Nghị định 63/2005/NĐ-CP Điều lệ Bảo hiểm y tế

• Số hiệu: 63/2005/NĐ-CP
• Loại văn bản: Nghị định
• Nơi ban hành: Chính phủ
• Người ký: Phan Văn Khải
• Ngày ban hành: 16/05/2005

CHÍNH PHỦ ********	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********
Số: 63/2005/NĐ-CP	Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2005

NGHỊ ĐỊNH

CỦA CHÍNH PHỦ SỐ 63/2005/NĐ-CP NGÀY 16 THÁNG 5 NĂM 2005 BAN HÀNH ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

CHÍNH PHỦ

Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001;
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính,

NGHỊ ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Nghị định này Điều lệ Bảo hiểm y tế.

Điều 2. Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2005 và thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế. Các quy định trước đây trái với quy định tại Nghị định này đều bãi bỏ.

Điều 3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính và các Bộ, ngành liên quan hướng dẫn thi hành Nghị định này.

Điều 4. Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.

Phan Văn Khải (Đã ký)

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ)

Chương 1:

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Mục tiêu chung

1. Bảo hiểm y tế quy định trong Điều lệ này là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.

2. Bảo hiểm y tế theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Điều lệ này, các thuật ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia.

2. Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.

3. Người bệnh bảo hiểm y tế là người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc tự nguyện, khi khám, chữa bệnh được hưởng chế độ khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.

4. Thân nhân bao gồm các đối tượng là: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật.

5. Thẻ bảo hiểm y tế là một loại chứng chỉ xác định người đứng tên đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ và được hưởng các quyền lợi về khám, chữa bệnh theo quy định, do cơ quan có thẩm quyền về bảo hiểm y tế cấp.

6. Phí bảo hiểm y tế là số tiền mà người tham gia bảo hiểm y tế, người sử dụng lao động hoặc ngân sách nhà nước phải đóng cho Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định.

7. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tiền tệ được hình thành từ nguồn thu phí bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế.

8. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế nhà nước và cơ sở y tế tư nhân có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

9. Phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế bao gồm các quyền lợi về khám, chữa bệnh, chăm sóc, phục hồi sức khỏe hoặc bằng tiền mặt mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.

10. Dịch vụ kỹ thuật cao là những kỹ thuật y học phức tạp, chuyên sâu, khi thực hiện đòi hỏi người làm phải có trình độ, kỹ năng tay nghề cao hoặc phải sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, vật tư y tế đắt tiền có chi phí lớn.

11. Hình thức thanh toán bảo hiểm y tế là các biện pháp, cách thức được áp dụng theo quy định để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của cơ quan quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc với người tham gia bảo hiểm y tế.

12. Thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán do cơ quan quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế thực hiện trực tiếp bằng tiền mặt cho người tham gia bảo hiểm y tế, không qua cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

13. Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên quy định về mức phí của các loại dịch vụ y tế mà người bệnh bảo hiểm y tế sử dụng.

14. Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán dựa trên mức khoán cố định cho mỗi đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định. Khi thực hiện hình thức thanh toán này, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không được thu thêm bất cứ khoản chi phí nào khác.

15. Thanh toán theo nhóm bệnh là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của mỗi loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã được chẩn đoán xác định.

Điều 3. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng sau:

1. Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau:

a) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước;

b) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp;

c) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam;

d) Doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp;

đ) Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã;

e) Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội;

g) Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang;

h) Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

i) Các trường giáo dục mầm non;

k) Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác;

l) Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác;

m) Các tổ chức khác có sử dụng lao động.

2. Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.

3. Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

4. Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

5. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

6. Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng.

7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20 tháng 6 năm 1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13 tháng 10 năm 1981 của Hội đồng Bộ trưởng.

8. Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

9. Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng.

10. Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 của Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Người cao tuổi.

11. Các đối tượng được khám, chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo.

12. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên.

13. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng.

14. Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại khoản 1 Điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Điều 4. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn đối với người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Mục tiêu, nguyên tắc, các hình thức tổ chức, quản lý bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định tại các Điều 24, 25, 26 và Điều 27 của Điều lệ này.

Điều 5.  Quỹ Bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn sau:

a) Tiền thu phí bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động và người tham gia bảo hiểm y tế đóng;

b) Các khoản nhà nước đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác của nhà nước (nếu có);

c) Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng Quỹ Bảo hiểm y tế;

d) Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;

đ) Các khoản thu hợp pháp khác.

2. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng cho người tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng và các khoản chi phí khác theo quy định.

Điều 6. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ được thiết kế để dễ nhận biết, tiện lợi và phù hợp trong quản lý và sử dụng.

2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành mẫu, thống nhất quản lý và phát hành thẻ bảo hiểm y tế.

3. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng bảo hiểm y tế đúng quy định. Việc cấp thẻ, thay thẻ, đổi thẻ phải đảm bảo tính liên tục, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

a) Đóng bảo hiểm y tế lần đầu;

b) Tiếp tục đóng bảo hiểm y tế sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

5. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong những trường hợp sau:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ không phải do cơ quan có thẩm quyền ban hành;

c) Người có tên trong thẻ đã chết;

d) Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xoá ....

Chương 2:

CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 7. Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

Người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, gồm:

1. Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh.

2. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.

4. Máu, dịch truyền.

5. Các thủ thuật, phẫu thuật.

6. Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.

7. Chi phí khám thai, sinh con.

8. Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng là người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa.

Điều 8. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

1. Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định tại Điều 7 của Điều lệ này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định tại khoản 2 của Điều này.

2. Những trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nhưng không vượt quá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù hợp.

3. Người bệnh bảo hiểm y tế tự thanh toán khoản chi phí vượt mức tối đa quy định tại khoản 2 Điều này, trừ các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 9, 10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất quy định.

Điều 9. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đủ điều kiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm căn cứ cho tổ chức bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

2. Các cơ sở y tế tư nhân có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội tham gia khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn, kỹ thuật và chấp hành các quy định về chế độ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế như các cơ sở y tế nhà nước.

Điều 10. Đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và được khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo hệ thống tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc được hưởng chế độ thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 8 của Điều lệ này khi:

a) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khỏe;

b) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

c) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu;

d) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đăng ký ban đầu, không theo tuyến điều trị đối với một số trường hợp đặc biệt được quy định cụ thể riêng theo thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm xã hội và người sử dụng lao động.

Điều 11. Thanh toán trong các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân

1. Trong các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bản thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội; khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi quy định tại Điều 7 của Điều lệ này.

2. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo đúng tuyến đã đăng ký tại các cơ sở y tế tư nhân thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế theo giá viện phí của cơ sở y tế nhà nước ở tuyến tương đương.

Người có thẻ bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm chi trả khoản chênh lệch (nếu có) giữa chi phí khám, chữa bệnh thực tế so với mức thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế trong các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này.

Điều 12. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

Quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau:

1. Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai.

3. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh.

4. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính.

5. Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh.

6. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.

7. Giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần.

8. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.

Điều 13. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán dưới hai hình thức:

1. Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hợp đồng giữa hai bên.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 của Điều lệ này.

Điều 14. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh

1. Các hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

a) Thanh toán theo phí dịch vụ;

b) Thanh toán theo định suất;

c) Thanh toán theo nhóm bệnh;

d) Hình thức thanh toán thích hợp khác.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế và Tài chính.

3. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn việc thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

CHƯƠNG 3:

TRÁCH NHIỆM, PHƯƠNG THỨC VÀ MỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

Điều 15. Phí bảo hiểm y tế và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế bắt buộc

1. Các đối tượng quy định tại các khoản 1và khoản 2 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng tháng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%.

2. Các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động: mức phí bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội, do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp đóng.

3. Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; người hưởng trợ cấp theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04 tháng 8 năm 2000 của Thủ tướng Chính phủ và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9 và khoản 12 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% mức tiền lương tối thiểu hiện hành.

4. Các đối tượng quy định tại khoản 10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí đóng tạm thời là 50.000 đồng/người/năm.

5. Các đối tượng quy định tại khoản 13 Điều 3 của Điều lệ này (lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt Nam được cấp học bổng): mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng có trách nhiệm đóng.

6. Ngân sách nhà nước bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng bảo hiểm xã hội trước ngày 01 tháng 10 năm 1995 và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 và khoản 12 Điều 3 của Điều lệ này. Quỹ Bảo hiểm xã hội bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội từ ngày 01 tháng 10 năm 1995.

7. Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc khi cần thiết.

8. Khuyến khích người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí bảo hiểm y tế cho người lao động (trong trường hợp này, phí bảo hiểm y tế được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp).

9. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, nếu tham gia các hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện khác thì ngoài mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên phải tự đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định phù hợp với mức dịch vụ bảo hiểm y tế tự nguyện được hưởng.

Điều 16. Phương thức đóng bảo hiểm y tế

1. Cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân (sau đây gọi là người sử dụng lao động) quản lý đối tượng quy định tại Điều 3 của Điều lệ này trích tiền đóng bảo hiểm y tế và thu tiền đóng bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hoặc mức đóng được quy định tại Điều 15 của Điều lệ này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội định kỳ hàng tháng đối với những đối tượng vừa thực hiện bảo hiểm xã hội vừa thực hiện bảo hiểm y tế và ít nhất 3 tháng một lần đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp đặc biệt, tổ chức bảo hiểm xã hội và người sử dụng lao động có thể thỏa thuận bằng hợp đồng về việc nộp phí bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế dài hạn ngoài quy định tại khoản 1 Điều này.

Chương 4:

QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 17. Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền:

a) Được khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế như quy định tại Chương II của Điều lệ này;

b) Chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội để được quản lý, chăm sóc sức khỏe và khám, chữa bệnh;

c) Được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý;

d) Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh bảo đảm quyền lợi theo quy định của Điều lệ này;

đ) Khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế có trách nhiệm:

a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn;

b) Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh;

c) Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế;

d) Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội, của cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh.

Điều 18. Quyền và trách nhiệm của người sử dụng lao động

1. Người sử dụng lao động có quyền:

a) Từ chối thực hiện những yêu cầu của tổ chức bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám, chữa bệnh không đúng với quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

b) Khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định.

2. Người sử dụng lao động có trách nhiệm:

a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế;

b) Cung cấp các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp của người tham gia đóng bảo hiểm y tế khi tổ chức bảo hiểm y tế yêu cầu và thực hiện chế độ đóng bảo hiểm y tế theo quy định;

c) Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ đóng, thanh toán bảo hiểm y tế cho người lao động của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

Điều 19.  Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm xã hội

1. Tổ chức bảo hiểm xã hội có quyền:

a) Yêu cầu người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế; cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;

b) Tổ chức các đại lý phát hành thẻ bảo hiểm y tế;

c) Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định để khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế;

d) Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

đ) Từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh;

e) Thu giữ các chứng từ và thẻ bảo hiểm y tế giả mạo để chuyển cho các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật;

g) Kiến nghị với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

a) Tổ chức triển khai, thực hiện các chương trình bảo hiểm y tế, mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện theo quy định tại Điều lệ này;

b) Thu tiền đóng phí bảo hiểm y tế, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế;

c) Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn để đăng ký;

d) Quản lý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời;

đ) Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ khám, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

e) Tổ chức thông tin, tuyên truyền về bảo hiểm y tế;

g) Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền;

h) Thực hiện các quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính, thanh tra và kiểm tra;

i) Nghiên cứu, xây dựng kế hoạch và trình cơ quan có thẩm quyền ban hành các giải pháp mở rộng, phát triển bảo hiểm y tế nhằm thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân;

k) Nghiên cứu, đề xuất và trình cơ quan có thẩm quyền các biện pháp nhằm nâng cao quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, cải tiến hình thức thanh toán, bảo đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các vấn đề có liên quan đến bảo hiểm y tế.

Điều 20. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám, chữa bệnh có quyền:

a) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám, chữa bệnh đã ký;

b) Khám, chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định chuyên môn;

c) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội cung cấp số liệu về số người đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

d) Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với tổ chức bảo hiểm xã hội hoặc những yêu cầu không phù hợp với quy chế chuyên môn bệnh viện do Bộ Y tế ban hành;

đ) Sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định;

e) Khiếu nại với các cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế hoặc khởi kiện ra toà khi phát hiện tổ chức bảo hiểm xã hội vi phạm hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Thực hiện việc ghi chép, lập chứng từ và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế;

c) Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm, chuyển viện và các dịch vụ y tế khác một cách an toàn, hợp lý cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế;

d) Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ tổ chức bảo hiểm xã hội thường trực tại cơ sở thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế;

đ) Kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm xã hội những trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế và lạm dụng chế độ bảo hiểm y tế;

e) Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán theo đúng quy định;

g) Thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, kiểm tra liên quan đến bảo hiểm y tế.

 Chương 5:

QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 21. Quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế

1. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

2. Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế.

Điều 22. Chế độ kế toán và báo cáo tài chính

Tổ chức bảo hiểm xã hội phải thực hiện chế độ kế toán và chế độ báo cáo tài chính của Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Điều 23. Công khai tài chính

Sau khi kết thúc năm tài chính, tổ chức bảo hiểm xã hội phải công bố các báo cáo tài chính về sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Chương 6:

BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Điều 24. Mục tiêu

Bảo hiểm y tế tự nguyện quy định tại Điều lệ này nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnh, không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.

Điều 25. Đối tượng, nguyên tắc

1. Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam.

2. Bảo hiểm y tế tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính hoặc theo nhóm đối tượng trên cơ sở có tổ chức, dựa vào cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng tự nguyện tham gia.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám, chữa bệnh phù hợp với mức đóng và loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện đã lựa chọn.

4. Nhà nước khuyến khích việc đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, trên cơ sở tuân thủ mục tiêu quy định tại Điều 24 của Điều lệ này. Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc đăng ký và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định tại Điều lệ này.

5. Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cân đối trong nguồn ngân sách địa phương và huy động sự đóng góp của các cơ quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy sự tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện của nhân dân.

Điều 26. Hình thức, quyền lợi và mức phí bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:

a) Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú;

b) Bảo hiểm bổ sung ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc;

c) Bảo hiểm y tế cộng đồng; bảo hiểm y tế hộ gia đình và các loại hình bảo hiểm y tế khác.

2. Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định phạm vi quyền lợi được hưởng và khung đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện trên cơ sở giá dịch vụ y tế, quyền lợi được hưởng, điều kiện kinh tế - xã hội và số người tham gia của các nhóm đối tượng. Trên cơ sở quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xác định mức đóng cụ thể cho phù hợp với mỗi nhóm đối tượng và điều kiện kinh tế - xã hội của từng địa phương.

3. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện với các mức và được hưởng quyền lợi theo quy định về bảo hiểm y tế tự nguyện. Bộ Y tế thống nhất với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để thực hiện thí điểm hình thức bảo hiểm y tế này.

Điều 27. Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự nghiệp phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện.

2. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện được trích một phần kinh phí trên tổng thu bảo hiểm y tế tự nguyện để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện và chi bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng. Tỷ lệ kinh phí được trích do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định cụ thể.

3. Sau mỗi năm hoạt động, nếu Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện có kết dư thì chuyển toàn bộ số kết dư sang năm sau để sử dụng cho công tác khám, chữa bệnh của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nếu tổng số thu của Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện nhỏ hơn tổng số chi thì được phép dùng nguồn kết dư của Quỹ Bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy định.

4. Liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trên và phù hợp với Quy chế quản lý tài chính của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Chương 7:

TỔ CHỨC, QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 28. Hệ thống tổ chức

1. Thủ tướng Chính phủ quy định hệ thống tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo Điều lệ này thống nhất, đồng bộ từ trung ương đến địa phương.

2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều lệ này.

Điều 29. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên phạm vi cả nước.

2. Chính phủ giao Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế với những nội dung sau:

a) Chủ trì, phối hợp xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền;

b) Xây dựng và ban hành theo thẩm quyền các quy định, tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ thuật đối với các cơ sở y tế đủ điều kiện khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế;

c) Hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra, giải quyết các vướng mắc trong việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

3. Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình có trách nhiệm thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

4. Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố với các nội dung:

a) Chỉ đạo, tổ chức triển khai chính sách về bảo hiểm y tế, bao gồm cả bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện trên địa bàn tỉnh, thành phố;

b) Kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và giải quyết các vướng mắc liên quan đến việc khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố.

Chương 8:

KHEN THƯỞNG, KỶ LUẬT, GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI, TỐ CÁO VÀ XỬ LÝ VI PHẠM

Điều 30. Khen thưởng

Tổ chức, cá nhân có thành tích trong sự nghiệp bảo hiểm y tế được khen thưởng theo quy định của pháp luật về thi đua, khen thưởng.

Điều 31.Giải quyết khiếu nại, tố cáo

1. Tổ chức, cá nhân có quyền khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm các quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế.

2. Khi xảy ra khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất sự việc tổ chức bảo hiểm xã hội, cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền, cơ quan thanh tra hoặc Tòa án giải quyết theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.

3. Bộ Y tế chịu trách nhiệm giải quyết khiếu nại, tố cáo trong lĩnh vực khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bộ Tài chính giải quyết khiếu nại, tố cáo trong lĩnh vực quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế. Bộ Nội vụ giải quyết các khiếu nại, tố cáo trong lĩnh vực quản lý cán bộ làm công tác bảo hiểm y tế. Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương giải quyết các khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế ở địa phương theo quy định của pháp luật và theo thẩm quyền.

4. Bộ Y tế chủ trì thành lập đoàn công tác liên ngành để giải quyết các trường hợp khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế liên quan đến phạm vi quản lý nhà nước của nhiều bộ, ngành và cơ quan.

Điều 32. Xử lý vi phạm

1. Người nào vi phạm các quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế thì tùy theo mức độ vi phạm sẽ bị xử lý kỷ luật, xử lý vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự; nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

2. Bộ Y tế, Bộ Tài chính, cơ quan Thanh tra chuyên ngành, Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trong phạm vi nhiệm vụ và quyền hạn của mình có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, thanh tra, phát hiện và xử lý các vi phạm.

Điều 33. Kiểm tra, thanh tra về bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Quỹ Bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm xã hội chịu sự kiểm tra, thanh tra của các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền và cơ quan thanh tra chuyên ngành về những vấn đề có liên quan đến bảo hiểm y tế.

2. Việc thanh tra, kiểm tra phải được thực hiện đúng chức năng, đúng thẩm quyền và đúng trình tự, thủ tục theo quy định của pháp luật. Khi tiến hành thanh tra phải có quyết định của người có thẩm quyền; khi kết thúc phải có biên bản kết luận.

Chương 9:

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 34. Hiệu lực thi hành

1. Điều lệ này có hiệu lực thi hành theo hiệu lực của Nghị định ban hành Điều lệ này.

2. Các quy định trước đây về bảo hiểm y tế trái với quy định tại Điều lệ này đều bãi bỏ.

Điều 35. Hướng dẫn thi hành

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các Bộ, ngành liên quan hướng dẫn việc thi hành Điều lệ này.

Tiếng Anh (English)

THE GOVERNMENT -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM Independence - Freedom - Happiness ----------
No. 63/2005/ND-CP	Hanoi, May 16, 2005

DECREE

PROMULGATING THE MEDICAL INSURANCE REGULATION

THE GOVERNMENT

Pursuant to the December 25, 2001 Law on Organization of the Government;
At the proposals of the Minister of Health and the Minister of Finance,

DECREES:

Article 1.- To promulgate together with this Decree the Medical Insurance Regulation.

Article 2.- This Decree takes effect from July 1, 2005 and replaces the Government’s Decree No. 58/1998/ND-CP of August 13, 1998, promulgating the Medical Insurance Regulation. All previous regulations contrary to the provisions of this Decree are hereby annulled.

Article 3.- The Ministry of Health shall assume the prime responsibility for, and coordinate with the Ministry of Finance and the concerned ministries and branches in, guiding the implementation of this Decree.

...

...

...

ON BEHALF OF THE GOVERNMENT
PRIME MINISTER




Phan Van Khai

MEDICAL

INSURANCE REGULATION
(Promulgated together with the Government’s Decree No. 63/2005/ND-CP of May 16, 2005)

Chapter I

GENERAL PROVISIONS

Article 1.- General objectives

...

...

...

2. Medical insurance under this Regulation is of a social and not-for-profit nature, aiming to achieve equality and efficiency in medical examination and treatment and participation by all the people.

Article 2.- Interpretation of terms

In this Regulation, the following terms are construed as follows:

1. Compulsory medical insurance means a form of medical insurance in which participation is compulsory.

2. Voluntary medical insurance means a form of medical insurance in which participation is voluntary.

3. Medically insured patients mean patients who have compulsory or voluntary medical insurance cards, and, when having medical examination or treatment, are entitled to the regime of medical examination and treatment and payment of medical examination and treatment expenses according to regulations of competent agencies.

4. Relatives include blood father and mother; blood father and mother of one’s spouse; adoptive father and mother or lawful nurturing person of oneself and one’s spouse; spouse; blood children, lawfully adopted children under 18 years; blood children or lawfully adopted children who are full 18 years or older but disabled, thus having no working capacity according to the provisions of law.

5. Medical insurance card means a certificate showing that its bearer has fulfilled his/her obligations and is entitled to medical examination and treatment benefits according to regulations, which is issued by a competent medical insurance agency.

6. Medical insurance premium means a sum of money payable by medical insurance participants, labor users or the state budget to the Medical Insurance Fund according to regulations.

...

...

...

8. Medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance mean state-owned and private medical establishments which have signed contracts with medical insurance agencies on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers.

9. Scope of medical insurance benefits covers medical examination and treatment, health care and rehabilitation or pecuniary benefits which medical insurance participants are entitled to according to regulations of competent agencies.

10. Hi-tech services mean complicated and specialized medical techniques which must be performed by highly qualified or skilled persons or with expensive modern medical equipment and supplies.

11. Forms of medical insurance payment mean methods and modes which are applied according to regulations to payment of medical examination and treatment expenses by the Medical Insurance Fund-managing agency to medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance or medical insurance participants.

12. Direct payment means a form of payment in cash made by the Medical Insurance Fund-managing agency directly to medical insurance participants , not through medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance.

13. Payment based on service charge means a form of payment based on the rates of charges applicable to medical services used by medically insured patients.

14. Payment based on fixed amount means a form of payment based on the fixed package sum per card registered with medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance for a given period of time. When applying this form of payment, medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance are not permitted to collect any other charges.

15. Payment based on group of diseases means a form of payment based on expenses for a specific disease or group of diseases already diagnosed.

Article 3.- Subjects of compulsory medical insurance

...

...

...

1. Vietnamese laborers (hereinafter referred to as laborers for short) working under labor contracts with a term of full 3 months or more and labor contracts with an indefinite term in enterprises of all economic sectors, agencies, non-business units and armed forces units as follows;

a/ Enterprises established and operating under the State Enterprise Law;

b/ Enterprises established and operating under the Enterprise Law;

c/ Enterprises established and operating under the Law on Foreign Investment in Vietnam;

d/ Enterprises in the fields of agriculture, forestry, fishery and salt-making;

e/ Cooperatives established and operating under the Cooperative Law;

f/ Enterprises of political organizations or socio-political organizations;

g/ State agencies, non-business units, political organizations, socio-political organizations, socio-politic-professional organizations, socio-professional organizations, other social organizations; armed force units;

h/ Commune, ward or township health stations;

...

...

...

j/ Foreign agencies and organizations or international organizations based in Vietnam, except for cases otherwise provided for by international treaties, multilateral or bilateral agreements which the Socialist Republic of Vietnam has signed or acceded to;

k/ Semi-public, people-founded and private establishments in the cultural, health, education and training, scientific, sport and physical training and other non-business branches;

l/ Other organizations employing laborers.

2. Public employees and servants under the Ordinance on Public Employees.

3. People who are enjoying the retirement regime or monthly social insurance allowances.

4. People with meritorious services to the revolution as provided for by law.

5. Resistance war activists and their blood children affected by toxic chemicals used by the US in the wars in Vietnam and currently enjoying monthly allowances.

6. Incumbent National Assembly deputies who are not on the state payroll and payrolls of socio-political organizations; incumbent deputies to People’s Councils at al levels not on the state payroll or not enjoying the monthly social insurance regime.

7. Commune, ward or township cadres who have retired and are enjoying monthly social insurance allowances and old and weak commune cadres who have retired and are enjoying monthly allowances from the state budget under the Government Council’s Decision No. 130/CP of June 20, 1975 and the Ministers’ Council’s Decision No. 111/HDBT of October 13, 1981.

...

...

...

9. People enjoying social support in the form of monthly allowances.

10. People aged 90 years or more and elderly people defined in Article 6 of the Government’s Decree No. 30/2002/ND-CP of March 26, 2002 stipulating and guiding the implementation of the Ordinance on the Elderly.

11. People entitled to medical examination and treatment under the Prime Minister’s Decision No. 139/2002/QD-TTg of October 15, 2002 on medical examination and treatment for the poor.

12. Veterans in anti-French and anti-US wars other than those who have participated in compulsory medical insurance mentioned above.

13. Foreign students who are studying in Vietnam with the Vietnamese State’s scholarships.

14. For laborers working in enterprises, agencies and organizations defined in Clause 1 of this Article, working under labor contracts with a term of under 3 months, at the expiration of their labor contracts, if they continue working or enter into new labor contracts with the employing enterprises, organizations or individuals, they must participate in compulsory medical insurance.

Article 4.- Participants in voluntary medical insurance

Voluntary medical insurance shall apply to all subjects that need to participate in voluntary medical insurance, including those who have participated in compulsory medical insurance but wish to participate in voluntary medical insurance so as to enjoy higher medical insurance service levels as compared to participants in compulsory medical insurance. The objectives, principles and forms of organization and management of voluntary medical insurance are provided for in Articles 24, 25, 26 and 27 of this Regulation.

Article 5.- The Medical Insurance Fund

...

...

...

a/ Medical insurance premiums contributed by labor users and medical insurance participants;

b/ State contributions to medical insurance for subjects according to regulations and other state supports (if any);

c/ Profits generated from lawful measures taken to preserve and develop the Medical Insurance Fund;

d/ Financial supports and aid of organizations and individuals at home or abroad;

e/ Other lawful revenues.

2. The Medical Insurance Fund shall be used to pay medical examination and treatment and functional rehabilitation expenses for medical insurance participants within the scope of their benefits, and other expenses according to regulations.

Article 6.- Medical insurance cards

1. Medical insurance cards shall be issued to medical insurance participants. They shall have a design which is distinctive, convenient and appropriate for use and management.

2. Vietnam Social Insurance shall promulgate the form, uniformly manage and issue medical insurance cards.

...

...

...

4. For voluntary medical insurance, medical insurance cards shall become valid 30 days after the date of contribution of medical insurance premiums in the following cases:

a/ First-time contribution of medical insurance premiums;

b/ Continued contribution of medical insurance premiums after a period of interruption for any reason.

5. Medical insurance cards shall be invalid in the following cases:

a/ They have expired;

b/ They are issued by incompetent agencies;

c/ Their bearers die;

d/ They have been modified, erased…

Chapter II

...

...

...

Article 7.- Scope of benefits of participants in compulsory medical insurance

Bearers of compulsory medical insurance cards shall be entitled to the medical insurance regime for medical examination and treatment of inpatients and outpatients at state-owned and private medical establishments having contracts with social insurance agencies on providing medical examination and treatment for medically insured patients, including:

1. Medical examination, diagnosis, treatment and functional rehabilitation during the treatment period at medical examination and treatment establishments;

2. Medical test, image diagnosis and functional probe;

3. Medicines on the list promulgated by the Ministry of Health;

4. Blood, transfusion fluids;

5. Surgeries, operations;

6. Access to medical supplies, equipment and patient beds;

7. Expenses for prenatal checks and delivery;

...

...

...

Article 8.- Payment of medical examination and treatment expenses for participants in compulsory medical insurance

1. Expenses of medical examination and treatment of participants in compulsory medical insurance defined in Article 7 of this Regulation shall be wholly covered by the Medical Insurance Fund at current hospital charge rates set by the State, except for cases using expensive hi-tech services for which payment shall be made according to the provisions of Clause 2 of this Article.

2. Cases using expensive hi-tech services shall be also covered by the Medical Insurance Fund within the maximum payment percentage and amount according to regulations. The Ministry of Health shall coordinate with the Ministry of Finance in drawing up a specific list of hi-tech services and appropriate maximum payments to be made by the Medical Insurance Fund for each hi-tech service.

3. Medically insured patients shall pay by themselves for amounts in excess of the maximum levels provided for in Clause 2 of this Article, except for the subjects defined in Clauses 3, 4, 5, 9, 10 and 11, Article 3 of this Regulation for whom payments shall be made by the Medical Insurance Fund within the limits jointly set by the Ministry of Health and the Ministry of Finance.

Article 9.- Medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance

1. The Ministry of Health shall provide professional and technical standards for medical establishments qualified to provide medical examination and treatment under medical insurance, serving as a basis for social insurance organizations to sign contracts on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers.

2. Private medical establishments signing with social insurance organizations contracts on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers must satisfy all professional and technical standards and observe all regulations on the payment regime for medically insured patients like state-owned ones.

Article 10.- Registration for medical examination and treatment under medical insurance

1. Medical insurance card bearers shall be entitled to select medical establishments for original registration of medical examination and treatment and to receive medical examination and treatment at medical establishments at a professional and technical level suitable to the conditions of their illness.

...

...

...

a/ They have the medical examination and treatment at the medical examination and treatment establishments registered in their cards for health management and care;

b/ They have medical examination and treatment at other medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance at the recommendation for transfer to hospitals of a suitable technical and professional level according to regulations of the Ministry of Health;

c/ They have medical examination and treatment at medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance in case of emergency;

d/ They have medical examination and treatment at medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance which have not been originally registered or are not at a suitable treatment level for some special cases according to separate specific agreements between social insurance organizations and labor users.

Article 11.- Payment in case of medical examination and treatment at personal requests of medical insurance card bearers; medical examination and treatment at private medical establishments

1. In cases where medical insurance card bearers have medical examination and treatment at their personal requests such as selecting doctors, patient’s rooms, medical examination and treatment establishments and medical services by themselves; having medical examination and treatment at medical establishments at a technical and professional level higher than that stipulated by the Ministry of Health; or having medical examination and/or treatment at medical establishments which do not sign contracts with social insurance organizations; have medical examination and treatment in foreign countries; Medical Insurance Fund shall only cover medical examination and treatment expenses at current hospital charge rates applied by state-owned medical establishments of an appropriate professional level in accordance with the Ministry of Health’s regulations and within the scope of benefits defined in Article 7 of this Regulation.

2. If medical insurance card bearers have medical examination and treatment at the registered level at private medical establishments, the Medical Insurance Fund shall only cover their medical examination and treatment expenses at the hospital charge rates applied by state-owned medical establishments of the equivalent level.

Medical insurance card bearers shall have to pay the difference (if any) between the actual medical examination and treatment expenses and the payment amounts covered by the Medical Insurance Fund in the cases stated in Clause 1 and Clause 2 of this Article.

Article 12.- Cases which shall not benefit from medical insurance

...

...

...

1. Treatment of leprosy, specific drugs for the treatment of tuberculosis, malaria, schizophrenia, epilepsy and other diseases, which have been covered by the state budget.

2. Diagnosis and treatment of HIV/AIDS (excluding HIV tests according to medical requirements and the subjects defined in the Prime Minister’s Decision No. 265/2003/QD-TTg of December 16, 2003, on the regime for persons exposed to HIV or infected with HIV/AIDS in occupational accidents or risks); gonorrhea and syphilis.

3. Vaccination, sanatorium, convalescence, early pregnancy tests and diagnosis, health checks, family planning services, and treatment of infertility.

4. Orthopedics and aesthetic plastics, making of artificial limbs, spurious eyes, dentures, optical glasses, hearing-aids.

5. Occupational diseases, labor accidents, war casualties.

6. Treatment expenses in cases of suicide, intentionally caused injuries, drug addiction, or in cases of committing violations of law.

7. Medical expertise; forensic medicine; psychiatric expertise.

8. Cases of medical examination and treatment, functional rehabilitation and birth delivery at home.

Article 13.- Forms of payment of medical examination and treatment expenses covered by medical insurance

...

...

...

1. Social insurance organizations make payment to medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance under the contracts signed between them.

2. Social insurance organizations pay medical examination and treatment expenses directly to medically insured patients in the cases stated in Clause 1, Article 11 of this Regulation.

Article 14.- Payment between social insurance agencies and medical examination and treatment establishments

1. Forms of payment between medical insurance agencies and medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance:

a/ Payment based on service charges;

b/ Payment based on fixed amount;

c/ Payment based on group of diseases;

d/ Other appropriate forms of payment.

2. Social insurance organizations shall apply specific forms of payment under the joint guidance of the Ministry of Health and Ministry of Finance.

...

...

...

Chapter III

RESPONSIBILITY AND MODE FOR PAYMENT OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE PREMIUMS AND PREMIUM LEVELS

Article 15.- Medical insurance premiums and responsibility to pay compulsory medical insurance premiums

1. For subjects defined in Clauses 1 and 2, Article 3 of this Regulation: their monthly medical insurance premiums shall be equal to 3% of their monthly salaries, wages or subsistence allowances plus position-based allowances, working seniority allowances, beyond-bracket seniority allowances, region-based allowances and difference coefficient in reservation (if any), of which 2% shall be paid by labor users and 1%- by laborers.

2. For subjects who are pensioners or provided with working capacity loss allowances: their monthly medical insurance premium shall be equal to 3% of their pensions or social insurance allowances, which shall be paid directly by social insurance agencies.

3. For subjects who are provided with monthly labor accident or occupational disease allowances; rubber workers who are laid off and provided with monthly allowances; those who are provided with allowances under the Prime Minister’s Decision No. 91/2000/QD-TTg of August 4, 2000 and subjects defined in Clauses 4, 5, 6, 7, 8, 9 and 12, Article 3 of this Regulation, their monthly medical insurance premiums shall be equal to 3% of the minimum salary currently in force.

4. For subjects defined in Clauses 10 and 11, Article 3 of this Regulation: a temporary annual premium shall be VND 50,000/person/year.

5. For subjects defined in Clause 13, Article 3 of this Regulation (foreign students studying in Vietnam with Vietnam’s scholarships): their monthly medical insurance premiums shall be equal to 3% of their monthly scholarships, which shall be paid by scholarship-granting agencies.

6. The state budget shall cover payable medical insurance premiums for subjects entitled to social insurance before October 1, 1995 and subjects defined in Clauses 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 and 12, Article 3 of this Regulation. The Social Insurance Fund shall cover payable medical insurance premiums for subjects no longer entitled to social insurance from October 1, 1995.

...

...

...

8. Labor users in enterprises are encouraged to pay all medical insurance premiums for laborers (in this case, medical insurance premiums 2% shall be accounted into production costs and 1% shall be covered by the enterprises’ funds).

9. If participants in compulsory medical insurance also participate in voluntary medical insurance, they shall have to pay, apart from compulsory medical insurance premiums as stated above, voluntary medical insurance premiums according to regulations for voluntary medical insurance services they are entitled to.

Article 16.- Modes of payment of medical insurance premiums

1. Agencies, enterprises, organizations or individuals (hereinafter referred to as labor users) that manage subjects defined in Article 3 of this Regulation shall deduct or collect medical insurance premiums according to the percentage or at the level stated in Article 15 of this Regulation and pay them to social insurance agencies once a month for those who participate in both social insurance and medical insurance and at least once every three months for other subjects.

2. In special cases, social insurance organizations and labor users may agree under contracts on payment of medical insurance premiums and issue of long-term medical insurance cards in a way different from the provisions of Clause 1 of this Article.

Chapter IV

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES OF PARTIES TO MEDICAL INSURANCE

Article 17.- Rights and responsibilities of medical insurance participants

1. Medical insurance card bearers shall have the rights:

...

...

...

b/ To choose one of the convenient primary healthcare establishments at their places of residence or workplaces under the guidance of social insurance organizations for health management and care and medical examination and treatment;

c/ To change their registered primary healthcare establishments at the end of every quarter;

d/ To request social insurance agencies and medical examination and treatment establishments to ensure their benefits according to the provisions of this Regulation;

e/ To lodge complaints or denunciations about violations of this Regulation.

2. Medical insurance card bearers shall have the responsibilities:

a/ To pay medical insurance premiums in full and on time;

b/ To produce their medical insurance cards upon medical examination and treatment;

c/ To preserve and not to let others borrow their medical insurance cards;

d/ To observe regulations and guidance of medical insurance agencies and medical establishments when having medical examination and treatment.

...

...

...

1. Labor users shall have the rights:

a/ To refuse to meet the requests of social insurance agencies and medical examination and treatment establishments which are contrary to the provisions of this Regulation and guiding documents of competent state agencies;

b/ To complain about acts of violation of this Regulation. Pending the settlement of their complaints, they shall still have to pay medical insurance premiums according to regulations.

2. Labor users shall have the following responsibilities:

a/ To pay medical insurance premiums in full amount and on time according to the provisions of this Regulation;

b/ To supply documents on medical insurance participants’ labor, salaries, wages and allowances at the request of social insurance organizations and implement the medical insurance payment regime according to regulations;

c/ To submit to the supervision and inspection by competent State agencies in the implementation of the regime of contribution and payment of medical insurance premiums for laborers.

Article 19.- Rights and responsibilities of social insurance organizations

1. Social insurance organizations shall have the rights:

...

...

...

b/ To organize agents for issuance of medical insurance cards;

c/ To sign contracts with qualified medical examination and treatment establishments on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers;

d/ To request medical examination and treatment establishments to supply dossiers, patients’ records and documents related to the payment of medical examination and treatment expenses covered by medical insurance;

e/ To refuse to pay medical examination and treatment expenses which are contrary to the provisions of the Medical Insurance Regulation or to the terms of contracts signed between social insurance organizations and medical examination and treatment establishments;

f/ To seize fake medical insurance documents and cards and transfer them to the competent state agencies for handling according to the provisions of law;

g/ To propose competent state agencies to handle labor users and laborers that violate this Regulation.

2. Social insurance organizations shall have the responsibilities:

a/ To implement medical insurance programs, attract more participants in compulsory and voluntary medical insurance according to the provisions of this Regulation;

b/ To collect medical insurance premiums, issue, and guide the management and use of, medical insurance cards;

...

...

...

d/ To manage the Medical Insurance Fund and pay all medical insurance sums according to regulations and in time;

e/ To inspect and evaluate the implementation of the medical examination and treatment regime and the payment of expenses of medical examination and treatment covered by medical insurance;

f/ To organize the dissemination of information on medical insurance;

g/ To settle complaints about the implementation of the medical insurance regime according to its competence;

h/ To implement the provisions of law and requests of competent agencies regarding the statistical regime, professional operation reports, financial statements, inspection and supervision;

i/ To study, plan and submit to competent agencies for promulgation measures to expand and develop medical insurance in order to realize the goal of medical insurance for all the people;

j/ To study, propose and submit to competent agencies measures to increase the benefits of medical insurance participants, improve forms of payment, ensure the balance of funds for medical examination and treatment covered by medical insurance, and medical insurance-related issues.

Article 20.- Rights and responsibilities of medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance

1. Medical examination and treatment establishments shall have the rights:

...

...

...

b/ To provide medical examination and treatment as well as medical services for medically insured patients in strict compliance with professional regulations;

c/ To request social insurance organizations to supply data on the numbers of people who have registered with medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance;

d/ To refuse to meet requests outside this Regulation and the contracts signed with social insurance agencies or requests contrary to hospitals’ professional regulations promulgated by the Ministry of Health;

e/ To use funds paid by social insurance organizations according to regulations;

f/ To complain to competent agencies about violations of this Regulation or initiate lawsuits against breaches of social insurance organizations of contracts on medical examination and/or treatment covered by medical insurance.

2. Medical examination and treatment establishments shall have the responsibilities:

a/ To strictly comply with contracts on medical examinations and treatment covered by medical insurance;

b/ To record, compile and supply documents related to medical examination and treatment for medically insured patients, which shall serve as a basis for the payment of expenses and settlement of medical insurance-related disputes;

c/ To prescribe medicines, biologicals, surgeries or operations, tests, hospital transfer as well as medical services in a safe and reasonable manner for medically insured patients according to professional regulations of the Ministry of Health;

...

...

...

e/ To check medical insurance cards, detect and notify social insurance organizations of cases of violating regulations on the use of medical insurance cards and abusing the medical insurance regime;

f/ To manage and use funds paid by social insurance organizations according to regulations;

g/ To implement the provisions of law regarding the statistical regime, professional operation reports, financial statements, inspection and supervision related to medical insurance.

Chapter V

MANAGEMENT AND USE OF THE MEDICAL INSURANCE FUND

Article 21.- Management and use of the Medical Insurance Fund

1. The Medical Insurance Fund constitutes part of the Social Insurance Fund, is managed in a centralized, uniform, democratic and public manner in accordance with the financial management regulations applicable to Vietnam Social Insurance.

2. The Ministry of Finance and the Ministry of Health shall guide in detail the management and use of the Medical Insurance Fund.

Article 22.- Regimes of accounting and financial statements

...

...

...

Article 23.- Financial publicity

At the end of a fiscal year, social insurance organizations must publicize financial statements regarding the use of the Medical Insurance Fund in accordance with the provisions of law.

Chapter VI

VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE

Article 24.- Objectives

Voluntary medical insurance provided for in this Regulation aims to realize social policy on medical examination and treatment not for commercial purposes and not according to the provisions of law on insurance business.

Article 25.- Subjects, principles

1. Voluntary medical insurance shall apply to all subjects that need to participate in voluntary medical insurance, including those who have participated in compulsory medical insurance but wish to participate in voluntary medical insurance so as to enjoy higher medical insurance service levels as compared to participants in compulsory medical insurance, and to foreigners working, studying or touring in Vietnam.

2. Voluntary medical insurance is implemented based on administrative territories or groups of subjects in an organized manner and based on agencies and organizations managing voluntary participants.

...

...

...

4. The State encourages the diversification of forms of voluntary medical insurance on the basis of observance of the objectives defined in Article 24 of this Regulation. The Ministry of Health and the Ministry of Finance shall guide the registration and implementation of voluntary medical insurance in accordance with the provisions of this Regulation.

5. Provincial/municipal People’s Committees shall arrange local budgets and mobilize contributions of agencies, organizations and individuals to support voluntary medical insurance premiums for local people, especially the poor, so that more and more people will participate in voluntary medical insurance.tc "5. Provincial/municipal People’s Committees shall arrange local budgets and mobilize contributions of agencies, organizations and individuals to support voluntary medical insurance premiums for local people, especially the poor, so that more and more people will participate in voluntary medical insurance."

Article 26.- Forms, benefits of voluntary medical insurance and levels of medical insurance premiums

1. Forms of voluntary medical insurance shall include:

a/ Medical examination and treatment insurance for inpatients and outpatients;

b/ insurance additional to compulsory medical insurance;

c/ Community health insurance; household health insurance and other types of medical insurance.

2. The Ministry of Health and the Ministry of Finance shall provide for the scope of benefits and the bracket of voluntary medical insurance premiums on the basis of medical service prices, current benefits, socio-economic conditions and the number of participants for different target groups. On the basis of the regulations of the Ministry of Health and the Ministry of Finance, Vietnam Social Insurance shall determine the specific levels of premiums suitable to each target group and socio-economic conditions of each locality.

3. Participants in compulsory medical insurance may participate in voluntary medical insurance, pay premiums and enjoy benefits according to regulations on voluntary medical insurance. The Ministry of Health shall reach agreement with Vietnam Social Insurance before implementing this form of medical insurance on an experimental basis.

...

...

...

1. Revenues from voluntary medical insurance shall be accounted, allocated and used to cover medical examination and treatment expenses for participants and serve the cause of development of voluntary medical insurance.

2. Organizations providing voluntary medical insurance may deduct part of total voluntary medical insurance revenues for payment for the collection of premiums, issue of voluntary medical insurance cards and additional payment for propaganda, mobilization and commendation work. The percentage of deduction shall be jointly specified by the Ministry of Health and the Ministry of Finance.

3. After each year of operation, if the Voluntary Medical Insurance Fund has any positive balance, it shall transfer all the balance to the subsequent year for use for medical examination and treatment of participants in voluntary medical insurance. If its total revenue is small than its expenditure, the fund shall be allowed to use the balance of the Compulsory Medical Insurance Fund or other support sources according to regulations to ensure full and timely payment of regimes to beneficiaries according to regulations.

4. The Ministry of Finance and the Ministry of Health shall jointly guide in detail the implementation, management and use of the Voluntary Medical Insurance Fund according to the provisions above and the Financial Management Regulation of Vietnam Social Insurance.

Chapter VII

ORGANIZATION AND MANAGEMENT OF MEDICAL INSURANCE

Article 28.- Organizational system

1. The Prime Minister shall provide for a uniform and synchronous organizational system for implementing medical insurance policies from the central to the grassroots levels.

2. Vietnam Social Insurance is the agency organizing the implementation of medical insurance policies according to the provisions of this Regulation.

...

...

...

1. The Government performs unified State management over medical insurance nationwide.

2. The Government assigns the Ministry of Health to exercise the function of State management of medical insurance, embracing the following contents:

a/ To assume the prime responsibility for, and coordinate in, formulating laws and policies on medical insurance then submit them to superior authorities for promulgation or promulgate them according to its competence;

b/ To formulate and promulgate according to its competence regulations, professional and technical standards for medical establishments which satisfy all conditions for providing medical examination and treatment for medical insurance participants;

c/ To guide, supervise, inspect, and settle problems in, the implementation of the provisions of law on medical insurance in order to ensure the benefits and responsibilities of medical insurance participants, medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance according to the provisions of law.

3. The Ministry of Finance, the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs and the Ministry of Home Affairs shall, within the scope of their respective tasks and powers, have the responsibility to perform the function of State management over medical insurance.

4. The presidents of provincial/municipal People’s Committees shall have the responsibility to perform the function of State management over medical insurance in their provinces or cities, embracing the following contents:

a/ To direct and organize the implementation of policies on medical insurance, both compulsory and voluntary, in their provinces or cities;

b/ To supervise and inspect the implementation of the provisions of law on medical insurance and settle problems related to medical examination and treatment of medical insurance card bearers in their provinces or cities.

...

...

...

COMMENDATION, DISCIPLINING, SETTLEMENT OF COMPLAINTS AND DENUNCIATIONS AND HANDLING OF VIOLATIONS

Article 30.- Commendation

Organizations and individuals that have recorded achievements in the cause of medical insurance shall be commended and/or rewarded in accordance with the provisions of law on stimulation and commendation.

Article 31.- Settlement of complaints and denunciations

1. Organizations and individuals shall have the right to complain about or denounce acts that violate the provisions of the Medical Insurance regulation.

2. When medical insurance-related complaints or denunciations are lodged, depending on the nature of the subject matters, competent state agencies, inspection agencies or courts shall settle them according to the provisions of law on complaints and denunciations.

3. The Ministry of Health shall be responsible for settling complaints and denunciations in the domain of medical examination and treatment covered by medical insurance. The Ministry of Finance shall settle complaints and denunciations in the domain of management and use of the Medical Insurance Fund. The Ministry of Home Affairs shall settle complaints and denunciations in the domain of management of medical insurance personnel. Provincial/municipal People’s Committees shall settle medical insurance-related complaints and denunciations in localities according to the provisions of law and their competence.

4. The Ministry of Health shall assume the prime responsibility for setting up joint working teams to settle medical insurance-related complaints and denunciations falling under the scope of state management of many ministries, branches and agencies.

Article 32.- Handling of violations

...

...

...

2. The Ministry of Health, the Ministry of Finance, specialized inspectorates, and provincial/municipal People’s Committees shall, within the scope of their respective tasks and powers, have to conduct supervision and inspection to detect and handle violations.

Article 33.- Supervision and inspection related to medical insurance

1. Medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance, the Medical Insurance Fund, and social insurance organizations shall submit to the supervision and inspection by competent state management agencies and specialized inspectorates of medical insurance-related issues.

2. The supervision and inspection must be conducted in accordance with the functions, competence, procedures and order as provided for by law. Inspection shall be conducted only when there are decisions of competent persons; upon completion of inspection, conclusion reports must be made.

Chapter IX

IMPLEMENTATION PROVISIONS

Article 34.- Implementation effect

1. This Regulation takes effect as from the effective date of the Decree promulgating this Regulation.

2. All previous regulations on medical insurance contrary to the provisions of this Regulation are hereby annulled.

...

...

...

The Ministry of Health shall assume the prime responsibility for, and coordinate with the concerned ministries and branches in, guiding the implementation of this Regulation.