|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số: 1244/BHXH-CSYT
V/v ban hành bổ sung mẫu biểu thanh quyết
toán chi phí KCB BHYT
|
Hà
Nội, ngày 09 tháng 04 năm 2010
|
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Để việc thanh, quyết toán chi phí
KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn
thực hiện, trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền chính thức ban hành hệ thống mẫu
biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội
Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tạm
thời sử dụng các mẫu biểu sau trong kỳ quyết toán chi phí KCB BHYT quý 1/2010 với
các cơ sở KCB BHYT:
- Thông báo chi phí KCB phát sinh
ngoài nơi ĐKBĐ (mẫu số 27/BHYT)
- Biên bản thanh quyết toán chi phí
KCB BHYT (mẫu số 28/BHYT)
- Bảng thanh toán trực tiếp chi phí
KCB BHYT (mẫu số 29/BHYT)
- Giấy xác nhận thời gian và đối tượng
tham gia BHYT (mẫu số 30/BHYT)
Ban Thực hiện chính sách BHYT có
trách nhiệm hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh triển khai thực hiện để kịp thời
thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo quy định của Luật BHYT
và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Giao Ban Chi chủ trì, phối hợp với
Ban Thực hiện chính sách BHYT và các Ban có liên quan khác tiếp tục nghiên cứu,
hoàn thiện hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB
BHYT, trình cấp có thẩm quyền sớm ban hành.
Nhận được Công văn này, đề nghị
BHXH các tỉnh triển khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, cần kịp thời báo
cáo về BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để báo cáo);
- BHXH các Bộ: QP, CA, Ban CYCP;
- Lưu: VT, Chi, CSYT (2b).
|
KT.
TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Đình Khương
|
THÔNG BÁO CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH
PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
Quý …….. năm ………
Kính gửi: ………………………………….................................
Bảo hiểm xã hội
……………………. thông báo chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu tại đơn vị đã được cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở y tế khác:
|
STT
|
Loại
đối tượng
|
Chi
phí KCB đã được cơ quan BHXH thanh toán
|
|
NỘI
TRÚ
|
NGOẠI
TRÚ
|
|
Số
lượt
|
BHXH
thanh toán
|
Trong
đó ngoài quỹ định suất
|
Số
lượt
|
BHXH
thanh toán
|
Trong
đó ngoài quỹ định suất
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
I. Bệnh nhân KCB tại cơ sở y tế
khác trong tỉnh
|
|
1
|
Nhóm 1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Nhóm 2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Nhóm 4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Nhóm 5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Nhóm 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng I
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Bệnh nhân KCB tại các cơ sở y
tế ngoài tỉnh
|
|
1
|
Nhóm 1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Nhóm 2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Nhóm 4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Nhóm 5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Nhóm 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng II
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Bệnh nhân thanh toán trực tiếp
tại cơ quan BHXH
|
|
1
|
Nhóm 1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Nhóm 2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Nhóm 4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Nhóm 5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Nhóm 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng I+II+III
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày
…. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)
|
BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ
Quý …….. năm ………
Số: …………………
Căn cứ hợp đồng
KCB BHYT số ….. ngày….. tháng …. năm …. giữ BHXH ..............................
và cơ sở KCB
Hôm nay, ngày….
tháng …. năm ………. tại
...........................................................................
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ
quan BHXH:
Ông (Bà):
..................................................... Chức vụ
..........................................................
Ông (Bà):
..................................................... Chức vụ
..........................................................
Ông (Bà):
..................................................... Chức vụ
..........................................................
Đại diện cơ sở
khám, chữa bệnh:
Ông (Bà):
..................................................... Chức vụ
..........................................................
Ông (Bà): .....................................................
Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà):
..................................................... Chức vụ
..........................................................
Cùng nhau tiến
hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý … năm ….
như sau:
|
STT
|
Nội
dung
|
Mã
số
|
Số
phát sinh trong kỳ
|
Lũy
kế từ đầu năm
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
|
A
|
CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ
|
|
I
|
Tổng chi phí phát sinh ngoài
cơ sở KCB
|
01
|
|
|
|
II
|
Tổng chi phí phát sinh tại cơ
sở KCB
|
02
|
|
|
|
1
|
Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ
|
03
|
|
|
|
2
|
Chi phí không tính vào quỹ định
suất
|
04
|
|
|
|
3
|
Chi phí KCB đa tuyến đến
|
05
|
|
|
|
B
|
NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT
TOÁN CHI PHÍ KCB TRONG KỲ
|
|
I
|
Số đầu kỳ quyết toán
|
06
|
|
|
|
1
|
Kinh phí KCB còn dư kỳ trước
|
07
|
|
|
|
2
|
Chi phí KCB chưa được quyết toán
kỳ trước
|
08
|
|
|
|
2.1
|
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
|
09
|
|
|
|
2.2
|
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
|
10
|
|
|
|
II
|
Kinh phí KCB được xác định
trong kỳ
|
11
|
|
|
|
1
|
Kinh phí KCB được xác định theo số
thẻ
|
12
|
|
|
|
2
|
Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết
từ 5% hoặc 10%
|
13
|
|
|
|
3
|
Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh,
trung ương
|
14
|
|
|
|
III
|
Kinh phí KCB được sử dụng
trong kỳ
|
15
|
|
|
|
IV
|
Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa
vào quyết toán trong kỳ
|
16
|
|
|
|
1
|
Chi phí phát sinh ngoài đơn vị
|
17
|
|
|
|
2
|
Chi phí phát sinh tại đơn vị
|
18
|
|
|
|
III
|
Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được
quyết toán trong kỳ
|
19
|
|
|
|
1
|
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
|
20
|
|
|
|
2
|
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
|
21
|
|
|
|
IV
|
Kinh phí KCB còn dư điều tiết
về cơ quan BHXH
|
22
|
|
|
|
V
|
Số cuối kỳ quyết toán
|
23
|
|
|
|
1
|
Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau
|
24
|
|
|
|
2
|
Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn
kinh phí chuyển kỳ sau
|
25
|
|
|
|
2.1
|
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
|
26
|
|
|
|
2.2
|
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
|
27
|
|
|
|
C
|
THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB
|
|
|
|
|
1
|
Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước
chuyển sang
|
28
|
|
|
|
2
|
Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư
kỳ trước chuyển sang (+;-)
|
29
|
|
|
|
3
|
Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều
tiết bổ sung)
|
30
|
|
|
|
4
|
Số chi KCB được chấp nhận quyết
toán trong kỳ
|
31
|
|
|
|
4.1
|
Chi KCB đa tuyến đến
|
32
|
|
|
|
4.2
|
Chi KCB tại cơ sở được quyết toán
trong kỳ
|
33
|
|
|
|
4.3
|
Chi phí KCB không tính vào quỹ định
suất
|
34
|
|
|
|
5
|
Số tiền tiền tạm ứng còn dư chuyển
kỳ sau
|
35
|
|
|
Ý kiến của cơ quan BHXH:
....................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ý kiến của cơ sở KCB:
.........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
|
CƠ
SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
|
CƠ
QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
|
|
Trưởng
phòng KHTH
(Ký, họ tên)
|
Kế
toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Giám
đốc
(Ký, đóng dấu)
|
Phụ
trách giám định
(Ký, họ tên)
|
Kế
toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Giám
đốc
(Ký, đóng dấu)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI …………….
……………………………………
|
Mẫu
số: 29/BHYT
|
|
Số:
………../BHXH
|
|
BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Họ tên người bệnh:
.......................................... năm sinh:……… Giới tính
..............................
Địa chỉ:.................................................................................................................................
Giá trị từ:…….../……/…..
đến …….../……/…..
Nơi đăng ký KCB
ban đầu ................................ Mã số
..........................................................
Nơi điều trị:
..........................................................................................................................
|
Hạng
bệnh viện: Đặc biệt/Hạng I
|
|
Hạng
II
|
|
Hạng
III
|
|
|
Loại
hình điều trị:
Nội trú
|
|
Ngoại
trú
|
|
|
|
Thời gian điều trị từ ngày: ….../……/…..
đến ngày …….../……/…..
Chẩn đoán ……………………………………….. Mã bệnh
(ICD X):……………….
|
STT
|
Diễn
giải
|
Chi
phí điều trị thực tế tại bệnh viện
|
Chi
phí KCB BHYT
|
Chênh
lệch
|
Lý
do chênh lệch
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
C
|
|
I
|
Dịch vụ y tế cơ bản
|
|
|
|
|
|
1
|
Xét nghiệm
|
|
|
|
|
|
2
|
Chẩn đoán HA, TDCN
|
|
|
|
|
|
3
|
Thuốc, dịch truyền
|
|
|
|
|
|
4
|
Máu
|
|
|
|
|
|
5
|
Thủ thuật, phẫu thuật
|
|
|
|
|
|
6
|
Vật tư y tế tiêu hao
|
|
|
|
|
|
7
|
Tiền khám bệnh/ngày giường
|
|
|
|
|
|
II
|
Dịch vụ kỹ thuật cao
|
|
|
|
|
|
1
|
Phẫu thuật, thủ thuật
|
|
|
|
|
|
2
|
Vật tư y tế thay thế
|
|
|
|
|
|
3
|
Cận lâm sàng
|
|
|
|
|
|
III
|
Thuốc K, chống thải ghép ngoài
danh mục
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng
|
|
|
|
|
Mức tối đa được thanh toán:
..............................................................................................
Số tiền người bệnh thực hiện cùng
chi trả: ..........................................................................
Số tiền cơ quan BHXH thanh toán:
......................................................................................
(Bằng chữ:
........................................................................................................................
)
(Kèm theo …. chứng từ gốc)
|
Ngày….
tháng …. năm …..
|
|
Người
lập
(Ký, họ tên)
|
Phụ
trách giám định
(Ký, họ tên)
|
Kế
toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Giám
đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI …………….
……………………………………
|
Mẫu
số: 30/BHYT
|
GIẤY XÁC NHẬN
ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
BHXH xác nhận Ông
(Bà): .....................................................................................................
Năm
sinh:.........................
Địa chỉ:
................................................................................................................................
1. Thuộc đối tượng quản lý của:
|
- Bộ Quốc phòng
|
|
|
- Bộ Công an
|
|
|
- Ban cơ yếu Chính phủ
|
|
được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn
phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế.
2. Có thời gian
tham gia BHYT liên tục……….. tháng
từ ngày …… tháng
…. năm…. đến ngày…. tháng …. năm………/.
|
|
…….,
ngày…. tháng …. năm …..
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giám đốc có thể ủy quyền
cho Trưởng phòng Thu ký xác nhận