Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ trên 1 tháng tuổi tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện
Căn cứ quy định tại Phụ lục 1 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019,
(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)
TTYTDP/TYT/PK/NHS ……………………….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:…………………………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Tuổi:…………………………….. sinh ngày………………. tháng…………… năm……………………..
Địa chỉ: .................................................................................................................................
Họ tên bố/mẹ:…………………………………………. Điện thoại:……………………………………….
Cân nặng: , kg Thân nhiệt: , °C
I. Khám sàng lọc:
1. Sốc, phản ứng nặng sau lần tiêm chủng trước |
Không □ |
Có □ |
2. Đang mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh mạn tính tiến triển* |
Không □ |
Có □ |
3. Đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid liều cao (tương đương prednison >2mg/kg/ngày), hóa trị, xạ trị, gammaglobulin** |
Không □ |
Có □ |
4. Sốt/Hạ thân nhiệt (sốt: nhiệt độ ≥ 37,5°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) |
Không □ |
Có □ |
5. Nghe tim bất thường* * * |
Không □ |
Có □ |
6. Nhịp thở, nghe phổi bất thường |
Không □ |
Có □ |
7. Tri giác bất thường (li bì hoặc kích thích) |
Không □ |
Có □ |
8. Cân nặng < 2000g |
Không □ |
Có □ |
9. Các chống chỉ định/tạm hoãn khác, nếu có ghi rõ: …………………………………………………………………………………….. |
Không □ |
Có □ |
*: Không hoãn tiêm vắc xin đối với trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ... và không sốt), bú tốt, ăn tốt
**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B. Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng với vắc xin sống giảm độc lực.
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này: ………………………………………………...
- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,9) □
- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7,8) □
Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện: Không □ Có □
+ Lý do: ………………………………………………………………………………………….
|
Hồi……….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Trên đây là nội dung hỗ trợ.
Trân trọng!
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/PVHM/Thang7/0702/lich-van-nien-lich-am.png)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/NTK/thang-7/ngay-16-7-2024.jpg)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/NTK/thang-7/ty-le-do-thi-hoa.jpg)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn//uploads/Hoidapphapluat/2024/NTKL/10072024/thanh-pho-ha-noi.jpg)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/NTH/10072024/dan-so.jpg)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/NTH/10072024/toan-vung.png)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/NTH/10072024/kinh-te.png)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/PVHM/Thang7/1007/DAT-XD-DO-THI.jpg)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/Hoidapphapluat/2024/NTK/thang-7/diem-dan-cu-nong-thon.jpg)
![Hỏi đáp Pháp luật](https://cdn.thuvienphapluat.vn//uploads/Hoidapphapluat/2024/NTKL/10072024/thu-do-ha-noi%20(3)%20(1).jpg)
Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.
![](https://cdn.thuvienphapluat.vn/images/new.gif)
- Cơ sở tiêm chủng không đảm bảo an toàn khi tiêm vaccine cho người dân bị phạt bao nhiêu tiền?
- Điều kiện đối với người lái phương tiện vận chuyển hàng hóa nguy hiểm bằng đường thủy nội địa như thế nào?
- Cơ sở tiêm chủng tự ý hoạt động khi chưa công bố đủ điều kiện tiêm chủng bị xử phạt như thế nào?
- Điểm chuẩn xét tuyển sớm Trường Đại học Khoa học xã hội và nhân văn ĐHQG Hà Nội năm 2024?
- Chủ xe ô tô có được giữ lại biển số xe khi đổi từ biển trắng sang biển vàng không?