Mẫu đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính cấp TW

Mẫu đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính được quy định tại Phần II Thủ tục ban hành kèm theo Quyết định 4361/QĐ-BYT năm 2019, cụ thể như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……¹……., ngày ….. tháng ….. năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi: ……………²…………….

Địa chỉ: …………………………………. ³ ………………………………………………………

Điện thoại: …………………………… Email (nếu có): ……………………………………….

Sau khi nghiên cứu Nghị định số      /2016/NĐ-CP ngày    /    /2016 của Chính phủ quy định về điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV và các văn bản hướng dẫn hiện hành, chúng tôi đề nghị cơ quan xem xét, thực hiện thủ tục cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính với kỹ thuật xét nghiệm ………………⁴…………………… Chúng tôi xin gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

________________

¹ Địa danh

² Tên cơ sở đề nghị cấp giấy nhận

³ Địa chỉ cụ thể của cơ sở đề nghị.

⁴ Liệt kê các kỹ thuật xét nghiệm HIV được áp dụng tại cơ sở