Mẫu tờ khai thay đổi họ tên cá nhân

Căn cứ: Công văn 1288/HTQTCT-HT năm 2016 điều chỉnh biểu mẫu hộ tịch kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                      -------------------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: ⁽¹⁾ .......................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..............................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾..............................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾............................................................................................................

Quan hệ với người đề nghị được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung hộ tịch:....................

Đề nghị cơ quan đăng ký việc ⁽⁴⁾ ........................................ ..................................cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ...........................................................................................  Giới tính:.....................

Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................................................................

Dân tộc:............................................................................Quốc tịch:..................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.............................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ .........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Đã đăng ký ⁽⁵⁾  ................................................... ngày......... tháng ......... năm ................ tại số: .......... Quyển số:............................... của ....................................................

Nội dung: ⁽⁶⁾........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Lý do:..........................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: .............................................. , ngày ..........  tháng .........  năm ...........

                                                                                                                      Người yêu cầu

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)                                                                                                                                                     

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đề nghị đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

        Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung loại việc đề nghị đăng ký

        Ví dụ: thay đổi họ, tên / cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ
                        / xác định lại dân tộc / bổ sung phần khai về quốc tịch

⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc, giấy tờ hộ tịch đã đăng ký trước đây có liên quan.

       Ví dụ:       Đã đăng ký khai sinh ngày 05 tháng 01 năm 2015 tại số 10, quyển số 01/2015 của UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội.

                        Đã đăng ký kết hôn ngày 15 tháng 10 năm 2015 tại số 155, quyển số 02/2015 của UBND quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội

                        Đã đăng ký khai tử ngày 16 tháng 10 năm 2015 tại số 55, quyển số 01/2015 của UBND phường Niệm Nghĩa, quận Lê Chân, thành phố Hà Nội.

⁽⁶⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc.

        Ví dụ:      Được thay đổi họ, tên từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Lanh

                      Được cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ từ: Lê Thị Lan, sinh năm 1977, thành: Lê Thúy Lan, sinh năm 1979

                        Được xác định lại dân tộc từ: dân tộc Kinh, thành: dân tộc Tày

                        Được bổ sung thông tin về quốc tịch thành: quốc tịch Việt Nam