Lao động

Mẫu Giấy đề nghị khám giám định cho người lao động năm 2023

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Ngọc Hân

19:45 21/07/23

Tôi bị tai nạn giao thông trên đường đi làm, tôi muốn xin mẫu đề nghị khám giám định tai nạn lao động – Trúc Linh (Bà Rịa - Vũng Tàu).

>> Mẫu Giấy giới thiệu đề nghị khám giám định năm 2023

>> Mẫu 05A-HSB văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Mẫu Giấy đề nghị khám giám định cho người lao động năm 2023 và hướng dẫn sử dụng

Mẫu Giấy đề nghị khám giám định cho người lao động năm 2023 và hướng dẫn sử dụng

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……..., ngày ….. tháng ….. năm 2023

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………….

Tên tôi là [1]…………………….………………………. Sinh ngày…….tháng……..năm……..

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………….

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..……….. Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………........

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: [2]………………………………….………………………………..

Nghề/công việc: [3]………………………………………………………………………………...

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………..

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: [4]…………………………………………..…………………………………..

Loại hình giám định: [5]……………………………………….…………………………………....

Nội dung giám định: [6]……………………………………………………………………………..

Đang hưởng chế độ: [7]……………………………………….…………………………………….

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã [8]

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

[1] Điền tên người lao động lập giấy đề nghị khám giám định.

[2] Ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc mã số bảo hiểm xã hội.

Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

[3] Ghi rõ ngành nghề/công việc hiện đang làm, có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

[4] Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

[5] Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau:

- Tai nạn lao động.

- Bệnh nghề nghiệp.

- Hưu trí.

- Tuất.

- Hưởng bảo hiểm xã hội một lần.

- Hưởng chế độ thai sản.

[6] Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật (xem chi tiết tại khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 9, khoản 10 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT)).

[7] Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ tệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có).

Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

[8] Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

Mẫu Giấy đề nghị khám giám định cho người lao động năm 2023

(Ảnh minh họa - Nguồn từ Internet)

2. 10 trường hợp sử dụng Giấy đề nghị giám định

Tại Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định về các trường hợp phải sử dụng giấy đề nghị giám định bao gồm:

(1) Khám giám định lần đầu do tai nạn lao động.

(2) Khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp.

(3) Khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động.

(4) Khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất.

(5) Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai.

(6) Khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần.

(7) Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động.

(8) Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát.

(9) Khám giám định tổng hợp trong trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh.

(10) Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của tổ chức, cá nhân.

3. Hồ sơ giám định suy giảm khả năng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động

Quý khách xem chi tiết nội dung hồ sơ TẠI ĐÂY.

4. Trình tự, nội dung khám giám định tai nạn lao động

Tại khoản 1, khoản 2 Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định trình tự, nội dung khám giám định tai nạn lao động như sau:

(1) Việc giải quyết hồ sơ giám định y khoa và trình tự khám giám định y khoa được thực hiện theo quy định của Thông tư 01/2023/TT-BYT.

(2) Nội dung khám giám định tai nạn lao động:

- Nội dung khám giám định tai nạn lao động lần đầu theo tổn thương ghi nhận tại Giấy chứng nhận thương tích.

- Nội dung khám giám định tai nạn lao động tái phát: Khám giám định lại toàn bộ các tổn thương ghi nhận tại Giấy chứng nhận thương tích và:

+ Tổn thương tái phát được ghi nhận tại Tóm tắt hồ sơ bệnh án phù hợp với Giấy chứng nhận thương tích.

+ Tổn thương không có khả năng điều trị ổn định ghi nhận tại bản Tóm tắt hồ sơ bệnh án đối với đối tượng bị thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

+ Tổn thương do tai nạn lao động tiếp tục tiến triển được ghi nhận tại Biên bản giám định y khoa theo quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT.

(3) Nội dung khám giám định tổng hợp nhiều tai nạn lao động theo mục 4(1), (2) bên trên phù hợp với từng trường hợp.

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email khoinghiep@thuvienphapluat.vn.

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.