Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc quy định thế nào?

Theo Phụ lục IV Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc ban hành kèm theo Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

VĂN BẢN XÁC NHẬN

Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ….. ⁽¹⁾

- Công an xã, phường, thị trấn…. ⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ và tên: …………………..…………………………………………………………………..................................................................

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ………………………………….

3. Địa chỉ nơi cư trú:  ………………….................................................................................................................

4. Điện thoại: ....................................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….…………………………………….....................................................

Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………............................................................................................

6. Quan hệ với người bị tai nạn: ⁽²⁾ : …………………. ……………………………………...........................................................

……………………………………………………………………………...............................................................................................

II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ

Tôi xin trình bày sự việc như sau ⁽³⁾:……………………………………..............................................................................

………………………………………………………………………………………………….............................................................................

………………………………………………………………………………………………….............................................................................

……………………………………………

Tuy nhiên, do ⁽⁴⁾……………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . nên không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Uỷ ban nhân dân/cơ quan công an trật tự của xã, phường, thị trấn……………. ⁽⁵⁾ kiểm tra, ghi nhận sự việc.

Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động, Điều 23 Nghị định số 39/2016/NĐ- CP ngày của Chính phủ, để lập biên bản điều tra tai nạn lao động đối với vụ tai nạn giao thông liên quan đến lao động thì có thể căn cứ vào một trong các văn bản sau đây: Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã nơi xảy ra tai nạn; hoặc văn bản xác nhận bị tai nạn của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Với lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý ⁽⁶⁾ …………………………………………… xác nhận vụ tai nạn nêu trên với các thông tin sau:

1. Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút… ngày ... tháng ... năm …⁽⁷⁾;

2. Nơi xảy ra tai nạn: …………………………………….⁽⁸⁾

3. Thông tin về người bị tai nạn:

a) Họ và tên: …………………..………………………………………......................................................................................

b) Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

c) Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….………...........................................................................…

Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………............................................................................................

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn: ………………………………………………………………................................................................

………………………………………………………….............……………………………….......................................................................

………………………………………….............……………………………………………….......................................................................

………………………….............……………………………………………………………….......................................................................

………….......................................................................................................................................................

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn (nếu đã xác định được):

……………………………………………………................................................................................................................……

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ

1. Xác nhận về vụ tai nạn ⁽⁹⁾: xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà

……………….…..................................... là ………..⁽¹⁰⁾.………………………………………………………….............……………...

………………………………………………………………………….............……………………………………….............………………………………

………………………………………………………….............……………………………………………………….............………………………………

2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn ( nếu có): ………...............................................................

........…………………………………………………………………………...............................................................................

...........…………………………………………………………………………............................................................................

..........………………………………………………………………………….........................

Ghi chú

(1) Ghi cụ thể theo tên của Ủy ban nhân dân, cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi đã tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc ngay khi xảy ra (phải phù hợp và thống nhất với nội dung mô tả tại Phần II của đơn đề nghị)

(2) Nếu người viết đơn là người bị nạn thì không cần ghi nội dung này. Nếu người viết đơn là thân nhân người bị nạn thì ghi rõ mối quan hệ với nạn nhân như cha mẹ, anh, chị, em, vợ/chồng, đồng nghiệp,....

(3) Nêu tóm tắt sự việc phù hợp với diễn biến vụ việc nêu tại Điểm 4 Phần III của Đơn đề nghị; bao gồm các thông tin cơ bản sau: Công việc, hành động đang tiến hành của người bị nạn khi xảy ra tai nạn; sơ bộ lý do, yếu tố gây ra tai nạn, thương tích hoặc thiệt hại của các bên ngay (nếu đã xác định được ngay khi xảy ra tai nạn) ...

(4) Ghi rõ nguyên nhân không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường, chẳng hạn: vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ, do vụ tai nạn xảy ra tại nơi có địa hình hẻo lánh, xa xôi, ít người qua lại...

(5) Ghi rõ tên cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc

(6) Ghi rõ tên 01 cơ quan (hoặc Ủy ban nhân hoặc cơ quan công an cấp xã) đề nghị xác nhận (là 1 trong các cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc).

(7) Trường hợp không xác định chính xác thời gian thì ghi khoảng thời gian: từ .... đến...

(8) Ghi cụ thể các thông tin: số nhà, đường phố (hoặc km số... đại lộ), thôn, tổ xóm,  xã/phường, thị trấn, quận huyện, thảnh/thành...

(9) Ghi rõ tên của 01 cơ quan xác nhận phù hợp theo đơn đề nghị là Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã

(10) Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

- Trường hợp đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật thì ghi “Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà ……………….…... là đúng sự thật”

- Trường hợp không đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật hoặc trên thực tế, cơ quan không cử người đến kiểm tra, ghi nhận tại hiện trường ngay khi sự việc xảy ra, thì ghi rõ “Chưa đủ cơ sở xác nhận các thông  tin tại đơn đề nghị của Ông/bà  ……………….…...  là đúng  sự thật”,  đồng thời nêu rõ lý do hoặc  nêu rõ những nội dung chưa chính xác.

Trân trọng!