Mẫu biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn chai chứa khí công nghiệp

Theo Phụ lục 01 Quy trình kiểm định kỹ thuật an toàn chai chứa khí công nghiệp Ban hành kèm theo Thông tư 17/2021/TT-BLĐTBXH (Có hiệu lực từ 01/01/2022) quy định như sau:

PHỤ LỤC 01

MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN CHAI CHỨA KHÍ CÔNG NGHIỆP

BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN CHAI CHỨA KHÍ CÔNG NGHIỆP
Số:..........................

Căn cứ vào Quy trình kiểm định kỹ thuật an toàn Chai chứa khí số QTKĐ :06-2021/BLĐTBXH ban hành kèm theo Thông tư số ............/2021/TT-BLĐTBXH ngày ... tháng ... năm 2021 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Chúng tôi gồm:

Đại diện tổ chức kiểm định:

1.……………………………Số hiệu kiểm định viên:………………..……………..…..….

2.……………………………Số hiệu kiểm định viên:…………………………..…..…..….

Thuộc tổ chức kiểm định: …………………………………………………………….…….

Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: ……………………………….……..…….

Thành phần chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản kiểm định:

1……………………………………… Chức vụ:………….........……………….

2………………………………….…… Chức vụ:………........……………….…

Đã tiến hành kiểm định đối với (tên thiết bị):……………………. …………………………

Thuộc sở hữu/ quản lý của (tên tổ chức, cá nhân sở hữu/quản lý chai):……….…………

……………………………………………………………………..………………………...

Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở):……………………………………………..……………….

Địa chỉ (vị trí) lắp đặt:…………………………………………………….…………………..

I - THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA CHAI

- Tên và địa chỉ nhà chế tạo:……………………………………………………….…………

- Tháng, năm chế tạo:…………………………………………………………….……..……

- Số chế tạo lô chai: ………………………………………………………………….………

- Số lượng và danh sách chai mẫu kiểm định :.................................................................

- Tên thương hiệu dập trên chai:.......................................................................................

- Áp suất làm việc: ………….. bar Áp suất thử: .........................................bar.

- Dung tích: ……………….lít Khối lượng bì chai: ………………………kg.

- Công dụng:………………….…......................................................................................

- Biên bản kiểm định lần trước số (nếu có):……………….. ngày:…………………… do (tên tổ chức kiểm định): ……………………..……………….………………..thực hiện..

II - HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH

Lần              Bất thường                Định kỳ đầu

- Lý do kiểm định bất thường (nếu có):……………….………………………..…….

III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH

1. Kiểm tra hồ sơ, lý lịch:

Đánh giá kết quả:

- Nhận xét:……………………………………………………………..................................

- Đánh giá kết quả:                    Đầy đủ ⬜                   Không đầy đủ ⬜

2. Kiểm tra kỹ thuật bên ngoài

- Nhận xét:……………..………………..…………………………………….......................

…………………………………………………………………………………………………..

- Các thông số kỹ thuật đống trên chai: …………………………………......................……

- Các khuyết tật - biến dạng: ……………………………….................………..…………

- Đánh giá kết quả:                     Đạt                         Không đạt 

3. Kiểm tra kỹ thuật bên trong

- Nhận xét:……………..………………..……………………………………...........................

…………………………………………………………………………………………………..

- Độ kín của van và bộ phận an toàn (nếu có) của chai:……………………….....................

- Tình trạng bề mặt kim loại, mối hàn (không áp dụng đối với chai axetylen hòa tan):…....

- Tình trạng chất xốp (đối với chai axetylen hòa tan): ………………................…………..…

- Đánh giá kết quả:                     Đạt                   Không đạt 

4. Thử nghiệm:

- Nhận xét:…………………………………………………………….......................

- Đánh giá kết quả:                         Đạt                      Không đạt 

IV - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Lô (số lượng chai) được              Không đạt kiểm định có kết quả:              Đạt

2. Đã được đóng ký hiệu kiểm định tại vị trí: …………………………………………….

3. Áp suất làm việc: ……………………bar.

4. Các kiến nghị: ……………………………………………………………………………..

5. Thời gian thực hiện kiến nghị: …………………………………………………………….

V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH

Kiểm định định kỳ ngày ………tháng………….năm………………………………………..

Biên bản đã được lập ngày………. tháng ………….năm ………………………………….…

Tại (ghi rõ nơi tiến hành kiểm định): ………………………………………………………….../.

1- Trường hợp kiểm định tại trạm của tổ chức kiểm định:

2- Trường hợp kiểm định tại cơ sở:

Trân trọng!