Từ khoá: Số Hiệu, Tiêu đề hoặc Nội dung ngắn gọn của Văn Bản...

Đăng nhập

Quên mật khẩu?   Đăng ký mới
Đăng nhập bằng Google

Quyết định 160/QĐ-BHXH năm 2011 về biểu mẫu sửa đổi biểu mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Số hiệu: 160/QĐ-BHXH Loại văn bản: Quyết định
Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam Người ký: Lê Bạch Hồng
Ngày ban hành: 14/02/2011 Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật Số công báo: Đang cập nhật
Tình trạng: Đã biết

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số: 160/QĐ-BHXH

Hà Nội, ngày 14 tháng 02 năm 2011

 

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH BIỂU MẪU SỬA ĐỔI MỘT SỐ BIỂU MẪU THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng 8 năm 2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;
Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế;
Theo đề nghị của Trưởng ban Thực hiện Chính sách Bảo hiểm y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 17 biểu mẫu sửa đổi, thay thế các biểu mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế sau đây:

- Sửa đổi các biểu mẫu số: 11; 14a,b; 15; 20; 25 a,b,c,d; 26 a,b,c,d ban hành theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam;

- Sửa đổi các biểu mẫu số 27 và 28 ban hành theo Công văn số 1244/BHXH-CSYT ngày 09/4/2010 của BHXH Việt Nam;

- Sửa đổi các biểu mẫu số: 01, 03, 05, 09, 10 ban hành kè m theo công văn số 1275/BHXH-CSYT ngày 13/4/2010 của BHXH Việt Nam;

- Bãi bỏ các biểu mẫu số 02, 04, 06, 07, 08 ban hành kèm theo công văn số 1275/BHXH-CSYT ngày 13/4/2010 của BHXH Việt Nam;

Chi tiết các biểu mẫu sửa đổi và hướng dẫn ghi chép tại phụ lục kèm theo.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Các quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 3. Chánh Văn phòng, Trưởng ban Thực hiện Chính sách Bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội: Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân, Ban Cơ yếu Chính phủ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Tổng giám đốc, các Phó Tổng giám đốc;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;
- Cục Y tế Bộ Công an, Cục Quân y Bộ Quốc phòng,
- Cục Y tế Bộ Giao thông vận tải;
- Lưu VT, CSYT (25b).

TỔNG GIÁM ĐỐC




Lê Bạch Hồng

 

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC BIỂU MẪU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 160 ngày 14 tháng 02 năm 2011)

STT

Tên biểu mẫu

Nội dung điều chỉnh

1

Mẫu 11a,b/BHYT

Sửa đổi, điều chỉnh mẫu 11/BHYT

2

Mẫu 14a,b/BHYT

Sửa đổi mẫu 14a,b/BHYT

3

Mẫu 15/BHYT

Sửa đổi mẫu 15/BHYT

4

Mẫu 20/BHYT

Sửa đổi mẫu 20/BHYT

5

Mẫu 25a,b/BHYT

Sửa đổi, thay thế mẫu 25a,b,c,d/BHYT

6

Mẫu 26a,b/BHYT

Sửa đổi, thay thế mẫu 26a,b,c,d/BHYT

7

Mẫu 27/BHYT

Sửa đổi mẫu 27/BHYT

8

Mẫu 28/BHYT

Sửa đổi mẫu 28/BHYT

9

Mẫu 31/BHYT

Sửa đổi, thay thế mẫu 01/DMT

10

Mẫu 32/BHYT

Sửa đổi, thay thế mẫu 03/DMT

11

Mẫu 33/BHYT

Sửa đổi, thay thế mẫu 05/DMT

12

Mẫu 34/BHYT

Thay thế ký hiệu mẫu 09/DMT

13

Mẫu 35/BHYT

Thay thế ký hiệu mẫu 10/DMT

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH……..

 

Mẫu số 11b/BHYT

TỔNG HỢP CÁC CƠ SỞ KCB VƯỢT TRẦN TUYẾN 2
Quý … Năm…..

Đơn vị: đồng

TT

Cơ sở KCB chi vượt trần tuyến 2

Mã số

KCB ngoại trú

KCB nội trú

Tổng chi phí

Số tiền đã thẩm định

Số tiền đã thanh toán

Tổng chi phí

Số tiền đã thẩm định

Số tiền đã thanh toán

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

1

Bệnh viện A

 

 

 

 

 

 

 

2

Bệnh viện B

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(ký, họ tên)


Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH……..

 

Mẫu số 11a/BHYT

TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH
Quý … Năm…..

Đơn vị: đồng

TT

Tỉnh phát hành tẻ

KCB ngoại trú

KCN nội trú

Thanh toán trực tiếp

Tên tỉnh

Mã tỉnh

Số lượt

Chi phí đã thanh toán

Số lượt

Chi phí đã thanh toán

Số lượt

Chi phí đã thanh toán

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

I

Bổ sung kỳ trước

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Đa tuyến đến trong kỳ

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(ký, họ tên)


Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)

 


BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH……..

 

Mẫu số 14a/BHYT

THỐNG KÊ CHI PHÍ KCB NGOẠI TRÚ CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG THEO TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT
Quý … Năm…..

Đơn vị: 1000 đồng

Mã số

Tuyến CMKT

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ

Trách nhiệm chi trả

BHXH từ chối thanh toán

THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Số lượt

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc, Dịch

Máu

TT-PT

Vật tư y tế

DVKT Cao

Thuốc K, thải ghép

Công khám

Vận chuyển

Tổng cộng

Bệnh nhân

BHXH

Số lượt

Chi KCB BHYT

BHXH thanh toán

Đúng tuyến

Trái tuyến

Đúng tuyến

Trái tuyến

A

B

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(1)

A. Tuyến TW

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(2)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(3)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(4)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(5)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(6)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(7)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(8)

B. Tuyến tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(9)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(10)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(11)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(12)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(13)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(14)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(15)

C. Tuyến huyện

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(16)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(17)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(18)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(19)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(20)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(21)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(22)

D. Tuyến xã

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(23)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(24)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(25)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(26)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(27)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(28)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(29)

Tổng cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Lập biểu
(ký, họ tên)


Trưởng phòng Giám định BHYT
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH……..

 

Mẫu số 14b/BHYT

THỐNG KÊ CHI PHÍ KCB NỘI TRÚ CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG THEO TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT
Quý … Năm…..

Đơn vị: 1000 đồng

Mã số

Tuyến CMKT

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ

Trách nhiệm chi trả

BHXH từ chối thanh toán

THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Số lượt

Số ngày điều trị

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc, Dịch

Máu

TT-PT

Vật tư y tế

DVKT Cao

Thuốc K, thải ghép

Tiền giường

Vận chuyển

Tổng cộng

Bệnh nhân

BHXH

Số lượt

Chi KCB BHYT

BHXH thanh toán

Đúng tuyến

Trái tuyến

Đúng tuyến

Trái tuyến

A

B

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(1)

A. Tuyến TW

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(2)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(3)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(4)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(5)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(6)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(7)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(8)

B. Tuyến tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(9)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(10)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(11)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(12)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(13)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(14)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(15)

C. Tuyến huyện

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(16)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(17)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(18)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(19)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(20)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(21)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(22)

D. Tuyến xã

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(23)

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(24)

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(25)

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(26)

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(27)

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(28)

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(29)

Tổng cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Lập biểu
(ký, họ tên)


Trưởng phòng Giám định BHYT
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)

 


BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH……..

 

Mẫu số 15/BHYT

BÁO CÁO THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Quý … Năm…..

Đơn vị: đồng

TT

Nội dung

Mã số

Phát sinh trong kỳ

Lũy kế

Số lượt/ số thẻ

Số tiền

Số lượt/ số thẻ

Số tiền

A

B

C

(1)

(2)

(3)

(4)

I

CHI KCB ĐÃ THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ

(1)

 

 

 

 

1

Bệnh nhân trong tỉnh

(2)

 

 

 

 

1.1

Chi phí KCB ngoại trú

(3)

 

 

 

 

1.1.1

Nhóm 1

(4)

 

 

 

 

1.1.2

Nhóm 2

(5)

 

 

 

 

1.1.3

Nhóm 3

(6)

 

 

 

 

1.1.4

Nhóm 4

(7)

 

 

 

 

1.1.5

Nhóm 5

(8)

 

 

 

 

1.1.6

Nhóm 6

(9)

 

 

 

 

1.2

Chi phí KCB nội trú

(10)

 

 

 

 

1.2.1

Nhóm 1

(11)

 

 

 

 

1.2.2

Nhóm 2

(12)

 

 

 

 

1.2.3

Nhóm 3

(13)

 

 

 

 

1.2.4

Nhóm 4

(14)

 

 

 

 

1.2.5

Nhóm 5

(15)

 

 

 

 

1.2.6

Nhóm 6

(16)

 

 

 

 

2

Bệnh nhân tỉnh khác

(17)

 

 

 

 

2.1

Chi phí KCB ngoại trú

(18)

 

 

 

 

2.1.1

Nhóm 1

(19)

 

 

 

 

2.1.2

Nhóm 2

(20)

 

 

 

 

2.1.3

Nhóm 3

(21)

 

 

 

 

2.1.4

Nhóm 4

(22)

 

 

 

 

2.1.5

Nhóm 5

(23)

 

 

 

 

2.1.6

Nhóm 6

(24)

 

 

 

 

2.2

Chi phí KCB nội trú

(25)

 

 

 

 

2.2.1

Nhóm 1

(26)

 

 

 

 

2.2.2

Nhóm 2

(27)

 

 

 

 

2.2.3

Nhóm 3

(28)

 

 

 

 

2.2.4

Nhóm 4

(29)

 

 

 

 

2.2.5

Nhóm 5

(30)

 

 

 

 

2.2.6

Nhóm 6

(31)

 

 

 

 

II

CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP

(32)

 

 

 

 

1

Bệnh nhân trong tỉnh

(33)

 

 

 

 

1.1

Chi phí KCB ngoại trú

(34)

 

 

 

 

1.1.1

Nhóm 1

(35)

 

 

 

 

1.1.2

Nhóm 2

(36)

 

 

 

 

1.1.3

Nhóm 3

(37)

 

 

 

 

1.1.4

Nhóm 4

(38)

 

 

 

 

1.1.5

Nhóm 5

(39)

 

 

 

 

1.1.6

Nhóm 6

(40)

 

 

 

 

1.2

Chi phí KCB nội trú

(41)

 

 

 

 

1.2.1

Nhóm 1

(42)

 

 

 

 

1.2.2

Nhóm 2

(43)

 

 

 

 

1.2.3

Nhóm 3

(44)

 

 

 

 

1.2.4

Nhóm 4

(45)

 

 

 

 

1.2.5

Nhóm 5

(46)

 

 

 

 

1.2.6

Nhóm 6

(47)

 

 

 

 

2

Bệnh nhân tỉnh khác

(48)

 

 

 

 

2.1

Chi phí KCB ngoại trú

(49)

 

 

 

 

2.1.1

Nhóm 1

(50)

 

 

 

 

2.1.2

Nhóm 2

(51)

 

 

 

 

2.1.3

Nhóm 3

(52)

 

 

 

 

2.1.4

Nhóm 4

(53)

 

 

 

 

2.1.5

Nhóm 5

(54)

 

 

 

 

2.1.6

Nhóm 6

(55)

 

 

 

 

2.2

Chi phí KCB nội trú

(56)

 

 

 

 

2.2.1

Nhóm 1

(57)

 

 

 

 

2.2.2

Nhóm 2

(58)

 

 

 

 

2.2.3

Nhóm 3

(59)

 

 

 

 

2.2.4

Nhóm 4

(60)

 

 

 

 

2.2.5

Nhóm 5

(61)

 

 

 

 

2.2.6

Nhóm 6

(62)

 

 

 

 

III

CHI KCB DO TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ

(63)

 

 

 

 

3.1

Chi KCB ngoại trú

(64)

 

 

 

 

3.1.1

Nhóm 1

(65)

 

 

 

 

3.1.2

Nhóm 2

(66)

 

 

 

 

3.1.3

Nhóm 3

(67)

 

 

 

 

3.1.4

Nhóm 4

(68)

 

 

 

 

3.1.5

Nhóm 5

(69)

 

 

 

 

3.1.6

Nhóm 6

(70)

 

 

 

 

3.2

Chi KCB nội trú

(71)

 

 

 

 

3.2.1

Nhóm 1

(72)

 

 

 

 

3.2.2

Nhóm 2

(73)

 

 

 

 

3.2.3

Nhóm 3

(74)

 

 

 

 

3.2.4

Nhóm 4

(75)

 

 

 

 

3.2.5

Nhóm 5

(76)

 

 

 

 

3.2.6

Nhóm 6

(77)

 

 

 

 

IV

CSSKBĐ tại y tế trường học

(78)

 

 

 

 

V

CHI KCB ĐÃ QUYẾT TOÁN

(79)

 

 

 

 

5.1

Bệnh nhân trong tỉnh

(80)

 

 

 

 

5.1.1

Nhóm 1

(81)

 

 

 

 

5.1.2

Nhóm 2

(82)

 

 

 

 

5.1.3

Nhóm 3

(83)

 

 

 

 

5.1.4

Nhóm 4

(84)

 

 

 

 

5.1.5

Nhóm 5

(85)

 

 

 

 

5.1.6

Nhóm 6

(86)

 

 

 

 

5.2

Bệnh nhân tỉnh khác

(87)

 

 

 

 

5.2.1

Nhóm 1

(88)

 

 

 

 

5.2.2

Nhóm 2

(89)

 

 

 

 

5.2.3

Nhóm 3

(90)

 

 

 

 

5.2.4

Nhóm 4

(91)

 

 

 

 

5.2.5

Nhóm 5

(92)

 

 

 

 

5.2.6

Nhóm 6

(93)

 

 

 

 

VI

CHI KCB CHƯA QUYẾT TOÁN

(94)

 

 

 

 

6.1

Bệnh nhân trong tỉnh

(95)

 

 

 

 

6.1.1

Chi vượt quỹ KCB được sử dụng

(96)

 

 

 

 

6.1.2

Chi vượt trần tuyến 2

(97)

 

 

 

 

6.2

Bệnh nhân tỉnh khác chi vượt trần tuyến 2

(98)

 

 

 

 

VII

QUỸ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ

(99)

 

 

 

 

7.1

Nhóm 1

(100)

 

 

 

 

7.2

Nhóm 2

(101)

 

 

 

 

7.3

Nhóm 3

(102)

 

 

 

 

7.4

Nhóm 4

(103)

 

 

 

 

7.5

Nhóm 5

(104)

 

 

 

 

7.6

Nhóm 6

(105)

 

 

 

 

VIII

CÂN ĐỐI QUỸ KCB

(106)

 

 

 

 

8.1

Nhóm 1

(107)

 

 

 

 

8.2

Nhóm 2

(108)

 

 

 

 

8.3

Nhóm 3

(109)

 

 

 

 

8.4

Nhóm 4

(110)

 

 

 

 

8.5

Nhóm 5

(111)

 

 

 

 

8.6

Nhóm 6

(112)

 

 

 

 

IX

SỬ DỤNG KINH PHÍ KCB

(113)

 

 

 

 

9.1

Kinh phí còn dư kỳ trước

(114)

 

 

 

 

9.2

Kinh phí được cấp trong kỳ

(115)

 

 

 

 

9.3

Kinh phí đã sử dụng trong kỳ

(116)

 

 

 

 

9.3

Kinh phí chuyển kỳ sau

(117)

 

 

 

 

 


Lập biểu
(ký, họ tên)


Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)

 

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ ………….
TÊN CSKCB

 

Mẫu số 20/BHYT

THỐNG KÊ TỔNG HỢP THUỐC QUÝ …. NĂM ….
ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN BHYT KCB NGOẠI TRÚ/NỘI TRÚ

Đơn vị: đồng

TT

Tên thuốc

Hàm lượng

Số ĐK /GPNK

Đơn vị tính

Số lượng

Đơn giá

Thành tiền

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

 


Người lập
(ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa dược
(ký, ghi rõ họ tên)


Kế toán trưởng
(ký, ghi rõ họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 


Tên cơ sở KCB…………..
Mã số ………………..……..

 

Mẫu số 25a-TH/BHYT

TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ THÁNG …… NĂM ……..
Biểu tổng hợp gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng

Đơn vị: đồng

STT

KCB trong kỳ

Chi phí KCB BHYT

 

Đề nghị BHXH thanh toán

Số lượt

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc, dịch

Máu

Thủ thuật Phẫu thuật

Vật tư y tế

DVKT Cao

Thuốc K, thải ghép

Tiền khám

Vận chuyển

Tổng cộng

Người bệnh cùng chi trả

Số tiền

Trong đó ngoài định suất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

A

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Đúng tuyến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Trái tuyến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Đúng tuyến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Trái tuyến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Đúng tuyến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Trái tuyến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng A+B+C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ):…………………………….

 


Người lập
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTH
(ký, họ tên)


Kế toán trưởng
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)

 

Tên cơ sở KCB…………..
Mã số ………………..……..

 

Mẫu số 25a-CT/BHYT

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ QUÝ … NĂM…..

Đơn vị: đồng

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Mã thẻ BHYT

Mã ĐKBĐ

Mã bệnh

Ngày khám

Chi phí khám chữa bệnh BHYT

Người bệnh cùng chi trả

Chi phí đề nghị BHXH thanh toán

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc, Dịch

Máu

Thủ thuật Phẫu thuật

Vật tư y tế

DVKT Cao

Thuốc K, thải ghép

Tiền  khám

Vận chuyển

Tổng cộng

Số tiền

Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

A

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Đúng tuyến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Trái tuyến