Bảng kiểm trước tiêm chủng cho trẻ trên 1 tháng tuổi tại các cơ sở tiêm chủng tại bệnh viện

Căn cứ quy định tại Phụ lục 3 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019, thì mẫu kiểm tra trước tiêm chủng có nội dung và hình thức như sau:

(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG THUỘC BỆNH VIỆN

Họ và tên trẻ:………………………………………………………………………. Nam □ Nữ □

Tuổi: …………………………………….sinh ngày……… tháng……….. năm……………….

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Họ tên bố/mẹ:……………………………………. Điện thoại:……………..…………………..

Cân nặng:                     ,          kg                    Thân nhiệt:                    ,          °C

1. Khám sàng lọc chung:

*: Chỉ định tiêm vắc xin nếu trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ... và không sốt), bú tốt, ăn tốt

**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B

***: Nếu khám chuyên khoa không cần xử trí cấp cứu thì chỉ định tiêm chủng

- Khám sàng lọc theo chuyên khoa: Không □    Có □, chuyên khoa:………………………

+ Lý do: ................................................................................................................................

+ Kết quả: .............................................................................................................................

+ Kết luận: ............................................................................................................................

2. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)                  □

Loại vắc xin tiêm chủng lần này: ……………………………………………………………….

- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,8)                                □

- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7)    □

Trên đây là nội dung hỗ trợ.

Trân trọng!