Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ tiền khám bệnh nếu không quá 270.000 đồng?

Nội dung chính

• Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ tiền khám bệnh nếu không quá 270.000 đồng?
• Người lao động không được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp nào?
• Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải đáp ứng những nội dung gì?

Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ tiền khám bệnh nếu không quá 270.000 đồng?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

...

Như vậy, theo quy định trên nếu đi khám chữa bệnh đúng quy định thì quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay, tương ứng với số tiền là 270.000 đồng (Điều 3 Nghị định 24/2023/NĐ-CP) .

Do đó, bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ tiền khám bệnh nếu không quá 270.000 đồng.

Trường hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT lớn hơn mức này thì người tham gia BHYT phải thực hiện cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ tiền khám bệnh nếu không quá 270.000 đồng? (Hình từ Internet)

Người lao động không được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp nào?

Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bãi bỏ bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về người lao động không được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp sau đây:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được bãi bỏ và sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải đáp ứng những nội dung gì?

Căn cứ theo Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm các nội dung chủ yếu sau đây:

a) Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

b) Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

c) Quyền và trách nhiệm của các bên;

d) Thời hạn hợp đồng;

đ) Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;

e) Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.

...

Như vậy, theo quy định trên thì hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải đáp ứng những nội dung sau đây:

- Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

- Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Quyền và trách nhiệm của các bên.

- Thời hạn hợp đồng.

- Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng.

- Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.

Trân trọng!