Chảy máu sau đẻ

Chảy máu sau đẻ được quy định tại Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định 4128/QĐ-BYT năm 2016 như sau:

Chảy máu âm đạo quá 500 ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu.

1. Bệnh cảnh thường gặp.

- Đờ tử cung.

- Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).

- Bất thường về bong rau, sổ rau.

- Rối loạn đông máu.

2. Xử trí chung.

- Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

- Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

- Nếu nghi ngờ có sốc hoặc bắt đầu có sốc phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí sốc.

- Đánh giá tình trạng mất máu bằng túi đo lượng máu mất.

- Thông tiểu.

- Xoa bóp tử cung và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác để cầm máu.

- Tiêm bắp 10 đv oxytocin.

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh.

- Xin hỗ trợ của tuyến trên hoặc chuyển tuyến nếu thể trạng cho phép.

3. Triệu chứng và xử trí.

3.1. Đờ tử cung.

3.1.1. Triệu chứng.

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.

- Có thể dẫn đến sốc nếu không xử trí kịp thời.

3.1.2 Xử trí.

Tuyến xã

- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.

- Thông tiểu.

- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5-10 đv, có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2 mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1-4 viên ngậm dưới lưỡi.

- Truyền dịch chống sốc.

- Cho kháng sinh toàn thân.

- Nếu không cầm được máu thì tư vấn và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm để theo dõi và hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Xử trí như tuyến xã. Trong trường hợp nguy cơ chảy máu sau đẻ hoặc đã có chảy máu sau đẻ, sử dụng carbetocin 100mcg, 1 ống tiêm bắp hoặc prostodin. Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu.

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.

- Cho kháng sinh toàn thân.

3.2. Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).

3.2.1. Triệu chứng.

- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục.

- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

3.2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí. Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo.

- Cho kháng sinh.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Cầm máu, hồi sức chống sốc.

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở vị trí rách tầng sinh môn.

- Với vỡ tử cung: xem bài “Chảy máu trong nửa cuối thời kỳ thai nghén và trong khi chuyển dạ”.

- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp.

3.3. Bất thường về bong rau và sổ rau.

3.3.1. Sót rau, sót màng

Triệu chứng

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.

- Tử cung có thể co hồi kém.

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu sốc.

Xử trí. Tuyến xã.

- Truyền dịch tĩnh mạch ngay.

- Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát tử cung.

- Tiêm bắp 5-10 đv oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg.

- Dùng kháng sinh toàn thân.

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Nếu có sốc phải hồi sức, tư vấn rồi chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển tuyến phải có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp 1 ống carbetocin 100mcg hoặc prostodin)

- Kiểm soát tử cung lại nếu cần.

3.3.2 Rau không bong.

Triệu chứng.

- Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

- Rau bám chặt và không chảy máu.

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo.

Xử trí. Tuyến xã.

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin 10 đv, xoa bóp tử cung, hồi sức chống sốc, cho kháng sinh. Nếu không bóc được hoặc vẫn chảy máu thì phải chuyển tuyến trên ngay hoặc mời tuyến trên hỗ trợ.

- Nếu rau không bong thì không được bóc rau, chuyển lên tuyến trên ngay.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung. Tiêm thuốc co bóp tử cung.

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống sốc, truyền máu và phẫu thuật.

- Cho kháng sinh.

3.4. Rối loạn đông máu.

Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

Tuyến xã.

- Tư vấn và chuyển bệnh viện huyện.

Bệnh viện huyện trở lên.

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

- Nếu tình trạng nặng bệnh viện huyện chuyển bệnh viện tỉnh hoặc mời bệnh viện tỉnh đến hỗ trợ.

4. Dự phòng.

- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao để chuyển lên đẻ ở tuyến trên.

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

- Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.

Trên đây là nội dung quy định về việc chảy máu sau đẻ. Để hiểu rõ hơn về vấn đề này bạn nên tham khảo thêm tại Quyết định 4128/QĐ-BYT năm 2016.

Trân trọng!