Quyết định 2001/QĐ-BYT 2026 công bố thủ tục hành chính sửa đổi lĩnh vực Phòng bệnh

• Số hiệu: 2001/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Liên Hương
• Ngày ban hành: 02/07/2026

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2001/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 02 tháng 7 năm 2026

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC PHÒNG BỆNH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH TẠI NGHỊ ĐỊNH SỐ 165/2026/NĐ-CP NGÀY 15 THÁNG 5 NĂM 2026 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT PHÒNG BỆNH

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số Điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị quyết số 21/2026/NQ-CP ngày 29 tháng 4 năm 2026 của Chính phủ quy định cắt giảm, đơn giản hóa điều kiện kinh doanh, thủ tục hành chính và phân cấp thẩm quyền thực hiện thủ tục hành chính trong lĩnh vực y tế;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Nghị định số 34/2025/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi các Nghị định trong lĩnh vực hàng hải;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 03/2025/TT-VPCP ngày 15 tháng 9 năm 2025 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định số 118/2025/NĐ-CP thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ công Quốc gia;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Phòng bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 05 (năm) thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và 02 (hai) thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực Phòng bệnh thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế quy định tại Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2026.

Bãi bỏ Quyết định số 1683/QĐ-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính bị bãi bỏ trong lĩnh vực Phòng bệnh thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế quy định tại Nghị quyết số 21/2026/NQ-CP ngày 29 tháng 4 năm 2026 của Chính phủ quy định cắt giảm, đơn giản hóa điều kiện kinh doanh, thủ tục hành chính và phân cấp thẩm quyền thực hiện thủ tục hành chính trong lĩnh vực y tế và Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh.

Bãi bỏ danh mục và nội dung 01 (một) thủ tục hành chính số thứ tự 27 Phần I tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1201/QĐ-BYT ngày 09 tháng 4 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế.

Bãi bỏ danh mục và nội dung 01 (một) thủ tục hành chính số thứ tự 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 4921/QĐ-BYT ngày 09 tháng 08 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Phòng bệnh; Thủ trưởng các Vụ, Cục; Thủ trưởng các Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các đ/c Thứ trưởng; - Cục Kiểm soát thủ tục hành chính - Bộ Tư pháp; - Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố; - Sở Y tế tỉnh, thành phố; - Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế; - Phòng KSTTHC -VPB; - Lưu: VT, PB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Liên Hương

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC PHÒNG BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2001/QĐ-BYT ngày 02 tháng 7 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế

STT	Mã TTHC	Tên thủ tục hành chính	VBQPPL quy định nội dung sửa đổi	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện
1.	2.000972	Kiểm dịch y tế đối với thi thể, hài cốt, tro cốt	Nghị định số 165/2026/NĐ-CP	Phòng bệnh	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
2.	2.000981	Kiểm dịch y tế đối với hàng hóa	Nghị định số 165/2026/NĐ-CP	Phòng bệnh	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
3.	2.000993	Kiểm dịch y tế đối với phương tiện vận tải	Nghị định số 165/2026/NĐ-CP	Phòng bệnh	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
4.	1.002204	Kiểm dịch y tế đối với mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người	Nghị định số 165/2026/NĐ-CP	Phòng bệnh	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
5.	1.001386	Xác định trường hợp được bồi thường khi sử dụng vắc xin, sinh phẩm trong Chương trình tiêm chủng mở rộng, tiêm chủng chống dịch khi có đề nghị của người được tiêm chủng hoặc thân nhân của người được tiêm chủng	Nghị định số 165/2026/NĐ-CP	Phòng bệnh	Cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế

STT	Mã TTHC	Tên thủ tục hành chính	VBQPPL quy định nội dung bãi bỏ	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện
1.	2.001229	Đề nghị nhập khẩu mẫu bệnh phẩm	Nghị định số 165/2026/NĐ-CP	Phòng bệnh	Bộ Y tế (Cục Phòng bệnh)
2.	2.000997	Cấp giấy chứng nhận tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng	Nghị định số 165/2026/NĐ-CP	Phòng bệnh	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, Trung tâm Y tế dự phòng. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có hoạt động kiểm dịch y tế biên giới

PHẦN II: NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Thủ tục hành chính 1:	Kiểm dịch y tế đối với thi thể, hài cốt, tro cốt (mã TTHC 2.000972)
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Thu thập thông tin và khai báo y tế đối với thi thể, hài cốt, tro cốt Người khai báo y tế thực hiện khai báo, nộp thông tin khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt theo Mẫu số 11 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP; nộp bản sao giấy xác nhận đã qua xử lý y tế của quốc gia hoặc vùng lãnh thổ xuất phát (đối với thi thể, hài cốt), Giấy phép nhập cảnh thi thể, hài cốt, tro cốt về Việt Nam theo quy định của Bộ Ngoại giao và Giấy tờ chứng minh tử vong (đối với thi thể, hài cốt) cho tổ chức kiểm dịch y tế. Bước 2. Quan sát y tế đối với thi thể, hài cốt, tro cốt Kiểm dịch viên y tế thực hiện quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp, đánh giá tình trạng bên ngoài của quan tài, hộp đựng hài cốt, bình đựng tro cốt, bao gói, niêm phong và tình trạng vệ sinh, dấu hiệu rò rỉ chất lỏng, mùi bất thường hoặc các biểu hiện không bảo đảm yêu cầu về vệ sinh, an toàn y tế. Bước 3. Kiểm tra y tế đối với thi thể, hài cốt, tro cốt 3.1. Kiểm tra giấy tờ Kiểm dịch viên y tế kiểm tra các nội dung khai báo y tế và các giấy tờ kèm theo. 3.2 Kiểm tra thực tế a) Kiểm dịch viên y tế yêu cầu đưa vào khu vực được chỉ định; b) Đối chiếu nội dung khai báo y tế với thực tế bảo quản thi thể, hài cốt; c) Kiểm tra tình trạng vệ sinh, yêu cầu về vận chuyển theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bước 4. Xử lý y tế Căn cứ kết quả kiểm tra thực tế, kiểm dịch viên y tế: a) Xử lý y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về vệ sinh trong mai táng, hỏa táng; b) Kiểm tra và cấp giấy chứng nhận kiểm dịch y tế đối với thi thể, hài cốt, tro cốt theo Mẫu số 12 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP sau khi hoàn thành việc xử lý y tế.
Cách thức thực hiện
	Kiểm tra/ xử lý y tế trực tiếp tại cửa khẩu
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ: 1. Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt; 2. Giấy xác nhận đã qua xử lý y tế của nơi xuất phát; 3. Giấy phép nhập cảnh thi thể, hài cốt, tro cốt về Việt Nam; 4. Giấy tờ chứng minh tử vong (đối với thi thể, hài cốt). II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ đối với 01 thi thể, hài cốt, tro cốt
Thời hạn giải quyết
	- Thời gian hoàn thành quan sát y tế đối với một thi thể hoặc một hài cốt hoặc một tro cốt không quá 15 phút. - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra giấy tờ đối với một thi thể hoặc một hài cốt hoặc một tro cốt không quá 15 phút kể từ khi nộp đủ các loại giấy tờ. - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra thực tế đối với một thi thể, hài cốt, tro cốt không quá 01 giờ kể từ khi nộp đủ giấy tờ và kiểm dịch viên y tế tiếp cận được với thi thể, hài cốt, tro cốt cần được kiểm tra. - Thời gian hoàn thành việc xử lý y tế đối với một dụng cụ chứa thi thể hoặc hài cốt hoặc tro cốt không quá 03 giờ kể từ khi tổ chức kiểm dịch y tế yêu cầu xử lý y tế. Trước khi hết thời gian quy định 15 phút mà chưa hoàn thành việc xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế phải thông báo gia hạn thời gian xử lý y tế bằng văn bản, nêu rõ lý do cho người khai báo y tế. Thời gian gia hạn không quá 01 giờ kể từ thời điểm có thông báo gia hạn.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	1. Đối tượng phải khai báo y tế Thi thể, hài cốt, tro cốt vận chuyển qua biên giới phải được khai báo y tế. 2. Đối tượng quan sát y tế: Tất cả các thi thể, hài cốt vận chuyển qua biên giới. 3. Đối tượng kiểm tra y tế: Tất cả các thi thể, hài cốt vận chuyển qua biên giới. 4. Đối tượng xử lý y tế: - Thi thể, hài cốt không có giấy xác nhận đã qua xử lý y tế - Thi thể, hài cốt không bảo đảm điều kiện về vệ sinh, vận chuyển theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Cấp giấy chứng nhận kiểm dịch y tế đối với thi thể, hài cốt, tro cốt.
Phí, Lệ phí
	Theo quy định của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 07: Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (Theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (Theo quy định tại Mẫu số 12 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Phòng bệnh số 114/2025/QH15 ngày 10/12/2025 2. Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh. 3. Thông tư số 03/2025/TT-VPCP ngày 15 tháng 9 năm 2025 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định số 118/2025/NĐ-CP thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia.

Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:… /GTN-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày … tháng … năm…

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ:……

Mã vạch thể hiện mã số hồ sơ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả .......

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:....................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức: .................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:...............................................................

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

………………….

Số lượng hồ sơ ...................................(bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ................................... ngày

Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….

Đăng ký nhận kết quả tại^[1]:……………

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự .......(nếu có)

 

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ^[2]

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

___________________

^[1] Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP

^[2] Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.

Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PBS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:......................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.....................................................................................

Mã hồ sơ (nếu có):.......................................................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................................

Số điện thoại……………………Email:.....................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả……..........

yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức...................... hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

Lý do: …………………………………………….…………………..……………

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với số điện thoại ...................... để được hướng dẫn.

 

NGƯỜI HƯỚNG DẪN (Ký và ghi rõ họ tên) (Chữ ký số của Người hướng dẫn nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PTC-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày …… tháng … năm…

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.........

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:..........................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.........................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:.......................................................

Mã hồ sơ (nếu có):...........................................................................................

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….....

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.

 

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN BỘ, NGÀNH/CẤP TỈNH TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ/CẤP XÃ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PXL	…, ngày …… tháng …… năm…

VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT

Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………

Ngày…tháng…..năm................, (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/Tổ chức ………..; số định danh cá nhân/tổ chức………; mã số hồ sơ……;

Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:…..giờ…, ngày….tháng…năm…… Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Lý do:…………………………………………………………………………….…

(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.

(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …^[3]

(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PKS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................

TÊN CƠ QUAN	THỜI GIAN GIAO, NHẬN HỒ SƠ		KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ (Trước hạn/ đúng hạn/ quá hạn)	GHI CHÚ
1. Giao: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả 2. Nhận:……	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
1. Giao:……… 2. Nhận: ………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
1. Giao: ………… 2. Nhận: …………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
……	……
……	……
……	……
1. Giao:………… 2. Nhận: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.

- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.

Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /STD-TTPVHCC(BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

STT	Mã hồ sơ	Tên TTHC	Tên tổ chức, cá nhân	Địa chỉ, số điện thoại	Cơ quan chủ trì giải quyết	Nhận và Trả kết quả
						Nhận hồ sơ	Hẹn trả kết quả	Trả kết quả	Phương thức nhận kết quả	Ký nhận
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa.

Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.

Mẫu số 07: Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (Theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant ................................................................

Địa chỉ/Address....................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased...................................

Họ tên người chết/Name of deceased.....................Nam/Male       □    Nữ/Female     □

Ngày sinh/Date of birth.........................Ngày chết/Date of death........................

Quốc tịch/Nationality............................Nơi chết/Place of death ........................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)...................

Chuyển từ/Transported from...........................Đến/Arrival.................................

Có xác nhận bảo đảm vệ sinh thi thể không?/Is there an official letter of local of authorized unit confirming on sanitary of corpse?

Có/Yes □ Không/No □

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày ..... tháng .... năm ........... Date….month….year (dd/mm/yyyy) Người khai (ký, ghi họ và tên) Signature and fullname of the declarant

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (Theo quy định tại Mẫu số 12 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------
Số/No      /	Ngày  tháng  năm    Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Certificate of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant ................................................................................

Địa chỉ/Address ..................................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant's relation to deceased ..................................................

Họ tên người chết/Name of deceased..................................... Nam/Male □        Nữ/Female □

Ngày sinh/Date of birth ............................Ngày chết/Date of death....................................

Quốc tịch/Nationality..........................Nơi chết/Place of death ..........................................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only) ..................................

Chuyển từ/Transported from..............................................Đến/Arrival...............................

Căn cứ Nghị định số ..../....../NĐ-CP ngày /NĐ-CP ngày ......... tháng .... năm ......... của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh và sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế cho phép chuyên chở qua biên giới thi thể, hài cốt, tro cốt này từ .................. đến ......................... qua cửa khẩu .....................

Based on Decree No ........./......../NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ......./..../......... on implementing the Law on Diseases Prevention and the related documents conformed to current regulations, results of the sanitary examination, results of the treatment, the Health Quarantine Unit issues a Certificate for import - export of this Corpse, Bones, Body ash from ............ to ........... through border gate of ....................................................

 

Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu Health Quarantine Officer/Signature and stamp

Thủ tục hành chính 2	Kiểm dịch y tế đối với hàng hóa (mã TTHC 2.000981)
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Thu thập thông tin và khai báo y tế đối với hàng hóa a) Đối với hàng hóa vận chuyển bằng đường bộ, đường sắt, đường hàng không: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP, Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh; b) Đối với hàng hóa vận chuyển bằng đường thủy: khai báo, nộp bản sao bản khai hàng hóa theo Mẫu số 43 ban hành kèm theo Nghị định số 34/2025/NĐ- CP ngày 25 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi các Nghị định trong lĩnh vực hàng hải và Giấy chứng nhận kiểm tra y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP cho tổ chức kiểm dịch y tế trước 12 giờ kể từ khi hàng hóa dự kiến nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh. Bước 2. Quan sát y tế đối với hàng hóa Kiểm dịch viên y tế thực hiện quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp, tìm các dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, dấu hiệu của trung gian truyền bệnh trên hàng hóa, đánh giá tình trạng bên ngoài của hàng hóa, điều kiện bảo quản trong quá trình vận chuyển, lưu giữ. Bước 3. Kiểm tra y tế đối với hàng hóa 3.1. Kiểm tra giấy tờ Kiểm tra nội dung thu thập thông tin và khai báo y tế. 3.2. Kiểm tra thực tế Kiểm dịch viên y tế yêu cầu đưa hàng hóa vào khu vực được chỉ định để kiểm tra, xác định việc mang hoặc có dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc một số bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B phải được cách ly y tế, xác định hàng hóa không bảo đảm điều kiện vệ sinh, điều kiện bảo quản; đánh giá hiệu quả các biện pháp xử lý y tế đã áp dụng. Bước 4. Xử lý y tế Căn cứ kết quả kiểm tra thực tế, kiểm dịch viên y tế: a) Thực hiện hoặc phối hợp thực hiện các biện pháp xử lý y tế: Khử khuẩn, diệt tác nhân gây bệnh, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm; Phối hợp với các cơ quan liên quan trong việc xử lý vệ sinh; Buộc tiêu hủy hoặc tái xuất đối với hàng hóa không thể thực hiện được biện pháp quy định tại điểm a khoản này; Lấy mẫu xét nghiệm (nếu cần); b) Kiểm tra và cấp Giấy chứng nhận xử lý y tế đối với hàng hóa theo Mẫu số 09 hoặc Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP. c) Trường hợp tổ chức kiểm dịch y tế được yêu cầu kiểm tra, xử lý y tế hàng hóa để cấp giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt, đường hàng không, đường thủy người khai báo y tế làm văn bản đề nghị theo Mẫu số 15 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP;
Cách thức thực hiện
	Kiểm tra/ xử lý y tế trực tiếp tại cửa khẩu
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ: 1. Giấy khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt, đường hàng không 2. Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt, đường hàng không; 3. Giấy chứng nhận kiểm tra y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền; 4. Bản khai hàng hóa; 5. Đơn đề nghị II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ đối với 01 lô hàng hóa.
Thời hạn giải quyết
	- Thời gian hoàn thành việc quan sát y tế đối với hàng hóa không quá 01 giờ đối với lô hàng hóa dưới 10 tấn, không quá 03 giờ đối với lô hàng hóa từ 10 tấn trở lên. - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra giấy tờ một lô hàng hóa không quá 20 phút kể từ khi nhận đủ giấy tờ hoặc thông tin. - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra thực tế phải không quá 01 giờ đối với lô hàng hóa dưới 10 tấn, không quá 03 giờ đối với lô hàng hóa từ 10 tấn trở lên. - Thời gian hoàn thành các biện pháp xử lý y tế không quá 02 giờ đối với lô hàng hóa dưới 10 tấn, không quá 06 giờ đối với lô hàng hóa từ 10 tấn trở lên. Trước khi hết thời gian quy định 15 phút mà vẫn chưa hoàn thành việc xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế phải thông báo việc gia hạn thời gian xử lý y tế và nêu rõ lý do cho người khai báo y tế. Thời gian gia hạn không quá 02 giờ kể từ thời điểm có thông báo gia hạn.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	1. Đối tượng phải khai báo y tế Hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh, bao gồm cả hàng hóa ở các kho, bãi, địa điểm làm thủ tục hải quan, tập kết, kiểm tra, giám sát hải quan phải được khai báo y tế, trừ trường hợp hàng hóa quá cảnh mà không bốc dỡ khỏi phương tiện, hàng hóa thuộc diện kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật trên cạn và động vật, sản phẩm động vật thủy sản. 2. Đối tượng quan sát y tế: Hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh, bao gồm cả hàng hóa ở các kho, bãi, địa điểm làm thủ tục hải quan, tập kết, kiểm tra, giám sát hải quan phải được khai báo y tế, trừ trường hợp hàng hóa quá cảnh mà không bốc dỡ khỏi phương tiện, hàng hóa thuộc diện kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật trên cạn và động vật, sản phẩm động vật thủy sản. 3. Đối tượng kiểm tra giấy tờ Hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh, bao gồm cả hàng hóa ở các kho, bãi, địa điểm làm thủ tục hải quan, tập kết, kiểm tra, giám sát hải quan phải được khai báo y tế, trừ trường hợp hàng hóa quá cảnh mà không bốc dỡ khỏi phương tiện, hàng hóa thuộc diện kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật trên cạn và động vật, sản phẩm động vật thủy sản. 4. Đối tượng kiểm tra thực tế Đối tượng xuất phát hoặc đi qua quốc gia, vùng lãnh thổ ghi nhận có trường hợp mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc một số bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B phải được cách ly y tế; đối tượng phải kiểm dịch y tế bị mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh hoặc mang hoặc có dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc một số bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B phải được cách ly y tế. Hàng hóa trên phương tiện vận chuyển thuộc diện phải kiểm tra thực tế hoặc có tiếp xúc với người thuộc diện phải kiểm tra thực tế 5. Đối tượng xử lý y tế Đối tượng bị mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh hoặc mang hoặc có dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc một số bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B phải được cách ly y tế để áp dụng các biện pháp phòng, chống bệnh truyền nhiễm tại cửa khẩu.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Cấp giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt, đường hàng không/giấy chứng nhận kiểm tra y tế/xử lý y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền.
Phí, Lệ phí
	Theo quy định của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 07: Giấy khai báo Y tế hàng hóa và phương tiện vận chuyển (đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không) (Theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt, đường hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 09: Giấy chứng nhận kiểm tra y tế/xử lý y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (Theo quy định tại Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 10: Bản khai hàng hóa (Theo quy định tại Mẫu số 43, Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 34/2025/NĐ-CP) Mẫu số 11: Đơn đề nghị (Theo quy định tại Mẫu số 15 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Phòng bệnh số 114/2025/QH15 ngày 10/12/2025. 2. Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh. 3. Thông tư số 03/2025/TT-VPCP ngày 15 tháng 9 năm 2025 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định số 118/2025/NĐ-CP thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia. 4. Nghị định số 34/2025/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi các Nghị định trong lĩnh vực hàng hải.

Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:… /GTN-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày … tháng … năm…

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ:……

Mã vạch thể hiện mã số hồ sơ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả .......

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:....................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức: .................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:...............................................................

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

………………….

Số lượng hồ sơ ...................................(bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ................................... ngày

Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….

Đăng ký nhận kết quả tại^[3]:……………

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự .......(nếu có)

 

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ^[4]

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

_______________________

^[3] Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP

^[4] Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.

Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PBS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:......................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.....................................................................................

Mã hồ sơ (nếu có):.......................................................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................................

Số điện thoại……………………Email:.....................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả……..........

yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức...................... hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

Lý do: …………………………………………….…………………..……………

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với số điện thoại ...................... để được hướng dẫn.

 

NGƯỜI HƯỚNG DẪN (Ký và ghi rõ họ tên) (Chữ ký số của Người hướng dẫn nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PTC-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày …… tháng … năm…

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.........

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:..........................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.........................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:.......................................................

Mã hồ sơ (nếu có):...........................................................................................

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….....

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.

 

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN BỘ, NGÀNH/CẤP TỈNH TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ/CẤP XÃ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PXL	…, ngày …… tháng …… năm…

VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT

Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………

Ngày…tháng…..năm................, (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/Tổ chức ………..; số định danh cá nhân/tổ chức………; mã số hồ sơ……;

Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:…..giờ…, ngày….tháng…năm…… Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Lý do:…………………………………………………………………………….…

(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.

(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …^[3]

(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PKS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................

TÊN CƠ QUAN	THỜI GIAN GIAO, NHẬN HỒ SƠ		KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ (Trước hạn/ đúng hạn/ quá hạn)	GHI CHÚ
3. Giao: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả 4. Nhận:……	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
3. Giao:……… 4. Nhận: ………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
3. Giao: ………… 4. Nhận: …………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
……	……
……	……
……	……
3. Giao:………… 4. Nhận: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.

- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.

Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /STD-TTPVHCC(BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

STT	Mã hồ sơ	Tên TTHC	Tên tổ chức, cá nhân	Địa chỉ, số điện thoại	Cơ quan chủ trì giải quyết	Nhận và Trả kết quả
						Nhận hồ sơ	Hẹn trả kết quả	Trả kết quả	Phương thức nhận kết quả	Ký nhận
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa.

Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.

Mẫu số 07: Giấy khai báo Y tế hàng hóa và phương tiện vận chuyển (đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không) (Theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HOÁ VÀ PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN
(đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không)
Health Declaration for conveyances, and cargo
(for land transportation means, railway, airway)

1. Phần khai hàng hoá (bao gồm cả đường bộ, đường sắt, đường hàng không)/Declaration for cargo (including land transportation, railway, airway)

Nơi đi/Departure................................ Nơi đến/Arrival... ..............................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) ...

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .........................................................

Địa chỉ/Address...............................................................................................

STT Item	Danh mục hàng hóa Name of cargo	Số lượng và quy cách đóng gói Quantity and package form	Trọng lượng Gross weight	Ghi chú Notes
1
2
…
Tổng cộng/Total

2. Phần khai phương tiện đường bộ, đường sắt, đường hàng không/Declaration for land transportation means, railway, airway.

Nơi đi/Departure .............. Nơi đến/Arrival ...…...……...........……………..

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance ........................................

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent: ........

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner ..................................................................................................

Địa chỉ/Address................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày tháng năm/Date (dd/mm/yy)...

STT Item	Số hiệu/biển số Registration No.	Số lượng phương tiện Number of conveyances	Trọng tải (tấn) Net tonnage	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách Number of passengers
1
2

Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered by the conveyance operator, the owner of cargo

1. Hàng hóa hoặc phương tiện vận chuyển có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không ?/Has conveyance or cargo come from or visited through affected area?

Có/Yes □ Không/No □

2. Hiện nay hoặc trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc bệnh không?/Is there on board now or has there been during the trip any case or suspected case of disease)?

Có/Yes □ Không/No □

3. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/Is there a Certification of health inspection and control for cargo?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue

…….........................................................................................................................

4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận chuyển không?/Is there Certification of health inspection and control for conveyances?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue.…....................................................................................................................

Người khai (ký, ghi rõ họ tên) (Signature and full name of Declarant)

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt, đường hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

-------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------
Số/No        /	Ngày   tháng      năm     Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA/XỬ LÝ Y TẾ HÀNG HOÁ, PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT, ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG
Certification of health inspection and control for conveyances and cargo (for land transportation, railway, airway)

1. Phần kiểm tra và xử lý y tế hàng hoá/For cargo

Nơi đi/Departure...................................Nơi đến/Arrival.........................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point...........................................................................

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .................................................................

Địa chỉ/Address........................................................................................................

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection		Xử lý y tế Health control			Ghi chú Note (Trọng lượng Gross weight)
	Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods	Kết quả phát hiện Evidences	Hàng hóa được xử lý Treated parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results
1
2
…

2. Phần kiểm tra và xử lý y tế phương tiện/For conveyance

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance Biển số/Registration No.

Trọng tải/Load capacity …………. ……………………………………………….

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent................

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner……………………………………………………………………………..

Địa chỉ/Address........................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of Point of entry......................................................................

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection				Xử lý y tế Health control			Ghi chú Note
	Phương tiện/ các bộ phận được kiểm tra Inspected conveyance/parts	Kết quả phát hiện Evidences	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách/Number of passengers	Phương tiện/các bộ phận được xử lý Treated conveyance/ parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results
1
2
…

Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, phương tiện vận chuyển trên đã được kiểm tra/xử lý y tế vào ngày ghi ở trên. Được phép qua cửa khẩu:

...................................

The Health Quarantine Unit certifies that the above conveyance, goods have been given health inspection/control on the date as above and permission to pass through this point of entry.

 

Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu Health Quarantine Officer/Signature and stamp

 

Mẫu số 09: Giấy chứng nhận kiểm tra y tế/xử lý y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (Theo quy định tại Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------
Số/No     /	Ngày  tháng  năm   Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA Y TẾ/XỬ LÝ Y TẾ HÀNG HÓA (trên tàu thuyền), TÀU THUYỀN
Certification of health inspection/control for cargo (on vessel) and vessel

1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/for cargo

Nơi đi/Departure.........................Nơi đến/Arrival.........................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point................................................................

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .......................................................

Địa chỉ/Address............................................................................................

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection		Xử lý y tế Health control		Ghi chú Note (Trọng lượng/gross weight)
	Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods	Kết quả phát hiện Evidences	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results
1
2

2. Phần kiểm tra y tế tàu thuyền/For vessel

Tên phương tiện vận chuyển/Name of vessel ……………………............

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent .................................................................

Tên chủ phương tiện/chủ hàng/Name of the vessel operator/goods owner....

Địa chỉ/Address ..............................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of Point of entry ............................................................

	Kiểm tra y tế Health inspection				Xử lý y tế Health control
STT Item	Các bộ phận được kiểm tra Inspected parts	Kết quả phát hiện Evidences	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách/ Number of passengers	Các bộ phận được xử lý Treated parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results	Ghi chú Note
1
2

Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, tàu thuyền đã được kiểm tra y tế vào ngày ghi ở trên được phép nhập/xuất cảnh: ....................................

The Health Quarantine Unit certifies that the above vessel, goods have been given health inspection on the date as above and permission to entry/exit.

 

Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu Health Quarantine Officer/Signature and stamp

Mẫu số 10: Bản khai hàng hóa (Theo quy định tại Mẫu số 43, Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 34/2025/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
------------------

BẢN KHAI HÀNG HÓA
CARGO DECLARATION

				Vào Arrival		Rời           Departure		Trang số: Page No:
	1.1 Tên tàu Name of ship		1.2 Số IMO IMO number
	1.3 Số chuyến đi: Voyage number		2. Cảng lập bản khai: Port where report is made
	3. Quốc tịch tàu: Flag Slate of ship		4. Tên thuyền trưởng: Name of master
	5. Cảng bốc/dỡ hàng hóa: Port of loading/Port of discharge
Vận đơn số* B/L No	6. Ký hiệu và số hiệu hàng hóa Marks and Nos.	7. Số và loại bao kiện; loại hàng hóa, mã hàng hóa Number and kind of packages; description of goods or, if available, the Harmonized System (HS) code	8. Tổng trọng lượng Gross weight				9. Kích thước Measurement
	Xuất khẩu Export cargo
	Nhập khẩu Import cargo
	Nội địa Domestic cargo
	Hàng quá cảnh xếp dỡ tại cảng The quantity of cargo in transit loading, discharing at port
	Hàng quá cảnh không xếp dỡ The quantity of cargo in transit
	Hàng trung chuyển Transshipment cargo
	9.1 Số đăng ký hành chính Official number		9.2 Số đăng kiểm Registry number

* Số Vận đơn: Khai cảng nhận hàng chính thức theo phương thức vận tải đa phương thức hoặc vận đơn suốt.

B/L No: Also state original port by shipment using multimodal transport document or through Bill of Lading

Note: Mục 9.1 và 9.2 chỉ khai đối với phương tiện thủy nội địa

No 9.1 and 9.2: Only for inland waterway ships.

(10)........, ngày........tháng........năm...... Date …………….. Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền) Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 11: Đơn đề nghị (Theo quy định tại Mẫu số 15 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-----------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ/APPLICATION FORM
Cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý …….…
For issuance of certificate/inspection/treatment, ……..

Kính gửi/To: …………………………………………………

Tôi là (họ tên bằng chữ hoa)/Name ....................... Nam (Male)/Nữ (Female)

Chức vụ/Title: ....................... ....................... (nếu có/if any)

Tên cơ quan/Agency: ....................... ....................... (nếu có/if any)

Sinh ngày/Date of birth:.../.../... Quốc tịch/Nationality:…….…………….

Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/Passport/ID No.) or other legal document………………..

Ngày cấp/Date of issue:………

Nơi cấp/Place of issue:……………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/Registed permanent residence:…………

Chỗ ở hiện tại/Current residence: …………………………………………

Thực hiện Nghị định số …../……./NĐ-CP ngày …… tháng …. năm………. của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh/Implementation of the Decree No. ……/.......... /NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ……/…./.............. on implementing the Law on Diseases Prevention

Đề nghị/To request....................... ....................... cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý (For issuance certificate/inspection/control, …..), ....................... cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị)/(to me/Agency)………………………………………

…………, ngày/dd……tháng/mm…..năm/yyyy……. Người đề nghị/Applicant (Ký, ghi rõ họ tên)/Name and signature

Hồ sơ gửi kèm theo/File enclosed:

…………………………

…………………………

Thủ tục hành chính 3:	Kiểm dịch y tế đối với phương tiện vận chuyển (mã TTHC 2.000993)
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Thu thập thông tin và khai báo y tế đối với phương tiện vận chuyển a) Đối với tàu bay: khai báo, nộp thông tin chung hàng không theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP; cung cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi phương tiện vận chuyển nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh; b) Đối với tàu thuyền: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hải theo Mẫu số 05 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP; cung cấp Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 08 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP, Giấy chứng nhận kiểm tra y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP và bản khai chung theo Mẫu số 42 ban hành kèm theo Nghị định số 34/2025/NĐ-CP cho tổ chức kiểm dịch y tế hoặc thông qua Cổng thông tin một cửa quốc gia trước 12 giờ kể từ khi tàu thuyền dự kiến nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh; c) Đối với phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP và Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP (nếu có) trước khi phương tiện qua cửa khẩu. Bước 2. Quan sát y tế đối với phương tiện vận chuyển Kiểm dịch viên y tế thực hiện quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp, tìm các dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, dấu hiệu của trung gian truyền bệnh truyền nhiễm trên phương tiện vận chuyển, kiểm tra tình trạng vệ sinh. Bước 3. Kiểm tra y tế đối với phương tiện vận chuyển 3.1. Kiểm tra giấy tờ Kiểm dịch viên y tế kiểm tra nội dung thu thập thông tin và khai báo y tế. 3.2. Kiểm tra thực tế a) Kiểm dịch viên y tế yêu cầu đưa phương tiện vận chuyển vào khu vực được chỉ định để kiểm tra tình trạng vệ sinh trừ các dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm; đánh giá hiệu quả các biện pháp xử lý y tế đã áp dụng. b) Cấp giấy chứng nhận kiểm tra y tế theo mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP. Bước 4. Xử lý y tế a) Căn cứ kết quả kiểm tra thực tế, kiểm dịch viên y tế thực hiện một hoặc cả hai biện pháp sau: khử khuẩn, diệt tác nhân gây bệnh, trung gian truyền bệnh; Phối hợp với các cơ quan liên quan trong việc xử lý vệ sinh; b) Cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP hoặc Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền theo Mẫu số 08 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP; c) Trường hợp tổ chức kiểm dịch y tế được yêu cầu kiểm tra, xử lý y tế phương tiện vận chuyển để cấp giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hoặc giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/chứng nhận vệ sinh tàu thuyền, người khai báo y tế phải làm văn bản đề nghị theo Mẫu số 15 Phụ lục V kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP.
Cách thức thực hiện
	Kiểm tra/ xử lý y tế trực tiếp tại cửa khẩu
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ: 1. Đối với tàu bay: tờ khai chung hàng không đối với tàu bay, giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt, đường hàng không (nếu có). 2. Đối với tàu thuyền: giấy khai báo y tế hàng hải, giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền, bản khai chung (nếu có) và giấy chứng nhận kiểm tra y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (nếu có). 3. Đối với phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt: giấy khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt và giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt, đường hàng không (nếu có). 4. Đơn đề nghị. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ đối với 01 phương tiện vận tải.
Thời hạn giải quyết
	1. Đối với phương tiện vận chuyển đường bộ và đường hàng không - Thời gian quan sát không quá 15 phút với phương tiện vận chuyển đường bộ và đường hàng không; - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra giấy tờ một phương tiện vận chuyển không quá 10 phút kể từ khi nhận đủ giấy tờ hoặc thông tin; - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra thực tế không quá 45 phút đối với phương tiện vận chuyển đường bộ, đường hàng không. Trước khi hết thời gian quy định 15 phút, tổ chức kiểm dịch y tế phải thông báo việc gia hạn thời gian kiểm tra thực tế và nêu rõ lý do cho người khai báo y tế trong kiểm dịch y tế biết, thời gian gia hạn không quá 01 giờ; - Thời gian hoàn thành việc xử lý y tế không quá 01 giờ đối với một phương tiện vận chuyển đường bộ hoặc một tàu bay. Không quá 24 giờ đối với tàu thuyền trong trường hợp phải xử lý y tế bằng hình thức bẫy chuột, đặt mồi, xông hơi diệt chuột. Trước khi hết thời gian quy định 15 phút mà vẫn chưa hoàn thành việc xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế phải thông báo việc gia hạn thời gian xử lý y tế bằng văn bản và nêu rõ lý do cho người khai báo y tế. Thời gian gia hạn không quá 01 giờ đối với một phương tiện vận chuyển đường bộ hoặc một tàu bay. 2. Đối với phương tiện vận tải đường sắt và đường thủy - Thời gian quan sát không quá 30 phút với phương tiện vận chuyển đường sắt, đường thủy (bao gồm cả phương tiện đường biển); - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra giấy tờ một phương tiện vận chuyển không quá 10 phút kể từ khi nhận đủ giấy tờ hoặc thông tin; - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra thực tế không quá 1,5 giờ đối với phương tiện vận chuyển đường sắt, đường thủy. Trước khi hết thời gian quy định 15 phút, tổ chức kiểm dịch y tế phải thông báo việc gia hạn thời gian kiểm tra thực tế và nêu rõ lý do cho người khai báo y tế trong kiểm dịch y tế biết, thời gian gia hạn không quá 01 giờ; - Thời gian hoàn thành việc xử lý y tế không quá 01 giờ đối với một toa tàu hỏa, không quá 06 giờ đối với cả đoàn tàu hỏa hoặc một tàu thuyền kể từ thời điểm phát hiện ra phương tiện vận chuyển thuộc diện phải xử lý y tế. Không quá 24 giờ đối với tàu thuyền trong trường hợp phải xử lý y tế bằng hình thức bẫy chuột, đặt mồi, xông hơi diệt chuột. Trước khi hết thời gian quy định 15 phút mà vẫn chưa hoàn thành việc xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế phải thông báo việc gia hạn thời gian xử lý y tế bằng văn bản và nêu rõ lý do cho người khai báo y tế. Thời gian gia hạn không quá 01 giờ đối với một toa tàu hỏa, 04 giờ đối với cả đoàn tàu hỏa hoặc một tàu thuyền kể từ thời điểm có thông báo gia hạn. - Thời gian cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hoặc Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền không quá 30 phút sau khi hoàn thành việc xử lý y tế.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	1. Đối tượng phải khai báo y tế Phương tiện vận chuyển nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh Việt Nam. 2. Đối tượng quan sát y tế: Phương tiện vận chuyển nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh Việt Nam. 3. Đối tượng kiểm tra giấy tờ Phương tiện vận chuyển nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh Việt Nam. 4. Đối tượng kiểm tra thực tế Đối tượng xuất phát hoặc đi qua quốc gia, vùng lãnh thổ ghi nhận có trường hợp mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc một số bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B phải được cách ly y tế; đối tượng phải kiểm dịch y tế bị mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh hoặc mang hoặc có dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc một số bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B phải được cách ly y tế. Phương tiện vận chuyển có người hoặc hàng hóa thuộc diện phải kiểm tra thực tế. 5. Đối tượng xử lý y tế Đối tượng bị mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh hoặc mang hoặc có dấu hiệu mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc một số bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B phải được cách ly y tế để áp dụng các biện pháp phòng, chống bệnh truyền nhiễm tại cửa khẩu.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Cấp giấy chứng nhận kiểm dịch y tế đối với phương tiện vận chuyển.
Phí, Lệ phí
	Theo quy định của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 07: Tờ khai chung hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 08: Giấy khai báo y tế hàng hóa và phương tiện vận chuyển (đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không) (Theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 09: Giấy khai báo y tế hàng hải (Theo quy định tại Mẫu số 05 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 10: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu bay (Theo quy định tại Mẫu số 06 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 11: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu thuyền (Theo quy định tại Mẫu số 07 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 12: Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/Chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền. (Theo quy định tại Mẫu số 08 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 13: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt, đường hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 14: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền. (Theo quy định tại Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 15: Bản khai chung (Theo quy định tại Mẫu số 42, Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 34/2025/NĐ-CP) Mẫu số 16: Đơn đề nghị kiểm tra, xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển để cấp giấy chứng nhận (Theo quy định tại Mẫu số 15 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Phòng bệnh số 114/2025/QH15 ngày 10/12/2025. 2. Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh. 3. Thông tư số 03/2025/TT-VPCP ngày 15 tháng 9 năm 2025 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định số 118/2025/NĐ-CP thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia. 4. Nghị định số 34/2025/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi các Nghị định trong lĩnh vực hàng hải.

Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ  HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:… /GTN-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày … tháng … năm…

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ:……

Mã vạch thể hiện mã số hồ sơ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả .......

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:....................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức: .................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:...............................................................

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

………………….

Số lượng hồ sơ ...................................(bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ................................... ngày

Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….

Đăng ký nhận kết quả tại^[5]:……………

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự .......(nếu có)

 

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ^[6]

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

________________________

^[5] Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP

^[6] Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.

Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ  HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PBS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:......................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.....................................................................................

Mã hồ sơ (nếu có):.......................................................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................................

Số điện thoại……………………Email:.....................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả……..........

yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức...................... hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

Lý do: …………………………………………….…………………..……………

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với số điện thoại ...................... để được hướng dẫn.

 

NGƯỜI HƯỚNG DẪN (Ký và ghi rõ họ tên) (Chữ ký số của Người hướng dẫn nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PTC-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày …… tháng … năm…

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.........

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:..........................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.........................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:.......................................................

Mã hồ sơ (nếu có):...........................................................................................

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….....

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.

 

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN BỘ, NGÀNH/CẤP TỈNH TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ/CẤP XÃ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PXL	…, ngày …… tháng …… năm…

VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT

Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………

Ngày…tháng…..năm................, (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/Tổ chức ………..; số định danh cá nhân/tổ chức………; mã số hồ sơ……;

Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:…..giờ…, ngày….tháng…năm…… Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Lý do:…………………………………………………………………………….…

(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.

(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …^[3]

(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PKS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................

TÊN CƠ QUAN	THỜI GIAN GIAO, NHẬN HỒ SƠ		KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ (Trước hạn/ đúng hạn/ quá hạn)	GHI CHÚ
5. Giao: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả 6. Nhận:……	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
5. Giao:……… 6. Nhận: ………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
5. Giao: ………… 6. Nhận: …………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
……	……
……	……
……	……
5. Giao:………… 6. Nhận: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.

- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.

Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /STD-TTPVHCC(BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

STT	Mã hồ sơ	Tên TTHC	Tên tổ chức, cá nhân	Địa chỉ, số điện thoại	Cơ quan chủ trì giải quyết	Nhận và Trả kết quả
						Nhận hồ sơ	Hẹn trả kết quả	Trả kết quả	Phương thức nhận kết quả	Ký nhận
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa.

Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.

Mẫu số 07: Tờ khai chung hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

TỜ KHAI CHUNG HÀNG KHÔNG
GENERAL DECLARATION (AIR)
(Outward/Inward)

Người thực hiện/Operator ……………………………………………………………………..

Dấu quốc tịch và đăng ký/Marks of Nationality and Registration ………………………….

Chuyến bay số/Flight No …………………………….. Ngày/Date ………………………….

Xuất phát từ/Departure from: ……………………… Nơi đến/Arrival at ..…………………..

CHUYẾN BAY FLIGHT ROUTING (“Place” column always to list origin, every en-route stop and destination)
Nơi đi, nơi đến/Place	TỔNG SỐ NHÂN VIÊN TRÊN MÁY BAY TOTAL OF CREW*	SỐ LƯỢNG HÀNH KHÁCH TRÊN CHUYẾN BAY NÀY NUMBER OF PASSENGERS ON THIS STAGE**
		Nơi xuất phát/Departure Place: ………… Lên tàu bay/Embarking ………………….. Cùng chuyến bay/Through on same Flight ………………………………………. Nơi đến/Arrival Place: …………………… Xuống tàu bay/Disembarking …………… Cùng chuyến bay/Through on same Flight ……………………………………….
KHAI BÁO Y TẾ DECLARATION OF HEALTH Những người trên chuyến bay bị ốm mà không phải do say tàu bay hay do bị tai nạn (gồm những người có triệu chứng hay dấu hiệu: mẩn ngứa, sốt, ớn lạnh, tiêu chảy) cũng như các trường hợp đau ốm khác đã xuống trong chuyến bay/Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects of accidents (including persons with symptoms or signs of illness such as rash, fever, chills, diarrhea) as well as those cases of illness disembarked during the flight …………………………………………………………………… Các yếu tố khác trên tàu bay có thể gây lây lan bệnh/Any other conditions on board which may lead to the spread of disease ………………………………. Liệt kê chi tiết các biện pháp diệt côn trùng, xử lý vệ sinh trong chuyến bay (địa điểm, ngày, giờ, phương pháp). Nếu trong chuyến bay không thực hiện các biện pháp diệt côn trùng thì nêu chi tiết lần diệt côn trùng gần đây nhất/Details of each disinsecting or sanitary treatment (place, date, time, method) during the flight. If no disinsecting has been carried out during the flight, give details of most recent disinsecting …………………………………. Ký tên (nếu được yêu cầu)/Signed, if required ……………………….. Người kê khai/Crew member concerned ……………………………..			XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN/ FOR OFFICIAL USE ONLY
Tôi xin cam đoan những lời khai trong Tờ khai và các phụ lục đính kèm Tờ khai này là chính xác và đúng sự thật, tất cả hành khách sẽ tiếp tục chuyến bay/I declare that all statements and particulars contained in this General Declaration, and in any supplementary forms required to be presented with this General Declaration, are complete, exact and true to the best of my knowledge and that all through passengers will continue/have continued on the flight. Chữ ký/Signature ………………….. Cơ quan được ủy quyền hoặc thực hiện/Authorized agent or pilot in command
Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer ………………………………………………………………………………………………………….. Kiểm dịch viên y tế / health quarantine officer Ký và đóng dấu/Signature and stamp

* Chỉ khai báo khi có yêu cầu của quốc gia/To be completed only when required by the State.

** Không cần khai khi đã xuất trình danh sách hành khách và chỉ khai báo khi yêu cầu của quốc gia/Not to be completed when passenger manifests are presented and to be completed only when required by the State.

Mẫu số 08: Giấy khai báo y tế hàng hóa và phương tiện vận chuyển (đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không) (Theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HOÁ VÀ PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN
(đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không)
Health Declaration for conveyances, and cargo
(for land transportation means, railway, airway)

1. Phần khai hàng hoá (bao gồm cả đường bộ, đường sắt, đường hàng không)/Declaration for cargo (including land transportation, railway, airway)

Nơi đi/Departure................................ Nơi đến/Arrival... ..............................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) ...

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .........................................................

Địa chỉ/Address...............................................................................................

STT Item	Danh mục hàng hóa Name of cargo	Số lượng và quy cách đóng gói Quantity and package form	Trọng lượng Gross weight	Ghi chú Notes
1
2
…
Tổng cộng/Total

2. Phần khai phương tiện đường bộ, đường sắt, đường hàng không/Declaration for land transportation means, railway, airway.

Nơi đi/Departure .............. Nơi đến/Arrival ...…...……...........……………..

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance ........................................

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent: ........

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner ..................................................................................................

Địa chỉ/Address................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày  tháng  năm/Date (dd/mm/yy)...

STT Item	Số hiệu/biển số Registration No.	Số lượng phương tiện Number of conveyances	Trọng tải (tấn) Net tonnage	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách Number of passengers
1
2

Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered by the conveyance operator, the owner of cargo

1. Hàng hóa hoặc phương tiện vận chuyển có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không ?/Has conveyance or cargo come from or visited through affected area?

Có/Yes □ Không/No □

2. Hiện nay hoặc trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc bệnh không?/Is there on board now or has there been during the trip any case or suspected case of disease)?

Có/Yes □ Không/No □

3. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/Is there a Certification of health inspection and control for cargo?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue

…….........................................................................................................................

4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận chuyển không?/Is there Certification of health inspection and control for conveyances?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue.…....................................................................................................................

Người khai (ký, ghi rõ họ tên) (Signature and full name of Declarant)

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Mẫu số 09: Giấy khai báo y tế hàng hải (Theo quy định tại Mẫu số 05 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of .......................... Ngày/Date ............................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel ........................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No .............................................................................

Nơi đi/Arriving from ........................................ Nơi đến/Sailing to ............................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel) ..............................................................

Tên thuyền trưởng/Master's name ...........................................................................................

Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship) .........................................................................

Trọng tải tàu (tàu chạy trong đất liền)/Tonnage (inland navigation vessel) .............................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ?

Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at ........................................ Ngày tháng/Date...............................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required ?

Có/Yes □ Không/No □

Có đến vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization ?

Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ............................................................................

Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past 30 days, whichever is shorter

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name .............................................................................................................. lên tàu từ/joined from: (1).................................................(2)...................................(3)....................................

2. Họ tên/Name ...............................................................................................................
lên tàu từ/joined from: (1).............................................(2)...................................(3)....................................

3. Họ tên/Name ..............................................................................................................
lên tàu từ/joined from: (1).............................................(2)...................................(3)....................................

Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board ....................................................

Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board ....................................................

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths/............

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?

Có/Yes □ Không/No □

Bao nhiêu người?/How many ill persons? .............................................................................

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was a medical practitioner consulted?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu không? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date ………………………………………………………………………………………...…………..

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?Have any stowaways been found on board?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/If yes, where did they join the ship (if known)? ………………………………………………………………………………………...…………..

9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board?

Có/Yes □ Không/No □

Chú ý: Nếu không có bác sĩ, thuyền trưởng cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/ (a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) tiêu chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

Ký tên/Signed/ ..............................................................................................................

Thuyền trưởng/Master ...............................................................................................

Ký xác nhận/Countersigned ..........................................................................................

Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship's Surgeon (if carried) ...............................................................

Ngày/Date .... /tháng/month .... /năm/year .....giờ/hour ...........................................................

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer

………………………………………………………………………………………...………….......

Ngày/Date .... /tháng/month .... /năm/year ....... giờ/hour ........................................................

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer ......................................................................

Ký và đóng dấu/Signature and stamp ...................................................................................

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Họ tên/Name	Đối tượng/Class or rating	Tuổi/Age	Giới tính/Sex	Quốc tịch/Nationality	Tên cảng và ngày lên tàu/ Port, date joined ship/vessel	Chẩn đoán/Nature of illness	Ngày xuất hiện triệu chứng/ Date of onset of symptoms	Đã thông báo cho y tế cảng?/ Reported to a port medical	Kết quả xử lý^[7]/ Disposal of case	Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng/ Drugs, medicines or other	Ghi chú/  Comments

_____________________

Kết quả xử lý ghi rõ/Disposal of case detail: (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea.

Mẫu số 10: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu bay (Theo quy định tại Mẫu số 06 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

Số/No          /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness --------------Ngày   tháng   năm        Date(dd/mm/yyyy)

BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH TÀU BAY
INSPECTION REPORT FOR AIRCRAFT

I - THÔNG TIN CHUYẾN BAY/ GENERAL INFORMATION

Tên hãng/Operation ..................................................................................................

Chuyến bay số /Flight No ...................................... Ngày/ Date ................................

Xuất phát từ/Departure from: …………………....... Đến/ Arrival at .............................

Tổng số nhân viên/Total of crew……..…Tổng số hành khách/ Number of passengers ...

II - KẾT QUẢ KIỂM TRA/ INSPECTION RESULT

1. Vệ sinh chung và dấu vết của véc tơ và nguồn truyền bệnh/Aircraft sanitation and evidence of vector and reservoirs

Buồng lái/ Pilot cabin ...................................................................................................

Khoang hành khách/ Passenger cabin ........................................................................

Khoang chứa thực phẩm/ Aircraft kitchen ...................................................................

Khoang hành lý/ Cargo compartment .........................................................................

Khu vực khác/ Other areas ..........................................................................................

2. Có sử dụng các biện pháp diệt véc tơ, côn trùng, vệ sinh tàu bay?/Had carried out any disinsecting or sanitary treatment?                               Có/Yes □               Không/No □

Nếu có, liệt kê/ If yes, give details

3. Ý kiến của Kiểm dịch viên y tế/ Recommendation of health quarantine officer

………………………………………………………………………………………...…………..

Cơ trưởng/ Đại diện Captain/Agent

Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu Health quarantine officer/ Signature and stamp

Mẫu số 11: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu thuyền (Theo quy định tại Mẫu số 07 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

Số/No                           /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness --------------Ngày   tháng   năm      Date(dd/mm/yyyy)

BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH TÀU THUYỀN
INSPECTION REPORT FOR VESSEL

I - PHẦN TỔNG HỢP CHUNG CỦA TÀU THUYỀN

General information

Tên tàu /Name of vessel:…………...............… Hãng tàu /Company: ........................................

Quốc tịch/ Nationality: …………………………………………………………….........................

Ngày đến /Date of arrival: …………………………………………………………………….........

Ngày giờ kiểm tra /Date, time inspected: ………………………………………………………...

Ngày và nơi cấp giấy miễn xử lý vệ sinh tàu thủy, miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền /Date of place of issued SSCC, SSCEC: ...................................................................................

Trọng tải tàu /Net tonnage: …………………………………………………………………………

Tổng số thuyền viên /Number of crews: …………………………………………………………

Loại tàu /Type of vessels: …………………………………………………………………………

Đỗ tại cầu /Name of whraft/pier:…………………… Cảng/Port of call: .....................................

II - KẾT QUẢ KIỂM TRA:

Inspection result

CÁC KHU VỰC TRÊN TÀU

Compartments

Hầm tàu /Hold               Số /No (1)         (2)        (3)        (4)        (5)        (6)        (7)

Buồng máy /Engine room: ........................................................................................................

Bích đằng trước và kho /Forepeak and storeroom: ………………………………………….........

Bích đằng sau và kho /Afterpeak and storeroom: ……………………………………………….....

Xuồng cứu sinh /Lifeboat: ……………………………………………………………………….........

Buồng bản đồ và buồng vô tuyến điện /Charts and wireless rooms: ..........................................

Bếp/Galley: .................................................................................................................................

Nhà ăn/Pantry: ………………………………………………………………………………………....

Kho thực phẩm /Provision storeroom: ……………………………………………………………….

Buồng thuyền viên/Quarters, Crew: …………………………………………………………………

Buồng sĩ quan/Quarters officer: ……………………………………………………………………..

Buồng khách /Messrooms: …………………………………………………………………………....

Kho dự trữ /Reefer stoves: ……………………………………………………………………………

Các khu vực khác /Other compartments: …………………………………………………………..

III - MỘT SỐ PHÁT HIỆN KHÁC

Findings/observations

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

IV - Ý KIẾN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ :

Recommendation of health quarantine officer

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

Thuyền trưởng/Đại lý được ủy quyền Master/Authorized agency

Kiểm dịch viên y tế/ ký và đóng dấu Health quarantine officer/ Signature and stamp

Mẫu số 12: Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/Chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền.

(Theo quy định tại Mẫu số 08 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN
SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE

Cảng/Port .......................................................Ngày/Date....................................................

Giấy chứng nhận này ghi nhận việc kiểm tra và 1) miễn xử lý hoặc 2) các biện pháp xử lý đã thực hiện

This Certificate records the inspection and 1) exemption from control or 2) control measures applied

Tên tàu thủy /Name of ship or inland navigation vessel ....................... Cờ quốc tịch/Flag ........... Đăng ký/IMO số/Registration/IMO No:..........

Tại thời điểm kiểm tra khoang chứa hàng rỗng/có chứa hàng/At the time of inspection the holds were unladen/ laden with: ....................................

Tấn hàng hoá/ Tonnes of cargo.......................................................................................................................................

Tên và địa chỉ của cán bộ kiểm tra/ Name and address of inspecting officer ........................................................................................................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền Ship sanitation control exemption certificate					Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền Ship sanitation control certificate
Khu vực đã kiểm tra hệ thống, dịch vụ Areas(systems, and services) inspected	Bằng chứng phát hiện^[1]Evidence found^[1]	Kết quả kiểm tra mẫu^[2]Sample results^[2]	Giấy tờ đã xem xét Documents reviewed		Biện pháp xử lý đã thực hiện Control measures applied	Ngày kiểm tra lại Re-inspection date	Ghi chú về các vấn đề được phát hiện Comments regarding conditions found
Bếp/ Galley			Nhật ký y tế/ Medical log
Nơi để thức ăn/ Pantry			Nhật ký hải trình/ Ship’s log
Nhà kho/Stores			Khác/ Other
Khoang chứa hàng/Hold(s)/cargo
Mạn tàu/ Quarters
- Thủy thủ/ Crew
- Sĩ quan/ Officers
- Hành khách/ Passengers
- Boong tàu/ Deck
Potable water/ Nước sinh hoạt
Nước thải/ Sewage
Khoang chứa nước dằn tàu/ Ballast tanks
Chất thải rắn và chất thải y tế/ Solid and medical waste
Nước đọng/ Standing water
Phòng máy/ Engine room
Thiết bị y tế/ Medical facilities
Khu vực khác - xem bản liệt kê đính kèm/ Other areas specified - see attached
Ghi chú những khu vực không kiểm tra được bằng ký hiệu N/A/Note areas not applicable, by marking N/A
Không dấu hiệu nào được phát hiện. Tàu/thuyền được miễn kiểm tra No evidence found. Ship/vessel is exempted from control measures					Biện pháp xử lý nêu trên đã được thực hiện vào ngày ghi dưới đây/ Control measures indicated were applied on the date below.

Tên và chức vụ của người cấp giấy/Name and designation of issuing officer................Chữ ký và đóng dấu /Signature and seal......... Ngày/Date ..........

^[1] (a) Bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm, bao gồm: véc tơ ở tất cả các giai đoạn phát triển; nguồn truyền nhiễm ở động vật mà véc tơ; loài gặm nhấm hoặc các loài khác có thể mang bệnh cho người, vi sinh vật, hóa chất và các nguy cơ khác đối với sức khỏe con người; dấu hiệu không bảo đảm vệ sinh. (b) Thông tin về ca bệnh (nêu tại Tờ khai y tế hàng hải).

^[1](a) Evidence of infection or contamination, including: vectors in all stages of growth; animal reservoirs for vectors; rodents or other species that could carry human disease, microbiological, chemical and other risks to human health; signs of inadequate sanitary measures. (b) Information concerning any human cases (to be included in the Maritime Declaration of Health).

^[2] Kết quả xét nghiệm mẫu lấy trên tàu. Cung cấp cho thuyền trưởng kết quả phân tích bằng biện pháp thích hợp nhất, nếu có yêu cầu kiểm tra lại ở cảng kế tiếp mà tàu sẽ đến thì thực hiện kiểm tra lại cùng với ngày được ghi trong Giấy chứng nhận này.

^[2]Results from samples taken on board. Analysis to be provided to ship’s master by most expedient means and, if re-inspection is equired, to the next appropriate port of call coinciding with the re-inspection date specified in this certificate.

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh và Chứng nhận xử lý vệ sinh có giá trị tối đa 6 tháng, có thể gia hạn thêm một tháng nếu không thể kiểm tra lại và không có bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm trên tàu.

Sanitation Control Exemption Certificates and Sanitation Control Certificates are valid for a maximum of six months, but the validity period may be extended by one month if inspection cannot be carried out at the port and there is no evidence of infection or contamination.

BẢN ĐÍNH KÈM GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN
ATTACHMENT TO SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/ SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE

Khu vực/cơ sở/hệ thống được kiểm tra^[1]Areas/facilities/systems inspected/	Bằng chứng phát hiện Evidence found	Kết quả kiểm tra mẫu Sample results	Giấy tờ đã xem xét Documents reviewed	Biện pháp xử lý đã thực hiện Control measures applied	Ngày kiểm tra lại Re-inspection date	Ghi chú về các vấn đề được phát hiện Comments regarding conditions found
Thực phẩm/Food
Nguồn gốc/Source
Bảo quản/Storage
Chế biến/Preparation
Phục vụ/Service
Nước/Water
Nguồn gốc/Source
Bảo quản/Storage
Phân phối/Distribution
Chất thải/Waste
Nơi chứa/Holding
Xử lý/Treatment
Tiêu huỷ/Disposal
Bể bơi/bể nước khoáng/Swimming pools/spas
Thiết bị/Equipment
Hoạt động/Operation
Thiết bị y tế/Medical facilities
Thiết bị và đồ dùng y tế/Equipment and medical devices
Hoạt động/Operation
Thuốc/Medicines
Các khu vực khác được kiểm tra/Other areas inspected

______________________

^[1] Ghi những nơi không kiểm tra được bằng ký hiệu N/A/Indicate when the areas listed are not applicable by marking N/A

Mẫu số 13: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt, đường hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

Số/No                  /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness --------------Ngày    tháng    năm        Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA/XỬ LÝ Y TẾ
HÀNG HOÁ, PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT, ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG
Certification of health inspection and control for conveyances and cargo
(for land transportation, railway, airway)

1. Phần kiểm tra và xử lý y tế hàng hoá/For cargo

Nơi đi/Departure...................................Nơi đến/Arrival .....................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ……………………………………………………………

Tên chủ chủ hàng/Name of the goods owner ………………………………………………...

Địa chỉ/Address ………………………………………………………………………..............

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection		Xử lý y tế Health control			Ghi chú Note (Trọng lượng Gross weight)
	Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods	Kết quả phát hiện Evidences	Hàng hóa được xử lý Treated parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results
1
2
....

2. Phần kiểm tra và xử lý y tế phương tiện/For conveyance

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance …….............. Biển số/ Registration No.

Trọng tải/Load Capacity ……………………………………………………………

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent …………………

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner ………………………………………………………………………………………...…………..

Địa chỉ/Address ………………………………………………………………………................

Đến cửa khẩu/Name of Point of entry ………………………………………………………..

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection				Xử lý y tế Health control			Ghi chú Note
	Phương tiện/các bộ phận được kiểm tra Inspected conveyance/parts	Kết quả phát hiện Evidences	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách/Number of passengers.	Phương tiện/các bộ phận được xử lý Treated conveyance/ parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results
1
2
...

Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, phương tiện vận chuyển trên đã được kiểm tra/xử lý y tế vào ngày ghi ở trên. Được phép qua cửa khẩu: ............................................

The Health Quarantine Unit certifies that the above conveyance, goods have been given health inspection/control on the date as above and permission to pass through this point of entry.

Kiểm dịch viên y tế/ ký và đóng dấu Health Quarantine Officer/ Signature and stamp

Mẫu số 14: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền.

(Theo quy định tại Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

Số/No             /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness --------------Ngày    tháng    năm         Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA Y TẾ/XỬ LÝ Y TẾ
HÀNG HÓA (trên tàu thuyền), TÀU THUYỀN
Certification of health inspection/control for cargo (on vessel) and vessel

1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/ for cargo

Nơi đi/Departure .......................... Nơi đến/Arrival ..........................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ...................................................................................

Tên chủ hàng/name of the goods owner ………………………………………………………

Địa chỉ/Address…………………………………………………………………..........................

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection		Xử lý y tế Health control		Ghi chú Note (Trọng lượng/gross weight)
	Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods	Kết quả phát hiện Evidences	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results
1
2

2. Phần kiểm tra y tế tàu thuyền/For vessel

Tên phương tiện vận chuyển/Name of vessel ...................................................................

Quốc tịch, hãng/ Nationality, agent ...................................................................................

Tên chủ phương tiện/chủ hàng/Name of the vessel operator/ goods owner ......................

Địa chỉ/Address ..................................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of Point of entry ................................................................................

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection				Xử lý y tế Health control			Ghi chú Note
	Các bộ phận được kiểm tra Inspected parts	Kết quả phát hiện Evidences	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách/ Number of passengers	Các bộ phận được xử lý Treated parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results
1
2

Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, tàu thuyền đã được kiểm tra y tế vào ngày ghi ở trên được phép nhập/xuất cảnh: ....................................................

The Health Quarantine Unit certifies that the above vessel, goods have been given health inspection on the date as above and permission to entry/exit.

Kiểm dịch viên y tế/ ký và đóng dấu Health Quarantine Officer/ Signature and stamp

Mẫu số 15: Bản khai chung (Theo quy định tại Mẫu số 42, Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 34/2025/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------

BẢN KHAI CHUNG
GENERAL DECLARATION

						Vào Arrival			Rời Departure
1.1 Tên và loại tàu: Name and type of ship					1.2 Số IMO IMO number
1.3 Hô hiệu Call sign 2. Cảng đến/rời Port of arrival/departure					1.4 Số chuyến đi: Voyage number 3. Thời gian đến/rời cảng Date and time of arrival/departure
4. Quốc tịch tàu: Flag State of ship		5. Tên thuyền trưởng: Name of master			6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích Last port of call/next port of call
7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng): Certificate of registry (date, number and Port of registry)					8. Tên và địa chỉ liên lạc của người làm thủ tục: Name and contact details of ship’s agent
9. Tổng dung tích: Gross tonnage		10. Dung tích có ích: Net tonnage
11. Đặc điểm chính của chuyến đi: Brief particulars of voyage Các cảng trước: Previous ports of call Các cảng sẽ đến: Subsequent ports of call Các cảng sẽ dỡ hàng: Ports where remaining cargo will be discharged
12. Thông tin về hàng hóa vận chuyển trên tàu: Brief description of the cargo
Loại hàng hóa Kind of cargo		Tên hàng hóa Cargo name		Số lượng hàng hóa The quantity of cargo						Đơn vị tính Unit
Xuất khẩu Export cargo
.......
Nhập khẩu Import cargo
…...
Nội địa Domestic cargo
….
Hàng trung chuyển Transshipment cargo
………….
Thông tin về hàng hóa quá cảnh Description of the cargo in transit
Loại hàng Kind of cargo	Tên hàng hóa Cargo name		Số lượng hàng hóa The quantity of cargo				Số lượng hàng hóa quá cảnh xếp dỡ tại cảng The quantity of cargo in transit loading, discharging				Đơn vị tính Unit
Hàng quá cảnh xếp dỡ tại cảng The quantity of cargo in transit loading, discharging at port
……
Hàng quá cảnh không xếp dỡ The quantity of cargo in transit
…..
13. Số thuyền viên Number of crew	14. Số hành khách Number of passengers		15. Ghi chú: Remarks - Trọng tải toàn phần: Deadweight (DWT)
Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản) Attached documents (indicate number of copies)
16. Bản khai hàng hóa: Cargo Declaration	17. Bản khai dự trữ của tàu Ship’s Stores Declaration		- Mớn nước mũi, lái: Draft F/A - Chiều dài lớn nhất: LOA - Chiều rộng lớn nhất: Breadth - Chiều cao tĩnh không: Air draft - Loại nhiên liệu sử dụng trên tàu: Type of fuel - Lượng nhiên liệu trên tàu: Remain on board (R.O.B) - Tên và địa chỉ chủ tàu: Name and address of the shipowners - Các thông tin cần thiết khác (nếu có) And others (If any)
18. Danh sách thuyền viên Crew List	19. Danh sách hành khách Passenger List		20. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải The ship’s requirements in terms of waste and residue reception facilities
21. Bản khai hành lý thuyền viên(*) Crew’s Effects Declaration (only on arrival) (*)	22. Bản khai kiểm dịch y tế (*) Maritime Declaration of Health (only on arrival) (*)
22.1 Số đăng ký hành chính Official number			22.2 Số đăng kiểm Registry number
22.3 Mã số Giấy phép rời cảng (*) Number of port clearance
Ghi chú: Note: (*) Mục này chỉ khai khi tàu đến cảng. Only on arrival. Mục 22.1 và 22.2 chỉ khai đối với phương tiện thủy nội địa. No 22.1 and 22.2: Only for inland waterway ships.			23….., ngày... tháng... năm... Date ……………………… Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền) Master (or authorized agent or officer)

Mẫu số 16: Đơn đề nghị kiểm tra, xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển để cấp giấy chứng nhận (Theo quy định tại Mẫu số 15 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ/APPLICATION FORM
Cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý …….…
For issuance of certificate/inspection/treatment, ……..

Kính gửi/To: …………………………………………………

Tôi là (họ tên bằng chữ hoa)/Name ..................... Nam (Male)/Nữ (Female)

Chức vụ/Title: ..................... ..................... (nếu có/if any)

Tên cơ quan/Agency: ..................... ..................... (nếu có/if any)

Sinh ngày/Date of birth:.../.../... Quốc tịch/Nationality:…….…………….

Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/Passport/ID No.) or other legal document………………..

Ngày cấp/Date of issue:………

Nơi cấp/Place of issue:……………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/Registed permanent residence:…………

Chỗ ở hiện tại/Current residence: …………………………………………

Thực hiện Nghị định số …../……./NĐ-CP ngày …… tháng …. năm………. của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh/Implementation of the Decree No. ……/ ............/NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ……/…./............. on implementing the Law on Diseases Prevention

Đề nghị/To request..................... cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý (For issuance certificate/inspection/control, …..), ................ cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị)/(to me/Agency)………………………………………

…………, ngày/dd……tháng/mm…..năm/yyyy……. Người đề nghị/Applicant (Ký, ghi rõ họ tên)/Name and signature

Hồ sơ gửi kèm theo/File enclosed:

…………………………

…………………………

Thủ tục hành chính 4	Kiểm dịch y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người (mã TTHC 1.002204)
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Thu thập thông tin và khai báo y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người Người khai báo y tế thực hiện khai báo, nộp thông tin khai báo y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người theo Mẫu số 13 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP cho tổ chức kiểm dịch y tế. Bước 2. Quan sát y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người Kiểm dịch viên y tế thực hiện quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp, đánh giá tình trạng bên ngoài của bao gói, niêm phong và tình trạng vệ sinh, dấu hiệu rò rỉ chất lỏng, mùi bất thường hoặc các biểu hiện không bảo đảm yêu cầu về đóng gói, bảo quản, vận chuyển, tình trạng vệ sinh. Bước 3. Kiểm tra y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người 3.1. Kiểm tra giấy tờ Kiểm dịch viên y tế kiểm tra nội dung thu thập thông tin và khai báo y tế. 3.2. Kiểm tra thực tế a) Kiểm dịch viên y tế đối chiếu nội dung khai báo y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người với thực tế tình trạng đóng gói, bảo quản, vận chuyển, tình trạng vệ sinh. b) Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế đối với mô, bộ phận cơ thể người, kết thúc kiểm dịch y tế theo Mẫu số 14 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP đối với mô, bộ phận cơ thể người bảo đảm các quy định về đóng gói, bảo quản, vận chuyển, tình trạng vệ sinh. Bước 4. Xử lý y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người Căn cứ kết quả kiểm tra thực tế, kiểm dịch viên y tế: a) Xử lý y tế đối với mẫu bệnh phẩm theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý mẫu bệnh phẩm truyền nhiễm; b) Xử lý y tế đối với mô, bộ phận cơ thể người như xử lý y tế đối với hàng hóa hoặc xử lý y tế như đối với thi thể, hài cốt, tro cốt và phù hợp với từng loại mô, bộ phận cơ thể người.
Cách thức thực hiện
	Kiểm tra/ xử lý y tế trực tiếp tại cửa khẩu
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ: a) Giấy khai báo y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người; b) Giấy phép nhập khẩu mẫu bệnh phẩm. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ đối với 01 lô mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người.
Thời hạn giải quyết
	- Thời gian hoàn thành quan sát y tế đối với một lô mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người không quá 15 phút. - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra giấy tờ đối với một lô mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người không quá 15 phút kể từ khi nộp đủ các loại giấy tờ hoặc thông tin. - Thời gian hoàn thành việc kiểm tra thực tế đối với một lô mẫu bệnh phẩm hoặc một mô, một bộ phận cơ thể người không quá 01 giờ khi nộp đủ giấy tờ và kiểm dịch viên y tế tiếp cận được với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cần được kiểm tra. - Thời gian bắt đầu tiến hành xử lý y tế đối với một lô mẫu bệnh phẩm hoặc một mô, một bộ phận cơ thể người trong vòng 01 giờ kể từ khi tổ chức kiểm dịch y tế yêu cầu xử lý y tế.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	1. Đối tượng phải khai báo y tế a) Mẫu bệnh phẩm nhập khẩu có nguồn gốc từ người có chứa hoặc có khả năng chứa tác nhân gây bệnh truyền nhiễm cho người; các chủng vi sinh vật, vật liệu di truyền của vi sinh vật có khả năng gây bệnh truyền nhiễm cho người. b) Tất cả mô, bộ phận cơ thể người vận chuyển qua biên giới Việt Nam, trừ mô, bộ phận cơ thể người phục vụ cho mục đích ghép mô, bộ phận cơ thể người. 2. Đối tượng quan sát y tế: a) Mẫu bệnh phẩm nhập khẩu có nguồn gốc từ người có chứa hoặc có khả năng chứa tác nhân gây bệnh truyền nhiễm cho người; các chủng vi sinh vật, vật liệu di truyền của vi sinh vật có khả năng gây bệnh truyền nhiễm cho người. b) Tất cả mô, bộ phận cơ thể người vận chuyển qua biên giới Việt Nam, trừ mô, bộ phận cơ thể người phục vụ cho mục đích ghép mô, bộ phận cơ thể người. 3. Đối tượng kiểm tra giấy tờ Tất cả mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người vận chuyển qua biên giới đều phải kiểm tra thực tế. Chỉ thực hiện kiểm tra thực tế khi có đủ giấy tờ. 4. Đối tượng kiểm tra thực tế Tất cả mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người vận chuyển qua biên giới đều phải kiểm tra thực tế 5. Đối tượng xử lý y tế Mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người không bảo đảm một trong các quy định về đóng gói, bảo quản, vận chuyển, tình trạng vệ sinh.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người.
Phí, Lệ phí
	Theo quy định của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP) Mẫu số 07: Giấy khai báo y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người (Theo quy định tại Mẫu số 13 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP) Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người (Theo quy định tại Mẫu số 14 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Phòng bệnh số 114/2025/QH15 ngày 10/12/2025. 2. Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh. 3. Thông tư số 03/2025/TT-VPCP ngày 15 tháng 9 năm 2025 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định số 118/2025/NĐ-CP thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia.

Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:… /GTN-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày … tháng … năm…

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ:……

Mã vạch thể hiện mã số hồ sơ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả .......

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:....................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức: .................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:...............................................................

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

………………….

Số lượng hồ sơ ...................................(bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ................................... ngày

Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….

Đăng ký nhận kết quả tại^[9]:……………

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự .......(nếu có)

 

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ^[10]

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

_______________________

^[9] Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP

^[10] Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.

Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PBS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:......................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.....................................................................................

Mã hồ sơ (nếu có):.......................................................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................................

Số điện thoại……………………Email:.....................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả……..........

yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức...................... hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

Lý do: …………………………………………….…………………..……………

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với số điện thoại ...................... để được hướng dẫn.

 

NGƯỜI HƯỚNG DẪN (Ký và ghi rõ họ tên) (Chữ ký số của Người hướng dẫn nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PTC-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…, ngày …… tháng … năm…

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.........

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:..........................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.........................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:.......................................................

Mã hồ sơ (nếu có):...........................................................................................

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….....

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.

 

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN BỘ, NGÀNH/CẤP TỈNH TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ/CẤP XÃ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PXL	…, ngày …… tháng …… năm…

VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT

Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………

Ngày…tháng…..năm................, (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/Tổ chức ………..; số định danh cá nhân/tổ chức………; mã số hồ sơ……;

Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:…..giờ…, ngày….tháng…năm…… Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Lý do:…………………………………………………………………………….…

(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.

(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …^[3]

(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử)

Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /PKS-TTPVHCC (BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................

TÊN CƠ QUAN	THỜI GIAN GIAO, NHẬN HỒ SƠ		KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ (Trước hạn/ đúng hạn/ quá hạn)	GHI CHÚ
7. Giao: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả 8. Nhận:……	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
7. Giao:……… 8. Nhận: ………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
7. Giao: ………… 8. Nhận: …………	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận
……	……
……	……
……	……
7. Giao:………… 8. Nhận: Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả	…giờ…phút, ngày … tháng … năm....
	Người giao	Người nhận

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.

- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.

Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ (hoặc) BỘ, NGÀNH TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…… /STD-TTPVHCC(BPTNTKQ)	…………, ngày …… tháng …… năm……

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

STT	Mã hồ sơ	Tên TTHC	Tên tổ chức, cá nhân	Địa chỉ, số điện thoại	Cơ quan chủ trì giải quyết	Nhận và Trả kết quả
						Nhận hồ sơ	Hẹn trả kết quả	Trả kết quả	Phương thức nhận kết quả	Ký nhận
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa.

Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.

Mẫu số 07: Giấy khai báo y tế đối với mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người

(Theo quy định tại Mẫu số 13 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
MẪU BỆNH PHẨM, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
Health Quarantine Declaration of microorganism sample, tissues, human body organs

Họ tên người khai/Name of the declarant ........................................................................

Địa chỉ/Address ..................................Quốc tịch/Nationality .............................................

STT No.	Danh mục Item	Số lượng Quantity	Quy cách đóng gói Package form	Ghi chú Notes
1
2
Tổng cộng/Total

Có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is there an official letter of the authorized confirming the origin of this products?

 Có/Yes □ Không/No □

Có văn bản đồng ý của Bộ Y tế không? Is there a Ministry of Health's letter of no objection?

Có/Yes □ Không/No □

Địa chỉ xuất phát/Departure address ................................................................................

Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point ..................................

Địa chỉ nơi đến/Arrival address ....................................................................................

Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import/export: ..................................................

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày .....tháng ...... năm ...... Date (dd/mm/yyyy) Người khai (ký, ghi họ và tên Signature and fullname of the declarant

Ngày/Date:.............................giờ/hour ........................

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer ................

………………………………………………………………………………………...…………..

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế mẫu bệnh phẩm, mô, bộ phận cơ thể người (Theo quy định tại Mẫu số 14 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

Số/No                           /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness -------------- Ngày    tháng    năm        Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ
MẪU BỆNH PHẨM, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
Health Quarantine Certificate of microorganism sample, tissues, human body organs

Họ tên người khai/Name of the declarant ............................................................................

Tổ chức/ Name of Organization ......................................................................................

Địa chỉ/Address............................................. Quốc tịch/Nationality .................................

STT No.	Danh mục Item	Số lượng Quantity	Quy cách đóng gói Package form	Ghi chú Notes
1
2
Tổng cộng/Total

Địa chỉ xuất phát/Departure address ................................................................................

Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point .................................

Địa chỉ nơi đến/Arrival address ....................................................................................

Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import/export ....................................................

………………………………………………………………………………………...…………..

Căn cứ Nghị định số ....../....../NĐ-CP ngày ..... tháng .... năm...... của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh và sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế cho phép chuyên chở qua biên giới vật phẩm với tên, số lượng và mục đích sử dụng nêu trên qua cửa khẩu ......................................................................................................

Based on Decree No ...../......./NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ....../...../......... on implementing the Law on Diseases Prevention and the related documents conformed to current regulations, results of the sanitary examination, results of the treatment, the Health Quarantine Unit issues a Certificate for import - export of this product through border gate of ..............................

Kiểm dịch viên y tế/ ký và đóng dấu Health Quarantine Officer/Signature and stamp

Thủ tục hành chính 5	Xác định trường hợp được bồi thường khi sử dụng vắc xin, sinh phẩm trong Chương trình tiêm chủng mở rộng, tiêm chủng chống dịch khi có đề nghị của người được tiêm chủng hoặc thân nhân của người được tiêm chủng (mã TTHC 1.001386)
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Trường hợp người được tiêm chủng hoặc thân nhân của người được tiêm chủng nhận thấy mình hoặc thân nhân của mình thuộc trường hợp quy định tại Điều 50 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP thì phải chuẩn bị và gửi hồ sơ đề nghị xác nhận nguyên nhân gây tai biến cho cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh. Bước 2. Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn và các giấy tờ hợp lệ, nếu xác định yêu cầu thuộc trách nhiệm giải quyết của mình thì cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phải thụ lý và thông báo bằng văn bản về việc thụ lý đơn cho người bị thiệt hại hoặc thân nhân của người bị thiệt hại (sau đây gọi tắt là người bị thiệt hại). Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản hướng dẫn người bị thiệt hại bổ sung. Bước 3. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận được đơn yêu cầu của người bị thiệt hại, cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, tài liệu theo quy định tại khoản 2 Điều 52 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP và tổ chức họp Hội đồng tư vấn chuyên môn cấp tỉnh để xác định nguyên nhân gây tai biến và xác định trường hợp được bồi thường và thông báo bằng văn bản cho người yêu cầu đồng thời báo cáo Bộ Y tế. Bước 4. Trường hợp người được tiêm chủng được kết luận thuộc diện được bồi thường thì người đứng đầu cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phải thông báo theo quy định tại khoản 4 Điều 52 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP đồng thời xác định mức bồi thường và ra quyết định giải quyết bồi thường theo quy định tại Điều 54 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP.
Cách thức thực hiện
	Gửi trực tiếp tại bộ phận một cửa hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến trên môi trường điện tử
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ gửi Cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh bao gồm: a) Đơn yêu cầu xác định nguyên nhân gây tai biến; b) Tài liệu minh chứng việc tiêm chủng loại vắc xin, sinh phẩm có liên quan; c) Giấy ra viện, hóa đơn thanh toán hoặc bảng kê chi phí có xác nhận của bệnh viện về chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, vận chuyển người bệnh; d) Giấy chứng tử (trong trường hợp bị tử vong); đ) Các giấy tờ khác có liên quan chứng minh tai biến hoặc thiệt hại khác (nếu có). II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ.
Thời hạn giải quyết
	15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Người được tiêm chủng hoặc thân nhân của người được tiêm chủng
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Thông báo theo quy định tại khoản 4 Điều 52 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP đồng thời xác định mức bồi thường và ra quyết định giải quyết bồi thường theo quy định tại Điều 54 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP.
Phí, Lệ phí
	Không quy định
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Không quy định
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Phòng bệnh số 114/2025/QH15 ngày 10/12/202. 2. Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh.

---