Mẫu tờ khai chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự

1.

Họ và tên người nộp hồ sơ: . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . ………….. .

Full name of the applicant

2.

Số CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ thay thế hộ chiếu:

ID/Passport/Travel Document No.:

. . . .  . . . . . . . . …………………………………

Ngày cấp:…………………………

Date of issue (dd/mm/yyyy)                                       

3.

Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………………………...

Contact address

Số điện thoại:  . . . . . . . . . . .. . . . . . .

Telephone No.

Thư điện tử:…………………...……………

Email address

4.

Giấy tờ cần chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự:

Document(s) requiring consular authentication

        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .    

        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . 

        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    

         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . 

         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .       

                                                                                                  Tổng cộng: . . . . . . .  văn bản

                                                                                                     Total                    document(s)

5.

(Đánh dấu X vào ô vuông nếu đồng ý)    

If the document(s) fail(s) to meet conditions for consular authentication under the law, I apply for certification that the document(s) has/have been seen at the Vietnam’s Ministry of Foreign Affairs

(Mark X in the box if you agree)

6.

Giấy tờ trên sẽ sử dụng tại nước: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .

Country where the document(s) has/have  to be used

Ghi chú: dành cho cơ quan tiếp nhận hồ sơ

For authorized officers only ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

…….., ngày ……tháng …….năm ….

Place  and date (dd/mm/yyyy)

Người nộp hồ sơ

(Ký và ghi rõ họ tên)

Applicant’s signature and full name