Mẫu đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm
Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…, ngày ….. tháng …. năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Kính gửi: ……………………....................................................................................................................................................................
1.Họ và tên: ..............................................................................................................................................................................................
2.Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................................................................................
3.Địa chỉ thường trú: .................................................................................................................................................................................
4.Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ................................................................................................................................................
5.Tình trạng hôn nhân và gia đình: ............................................................... ............................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện.
|
...., ngày ….. tháng….. năm…
|
Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị.
Trên đây là mẫu đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm.
Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.
- Ai là người ký hợp đồng lao động với giám đốc công ty TNHH 2 thành viên?
- Năm 2024, những ngành nghề nào được làm thêm đến 300 giờ/năm?
- Từ ngày 01/7/2025, thời gian giải quyết bảo hiểm xã hội tự nguyện một lần là bao nhiêu ngày?
- Hạn mức nhận chuyển quyền sử dụng đất rừng phòng hộ là bao nhiêu ha?
- Tải Mẫu tờ trình về giao đất, cho thuê đất 2024 và hướng dẫn cách ghi?