|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 831/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 11 tháng 3 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN PHỤC VỤ CHĂM SÓC SỨC
KHỎE BAN ĐẦU
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP
ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Quyết định số 2348/QĐ-TTg
ngày 05 tháng 12 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Xây dựng và
phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Mẫu hồ sơ quản
lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Điều 2. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân sử dụng để lập
hồ sơ, quản lý sức khỏe cá nhân toàn diện, liên tục tại các trạm y tế cấp xã và
tương đương, phòng khám bác sĩ gia đình. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe được cập nhật
hằng năm khi có yêu cầu.
Điều 3. Giao cho Cục trưởng Quản lý Khám, chữa bệnh chịu
trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe tại
các địa phương trong cả nước.
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban
hành.
Điều 5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng thuộc Bộ Y tế,
Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng cơ quan y tế các Bộ, ngành chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Văn phòng Chính phủ;
- Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- UBND, SYT tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB.
|
BỘ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Kim Tiến
|
HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN
|
A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
|
Mã hộ GĐ:…………………………..
|
Họ và tên:
…………………………………………………………. Quan hệ với chủ hộ...........
Giới tính: Nam □ Nữ □ Nhóm máu: Hệ ABO: ………………. Hệ Rh:.....
Ngày sinh: …………………………………. Tỉnh/TP đăng ký khai sinh:................................
Dân tộc: …………………… Quốc tịch: …………….. Tôn giáo: …………. Nghề nghiệp:.....
Số CMND/CCCD: ……………………………………..
ngày cấp: ……………….. nơi cấp: ...
Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT:.....................................................................................
Nơi đăng ký
HKTT: (Thôn/xóm; số nhà, đường phố): .........................................................
Xã/Phường: …………………………
Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP...................
Nơi ở hiện tại: Thôn/xóm; số nhà, đường
phố:....................................................................
Xã/Phường: …………………………
Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP..................
Điện thoại: Cố định
……………….. Di động: ……………….. Email:....................................
Họ tên mẹ: ……………………………………… Họ tên bố:...................................................
Họ tên người
chăm sóc chính (NCSC):…………………………………Mối quan hệ:............
Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC): Cố định…………………………. Di động: .....................
B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE
1. Tình trạng lúc sinh
Đẻ thường □
Đẻ mổ □ Đẻ thiếu tháng □ Bị ngạt lúc đẻ □
Cân nặng lúc đẻ…………..gr Chiều dài lúc đẻ:…………..cm
Dị tật bẩm sinh (ghi rõ nếu có):.............................................................................................
Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):.................................................................................................
2. Yếu
tố nguy cơ đối với sức khỏe cá nhân
|
Hút thuốc lá,
lào
|
Không □
|
Có □
|
Hút thường xuyên □
|
Đã bỏ
|
□
|
|
Uống rượu bia thường xuyên
|
Không □
|
Có □
|
Số ly cốc uống/ngày……
|
Đã bỏ
|
□
|
|
Sử dụng ma túy
|
Không □
|
Có □
|
Sử dụng thường xuyên □
|
Đã bỏ
|
□
|
|
Hoạt động thể lực
|
Không □
|
Có □
|
Thường xuyên (tập thể dục, thể thao...)
|
□
|
|
Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp/ Môi trường sống (Hóa chất, bụi, ồn,
virút,....) ghi rõ yếu tố tiếp xúc: …………………………………………………………………………….. thời gian tiếp xúc ……………
Loại hố xí của gia đình (xả nước/
hai ngăn/hố xí thùng/ không có hố xí): …………………………
|
|
Nguy cơ khác (ghi rõ): …………………………………………………………………………………
|
3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng
Dị ứng:
|
Loại
|
Mô tả rõ
|
|
Thuốc
|
|
|
Hóa chất/mỹ phẩm
|
|
|
Thực phẩm
|
|
|
Khác
|
|
Bệnh tật:
|
Bệnh tim mạch
|
□
|
Tăng huyết áp
|
□
|
Đái tháo đường
|
□
|
Bệnh dạ dày
|
□
|
|
Bệnh phổi mạn tính
|
□
|
Hen suyễn
|
□
|
Bệnh bướu cổ
|
□
|
Viêm gan
|
□
|
|
Tim bẩm sinh
|
□
|
Tâm thần
|
□
|
Tự kỷ
|
□
|
Động kinh
|
□
|
|
Ung thư (ghi rõ loại ung thư):
…………………………………………………………………………
|
|
Lao (ghi rõ loại lao): ……………………………………………………………………………………
|
|
Khác (nêu rõ):
………………………………………………………………………………………….
|
4. Khuyết tật
|
Bộ phận/ cơ quan
|
Mô tả
|
|
Thính lực
|
|
|
Thị lực
|
|
|
Tay
|
|
|
Chân
|
|
|
Cong vẹo cột sống
|
|
|
Khe hở môi, vòm miệng
|
|
|
Khác
|
|
5. Tiền
sử phẫu thuật (ghi rõ bộ
phận cơ thể đã phẫu thuật và năm phẫu thuật)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. Tiền sử gia đình
Dị ứng:
|
Loại
|
Mô tả rõ
|
Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết
thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em...)
|
|
Thuốc
|
|
|
|
Hóa chất/ mỹ
phẩm
|
|
|
|
Thực phẩm
|
|
|
|
Khác
|
|
|
Bệnh tật:
|
Tên bệnh
|
|
Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...)
|
Tên bệnh
|
|
Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố,
mẹ, anh, chị...)
|
|
Bệnh tim mạch
|
□
|
………………………..
|
Hen suyễn
|
□
|
………………………..
|
|
Tăng huyết áp
|
□
|
………………………..
|
Đái tháo đường
|
□
|
………………………..
|
|
Tâm thần
|
□
|
………………………..
|
Động kinh
|
□
|
………………………..
|
|
Ung thư (ghi rõ loại ung thư, người
mắc, quan hệ)
|
…………………………………………………….
|
|
Lao (ghi rõ loại lao, người mắc, quan hệ)
|
…………………………………………………….
|
|
Khác (ghi rõ, người mắc, quan hệ)
|
…………………………………………………….
|
7. Sức khỏe sinh sản và kế hoạch
hóa gia đình
Biện pháp tránh thai đang dùng:...........................................................................................
Kỳ có thai cuối cùng:.............................................................................................................
Số lần có thai: …………………..Số lần sảy thai:………………. Số lần phá thai:..................
Số lần sinh đẻ: ………………… Đẻ thường: ………………….. Đẻ mổ …………. Đẻ khó:....
Số lần đẻ đủ tháng:…………… Số lần đẻ non:……………….. Số con hiện sống:................
Bệnh phụ khoa:.....................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8. Vấn đề khác (ghi rõ nếu có): .........................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
C. TIÊM CHỦNG
1. Tiêm chủng cơ bản cho trẻ em
|
Loại vắc xin
|
Chưa chủng ngừa
|
Đã chủng ngừa,
ghi rõ ngày
|
Phản ứng sau
tiêm
|
Ngày hẹn tiêm
|
|
BCG
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
VGB sơ sinh
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
DPT -VGB-Hib 1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
DPT -VGB-Hib 2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
DPT -VGB-Hib 3
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Bại liệt 1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Bại liệt 2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Bại liệt 3
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Sởi 1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Sởi 2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
DPT4
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
VNNB B1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
VNNB B2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
VNNB B3
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Số mũi vắc xin uốn ván mẹ đã tiêm: ……………
mũi
|
2. Tiêm chủng ngoài chương trình
TCMR
|
Loại
vắc xin
|
Chưa
chủng ngừa
|
Đã
chủng ngừa, ghi rõ ngày
|
Phản
ứng sau tiêm
|
Ngày
hẹn tiêm
|
|
Tả 1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Tả 2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Quai bị 1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Quai bị 2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Quai bị 3
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Cúm 1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Cúm 2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Cúm 3
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Thương hàn
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
HPV 1
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
HPV 2
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
HPV 3
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
Vắc xin phế cầu khuẩn
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
…
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
...
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
|
...
|
□
|
…./…./….
|
|
…./…./….
|
3. Tiêm
chủng VX uốn ván (phụ nữ có thai)
|
Nội
dung
|
UV1
|
UV2
|
UV3
|
UV4
|
UV5
|
|
Chưa tiêm
|
□
|
□
|
□
|
□
|
□
|
|
Đã tiêm, ghi rõ ngày
|
…./…./….
|
…./…./….
|
…./…./….
|
…./…./….
|
…./…./….
|
|
Tháng thai
|
|
|
|
|
|
|
Phản ứng sau tiêm
|
|
|
|
|
|
|
Ngày hẹn tiêm
|
…./…./….
|
…./…./….
|
…./…./….
|
…./…./….
|
…./…./….
|
D.
KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Ngày
khám ……./ … …/ …
…
1. Bệnh sử
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Thăm
khám lâm sàng
2.1. Dấu
hiệu sinh tồn, chỉ số nhân trắc học
|
Mạch
|
Nhiệt
độ
|
HA
|
Nhịp
thở
|
Cân
nặng
|
Cao
|
BMI
|
Vòng
bụng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Thị
lực:
Không kính: Mắt phải: ………….. Mắt trái: ………………..
Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái:
…………………
2.3. Khám
lâm sàng
2.3.1.
Toàn thân
- Da, niêm mạc:
..................................................................................................................
- Khác: ................................................................................................................................
2.3.2. Cơ
quan
- Tim mạch:
........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Hô hấp:
............................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tiêu hóa: ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tiết niệu: ..........................................................................................................................
- Cơ xương khớp:
..............................................................................................................
............................................................................................................................................
- Nội tiết:
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Thần kinh:
........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tâm thần: .........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Ngoại khoa:
......................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Sản phụ khoa:
..................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tai mũi họng:
...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Răng hàm mặt:
.................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Mắt:
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Da liễu:
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Dinh dưỡng:
.....................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Vận động: ........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Khác:
................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Đánh giá phát triển thể chất, tinh
thần, vận động: ...........................................................
............................................................................................................................................
3. Kết quả cận lâm sàng
|
STT
|
Xét
nghiệm
|
Kết
quả
|
|
1
|
Huyết học
|
|
|
2
|
Sinh hóa máu
|
|
|
3
|
Sinh hóa nước tiểu
|
|
|
4
|
Siêu âm ổ bụng
|
|
4. Chẩn đoán/ Kết luận (ghi tên, mã bệnh theo ICD 10):
..................................................
.............................................................................................................................................
5. Tư vấn: ...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Bác sĩ khám: ..................................................................................................................
|
|
TRẠM
TRƯỞNG TRẠM Y TẾ XÃ…….
(Ký tên, đóng dấu)
|