Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính cấp TW

Căn cứ pháp lý: Quyết định 4361/QĐ-BYT năm 2019

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……¹……., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi: ………………………………………..

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………….. ² ………………………………………………………..

Điện thoại: ……………….. Email (nếu có): ……………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp ……………………………………………………….

Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: ………….. ³ …………………..

Hồ sơ gửi kèm:

Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.

________________

¹ Địa danh

² Địa chỉ cụ thể của cơ sở xét nghiệm

³ Liệt kê lý do đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận