Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện

Căn cứ quy định tại Phụ lục 2 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019,

(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN

Họ và tên trẻ:………………………………………………………………..……… Nam □ Nữ □

Sinh:………….. giờ……… ngày………. tháng…….. năm…….. Tuổi thai khi sinh:………..

Địa chỉ: ...............................................................................................................................

Họ tên bố/mẹ:…………………………………… Điện thoại:…………………………………...

Cân nặng:                     g                                 Thân nhiệt:        ,          °C

Mẹ đã xét nghiệm HbsAg: Không □  Có □   Kết quả: Dương tính □    Âm tính □

I. Khám sàng lọc:

II.Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)                 □

Loại vắc xin tiêm chủng lần này:………………………………………………………

- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 8)                                  □

- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1,2,3,4,5,6,7)     □

- Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện:               Không □           Có □

+ Lý do: ……………………………………………………………………………………………

Trên đây là nội dung tư vấn.

Trân trọng!