Lao động

Mẫu Giấy giới thiệu đề nghị khám giám định năm 2023

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Ngọc Hân

11:50 20/07/23

Người lao động của tôi bị tai nạn lao động, tôi muốn giới thiệu đề nghị khám giám định cho người lao động này thì sử dụng mẫu giấy nào? – Quỳnh Hoa (Lâm Đồng).

>> Mẫu 05A-HSB văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

>> Mẫu 09-LĐTL về biên bản thanh lý (nghiệm thu) hợp đồng giao khoán theo Thông tư 200/2014/TT-BTC

1. Mẫu Giấy giới thiệu đề nghị khám giám định năm 2023 và hướng dẫn sử dụng

Mẫu Giấy giới thiệu đề nghị khám giám định năm 2023 và hướng dẫn sử dụng

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ[1] -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/GGT	[2]……….., ngày ….. tháng ….. năm 2023

GIẤY GIỚI THIỆU[3]

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa[4]…………………….....

[5]……………………….…………………………….………………..trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà: [6] ………………………………………Sinh ngày.... tháng... năm…………………….........................................

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………………..………......................................

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: ..............Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ………………………..………................................

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:[7] …………………………………………………………………...………...................................

Nghề/công việc [8]…………………………………………….…….……………………………..………...................................

Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………….………......................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ……………………………………………………………………..................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa [4] ……………………………………………………..………................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: [9]…………………………………..………………………………………….………....................................

Loại hình giám định: [10]……………………………………………………………………………………...................................

Nội dung giám định: [11]………………………………….………………………………………..……….....................................

Đang hưởng chế độ: [12]……………………………………………………………………………………...................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã [13]

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

[1] Điền tên doanh nghiệp lập giấy giới thiệu đề nghị giám định cho người lao động.

[2] Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở doanh nghiệp giới thiệu đề nghị giám định.

[3] Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

[4] Điền tên Hội đồng Giám định y khoa - nơi doanh nghiệp giới thiệu đề nghị giám định cho người lao động.

[5] Điền tên doanh nghiệp giới thiệu đề nghị khám giám định người lao động.

[6] Điền tên người lao động được doanh nghiệp giới thiệu đề nghị khám giám định.

[7] Ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc mã sổ bảo hiểm xã hội. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

[8] Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

[9] Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

[10] Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau:

- Tai nạn lao động.

- Bệnh nghề nghiệp.

- Hưu trí.

- Tuất.

- Hưởng bảo hiểm xã hội một lần.

- Hưởng chế độ thai sản.

[11] Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị (xem chi tiết tại khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 9, khoản 10 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT)).

[12] Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có).

Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

[13] Chỉ áp dụng đối với trường hợp người sử dụng lao động không có dấu: Ví dụ như hộ kinh doanh cá thể.

Mẫu Giấy giới thiệu đề nghị khám giám định năm 2023 (Ảnh minh họa - Nguồn từ Internet)

2. Hồ sơ khám giám định lần đầu tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Theo quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 5 Thông tư 56/2017/TT-BYT (được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT), người lao động cần chuẩn bị hồ sơ khám giám định lần đầu như sau:

2.1. Hồ sơ khám giám định lần đầu tai nạn lao động

Hồ sơ khám giám định lần đầu tai nạn lao động, bao gồm những tài liệu sau đây:

(1) Giấy giới thiệu của doanh nghiệp theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT (mẫu tại mục 1) đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của doanh nghiệp tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của doanh nghiệp.

(2) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT.

(3) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu kèm theo Nghị định 39/20416/NĐ-CP.

(4) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 3 và Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Trường hợp người được giám định thuộc trường hợp bị thương tật không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

(5) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

2.2. Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp

Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp, bao gồm:

- Giấy giới thiệu của doanh nghiệp theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT (mẫu tại mục 1) đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của doanh nghiệp tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp.

- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng bị thương tật không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

- Một trong các giấy tờ quy định tại mục 2.1(5) nêu trên.

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.