Mẫu phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần

Theo Phụ lục 05 Ban hành kèm theo Thông tư 18/2021/TT-BYT (Có hiệu lực từ 01/01/2022) quy định về Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần, cụ thể:

PHIẾU THEO DÕI ĐỂ XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CÁC CHẤT KÍCH THẦN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… 3. Giới tính: □ Nam             □ Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất kích thần sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài: □ Có               □ Không

2. Có ít nhất 02 trong số 06 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày sau dấu hiệu 1: □ Có             □ Không

3. Các triệu chứng cai này không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng chất kích thần và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác: □ Có □ Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất kích thần:

................................................................................................................................................

Trân trọng!