Mẫu giấy chuyển hộ khẩu cấp cho người chuyển hộ khẩu

Căn cứ pháp lý: Thông tư 36/2014/TT-BCA.

GIẤY CHUYỂN HỘ KHẨU

(Phần cấp cho người chuyển hộ khẩu)

1. Họ và tên ⁽¹⁾:...................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.....................................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……./……........... 4. Giới tính:..............................................

5. Nơi sinh:.........................................................................................................................

6. Nguyên quán:.................................................................................................................

7. Dân tộc:……...................………….. 8. Tôn giáo:…………….. 9. Quốc tịch:........................

10. Nơi thường trú:.............................................................................................................

..........................................................................................................................................

11. Họ và tên chủ hộ nơi đi:………............................……… 12. Quan hệ với chủ hộ:............

13. Lý do chuyển hộ khẩu:...................................................................................................

..........................................................................................................................................

14. Nơi chuyển đến:............................................................................................................

..........................................................................................................................................

15. Những người trong hộ cùng chuyển hộ khẩu ⁽²⁾:

____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu;

(2) Ghi theo sổ đăng ký thường trú, sổ hộ khẩu các thông tin của người trong hộ cùng chuyển hộ khẩu.

(3) Ghi mối quan hệ với người chuyển hộ khẩu tại Mục 1.

Ghi chú: Lập 02 bản, một bản cấp cho công dân để nộp tại nơi đăng ký thường trú, một bản lưu tại nơi cấp giấy.