Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ trên 1 tháng tuổi tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện

Căn cứ quy định tại Phụ lục 1 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019,

(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN

Họ và tên trẻ:…………………………………………………………………………. Nam □    Nữ □

Tuổi:…………………………….. sinh ngày………………. tháng…………… năm……………………..

Địa chỉ: .................................................................................................................................

Họ tên bố/mẹ:…………………………………………. Điện thoại:……………………………………….

Cân nặng:                            ,                 kg                      Thân nhiệt:                ,            °C

I. Khám sàng lọc:

*: Không hoãn tiêm vắc xin đối với trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ... và không sốt), bú tốt, ăn tốt

**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B. Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng với vắc xin sống giảm độc lực.

II. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)                □

Loại vắc xin tiêm chủng lần này: ………………………………………………...

- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,9)                              □

- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7,8)     □

Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện:              Không □        Có □

+ Lý do: ………………………………………………………………………………………….

Trên đây là nội dung hỗ trợ.

Trân trọng!