|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 5693/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn phối hợp thực hiện Đề án thí
điểm CSSK quân nhân theo hình thức BHYT của Bộ Quốc phòng
|
Hà Nội, ngày 28
tháng 12 năm 2012
|
|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
TW;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.
|
Ngày 28/11/2012, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng ban hành
Quyết định số 4664/QĐ-BQP phê duyệt Đề án Thí điểm chăm sóc sức khỏe quân nhân
theo hình thức bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Đề án); Bảo hiểm xã hội Việt
Nam hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm
xã hội Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (sau đây
gọi chung là BHXH tỉnh) phối hợp thực hiện Đề án như sau:
1. Thẻ bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội Việt Nam có Công văn hướng dẫn
riêng về hình thức, nội dung in trên thẻ BHYT của quân nhân tại ngũ.
2. Quy định về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
2.1. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
a) Quân nhân tham gia BHYT được đăng ký khám, chữa
bệnh (KCB) ban đầu tại một trong các bệnh viện, bệnh xá quân đội hoặc tại một
trong các bệnh viện đa khoa dân y tuyến huyện, bệnh viện đa khoa khu vực thuận
tiện nơi công tác hoặc cư trú.
b) Trường hợp KCB trong tình trạng cấp cứu hoặc bị
thương, bị bệnh khi đơn vị cơ động làm nhiệm vụ; đi công tác độc lập, nghỉ phép
quân nhân có thẻ BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB BHYT nào, không phân biệt
tuyến chuyên môn kỹ thuật và hạng bệnh viện.
c) BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm hướng dẫn quân
nhân đăng ký nơi KCB BHYT ban đầu phù hợp với hệ thống tổ chức quân y, đảm bảo
việc KCB cho quân nhân được thuận lợi nhất.
2.2. Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
a) Khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn
tại cơ sở y tế đang điều trị, quân nhân được chuyển tuyến tới bất kỳ cơ sở KCB
nào thuận tiện nhất trong hệ thống quân y, không phân hạng bệnh viện. Trường hợp
chuyển tuyến đến cơ sở KCB dân y thực hiện theo quy định tại Điều
8 Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Trường hợp quân nhân đã được cấp cứu, điều trị đến
giai đoạn ổn định hoặc qua giai đoạn nguy hiểm tại cơ sở KCB dân y, nhưng theo
yêu cầu chuyên môn vẫn cần được điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp và quân nhân
có nguyện vọng thì được chuyển tới cơ sở KCB BHYT quân y.
3. Thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
3.1. Khi đi KCB quân nhân phải xuất trình thẻ BHYT,
giấy giới thiệu của quân y đơn vị cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan
có thẩm quyền cấp (chứng minh thư sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; thẻ quân
nhân; bằng lái xe. v.v...), kể cả ở cơ sở KCB quân y hoặc dân y.
3.2. Trường hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật phải
có giấy giới thiệu chuyển viện hợp lệ do cơ sở KCB BHYT giới thiệu đi cấp và thẻ
BHYT.
3.3. Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh
trong khi đơn vị cơ động làm nhiệm vụ phải xuất trình thẻ BHYT, chậm nhất là
trước khi ra viện.
3.4. Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh khi
đi công tác độc lập, nghỉ phép phải xuất trình thẻ BHYT và giấy công tác hoặc
giấy nghỉ phép do Thủ trưởng cấp Trung đoàn (và tương đương) trở lên cấp, chậm
nhất là trước khi ra viện.
4. Phạm vi, mức chi trả chi phí khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của quân nhân
4.1. Phạm vi quyền lợi
Quân nhân tham gia Đề án này được hưởng quyền lợi
khám, chữa bệnh theo quy định của Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế,
Điều 7 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày
14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế
(sau đây viết tắt là Thông tư liên tịch số 09) và được ngân sách quốc phòng chi
trả các chi phí KCB theo chỉ định hợp lý, vượt quá phạm vi quyền lợi BHYT theo
quy định (trên 40 tháng lương tối thiểu chung khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật
cao, chi phí lớn và 50% còn lại khi sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống
thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại
Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB).
4.2. Mức chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT
a) Trường hợp quân nhân khám, chữa bệnh thực hiện
đúng quy định tại Mục 3 công văn này được quỹ BHYT chi trả theo quy định tại Điểm a, Khoản 1; Điểm b, Khoản 2, Điều 7 Nghị định số
62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ hướng dẫn chi tiết một số điều của
Luật Bảo hiểm y tế. Mức hưởng chi phí vận chuyển quân nhân lên tuyến trên điều
trị thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 8 Thông tư liên tịch
số 09; phần còn lại do ngân sách quốc phòng đảm nhận.
b) Trường hợp quân nhân KCB tự chọn thầy thuốc, tự
chọn buồng bệnh; KCB tại cơ sở KCB ngoài công lập, KCB ngoài giờ hành chính hoặc
trong ngày nghỉ, ngày lễ được thực hiện theo quy định tại các Điểm
1.3, 1.4 và 1.5 Khoản 1, Mục II, Phần II Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng
khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng
quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng
Giám đốc BHXH Việt Nam (sau đây viết tắt là Quyết định số 82);
c) Trường hợp quân nhân đến KCB có đủ thủ tục (quy
định tại Điểm 3.1, 3.2 Khoản 3 Công văn này) nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu
hoặc KCB không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thực
hiện theo quy định tại khoản 2 Mục II, Phần II Quyết định số 82;
đ) Trường hợp quân nhân đến KCB tại cơ sở KCB BHYT
nhưng không thực hiện đúng, đủ thủ tục, hoặc KCB tại cơ sở không ký hợp đồng
KCB BHYT, hoặc KCB ở nước ngoài được thực hiện theo quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Mục II, Phần II Quyết định số 82;
e) Trường hợp quân nhân bị tai nạn giao thông thực
hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày
11/11/2011 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí
KCB đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông;
4.3. Các trường hợp không được quỹ BHYT chi trả chi
phí KCB thực hiện theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế và
trường hợp bị thương, bị bệnh do các hành vi vi phạm Điều lệnh quản lý bộ đội.
4.4. Khi quân nhân đi KCB hoặc chuyển tuyến chuyên
môn đúng quy định không phải tạm ứng trước chi phí KCB; cơ sở KCB không thu
thêm bất kỳ khoản chi phí KCB theo quyền lợi được hưởng của quân nhân, kể cả phần
chi phí KCB của quân nhân vượt quá phạm vi quyền lợi BHYT quy định tại Điểm 6.1
Công văn này. Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB BHYT để thực hiện
nội dung này.
5. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT của
quân nhân
5.1. Trong giai đoạn thực hiện Đề án, cơ quan BHXH
tỉnh áp dụng phương thức thanh toán với cơ sở KCB theo phí dịch vụ đối với chi
phí KCB của quân nhân.
5.2. Trường hợp quân nhân KCB tại các cơ sở KCB có
ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH các tỉnh thì BHXH tỉnh có trách nhiệm tạm ứng
kinh phí KCB, giám định và thanh toán toàn bộ chi phí KCB cho các cơ sở KCB
BHYT (kể cả các chi phí vượt mức chi trả của quỹ KCB BHYT quy định tại Tiết a,
Điểm 4.1, Khoản 4 Công văn này); hằng quý thực hiện thanh toán đa tuyến với
BHXH Bộ Quốc phòng.
5.4. Trường hợp quân nhân khám, chữa bệnh theo quy
định tại Điểm d, Khoản 4.2 Công văn này thì BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện thanh
toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đối với quân nhân đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
BHYT ban đầu tại các cơ sở quân y. BHXH các tỉnh thực hiện thanh toán đối với
các trường hợp quân nhân đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở dân y.
Thủ tục thanh toán thực hiện theo quy định tại Điều 19 Thông tư
liên tịch số 09.
6. Tổng hợp, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh
BHYT cho quân nhân
6.1. Trung tâm Thông tin BHXH Việt Nam bổ sung phần
mềm thống kê chi phí KCB và hướng dẫn BHXH tỉnh, cơ sở KCB BHYT thực hiện (mã
đối tượng - QN, mã quyền lợi - 9 và mẫu biểu báo cáo thống kê chi phí
KCB vượt mức chi do quỹ BHYT chi trả).
6.2. Thanh toán đa tuyến chi phí KCB đối với quân
nhân:
- BHXH các tỉnh nơi quân nhân đến KCB BHYT thực hiện
giám định, thanh toán hộ phần chi phí KCB BHYT bao gồm cả phần quỹ BHYT thanh
toán và ngân sách Bộ Quốc phòng chi trả.
- Phần ngân sách Bộ Quốc phòng chi trả bao gồm chi
phí trên 40 tháng lương tối thiểu chung khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao,
chi phí lớn và 50% còn lại khi sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải
ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt
Nam theo chỉ định của cơ sở KCB được tổng hợp và ghi nhận vào cột 13 mẫu
79a-HD, 80a-HD.
Nguyên tắc, quy trình thanh toán đa tuyến thực hiện
theo quy định tại Mục IV, Phần V Quyết định số 82.
6.3. Hằng quý, căn cứ chi phí
KCB BHYT của quân nhân do BHXH Việt Nam thông báo, BHXH Bộ Quốc phòng có trách
nhiệm chuyển về BHXH Việt Nam 100% kinh phí KCB cho quân nhân của quý trước và
kinh phí tạm ứng tối thiểu bằng 80% tổng số chi phí KCB cho quân nhân đã được
quyết toán của quý trước liền kề về BHXH Việt Nam. Riêng quý I/2013, BHXH các tỉnh
tạm thời ứng trước kinh phí cho cơ sở KCB BHYT để thực hiện khám, chữa bệnh cho
quân nhân.
7. Chế độ thông tin, báo cáo
BHXH tỉnh và cơ sở KCB bảo hiểm y tế có trách nhiệm
thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định tại Mục I, Phần
VI Quyết định số 82.
Nhận được Công văn này, yêu cầu BHXH các tỉnh tổ chức
hướng dẫn và phối hợp với các cơ sở KCB tổ chức triển khai thực hiện. Trong quá
trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời trao đổi thông tin với BHXH
Bộ Quốc phòng và báo cáo BHXH Việt Nam để chỉ đạo, giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Các Bộ: Y tế, Tài chính, Quốc phòng;
- TGĐ Lê Bạch Hồng (để b/cáo);
- Các PTGĐ;
- Các đơn vị trực thuộc BHXH VN;
- Lưu: VT, CSYT (5b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|