Công văn 65/KCB-QLCL&CĐT 2024 triển khai mẫu giấy phiếu y theo Thông tư 32/2023/TT-BYT

• Số hiệu: 65/KCB-QLCL&CĐT
• Loại văn bản: Công văn
• Nơi ban hành: Cục Quản lý khám, chữa bệnh
• Người ký: Lương Ngọc Khuê
• Ngày ban hành: 12/01/2024

BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA BỆNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 65/KCB-QLCL&CĐT V/v triển khai mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y theo Thông tư số 32/2023/TT- BYT và tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm, thí điểm một số biểu mẫu mới	Hà Nội, ngày 12 tháng 01 năm 2024

Kính gửi:

- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và trường Đại học; - Y tế các Bộ, Ngành.

Thực hiện Kế hoạch năm 2023 của Bộ Y tế về triển khai thi hành Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, ngày 31/12/2023, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trong đó tại Chương X về Hồ sơ bệnh án có quy định các biểu mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y để các đơn vị triển khai thực hiện. Nhằm tiếp tục đáp ứng tốt hơn nhu cầu chuyên môn, đặc biệt là trong ứng dụng bệnh án điện tử ngày càng rộng rãi trong thời gian tới, Bộ Y tế có kế hoạch tiếp tục bổ sung các biểu mẫu sử dụng trong hồ sơ bệnh án. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh đề nghị:

1. Các Sở Y tế, các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và trường Đại học, Y tế các Bộ, Ngành chỉ đạo, thực hiện:

- Triển khai các biểu mẫu hồ sơ bệnh án quy định tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT ;

- Nghiên cứu nội dung, có thể triển khai thử nghiệm, thí điểm để đánh giá sự phù hợp, khoa học, thuận tiện của các dự thảo biểu mẫu (gửi kèm theo và được đăng tải trên website: Kcb.vn - Văn bản/Chỉ đạo điều hành/Công văn).

- Lập kế hoạch, chuẩn bị các điều kiện cần thiết để chỉnh sửa phần mềm quản lý thông tin đối với các biểu mẫu dự kiến bổ sung (nếu được xem xét ban hành).

2. Văn bản góp ý gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội trước ngày 31/3/2024[1].

Trân trọng cảm ơn./.

Nơi nhận: - Như trên; - Thứ trưởng Trần Văn Thuấn (để b/c); - Vụ PC, BMTE, YDCT, VPB; - Các đồng chí Phó Cục trưởng (để ph/h chỉ đạo); - Lưu: VT, QLCL&CĐT.

CỤC TRƯỞNG Lương Ngọc Khuê

PHỤ LỤC I. CÁC MẪU GIẤY, PHIẾU

TT	Các mẫu giấy, phiếu	Mã số	Ghi  chú
I.	Các mẫu giấy, phiếu hành chính, cam kết (10 mẫu)
1.	Bìa hồ sơ bệnh án	HC-01
2.	Giấy đề nghị làm người đại diện cho người bệnh	HC-03
3.	Giấy mời hội chẩn	HC-04
4.	Biên bản hội chẩn	HC-05
5.	Giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức	01/BV2	Đã ban hành tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT
6.	Giấy cung cấp thông tin và cam kết chung về nhập viện nội trú	40/BV2	Đã ban hành
7.	Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng hóa trị - xạ trị	48/BV2	Đã ban hành
8.	Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng xạ trị	49/BV2	Đã ban hành
9.	Giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	41/BV2	Đã ban hành
10.	Phiếu cung cấp thông tin người bệnh tại khoa hồi sức tích cực	42/BV2	Đã ban hành
II.	Các mẫu phiếu khám, đánh giá, theo dõi, chăm sóc, bàn giao
A.	Các mẫu phiếu khám, đánh giá (7 Mẫu)
11.	Phiếu khám bệnh vào viện (Tại khoa khám bệnh)	PK-01
12.	Phiếu khám chuyên khoa	PK-02
13.	Phiếu khám và chỉ định phục hồi chức năng	PK-04
14.	Phiếu nhận định – phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu	39/BV2	Đã ban hành
15.	Phiếu khám thai	51/BV2	Đã ban hành
16.	Phiếu điều trị sơ sinh sau đẻ	50/BV2	Đã ban hành
17.	Phiếu nhận định ban đầu người bệnh nội trú (dành cho điều dưỡng – lúc nhập viện/nhập khoa)	PK-08
B.	Các mẫu phiếu theo dõi (3 Mẫu)
18.	Phiếu theo dõi điều trị	36/BV2	Đã ban hành
19.	Phiếu theo dõi truyền dịch	TD-02
20.	Biểu đồ theo dõi chuyển dạ	TD-03
C.	Các mẫu phiếu chăm sóc (3 Mẫu)
21.	Phiếu theo dõi – chăm sóc (cấp 1)	37/BV2	Đã ban hành
22.	Phiếu theo dõi chức năng sống (cấp 2-3)	38/BV2	Đã ban hành
23.	Phiếu thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng	CS-03
D.	Các mẫu phiếu bàn giao (2 Mẫu)
24.	Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho bác sỹ)	43/BV2	Đã ban hành
25.	Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho điều dưỡng)	44/BV2	Đã ban hành
III.	Các mẫu phiếu gây mê, phẫu thuật, thủ thuật (12 Mẫu)
26.	Biên bản hội chẩn thông qua phẫu thuật	PT-01
27.	Bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật	PT-02
28.	Phiếu khám tiền mê	PT-03
29.	Bảng kiểm an toàn phẫu thuật	PT-04
30.	Phiếu theo dõi gây mê hồi sức	PT-05
31.	Bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ sắc nhọn, dụng cụ	PT-06
32.	Phiếu theo dõi tại phòng hồi tỉnh	PT-07
33.	Phiếu đánh giá trước khi cho người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh	PT-08
34.	Phiếu theo dõi người bệnh sau khi mổ (trong 24 giờ đầu)	PT-09
35.	Phiếu theo dõi và hồi sức người bệnh chưa mổ và sau mổ (từ giờ thứ 25 trở đi)	PT-10
36.	Phiếu thủ thuật	PT-11
37.	Phiếu phẫu thuật	PT-12
IV.	Mẫu chỉ định, dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe
A.	Các mẫu chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng (5 Mẫu)
38.	Phiếu chỉ định (chọn loại cận lâm sàng phù hợp: chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng...)	CD-01
39.	Phiếu chỉ định xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết	CD-02
40.	Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết học/hóa sinh/vi sinh…)	CD-03
41.	Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết đồ/ tủy đồ…)	CD-04
42.	Bảng kiểm an toàn điện quang	CD-05
B.	Các mẫu dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe (7 Mẫu)
43.	Phiếu sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú	DD -01
44.	Phiếu khám và tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú	DD-02
45.	Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng người bệnh nội trú	DD -03
46.	Phiếu hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh nội trú	DD -04
47.	Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi sơ sinh	DD -06
48.	Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi	DD -05
49.	Phiếu tư vấn, hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ	GDSK-01
V.	Các mẫu chuyển viện, ra viện, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
50.	Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án	52/BV2	Đã ban hành
51.	Giấy đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án/tài liệu liên quan	53/BV2	Đã ban hành
52.	Giấy cam kết chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	45/BV2	Đã ban hành
53.	Giấy cam kết ra viện không theo chỉ định của bác sỹ (khi chưa kết thúc việc chữa bệnh)	46/BV2	Đã ban hành
54.	Biên bản kiểm thảo tử vong	47/BV2	Đã ban hành
55.	Trích biên bản kiểm thảo tử vong	CV-06
56.	Biên bản bàn giao người bệnh tử vong	CV-07
57.	Biên bản người bệnh tử vong trước khi vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	CV-08
58.	Biên bản tử vong ngoại viện	CV-09
59.	Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong	CV-10
60.	Phiếu tóm tắt thông tin người bệnh nặng xin về	CV-11
61.	Giấy chứng nhận phẫu thuật	CV-12
62.	Hướng dẫn ghi chép bệnh án nội trú y học cổ truyền và bệnh án nội trú nhi y học cổ truyền		Đã ban hành
63.	Hướng dẫn ghi chép bệnh án ngoại trú y học cổ truyền		Đã ban hành
64.	Hướng dẫn ghi chép bệnh án y học hiện đại
VIII.	Các mẫu khác
65.	Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Thực hiện theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023  của Chính phủ về việc bổ sung và hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, sửa đổi mức hưởng bảo hiểm y tế và tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế)		Đã ban hành
66.	Giấy hẹn khám lại (Thực hiện theo tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023  của Chính phủ).		Đã ban hành
67.	Giấy ra viện (Thực hiện theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế  về việc Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế)		Đã ban hành
68.	Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (Thực hiện theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT)		Đã ban hành
69.	Mẫu đơn thuốc (Thực hiện theo Thông tư số 04/2022/TT-BYT ngày 12/7/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)		Đã ban hành
70.	Phiếu khai thác tiền sử dị ứng (Thực hiện theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ)		Đã ban hành
71.	Mẫu thẻ theo dõi dị ứng (Thực hiện theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)		Đã ban hành
72.	Phiếu truyền máu tại Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ Y tế (Thực hiện theo Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn hoạt động truyền máu)		Đã ban hành
73.	Phiếu dự trù và cung cấp máu cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Thực hiện theo Thông tư số 26/2013/TT-BYT)		Đã ban hành
74.	Phiếu xác nhận đồng ý xét nghiệm HIV (Thực hiện theo Thông tư số 01/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 02 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Hướng dẫn tư vấn Phòng, chống HIV/AIDS tại cơ sở y tế).		Đã ban hành
75.	Mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh  (Thực hiện theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng  tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).		Đã ban hành
76.	Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú (Thực hiện theo Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 về việc sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh )		Đã ban hành
77.	Giấy báo tử (Thực hiện theo Thông tư 24/2020/TT-BYT ngày 28/12/2020 về việc quy định về phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp giấy báo tử và thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)		Đã ban hành
78.	Giấy chứng nhận thương tích (Thực hiện theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016 về việc quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế).		Đã ban hành
79.	Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai (Thực hiện theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc quy định chi tiết thi hành luật bảo hiểm xã hội và luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế)		Đã ban hành
80.	Giấy chứng sinh (Thực hiện theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).		Đã ban hành

PHỤ LỤC II. CÁC MẪU BỆNH ÁN

TT	Nội dung	Mã số
I.	Tên mẫu bệnh án chung (25 mẫu)
1.	Bệnh án Nội khoa	BA-01
2.	Bệnh án Ngoại khoa	BA-02
3.	Bệnh án Sản khoa	BA-03
4.	Bệnh án Nhi khoa	BA-04
5.	Bệnh án Sơ sinh	BA-05
6.	Bệnh án Phụ khoa	BA-06
7.	Bệnh án Bỏng	BA-07
8.	Bệnh án Ung bướu	BA-08
9.	Bệnh án Tâm thần	BA-09
10.	Bệnh án Da liễu	BA-10
11.	Bệnh án Mắt	BA-11
12.	Bệnh án Răng Hàm Mặt	BA-12
13.	Bệnh án Tai Mũi Họng	BA-13
14.	Bệnh án Phục hồi chức năng	BA-14
15.	Bệnh án Phục hồi chức năng chuyên khoa Nhi	BA-15
16.	Bệnh án Ngoại trú chung	BA-16
17.	Bệnh án Ngoại trú Mắt	BA-17
18.	Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt	BA-18
19.	Bệnh án Ngoại trú Phục hồi chức năng	BA-19
20.	Bệnh án Cấp cứu	BA-20
21.	Bệnh án Cấp cứu ngoại viện	BA-21
22.	Bệnh án dùng cho tuyến xã phường	BA-22
23.	Bệnh án Nội trú Y học cổ truyền	BA-23
24.	Bệnh án Ngoại trú Y học cổ truyền	BA-24
25.	Bệnh án Nội trú Nhi Y học cổ truyền	BA-25
II.	Các bệnh án chuyên khoa mắt (7 Mẫu)
26.	Bệnh án Mắt (Lác vận nhãn)	CK-01
27.	Bệnh án Mắt (Chấn thương)	CK-02
28.	Bệnh án Mắt (Glocome)	CK-03
29.	Bệnh án Mắt (Thể thủy tinh)	CK-04
30.	Bệnh án Mắt (Đáy mắt)	CK-05
31.	Bệnh án Mắt (Bán phần trước)	CK-06
32.	Bệnh án Mắt (Phẫu thuật khúc xạ)	CK-07

FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN

---

[1] Khi cần biết thêm thông tin chi tiết đề nghị liên hệ Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (ThS. Nguyễn Đức Thắng, số điện thoại [phone]).