Mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh

Theo Phục lục 2 Ban hành kèm theo Thông tư 27/2019/TT-BYT (Có hiệu lực ngyaf 01/12/2019) quy định mẫu mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh, như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp Giấy chứng sinh

(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)

Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn⁽¹⁾………………………..

Tôi tên là: ……………………………………………………………………………………………

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….

Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:

Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ……………………………………………………………………..

Năm sinh: ……………………………………………………………………………………………..

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……………………………………………………..

Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp: ………………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú: ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Dân tộc: ………………………………………………………………………………………………..

Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm: …………………………………..

Tại:………………………………………………………………………………………………………

Số con trong lần sinh này: ……………………………………………………………………………

Giới tính khi sinh của con:……………………………….Cân nặng:……………………………….

Dự định đặt tên con: ………………………………………………………………………………….

Người đỡ đẻ: ………………………………………………………………………………………….

⁽¹⁾: Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra

⁽²⁾: Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú

Trân trọng!