
đưa vào quyết toán.
Cột 18: Ghi phần chi
phí thanh toán ngoài quỹ định suất (thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người,
phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia).
+ Phần B – Chi tiết
bệnh nhân qua thẩm định có điều chỉnh chi phí:
Trên cơ sở phần A –
Tổng hợp chi phí đưa vào quyết toán, lập danh sách chi tiết bệnh nhân qua thẩm
định có điều chỉnh chi phí theo từng chỉ tiêu bệnh nhân nội tỉnh đăng ký KCB
ban đầu tại cơ sở KCB, bệnh nhân nội tỉnh đến và bệnh nhân ngoại tỉnh đến.
+ Phần C – Chi tiết
bệnh nhân qua thẩm định từ chối thanh toán:
Các trường hợp qua thẩm
định không được chấp nhận thanh toán được thống kê chi tiết ở phần này theo
từng chỉ tiêu bệnh nhân nội tỉnh đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bệnh nhân
nội tỉnh đến và bệnh nhân ngoại tỉnh đến.
Danh sách được lập
thành 3 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản, cơ quan BHXH giữ 02 bản.
8. Mẫu số 27/BHYT:
Thông báo kết quả giám định KCB BHYT
8.1. Mục đích: cơ quan BHXH thông
báo kết quả giám định cho cơ sở KCB trước khi quyết toán hàng quý. (Biểu này
thay cho biểu 12/BHYT thông báo số thẻ và kinh phí KCB được sử dụng tại cơ sở
KCB trước quyết toán).
8.2. Phương pháp và
trách nhiệm ghi:
Biểu được thiết kế
theo hàng ngang và cột dọc:
Hàng dọc gồm 6 cột,
ghi lần lượt số thứ tự (A), nội dung (B), mã số (C) của các chỉ tiêu; số thẻ
hoặc số lượt KCB tương ứng chỉ tiêu theo hàng ngang ghi tại cột (1); số tiền đã
được cơ quan BHXH giám định, đưa vào quyết toán trong kỳ ghi tại cột (2). Các
đơn vị thanh toán theo định suất, chi phí ngoài định suất ghi tương ứng chỉ
tiêu hàng ngang tại cột (3).
Hàng ngang gồm 24 chỉ
tiêu trong 3 phần:
A- Kinh phí KCB xác
định trong kỳ: Ghi theo nhóm đối tượng từ 1 đến 6.
B- Chi KCB bệnh nhân
đăng ký KCB BĐ: Ghi theo từng tiêu chí nội trú và ngoại trú, gồm:
- Chi KCB phát sinh
nơi khác: Là chi phí các nơi điều trị hộ đơn vị (bao gồm cả nội tỉnh, thanh
toán trực tiếp và ngoại tỉnh).
- Chi KCB phát sinh
tại đơn vị.
C- Chi KCB đa tuyến
đến ghi riêng nội trú và ngoại trú, gồm:
- Chi KCB bệnh nhân
đến: Là số tiền cơ quan BHXH đã thẩm định đưa vào quyết toán.
- Trần thanh toán
tuyến 2 áp dụng đối với cơ sở KCB tuyến tỉnh trở lên.
- Chi KCB đa tuyến
đến chấp nhận thanh toán: là số tiền được cơ quan BHXH chấp nhận thanh toán,
đối với cơ sở KCB tuyến tỉnh trở lên là số tiền BHXH thanh toán sau khi so sánh
với trần tuyến 2.
- Mẫu số 27/BHYT được
lập thành 03 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản, cơ quan BHXH giữ 02 bản.
9. Mẫu số 28/BHYT:
Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT
9.1. Mục đích: Lập Biên bản thanh
quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB theo kỳ quyết toán.
9.2. Phương pháp và
trách nhiệm ghi:
Chứng từ này được lập
thành 3 bản, cơ quan BHXH giữ 02 bản; cơ sở khám chữa bệnh giữ 01 bản.
Bảng được thiết kế
theo hàng ngang và cột dọc:
Cột dọc gồm:
Cột A: Ghi số thứ tự
của các chỉ tiêu thanh, quyết toán.
Cột B: Ghi nội dung
của các chỉ tiêu thanh, quyết toán.
Cột C: Ghi mã số hàng
Cột 1: Ghi số phát
sinh trong kỳ (theo chỉ tiêu ở hàng ngang)
Cột 2: Ghi lũy kế số
phát sinh từ đầu năm đến kỳ này (theo chỉ tiêu ở hàng ngang).
Hàng ngang gồm:
A. Chi phí KCB phát
sinh trong kỳ (01):
1. Chi phí phát sinh
ngoài cơ sở KCB (02): Ghi chi phí KCB BHYT của người có thẻ đăng ký ban đầu tại
chính cơ sở KCB đó nhưng khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác trong và ngoài
tỉnh hoặc được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH. Đối với đơn vị thanh toán
theo phí dịch vụ, số liệu của (02) là số tiền ghi tại cột (2) dòng (9) mẫu
27/BHYT, đối với đơn vị thanh toán theo định suất là số tiền ghi tại cột (2)
dòng (9) trừ đi số tiền ghi tại cột (3) dòng (9) mẫu 27/BHYT.
II. Chi phí phát sinh
tại cơ sở KCB (03): Ghi tổng số chi phí KCB BHYT của người bệnh BHYT đến KCB
tại cơ sở này đã được cơ quan BHXH giám định. (03) = (04) + (05) + (06).
1. Chi phí KCB của
bệnh nhân đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB (04): ghi tổng chi phí KCB của bệnh
nhân đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB trong quý đã được giám định, cụ thể như sau:
1.1. Đối với cơ sở
KCB thanh toán theo phí dịch vụ: là tổng số tiền ghi tại cột (16) phần A, mục
I, mẫu số 25b/BHYT và tổng số tiền ghi tại cột (17) phần A, mục I, mẫu số
26b/BHYT.
1.2. Đối với cơ sở
KCB thanh toán theo định suất: là tổng số tiền ghi tại cột (16) phần A, mục I,
mẫu số 25b/BHYT và tổng số tiền ghi tại cột (17) phần A, mục I, mẫu số 26b/BHYT
trừ đi tổng số tiền thanh toán ngoài định suất cột (17) phần A mục I mẫu số
25b/BHYT và cột 18 phần A mục I mẫu số 26b/BHYT.
2. Chi phí KCB ngoài
quỹ định suất của người bệnh đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB (05): áp dụng đối
với cơ sở KCB thanh toán theo định suất, là tổng số tiền cột (17) phần A, mục I
mẫu số 25b/BHYT và cột (18) phần A, mục I mẫu số 26b/BHYT.
3. Chi phí KCB đa
tuyến đến (06): là tổng chi phí KCB BHYT đã được giám định của người
bệnh BHYT không đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB chuyển đến từ nội tỉnh, ngoại
tỉnh. Căn cứ để ghi là dòng tổng cộng cột (16) của mục II và III phần A mẫu số
25b/BHYT và dòng tổng cộng cột (17) của mục II và III phần A mẫu số 26b/BHYT.
B. Nguồn kinh phí KCB
và quyết toán chi phí KCB trong kỳ (07):
I. Số đầu kỳ quyết
toán (08): là số dư (25) cuối kỳ quyết toán kỳ trước mang sang, (08) bằng (09)
hoặc (10) và bằng (25) kỳ trước.
1. Kinh phí KCB còn
dư kỳ trước (09): căn cứ số dư phản ánh tại (26) kỳ trước (nếu có).
2. Chi phí KCB đã
thẩm định chưa được quyết toán kỳ trước (10):
(10) = (11) + (12) và
bằng (27) kỳ trước.
2.1. Chi phí KCB phát
sinh ngoài cơ sở KCB (11): căn cứ (28) kỳ trước nếu có
2.2. Chi phí KCB phát
sinh tại cơ sở KCB (12): căn cứ (29) kỳ trước nếu có.
II. Kinh phí KCB được
xác định trong kỳ (13): (13) = (14) + (15) + (16)
1. Kinh phí được xác
định theo số thẻ (14): tùy theo loại hợp đồng và phương thức thanh toán tại cơ
sở KCB
2. Kinh phí được bổ
sung, điều tiết từ 5% hoặc 10% (15): chi phí do cơ quan BHXH điều tiết từ phần
kinh phí 5% đối với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thực hiện hợp đồng khám chữa
bệnh ngoại trú hoặc 10% đối với cơ sở KCB ban đầu thực hiện hợp đồng khám chữa
bệnh ngoại trú và nội trú khi nguồn kinh phí tại đơn vị không đủ bù đắp chi phí
KCB của người bệnh đăng ký ban đầu trong kỳ quyết toán.
3. Kinh phí được bổ
sung từ tỉnh, Trung ương (16): Ghi số kinh phí KCB được cơ quan BHXH tỉnh,
Trung ương cấp bổ sung cho cơ sở KCB do điều tiết quỹ KCB, do thanh toán vượt
quỹ.
III. Kinh phí được sử
dụng trong kỳ (17): Phản ánh tổng số nguồn kinh phí KCB mà cơ sở KCB đó được sử
dụng trong kỳ.
(17) = (09) + (13)
đối với trường hợp khoán định suất.
(17) = (13) đối với
trường hợp thanh toán theo phí dịch vụ.
IV. Chi phí KCB của
bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết toán trong kỳ (18): Phản ánh toàn bộ chi phí KCB
của người bệnh đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB, đưa vào quyết toán với quỹ của cơ
sở KCB ban đầu. (18) = (19) + (20).
1. Chi phí phát sinh
ngoài đơn vị (19): Phản ánh chi phí mà người bệnh BHYT đăng ký ban đầu tại cơ
sở KCB đó nhưng đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác trong và ngoài tỉnh
hoặc thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH từ kỳ trước chưa được quyết
toán chuyển kỳ này (11) và chi phí phát sinh kỳ này (02).
(19) = (02) + (11).
2. Chi phí phát sinh
tại đơn vị (20): Phản ánh chi phí KCB đã giám định của người có thẻ đăng ký ban
đầu tại chính cơ sở KCB đó phát sinh trong kỳ (04) và chi phí KCB chưa
được quyết toán từ kỳ trước mang sang (12).
(20) = (04) + (12).
V. Chi phí KCB của
bệnh nhân ĐK ban đầu tại cơ sở KCB được quyết toán với nguồn kinh phí trong kỳ
(21): Ghi tổng số chi phí KCB mà cơ quan BHXH quyết toán cho cơ sở KCB trong
kỳ. Tổng chi phí KCB được quyết toán không được vượt quá nguồn kinh phí được sử
dụng trong kỳ.
(21) = [(22) + (23)] ≤
(17).
1. Chi phí phát sinh
ngoài đơn vị (22): Ghi chi phí KCB phát sinh ngoài cơ sở KCB và được tính như
sau:
(22) = (19) nếu (19)
≤ (17).
(22) = (17) nếu (19)
> (17)
Trong trường hợp này,
phần dư của (19) – (17) đưa vào (28) và (20) đưa vào (29)
2. Chi phí phát sinh
tại cơ sở KCB (23): Ghi tổng chi phí KCB của người bệnh đăng ký ban đầu tại cơ
sở KCB được cơ quan BHXH chấp nhận quyết toán và được tính như sau:
* Trường hợp 1: (17)
– (19) >= 0 (Kinh phí được sử dụng trong kỳ (17) lớn hơn chi phí phát sinh
ngoài đơn vị (19):
(23) = (20) nếu (20)
≤ [(17) – (19)]
Trong trường hợp này,
phần dư của [(17) – (19)] – (20) ↔ dư của (17) - (18) đưa vào (26)
(23) = [(17) – (19)]
nếu (20) ≤ ([(17) – (19)]
* Trường hợp 2: (17)
– (19) < 0 (Kinh phí được sử dụng trong kỳ (17) nhỏ hơn chi phí phát sinh
ngoài đơn vị (19):
=> Chi phí KCB
phát sinh tại đơn vị (23) được quyết toán bằng 0.
Trường hợp này phần
chênh lệch [(19) – (17)] đưa vào (28) và (23) được đưa vào (29).
VI. Kinh phí KCB còn
dư điều tiết về quỹ BHYT (24): là số tiền còn dư của quỹ KCB ban đầu tại đơn vị
thanh toán theo phí dịch vụ sau quyết toán.
VII. Số cuối kỳ quyết
toán (25) phản ánh số kinh phí KCB còn dư đến cuối kỳ khi (17) – (18) > 0,
(25) = (26) hoặc số chi phí KCB đã thẩm định nhưng chưa được quyết toán chuyển
kỳ sau khi (17) – (18) < 0, (25) = (27).
1. Kinh phí KCB còn
dư chuyển kỳ sau (26): phản ánh số dư đến cuối kỳ, chỉ có ở những cơ sở KCB
thực hiện thanh toán theo định suất.
2. Chi phí đã thẩm
định chưa quyết toán chuyển kỳ sau (27): phản ánh chi phí KCB của người bệnh
đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB đã được thẩm định nhưng chưa được quyết toán
chuyển sang kỳ sau: (27) = (28) + (29)
2.1. Chi phí phát
sinh ngoài cơ sở (28) phản ánh chi phí KCB của người bệnh đăng ký ban đầu tại cơ
sở KCB phát sinh ngoài cơ sở KCB chưa được quyết toán đến cuối kỳ.
2.2. Chi phí KCB phát
sinh tại cơ sở (29) phản ánh chi phí KCB của người bệnh đăng ký KCB ban đầu
phát sinh tại cơ sở KCB chưa được quyết toán đến cuối kỳ.
C. Thanh toán với cơ
sở KCB (30):
1. Số tiền tạm ứng kỳ
trước chuyển sang (31): Là số tiền cơ quan BHXH đã chuyển cho cơ sở KCB nhưng
chưa thanh toán (nếu là số dương) hoặc là số tiền cơ quan BHXH còn nợ cơ sở KCB
(nếu là số âm), số liệu để ghi vào chỉ tiêu này căn cứ vào số liệu (38) của
chứng từ này kỳ trước.
2. Điều chỉnh số tiền
tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang (+/-), (32): Khi ghi có điều chỉnh số tiền
tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang.
3. Số tiền tạm ứng
trong kỳ gồm cả số điều tiết bổ sung (33): Là số tiền cơ quan BHXH chuyển cho
cơ sở KCB trong kỳ qua ủy nhiệm chi.
4. Số chi KCB được
chấp nhận thanh toán trong kỳ (34): là số tiền KCB phát sinh tại cơ sở KCB được
cơ quan BHXH chấp nhận đưa vào thanh, quyết toán kỳ này. (34) = (35) + (36) +
(37).
4.1. Chi phí KCB đa
tuyến đến (35): là số liệu phản ánh tại (06) đối với cơ quan KCB tuyến huyện
trở xuống. Đối với cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trở lên là chi phí thực tế
bệnh nhân đa tuyến đến được thanh toán, bằng số tiền ghi tại cột (2) dòng mã số
(22) biểu 27/BHYT.
4.2. Chi phí KCB tại
cơ sở được quyết toán trong kỳ (36): căn cứ số liệu tại (23).
4.3. Chi phí KCB
không tính vào quỹ khoán định suất của người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại đơn
vị (37): căn cứ số liệu tại (05).
5. Số tiền tạm ứng
còn dư chuyển kỳ sau (38): là số tiền còn nợ cơ sở KCB nếu (38) là số âm hoặc
là khoản tiền đã ứng cho cơ sở KCB nhưng chưa thanh toán hết nếu (38) là số
dương. (38) = (31) + (32) + (33) - (34)
6. Chi phí vượt trần
tuyến 2 chưa thanh toán (39) là phần chênh lệch giữa trần tuyến 2 và chi phí
được BHXH thanh toán.
III. NHÓM BIỂU MẪU
THỐNG KÊ THUỐC
- Danh mục thuốc sử
dụng tại cơ sở KCB được lập theo mẫu số 31/BHYT, 32/BHYT và 33/BHYT, chi phí
thuốc được lập theo mẫu số 20/BHYT.
- Trách nhiệm lập: Cơ
sở KCB lập và chuyển cho cơ quan BHXH bằng văn bản và file điện tử.
- Thời gian lập: Danh
mục thuốc (mẫu số 31, 32, 33/BHYT) được lập theo năm tài chính hoặc gửi bổ sung
khi có thay đổi, điều chỉnh về thuốc và giá thuốc.
Thống kê chi phí
thuốc theo mẫu số 20/BHYT lập hàng quý cùng với các biểu mẫu thống kê, tổng hợp
chi phí KCB BHYT sử dụng trong quyết toán chi phí KCB.
Các cột được lập theo
đúng thứ tự; tại cột “Số đăng ký hoặc số GPNK” (của biểu mẫu số 31/BHYT) thông
tin được ghi liền, không để khoảng trống giữa các ký tự, ví dụ: “VN8751-04”.
1. Biểu mẫu số
31/BHYT: Danh mục thuốc thành phẩm cụ thể thanh toán BHYT
Danh mục thuốc thành
phẩm cụ thể thanh toán BHYT, bao gồm cả các thuốc điều trị ung thư và chống
thải ghép ngoài danh mục được quỹ BHYT thanh toán cho những đối tượng tham gia
BHYT đủ điều kiện hưởng.
Mỗi thuốc được thống
kê với đầy đủ thông tin từ cột số (1) đến cột số (9), các thuốc phân loại theo
các phần, mục trong mẫu biểu.
Cột số (1): Số thứ tự
thuốc từ 1 đến hết.
Cột số (2): Ghi theo
số thứ tự của thuốc trong danh mục thuốc của Bộ Y tế.
Đối với các thuốc tân
dược mà trong danh mục thuốc của Bộ Y tế không có số thứ tự, thì ghi số thứ tự
của thuốc liền kề trước đó.
Đối với các thuốc tân
dược phối hợp nhiều đơn chất mà sự phối hợp này chưa có sẵn trong danh mục (tại
Mục B, Phần I), ghi số thứ tự của các đơn chất trong danh mục thuốc Bộ Y tế,
giữa số thứ tự có dấu “+”.
Đối với chế phẩm YHCT
thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT của Bộ Y tế (tại Mục
B, Phần II) thì ghi số thứ tự của thuốc được thay thế.
Cột (3): Ghi tên
thuốc theo danh mục thuốc của Bộ Y tế.
Đối với các thuốc
phối hợp nhiều thành phần mà sự phối hợp này chưa có sẵn trong danh mục, ghi
tên các thành phần hoạt chất của thuốc, kết nối với nhau bằng dấu “+”.
Cột (4): Ghi tên
thành phẩm cụ thể của thuốc (tên thuốc được nhà sản xuất đăng ký lưu hành trên
thị trường).
Cột (5): Ghi số đăng
ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của thuốc (đối với các thuốc chưa được cấp số
đăng ký) do cơ quan có thẩm quyền cấp.
Cột (6): Ghi hàm
lượng, nồng độ
Cột (7): Ghi đường
dùng, dạng bào chế
Cột (8): Ghi tên nhà
sản xuất thuốc
Cột (9): Ghi đơn vị
tính nhỏ nhất được sử dụng để chỉ định, cấp phát cho người bệnh, ví dụ viên,
ống, lọ, …
Cột (10): Cột ghi chú:
ghi các thông tin bổ sung đối với việc thanh toán thuốc BHYT: Ghi “TE” đối với
thuốc chỉ được thanh toán BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi; Ghi “50%” đối
với thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục được quỹ BHYT hỗ
trợ thanh toán cho một số nhóm đối tượng tham gia BHYT.
2. Biểu mẫu số
32/BHYT: Danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT.
Cột (1): Số thứ tự vị
thuốc từ 1 đến hết
Cột (2): Số thứ tự
của vị thuốc trong danh mục vị thuốc của Bộ Y tế
Cột (3): Tên vị thuốc
Cột (4): Nguồn gốc
của vị thuốc: Ghi “B” đối với thuốc có nguồn gốc Bắc (thuốc không phải của Việt
Nam); Ghi “N” đối với thuốc có nguồn gốc Nam.
Cột (5): Đơn vị tính:
ghi theo đơn vị sử dụng cho các thang thuốc (Gram).
Cột (6): Ghi giá nhập
của cơ sở KCB theo đơn vị tính
Cột (7): Ghi tỷ lệ hư
hao của vị thuốc (hư hao do quá trình chế biến, cấp phát và chi phí khác nếu
có). Được ghi theo tỷ lệ %. Ví dụ: 10%
Đối với các vị thuốc
có tỷ lệ hư hao > 0, cơ sở KCB phải có số liệu thuyết minh kèm theo làm căn
cứ để cơ quan BHXH giám định, chấp nhận thanh toán.
Cột (8): Giá do cơ sở
KCB đề nghị thanh toán BHYT: được xác định căn cứ theo giá nhập phản ánh trên
hóa đơn chứng từ nhập thuốc hợp lệ của cơ sở KCB, không vượt quá giá đấu thầu
và đã tính tỷ lệ hư hao.
Cột (8) = cột (6) x
{1 + cột (7)}
Trường hợp cơ sở KCB
không xác định tỷ lệ hư hao thì cột (8) được xác định giá trị như cột (6).
3. Mẫu số 33/BHYT:
Thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu thanh toán BHYT.
Cột (1): Số thứ tự
của dịch vụ kỹ thuật
Cột (2): Tên của Dịch
vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ, hợp chất đánh dấu
Cột (3): Giá của DVKT
chưa bao gồm chi phí của thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu do cấp có thẩm
quyền phê duyệt.
Cột (4) đến cột (9): các
thông số để tính chi phí của hợp chất đánh dấu cho dịch vụ kỹ thuật phù hợp
Cột (4): Tên của hợp
chất đánh dấu
Cột (5): Ghi đơn vị
tính: kit hoặc lọ
Cột (6): Ghi đơn giá
của hợp chất đánh dấu.
Cột (7): Định mức sử
dụng nhà sản xuất (SX): Ghi định mức sử dụng do nhà SX quy định cho hợp chất
đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ thuật.
Cột (8): Định mức sử
dụng thực tế bình quân:
Cơ sở KCB tính toán
định mức sử dụng thực tế bình quân của kít hợp chất đánh dấu đối với từng dịch
vụ kỹ thuật căn cứ vào kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật và số lượng bệnh nhân trực
tiếp thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó tại cơ sở KCB. Ví dụ đối với xạ hình SPECT
tưới máu cơ tim pha nghỉ, sử dụng hợp chất đánh dấu Methoxyisobytul isonitrin
(MIBI), cứ 1 kít MIBI sử dụng được cho 4 bệnh nhân, do vậy định mức sử dụng HCĐD
là 1/4. Cơ sở KCB ghi con số định mức này vào cột 8 đối với dịch vụ kỹ thuật xạ
hình SPECT tưới máu cơ tim pha nghỉ.
Cột (9): Thành tiền
chi phí hợp chất đánh dấu đối với DVKT:
Cột (9) = cột (6) x
cột (8)
Cột (10) - cột (15): Các
thông số để tính chi phí của chất phóng xạ sử dụng cho dịch vụ kỹ thuật
Cột (10): Ghi tên của
chất phóng xạ
Cột (11): Ghi đơn vị
tính của chất phóng xạ
Cột (12): Ghi đơn giá
của CPX (đơn giá theo giá mua chất phóng xạ của cơ sở KCB).
Cột (13): Ghi số
lượng CPX sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật
Cột (14): Ghi tỷ lệ
sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình quân. Cơ sở KCB xây dựng tỷ lệ sử dụng
thuốc phóng xạ thực tế bình quân dựa vào tốc độ phân rã chất phóng xạ, nguồn
cung ứng chất phóng xạ, chu kỳ nhập chất phóng xạ và lưu lượng người bệnh sử
dụng thuốc phóng xạ thực tế tại cơ sở KCB. Ví dụ đối với I-131, căn cứ vào thời
gian phân rã T1/2 là 8 ngày, nếu cơ sở KCB nhập về với chu kỳ 15 ngày, thì vào
ngày đầu tiên tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ là 100% nhưng sau 8 ngày tỷ lệ sử
dụng thuốc phóng xạ còn 50% (do bị phân rã 50%) và sau 16 ngày tỷ lệ sử dụng thuốc
phóng xạ còn 25% (do 50% còn lại tiếp tục bị phân rã tiếp 50%), căn cứ trên
lượng bệnh nhân sử dụng thuốc tại cơ sở KCB, cơ sở KCB xác định tỷ lệ sử dụng
thuốc phóng xạ thực tế bình quân của I-131 tại cơ sở KCB là 50% thì sẽ ghi vào
cột 14 tương ứng với I-131 là 50%.
Cột (15): Thành tiền
chi phí chất phóng xạ = cột (12) x cột (13) : cột (14)
Cột (16): Thành tiền
chi phí giá DVKT bao gồm cả chi phí thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu = cột 3
+ cột 9 + cột 15
Để có cơ sở cho cơ
quan BHXH thẩm định chi phí của thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng
trong DVKT, cơ sở KCB có số liệu thuyết minh đối với “định mức sử dụng thực tế
bình quân” (cột (8)) đối với hợp chất đánh dấu và “tỷ lệ sử dụng thực tế bình
quân” (cột (14)) đối với thuốc phóng xạ.
4. Mẫu số 20/BHYT:
Thống kê tổng hợp thuốc hàng quý
4.1. Mục đích: Dùng để giám định
thuốc thanh toán BHYT hàng quý
4.2. Hướng dẫn ghi
chép:
Trách nhiệm lập: Giám
định viên hướng dẫn cơ sở KCB lập biểu này để giám định chi tiết từng khoản
thanh toán và đối chiếu với bảng tổng hợp chi phí đề nghị thanh toán của cơ sở
KCB (25a, 26a).
Biểu gồm 8 cột, trong
đó
Cột (1): Ghi số thứ
tự từ 1 đến hết.
Cột (2): Ghi tên
thuốc thành phẩm.
Cột (3): Ghi hàm
lượng, nồng độ của thuốc.
Cột (4): Ghi số đăng
ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của thuốc (đối với các thuốc chưa được cấp số
đăng ký) do cơ quan có thẩm quyền cấp đối với thuốc thành phẩm; Đối với vị
thuốc YHCT, ghi số thứ tự trong danh mục thuốc của Bộ Y tế (Thông tư số
12/2010/TT-BYT) + nguồn gốc của thuốc (B/N). Ví dụ vị thuốc có số thứ tự 135 có
nguồn gốc Bắc thì ghi 135B; nếu có nguồn gốc Nam thì ghi 135N.
Cột (5): Ghi đơn vị
tính của thuốc được sử dụng để chỉ định, cấp phát cho người bệnh, ví dụ viên,
ống, lọ, …
Cột (6): Ghi số lượng
thuốc thực tế được chỉ định, cấp phát cho người bệnh
Cột (7): Ghi đơn giá
thanh toán BHYT:
Đối với thuốc điều
trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục, đơn giá ghi tại cột (7) được xác
định là 50% giá thuốc cơ sở KCB nhập, hoặc tỷ lệ khác được thanh toán BHYT đối
với một số trường hợp đặc biệt.
Đối với vị thuốc
YHCT, đơn giá thanh toán BHYT là đơn giá đã tính cả tỷ lệ hư hao được phép của
vị thuốc trong quá trình chế biến, bảo quản và cấp phát.
Đối với thuốc có thay
đổi giá trong quý thì mỗi lần thay đổi ghi một dòng.
Cột (8): Ghi thành tiền:
bằng cột số (6) x cột số (7).