Mẫu đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm
Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…, ngày ….. tháng …. năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Kính gửi: ……………………....................................................................................................................................................................
1.Họ và tên: ..............................................................................................................................................................................................
2.Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................................................................................
3.Địa chỉ thường trú: .................................................................................................................................................................................
4.Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ................................................................................................................................................
5.Tình trạng hôn nhân và gia đình: ............................................................... ............................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện.
|
...., ngày ….. tháng….. năm…
|
Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị.
Trên đây là mẫu đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm.
Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.
- Mẫu Kịch bản tổ chức 27/2 ngày Thầy thuốc Việt Nam mới nhất 2025?
- Các bước thực hiện hoàn thuế TNCN tự động theo Quyết định 108 từ 2025?
- 03 trường hợp ngừng, giảm mức cung cấp điện từ 1/2/2025?
- Thủ tục chuyển sinh hoạt đảng tạm thời của Đảng viên năm 2025?
- CBCCVC có tuổi đời còn trên 05 năm đến đủ 10 năm đến tuổi nghỉ hưu, hưởng chính sách thế nào?