Mức trách nhiệm bảo hiểm trong khám chữa bệnh có quy định mức phí cụ thể không?

Nội dung chính

• Mức trách nhiệm bảo hiểm trong khám chữa bệnh có quy định mức phí cụ thể không?
• Doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở nào?
• Hồ sơ bồi thường cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho doanh nghiệp bảo hiểm bao gồm gì?

Mức trách nhiệm bảo hiểm trong khám chữa bệnh có quy định mức phí cụ thể không?

Căn cứ Điều 5 Nghị định 102/2011/NĐ-CP quy định như sau:

Mức trách nhiệm bảo hiểm

1. Mức trách nhiệm bảo hiểm cho mỗi vụ khiếu nại thuộc phạm vi bảo hiểm là số tiền tối đa doanh nghiệp bảo hiểm phải trả nhưng không vượt quá tổng mức trách nhiệm bảo hiểm đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Mức trách nhiệm bảo hiểm bao gồm cả chi phí pháp lý trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải chi trả theo quy định của pháp luật.

2. Tổng mức trách nhiệm bảo hiểm đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là tổng số tiền tối đa doanh nghiệp bảo hiểm phải trả theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

3. Doanh nghiệp bảo hiểm và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được chủ động thỏa thuận phí bảo hiểm và mức trách nhiệm bảo hiểm trên cơ sở đánh giá rủi ro của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và những yếu tố liên quan.

Theo đó, bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh không có quy định mức phí cụ thể. Mức phí bảo hiểm sẽ do doanh nghiệp bảo hiểm và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thỏa thuận trong hợp đồng.

Mức trách nhiệm bảo hiểm khám chữa bệnh có quy định mức phí cụ thể không? (Hình từ Internet)

Doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở nào?

Theo Điều 6 Nghị định 102/2011/NĐ-CP quy định như sau:

Nguyên tắc bồi thường

1. Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở:

a) Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra đối với người bệnh trong phạm vi bảo hiểm và mức trách nhiệm bảo hiểm quy định tại Điều 4, Điều 5 Nghị định này.

c) Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra trong thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Các trường hợp khác do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

2. Doanh nghiệp bảo hiểm không có trách nhiệm bồi thường đối với các khiếu nại phát sinh từ các nguyên nhân xảy ra trước thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm hoặc đang được giải quyết bởi doanh nghiệp bảo hiểm khác trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm có thỏa thuận khác trong hợp đồng bảo hiểm.

3. Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường toàn bộ hoặc một phần trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự ý thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho mỗi khiếu nại thuộc hợp đồng bảo hiểm mà chưa được sự chấp thuận bằng văn bản của doanh nghiệp bảo hiểm trừ trường hợp quy định tại điểm d khoản 2 Điều 9 Nghị định này.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm trả tiền bồi thường cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoặc thu hồi Giấy phép hoạt động hoặc có sự chấp thuận khác bằng văn bản giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường trực tiếp cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Theo đó, doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở:

- Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra đối với người bệnh trong phạm vi bảo hiểm và mức trách nhiệm bảo hiểm.

- Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra trong thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Các trường hợp khác do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Hồ sơ bồi thường cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho doanh nghiệp bảo hiểm bao gồm gì?

Theo Điều 7 Nghị định 102/2011/NĐ-CP quy định như sau:

Hồ sơ bồi thường

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp cho doanh nghiệp bảo hiểm 01 bộ hồ sơ bao gồm các tài liệu sau:

1. Thông báo tai biến và yêu cầu bồi thường của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Kết luận của hội đồng chuyên môn. Trường hợp không có kết luận của hội đồng chuyên môn thì phải có hồ sơ, chứng từ y tế chứng minh nguyên nhân tai biến.

4. Bản sao hồ sơ bệnh án và các chứng từ có liên quan để làm căn cứ trả tiền bồi thường.

Theo đó, hồ sơ bồi thường cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho doanh nghiệp bảo hiểm bao gồm:

- Thông báo tai biến và yêu cầu bồi thường của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Kết luận của hội đồng chuyên môn. Trường hợp không có kết luận của hội đồng chuyên môn thì phải có hồ sơ, chứng từ y tế chứng minh nguyên nhân tai biến.

- Bản sao hồ sơ bệnh án và các chứng từ có liên quan để làm căn cứ trả tiền bồi thường.

Trân trọng!