Quyết định 5327/QĐ-UBND 2021 Quy chế thực hiện thủ tục hành chính lĩnh vực Lao động Hà Nội

• Số hiệu: 5327/QĐ-UBND
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Thành phố Hà Nội
• Người ký: Lê Hồng Sơn
• Ngày ban hành: 23/12/2021

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 5327/QĐ-UBND	Hà Nội, ngày 23 tháng 12 năm 2021

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY CHẾ PHỐI HỢP THỰC HIỆN LIÊN THÔNG CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật số 47/2019/QH 14 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính; Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06/12/2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 18/2020/QĐ-UBND ngày 04/9/2020 của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội ban hành Quy định thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính trên địa bàn thành phố Hà Nội;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 6874/TTr-SLĐTBXH ngày 07/12/2021

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này "Quy chế phối hợp thực hiện liên thông các thủ tục hành chính lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội trên địa bàn thành phố Hà Nội".

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân Thành phố, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các quận, huyện, thị xã; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Văn phòng Chính phủ; - Chủ tịch UBND Thành phố; - Các Phó chủ tịch UBND Thành phố; - Sở Thông tin và Truyền thông; - VPUBTP: CVP, PCVP V.T.Anh, các phòng: KSTTHC, KGVX, THCB; - Cổng Giao tiếp điện tử Hà Nội; - Lưu: VT, KSTTHC(Quyên).

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lê Hồng Sơn

QUY CHẾ

PHỐI HỢP THỰC HIỆN LIÊN THÔNG CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI
(Kèm theo Quyết định số 5327/QĐ-UBND ngày 23/12/2021 của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội)

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi áp dụng

1. Quy chế này quy định nguyên tắc phối hợp; nội dung công việc, thời gian giải quyết hồ sơ và sự phối hợp liên thông và trách nhiệm của từng cơ quan đơn vị trong quy trình giải quyết một số thủ tục hành chính Lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội trên địa bàn thành phố Hà Nội

2. Các thủ tục hành chính liên thông trong Quy chế này bao gồm:

a) Thủ tục: Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc nuôi dưỡng hàng tháng.

b) Thủ tục: Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật, cấp Giấy xác nhận khuyết tật và tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh, cấp huyện.

Điều 2. Cơ quan, đơn vị thực hiện

1. Cơ quan tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết các thủ tục hành chính liên thông: Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

2. Các cơ quan giải quyết thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền, bao gồm:

a) Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

b) Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã.

d) Sở Lao động - Thương binh và xã hội (riêng đối với thủ tục xác định, xác định lại mức độ khuyết tật, cấp Giấy xác nhận khuyết tật và tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh, cấp huyện).

d) Các cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh, cấp huyện.

Điều 3. Nguyên tắc phối hợp, giải quyết các thủ tục hành chính liên thông

1. Việc phối hợp giữa các cơ quan, đơn vị trong tiếp nhận, giải quyết, trả kết quả thủ tục hành chính liên thông phải tuân thủ đúng quy định tại Quy chế này và quy định pháp luật có liên quan;

2. Đảm bảo rõ nội dung, trách nhiệm của các cơ quan trong quá trình giải quyết thủ tục hành chính liên thông được thông suốt, kết quả giải quyết chính xác, đúng quy định pháp luật.

3. Chủ động phối hợp, xử lý những vướng mắc trong quá trình thực hiện liên thông đảm bảo việc giải quyết thủ tục hành chính theo yêu cầu của tổ chức, cá nhân, rút ngắn thời gian giải quyết theo quy định. Thường xuyên cập nhật các quy định mới trong giải quyết thủ tục hành chính. Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại phụ lục Quy chế có thay đổi về căn cứ pháp lý thì được thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành.

4. Người nộp hồ sơ có quyền lựa chọn áp dụng hoặc không áp dụng thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.

Điều 4. Thực hiện liên thông các thủ tục hành chính

1. Hồ sơ, quy trình, thời hạn giải quyết, trách nhiệm bàn giao hồ sơ, phí, lệ phí (nếu có) thực hiện theo quy định tại các Phụ lục kèm theo Quy chế này.

2. Thời gian quy định tại các Phụ lục được tính là ngày làm việc.

Chương II

TRÁCH NHIỆM PHỐI HỢP CỦA CƠ QUAN, ĐƠN VỊ TRONG VIỆC THỰC HIỆN LIÊN THÔNG CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Điều 5. Trách nhiệm của cơ quan tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính

1. Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính chịu trách nhiệm về tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ và chuyển hồ sơ cho doanh nghiệp cung ứng dịch vụ bưu chính công ích để chuyển đến cơ quan có thẩm quyền giải quyết; Có phiếu hướng dẫn nếu hồ sơ chưa đầy đủ, chưa hợp lệ.

Việc tiếp nhận hồ sơ thủ tục hành chính liên thông thực hiện theo Điều 17 Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 (sửa đổi, bổ sung) của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

2. Trường hợp người nộp hồ sơ có nhu cầu nhận kết quả tại nhà, công chức hướng dẫn người nộp hồ sơ đăng ký với Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nộp cước phí cho doanh nghiệp cung ứng dịch vụ bưu chính công ích theo quy định tại Thông tư số 22/2017/TT-BTTTT ngày 29/9/2017 của Bộ Thông tin và Truyền thông; Trường hợp người nộp hồ sơ có nhu cầu nhận trả kết quả tại cơ quan nhà nước có thẩm quyền thì hướng dẫn ghi rõ vào Giấy tiếp nhận và hẹn trả kết quả.

3. Trường hợp hồ sơ quá hạn giải quyết, công chức Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính thông báo thời gian trả kết quả và chuyển văn bản xin lỗi của cơ quan có trách nhiệm giải quyết gửi cho cá nhân, tổ chức.

Điều 6. Trách nhiệm của các cơ quan giải quyết thủ tục hành chính theo thẩm quyền

1. Giải quyết đúng thời hạn, đúng quy định của pháp luật.

2. Trường hợp nhận hồ sơ chưa đầy đủ, chưa hợp lệ thì trong thời gian tối đa 03 ngày làm việc, cơ quan tiếp nhận, xử lý hồ sơ phải thông báo và hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định

Trường hợp hồ sơ quá hạn, cơ quan giải quyết phải có văn bản xin lỗi công dân, nêu rõ lý do quá hạn và thời hạn trả kết quả, gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của Ủy ban nhân dân cấp xã.

3. Trường hợp hồ sơ chưa đủ điều kiện:

a) Thông báo tới công dân và Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của Ủy ban nhân dân cấp xã nội dung cần bổ sung, hoàn thiện trong trường hợp hồ sơ cần bổ sung giấy tờ.

b) Thông báo bằng văn bản nêu rõ lý do trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết. Thời hạn ra thông báo được tính trong thời hạn giải quyết tại Quy chế này.

4. Chủ động phối hợp với cơ quan đầu mối tiếp nhận hồ sơ và các cơ quan, đơn vị liên quan để giải quyết theo thẩm quyền đối với các trường hợp khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện.

Chương III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 7. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

1. Chủ trì phối hợp với các sở, ngành và đơn vị có liên quan tổ chức triển khai thực hiện liên thông các thủ tục hành chính và ứng dụng trên Hệ thống thông tin một cửa điện tử của Thành phố và Cổng dịch vụ công của Thành phố; thường xuyên kiểm tra, đôn đốc; kịp thời hướng dẫn khó khăn vướng mắc (nếu có).

2. Chỉ đạo các cơ sở trợ giúp xã hội trực thuộc thực hiện việc phối hợp tiếp nhận và giải quyết các thủ tục hành chính theo thẩm quyền.

3. Tham mưu đề xuất Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố.

a) Khen thưởng các cá nhân, cơ quan, đơn vị thực hiện tốt.

b) Kịp thời chấn chỉnh hoặc xử lý nghiêm các cá nhân, cơ quan, đơn vị thực hiện không đúng quy định làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của công dân.

c) Việc sửa đổi, bổ sung Quy chế cho phù hợp quy định pháp luật.

Điều 8. Ủy ban nhân dân cấp huyện

1. Chỉ đạo phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp xã, đơn vị trực thuộc có liên quan thực hiện việc phối hợp tiếp nhận và giải quyết các thủ tục hành chính theo thẩm quyền.

2. Kịp thời hướng dẫn hoặc báo cáo cơ quan có thẩm quyền về khó khăn, vướng mắc (nếu có) trong quá trình thực hiện tại địa phương.

Điều 9. Ủy ban nhân dân cấp xã

1. Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ thuộc thẩm quyền và niêm yết công khai Phụ lục ban hành kèm theo Quy chế này tại Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

2. Bố trí công chức có trình độ, năng lực chuyên môn thực hiện nhiệm vụ tiếp nhận, phối hợp trong quy trình giải quyết thủ tục hành chính liên thông.

3. Kịp thời báo cáo Ủy ban nhân cấp huyện về khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện./.

PHỤ LỤC I

QUY TRÌNH LIÊN THÔNG THỦ TỤC XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ THỰC HIỆN, ĐIỀU CHỈNH, THÔI HƯỞNG TRỢ CẤP XÃ HỘI HÀNG THÁNG, HỖ TRỢ KINH PHÍ CHĂM SÓC NUÔI DƯỠNG HÀNG THÁNG
(Kèm theo Quyết định số 5327/QĐ-UBND ngày 23 tháng 12 năm 2021 của UBND thành phố Hà Nội)

1. Cách thức thực hiện	Cách 1: Người yêu cầu nộp hồ sơ liên thông trực tiếp tại Bộ phận Một cửa - UBND cấp xã. Trường hợp người có yêu cầu thực hiện liên thông không trực tiếp nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác nộp hồ sơ thay tại bộ phận Một cửa - UBND cấp xã. Cách 2: Nộp qua dịch vụ bưu chính công ích. Chú ý: Công dân có thể lựa chọn việc thực hiện các thủ tục này theo hình thức liên thông hoặc thực hiện từng thủ tục riêng lẻ.
2. Thành phần hồ sơ	A. GIẤY TỜ PHẢI NỘP * Đối với hồ sơ xác định, xác định lại mức độ khuyết tật: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật (theo mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH). (bản chính) * Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu có): bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, giấy xác nhận khuyết tật cũ và các giấy tờ liên quan khác. * Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có) * Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). (bản chính) * Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng: 1. Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Biểu mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ) (bản chính) 2. Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); (bản chính) 3. Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng dành cho đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng gồm: trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng; người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng; người khuyết tật đặc biệt nặng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ (bản chính) B. GIẤY TỜ PHẢI XUẤT TRÌNH 1. Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (bản chính); 2. Giấy khai sinh của trẻ em là con của người khuyết tật (đối với trường hợp người khuyết tật đang nuôi con nhỏ dưới 36 tháng tuổi đề nghị thực hiện, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng). (bản chính) 3. Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền (đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai đề nghị hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng); (bản chính) 4. Giấy xác nhận khuyết tật (đối với trường hợp xác định lại mức độ khuyết tật). (bản chính)
3. Số lượng	01 bộ
4. Thời gian xử lý	38 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định, trong đó: 1. UBND cấp xã: 27 ngày làm việc. 2. UBND cấp huyện: 11 ngày làm việc.
5. Lệ phí	Không
6. Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết TTHC UBND cấp xã
7. Quy trình xử lý
Trình tự thực hiện	Thời gian thực hiện	Nhiệm vụ cụ thể	Biểu mẫu/Kết quả
8.1 Tại UBND cấp xã:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ từ công dân	01 ngày làm việc	Công chức tiếp nhận TTHC: 1. Kiểm tra, tiếp nhận đủ thành phần, số lượng hồ sơ theo quy định; Có Phiếu hướng dẫn nếu hồ sơ chưa đầy đủ, chưa hợp lệ; 2. Vào sổ theo dõi hồ sơ và bàn giao giấy hẹn trả kết quả cho người nộp; 3. Chuyển hồ sơ đến bộ phận chuyên môn UBND cấp xã	- Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; - Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ.
Bước 2: Công chức chuyên môn UBND cấp xã xem xét, thẩm định, xử lý hồ sơ; trình Chủ tịch hội đồng xác định mức độ khuyết tật chỉ đạo	18 ngày làm việc	Công chức chuyên môn: 1. Có thể gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập của người đề nghị xác định khuyết tật đang đi học (Mẫu số 04 Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH). Đồng thời, triệu tập các thành viên, gửi thông báo và thời gian, địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện cho người khuyết tật (10 ngày). 2. Tổ chức đánh giá dạng tật và mức độ khuyết tật (Biên bản theo Mẫu số 05 Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH) (02 ngày; thực hiện sau 10 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ) 3. Thẩm định nội dung thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc nuôi dưỡng hàng tháng (trong 06 ngày kể từ ngày có kết quả xác định mức độ khuyết tật mức độ nặng hoặc đặc biệt nặng). - Trường hợp hồ sơ cần bổ sung không đủ điều kiện giải quyết phải có văn bản thông báo cụ thể.	- Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; - Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ. - Văn bản tham khảo ý kiến của cơ sở giáo dục (áp dụng đối với trường hợp người khuyết tật đang đi học); - Biên bản theo Mẫu số 05 Thông tư số 01/2019/TT- BLĐTBXH; - Công văn đề nghị thực hiện, điều chỉnh thôi hưởng TCXH hàng tháng gửi UBND cấp huyện.
Bước 3. Lãnh đạo UBND cấp xã kiểm tra, xác nhận và xét duyệt hồ sơ liên thông.	07 ngày làm việc	- Niêm yết công khai kết quả xác định mức độ khuyết tật và kết quả xét duyệt trợ cấp (kèm hồ sơ). Thực hiện đồng thời bước xét duyệt hồ sơ thực hiện điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, chăm sóc nuôi dưỡng hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc nuôi dưỡng hàng tháng. (05 ngày) - Ký giấy xác nhận khuyết tật (đối với trường hợp dò Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện) (01 ngày). Hoặc: - Ký giấy xác nhận khuyết tật (đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng tật và mức độ khuyết tật) (01 ngày). - Xét duyệt chuyển hồ sơ liên thông (trường hợp đủ điều kiện) (01 ngày)	- Giấy xác nhận khuyết tật (đã ký duyệt); - Công văn gửi phòng LĐTBXH huyện; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 4: Luân chuyển hồ sơ liên thông	01 ngày làm việc	Công chức chuyên môn UBND cấp xã vào số văn bản, lưu trữ hồ sơ, chuyển hồ sơ lên UBND cấp huyện	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
8.2 Tại UBND cấp huyện
Bước 5: Tiếp nhận hồ sơ từ UBND cấp xã	01 ngày làm việc	Công chức bộ phận Một cửa UBND cấp huyện: kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ liên thông, chuyển bộ phận chuyên môn xử lý.	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 6. Công chức chuyên môn UBND cấp huyện xử lý hồ sơ	05 ngày làm việc	Công chức chuyên môn UBND cấp huyện xem xét, thẩm tra và xử lý hồ sơ. Trường hợp hồ sơ cần bổ sung, không đủ điều kiện giải quyết phải có văn bản thông báo cụ thể.	- Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Dự thảo Quyết định.
Bước 7: Lãnh đạo phòng chuyên môn UBND cấp huyện xem xét hồ sơ	02 ngày làm việc	Kiểm tra, thẩm tra hồ sơ và ký nháy hồ sơ trình UBND cấp huyện phê duyệt hồ sơ liên thông	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Dự thảo Quyết định (đã ký nháy)
Bước 8: Lãnh đạo UBND ký duyệt hồ sơ	02 ngày làm việc	1. Phê duyệt kết quả giải quyết TTHC 2. Chuyển kết quả giải quyết TTHC cho phòng chuyên môn	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Quyết định (đã ký duyệt).
Bước 9: Phòng chuyên môn thực hiện các công việc sau khi nhận Kết quả giải quyết TTHC đã ký duyệt	01 ngày làm việc	1. Công chức chuyên môn vào sổ văn bản, lưu trữ hồ sơ. 2. Chuyển Kết quả giải quyết TTHC đã ký, đóng dấu cho Bộ phận một cửa UBND cấp huyện	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Quyết định (đã ký duyệt). - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 10: Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính	Trong giờ hành chính	1. Bộ phận Một cửa UBND cấp huyện vào sổ theo dõi hồ sơ, bàn giao kết quả cho Cán bộ chuyên môn UBND cấp xã (trực tiếp) hoặc qua bưu điện (theo yêu cầu). 2. Bộ phận chuyên môn UBND cấp xã tiếp nhận kết quả và bàn giao cho bộ phận một cửa UBND cấp xã 3. Bộ phận Một cửa UBND cấp xã vào sổ và chuyển trả kết quả (trực tiếp) cho người dân hoặc chuyển đơn vị bưu chính để chuyển phát kết quả đến địa chỉ công dân theo yêu cầu (kinh phí do công dân tự chi trả). KẾT THÚC QUY TRÌNH./.	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Quyết định (đã ký duyệt). - Sổ theo dõi hồ sơ.
8. Cơ quan thực hiện	Cơ quan có thẩm quyền quyết định: + UBND cấp xã thực hiện việc xác định, xác định lại mức độ khuyết tật. + UBND cấp huyện: thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.
09. Kết quả thực hiện TTHC	1. Giấy xác nhận khuyết tật. 2. Quyết định thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng. Chú ý: Công dân có thể yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục tại cơ quan có thẩm quyền (yêu cầu cụ thể khi thực hiện việc nộp hồ sơ). - Công dân có thể nhận kết quả qua dịch vụ chuyển phát kết quả qua đường bưu điện (nếu có và đăng ký khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã và trả phí theo quy định của cơ quan Bưu điện.
10.Tên mẫu đơn, tờ khai	* Đối với hồ sơ xác định, xác định lại mức độ khuyết tật: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH). * Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội của đối tượng (theo Mẫu số 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP) * Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng: 1. Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Biểu Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ) 2. Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); 3. Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng dành cho đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng gồm: trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng; người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng; người khuyết tật đặc biệt nặng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ)
11. Căn cứ pháp lý	1. Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; 2. Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02/1/2019 của Bộ Lao động TB&XH quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện 3. Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ………………… Huyện (quận, thị xã, thành phố) ………………………………….. Tỉnh, thành phố ……………………………………………………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: ……………………………………………………………………………..

- Sinh ngày …….tháng …….năm …….Giới tính: ………………………………….

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ……………………………………………..

- Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………..

- Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: …………………………………………………………………………

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: …………………………..

- Số CMND hoặc căn cước công dân: …………………………………………

- Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………

- Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………

- Số điện thoại: …………………………………………………………………...

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
I	Khuyết tật vận động
1.1	Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
1.2	Thiếu tay hoặc không cử động được tay
1.3	Thiếu chân hoặc không cử động được chân
1.4	Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
1.5	Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
1.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động
2	Khuyết tật nghe, nói
2.1	Không phát ra âm thanh, lời nói
2.2	Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
2.3	Không nghe được
2.4	Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
2.5	Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
2.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói
3	Khuyết tật nhìn
3.1	Mù một hoặc hai mắt
3.2	Thiếu một hoặc hai mắt
3.3	Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
3.4	Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
3.5	Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
3.6	Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
3.7	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
4	Khuyết tật thần kinh, tâm thần
4.1	Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
4.2	Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
4.3	Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
4.4	Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
4.5	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần
5	Khuyết tật trí tuệ
5.1	Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
5.2	Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
5.3	Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
5.4	Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
6	Khuyết tật khác
6.1	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.2	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.3	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện Các hoạt động	Thực hiện được	Thực hiện được nhưng cần trợ giúp	Không thực hiện được	Không xác định được
1. Đi lại
2. Ăn, uống
3. Tiểu tiện, đại tiện
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

…, ngày ….. tháng năm…. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số.....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh:... /... /.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: …………….

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: ……………………...cấp ngày …/... /....

Nơi cấp: …………………

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………..

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………...

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………..)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………..)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:... đồng. Hưởng từ tháng.../........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng …../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng..../…..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……….đồng. Hưởng từ tháng …./…..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………Ngày cấp: ……….Nơi cấp …………….

- Dạng tật: ………………………………………………………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………………………………..

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………., thu nhập hàng tháng …………….đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………………………………………

9. Tình trạng hôn nhân : ………………………………………………………………

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ……………….người.

11. Khả năng tự phục vụ? …………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.... Ngày cấp: …………………………………….. Nơi cấp: ………………………………………. Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: …………………………………………	Ngày.... tháng.... năm... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) …………………… là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	Ngày.... tháng.... năm... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh:.../... /… Giới tính: ………………….Dân tộc: ……………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………cấp ngày……/……/………..

Nơi cấp: …………………

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………………………………………………….

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………

3. Số người trong hộ: ………………người (Trong đó người khuyết tật ……….người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ....người (Đang sống tại hộ ……………người)

- Khuyết tật nặng ……………người (Đang sống tại hộ ……………người)

- Khuyết tật nhẹ ……………..người (Đang sống tại hộ ……………người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ………………………

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

…………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.... Ngày cấp: …………………………………….. Nơi cấp: ………………………………………. Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: …………………………………………	Ngày.... tháng.... năm... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) …………………… là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	Ngày.... tháng.... năm... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh:…/..../….. Giới tính: …………………Dân tộc: ………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………Cấp ngày.../... / ....

Nơi cấp: ……………………

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ……………………………………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………….

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

…………………………………………………………………………………………….

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: …………………………………………….

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh:.../…/….. Giới tính: …………………Dân tộc: ……………………..

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………..Cấp ngày.../../….. Nơi cấp:……..

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………………

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ……………

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……………….Ngày cấp: ……….Nơi cấp: ……………..

- Dạng tật: …………………………………………………………………………………..

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………………………………….

d) Tình trạng hôn nhân: ……………………………………………………………………

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ………………………….)

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):...

………………………………………………………………………………………………..

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh:... /... /... Giới tính: ……………………….Dân tộc: …………….

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……….cấp ngày…./.../… Nơi cấp: ……..

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………..

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………….

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………….Ngày cấp: …………..Nơi cấp: …………….

- Dạng tật: ………………………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: ………………………………………………………………………

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh ………………………………………………………………………………….)

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ………

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………..(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)	Ngày.... tháng.... năm... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) …………………… là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	Ngày.... tháng.... năm... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh:..../…../….. Giới tính: …………………Dân tộc: ...........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………. Cấp ngày.../... /....

Nơi cấp: …………………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở ………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:... đồng. Hưởng từ tháng... / …….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng / ………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………đồng. Hưởng từ tháng ../……..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp:.... Nơi cấp ………………………

- Dạng tật: ……………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………….., thu nhập hàng tháng …………….đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………..

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………

10. Khả năng tự phục vụ? ……………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.... Ngày cấp: …………………………………….. Nơi cấp: ………………………………………. Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: …………………………………………

Ngày.... tháng.... năm... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

PHỤ LỤC II

QUY TRÌNH LIÊN THÔNG THỦ TỤC XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT, CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT VÀ TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG BẢO TRỢ XÃ HỘI CÓ HOÀN CẢNH ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI CẤP TỈNH, CẤP HUYỆN
(Kèm theo Quyết định số 5327/QĐ-UBND ngày 23 tháng 12 năm 2021 của UBND thành phố Hà Nội)

1. Cách thức thực hiện	Cách 1: Người yêu cầu nộp hồ sơ liên thông trực tiếp tại bộ phận Một cửa - UBND cấp xã. Trường hợp người có yêu cầu thực hiện liên thông không trực tiếp nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác nộp hồ sơ thay tại bộ phận Một cửa - UBND cấp xã. Cách 2: Nộp qua dịch vụ bưu chính công ích. Chú ý: Công dân có thể lựa chọn việc thực hiện các thủ tục này theo hình thức liên thông hoặc thực hiện từng thủ tục riêng lẻ.
2. Thành phần hồ sơ	A. GIẤY TỜ PHẢI NỘP 1. Tờ khai của đối tượng hoặc người giám hộ (theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). (Bản chính) 2. Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật (theo mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH). (Bản chính) 3. Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu có): bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, giấy xác nhận khuyết tật cũ và các giấy tờ liên quan khác. 4. Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có) B. GIẤY TỜ PHẢI XUẤT TRÌNH Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (bản chính);
3. Số lượng	01 bộ
4. Thời gian xử lý	42 ngày làm việc đối với thủ tục tiếp nhận đối tượng vào cơ sở trợ giúp cấp tỉnh và 35 ngày làm việc đối với thủ tục tiếp nhận đối tượng vào cơ sở trợ giúp cấp huyện kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Trong đó: 1. UBND cấp xã: 26 ngày làm việc 2. UBND cấp huyện: 09 ngày làm việc 3. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội: 4,5 ngày làm việc 4.Các cơ sở, trợ giúp xã hội trực thuộc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội: 2,5 ngày làm việc
5. Lệ phí	Không
6. Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả giải quyết TTHC UBND cấp xã
7. Quy trình xử lý
8. Trình tự thực hiện	Thời gian thực hiện	Nhiệm vụ cụ thể	Biểu mẫu/Kết quả
8.1 Tại UBND cấp xã:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ từ công dân	01 ngày làm việc	Công chức tiếp nhận TTHC: 1. Kiểm tra, tiếp nhận đủ thành phần, số lượng hồ sơ theo quy định; Có Phiếu hướng dẫn nếu hồ sơ chưa đầy đủ, chưa hợp lệ; 2. Vào sổ theo dõi hồ sơ và bàn giao giấy hẹn trả kết quả cho người nộp; 3. Chuyển hồ sơ đến bộ phận chuyên môn UBND cấp xã	- Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; - Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ.
Bước 2: Công chức chuyên môn UBND cấp xã xem xét, thẩm định, xử lý hồ sơ; trình Chủ tịch hội đồng xác định mức độ khuyết tật chỉ đạo	16 ngày làm việc	Công chức chuyên môn: 1. Có thể gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập của người đề nghị xác định khuyết tật đang đi học. (Mẫu số 04 Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH). Đồng thời triệu tập các thành viên, gửi thông báo và thời gian, địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật; hoặc người đại diện cho người khuyết tật (10 ngày). 2. Tổ chức đánh giá dạng tật và mức độ khuyết tật (Biên bản theo Mẫu số 05 Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH) (02 ngày, thực hiện sau 10 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ). 3. Thẩm định hồ sơ tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội vào cơ sở trợ giúp xã hội (04 ngày). - Trường hợp hồ sơ cần bổ sung, không đủ điều kiện giải quyết phải có văn bản thông báo cụ thể	- Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; - Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ. - Văn bản tham khảo ý kiến của cơ sở giáo dục (áp dụng đối với trường hợp người khuyết tật đang đi học); - Biên bản theo Mẫu số 05 Thông tư số 01/2019/TT- BLĐTBXH; - Công văn gửi phòng LĐTBXH cấp huyện.
Bước 3: Lãnh đạo UBND cấp xã kiểm tra, xác nhận và xét duyệt hồ sơ liên thông.	08 ngày làm việc	- Niêm yết công khai kết quả xác định mức độ khuyết tật và kết quả xét duyệt đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội (kèm hồ sơ) (07 ngày) - Ký giấy xác nhận khuyết tật (đối với trường hợp do Hội đồng về dạng tật và mức độ khuyết tật thực hiện) (01 ngày). Hoặc: - Ký giấy xác nhận khuyết tật (đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng tật và mức độ khuyết tật) (01 ngày). - Xét duyệt chuyển hồ sơ liên thông (trường hợp đủ điều kiện) (01 ngày)	- Giấy xác nhận khuyết tật (đã ký duyệt); - Công văn gửi phòng LĐTBXH huyện; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 4: Luân chuyển hồ sơ liên thông	01 ngày làm việc	Công chức chuyên môn UBND cấp xã vào sổ văn bản, lưu trữ hồ sơ, chuyển hồ sơ lên UBND cấp huyện	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
8.2 Tại UBND cấp huyện;
Bước 5: Tiếp nhận hồ sơ từ UBND cấp xã	01 ngày làm việc	Công chức Bộ phận một cửa UBND cấp huyện kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ liên thông, chuyển bộ phận chuyên môn xử lý.	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 6: Công chức chuyên môn UBND cấp huyện xử lý hồ sơ	04 ngày làm việc	Công chức chuyên môn UBND cấp huyện xem xét, thẩm tra và xử lý hồ sơ Trường hợp hồ sơ cần bổ sung không đủ điều kiện giải quyết phải có văn bản thông báo cụ thể.	- Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Dự thảo Quyết định (đối với trường hợp vào cơ sở TGXH cấp huyện) hoặc - Văn bản đề nghị Sở LĐTBXH tiếp nhận đối tượng (trường hợp vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh);
Bước 7: Lãnh đạo phòng chuyên môn UBND cấp huyện xem xét hồ sơ	02 ngày làm việc	- Trường hợp tiếp nhận đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện: Kiểm tra, thẩm tra hồ sơ và ký nháy hồ sơ trình UBND cấp huyện quyết định. - Trường hợp tiếp nhận vào đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp Thành phố: Lãnh đạo Phòng chuyên môn kiểm tra kết quả giải quyết hồ sơ và ký văn bản gửi Sở Lao động - TBXH và chuyển sang bước 10.	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Dự thảo Quyết định (đã ký nháy) hoặc Văn bản chuyển Sở LĐTBXH (đã ký nháy).
Bước 8: Lãnh đạo UBND cấp huyện ký quyết định hoặc chuyển hồ sơ liên thông	01 ngày làm việc	*Đối với trường hợp đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện: 1. Phê duyệt kết quả giải quyết TTHC. 2. Chuyển kết quả giải quyết TTHC cho phòng chuyên môn. *Đối với trường hợp đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh: Lãnh đạo UBND cấp xã phê duyệt hồ sơ liên thông và chuyển sang bước 10.	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Quyết định (đã ký duyệt) hoặc Văn bản chuyển Sở LĐTBXH (đã ký).
Bước 9: Phòng chuyên môn UBND cấp huyện thực hiện các công việc sau khi nhận Kết quả giải quyết TTHC đã ký duyệt	01 ngày làm việc	*Đối với trường hợp đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện: 1. Công chức chuyên môn vào sổ văn bản, lưu trữ hồ sơ. 2. Chuyển Kết quả giải quyết TTHC đã ký, đóng dấu cho Bộ phận một cửa UBND cấp huyện, UBND cấp xã và Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện. Quy trình kết thúc tại đây	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Quyết định tiếp nhận (đã ký duyệt). - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 10: Luân chuyển hồ sơ liên thông lên Sở Lao động-Thương binh và Xã hội	01 ngày làm việc	Công chức chuyên môn UBND cấp huyện vào số văn bản, lưu trữ hồ sơ, chuyển hồ sơ lên Sở Lao động-Thương binh và Xã hội	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
8.3 Tại Sở Lao động-Thương binh và Xã hội:
Bước 11: Tiếp nhận hồ sơ liên thông	0,5 ngày làm việc	Công chức tại Bộ phận một cửa của Sở LĐTB&XH kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ chuyển phòng chuyên môn xử lý	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 12: Xem xét, thụ lý hồ sơ liên thông	2,5 ngày làm việc	Công chức chuyên môn của Sở LĐTB&XH xem xét, thẩm tra, xử lý hồ sơ Trường hợp hồ sơ cần bổ sung, không đủ điều kiện giải quyết phải có văn bản thông báo cụ thể.	- Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; - Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ; - Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ.
Bước 13: Phê duyệt kết quả	01 ngày làm việc	Lãnh đạo Phòng chuyên môn Sở LĐTB&XH kiểm tra kết quả giải quyết hồ sơ của chuyên viên, ký duyệt hồ sơ	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ.
Bước 14: Công chức chuyên môn Sở LĐTB&XH thực hiện các công việc sau khi nhận Kết quả giải quyết TTHC đã ký duyệt	0,5 ngày làm việc	Công chức chuyên môn vào sổ văn bản, lưu trữ hồ sơ và chuyển kết quả thẩm định đến cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh (để thực hiện), bộ phận Một cửa Sở (để biết)	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Kết quả thẩm định; - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 15: Cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh thực hiện các công việc sau khi nhận Kết quả giải quyết TTHC đã ký duyệt	2,5 ngày làm việc	1. Bộ phận chuyên môn tiếp nhận, thụ lý hồ sơ, dự thảo Quyết định tiếp nhận 2. Lãnh đạo phòng Tổ chức hành chính (hoặc phòng Công tác xã hội) kiểm tra, trình Giám đốc cơ sở 3. Giám đốc cơ sở ký phê duyệt quyết định tiếp nhận 4. Cán bộ thụ lý hồ sơ vào sổ văn bản, lưu trữ hồ sơ, chuyển kết quả cho Sở Lao động-Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện, UBND cấp xã	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Quyết định tiếp nhận (đã được ký duyệt); - Sổ theo dõi hồ sơ.
Bước 16: Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính	Trong giờ hành chính	1. Bộ phận chuyên môn UBND cấp xã tiếp nhận kết quả và bàn giao cho Bộ phận một cửa UBND cấp xã 2. Bộ phận Một cửa UBND cấp xã vào sổ và chuyển trả kết quả (trực tiếp) cho người dân hoặc chuyển đơn vị bưu chính để chuyển phát kết quả đến địa chỉ công dân theo yêu cầu (kinh phí do công dân tự chi trả). KẾT THÚC QUY TRÌNH./.	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ; - Quyết định (đã ký duyệt). - Sổ theo dõi hồ sơ.
9. Cơ quan thực hiện	- UBND cấp xã - UBND cấp huyện - Sở Lao động Thương binh và Xã hội - Cơ sở trợ giúp xã hội cấp tỉnh
10. Kết quả thực hiện TTHC	1. Giấy xác định mức độ khuyết tật 2. Quyết định tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội
11. Tên mẫu đơn, tờ khai	1. Tờ khai đề nghị tiếp nhận đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP) 2. Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH)
12. Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC	Không
13. Căn cứ pháp lý	1. Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; 2. Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02/1/2019 của Bộ Lao động TB&XH quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện 3. Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội

Mẫu số 07

(Ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ………… - Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội ……………….…

Họ và tên (tên đối tượng hoặc người giám hộ): ………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: ………………………..Giới tính: ………………………………………

Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số ............. cấp ngày

Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………...

Trú quán tại thôn …………………..xã (phường, thị trấn) ……………….huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………………tỉnh …………………………………………………………………….

Hiện nay, tôi ……………………………………………………………………………………..

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận (Họ và tên đối tượng): ……………………………………………….

Trường hợp người giám hộ viết đơn thì phải khai bổ sung các thông tin sau: Họ và tên đối tượng: ……………………………………………… Nam/nữ ………………………………………….

Sinh ngày …………………….tháng …………………..năm …………………………………

Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số ……………..cấp ngày …/…/… Nơi cấp: …………………………………………………………………………

Trú quán tại thôn …………………….xã (phường, thị trấn) …………………………….huyện (quận, thị xã, thành phố) ………………………tỉnh …………………….) vào chăm sóc, nuôi dưỡng/sử dụng dịch vụ tại cơ sở trợ giúp xã hội theo quy định.

Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội quy, quy định của cơ sở trợ giúp xã hội.

	..…,ngày.... tháng.... năm.... Đối tượng hoặc người giám hộ (Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ………………………..là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	Ngày.... tháng.... năm... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ………………… Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………………………………… Tỉnh, thành phố ………………………………………………………

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: …………………………………………………………………………………

- Sinh ngày …….tháng …….năm ………………………Giới tính: …………………..

- Số CMND hoặc căn cước công dân: …………………………………………………

- Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………

- Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………………..

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: …………………………………………………………………..

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ……………………..

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ……………………………………

- Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………

- Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………….

- Số điện thoại: ………………………………………………………………

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
1	Khuyết tật vận động
1.1	Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
1.2	Thiếu tay hoặc không cử động được tay
1.3	Thiếu chân hoặc không cử động được chân
1.4	Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
1.5	Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
1.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động
2	Khuyết tật nghe, nói
2.1	Không phát ra âm thanh, lời nói
2.2	Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
2.3	Không nghe được
2.4	Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
2.5	Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
2.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói
3	Khuyết tật nhìn
3.1	Mù một hoặc hai mắt
3.2	Thiếu một hoặc hai mắt
3.3	Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
3.4	Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
3.5	Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
3.6	Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
3.7	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
4	Khuyết tật thần kinh, tâm thần
4.1	Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
4.2	Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
4.3	Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
4.4	Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
4.5	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần
5	Khuyết tật trí tuệ
5.1	Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
5.2	Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
5.3	Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
5.4	Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
6	Khuyết tật khác
6.1	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.2	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.3	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện Các hoạt động	Thực hiện được	Thực hiện được nhưng cần trợ giúp	Không thực hiện được	Không xác định được
1. Đi lại
2. Ăn, uống
3. Tiểu tiện, đại tiện
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

….., ngày….tháng….năm... Người viết đơn