BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1284/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 07 tháng 5 năm 2026

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các đồng chí Thứ trưởng;
- UBND các tỉnh, thành phố;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ;
- Lưu: VT, KCB, BMTE.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG THƯỜNG TRỰC




Vũ Mạnh Hà

Bàn

Chức năng

Nhân lực

Trang thiết bị, dụng cụ

Khu vực ngồi chờ

Tiếp đón trẻ và người chăm sóc

Nhân viên y tế công cộng hoặc tình nguyện viên

Ghế ngồi của người chăm sóc và trẻ. Nước uống.

Bàn số 1

Lập hồ sơ khám

01 Y sỹ hoặc 01 điều dưỡng hoặc 01 hộ sinh

- 01 bàn ghi chép + 02 ghế.

- 01 cân; 01 thước đo chiều dài lúc nằm; 01 thước dây.

- Mẫu giấy khám sức khỏe trẻ theo độ tuổi.

- Sổ khám sức khỏe điện tử.

- Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ trẻ em (nếu có).

Bàn số 2

Khám sức khỏe

01 Bác sỹ

- 01 bàn ghi chép + 2-3 ghế.

- 01 giường khám trẻ nhỏ.

- Ống nghe; nhiệt kế thuỷ ngân hoặc điện tử; bộ khám ngũ quan; đồng hồ đếm mạch/nhịp tim; búa phản xạ.

- Đồ chơi để kiểm tra sự phát triển tinh thần, vận động.

- Tài liệu tư vấn về sức khỏe và dinh dưỡng (mô hình, tranh lật).

- Găng tay, khẩu trang y tế, nước rửa tay, dung dịch sát khuẩn nhanh.

Bàn số 3
(Nếu kết hợp với buổi tiêm chủng)

Tiêm chủng

01 Điều dưỡng hoặc nữ hộ sinh hoặc nhân viên y tế công cộng

- Tủ lạnh, phích vắc-xin; Bơm kim tiêm.

- Các dụng cụ, vật tư, hóa chất để sát khuẩn.

- Hộp chống sốc: phác đồ chống sốc treo tường.

- Dụng cụ chứa chất thải y tế.

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:                  Sinh non: □ Có       □ Không    Tuần thai khi sinh: __ __ tuần □  KB

3. Giới:                                           □ Nam     □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ: □Cha     □Mẹ     □Ông/bà    □Anh/chị    □Họ hàng    □Khác

8. Tiền sử mẹ:

- PARA:

- Bất thường trong thai kỳ trước:

- Bệnh lý trong thai kỳ:

- Thuốc uống trong lúc mang thai:

- Bệnh lý mẹ sàng lọc trước sinh

9. Tiền sử của trẻ

- Kiểu sinh:                             □ Sinh thường           □ Sinh mổ

- Tình trạng của trẻ sau sinh: □ Da kề da và nằm với mẹ đến khi ra viện

                                               □ Điều trị tại Khoa sơ sinh

- Bệnh lý của trẻ sau sinh (ghi rõ):

- Sàng lọc sơ sinh   □ Máu gót chân.       □ Thính lực                                   □ Tim bẩm sinh

- Dinh dưỡng:         □ Bú mẹ hoàn toàn   □ Bú mẹ + sữa công thức (SCT)  □ SCT hoàn toàn

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:……lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Sốt

□ Nhanh

□ Thở nhanh

□ Hạ thân nhiệt

□ Thở chậm

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Vòng đầu (cm): …..cm        □ Đầu to          □ Bình thường               □ Đầu nhỏ

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Trẻ vận động tay, chân đồng đều cả 2 bên khi nằm

□

□

- Trẻ quay đầu hướng về âm thanh như tiếng chuông, tiếng nhạc, lời nói của bố mẹ

□

□

- Bắt đầu có thể phát ra tiếng ê, a, gừ

□

□

- Nhìn theo khuôn mặt của bố/mẹ/người chăm sóc với khoảng cách 30cm

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính.

1. Toàn trạng

- Trẻ mở mắt tự nhiên               □ Không         □ Có

- Màu sắc da                              □ Hồng hào   □ Nhợt      □ Tím     □ Vàng      □ Sạm da

- Sang thương da                      □ Không          □ Xuất huyết       □ Bóng nước    □ Khác

Mô tả sang thương (nếu có): ………………………………………………………….......

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Thóp:                   □ Bình thường    □ Rộng    □ Hẹp     □ Thóp phồng

- Hình dạng đầu:     □ Bình thường   □ Không bình thường

- Vận động cổ:         □ Bình thường    □ Giới hạn

- Khối bất thường:     □ Không     □ Có

…………………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Vị trí 2 mắt:                       □ Bình thường   □ 2 mắt xa nhau

- Mí mắt và kết mạc:            □ Bình thường   □ Sưng/ đỏ          □ Chảy ghèn/mủ

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):    □ Bình thường      □ Không bình thường

- Phản xạ Red reflex:    □ Bình thường     □ Bất thường (P)    □ Bất thường (T)

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Vị trí tai:                             □ Bình thường          □ Tai đóng thấp

- Số lượng tai:                     □ Đủ 2 bên tai            □ Bất thường tai bên….

- Có khối sưng sau tai:          □ Không                    □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:    □ Không                    □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám mũi

- Hình dạng mũi:       □ Bình thường      □ Mũi to, dày          □ Bất sản xương mũi

2.5. Khám miệng

- Hình dạng:                          □ Bình thường      □ Sứt môi, chẻ vòm

- Răng sữa sơ sinh:              □ Không                □ Có

- Hình dạng lưỡi:                   □ Bình thường      □ Lưỡi to bè

- Dính thắng lưỡi:                  □ Không                □ Có

- Nấm miệng:                         □ Không                □ Có

- Cằm nhỏ, tụt về sau:             □ Không               □ Có

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Nhịp thở không đều:               □ Không                □ Có cơn ngưng thở trên 5 giây

- Thở rút lõm lồng ngực:            □ Không               □ Có

- Tiếng thở bất thường:              □ Không          □ Có

- Nghe phổi:                              □ Bình thường    □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Đo SpO2:           %           □ Bình thường           □ Dưới <95%

- Vị trí mỏm tim:                  □ Bình thường           □ Không bình thường

- Ổ đập bất thường:            □ Không                    □ Có

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn): □ Bắt rõ    □ Mạch nhẹ     □ Không bắt được

- Tiếng tim:        □ Đều, rõ, không âm thổi      □ Không đều

                          □ Tiếng tim bất thường           □ Âm thổi         □ Rung miêu

.................................................................................................

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:             □ Bình thường          □ Không bình thường

- Gan, lách to:                           □ Không                    □ Có

- Khối bất thường:                     □ Không                   □ Có

- Lỗ hậu môn:                           □ Không                     □ Có

- Cơ quan sinh dục nam (thoát vị bẹn, tinh hoàn ẩn, lỗ tiểu đóng thấp):

□ Không                  □ Có

- Cơ quan sinh dục nữ:                    □ Bình thường               □ Không bình thường

……………………………………………………………………………………

6. Lưng và cột sống

- Hình dạng cột sống:     □ Toàn vẹn, cân đối       □ Hở cột sống        □ Vẹo cột sống

7. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:          □ Không            □ Có

- Phản xạ bú:                                 □ Không            □ Có

- Phản xạ nắm:                              □ Không            □ Có

- Phản xạ Moro:                             □ Không            □ Có

- Trương lực cơ:                            □ Bình thường   □ Tăng                □ Giảm

- Khớp háng:                                  □ Bình thường    □ Trật khớp háng

…………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:                   Sinh non: □ Có       □ Không     Tuần thai khi sinh:__ __  tuần □ KB

3. Giới:                             □ Nam        □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ:        □ Cha     □ Mẹ     □ Ông/bà     □ Anh/chị    □ Họ hàng    □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có     □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…..độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:…..lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng  □ Dấu hiệu thiếu máu  □ Dấu hiệu còi xương  □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Phát ra tiếng khàn khàn, gừ gừ

□

□

- Cười mỉm

□

□

- Nhấc được đầu khi nằm sấp

□

□

- Trẻ ngoan/yên khi được vỗ về, hát ru, đung đưa

□

□

- Mắt nhìn theo đồ vật chuyển động

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính.

1. Da

- Lòng bàn tay:            □ Không nhợt                □ Nhợt

- Các lỗ rò trên da: Rò luân nhĩ (trước tai), rò xoang bì (vùng cùng cụt/dọc theo cột sống)

□ Không     □ Có

- Vàng da kéo dài:                                      □ Không    □ Có

…………………………………………………………………………………………

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Thóp:                                         □ Bình thường    □ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường    □ Không bình thường

- Khối bất thường:                        □ Không              □ Có

…………………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:                      □ Bình thường   □ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường:  □ Không   □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):  □ Bình thường     □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Đáp ứng với âm thanh:  □ Bình thường   □ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:  □ Không   □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:  □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám miệng    □ Bình thường    □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:   □ Không   □ Có

- Tiếng thở bất thường:  □ Không   □ Có

- Nghe phổi:   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:    □ Bình thường    □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):    □ Bình thường     □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Không    □ Có

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:   □ Bình thường    □ Không bình thường

- Gan, lách to:    □ Không   □ Có

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

- Cơ quan sinh dục nam (thoát vị bẹn, tinh hoàn ẩn):

□ Không                □ Có

- Cơ quan sinh dục nữ:                      □ Bình thường       □ Không bình thường

……………………………………………………………………………………

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:   □ Không   □ Có

- Phản xạ cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Trương lực cơ bất thường:   □ Không   □ Có

- Khớp háng:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:                   Sinh non: □ Có       □ Không     Tuần thai khi sinh:__ __  tuần □ KB

3. Giới:                             □ Nam        □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ:        □ Cha     □ Mẹ     □ Ông/bà     □ Anh/chị    □ Họ hàng    □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có     □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…..độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:…..lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng  □ Dấu hiệu thiếu máu  □ Dấu hiệu còi xương  □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Mắt nhìn theo đồ chơi và người đang di chuyển

□

□

- Biểu hiện sự thích thú với mọi người (cử động tay chân, phát ra tiếng,…)

□

□

- Cười hoặc mỉm cười thể hiện sự thích thú

□

□

- Phát ra âm thanh khi vui vẻ hoặc không thoải mái

□

□

- Giữ đầu thẳng khi đỡ ngực trẻ hoặc khi đỡ trẻ ở tư thế ngồi

□

□

- Quay đầu về phía âm thanh, tiếng của cha mẹ

□

□

- Phát ra các âm thanh khi có người nói chuyện với trẻ

□

□

- Nhìn đồ vật, đưa tay hoặc với tay về phía đồ vật

□

□

- Cầm nắm được đồ vật trong tay

□

□

- Ngồi khi được giữ

□

□

- Biết lẫy

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính.

1. Da   □ Bình thường   □ Không bình thường

Lòng bàn tay    □ Bình thường (Không nhợt)    □ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………….

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Thóp:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường:   □ Không   □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Màng nhĩ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Đáp ứng với âm thanh:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:   □ Không   □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám miệng   □ Bình thường    □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:   □ Không   □ Có

- Tiếng thở bất thường   □ Không   □ Có

- Nghe phổi   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Gan, lách to:   □ Không   □ Có

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

- Cơ quan sinh dục nam:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Cơ quan sinh dục nữ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

……………………………………………………………………………………

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:  □ Không  □ Có

- Phản xạ cơ:  □ Bình thường  □ Không bình thường

- Trương lực cơ bất thường:  □ Không  □ Có

- Khớp háng:  □ Bình thường  □ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:  □ Không  □ Có

...............................................................

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:                   Sinh non: □ Có       □ Không     Tuần thai khi sinh:__ __  tuần □ KB

3. Giới:                             □ Nam        □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ:        □ Cha     □ Mẹ     □ Ông/bà     □ Anh/chị    □ Họ hàng    □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có     □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…..độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:…..lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng  □ Dấu hiệu thiếu máu  □ Dấu hiệu còi xương  □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Bập bẹ chuỗi âm thanh khác nhau (b b, ư, ơ)

□

□

- Phát ra âm thanh (khóc, la hét) hoặc cử chỉ để thu hút sự chú ý và đòi giúp đỡ

□

□

- Chơi các trò chơi tương tác với người chăm sóc (chạm mũi, ú òa)

□

□

- Quay đầu về phía tiếng gọi hoặc người nói chuyện

□

□

- Biết nhìn theo đồ vật bị giấu đi

□

□

- Nhận biết được lạ - quen

□

□

- Ngồi được không cần hỗ trợ

□

□

- Dùng ngón cái đối diện các ngón còn lại để túm, lấy đồ vật

□

□

- Đứng khi được xốc nách

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1(sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da   □ Bình thường   □ Không bình thường

Lòng bàn tay:   □ Bình thường (Không nhợt)   □ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………….

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Sờ thóp:    □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường:   □ Không   □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):   □ Bình thường    □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:   □ Không   □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám mũi họng   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.5. Bất thường răng miệng   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:   □ Không   □ Có

- Tiếng thở bất thường:   □ Không   □ Có

- Nghe phổi:   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Gan, lách to:   □ Không   □ Có

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:   □ Bình thường  □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:   □ Không    □ Có

- Trương lực cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Phản xạ cơ:  □ Bình thường  □ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:  □ Không  □ Có

............................................................

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:                   Sinh non: □ Có       □ Không     Tuần thai khi sinh:__ __  tuần □ KB

3. Giới:                             □ Nam        □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ:        □ Cha     □ Mẹ     □ Ông/bà     □ Anh/chị    □ Họ hàng    □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có     □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…..độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:…..lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng  □ Dấu hiệu thiếu máu  □ Dấu hiệu còi xương  □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Đáp ứng, quay về phía người gọi tên trẻ

□

□

- Hiểu một số câu hỏi đơn giản, quen thuộc (Quả bóng ở đâu? Bố đâu? Mẹ đâu?)

□

□

- Bập bẹ được một số từ gồm cả nguyên âm và phụ âm (ba, bà, ma, da, đi…)

□

□

- Bắt chước được một vài động tác: vỗ tay hoan hô, vẫy tay, lắc đầu, ú òa…

□

□

- Nhìn được đồ vật theo hướng tay của cha mẹ chỉ

□

□

- Lo lắng khi bị tách khỏi bố mẹ/người chăm sóc

□

□

- Đứng vịn được, biết đứng lên khi được kéo tay

□

□

- Có thể di chuyển hoặc lết bằng mông

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 1

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 2

□

□

- Khác (ghi rõ):

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da                 □ Bình thường             □ Không bình thường

Lòng bàn tay:   □ Bình thường (Không nhợt)    □ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………….

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Sờ thóp:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

……………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:   □ Bình thường    □ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường:    □ Không    □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):   □ Bình thường    □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:    □ Bình thường   □ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:   □ Không   □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám mũi họng   □ Bình thường    □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.5. Bất thường răng miệng   □ Không    □ Có

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:   □ Không   □ Có

- Tiếng thở bất thường:   □ Không   □ Có

- Nghe phổi:   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:  □ Bình thường  □ Không bình thường

- Gan, lách to:  □ Không  □ Có

- Khối bất thường:  □ Không  □ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:  □ Bình thường  □ Không bình thường

....................................................................

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:   □ Không   □ Có

- Trương lực cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Phản xạ cơ:    □ Bình thường   □ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:                   Sinh non: □ Có       □ Không     Tuần thai khi sinh:__ __  tuần □ KB

3. Giới:                             □ Nam        □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ:        □ Cha     □ Mẹ     □ Ông/bà     □ Anh/chị    □ Họ hàng    □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có     □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…..độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:…..lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng  □ Dấu hiệu thiếu máu  □ Dấu hiệu còi xương  □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Nói được từ 5-20 từ đơn có nghĩa, có chủ đích (VD: bố, mẹ, bà, xe, chó). Phát âm có thể chưa rõ ràng

□

□

- Biết dùng tay để cầm và ăn thức ăn cứng

□

□

- Sợ hãi khi tiếp xúc với người lạ hoặc đến nơi lạ

□

□

- Bắt chước được tiếng nói và cử chỉ của người khác

□

□

- Biết tìm đến bố mẹ/người chăm sóc thân thiết khi buồn, sợ hãi

□

□

- Thể hiện sự hứng thú với trẻ khác: nhìn, lại gần, cười, chơi cùng,…

□

□

- Tự cởi mũ/dép mà không cần bố mẹ trợ giúp

□

□

- Biết bò/dò dẫm đi lên được 3-4 bậc cầu thang, tam cấp

□

□

- Làm được các yêu cầu đơn giản bằng lời nói không có chỉ dẫn (lấy được đồ vật/đồ chơi quen thuộc theo yêu cầu)

□

□

- Dùng ngón trỏ để chỉ cho người khác biết thứ mình muốn

- Trả lời hoặc quay đầu về phía người gọi tên trẻ

□

□

□

□

- Đi được khi có người dắt, bám vào thành tủ, giường để di chuyển (trẻ <15 tháng); đi mà không cần trợ giúp (biết đi) (trẻ 18 tháng)

□

□

- Cố gắng ngồi xổm để nhặt đồ chơi dưới sàn

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 1

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 4 (18 tháng)

□

□

- Sởi- Rubella (MR - 18 tháng)

□

□

- Khác (ghi rõ):

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da    □ Bình thường   □ Không bình thường

Lòng bàn tay:   □ Bình thường (không nhợt)   □ Không bình thường (nhợt)

………………………………………………………………………………….

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Thóp:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

……………………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường:   □ Không   □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:   □ Không   □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám mũi họng   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.5. Bất thường răng miệng   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:     □ Không     □ Có

- Tiếng thở bất thường:    □ Không     □ Có

- Nghe phổi:   □ Bình thường         □ Không bình thường

……………………………................................................

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim: □ Bình thường         □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:    □ Bình thường     □ Không bình thường

- Gan, lách to:   □ Không    □ Có

- Khối bất thường:   □ Không   □ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:   □ Bình thường    □ Không bình thường

…………………………………………………… ……………………………

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:   □ Không   □ Có

- Trương lực cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Phản xạ cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kiểm tra lưng:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khám tứ chi và khớp:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Quan sát dáng đi:   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:                   Sinh non: □ Có       □ Không     Tuần thai khi sinh:__ __  tuần □ KB

3. Giới:                             □ Nam        □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ:        □ Cha     □ Mẹ     □ Ông/bà     □ Anh/chị    □ Họ hàng    □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có     □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…..độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:…..lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng  □ Dấu hiệu thiếu máu  □ Dấu hiệu còi xương  □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Chỉ được một vài bộ phận trên cơ thể

□

□

- Ăn bằng thìa mà ít rơi vãi

□

□

- Biết hợp tác với bố mẹ trong các hoạt động hàng ngày

□

□

- Trẻ bắt đầu tập chạy

□

□

- Nói được một vài từ ghép (2 từ) có ý nghĩa, có chủ đích (uống nước, ăn cơm, đi chơi)

□

□

- Làm được yêu cầu 1 hoặc 2 hành động liên tiếp theo yêu cầu của người khác (VD: bỏ cái bút vào cốc rồi đưa cho cô; hoặc lấy ô tô rồi đưa cho mẹ, vứt rác vào thùng rác)

□

□

- Đi lùi 2 bước mà không cần trợ giúp

□

□

- Biết cho đồ vật vào hộp hoặc lọ có miệng nhỏ

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 1

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 4 (18 tháng)

□

□

- Sởi- Rubella (MR - 18 tháng)

□

□

- Khác (ghi rõ):

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da        □ Bình thường            □ Không bình thường

Lòng bàn tay:   □ Bình thường (không nhợt)      □ Không bình thường (nhợt)

………………………………………………………………………………….

2. 2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu-cổ

- Thóp:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khối bất thường:   □ Có   □ Không

……………………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường:   □ Không   □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:   □ Không   □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám mũi họng   □ Bình thường   □ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

2.5. Bất thường răng miệng   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:   □ Không   □ Có

- Tiếng thở bất thường:   □ Không   □ Có

- Nghe phổi:   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):   □ Bình thường    □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:  □ Bình thường  □ Không bình thường

- Gan, lách to:  □ Không   □ Có

- Khối bất thường:  □ Không  □ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:  □ Bình thường  □ Không bình thường

...............................................................................

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:   □ Không   □ Có

- Trương lực cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Phản xạ cơ:    □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kiểm tra lưng:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khám tứ chi và khớp:   □ Bình thường    □ Không bình thường

- Quan sát dáng đi:   □ Bình thường   □ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):                                     Mã định danh (CCCD): ......................

2. Sinh ngày:                   Sinh non: □ Có       □ Không     Tuần thai khi sinh:__ __  tuần □ KB

3. Giới:                             □ Nam        □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:                                                        Trường lớp (nếu có):.......................

6. Họ tên người đi cùng trẻ:                             Số điện thoại: ...........................

7. Mối quan hệ với trẻ:        □ Cha     □ Mẹ     □ Ông/bà     □ Anh/chị    □ Họ hàng    □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có     □ Không

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…..độ C

Mạch:……lần/phút

Nhịp thở:…..lần/phút

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

□ Phù dinh dưỡng  □ Suy dinh dưỡng  □ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG 2 - <3 TUỔI

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Thực hiện được 2-3 yêu cầu liên tiếp (VD: lấy dép và đội mũ/cởi mũ, cởi giày và cất dép lên kệ)

□

□

- Nhận biết các hình, đồ vật, bộ phận cơ thể theo yêu cầu

□

□

- Nói được câu khoảng 4-5 từ; Biết nói tên, tuổi của trẻ

□

□

- Chơi các trò chơi bắt chước (chơi nấu ăn, cho búp bê ăn,...)

□

□

- Vịn cầu thang để bước lên các bậc, nhảy bật lên phía trước bằng cả 2 chân

□

□

- Đứng một chân khoảng 1 giây mà không cần vịn

□

□

- Cầm được bút vẽ đường thẳng, hình tròn; tô màu; cầm kéo cắt giấy

□

□

- Mở được nắp chai nước, vặn nắm cửa. Lật, mở từng trang sách

□

□

- Trẻ có thể dùng muỗng, thìa để tự ăn

□

□

- Tập trung nghe nhạc hoặc nghe đọc truyện trong thời gian từ 5-10 phút

□

□

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG 3 - <4 TUỔI

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Thực hiện được yêu cầu làm 3 hoạt động không liên quan (VD: cất đồ chơi vào thùng; đội mũ; đưa đồ vật cho bố mẹ)

□

□

- Nói được câu dài, bắt đầu thích kể chuyện (VD: Con đi chơi công viên; Con muốn ôm mẹ)

□

□

- Hỏi và trả lời được nhiều câu hỏi (VD: Tại sao? Con muốn đi đâu? Con muốn ăn gì?)

□

□

- Biết so sánh và đưa ra sự khác biệt (to hơn- nhỏ hơn; đẹp hơn- xấu hơn)

□

□

- Đứng yên bằng 1 chân khoảng 5 giây; tự tin lên xuống cầu thang bằng 2 chân, nhảy lò cò

□

□

- Có thể cài hoặc mở khuy áo, kéo khoá kéo, rửa tay

□

□

- Có thể cầm kéo, nặn, tô màu theo hình

□

□

- Trẻ tự ăn uống bằng thìa/ muỗng; có thể tự lấy thức ăn không làm rơi vãi

□

□

- Tự mặc và cởi quần áo không cần hỗ trợ

□

□

- Nói đúng được các thông tin của bản thân: tên, tuổi, tên bố mẹ; số điện thoại

□

□

- Thể hiện cảm xúc rõ ràng và biết an ủi ngưới khác khi họ buồn, lo lắng

□

□

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG 4 - <5 TUỔI

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Có thể đếm to hoặc đếm bằng ngón tay khi được hỏi (VD: có bao nhiêu quả táo trên bàn)

□

□

- Nói những câu hoàn chỉnh

□

□

- Biết ném và bắt bóng

□

□

- Có thể nhảy lò cò bằng 1 chân

□

□

- Tự mặc và cởi quần áo không cần hỗ trợ nhiều

□

□

- Hầu như luôn vâng lời người lớn

□

□

- Có thể tách rời bố mẹ hoặc người chăm sóc

□

□

- Kể lại được câu chuyện khi được nghe nhiều lần

□

□

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG 5 - <6 TUỔI

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Biết họ tên đầy đủ, tuổi, giới tính, địa chỉ nhà

□

□

- Nói rõ ràng, sử dụng câu dài và kể lại sự việc chi tiết

□

□

- Hiểu và làm theo nhiều hướng dẫn liên tiếp (4-5 bước)

□

□

- Nhận biết chữ cái, con số; có thể viết tên mình

□

□

- Đếm được đến 20 trở lên

□

□

- Vẽ người với nhiều chi tiết (tay, chân, quần áo, tóc...)

□

□

- Biết tự chăm sóc bản thân: mặc quần áo, đánh răng, buộc dây giày

□

□

- Vận động: chạy nhanh, nhảy xa, ném - bắt bóng tốt, đi thăng bằng

□

□

- Biết chơi trò chơi tập thể, tuân thủ luật lệ, chờ đến lượt

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván- Bại liệt (nhắc lại)

□

□

- Sởi - Quai bị- Rubella (nhắc lại)

□

□

- Viêm gan B (nhắc lại)

□

□

- Viêm não Nhật Bản B (nhắc lại)

□

□

- Thuỷ đậu

□

□

- Cúm mùa

□

□

- Khác (ghi rõ):

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da   □ Bình thường   □ Không bình thường

Lòng bàn tay:   □ Bình thường (không nhợt)    □ Không bình thường (nhợt)

Bất thường về da:   □ Chàm   □ Ghẻ   □ Nấm   □ Bướu máu   □ Dấu xuất huyết

………………………………………………………………………………….

2. 2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Tóc:   □ Bình thường   □ Rụng tóc

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khối bất thường:   □ Có   □ Không

……………………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Lác mắt:    □ Không   □ Có

- Không nhìn theo đồ vật:   □ Không   □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Đáp ứng với âm thanh:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:   □ Không   □ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám mũi họng

- Chảy nước mũi:   □ Không   □ Có

- Nghẹt mũi:   □ Không   □ Có

- Họng:   □ Bình thường   □ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

2.5. Bất thường răng miệng

- Nấm miệng:   □ Không   □ Có

- Vết sâu, mảng bám, lỗ trên răng:   □ Không   □ Có

- Vết loét ở niêm mặc miệng:   □ Không    □ Có

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:   □ Không   □ Có

- Tiếng thở bất thường:   □ Không   □ Có

- Nghe phổi:    □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):   □ Bình thường    □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Không   □ Có

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Gan, lách to:

□ Không

□ Có

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

- Táo bón:

□ Không

□ Có

- Tiêu chảy kéo dài:

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………… …………………

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:   □ Không   □ Có

- Trương lực cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Phản xạ cơ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kiểm tra lưng:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khám tứ chi và khớp:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Quan sát dáng đi:   □ Bình thường   □ Không bình thường

………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

Nội dung

Có

Không

1. Nếu bạn chỉ vào một điểm trong phòng, con bạn có nhìn theo không? (Ví dụ: nếu bạn chỉ vào đồ chơi hay con vật, con bạn có nhìn vào đồ chơi đó hay con vật đó không?)

2. Bạn có bao giờ tự hỏi liệu con bạn có bị điếc không?

3. Con bạn có chơi trò tưởng tượng hoặc giả vờ không? (Ví dụ: giả vờ uống nước từ một cái cốc rỗng, giả vờ nói chuyện điện thoại hay giả vờ cho búp bê, thú bông ăn)

4. Con bạn có thích leo trèo lên đồ vật không? (Ví dụ: trèo lên đồ đạc trong nhà, đồ chơi ngoài trời hoặc leo cầu thang)

5. Con bạn có làm các cử động ngón tay một cách bất thường gần mắt của trẻ không?(Ví dụ: con bạn có vẫy/đưa qua đưa lại ngón tay gần mắt của trẻ)

6. Con bạn có dùng ngón tay trỏ để yêu cầu việc gì đó, hoặc để muốn được giúp đỡ không? (Ví dụ: chỉ vào bim bim hoặc đồ chơi ngoài tầm với)

7. Con bạn có dùng một ngón tay để chỉ cho bạn thứ gì đó thú vị mà trẻ thích thú không? (Ví dụ: chỉ vào máy bay trên bầu trời hoặc một cái xe tải lớn trên đường)

8. Con bạn có thích chơi với những đứa trẻ khác không? (Ví dụ: con bạn có quan sát những đứa trẻ khác, cười với những trẻ này hoặc tới chơi với chúng không?)

9. Con bạn có khoe với bạn những đồ vật bằng cách cầm hoặc mang chúng đến cho bạn xem, không phải để được bạn giúp đỡ mà chỉ để chia sẻ với bạn không?

(Ví dụ: khoe với bạn một bông hoa, thú bông hoặc một cái xe tải đồ chơi)

10. Con bạn có đáp lại khi được gọi tên không? (Ví dụ: con bạn có ngước lên tìm người gọi, đáp chuyện hay bập bẹ, hoặc ngừng việc đang làm khi bạn gọi tên của trẻ?)

11. Khi bạn cười với con bạn, con bạn có cười lại với bạn không?

12. Con bạn có cảm thấy khó chịu bởi những tiếng ồn xung quanh? (Ví dụ: con bạn có hét lên hay la khóc khi nghe tiếng ồn của máy hút bụi hoặc tiếng nhạc to?)

13. Con bạn có biết đi không?

14. Con bạn có nhìn vào mắt bạn khi bạn đang nói chuyện với trẻ, chơi cùng trẻ hoặc mặc quần áo cho trẻ không?

15. Con bạn có bắt chước những điều bạn làm không? (Ví dụ: vẫy tay bye bye, vỗ tay hoặc bắt chước tạo ra những âm thanh vui vẻ)

16. Nếu bạn quay đầu để nhìn gì đó, con bạn có nhìn xung quanh để xem bạn đang nhìn cái gì không?

17. Con bạn có gây sự chú ý để bạn phải nhìn vào trẻ không? (Ví dụ: con bạn có nhìn bạn để được bạn khen ngợi hoặc trẻ nói “nhìn” hay “nhìn con”)

18. Con bạn có hiểu bạn nói gì khi bạn yêu cầu con làm không? (Ví dụ: Nếu bạn không chỉ tay, con bạn có hiểu “để sách lên ghế”, “đưa mẹ/bố cái chăn” không?)

19. Nếu có điều gì mới lạ, con bạn có nhìn bạn để xem bạn cảm thấy thế nào về việc xảy ra không? (Ví dụ: nếu trẻ nghe thấy một âm thanh lạ hoặc thú vị, hay nhìn thấy một đồ chơi mới, con bạn có nhìn bạn không?)

20. Con bạn có thích những hoạt động mang tính chất chuyển động không? (Ví dụ: được lắc lư hoặc nhún nhảy trên đầu gối của bạn)

Tổng dấu hiệu nguy cơ