|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1544/BHXH-CSYT
V/v thí điểm
triển khai thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ
|
Hà Nội, ngày 07
tháng 05 năm 2014
|
|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố: Hà Nội,
TP.Hồ Chí Minh, Đà Nẵng,
Đắk Lắk, Bình Dương, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế,
Quảng Ninh, Hải Dương, Thanh Hóa, Lâm Đồng, Cần Thơ;
- Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía khu vực phía Bắc;
|
Ngày 26/3/2014, Văn phòng Chính phủ
đã có Công văn số 2011/VPCP-KTTH thông báo ý kiến của Phó Thủ tướng Chính phủ
Vũ Văn Ninh về việc cho phép Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam kéo dài thời gian
triển khai và mở rộng Đề án “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán
chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ” (Đề án). Theo đó, Đề án sẽ
được tiếp tục thực hiện trong thời gian 6 tháng đối với tất cả các cơ sở KCB
trên địa bàn 15 tỉnh, thành phố để BHXH Việt Nam có thêm cơ sở thực tiễn báo
cáo và đề xuất với Thủ tướng Chính phủ các giải pháp thực hiện mở rộng đối với
các địa phương còn lại theo Đề án này.
Để việc triển khai thực hiện Đề án đạt kết quả tốt, sau khi có ý kiến của Bộ
Y tế tại Công văn số 2467/BYT-BH ngày 06/5/2014 chỉ đạo các bệnh viện trực thuộc
Bộ Y tế và Sở Y tế 15 tỉnh thành phố thuộc phạm vi thí điểm Đề án, Bảo hiểm xã
hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố nêu trên, Trung tâm
giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở
KCB BHYT thuộc phạm vi được phân công quản lý tổ chức triển khai thực hiện
phương pháp giám định tập trung và Đề án, tập trung vào một số nội dung sau:
1. Thành lập Tổ công tác triển khai
thực hiện Đề án thí điểm của tỉnh, thành
phố gồm đại diện lãnh đạo các phòng chức năng của Sở Y tế, bệnh viện thuộc Bộ Y
tế (nếu có) để thống nhất việc phân công chỉ đạo, hướng dẫn triển khai Đề án
đúng tiến độ, đảm bảo chất lượng, hiệu quả.
2. Chủ động phối hợp với các Bệnh viện/Sở
Y tế xây dựng và thống nhất kế hoạch, nội dung tổ chức triển khai thực hiện Đề án tại các cơ sở KCB trên địa bàn.
3. Tổ chức ký bổ sung Phụ lục hợp đồng
với các cơ sở KCB BHYT theo mẫu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (gửi kèm công văn
này) trước ngày 30/5/2014 để chính thức triển khai thực hiện các nội dung của
phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ từ ngày 1/6/2014.
4. Tổ chức thực hiện việc giám sát,
đánh giá quá trình triển khai thực hiện Đề án,
lưu ý công tác chọn mẫu, thực hiện giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa
bệnh và áp dụng các sai sót khi thực hiện thanh, quyết toán theo đúng nội dung
của Đề án.
5. Tổ chức sơ kết đánh giá kết quả và
tổng kết những kinh nghiệm từ thực tiễn sau 6 tháng triển khai thực hiện Đề án,
báo cáo kết quả về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính
phủ.
BHXH Việt Nam gửi kèm theo Công văn
này:
- Công văn số 2011/VPCP-KTTH ngày
26/3/2014 của Văn phòng Chính phủ;
- Công văn số 2467/BYT-BH ngày
06/5/2014 của Bộ Y tế;
- Tài liệu hướng dẫn thực hiện phương
pháp giám định tập trung theo tỷ lệ của BHXH Việt Nam.
Yêu cầu các đơn vị nêu trên khẩn
trương triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo Bảo
hiểm xã hội Việt Nam để chỉ đạo giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Văn phòng Chính phủ (để báo cáo);
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ LĐTBXH;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- UBND 15 tỉnh, thành phố thực hiện Đề án
- Sở Y tế các tỉnh, Tp thực hiện Đề án;
- Các Ban: TCKT, KT, DVT;
- Lưu: VT, CSYT (3 bản).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|
TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN
PHƯƠNG
PHÁP GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ
(Ban hành kèm theo Công văn số 1544/BHXH-CSYT ngày 07 tháng 5 năm 2014 của
BHXH Việt Nam)
Phần
1: GIỚI THIỆU PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ
I. Sự cần thiết phải giám định tập
trung theo tỷ lệ
Thực trạng công tác giám định hiện
nay cho thấy, chúng ta đang thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng. Toàn
ngành có khoảng 2.000 cán bộ giám định nhưng chưa đến 1/3 trong số đó có trình
độ y dược. Chưa kể nhiều bác sỹ, dược sỹ phải làm công tác lãnh đạo dẫn đến
càng thiếu hụt trầm trọng nhân lực y dược thực hiện công tác giám định.
Tổ chức, thực hiện hoạt động giám định
hiện nay đã bộc lộ những bất cập, cụ thể là:
- Không giám định được đủ 100% số lượng
hồ sơ do ngày càng nhiều bệnh nhân BHYT và gia tăng số lượng dịch vụ y tế. Số hồ
sơ còn lại không được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán.
- Một giám định viên phải thực hiện
nhiều nội dung dàn trải: từ việc kiểm tra, giám định thủ tục hành chính, điều
kiện hoạt động của cơ sở KCB, điều kiện thực hiện dịch vụ, giám định danh mục
thuốc, dịch vụ kỹ thuật đến giám định về chuyên môn dẫn đến không sâu;
- Không tận dụng được trí tuệ tập thể:
những giám định viên có trình độ, kinh nghiệm không hỗ trợ được giám định viên
ít kinh nghiệm; giám định viên y, dược không hỗ trợ được cho giám định viên có
chuyên môn kinh tế, luật và ngược lại;
- Hạn chế trong ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định: Công tác
giám định rất cần đến công nghệ thông tin
để tìm ra những sai sót, bất cập mà nếu không áp dụng sẽ không phát hiện được.
- Tổ chức công tác giám định hiện nay
ít nhiều bị hạn chế trong kiểm soát công việc của giám định viên tại cơ sở:
giám định viên có thể bỏ qua các lỗi của bệnh viện để hưởng lợi thậm chí thông
đồng với bệnh viện để trục lợi quỹ. Các vấn đề này chỉ phát hiện được thông qua
các cuộc kiểm tra.
- Sự hỗ trợ về công tác giám định
chưa thực sự hiệu quả giữa các cấp của BHXH: Trung ương - Tỉnh - Huyện. Thời
gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có nhiều cố gắng trong định hướng thực hiện
công tác giám định tại địa phương và đã đạt được những kết quả tốt. Tuy nhiên,
cơ sở để định hướng là kết quả của các cuộc
kiểm tra chứ chưa thông qua phân tích dữ liệu thường xuyên. Đối với BHXH tỉnh,
sau khi phân cấp cho BHXH huyện thực hiện công tác giám định thì việc hỗ trợ, định
hướng cũng chưa có nhiều hiệu quả.
Chính vì vậy cần phải thực hiện tổ chức
công tác giám định theo hướng tập trung và chọn mẫu hồ sơ để giám định tỷ lệ.
II. Một số khái niệm
1. Giám định tập trung: Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo phương pháp tập trung (sau
đây gọi tắt là giám định tập trung) là cách thức tổ
chức thực hiện công tác giám định của cơ quan BHXH nhằm:
- Tập trung nguồn nhân lực, tổ chức
thành các bộ phận/nhóm công tác để phát huy trí tuệ tập thể và khả năng chuyên
môn sâu của mỗi giám định viên trong quá trình thực thi nhiệm vụ được giao;
- Phát hiện và xác định những vấn đề
trọng tâm, trọng điểm cần tập trung và tăng cường nghiệp vụ giám định, góp phần
nâng cao chất lượng công tác giám định
chi phí KCB BHYT;
- Xác định rõ trách nhiệm của các bộ
phận/nhóm công tác và của mỗi cá nhân giám định viên theo từng vị trí, việc làm
được phân công đảm nhiệm.
2. Giám định theo tỷ lệ: Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ (sau đây gọi tắt là
giám định theo tỷ lệ) là việc cơ quan BHXH lựa chọn ngẫu nhiên và theo một tỷ lệ
nhất định một số hồ sơ bệnh án trong tổng số hồ sơ bệnh án được cơ sở KCB đề
nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán
(sau đây gọi là mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ) để thực hiện các nghiệp vụ giám
định theo quy định, kết quả sai sót của mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ được áp
dụng xử lý cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của
cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán.
3. Giám định tập trung theo tỷ lệ: là việc kết hợp phương pháp giám định tập trung và giám định theo tỷ lệ
phù hợp với nguồn nhân lực, khả năng thực hiện công tác giám định và tình hình
thực tế trong công tác tổ chức KCB BHYT của mỗi địa phương.
II. Mục tiêu của giám định tập
trung và chọn hồ sơ ngẫu nhiên theo tỷ lệ để giám định
- Tận dụng được trí tuệ tập thể;
- Xác định những vấn đề ưu tiên để địa
phương/Tổ giám định/Giám định viên thực hiện công tác giám định;
- Tăng cường ứng dụng CNTT vào công
tác giám định;
- Nâng cao chất lượng, hiệu quả của
công tác giám định và Giám định viên;
- Kiểm soát công việc của giám định
viên, hạn chế sự thông đồng của giám định viên đối với cơ sở KCB BHYT.
- Giám định tỷ lệ nhằm nâng cao trách
nhiệm của cơ sở KCB BHYT trong thống kê chi phí KCB, quản lý bệnh nhân đến KCB,
thực hiện đúng các quy chế chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị người bệnh.
- Đối với Giám định viên BHYT: giảm
thời gian, sức lực nhưng đạt hiệu suất cao hơn.
IV. Tổ chức thực hiện phương pháp
giám định tập trung theo tỷ lệ
1. Thành lập bộ phận/nhóm công
tác
Để triển khai thực hiện phương pháp
giám định tập trung theo tỷ lệ, Phòng Giám định BHYT được tổ chức thành 2 bộ phận/nhóm công tác chủ yếu
sau:
1.1. Bộ phận/nhóm giám định tổng hợp
Chức năng và nhiệm vụ cụ thể như sau:
a) Chức năng
- Giám định tổng hợp để xác định phạm
vi quyền lợi hưởng BHYT tại mỗi cơ sở KCB (cơ sở pháp lý, phạm vi hoạt động
chuyên môn, danh mục, giá các dịch vụ y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt...);
- Định hướng các vấn đề trọng tâm
trong hoạt động nghiệp vụ giám định của mỗi kỳ quyết toán tại mỗi cơ sở khám,
chữa bệnh;
- Tổng hợp và đề xuất việc thanh quyết
toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB.
b) Nhiệm vụ
- Quản lý tập trung dữ liệu (cả bản
in bằng giấy và bản file điện tử) về KCB BHYT, bao gồm: danh mục và giá DVKT,
thuốc, VTYT và các bảng tổng hợp chi phí
KCB BHYT theo mẫu C79a-HD, C79b-HD, 80a/BHYT, 80b/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT,
14a/BHYT, 14b/BHYT…..
- Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về
hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (Hợp đồng, Phụ lục hợp
đồng nếu có, Quyết định thành lập cơ sở KCB, Giấy phép hoạt động, các Chứng
chỉ hành nghề, Đề án xã hội hóa, các văn bằng chứng chỉ đào tạo về chuyên môn:
chứng chỉ siêu âm, X quang, đào tạo về ung thư, phẫu thuật Phaco…);
- Tổng hợp, phân tích, khảo sát và
đánh giá tính hợp pháp, hợp lý của hồ sơ
pháp lý về hợp đồng KCB BHYT, kiến nghị
và đề xuất việc tổ chức hợp đồng KCB BHYT với
các cơ sở KCB;
- Phân tích, đánh giá và xác định
tính hợp pháp, hợp lý về phạm vi hưởng BHYT đối với danh mục
và giá DVKT, Thuốc, VTYT...
- Xử lý tập trung dữ liệu KCB BHYT,
phân tích cơ cấu chi phí KCB tại các cơ sở KCB và tại từng tuyến toàn tỉnh, mức
chi KCB bình quân nội trú, ngoại trú, tuyến 1, tuyến 2, vượt tuyến trái tuyến...
tại mỗi cơ sở KCB và tại từng tuyến toàn tỉnh, xác định những vấn đề trọng tâm
của hoạt động nghiệp vụ giám định tại mỗi cơ sở KCB BHYT để thông báo cho bộ phận/nhóm
giám định chuyên môn;
- Chọn mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ
trên phần mềm chọn mẫu để thông báo số lượng và danh sách hồ sơ cần chọn trong
kỳ tại mỗi cơ sở KCB cho bộ phận/nhóm giám định chuyên môn;
- Tiếp nhận kết quả giám định do bộ
phận/nhóm giám định chuyên môn chuyển về. Tổng hợp, phân tích và đề xuất kết luận
về tỷ lệ sai sót được áp dụng khấu trừ cho toàn bộ số hồ sơ bệnh án trong kỳ
quyết toán;
- Chuẩn bị hồ sơ thanh quyết toán chi
phí KCB BHYT trong kỳ với các cơ sở KCB.
1.2. Bộ phận/nhóm giám định chuyên
môn
Bộ phận/nhóm giám định chuyên môn bao
gồm các giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB và nhóm thực hiện nghiệp vụ
giám định trên mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ, có chức năng và nhiệm vụ cụ thể
như sau:
a) Chức năng
Thực hiện nghiệp vụ giám định tại cơ
sở KCB để đánh giá tính hợp lý của các DVYT được cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh
có thẻ BHYT làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH.
b) Nhiệm vụ
- Giám định đối với các vấn đề trọng
tâm, trọng điểm được bộ phận giám định tổng hợp xác định trong kỳ quyết toán và
các hồ sơ bệnh án, bao gồm cả mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ tại cơ sở KCB
- Phối hợp với cơ sở KCB để lấy mẫu hồ
sơ giám định theo tỷ lệ
- Xác định, phân tích và tổng hợp các
sai sót trên mẫu
- Xác định tỷ lệ sai sót theo cơ cấu
chi phí KCB BHYT
- Tổng hợp, lập biên bản chuyển về bộ
phận/nhóm giám định tổng hợp
* Đối với các giám định viên được
phân công thường trực tại các cơ sở KCB:
thực hiện nhiệm vụ theo Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số
466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và thực hiện nhiệm vụ
giám định chuyên môn theo nhóm tại cơ sở KCB đó hoặc tại cơ sở KCB khác trên địa
bàn khi được phân công tham gia nhóm giám định chuyên môn theo tỷ lệ
2. Yêu cầu chuyên môn, trang
thiết bị và cách thức tổ chức, phân nhóm
2.1. Đối với bộ phận/nhóm giám định tổng
hợp
a) Yêu cầu chuyên môn
Bộ phận/nhóm giám định tổng hợp phải
có khả năng chuyên môn sâu, thành thạo máy vi tính, biết tổng hợp và phân tích
dữ liệu, nắm vững quy chế bệnh viện và những quy định về tổ chức thực hiện KCB
tại cơ sở KCB. Vì vậy, bộ phận/nhóm giám định tổng
hợp cần tập hợp những giám định viên như sau:
- Cán bộ có trình độ, năng lực về máy
vi tính để xử lý và tổng hợp số liệu
- Cán bộ giám định có nghiệp vụ về
tài chính kế toán, thống kê tổng hợp.
- Cán bộ có năng lực giám định, phân
tích được dữ liệu để phát hiện những bất hợp lý
b. Yêu cầu về trang thiết bị, điều kiện
làm việc: Để thực hiện tốt công tác giám định tổng hợp, bộ phận/nhóm giám định
tổng hợp cần được trang bị như sau:
- 01 máy chủ + 01 máy in để quản lý
và tổng hợp dữ liệu của tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn.
- Mỗi cán bộ 01 máy vi tính để bàn để
xử lý dữ liệu
c) Cách thức phân nhóm
Tùy theo số lượng cơ sở KCB BHYT do tỉnh
quản lý cũng như nhân lực làm công tác giám định của BHXH tỉnh mà BHXH các tỉnh
thực hiện thành lập 01 hay nhiều nhóm giám định tập trung. Ví dụ:
- Theo tuyến cơ sở KCB:
+ Nhóm giám định tập trung đối với
các cơ sở KCB tuyến Trung ương, tuyến tỉnh.
+ Nhóm giám định tập trung đối với
các cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã
- Theo mô hình hoạt động của cơ sở
KCB:
+ Nhóm giám định tập trung đối với
các cơ sở KCB công lập
+ Nhóm giám định tập trung đối với
các cơ sở KCB tư nhân
+ Nhóm giám định tập trung đối với
các cơ sở KCB thuộc y tế cơ quan, đơn vị, trường học.
- Theo lĩnh vực chuyên môn
+ Nhóm giám định danh mục và giá thuốc,
DVKT, VTYT
+ Nhóm giám định hồ sơ pháp lý ký hợp
đồng
+ Nhóm giám định trên các mẫu biểu
C79a-HD, C80a-HD, 20/BHYT, 21/BHYT...
+ Nhóm tổng hợp kết quả giám định, lập
các biểu mẫu phục vụ thanh quyết toán.
2.2. Đối với bộ phận/nhóm giám định chuyên
môn
a) Yêu cầu chuyên môn
Bộ phận/nhóm giám định chuyên môn phải
nắm vững chuyên môn về y, dược và các quy chế chuyên môn, quy chế bệnh viện.
b) Yêu cầu về trang thiết bị, điều kiện
làm việc
- Mỗi nhóm giám định chuyên môn cần
được trang bị ít nhất 01 máy vi tính sách tay để mang đi khi giám định tại cơ sở
KCB.
- Do bộ phận/nhóm giám định chuyên
môn phải làm việc tại nhiều cơ sở KCB, vì vậy cần có chế độ hỗ trợ tiền xăng xe
đi lại, tiền lưu trú (tiền công tác phí)...
c) Cách thức phân nhóm
Căn cứ số lượng cán bộ giám định hiện
có, BHXH tỉnh thành lập 01 nhóm hoặc nhiều nhóm giám định chuyên môn, thành phần
các nhóm giám định chuyên môn bao gồm các giám định viên được phân công thường
trực tại các cơ sở KCB, các giám định viên này được tập hợp lại thành nhóm để thực hiện nghiệp vụ giám định tại các
cơ sở KCB theo kế hoạch do Phòng Giám định BHYT xây dựng, thời gian không tham
gia nhóm giám định tập trung giám định viên vẫn đảm nhiệm công tác thường trực
tại cơ sở KCB để thực hiện các công việc giám định khác như giám định hồ sơ
thanh toán trực tiếp, hướng dẫn, giải quyết khó khăn vướng mắc, kiểm tra thủ tục
KCB BHYT...
Đối với giám định viên tại các quận
huyện: Tùy theo tình hình địa lý tại mỗi địa phương mà có thể tập trung giám định
viên tại các quận huyện về BHXH tỉnh để tham gia các nhóm giám định tập trung
theo từng đợt hoặc thành lập các cụm giám định bao gồm các quận huyện gần nhau
(ví dụ: 2-3 quận huyện gần nhau thành lập thành một cụm). Thời gian không tham
gia giám định tập trung, giám định viên tại các quận, huyện sẽ thực hiện công
tác giám định tổng hợp tại cơ quan BHXH (tại BHXH quận huyện) và bố trí lịch
thường trực tại các cơ sở KCB trên địa bàn huyện để phối hợp kiểm tra thủ tục
KCB và giải quyết những vướng mắc phát sinh.
V. Quy trình, nội dung giám định tập
trung theo tỷ lệ
1. Tại cơ quan BHXH (Bộ phận/nhóm
giám định tổng hợp)
1.1. Giám định hồ sơ pháp lý hoạt
động của cơ sở KCB
a) Hợp đồng KCB BHYT: xác định Hợp đồng
có cụ thể, rõ ràng... theo đúng mẫu hợp đồng ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
số 09; các điều khoản trong hợp đồng có gì không đúng quy định, thẩm quyền ký hợp
đồng có đúng quy định (Phải do thủ trưởng đơn vị ký, nếu cấp phó ký phải có Giấy
ủy quyền), các phụ lục hợp đồng...
Lập danh sách các cơ sở KCB có Hợp
đồng chưa đúng quy định, nêu cụ thể những
điểm chưa đúng quy định.
b) Hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT: kiểm
tra hồ sơ pháp lý của cơ sở KCB để xác định hồ sơ có đầy đủ các giấy tờ sau hay
không:
- Quyết định thành lập (đối với cơ sở
KCB công lập), phân Hạng bệnh viện (đối với bệnh viện)
- Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB,
phạm vi hoạt động chuyên môn, giấy phép hành nghề của cán bộ nhân viên cơ sở
KCB, danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB, văn bằng, chứng chỉ chuyên
môn của bác sĩ thực hiện một số DVKT như siêu âm, X quang, phẫu thuật Phaco, điều
trị ung thư, vật lý trị liệu...
- Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y
tế tiêu hao, vật tư thay thế (VTYTTH, VTTT), Danh mục dịch vụ kỹ thuật (DVKT)
do cấp có thẩm quyền phê duyệt,
- Bảng giá thuốc, hóa chất, VTYTTH,
VTTT (bảng giá của cơ sở KCB, kết quả trúng thầu), bảng giá DVKT do cấp có thẩm
quyền phê duyệt,
- Trường hợp cơ sở KCB có thực hiện
DVKT mới phát sinh: trong hồ sơ phải có:
+ Văn bản đề nghị thanh toán DVKT mới
phát sinh của cơ sở KCB;
+ Hồ sơ máy, nguồn kinh phí mua máy:
ngân sách nhà nước cấp hay Xã hội hóa
+ Quyết định phê duyệt danh mục và
giá của DVKT mới của cấp có thẩm quyền,
+ Đề án Xã hội hóa của cơ sở KCB (nếu
thực hiện XHH); Mức giá của DVKT được xây dựng trong Đề án xã hội hóa, xác định
phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; Hợp đồng hợp tác liên doanh, liên kết, nhân lực
thực hiện DVKT...
+ Phụ lục hợp đồng bổ sung điều khoản
thanh toán DVKT mới.
Lập các danh sách sau:
+ Các loại giấy tờ còn thiếu tại mỗi cơ sở KCB.
+ Đối với các DVKT mới của cơ sở KCB: Xác định cụ
thể DVKT đó có đủ điều kiện để thanh toán theo chế độ BHYT hay không:
* Nếu đủ điều kiện để thanh toán: nêu cụ thể mức
giá thanh toán theo chế độ BHYT
* Nếu chưa đủ điều kiện để thanh toán theo chế độ
BHYT: nêu cụ thể lý do.
+ Lập danh sách cán bộ không đủ điều kiện để thực
hiện các DVKT (không có chứng chỉ đào tạo, không có chứng nhận hành nghề, hành
nghề không đúng chuyên môn đã đăng ký, thực hiện DVKT không đúng thẩm quyền quy định....).
1.2. Giám định điều kiện là cơ sở KCB BHYT ban đầu
- Căn cứ Giấy phép hoạt động, danh sách đăng ký
hành nghề KCB tại cơ sở KCB, Biên bản thẩm định cơ sở KCB theo mẫu số
02/BHYT... để xác định xem phòng khám bệnh đa khoa hoặc các BV chuyên khoa có
phòng khám đa khoa có đảm bảo nhân lực KCB trong giờ hành chính về Nội, Ngoại,
Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Da liễu và sơ cấp cứu ban đầu để đủ điều kiện
là cơ sở KCB ban đầu theo quy định hay không.
- Cơ sở KCB đã có tên trong danh sách cơ sở KCB
BHYT ban đầu do Sở Y tế thông báo.
Lập danh sách các cơ sở KCB chưa đủ điều kiện là
cơ sở KCB BHYT ban đầu, nêu rõ lý do.
1.3. Giám định danh mục Thuốc; hóa chất, VTYTTH,
VTTT, DVKT của cơ sở KCB
a) Đối với thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT
- Xác định cơ sở KCB có phê duyệt danh mục Thuốc,
hóa chất, VTYTTH, VTTT hay không,
- Đối chiếu danh mục của cơ sở KCB với các danh mục
quy định của Bộ Y tế để xác định các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT ngoài danh mục
quy định không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT;
- Xác định các thuốc, hóa chất vượt tuyến chuyên
môn kỹ thuật (CMKT). Các thuốc, hóa chất vượt tuyến CMKT này được phê duyệt
đúng hay sai quy định.
Lập các danh sách sau:
+ Các cơ sở KCB không phê duyệt danh mục Thuốc,
hóa chất, VTYTTH, VTTT;
+ Danh sách các Thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT
ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế
+ Danh sách các thuốc, hóa chất vượt tuyến CMKT
c) Đối với các dịch vụ kỹ thuật
- Xác định cơ sở KCB có được cấp có thẩm quyền phê
duyệt danh mục DVKT, việc phê duyệt danh mục DVKT (kể cả các DVKT vượt tuyến
CMKT) có đúng thẩm quyền hay không
- Kiểm tra danh mục DVKT để xác định các DVKT ngoài
danh mục quy định của Bộ Y tế.
Lập danh sách các DVKT ngoài danh mục, các DVKT
vượt tuyến CMKT, các DVKT phê duyệt không đúng thẩm quyền
1.4. Giám định bảng giá thuốc, hóa chất, VTYTTH,
VTTT, DVKT
a) Đối với thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT
- Xác định giá thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT có
trong kết quả đấu thầu được phê duyệt theo quy định hay không.
- Xác định các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT có giá
trúng thầu cao hơn giá kê khai, kê khai lại; giá đề nghị thanh toán cao hơn giá
trúng thầu; Các thuốc, hóa chất, VTYT không qua đấu thầu thì xác định mua theo
hình thức nào, có đúng quy định hay không.
Lập các danh sách sau:
+ Các cơ sở KCB có mua thuốc, VTYTTH, VTTT không
qua đấu thầu, danh sách cụ thể các thuốc mua không qua đấu thầu
+ Các cơ sở KCB mua thuốc theo kết quả thầu không đúng quy định (mua theo kết
quả đấu thầu theo Thông tư số 10...)
+ Danh sách các thuốc có giá trúng thầu cao hơn
giá kê khai, kê khai lại
+ Danh sách các thuốc có mức giá cao hơn giá
trúng thầu tại từng cơ sở KCB
b) Đối với các dịch vụ kỹ thuật
- Xác định các DVKT chưa được phê duyệt giá
- Xác định các DVKT được phê duyệt giá chưa đúng thẩm
quyền,
- Xác định các DVKT được phê duyệt giá chưa đúng
quy định:
+ Phê duyệt giá giá cao hơn mức tối đa quy định của
liên Bộ Y tế - Tài chính,
+ Phê duyệt trùng lặp không đúng quy định (phê duyệt
lại tại Mục C2.7 - Thông tư liên tịch số 03 hoặc Mục C4 - Thông tư liên tịch số
04),
+ Các DVKT mới phê duyệt không đúng quy định (không
có cơ cấu giá)...
Lập các danh sách sau:
+ DVKT chưa được phê duyệt giá tại từng cơ sở
KCB
+ DVKT được phê duyệt giá chưa đúng thẩm quyền tại
từng cơ sở KCB
+ DVKT phê duyệt giá chưa đúng quy định tại từng
cơ sở KCB (phê duyệt giá cao hơn giá tối đa, không có cơ cấu giá, phê duyệt trùng lặp...)
1.5. Giám định chi phí KCB BHYT
Giám định các chi phí KCB trên Mẫu C79a-HD,
C80a-HD, 20/BHYT và 21/BHYT... hàng tháng hoặc hàng quý (trên bảng in hoặc trên
file dữ liệu).
a) Giám định trên mẫu 79a-HD, C80a-HD, 14a/BHYT,
14b/BHYT...
- Toàn tỉnh
Xác định tỷ lệ chi phí thuốc, hóa chất, xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật... theo từng tuyến: tuyến Trung ương,
tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã
- Tại từng cơ sở KCB
+ Xác định, lập danh sách và chi phí các trường hợp ghi sai thẻ BHYT (sai mã đối tượng,
sai mã quyền lợi, sai mã tỉnh phát hành...) hoặc thẻ BHYT hết hạn sử dụng.
+ Xác định, lập danh sách các trường hợp được hưởng
DVKT cao, chi phí lớn nhưng thẻ BHYT chưa đủ thời gian để hưởng. Gửi danh sách
này đề nghị Phòng Thu hoặc Phòng Sổ thẻ xác minh thời gian tham gia liên tục để
giải quyết theo đúng chế độ.
+ Xác định, lập danh sách và chi phí các hồ sơ
trùng: Trùng nội trú, trùng ngoại trú, trùng giữa nội trú và ngoại trú, trùng
giữa các cơ sở KCB trong tỉnh với nhau.... xác định cụ thể nguyên nhân, và tổng hợp các chi phí không chấp nhận thanh
toán:
* Trùng ngoại trú:
** Trùng hoàn toàn chi phí: chỉ chấp nhận thanh
toán 01 hồ sơ, các hồ sơ còn lại trùng phải thống kê để từ chối thanh toán.
** Trùng ngày khám nhưng khác chi phí: tổng hợp lại để cung cấp cho nhóm giám định tại
cơ sở KCB: nếu là đi khám tại nhiều chuyên khoa trong cùng một buổi thì ghép
toàn bộ các hồ sơ lại thành 01 hồ sơ, chỉ chấp nhận thanh toán tiền 01 lần khám
bệnh, đồng thời nếu các đơn thuốc có trùng thuốc thì chỉ thanh toán số thuốc
trùng ở đơn thuốc có số lượng thuốc đó nhiều nhất, tính toán lại phần chi phí
thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
* Trùng nội trú:
** Trùng hoàn toàn ngày vào-ngày ra-chi phí: chỉ chấp
nhận thanh toán 01 hồ sơ, các hồ sơ khác tổng hợp lại để từ chối thanh toán.
** Trùng gối đầu nhau (ngày ra của 01 hồ sơ trùng với
ngày vào của hồ sơ khác): ghép thành 01 hồ sơ thanh toán, trừ 01 ngày tiền ngày
giường bệnh.
** Trùng một số ngày (ngày vào của 01 hồ sơ trước
ngày ra của hồ sơ khác một số ngày): tổng hợp lại để cung cấp cho nhóm giám định
tại cơ sở KCB.
** Ngày vào viện - ra viện của 01 hồ sơ nằm trong khoảng
thời gian điều trị của hồ sơ khác: tổng hợp lại cả 02 hồ sơ để cung cấp cho
nhóm giám định tại cơ sở KCB để xác định lý do và có hướng xử lý.
** Trùng ngoại trú và nội trú (hồ sơ ngoại trú cùng
ngày vào viện của hồ sơ nội trú): tổng hợp lại để cung cấp cho nhóm giám định tại
cơ sở KCB: trường hợp người bệnh đến khám bệnh, được chỉ định làm xét nghiệm,
sau khi có kết quả xét nghiệm được chỉ định vào điều trị nội trú ngay trong
ngày, cơ sở KCB tách chi phí khám ngoại trú để thanh toán riêng thì phải ghép hồ
sơ thanh toán ngoại trú vào hồ sơ thanh toán nội trú, tổng hợp tiền khám bệnh để
từ chối thanh toán, đồng thời kiểm tra xem các xét nghiệm ngoại trú có được tổng
hợp để thanh toán trong nội trú hay không, nếu có thì phải tổng hợp để từ chối
thanh toán.
** Trùng nội trú và ngoại trú (ngày ra viện nội trú
trùng ngày khám ngoại trú): tổng hợp để nhóm giám định tại cơ sở KCB giám định
lại, trường hợp cơ sở KCB tách chi phí các đơn thuốc cấp cho người bệnh khi ra
viện để thanh toán ngoại trú thì phải tổng
hợp lại vào hồ sơ nội trú và trừ tiền khám bệnh.
** Trùng liên viện: tổng
hợp để các nhóm giám định tại các cơ sở KCB thực hiện giám định lại.
+ Xác định và lập danh sách các trường hợp thẻ BHYT là của cán bộ, nhân viên cơ
sở KCB đi KCB ngoại trú nhiều lần và các trường
hợp điều trị nội trú để cung cấp cho bộ phận/nhóm giám định chuyên môn
đi giám định tại cơ sở KCB xem nhân viên đó có chấm công nghỉ ốm hay vẫn chấm
công đi làm.
+ Xác định và lập danh sách các trường hợp bệnh
nhân đi KCB nhiều lần trong kỳ để cung cấp cho bộ phận/nhóm giám định chuyên
môn đi giám định tại cơ sở KCB.
+ Xác định chi phí bình quân tuyến 1, tuyến 2. So
sánh chi phí bình quân tuyến 1, tuyến 2 để phát hiện những bất hợp lý.
+ Xác định số lượt và chi phí bình quân một lượt
KCB vượt tuyến, trái tuyến. So sánh với chi phí bình quân KCB đúng tuyến để
phát hiện những bất hợp lý.
b) Giám định trên Mẫu số 20/BHYT, 21/BHYT:
Đối chiếu với kết quả giám định danh mục và giá thuốc,
hóa chất, VTYTTH, VTTT, DVKT để:
- Tổng hợp
tên, số lượng, thành tiền của các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT, DVKT ngoài
danh mục quy định;
- Tổng hợp tên, thành tiền các thuốc, hóa chất,
VTYTTH đã có trong cơ cấu giá của các DVKT
- Tổng hợp tên, số lượng, thành tiền các thuốc, hóa
chất, VTYTTH, VTTT, DVKT áp giá cao hơn bảng giá đã được thẩm định, xác định phần
chi phí gia tăng do áp giá cao hơn so với mức giá đúng quy định là bao nhiêu.
- Tổng hợp các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT mua
ngoài thầu không đúng quy định
- Tổng hợp tên, chi phí các DVKT chưa được phê duyệt
giá đúng quy định:
+ Các DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt
giá, các DVKT phê duyệt chưa đúng thẩm quyền, các DVKT chưa có cơ cấu giá: tổng hợp toàn bộ chi phí
+ Các DVKT phê duyệt giá cao hơn mức giá tối đa quy
định của liên Bộ: tổng hợp phần chi phí
gia tăng do áp giá cao hơn
+ Các DVKT áp theo giá phê duyệt lại tại Mục C2.7
hoặc Mục C4: thống kê phần chi phí chênh lệch do áp giá sai quy định.
- Xác định tỷ lệ chi phí: chi thuốc, hóa chất, chi
VTYT, chi DVKT....so sánh với tỷ lệ chung các tuyến trong toàn tỉnh để phát hiện
những bất hợp lý.
- Xác định các loại thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT có
số lượng nhiều, có chi phí cao, so sánh với các tháng hoặc quý trước tại cơ sở
KCB đó, so sánh giữa các cơ sở KCB để phát hiện những bất hợp lý.
1.6. Giám định trên báo cáo xuất nhập tồn thuốc,
hóa chất, VTYTTH, VTTT hàng tháng/quý của cơ sở KCB
Đối chiếu tổng chi phí hoặc số lượng từng loại thuốc,
hóa chất, VTYTTH... trên bảng xuất nhập tồn của cơ sở KCB với tổng chi phí hoặc
số lượng từng loại thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT... thống kê trên mẫu 79a-HD,
80a-HD, mẫu 20/BHYT, 21/BHYT hàng tháng/quý. Đánh giá tính hợp lý hay không
(Lưu ý một số trường hợp như chạy thận nhân tạo: đối chiếu số lượng kim sử dụng
để chạy thận nhân tạo trong kỳ với số lần chạy thận nhân tạo trong kỳ cơ sở KCB
đề nghị thanh toán: một lần chạy thận nhân tạo sử dụng 02 kim). Thông báo kết
quả cho bộ phận/nhóm giám định chuyên môn.
Bộ phận/nhóm giám định tổng hợp có nhiệm vụ thống
kê, tổng hợp lại toàn bộ những sai sót, những nghi ngờ, những bất thường tại từng
cơ sở KCB để cung cấp cho bộ phận/ nhóm giám định chuyên môn đi giám định tại
cơ sở KCB.
2. Tại cơ sở KCB (bộ phận/nhóm giám định
chuyên môn)
Bộ phận/nhóm giám định chuyên môn đi giám định tại
cơ sở KCB sẽ thực hiện các nội dung như sau:
2.1. Lựa chọn hồ sơ, chứng từ để giám định
a) Yêu cầu cơ sở KCB cung cấp các sổ sách ghi chép
việc KCB của cơ sở KCB: Sổ khám bệnh, Sổ vào viện ra viện, Sổ thực hiện các
DVKT (Sổ xét nghiệm, Sổ Siêu âm, Sổ chụp X quang, Sổ thủ thuật Vật lý trị liệu,
phục hồi chức năng (VLTL, PHCN))...; Bảng chấm công của cán bộ nhân viên các
Khoa, phòng của cơ sở KCB hàng tháng để giám định:
b) Phối hợp với cơ sở KCB để lấy hồ sơ thanh toán để
giám định
BHXH Việt Nam hỗ trợ phần mềm chọn mẫu ngẫu nhiên để
BHXH tỉnh thực hiện chọn mẫu. Số lượng và danh sách hồ sơ thanh toán được chọn
để giám định sẽ do bộ phận/nhóm giám định tổng hợp
cung cấp, trong đó:
- Các hồ sơ được lựa chọn để giám định 100%:
+ Trường hợp điều
trị bệnh ung thư;
+ Trường hợp thực hiện can thiệp tim mạch;
+ Trường hợp thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt.
+ Các trường hợp được thực hiện những kỹ thuật chẩn
đoán và điều trị đặc biệt khác như chụp cắt lớp đa dãy, PET-CT...
- Các hồ sơ lựa chọn để giám định theo tỷ lệ:
Ngoài các hồ sơ đã được lựa chọn để giám định 100%
nêu trên, số hồ sơ thanh toán còn lại được tổng hợp để giám định theo tỷ lệ, cụ
thể như sau:
+ Hồ sơ thanh toán ngoại trú (Bảng kê chi phí KCB
ngoại trú + Đơn thuốc): cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB lựa chọn ngẫu nhiên
theo ngày, số hồ sơ lựa chọn vào mẫu để giám định tối thiểu đạt 30% tổng số hồ sơ ngoại trú trong kỳ.
+ Hồ sơ thanh toán nội trú (Bảng kê chi phí KCB nội
trú + Bệnh án điều trị nội trú): lựa chọn ngẫu nhiên theo phân tầng chi phí, số
hồ sơ chọn vào mẫu đề giám định tối thiểu đạt 30% hồ sơ thanh toán nội trú (có
Phụ lục hướng dẫn phương pháp chọn mẫu hồ sơ theo phân tầng chi phí gửi kèm).
2.2. Thực hiện nghiệp vụ giám định
a) Giám định việc
tổ chức KCB tại cơ sở KCB
- Kiểm tra nhân lực KCB tại Khoa khám bệnh (hoặc
Phòng khám): Khoa khám bệnh có bao nhiêu bàn khám bệnh, danh sách bác sĩ thực
hiện KCB ngoại trú, đối chiếu với các hồ sơ thanh toán ngoại trú để phát hiện
các hồ sơ khám bệnh không do Bác sĩ KCB tại Khoa khám bệnh thực hiện (nếu là BS
công tác tại các khoa phòng điều trị nội trú thực hiện KCB ngoại trú thì phải
kiểm tra lịch phân công KCB ngoại trú của cơ sở KCB).
- Kiểm tra việc ghi chép, vào sổ sách theo dõi KCB
của cơ sở KCB
+ Xác định cơ sở KCB có lập Sổ khám bệnh, Sổ thực
hiện các DVKT (xét nghiệm, siêu âm, chụp X quang, thủ thuật....) theo đúng quy
định của Bộ Y tế hay không. Lập danh sách các Khoa, phòng không lập sổ theo
đúng quy định, đồng thời thống kê toàn bộ số lượt, chi phí các DVKT không có sổ
theo dõi để xem xét từ chối thanh toán.
Trường hợp cơ sở KCB không lập sổ sách theo dõi mà
chỉ lưu trong máy vi tính thì yêu cầu cơ sở KCB hàng tháng phải in và đóng quyển,
ký xác nhận, đóng dấu và lưu trữ theo đúng quy định.
+ Đối chiếu các hồ sơ thanh toán ngoại trú với Sổ
khám bệnh, xác định các trường hợp có hồ sơ thanh toán nhưng không vào sổ khám
bệnh. Tổng hợp các hồ sơ không vào sổ để xem xét từ chối thanh toán.
+ Đối chiếu các hồ sơ thanh toán nội trú với sổ vào
viện-ra viện: nếu không có tên trong Sổ vào viện - ra viện thì tổng hợp để xem
xét từ chối thanh toán.
+ Kiểm tra việc cấp biên lai thu tiền viện phí: Cơ
sở KCB có trách nhiệm cấp biên lai thu tiền viện phí cho người bệnh phần chi
phí cùng chi trả của người bệnh 5%-20% hoặc 30%-50%-70% trong trường hợp KCB vượt
tuyến, trái tuyến, kiểm tra xem cơ sở KCB có cấp biên lai thu viện phí theo
đúng quy định hay không, đặc biệt là tại các cơ sở KCB tư nhân.
b) Giám định chi phí KCB
- Giám định các hồ sơ chọn giám định 100%: đối với
các hồ sơ này, nhóm giám định thực hiện giám định và thống kê toàn bộ các sai
sót chưa được nhóm giám định tổng hợp tại cơ quan BHXH tổng hợp.
- Giám định các hồ sơ chọn vào mẫu giám định:
Căn cứ kết quả giám định của bộ phận/nhóm giám định
tổng hợp tại cơ quan BHXH, bộ phận/nhóm
giám định chuyên môn tập trung giám định theo các dấu hiệu bất thường đã được
nhóm giám định tổng hợp chỉ ra và tổng hợp cụ thể danh sách, chi phí của các
trường hợp sai sót như sau:
+ Sai sót phổ biến:
* Về thủ tục hành chính của hồ sơ thanh toán:
Không đủ hồ sơ thanh toán; Thiếu giấy chuyển viện
hoặc giấy chuyển viện không hợp lệ; Chứng từ thanh toán sai quy định (không có
chữ ký người bệnh...);
* Về thống kê chi phí khám chữa bệnh:
· Tính sai số lượng so với thực tế: Số lượt khám,
ngày điều trị, số lượng thuốc và dịch vụ kỹ thuật...
· Áp sai mức hưởng BHYT: Tổng hợp chi phí sai với
quyền lợi hưởng theo thẻ BHYT, áp sai mức hưởng do KCB trái tuyến có trình thẻ
BHYT
· Áp sai giá của DVKT (thực hiện DVKT này nhưng lại
áp giá của DVKT khác có giá cao hơn).
· Tính thêm thuốc, vật tư y tế... đã nằm trong cơ cấu
giá DVKT (trừ những loại đã được nhóm giám định tổng
hợp thống kê).
* Về thực hiện quy chế chuyên môn:
· Không thực hiện hội chẩn khi sử dụng thuốc có dấu
(*);
· Thực hiện dịch vụ kỹ thuật không có chỉ định
trong bệnh án, hoặc ghi chỉ định không đúng quy định của Bộ Y tế.
· Chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng bệnh nhân, vượt quá công
suất,
· Sử dụng thuốc vượt tuyến không đúng quy định...
· Thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng với quy
trình do Bộ Y tế ban hành, người thực hiện DVKT không có chứng chỉ chuyên môn
theo quy định...
+ Sai sót cá biệt:
Là những sai sót xác định được qua giám định nhưng
có tính cá biệt, khả năng xuất hiện rất ít mà khi phát hiện thì khả năng loại
trừ gần như triệt để như: Vật tư thay thế sai nhãn hiệu của danh mục sử dụng
trong một kỹ thuật cao mà số lần thực hiện rất ít so với tổng số dịch vụ kỹ thuật
được thực hiện.
VI. Xử lý kết quả giám định
Sau khi kết thúc đợt giám định tập trung tại cơ sở
KCB, bộ phận/nhóm giám định chuyên môn có trách nhiệm tổng hợp lại toàn bộ kết
quả giám định để chuyển cho bộ phận/nhóm giám định tổng hợp để tổng hợp toàn bộ
kết quả giám định (tại cơ quan BHXH và tại cơ sở KCB) và dự thảo Biên bản giám
định để thông báo cho cơ sở KCB, trong đó nêu cụ thể những nội dung sau:
1. Những vấn đề cơ sở KCB còn tồn tại cần khắc
phục
Nêu rõ những vấn đề cơ sở KCB thực hiện còn chưa
đúng quy định cần phải khắc phục ngay như thủ tục hành chính, quy chế chuyên
môn, việc thống kê tổng hợp không đúng mẫu biểu, còn thống kê sai, chứng từ còn
thiếu chữ ký của người bệnh, thiếu hội chẩn thuốc có dấu (*)…,
2. Xác định tỷ lệ chi phí sai sót trên mẫu giám định
Tỷ lệ sai sót của mẫu giám định được xác định bằng
chi phí sai sót của mẫu chia cho tổng chi phí của mẫu đó và tính riêng cho từng
tầng chi phí (tỷ lệ sai sót được tính riêng cho từng khoản chi phí: tiền giường,
tiền xét nghiệm, tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc, tiền máu, tiền DVKT cao,
tiền VTYTTH).
2.1. Tỷ lệ sai sót về tiền giường được tính như sau
(tính cho từng tầng chi phí):
Sg = (Sg1 + Sg2
+ Sg3)/CPgm.
Trong đó
- Sg là tỷ lệ sai sót tiền giường
- Sg1 là tiền giường tại các hồ sơ sai
sót về thủ tục hành chính
- Sg2 là tiền giường thống kê sai
- Sg3 là tiền giường do thực hiện sai
quy chế chuyên môn
- CPgm là tổng chi phí tiền giường của mẫu
hồ sơ giám định.
2.2. Tỷ lệ sai sót về tiền thuốc được tính như sau
(tính cho từng tầng chi phí):
St = (St1+
St2+St3)/CPtm
Trong đó
- St là tỷ lệ sai sót tiền thuốc
- St1 là tiền thuốc tại các hồ sơ sai
sót về thủ tục hành chính
- St2 là tiền thuốc thống kê sai
- St3 là tiền thuốc do thực hiện sai quy
chế chuyên môn
- CPtm là tổng chi phí tiền thuốc của mẫu
hồ sơ giám định.
2.3. Tỷ lệ sai sót về tiền xét nghiệm được tính như
sau (tính cho từng tầng chi phí):
Sxn = (Sxn1+ Sxn2+Sxn3)/CPxnm
Trong đó
- Sxn là tỷ lệ sai sót tiền xét nghiệm
- Sxn1 là tiền xét nghiệm tại các hồ sơ
sai sót về thủ tục hành chính
- Sxn2 là tiền xét nghiệm thống kê sai
- Sxn3 là tiền xét nghiệm do thực hiện
sai quy chế chuyên môn
- CPxnm là tổng chi phí tiền xét nghiệm
của mẫu hồ sơ giám định.
2.4. Tương tự áp dụng công thức như trên để tính tỷ
lệ sai sót về tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền máu, tiền DVKT cao, tiền VTYTTH.
3. Tổng
hợp chi phí từ chối thanh toán
Các chi phí từ chối thanh toán bao gồm:
a) Các chi phí
sai quy định được tổng hợp bởi Bộ phận/nhóm giám định tổng hợp:
- Chi phí các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT, DVKT
ngoài danh mục;
- Chi phí chênh lệch các thuốc, hóa chất, VTYTTH,
VTTT áp giá cao hơn giá đấu thầu;
- Chi phí các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT mua
ngoài thầu không đúng quy định;
- Chi phí chênh lệch do áp giá DVKT cao hơn quy định;
- Chi phí các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT đã có
trong cơ cấu giá của DVKT
- Chi phí các DVKT xã hội hóa không đúng quy định,
- Chi phí chênh lệch khi giám định trên báo cáo xuất
nhập tồn...
b) Các chi phí
sai quy định được tổng hợp bởi bộ phận/nhóm
giám định chuyên môn
- Các chi phí sai sót do giám định các hồ sơ được lựa
chọn để giám định 100% (không bao gồm các chi phí
đã được tổng hợp tại Điểm a mục này);
- Các chi phí do sai sót cá biệt không đưa vào tính
tỷ lệ
- Các chi phí sai sót được xác định theo tỷ lệ căn
cứ tỷ lệ sai sót của mẫu hồ sơ chọn giám định:
+ Sai sót về tiền giường: được xác định bằng tổng
tiền giường của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định 100%)
nhân với tỷ lệ sai sót tiền giường (Sg) của tầng chi phí đó.
+ Sai sót về tiền thuốc: được xác định bằng tổng tiền
thuốc của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định 100%) nhân với
tỷ lệ sai sót tiền thuốc (St) của tầng chi phí đó
+ Sai sót về tiền xét nghiệm: được xác định bằng tổng
tiền xét nghiệm của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định
100%) nhân với tỷ lệ sai sót tiền xét nghiệm (Sxn) của tầng chi phí
đó
+ Sai sót về tiền chẩn đoán hình ảnh: được xác định
bằng tổng tiền chẩn đoán hình ảnh của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các
hồ sơ giám định 100%) nhân với tỷ lệ sai sót tiền chẩn đoán hình ảnh của tầng
chi phí đó
+ Sai sót về tiền VTYTTH: được xác định bằng tổng
tiền VTYTTH của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định 100%)
nhân với tỷ lệ sai sót tiền VTYTTH của tầng chi phí đó.
+ Sai sót về tiền DVKT cao: được xác định bằng tổng
tiền DVKT cao của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định
100%) nhân với tỷ lệ sai sót tiền DVKT cao của tầng chi phí đó
+ Sai sót về tiền máu: được xác định bằng tổng tiền
máu của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định 100%) nhân với
tỷ lệ sai sót tiền máu của tầng chi phí đó
(Tổng chi phí sai sót theo tỷ lệ được tính bằng
tổng chi phí sai sót của cả 3 tầng chi phí)
VII. Xử lý các chi phí từ chối thanh toán để lập
các mẫu biểu thanh quyết toán (mẫu 79b-HD, 80b-HD...)
Đến cuối quý, bộ phận/nhóm giám định tổng hợp có
trách nhiệm lập các biểu mẫu để phục vụ thanh quyết toán hàng quý. Các chi phí
từ chối thanh toán được xử lý như sau:
1. Đối với các chi phí từ chối thanh toán khi giám
định các hồ sơ cần giám định 100%: phát hiện hồ sơ nào sai thì trừ trực tiếp
trên hồ sơ đó.
2. Đối với các chi phí sai sót cá biệt: Trừ trực tiếp
trên hồ sơ phát hiện có sai sót cá biệt.
3. Đối với các chi phí sai sót phát hiện do trùng hồ
sơ thanh toán: trừ trực tiếp trên từng hồ sơ phát hiện trùng.
4. Đối với các chi phí sai sót phát hiện khi giám định
trên mẫu 20/BHYT, 21/BHYT và các sai sót tính được theo tỷ lệ: được trừ đều cho
tất cả số hồ sơ thanh toán trong kỳ (trừ những hồ sơ chọn giám định 100% và hồ
sơ có sai sót cá biệt). Cụ thể:
- Sai sót về tiền giường: được chia đều theo tỷ lệ
cho các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền giường
- Sai sót tiền thuốc: được chia đều theo tỷ lệ cho
các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền thuốc.
- Sai sót tiền xét nghiệm: được chia đều theo tỷ lệ
cho các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền xét nghiệm.
- Sai sót tiền chẩn đoán hình ảnh: được chia đều
theo tỷ lệ cho các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền chẩn đoán hình ảnh.
- Sai sót tiền máu: được chia đều theo tỷ lệ cho
các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền máu.
- Sai sót tiền DVKT cao: được chia đều theo tỷ lệ
cho các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền DVKT cao.
- Sai sót tiền VTYTTH: được chia đều theo tỷ lệ cho
các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền VTYTTH.
Phần II: QUY
TRÌNH XỬ LÝ DỮ LIỆU TRONG GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ
I. Chức năng hỗ trợ Giám định tập trung 100% hồ
sơ tại cơ quan BHXH:
Sử dụng phần mềm Thống kê chi phí khám chữa bệnh để
phát hiện ra những sai sót trên cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng
tháng, Những sai sót này từ chối thanh toán toàn bộ theo thực tế, không tính
vào tổng chi phí sai sót theo tỷ lệ:
1. Kiểm tra dữ liệu đề nghị thanh toán 79a
HD, 80a-HD:
- Mục đích: Kiểm soát thông tin cơ bản ngay từ khi
import dữ liệu đầu vào của phần mềm.
- Cách làm: Menu tiện ích -> nhận dữ liệu từ
chương trình khác -> nội.ngoại trú -> Bấm lần lượt các nút lệnh từ 1 đến
5.
2. Kiểm tra
thông tin số trong CSDL:
- Mục đích: Kiểm tra tổng thể thông tin có trong
CSDL
- Cách làm: Menu Giám định -> Kiểm soát thông
tin -> Kiểm tra các thông tin trong CSDL -> Chọn khoảng thời gian -> Mở:
- Tiện ích này cho phép chúng ta tìm kiếm đặt lọc
theo điều kiện lệnh Foxpro được gõ vào. Cho phép thay đổi các thông tin trong
các trường, kể cả dữ liệu bị lỗi FONT chữ.
- Phần mềm phát hiện ra các dữ liệu không hợp lệ về
thông tin, số học, ....(các tỉnh có thể
bổ sung thêm các cách phát hiện sai sót tại
nút- sửa CODE riêng).
3. Đối chiếu cơ sở dữ liệu phát hành thẻ
- Mục đích: Kiểm tra thẻ đi KCB, phát hiện thẻ giả,
mượn thẻ, mã thẻ không có trong CSDL phát hành thẻ của cơ quan BHXH.
- Cách làm: Chọn Menu Giám định -> Đối chiếu dữ
liệu thẻ BHYT:
-> Chọn thư mục chứa CSDL thẻ BHYT
(các File này được phòng số thẻ kết xuất ra từ phần mềm quản lý sổ, thẻ (Báo
cáo thẻ BHYT -> kết xuất số liệu)).
-> Chọn thời kỳ kiểm tra, loại hình KCB
-> Chọn File chứa Chi phí KCB BHYT (kham_ngt,
kham_nt, datuyendi,...)
-> Nhấn Đối chiếu -> Export ra file
Excel
4. Phát hiện một Mã thẻ sử dụng 2 tên khác
nhau:
- Mục đích: In ra danh sách một mã thẻ có hai tên
hoàn toàn khác nhau.
-> Chọn Menu Giám định -> Kiểm soát thông tin
-> Kiểm tra 1 thẻ 2 tên
5. Danh sách tần suất KCB theo: Đơn vị quản lý
đối tượng
- Mục đích: In bảng tổng hợp số lượt khám chữa bệnh
theo đơn vị quản lý đối tượng.
-> Chọn Menu Giám định -> Kiểm soát thông tin
-> TK lượt khám theo đơn vị quản lý đối tượng.
6. Thống kê nhân viên y tế của BV khám chữa bệnh
ngoại trú: trong quý, năm (ngoại trú/nội trú):
- Mục đích: In danh sách bệnh nhân là cán bộ bệnh
viện đi khám bệnh.
-> Menu Tra cứu thông tin -> Tiêu chí 23: Gõ
Mã in thẻ BHYT của đơn vị đó vào.
7. Lập danh sách chi tiết nhân viên y tế từng
cơ sở KCB điều trị nội trú: (mã thẻ, họ tên, ngày vào, ngày ra, chi
phí) gửi bộ phận Chế độ chính sách rà soát đối tượng nằm viện nhưng không giải
quyết chế độ ốm đau;
- Mục đích: In danh sách bệnh nhân là cán bộ bệnh
viện đi khám, chữa bệnh -> Kiểm tra bảng chấm công, hồ sơ thanh toán chế độ
BHXH
-> Thao tác như mục 1.4: Chọn loại hình KCB Nội
trú -> Mở -> Kết xuất Excel.
8. Chạy trùng nội viện: Một bệnh nhân
lập cả hồ sơ thanh toán ngoại trú trong đợt điều trị nội trú; vào việc gối
ngày; một bệnh nhân tách nhiều hồ sơ thanh toán -> danh sách gửi phòng Nghiệp
vụ Giám định, Hồ sơ lập trùng:
- Mục đích: In danh sách bệnh nhân khám trùng ngày,
trùng đợt điều trị, những chi phí trùng lặp.
-> Giám định -> Kiểm soát thông tin -> Kiểm
tra SL trùng nội viện:
+ Kiểm soát số liệu Ngoại trú: Một đối tượng khám
nhiều lần trong ngày, cùng hoặc khác mã bệnh, cùng chi phí hoặc khác chi phí.,
có lấy 2 lần thuốc?; khám cách ngày (tùy chọn) theo mã bệnh hoặc tất cả,...
+ Kiểm soát số liệu Nội trú: Xem trong cùng một khoảng
thời gian có điều trị 2 bệnh án?,...
+ Kiểm soát Nội ngoại trú: Trong thời gian nằm nội
trú lại khám ngoại trú?,...
9. Chạy trùng liên viện:
- Mục đích: In danh sách Trong một khoảng thời gian
một người điều trị nội trú đồng thời trên 2 cơ sở KCB khác nhau (liên quý hoặc
liên năm):
-> Giám định -> Kiểm soát số liệu -> số liệu
trùng liên viện (do phòng Nghiệp vụ giám định thực hiện khi tổng hợp đc số liệu
toàn thành phố).
10. Danh sách BN KCB nhiều lần:
- Mục đích: Thống kê đối tượng đi khám chữa bệnh
nhiều lần trong một quãng thời gian. VD: Màn hình bên dưới thống kê những đối
tượng đi khám chữa bệnh 12 lần /năm 2011.
-> Menu Tra cứu thông tin -> Tiêu chí số 16
11. In bảng danh sách tổng hợp mẫu số 01;02BV:
những đối tượng đi khám nhiều lần trong tháng/quý/năm -> kết nối dữ liệu các
bệnh nhân khám nhiều với dữ liệu chi tiết (01, 02BV) để phân tích chỉ định XN,
CLS, thuốc (kê đơn, chỉ định XN nhiều lần, trùng lặp, tính hợp lý của chỉ định).
- Mục đích: In danh sách khám chữa bệnh nhiều lần
trùng lặp các loại chi phí
-> Tra cứu thông tin: Tiêu chí 16: Khám nhiều lần
-> In tổng hợp 38
12. In bảng danh sách tổng hợp mẫu số 01;02BV
theo dòng: Những đối tượng đi khám nhiều lần trong tháng/quý/năm -> kết nối dữ liệu các bệnh nhân khám nhiều với dữ
liệu chi tiết (01, 02BV)
- Mục đích: In danh sách khám chữa bệnh nhiều lần
trùng lặp các loại chi phí
- Cách làm: Menu Tra cứu thông tin: In chi tiết
phát sinh:
-> Tích chọn những đối tượng cần In -> Chọn
những loại chi phí cần kiểm soát
Nhấn Tìm theo lượt khám(YES) hiển thị chi tiết của
những người đã chọn; nhấn Mã thẻ (NO) hiển thị những lần khám khác của mã thẻ
đã chọn.
- Danh sách để đối chiếu chi phí phát sinh: (trùng
chi phí hoặc đối chiếu với sổ sách ghi chép)
13. Danh sách BN có chi phí KCB cao theo mức
- Mục đích: In ra bệnh nhân có chi phí theo mức chi
phí cần kiểm soát (tùy chọn).
-> Menu Tra cứu thông tin -> Tiêu chí số 15
14. Danh sách BN có chi phí cao nhất
- Mục đích: In số lượng bệnh nhân có chi phí cao nhất
(số lượng tùy chọn)
-> Menu Tra cứu thông tin -> Tiêu chí số 17
15. Bệnh nhân mắc bệnh dài ngày (Cao huyết
áp, tiểu đường):
- Mục đích: In danh sách bệnh nhân đã có giấy chuyển
viện dài hạn nhưng vẫn khám, lấy thuốc tại nơi đăng ký ban đầu.
-> Để con trỏ vào ô Mã bệnh gõ CTRL+F -> Gõ
mã bệnh cần đặt lọc
16. So sánh, phân tích chi phí:
- Mục 1:
+ Mục đích: Xác định tốc độ gia tăng của từng loại
chi phí; (cùng BV kỳ trước, kỳ sau, cùng kỳ..., khác bệnh viện; bệnh viện cùng
tuyến trên địa bàn phát hiện các cơ sở KCB có chi phí bình quân cao, chênh lệch
giữa chi đăng ký ban đầu và đa tuyến đến, xác định cơ cấu chi phí: XN, CĐHA,
thuốc, PTTT, khác --> phát hiện tỷ lệ tăng bất thường giữa các bệnh viện
cùng tuyến:
+ Cách làm: -> Tiện ích -> Phân tích cơ cấu
chi phí-> Phân tích chi phí KCB: Chọn File Kỳ gốc và File kỳ Nghiên cứu.
Mục 8: So sánh giá thuốc (đấu thầu,...), giá
DVKT theo File excel TEMPLATE_PTTHUOC.XLS mẫu trong thư mục phần mềm:
+ Mục đích: So sánh tỷ lệ gia tăng các loại chi phí
(giá viện phí mới,...)
17. Giám định 01, 02BV điện tử: Trên
dữ liệu 01, 02BV -> bóc tách thuốc DVKT không thuộc phạm vi thanh toán BHYT;
bóc tách các chỉ định cận lâm sàng, thuốc không phù hợp chẩn đoán; thuốc dấu
sao phải hội chẩn; các bệnh nhân chụp CT, MRI …, bệnh nhân chi phí quá cao.
- Mục đích: Xuất toán những chi phí không đủ căn cứ,
giảm số lượng kê khai quá nhiều
-> Giám định: Giám định Bảng kê chi phí KCB:
18. Sử dụng TIỆN ÍCH để thống kê số liệu:
- Mục đích: Thống kê theo mã bệnh, tuyến, đối tượng,..../.
- Cách làm: Menu Tiện ích
Tổng hợp số liệu theo lần khám: Giám định -> Kiểm
soát thông tin -> Tổng hợp số liệu theo số lần KCB: Ví dụ:
19. Các chức năng ghép số liệu thanh toán
trùng lặp:
-> Menu Giám định -> Kiểm soát số liệu ->
Số liệu trùng nội viện
1. Ghép số liệu theo các tình huống:
- Phần ô tích 'Thực hiện việc ghép bệnh nhân
trùng'. Công việc ghép bệnh nhân trùng chỉ thực hiện khi đã đảm bảo những dữ
liệu trùng tuyệt đối (do người nhập nhập trùng Bảng kê) đã được loại bỏ, Phần mềm
chỉ ghép theo các tình huống sau:
TH1: Trùng Mã thẻ+Ngày khám+Mã bệnh+lý do vào viện+khác
tổng chi phí
- Xử lý: Trừ tiền công khám -> Thực hiện việc
ghép BN -> tính toán lại quyền lợi theo quy định
TH2: Trùng Mã thẻ+Ngày khám+khác Mã bệnh+lý do vào
viện
- Xử lý: Trừ tiền công khám (nếu khám quá 2 lần)
-> Thực hiện việc ghép BN -> tính toán lại quyền lợi theo quy định.
TH3: Điều trị Nội trú từ 2 lần trở lên trong 1
quãng thời gian liên tục.
- Xử lý: trừ tiền giường của những số ngày bị
trùng-> Thực hiện việc ghép BN -> tính toán lại quyền lợi theo quy định.
* Khi tiến hành thực hiện những tình huống trên phải
đảm bảo CSKCB đã không có ý kiến giải trình hợp
lý.
2. Ghép bệnh án (theo mã bệnh):
Thực hiện việc ghép bệnh nhân (VD chạy thận nhân tạo
chu kỳ) (Lưu ý: tiện ích này không tính lại chi phí, BHTT, BNTT)
20. Thống kê khám ngoại ngày thứ 7, chủ nhật
Giám định -> kiểm soát thông tin -> Khám thứ
7, CN.
Sau quá trình kiểm tra thông tin chi phí đề nghị
thanh toán của CSKCB, kết hợp với kiểm tra giám định trên biểu 20/BHYT, 21/BHYT,
giám định viện phát hiện các sai sót và đề nghị CSKCB giải trình -> thống nhất
các chi phí sai sót phải xuất toán và tiến
hành chọn mẫu giám định tỷ lệ theo đề án.
II. Giám định hồ sơ theo tỷ lệ:
2.1. Chọn mẫu hồ sơ giám định tỷ lệ:
- Mục đích: Lựa chọn mẫu hồ sơ để giám định tỷ lệ
theo phương thức chọn mẫu của đề án
- Cách làm:-> Menu Giám định -> Giám định
theo tỷ lệ -> Chọn mẫu
Các bước thực hiện:
1. Chọn CSYT.
2. Chọn loại hình KCB
3. Chọn nguồn dữ liệu từ biểu 79a-HD, 80a-HD hoặc
(79b-HD, 80b_HD nếu sử dụng CSDL HMS để quyết toán)
4. Chọn Giai đoạn cần lựa chọn (ngày/tháng, quý,
năm)
5. Đánh dấu dữ liệu không lựa chọn để giám định tỷ
lệ (ngoài mẫu)
6. Chọn tỷ lệ chọn %/Tổng BN (theo Đề án là 30%)
7. Nhấn nút mở CSDL
8. Phân tầng BN:
- CPBQ gõ vào hoặc nhấn Auto để tự động tính CFBQ;
- Tầng BN1 (3), tầng BN2 (2): Là tầng 1 những BN có
CP cao hơn CFBQ từ 3 lần trở lên, tầng 2 từ 2 lần trở lên. (Thiết kế kiểu này để
cho cán bộ thực hiện có thể chủ động hiệu chỉnh)
- n1,n2,n3: Số % hồ sơ sẽ được lựa chọn ở các tầng;
- r1,r2,r3: Số thứ tự đầu tiên lựa chọn ở các tầng
- k1,k2,k3: Bước nhảy của hồ sơ số này được tự động
tính k = N/n
8.1. Phân tầng hệ thống toàn bộ dữ liệu nội trú: sử
dụng cho những CSKCB có khối lượng hồ sơ nội trú dưới 300hs/ngày
8.2. Phân tầng hệ thống theo khoa nội trú: (khuyến
cáo dùng cho những CSKCB có khối lượng hồ sơ nhiều trên 300hs/ngày)
- Tích ô phân tầng theo khoa
8.3. Giám định theo ngày: Sử dụng trong giám định tỷ
lệ hồ sơ ngoại trú:
Lựa chọn 100% hồ sơ của các ngày theo tháng, đảm bảo
số lượng đủ theo tỷ lệ yêu cầu.
- Tích ô Giám định theo ngày/tháng:
9. Nhấn nút chọn để PM tự động chọn BN theo tỷ lệ
đã chọn: (sử dụng cho (8.1), (8.2))
10. In ấn, xuất Excel theo các nút Lệnh.
2.2. Xác định tỷ lệ sai sót và phân bổ tỷ lệ vào
dữ liệu:
Dữ liệu để giám định theo tỷ lệ sẽ được đánh dấu mã đợt lựa chọn nhằm mục đích để
phân bổ tỷ lệ sai sót trên từng bản ghi sau khi xác định kết quả giám định tỷ lệ,
cách xác định tỷ lệ và số liệu đề nghị xuất toán:
- Cách 1: Import kết quả giảm trừ từ file danh sách
phân tầng được giảm trừ trên từng cột chi phí.
- Cách 2: Xác định trực tiếp tổng chi phí sai sót.
Sau khi xác định được kết quả sai sót theo các mẫu
được chọn, phần mềm sẽ tự động tính tỷ lệ sai sót, tổng chi phí xuất toán theo
tỷ lệ;
- Cập nhập số liệu tổng
hợp xuất toán theo biểu 20/BHYT, 21/BHYT sẽ được phân bổ vào dữ liệu
79b-HD, 80b-HD.
- Từ những kết quả sai sót theo tỷ lệ, sai sót sau
giám định tập trung, xác định tổng chi phí xuất toán cho từng cơ sở khám chữa bệnh
(File hướng dẫn chi
tiết trên đường truyền FTP của Ban CSYT)./.
Phần 3: CÁC PHỤ LỤC
Phụ lục 1:
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
PHỤ LỤC HỢP ĐỒNG
Thực hiện phương
pháp giám định hồ sơ thanh toán
chi phí khám chữa
bệnh BHYT theo tỷ lệ
(kèm theo Hợp đồng
số ………./HĐ KCB-BHYT)
- Căn cứ Công văn số 410/TTg-KTTH ngày 30/3/2012 của
Thủ tướng Chính phủ đồng ý để Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai Đề án thí điểm
thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo tỷ
lệ tại 10 địa phương.
- Căn cứ Công văn số 2631/BYT-BH ngày 07/5/2012 của
Bộ Y tế về việc triển khai thực hiện đề án “Thí điểm thực hiện phương pháp giám
định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo tỷ lệ”
- Căn cứ Công văn số /BHXH-CSYT
ngày tháng 5 năm 2012 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về hướng dẫn thực hiện Đề án
thí điểm phương pháp giám định theo tỷ lệ.
- Căn cứ Hợp đồng số ……../HĐ KCB-BHYT
ngày....tháng....năm 2014 giữa BHXH...
Hôm nay, ngày ……. tháng
năm 2012
Hai bên tiến hành ký kết Phụ lục hợp đồng áp dụng
phương pháp giám định hồ sơ chi phí KCB theo tỷ lệ tại bệnh viện như sau:
Bên A: Bảo hiểm xã hội...
-----------
Bên B: Bệnh viện ……..
--------------
I. Điều khoản chung
- Phụ lục hợp đồng
này quy định về thời hạn cũng như phương pháp thực hiện giám định hồ sơ thanh
toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ.
- Bảo hiểm xã hội ……. và Bệnh viện... có trách nhiệm
phối hợp cùng nhau thực hiện đúng theo các nội dung của Đề án các điều khoản được
ký kết tại Phụ lục này.
II. Điều khoản cụ thể
Hai bên cùng nhau thỏa thuận và thống nhất một số điều
khoản cụ thể sau:
1. Chọn mẫu giám định:
a) Các trường hợp thực hiện giám định 100% số hồ
sơ:
- Điều trị bệnh ung thư;
- Thực hiện can thiệp tim mạch;
- Thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt;
- Thực hiện những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đặc
biệt khác như chụp cắt lớp đa dãy, PET-CT.
b) Các trường hợp
còn lại chọn tối thiểu 30% tổng số hồ sơ để thực hiện giám định.
c) Mẫu được chọn ...tuần/lần căn cứ danh sách bệnh
nhân khám bệnh và ra viện.
d) Phương pháp chọn mẫu theo hướng dẫn tại Đề án và
có sự chứng kiến của đại diện Bệnh viện và Cơ quan BHXH (Lập biên bản chọn mẫu
theo hướng dẫn tại Phụ lục của Đề án)
2. Xử lý sai sót của mẫu và áp dụng để thanh
quyết toán đối với tổng thể
a) Nguyên tắc: tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng đối
với tổng thể số hồ sơ còn lại khi thực hiện thanh quyết toán. Sai sót của loại
chi phí nào thì áp dụng cho loại chi phí đó.
b) Đối với các sai sót về thủ tục hành chính mà bệnh
viện có thể khắc phục được trong kỳ quyết toán thì cơ quan BHXH ghi nhận trong
quý đầu thực hiện, không tính tỷ lệ sai sót để áp dụng thanh toán. Trường hợp các sai sót trên vẫn xảy ra ở các
quý tiếp theo thì thực hiện theo nguyên tắc nêu trên.
c) Kết quả giám định và tỷ lệ sai sót của mẫu giám
định được lập thành biên bản và có chữ ký của đại diện cơ quan BHXH và bệnh viện.
d) Hai bên thống nhất áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu
đối với tổng thể theo nguyên tắc quy định tại Đề án.
3. Kiểm tra giám sát
a) Lãnh đạo hai bên có trách nhiệm thường xuyên thực
hiện việc kiểm tra giám sát quá trình thực hiện, đặc biệt lưu ý khâu chọn mẫu
và áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể.
b) Quá trình giám sát nếu phát hiện sai phạm thì
tùy theo trường hợp cụ thể để xử lý hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền giải
quyết.
4. Trách nhiệm của cơ quan BHXH (Bên A)
a) Chậm nhất sau 5 ngày nhận được các biểu mẫu 79a/HD,
80a/HD do Bên B cung cấp, Bên A phải chuyển cho Bên B danh sách mẫu để Bên B
chuẩn bị cho Bên A thực hiện giám định.
b) Tổ chức thực hiện chọn mẫu công khai, minh bạch
theo đúng quy định.
c) Bố trí giám định viên có kinh nghiệm, trình độ để
đảm bảo kết quả giám định được chính xác và đúng thời hạn.
d) Kịp thời thông báo cho Bên B kết quả giám định
và tỷ lệ sai sót của mẫu; thống nhất với Bên B trước khi áp dụng tỷ lệ sai sót
của mẫu đối với tổng thể (theo mẫu Thông báo tại Phụ lục của Đề án).
e) Thực hiện giám định và thanh quyết toán đúng thời
gian theo quy định tại Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam.
5. Trách nhiệm của Bệnh viện
a) Kiểm tra hồ sơ, bệnh án các chứng từ ra viện, bảng
tổng hợp chi phí KCB của bệnh nhân BHYT
ra viện trước khi cung cấp cho cơ quan BHXH để chọn mẫu giám định.
b) Hằng tháng, chậm nhất vào ngày 5 cung cấp cho
Bên A dữ liệu bằng file điện tử biểu số 79a/HD, 80a/HD; biểu 20/BHYT, 21 BHYT.
c) Chậm nhất sau 3 ngày nhận được danh sách mẫu,
Bên B phải cung cấp cho Bên A đủ số hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT (kèm bệnh
án đối với bệnh nhân nội trú) theo danh sách do Bên A cung cấp để tiến hành
giám định tại Bên B.
d) Chậm nhất sau 1 tuần khi nhận được thông báo kết
quả giám định mẫu, Bên B phải thực hiện ký vào biên bản. Trường hợp không đồng
ý phải trao đổi với Bên A hoặc có văn bản
đề nghị xem xét kết quả giám định.
e) Có các biện pháp nhằm giảm thiểu tỷ lệ sai sót
trong khám, chữa bệnh BHYT, trong đó lưu ý công tác thống kê chi phí khám, chữa
bệnh và thực hiện quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện.
6. Giải quyết tranh chấp:
Khi có tranh chấp, hai bên cùng trao đổi bàn bạc để
giải quyết. Trường hợp không thống nhất được, hai bên cùng báo cáo về Bảo hiểm
xã hội Việt Nam và Bộ Y tế để xem xét giải quyết. Trong khi chờ ý kiến giải quyết,
Cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí KCB theo kết quả giám định.
III. Điều khoản thi hành
1. Phụ lục này có hiệu lực thi hành kể từ
ngày....tháng... năm...đến....Là bộ phận không thể tách rời của Hợp đồng số …./HĐ
KCB-BHYT ngày... .tháng... năm 2014
2. Phụ lục này được lập thành 4 bản, mỗi bên giữ 2
bản có giá trị pháp lý như nhau.
|
ĐẠI DIỆN BHXH
…..
|
ĐẠI DIỆN BỆNH
VIỆN …..
|
Phụ lục 2:
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN
BẢN LẤY HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH THEO MẪU
Tại
cơ sở KCB …………………………………..
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm …..,
chúng tôi gồm:
v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh:
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
Căn cứ vào phụ lục hợp đồng và thỏa
thuận giữa 02 đơn vị trong việc giám định chi phí KCB-BHYT theo tỷ lệ; biên bản
chọn mẫu. Hai bên cùng thống nhất lấy hồ sơ giám định theo mẫu được chọn để
giám định chi phí KCB BHYT ngoại trú và nội trú như sau:
· Phương pháp lấy mẫu: ……………………………………………………………………………
· Tổng số hồ sơ thanh toán được lấy:
……………………………………………….., trong đó:
· Ngoại trú
………………………………………………………………………………………………
· Nội trú
………………………………………………………………………………………………….
· Khoa:
· Khoa:
Bệnh viện sẽ cung cấp chứng từ mẫu
01/BV, 02/BV, đơn thuốc, hồ sơ bệnh án của các trường hợp nêu trên để tổ giám định
tại bệnh viện tiến hành giám định kịp tiến độ. Kết quả giám định các hồ sơ nêu
trên là cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT tháng ………. quý ….. năm ………..
|
ĐẠI DIỆN BHXH TỈNH
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
KCB
|
Phụ lục 3:
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN
BẢN XÁC ĐỊNH SAI SÓT TRÊN MẪU GIÁM ĐỊNH
Tại: ………………………………………..
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm ,
chúng tôi gồm:
v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh:
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
Căn cứ vào biên bản lẫy mẫu
ngày...tháng....năm ....
Căn cứ vào kết quả giám định trên mẫu,
Cơ quan BHXH ……… và Cơ sở KCB thống
nhất các sai sót đã phát hiện qua giám định trên mẫu, như sau:
· Về thủ tục hành chính của hồ sơ
thanh toán:
……………………………………
· Về chi phí khám chữa bệnh
……………………………………
· Về thực hiện quy chế chuyên môn:
……………………………………
Biên bản được lập thành 2 bản mỗi bên
giữ 01 bản có giá trị như nhau
|
ĐẠI DIỆN BHXH TỈNH
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
KCB
|
Phụ lục 4:
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN
BẢN XÁC ĐỊNH SAI SÓT TRÊN DỮ LIỆU 79A, 80A
Tại: ………………………………………..
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm ,
chúng tôi gồm:
v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh:
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
Căn cứ vào dữ liệu 79a, 80a của cơ sở
KCB báo cáo ngày...tháng....năm....
Căn cứ vào kết quả giám định dữ liệu
79a, 80a,
Cơ quan BHXH …………… và Cơ sở KCB thống
nhất các sai sót đã phát hiện qua giám định như sau:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tổng số tiền sai sót:
Biên bản được lập thành 2 bản mỗi bên
giữ 01 bản có giá trị như nhau
|
ĐẠI DIỆN BHXH TỈNH
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
KCB
|
Phụ lục 5:
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN
BẢN XÁC ĐỊNH SAI SÓT TRÊN DỮ LIỆU 20/BHYT, 21/BHYT
Tại: ………………………………………..
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm ,
chúng tôi gồm:
v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh:
………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
- Ông (Bà)
Chức vụ : ……………………………………………….
Căn cứ vào báo cáo theo mẫu 20/BHYT,
21/BHYT ngày...tháng....năm ....
Căn cứ vào kết quả giám định trên mẫu,
Cơ quan BHXH …….. và Cơ sở KCB thống
nhất các sai sót đã phát hiện qua giám định như sau:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Tổng số tiền sai sót:
Biên bản được lập thành 2 bản mỗi bên
giữ 01 bản có giá trị như nhau
|
ĐẠI DIỆN BHXH TỈNH
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
KCB
|
Phụ lục 6:
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
THÔNG
BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH VÀ XỬ LÝ SAI SÓT
QUÝ...
NĂM....
Kinh gửi: Bệnh viện ……………………………………………………………………..
Căn cứ Biên bản xác định sai sót trên
mẫu giám định số....ngày tháng năm ….., BHXH tỉnh, thành phố
…………………….. thông báo với bệnh viện kết quả giám định trên mẫu và xử lý đối với
các sai sót quý.... năm ... như sau:
1. Các sai sót không trừ theo tỷ lệ,
đề nghị bệnh viện khắc phục
………………………
2. Các sai sót trừ theo tỷ lệ của
tất cả các hồ sơ thanh toán:
Đơn vị tính: triệu
đồng
|
Loại sai sót
|
Chi phí sai sót
|
Chi phí của mẫu
|
Tỷ lệ sai sót
|
Chi phí của các
trường hợp chưa giám định
|
Chi phí theo tỷ
lệ sai sót của các trường hợp chưa giám định
|
Chi phí từ chối
thanh toán trong kỳ
(2+6)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
- Thuốc
|
|
|
|
|
|
|
|
Áp sai giá
|
|
|
|
|
|
|
|
Sử dụng thuốc ngoài Danh mục
|
|
|
|
|
|
|
|
Tính sai số lượng
|
|
|
|
|
|
|
|
- DVKT
|
|
|
|
|
|
|
|
Tính sai số lượng
|
|
|
|
|
|
|
|
Tính thêm thuốc, VT
|
|
|
|
|
|
|
|
Chỉ định không hợp
lý
|
|
|
|
|
|
|
|
Tính sai tiền KB, ngày giường bệnh
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng chi
phí xuất toán trong kỳ
|
|
ĐẠI DIỆN BHXH TỈNH