BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 2760/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 04
tháng 7 năm 2023
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám
bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số
95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết
Dengue” thay thế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết Dengue” ban
hành kèm theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22/8/2019
của Bộ Y tế.
Điều 2. Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị Sốt xuất huyết Dengue được áp dụng tại các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh
Thanh tra Bộ, các Vụ trưởng, Cục trưởng của các Vụ/Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các
đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
-
Như điều
4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Lưu: VT; KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT, ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế )
DANH
SÁCH BAN BIÊN SOẠN
“HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE”
Chỉ đạo
biên soạn
|
Gs.Ts.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
Chủ
biên
|
Gs.Ts.
Nguyễn Văn Kính
|
Phó
Chủ tịch thường trực Tổng Hội Y học Việt Nam, nguyên Giám đốc Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới Trung ương
|
Đồng
chủ biên
|
PGs.Ts.
Lương Ngọc Khuê
|
Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
Tham
gia biên soạn
|
Ts.
Nguyễn Trọng Khoa
|
Phó
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
Ts.
Vương Ánh Dương
|
Phó
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
PGs.Ts.
Tăng Chí Thượng
|
Giám
đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh
|
Ts.
Nguyễn Văn Vĩnh Châu
|
Phó
Giám đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh
|
PGs.Ts.
Trần Minh Điển
|
Giám
đốc bệnh viện Nhi Trung ương
|
PGs.Ts.
Nguyễn Thanh Hùng
|
Giám
đốc Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
BsCKII.
Nguyễn Thành Dũng
|
Giám
đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh
|
BsCKII.
Trịnh Hữu Tùng
|
Giám
đốc Bệnh viện Nhi đồng 2 TP Hồ Chí Minh
|
Gs.Ts.
Tạ Văn Trầm
|
Giám
đốc Bệnh viện đa khoa Tiền Giang
|
TTND.BS.
Bạch Văn Cam
|
Phó
Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu Việt Nam
|
BsCKII.
Nguyễn Hồng Hà
|
Phó
Chủ tịch Hội Truyền nhiễm Việt Nam
|
BsCKII.
Nguyễn Minh Tiến
|
Phó
Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Thành phố
|
Ths.
Nguyễn Trần Nam
|
Phó
Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Thành phố
|
Ts.
Nguyễn Văn Hảo
|
Nguyên
Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu người lớn Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp Hồ Chí
Minh, Trưởng Bộ môn Nhiễm Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh
|
Ts.
Nguyễn Minh Tuấn
|
Trưởng
khoa sốt xuất huyết Bệnh viện Nhi đồng 1
|
Ts.
Nguyễn Văn Lâm
|
Giám
đốc Trung tâm Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ts.
Phan Tứ Quí
|
Trưởng
khoa cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Trẻ em, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
TP Hồ Chí Minh
|
PGs.Ts.
Đông Thị Hoài Tâm
|
Bộ
môn Nhiễm Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh
|
Ts.
Tạ Thị Diệu Ngân
|
Bộ
môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội
|
BsCKII.
Phan Vĩnh Thọ
|
Trưởng
khoa cấp cứu, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh
|
Ts.
Dương Thị Bích Thuỷ
|
Nguyên
Phó Trưởng khoa cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người lớn, Bệnh viện
Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh
|
BsCKII.
Đỗ Châu Việt
|
Trưởng
khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi đồng 2 TP Hồ Chí Minh
|
Ths.
Lê Quốc Thịnh
|
Trưởng
khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
PGs.Ts.
Phạm Văn Quang
|
Trưởng
khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
Bs.
Đinh Tấn Phương
|
Trưởng
khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
PGs.Ts.
Phùng Nguyễn Thế Nguyên
|
Trưởng
khoa Hồi sức nhiễm Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
BsCKII.
Cao Đức Phương
|
Chuyên
viên chính phòng Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh
|
Ths.
Đỗ Thị Huyền Trang
|
Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
|
MỤC LỤC
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
I. ĐẠI
CƯƠNG
II. DIỄN
BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1. Giai
đoạn sốt
1.1. Lâm
sàng
1.2. Cận
lâm sàng
2. Giai
đoạn nguy hiểm:
2.1. Lâm
sàng
3. Giai
đoạn hồi phục:
3.1. Lâm
sàng
3.2. Cận
lâm sàng
III. CHẨN
ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
1. Chẩn
đoán căn nguyên vi rút Dengue
1.1. Xét
nghiệm huyết thanh
1.2. Xét
nghiệm PCR, phân lập vi rút
2. Chẩn
đoán phân biệt
IV. ĐIỀU
TRỊ
PHỤ LỤC
1: CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ LỤC
2: PHÂN ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ LỤC 3:
SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ LỤC
4: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ EM
PHỤ LỤC
5: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ THIẾU NIÊN
PHỤ LỤC
6: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ LỤC
7: ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
PHỤ LỤC
8: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
PHỤ LỤC
9: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH
PHỤ LỤC
10: ĐIỀU KIỆN CHUYỂN TỪ CAO PHÂN TỬ SANG DUNG DỊCH ĐIỆN GIẢI VÀ NGƯỢC
LẠI
PHỤ LỤC
11: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ THIẾU NIÊN 13-16 TUỔI
PHỤ LỤC
12: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM
PHỤ LỤC
13: TIÊU CHUẨN HỘI CHẨN
PHỤ LỤC
14: MẪU GIẤY TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
KÈM THEO
GIẤY CHUYỂN TUYẾN
PHỤ LỤC
15: SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
PHỤ LỤC
16.1: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ LỤC
16.2: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ LỤC
17: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ SỐC SXHD THỂ XUẤT HUYẾT NẶNG VÀ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU, CHẾ
PHẨM MÁU
PHỤ LỤC
18: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SXHD KHÔNG ĐÁP ỨNG DỊCH TRUYỀN
PHỤ LỤC
19: NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ LỤC
20: CÁC DẤU HIỆU CẦN THEO DÕI KHI HỒI SỨC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ LỤC
21: PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH
PHỤ LỤC
22: HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM (< 16 TUỔI)
PHỤ LỤC
23: HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (≥ 16 TUỔI)
PHỤ LỤC
24: LƯU Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ LỤC
25: HƯỚNG DẪN TƯ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ LỤC
26: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY GAN CẤP Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT, ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt xuất
huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút
Dengue có 4 typ huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ
người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung
gian truyền bệnh chủ yếu.
Bệnh xảy
ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn.
Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có
thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không
được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Bệnh sốt
xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ
đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai
đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu
rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều
trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.
1. Giai đoạn sốt
1.1. Lâm
sàng
- Sốt cao
đột ngột, liên tục.
- Nhức
đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung
huyết.
- Đau cơ,
đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Nghiệm
pháp dây thắt dương tính.
- Thường
có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.
1.2. Cận
lâm sàng
-
Hematocrit (Hct) bình thường.
- Số
lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
- Số
lượng bạch cầu thường giảm.
2. Giai đoạn nguy hiểm: thường vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh
2.1. Lâm
sàng
a) Người
bệnh có thể còn sốt hoặc đă giảm sốt.
b) Có thể
có các biểu hiện sau:
- Đau
bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng
gan.
- Vật vã,
lừ đừ, li bì.
- Gan to
> 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.
- Nôn ói.
- Biểu
hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24 - 48
giờ).
+ Tràn
dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt.
+ Nếu
thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc
li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và
tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt
được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít.
- Xuất
huyết.
+ Xuất
huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước
hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.
+ Xuất
huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài
(tiêu) phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
+ Xuất
huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm
đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội
tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu
cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu
nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc
kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid,
tiền sử loét dạ dày - tá tràng, viêm gan mạn.
- Một số
trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan,
thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có
hoặc không có sốc do thoát huyết tương.
+ Tổn
thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L.
+ Tổn
thương/suy thận cấp.
+ Rối
loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não).
+ Viêm cơ
tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
2.2. Cận
lâm sàng
- Cô đặc
máu khi Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so
với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
Ví dụ:
Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là
42% (tăng 20% so với ban đầu).
- Số
lượng tiểu cầu giảm (< 100.000/mm3)
- AST,
ALT thường tăng.
- Trường
hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
- Siêu âm
hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
3. Giai đoạn hồi phục: thường vào ngày thứ 7 - 10 của bệnh
3.1. Lâm
sàng
- Người
bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
- Có thể
phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.
- Có thể
có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền.
3.2. Cận
lâm sàng
-
Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu
khi dịch được tái hấp thu trở lại.
- Số
lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
- Số
lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
- AST,
ALT có khuynh hướng giảm.
Phụ lục
1: Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue.
III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
Bệnh sốt
xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2009).
- Sốt
xuất huyết Dengue.
- Sốt
xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
- Sốt
xuất huyết Dengue nặng.
Phụ lục
2: Phân độ sốt xuất huyết Dengue.
Lưu ý: Trong quá
trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi
thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích
hợp.
1. Chẩn
đoán căn nguyên vi rút Dengue
1.1. Xét
nghiệm huyết thanh
- Xét
nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1 từ ngày 1 đến ngày 7 của bệnh (ưu tiên trong
5 ngày đầu).
- Xét
nghiệm ELISA hoặc test nhanh tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh nếu
NS1 âm tính.
1.2. Xét
nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu trong giai đoạn sốt (thực
hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
2. Chẩn
đoán phân biệt
- Sốt
phát ban do vi rút.
- Tay
chân miệng.
- Sốt mò.
- Sốt
rét.
- Nhiễm
khuẩn huyết do liên cầu lợn, năo mô cầu, vi khuẩn gram âm, ...
- Sốc
nhiễm khuẩn.
- Các
bệnh máu.
- Bệnh lý
ổ bụng cấp,...
IV. ĐIỀU TRỊ
A. Điều trị sốt xuất huyết Dengue
Phần lớn
các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu
là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để
xử trí kịp thời.
* Xem xét
chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau
- Sống một
mình.
- Nhà xa cơ
sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng.
- Gia đình
không có khả năng theo dõi sát.
- Trẻ nhũ
nhi.
- Dư cân,
béo phì.
- Phụ nữ có
thai.
- Người lớn
tuổi (≥60 tuổi).
- Bệnh mạn
tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu
tan máu...).
Phụ lục
3: Sơ đồ phân nhóm điều trị người bệnh sốt xuất huyết Dengue.
1. Điều
trị triệu chứng
- Nếu sốt
cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
- Thuốc
hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15mg/kg cân
nặng/lần, cách nhau mỗi 4 - 6 giờ.
* Chú ý:
+ Tổng
liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ.
+ Không
dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể
gây xuất huyết, toan máu.
2. Bù
dịch sớm bằng đường uống: khuyến khích người bệnh uống nhiều nước
oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh,...) hoặc nước cháo loãng với
muối.
- Không
ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...
- Lượng
dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.
3. Theo
dõi
a) Tái
khám và làm xét nghiệm hàng ngày. Nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cho nhập viện
điều trị.
b) Người
bệnh đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau
- Người
bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
- Không
ăn, uống được.
- Nôn ói
nhiều.
- Đau
bụng nhiều.
- Tay
chân lạnh, ẩm.
- Mệt lả,
bứt rứt.
- Chảy
máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
- Không
tiểu trên 6 giờ.
- Biểu
hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.
B. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
B1. Đối
với người bệnh trẻ em (< 16 tuổi)
1. Điều
trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được cho nhập viện điều
trị.
1.1. Điều
trị triệu chứng: hạ sốt.
1.2. Bù
dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.
1.3. Theo
dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi
4 - 6 giờ.
1.4. Chỉ
định truyền dịch
a) Khi có
ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
- Lừ đừ.
- Không
uống được nước.
- Nôn ói
nhiều.
- Đau
bụng nhiều.
- Có dấu
hiệu mất nước.
- Hct
tăng cao.
b) Dịch
truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.
1.5. Phương
thức truyền dịch
- Truyền
Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6 - 7ml/kg/giờ trong 1 - 3 giờ,
sau đó 5ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2 - 4 giờ.
- Nếu
mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền
Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ. Nếu
lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24 - 48 giờ.
- Nếu
mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: điều trị toan, xuất huyết, hạ đường
huyết, hạ calci huyết nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau:
+ Khi
tổng dịch truyền > 60ml/kg: chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10 -
20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như
sốc SXHD.
+ Khi
tổng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate
hoặc NaCl 0,9% 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo
phác đồ điều trị như sốc SXHD.
* Lưu ý:
- Nếu
SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay
vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như
sốc SXHD.
- Nếu
SXHD cảnh báo kèm chi lạnh (mát), mạch nhanh, HA bình thường: truyền Ringer
lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá
lại.
+ Nếu cải
thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm lại, HA bình thường: tiếp tục Ringer
lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 6 - 7ml/kg/giờ x 1 - 3 giờ sau đó
5ml/kg/giờ x 2 - 4 giờ và xử trí tiếp theo như phác đồ SXHD cảnh báo.
+ Nếu có sốc
truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ trong 1 giờ và
xử trí tiếp sau đó như phác đồ sốc SXHD.
- Thời
gian truyền dịch: thường là không quá 24 - 48 giờ.
Phụ lục
4: Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ em.
Phụ lục
5: Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ
thiếu niên.
B2. Đối
với người bệnh người lớn (≥ 16 tuổi)
1. Điều
trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: người bệnh được cho nhập viện điều
trị.
1.1. Điều
trị triệu chứng: hạ sốt.
1.2. Bù
dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.
1.3. Theo
dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi
4 - 6 giờ.
1.4. Chỉ
định truyền dịch: xem xét truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được
và Hct cao hoặc có dấu mất nước.
1.5.
Phương thức truyền dịch
Truyền
Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 1 -2 giờ, sau đó
3ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2 – 4 giờ. Trong quá
trình theo dõi:
- Nếu
mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền
Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1,5ml/kg/giờ trong 6 -18 giờ. Nếu
lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12 - 24 giờ.
Phụ lục
6: Sơ đồ xử trí SXHD có dấu hiệu cảnh báo ở người lớn.
Nếu bệnh
nhân có biểu hiện sốc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo và
Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với liều
chống sốc đầu tiên là cao phân tử 10 - 15ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan hóa
máu, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.
C. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng: người
bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.
C.1. Điều
trị sốt xuất huyết Dengue nặng trẻ em
C1.1. Điều
trị sốc sốt xuất huyết Dengue
C1.1.1.
Chuẩn bị các dịch truyền sau
- Ringer
lactate.
- Ringer
acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.
- Dung
dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).
- Dung
dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000
dalton)).
- Dung
dịch albumin.
C1.1.2.
Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút.
Tất cả
các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
Phụ lục
7: Điều trị suy hô hấp cấp.
C1.1.3.
Bù dịch nhanh
Phụ lục
8: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.
Lưu ý: Đối với
trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch.
Phụ lục
9: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em
dư cân hoặc béo phì.
Trong 1
giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng:
- Ringer
lactate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ.
- Ringer
lactate hoặc NaCL 0,9% 20 ml/kg/30 phút trường hợp tụt HA nặng (HATT: trẻ <
10 tuổi < (70 + 2 tuổi ) mmHg, trẻ ≥ 10 tuổi < 90 mmHg) Sau đó đánh giá
lại lâm sàng, Hct:
a) Nếu
cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt)
- Tiếp
tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ. Nếu
người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc
NaCl 0,9% 7,5ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ x 3 - 4 giờ, tiếp
theo giảm còn 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ.
- Nếu
bệnh nhân sau đó ra sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥
0,5ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau
24 - 48 giờ.
b) Nếu
không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp <
20mmHg).
b.1) Nếu
hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40%
- Chuyển
sang truyền cao phân tử (CPT) 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được
chọn trong SXHD là Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200. Tác dụng phụ của HES
là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tổng liều >
60ml/kg.
- Trường
hợp không có Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200, có thể thay thế bằng dung
dịch 6% HES 130 hoặc Gelatin, nhưng cần theo dõi sát đáp ứng điều trị (cải
thiện lâm sàng, Hct) vì khả năng tăng thể tích ít và thời gian lưu trong lòng
mạch ngắn. Nếu diễn tiến lâm sàng không thuận lợi hoặc không giảm được tốc độ
cao phân tử đến liều 5ml/kg/giờ, Hct tăng cao, cần hội chẩn, xét nghiệm Albumin
máu và xem xét chỉ định truyền dung dịch Albumin (trang 10).
- Nếu cải
thiện lâm sàng, hematocrit giảm: giảm tốc độ CPT dần 10ml/kg/giờ x 1 giờ, sau
đó 7,5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ, tiếp đến là 5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ. Đánh giá lâm
sàng, Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.
+ Nếu ra
sốc và Hct bình thường: chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9%
5ml/kg/giờ trong 3 - 4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ. Phải theo dõi sát
dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau
đó là mỗi 4 - 6 giờ. Có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ.
+ Nếu
không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT
10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm khí
máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO3- và xét
nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ
đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay),
đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng.
- Đo áp
lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
* Vị trí:
tĩnh mạch được chọn đo CVP trong SXHD là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay (không dùng
tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn do nguy cơ xuất huyết) bằng phương
pháp Seldinger cải tiến dưới hướng dẫn siêu âm để tăng tỉ lệ thành công, ít
biến chứng, hoặc sử dụng kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch để đặt CVP.
* Phương
pháp đo: có thể qua cột nước hoặc monitor. Nếu có điều kiện, nên đo CVP qua
monitor để theo liên tục.
* Chỉ
định đo CVP
+ Quá
tải, nghi ngờ quá tải.
+ Sốc kéo
dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60ml/kg cân nặng.
+ Tái
sốc.
+ Sốc kèm
bệnh lý tim, phổi, thận.
+ Sốc ở
trẻ nhũ nhi, béo phì.
* Phân
tích kết quả CVP
+ Thấp
khi CVP ≤ 5cmH2O, cao khi CVP ≥ 15 cmH2O.
+ Xử trí
luôn phải kết hợp giữa lâm sàng, hematocrit và CVP.
- Khi có
tĩnh mạch trung tâm nên xét nghiệm ScvO2 để đánh
giá sử dụng O2. Trị số ScvO2 bình thường là ≥ 70%.
- Nếu
không đo được CVP thì dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh
mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch.
+ Nếu
đường kính của tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và xẹp cả 2 thì hô hấp là thiếu dịch.
+ Nếu
đường kính của tĩnh mạch chủ dưới to và căng cả 2 thì hô hấp là dư dịch.
b.2) Nếu
hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu.
- Cần
phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền
hồng cầu lắng 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg, tốc độ truyền tùy tình trạng
chảy máu và hematocrit, thường trong 1 - 2 giờ, song song đó truyền CPT
10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị
xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.
- Nếu cải
thiện lâm sàng, hematocrit > 35%.
+ Tiếp
tục giảm dần CPT 7,5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ. Sau
đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.
+ Nếu ra
sốc (tỉnh táo, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch và huyết
áp bình thường theo tuổi, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, Hematocrit bình thường
và CVP 10 - 15cmH2O, ScvO2 ≥ 70%, Lactate máu bình thường < 2mmol/L, khí máu pH và HCO- bình
thường nếu có): chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ
trong 3 - 4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ, có thể xem xét ngưng dịch
truyền sau 24 - 48 giờ.
Phụ lục
10: Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải và
ngược lại.
+ Nếu còn
sốc, lặp lại truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch xâm lấn,
áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.
- Nếu không
cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, hematocrit còn tăng cao:
lặp lại truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ, điều trị toan, xuất huyết, hạ
đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch
trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.
* Sốc SXH
Dengue ở trẻ thiếu niên 13 - 16 tuổi
- Trẻ
thiếu niên có đặc điểm sinh lý giống với người lớn, có tình trạng thất thoát
huyết tương ít hơn trẻ em nên lượng dịch truyền có thể ít hơn nhằm tránh tình
trạng quá tải dịch.
- Sử dụng
cân nặng theo hướng dẫn của Bộ Y tế cho trẻ béo phì.
- Trong 1
giờ đầu, truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại
lâm sàng, Hct.
+ Nếu cải
thiện về lâm sàng và hematocrit: giảm dịch như phác đồ dành cho trẻ em với thời
gian duy trì ở mỗi mức dịch bằng 1/2 trẻ nhỏ; sau đó duy trì 1,5 ml/kg/giờ
trong 12 - 18 giờ.
+ Nếu
không cải thiện lâm sàng và hematocrit còn cao hoặc ≥ 40%: chuyển sang dung
dịch cao phân tử với tốc độ như trẻ em, nhưng thời gian giảm 1/2 so với trẻ em.
+ Nếu
không cải thiện lâm sàng và hematocrit < 35% hay giảm 20% so với ban đầu: điều
trị như trẻ em.
Phụ lục
11: Sơ đồ xử trí sốc SXHD ở trẻ thiếu niên 13 - 16 tuổi.
* Sốt SXH
Dengue ở trẻ mắc thalassemia
- So với
trẻ bình thường bị SXHD, bệnh nhân thalassemia khi bị SXHD:
+ Có Hct
nền thấp, vì thế cô đặc máu khi Hct tăng 20% so với Hct nền.
+ Tổn
thương cơ tim, suy tim, gan nhiều hơn.
+ Sốc
SXHD ở trẻ thalassemia thường nặng.
- Điều
trị SXHD ở bệnh nhân thalassemia:
+ SXHD,
SXHD có dấu hiệu cảnh báo: truyền máu sớm, duy trì Hct 25% đến 30% và sử dụng
dung dịch Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate khi có chỉ định do thường có tổn
thương gan.
+ Sốc
SXHD:
▪ Lựa chọn
ban đầu là Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate.
▪ Trường
hợp sốc nặng: tốc độ dịch chống sốc ban đầu là 15 - 20ml/kg/15 - 30 phút và
theo dõi sát tình trạng quá tải, suy hô hấp.
▪ Truyền
máu sớm khi Hct dưới 30% sau khi bù dịch chống sốc.
▪ Đo CVP,
huyết áp xâm lấn, siêu âm bụng, tim, phổi, X-quang phổi, khí máu động mạch, ion
đồ, men tim, chức năng gan, thận, chức năng đông máu, đo cung lượng tim (nếu
có).
▪ Xem xét
thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà huyết áp còn thấp.
* Đối với
nhũ nhi ≤ 12 tháng tuổi
- Phát
hiện sốc thường trễ do ít nghĩ đến chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp.
-
Hematocrit bình thường có thể ở mức thấp (30 - 35%) do có thiếu máu sinh lý.
- Chú ý
lượng dịch và tốc độ dịch truyền để tránh nguy cơ dư dịch, suy hô hấp.
- Do ở
trẻ nhũ nhi rất khó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm nên xem xét dùng siêu âm khảo
sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh
giá thể tích dịch nội mạch thay cho CVP.
C1.2. Điều
trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường
hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được,
huyết áp không đo được (HA=0)) hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở
trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10mmHg thì phải xử trí rất khẩn trương.
- Để
người bệnh nằm đầu thấp.
- Thở
oxy.
- Truyền
dịch nhanh: dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc
NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút.
Phụ lục
12: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em.
* Lưu ý: Đối với
trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch (Phụ
lục 9: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ
em dư cân hoặc béo phì).
Sau đó
đánh giá lại mạch và huyết áp người bệnh, có 3 khả năng xảy ra
a) Nếu
mạch rõ, huyết áp bình thường hết kẹt, cho dung dịch CPT 10ml/kg cân nặng/giờ
trong 1 giờ. Sau đó nếu cải thiện lâm sàng và Hct giảm ≤ 10% so với ban đầu thì
giảm tốc độ truyền CPT 7,5ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 1
- 2 giờ. Sau đó nếu ra sốc và Hct bình thường sẽ chuyển sang truyền dung dịch
điện giải Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ, tiếp đến là
2 - 3ml/kg/giờ trong 24 - 36 giờ. Xem xét ngưng dịch sau 24 - 48 giờ nếu mạch,
huyết áp, Hct bình thường hoặc nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
b) Nếu
mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: truyền dung dịch CPT 15 -
20ml/kg cân nặng/giờ, có 2 khả năng xảy ra.
b.1) Nếu
cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
b.2) Nếu
không cải thiện lâm sàng, kiểm tra Hct.
* Nếu Hct
cao hay > 40%: truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ.
- Nếu cải
thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
- Nếu còn
sốc (sốc thất bại bù dịch)
+ Hội
chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện hoặc hội chẩn tuyến trên.
+ Điều
trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci máu nếu có.
+ Xem xét
đặt nội khí quản giúp thở.
+ Xét
nghiệm Hct, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), đo HA động mạch xâm lấn và
đánh giá chức năng tim nếu được.
Phụ lục
13: Tiêu chuẩn hội chẩn.
Phụ lục
14: Mẫu giấy tóm tắt kèm theo giấy chuyển tuyến trong sốc sốt xuất
huyết Dengue.
* Sau đo
có 3 khả năng xảy ra:
+ CVP ≤
15cmH20: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ, hoặc chỉ định truyền dung dịch
Albumin khi tổng lượng CPT ≥ 60ml/kg và đang chống sốc CPT ≥ 5 - 10ml/kg/giờ
kèm Albumin < 2,5g/dL hoặc người bệnh suy gan nặng, suy thận, ARDS. Nồng độ
dung dịch Albumin: 5% hoặc 10%. Nên dùng dung dịch Albumin 10% trong trường hợp
sốc nặng kèm Albumin máu rất thấp dưới 1 g/dL. Hiệu quả của truyền phối hợp:
giảm tổng lượng và tốc độ truyền cao phân tử, tăng áp lực keo, giảm tác dụng
không mong muốn của cao phân tử.
Cách pha nồng
độ Albumin 5%: 1 lọ Albumin 20% 50ml + 150ml Normalsaline = 200ml Albumin 5%.
Cách pha nồng
độ Albumin 10%: 1 lọ Albumin 20% 50ml + 50ml Normalsaline = 100ml Albumin 10%.
Liều
Albumin (g) = [nồng độ Albumin cần đạt (g/dl) - nồng độ Albumin hiện tại
(g/dl)] x thể tích huyết tương (0,8 x cân nặng (kg)).
Chỉ nên
truyền dung dịch Albumin phối hợp với cao phân tử khi huyết động học không ổn
định. Hạn chế phối hợp Albumin và cao phân tử trong trường hợp suy gan, suy
thận.
Tốc độ
truyền Albumin 5 - 20ml/kg/giờ tùy thuộc theo tình trạng huyết động học của bệnh
nhân. Trường hợp truyền phối hợp Albumin với cao phân tử thì tổng tốc độ dịch
nên ≤ 20ml/kg/giờ, nhất là khi sử dụng Albumin 10% để tránh quá tải.
Đánh giá
lâm sàng, Hct, Albumin máu sau truyền Albumin mỗi 4 - 6 giờ. Có thể lập lại
truyền Albumin nếu nồng độ Albumin máu thấp < 2,5 g/dl và bệnh nhân vẫn còn
thất thoát dịch.
+ CVP
> 15cmH2O, Hct cao kèm sức co bóp cơ tim bình thường: thử dịch truyền với CPT
5 - 10ml/kg/giờ. Sau đó nếu cải thiện sẽ truyền CPT 5ml/kg/giờ. Nếu có dấu hiệu
quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3 -
10µg/kg/phút.
+ CVP
> 15cmH2O kèm sức co cơ tim giảm: truyền Dopamin liều 5 - 10 µg/kg/phút có
thể kết hợp truyền CPT. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng
co cơ tim Dobutamin liều 3 - 10µg/kg/phút. Nếu còn sốc kèm giảm sức co cơ tim
thì phối hợp thêm Adrenaline liều 0,05 - 0,3µg/kg/phút hoặc phối hợp
Noradrenaline liều 0,05 - 1µg/kg/phút trong trường hợp giảm kháng lực mạch máu.
Điều trị toan, hạ Calci nếu có.
Phụ lục
15: Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc SXHD
* Nếu Hct
thấp (< 35%) hoặc giảm > 20% so với ban đầu.
- Cần
phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền
hồng cầu lắng (HCL) 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy tình
trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1 - 2 giờ, song song đó truyền CPT
10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị
xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, nếu cải thiện lâm sàng và Hct thì xử trí theo (a).
- Nếu
mạch, huyết áp vẫn không đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử
20ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Sau đó nếu đo
được huyết áp và mạch rõ, thì xử trí theo (a). Nếu không cải thiện thì xử trí
theo (b.2).
* Những
lưu ý khi truyền dịch
- Ngừng
truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói
chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú
ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu
hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm), cần theo dõi triệu
chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá
tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemide
0,5 - 1mg/kg cân nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà
huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch,
nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
* Tiêu
chuẩn ngưng truyền dịch
+ Lâm
sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá.
+ Hct ổn
định.
+ Thời điểm
ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu
của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6 - 7. Tổng dịch truyền thường 120 -
150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền
dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn.
+ Ngưng
dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi.
- Đối với
người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều
trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch
đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
- Nếu
diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP
để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo
dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định
truyền máu kịp thời.
+ Thận
trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh
mạch dưới đòn, động mạch bẹn, đùi.
- Nếu
huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt
các nguyên nhân sau:
+ Hạ
đường huyết.
+ Tái sốc
do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất
huyết nội.
+ Quá tải
do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
- Khi điều
trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm
toan: hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và
đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải
và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người
bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
C.1.3. Điều
trị xuất huyết nặng
- Nhịn ăn
uống.
- Tránh
đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường
miệng.
-
Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.
-
Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác
(PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.
- Truyền
máu và chế phẩm máu.
a) Truyền
máu
- Khi
người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền
máu khi cần.
- Chỉ
định truyền máu.
+ Hct ≤
35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.
+ Hct
giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.
+ Hct ≤
40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.
- Truyền
hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.
+ Hồng
cầu lắng 5 - 10ml/kg, hoặc
+ Máu
toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 - 20ml/kg.
b) Truyền
huyết tương tươi đông lạnh
- Chỉ
định truyền huyết tương tươi đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần
bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
+ Đang
xuất huyết nặng.
+ Có chỉ
định chọc màng phổi, màng bụng.
+ Truyền
máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu).
- Liều:
10 - 20ml/kg/2 - 4 giờ.
c) Truyền
kết tủa lạnh
- Chỉ
định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.
- Liều: 1
túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen).
d) Truyền
tiểu cầu
- Chỉ
định truyền tiểu cầu:
+ Tiểu
cầu < 5.000/mm3 (xem xét tùy từng trường hợp).
+ Tiểu
cầu < 50.000/mm3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có
chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
- Liều: 1
đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg truyền trong
1 - 2 giờ.
C.1.4. Điều
trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Natri
máu.
- Toan
chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO3- <
17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Hạ
đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1 - 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Hạ
Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorua 10% 0,1 - 0,2 ml/kg (tối
đa 2 - 5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10 - 20ml tĩnh mạch chậm 5 -10
phút.
- Hạ
Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125mEq/l): Natriclorua 3%
4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.
C.1.5. Điều
trị suy tạng nặng
a) Tổn
thương gan, suy gan cấp
* Phân độ
tổn thương gan cấp trong SXHD.
+ (1)
Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400U/L.
+ (2)
Trung bình: AST, ALT 400 - < 1000U/L.
+ (3)
Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.
* Điều trị
tổn thương gan cấp trung bình
- Nhập
viện điều trị.
- Tránh
dùng các thuốc hại gan.
- Truyền
dịch nếu có chỉ định.
+ Tránh
dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tổn thương gan mức
độ trung bình, nặng.
+ Dung
dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrosaline. Hạn chế dùng dung
dịch HES.
* Điều trị
tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình
kèm
- Hỗ trợ
hô hấp khi cần.
- Điều
trị hạ đường huyết nếu có.
- Hạn chế
dịch 2/3 - 3/4 nhu cầu.
- Điều
trị rối loạn điện giải nếu có.
- Vitamin
K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.
- Điều
trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.
- Kháng
sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
* Trong
bệnh lý não gan.
- Xem xét
truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện.
+ Tấn
công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ.
+ Duy
trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục
TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48 - 72 giờ.
-
Lactulose.
- Thụt
tháo.
- Lọc máu
liên tục CVVHDF khi suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa.
- Thay
huyết tương, ưu tiên thể tích cao, khi thất bại với lọc máu liên tục hoặc tổn
thương gan nặng, diễn tiến nhanh.
- Điều
trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30
phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30
phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
* Lưu ý: điều trị
hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm
nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động
mạch, amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4 - 6 giờ để điều chỉnh
kịp thời các bất thường nếu có.
b) Tổn
thương thận cấp.
- Chẩn
đoán tổn thương thận cấp:
+ Tiểu ít
< 0,5ml/kg/giờ, và
+
Creatinine máu tăng ≥ 1,5 - 2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine
(eCrCl) giảm ≥ 50%.
- Điều
trị:
+ Chống
sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng Albumin.
+ Điều
trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.
+ Theo
dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất - nhập.
+ Xem xét
chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27 cmH2O).
+ Thận
nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure
huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh
nhân huyết động ổn định.
+ Lọc máu
liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động
không ổn định.
c) Sốt
xuất huyết Dengue thể não.
- Chẩn
đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các
nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu
nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.
- Điều
trị:
+ Đầu cao
30°.
+ Thở
oxy.
+ Chống
co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu
môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ
2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10 - 20mg/kg TTM
trong 15 - 30 phút.
+ Điều
trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1 - 2ml/kg (trẻ < 1 tuổi Dextrose
10% 2ml/kg).
+ Điều
chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm.
+ Chống
phù não, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản
xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi),
đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes- Stokes hay cơn ngừng
thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).
- Điều
trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp
lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại
mỗi 8 giờ.
+ Đặt nội
khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 30 -
35mmHg.
+ Thuốc
hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10 - 15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.
d) Viêm
cơ tim, suy tim.
- Đo CVP để
đánh giá thể tích tuần hoàn.
- Xét
nghiệm: X-quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ.
- Điều trị:
vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ
định ECMO.
C.1.6. Dư
dịch
a) Chẩn
đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu
- Dư dịch
ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.
- Dư dịch
trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt,
chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi:
khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.
- X-quang
phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
b) Điều
trị
* Dư dịch,
không phù phổi, kèm sốc N4 - N5.
- Hct
cao: truyền cao phân tử hoặc Albumine 5% 10ml/kg/1-2 giờ.
- Hct
bình thường hoặc thấp: truyền máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/1 giờ.
* Quá tải
dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc
thấp ở ngày tái hấp thu (N6 - N7).
- Thường
do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.
- Giảm
tốc độ dịch truyền.
- Nằm đầu
cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn.
- Sử dụng
vận mạch dopamine hoặc dobutamine.
- Xem xét
furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét
truyền furosemide liên tục.
- Theo
dõi sát, xem xét ngưng dịch.
* Phù phổi
- Ngưng
dịch.
- Nằm đầu
cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.
-
Dobutamine 5 - 10μg/kg/phút.
-
Furosemide 0,5 - 1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng
huyết động cho phép.
* Lưu ý:
Khi có
tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm
xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem
xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
C.2. Điều
trị sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn
Người
bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.
C.2.1. Điều
trị sốc sốt xuất huyết Dengue
C.2.1.1.
Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút khi SpO2 < 95%.
C.2.1.2.
Bù dịch nhanh theo phác đồ.
Phụ lục
16.1: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn.
Trong 1
giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate
hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct.
a) Nếu
cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20 mmHg)
Tiếp tục
truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 2 giờ. Nếu người bệnh
cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl
0,9% 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5 - 7 giờ, sau đó
1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Ngưng dịch truyền nếu lâm sàng ổn định.
b) Nếu
không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, hiệu áp < 20 mmHg)
b.1) Nếu
hematocrit giảm > 20% hematocrit lúc vào sốc, hoặc hematocrit < 35%: xử
trí như xuất huyết nặng: xem Phụ lục 17: Hướng dẫn xử trí sốc SXHD
thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
b.2) Nếu
hematocrit tăng, không đổi, hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc: chuyển
sang truyền cao phân tử (CPT) 10 - 15ml/kg/giờ trong 1 giờ: (xem nhánh (*) Phụ
lục 16.1).
+ Nếu cải
thiện lâm sàng: tiếp tục Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ trong
2 giờ, sau đó 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5 - 7 giờ, sau đó
1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Đánh giá lâm sàng, hematocrit sau mỗi lần chuyển tốc
độ truyền. Xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ nếu lâm sàng ổn định.
+ Nếu
không cải thiện lâm sàng: đánh giá lại hematocrit như trên, chú ý liều CPT lặp
lại lần 2 là 10ml/kg/giờ. Nếu vẫn không cải thiện lâm sàng: xử trí như sốc SXHD
không đáp ứng dịch truyền. Xem Phụ lục 18: Lưu đồ xử trí sốc SXHD
không đáp ứng dịch truyền.
* Lưu ý:
- Tất cả
sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước
tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các
chỉ số đánh giá huyết động học khác (nếu có).
-
Hematocrit nền ở nam 15 - 40 tuổi là 43%, ở nữ 15 - 40 tuổi là 38%.
- Trong
trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng Ringer lactate chỉ có tính
tương đối, ưu tiên dùng Ringer acetate nếu men gan AST, ALT ≥ 1000 IU/L.
- Trường
hợp tái sốc (tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ) cần
được đánh giá hematocrit như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian
truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến
hematocrit.
- Cân
nặng (CN) chống sốc ở người lớn: xem Phụ lục 9
a) BMI
< 25 kg/m2: sử dụng CN thực.
b) BMI ≥
25 kg/m2: sử dụng CN hiệu chỉnh.
+ CN lý
tưởng (kg)
• Nữ: 45,5
+ 0,91 x (chiều cao (cm) - 152,4).
• Nam: 50,0
+ 0,91 x (chiều cao (cm) - 152,4).
+ CN hiệu
chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 x (CN thực - CN lý tưởng).
C.2.2. Điều
trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường
hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc nặng (mạch không bắt được (M = 0)
và HA không đo được (HA=0)) thì khẩn trương truyền nhanh Ringer lactate hoặc
NaCl 0,9% 15ml/kg trong vòng 15 phút, rồi chuyển sang truyền cao phân tử
15ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại lâm sàng và Hct.
a) Nếu
cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg) thì chuyển sang
truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ x 1 giờ (xem Phụ lục
16.2)
b) Nếu không
cải thiện lâm sàng thì tiếp tục truyền cao phân tử 15ml/kg/giờ x 1 giờ (xem
nhánh (*) Phụ lục 16.2).
C.2.3. Điều
trị tái sốc
- Sử dụng
cao phân tử để chống sốc, liều từ 10 - 15ml/kg/giờ, sau đó: nếu huyết động cải
thiện, chuyển sang Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 giờ,
sau đó giảm liều còn 6ml/kg/giờ, sau đó 3ml/kg/giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ. Lưu ý
thời gian duy trì các liều trên có thể giảm tùy thuộc vào lâm sàng, diễn tiến
Hct và giai đoạn sốc.
- Xem xét
truyền phối hợp Albumin khi bệnh nhân có albumin máu ≤ 2,5 g/dL kèm một trong
các tình huống sau:
+ Sốc
SXHD có huyết động không ổn định ≥ 6 giờ chống sốc.
+ Sốc
SXHD có huyết động không ổn định sau truyền dịch 40 - 60 ml/kg.
+ Sốc
SXHD tái sốc ≥ 2 lần.
- Sử dụng
Albumin truyền tĩnh mạch liều 1 g/kg trong 4 - 6 giờ. Nếu diễn tiến lâm sàng
không thuận lợi, cần kiểm tra lại Albumin máu trước khi quyết định truyền thêm
Albumin.
C.2.4 Điều
trị xuất huyết nặng
a) Các
tình huống gợi ý xuất huyết nặng
- Bệnh
nhân có xuất huyết lượng lớn hoặc tiến triển kèm huyết động không ổn định.
- Sau khi
điều trị chống sốc nhưng huyết động không ổn định kèm hematocrit giảm nhanh (>
20% so với hematocrit lúc vào sốc) hoặc hematocrit < 35%.
- Sốc
không cải thiện sau khi truyền dịch 40 - 60ml/kg.
-
Hematocrit thấp khi vào sốc.
- Toan
chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù huyết áp tâm thu bình thường, đặc
biệt khi có đau bụng, chướng bụng.
b) Chỉ
định truyền máu, chế phẩm máu: xem Phụ lục 17: Hướng dẫn xử trí
sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
C.2.5. Điều
trị suy tạng nặng
C.2.5.1.
Tổn thương gan nặng, suy gan cấp
- Theo
dõi hỗ trợ hô hấp sớm và chống phù não.
- Tránh
dùng các thuốc gây tổn thương gan.
- Điều
trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
- Điều
chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định (xem Phụ lục 17).
- Kháng
sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
- Điều
trị bệnh lý não gan:
+
Lactulose và/hoặc thụt tháo.
+ Kháng
sinh: metronidazol hoặc rifaximin.
- Xem xét
truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp, gồm
một trong các tình huống sau:
+ Có bệnh
cảnh não gan và INR ≥ 1,5.
+ MELD
score ≥ 15.
Sử dụng N
Acetyl Cystein liều 100 mg/kg/24 giờ pha trong 1000 ml Glucose 5% hoặc
Natriclorid 0,9%, sử dụng 3 - 5 ngày.
* Lưu ý:
phản ứng phản vệ khi sử dụng N Acetyl Cystein, không nên sử dụng N Acetyl
Cystein ở phụ nữ có thai hoặc cơ địa thiếu men G6PD.
- Xem xét
thay huyết tương và/hoặc điều trị thay thế thận liên tục khi bệnh nhân thất bại
điều trị với N Acetyl Cystein sau 24 - 48 giờ (không cải thiện về tri giác
và/hoặc MELD score) hoặc có biểu hiện suy gan cấp kèm một trong các yếu tố như
tổn thương thận cấp, Bilirubin toàn phần ≥ 200 µmol/l, INR ≥ 2,5, NH3 ≥ 150
mmol/l, lactate máu ≥ 5 kèm sốc không đáp ứng hồi sức nội khoa hoặc pH <
7.35 (xem Phụ lục 26).
C.2.5.2.
Tổn thương thận cấp
- Chẩn đoán
tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012: khi có 01 trong các tiêu chuẩn
sau:
+
Creatinine máu tăng ≥ 0,3 mg% (26,5 umol/L) trong 48 giờ.
+
Creatinine máu tăng ≥ 1,5 lần giá trị nền hoặc trong 07 ngày trước đó.
+ Nước
tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 06 giờ.
- Điều trị:
+ Chống
sốc nếu có.
+ Cân
bằng dịch xuất - nhập.
+ Tránh
thuốc gây tổn thương thận.
+ Xem xét
chỉ định điều trị thay thế thận trong các tình huống sau:
▪ Bệnh
nhân có toan chuyển hóa mất bù (pH < 7,35 và HCO3- < 17)
kèm một trong các yếu tố như Lactate động mạch ≥ 4 mmol/l, Lactate động mạch
tăng hơn so với trị số trước đó, huyết động không ổn định hoặc tổn thương tạng
khác (gan, thận, tim…)
▪ Bệnh
nhân cần truyền dịch, máu và/hoặc chế phẩm máu nhưng có nguy cơ phù phổi cao
(tràn dịch đa màng lượng lớn, PaO2/FiO2 ≤ 300
hoặc SpO2/FiO2 ≤ 315, A-aDO2 ≥ 250 hoặc có dấu hiệu suy
tim cấp) mà thất bại hoặc không thể điều trị nội khoa (thuốc lợi tiểu, dãn
mạch).
Bệnh nhân
tổn thương thận cấp có biến chứng không đáp ứng điều trị nội khoa.
C.2.5.3.
Sốt xuất huyết Dengue thể não
- Chẩn
đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các
nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu
nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.
- Điều
trị:
+ Đầu cao
30°.
+ Thở oxy
nếu có giảm oxy máu.
+ Đặt nội
khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu.
+ Chống
co giật (nếu có).
+ Điều
trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan (nếu có).
+ Hạ sốt
(nếu có).
C.2.5.4.
Viêm cơ tim, suy tim
- Chẩn
đoán: đau ngực, khó thở, tim nhanh, sốc, tăng men tim, thay đổi điện tâm đồ,
hình ảnh học (siêu âm, X-quang).
- Điều
trị:
+ Theo
dõi và hỗ trợ hô hấp sớm.
+ Đo CVP
hoặc các biện pháp đánh giá huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết động nếu
có rối loạn.
+ Sử dụng
vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin.
+ Chú ý điều
chỉnh điện giải.
+ Xem xét
chỉ định ECMO.
C.2.6. Điều
trị SXHD ở phụ nữ có thai (PNCT)
1. Đặc điểm
SXHD ở PNCT so với phụ nữ không mang thai
- Thay
đổi sinh lý 3 tháng cuối: mạch nhanh (tăng 10 - 15 lần/phút), HA thấp (HA tâm
thu giảm 5 - 10 mmHg), tăng cân nhanh và Hct giảm.
- Thường
diễn biến nặng hơn, nhiều biến chứng, sinh non, nhẹ cân, nhất là xuất huyết khi
sinh và sau sinh.
- Biến
chứng xuất huyết nặng thường gặp khi sinh hoặc phẫu thuật ở giai đoạn nguy hiểm
từ ngày 3 đến ngày 6 do giảm tiểu cầu.
- SXHD
không phải là lý do chấm dứt thai kỳ.
- Trẻ sơ
sinh có thể mắc SXHD do mẹ lây truyền.
* Lưu
ý: dung tích hồng cầu thay đổi sinh lý như sau
3
tháng đầu
|
3
tháng giữa
|
3
tháng cuối
|
31
- 41%
|
30
- 39%
|
28
- 40%
|
2. Điều trị SXHD ở
PNCT
Mức
độ
|
Điều
trị
|
SXHD
|
- Tương tự phụ nữ
không mang thai.
- Nhập bệnh viện
Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Xét nghiệm công
thức máu và Hct ở ngày 1 hoặc ngày 2 để phát hiện sớm biểu hiện cô đặc máu
(nghi SXHD nếu tiểu cầu giảm kèm Hct tăng >10%).
- Hct tăng khi >
38 - 40% (nếu không có Hct nền ở N1/N2).
|
SXHD cảnh báo
|
- Tương tự phụ nữ
không mang thai.
- Nhập bệnh viện
Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Đau bụng cần phân
biệt với đau bụng do chuyển dạ. Tránh chuyển dạ hoặc can thiệp phẫu thuật
trong giai đoạn này.
- Do mang thai nên
khó phát hiện tràn dịch màng bụng.
|
Sốc SXHD
|
- Nhập viện cấp cứu
tại bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Hội chẩn chuyên
gia SXHD.
- Truyền dịch chống
sốc tương tự phụ nữ không mang thai.
- Tính cân nặng khi
truyền dịch:
▪ Đối với PNCT 3
tháng đầu và 3 tháng giữa: sử dụng CN chống sốc như người lớn bình thường.
▪ Đối với PNCT 3
tháng cuối: sử dụng CN hiệu chỉnh để chống sốc (với CN thực là CN tại thời điểm
nhập viện).
- Cần chẩn đoán
phân biệt tình trạng giảm tiểu cầu với các bệnh lý khác liên quan đến sản
khoa như hội chứng HELLP, bệnh gan thoái hóa mỡ cấp, nhiễm trùng …
- Theo dõi sát tim
thai.
|
Xuất huyết nặng
|
- Nhập viện cấp cứu
tại bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Hội chẩn chuyên
gia SXHD.
- Truyền máu và chế
phẩm máu tương tự phụ nữ không mang thai.
- Mục tiêu duy trì
Hct ≥ 35%.
- Cần loại trừ các
bệnh lý của sản khoa gây xuất huyết như nhau bong non, nhau tiền đạo, nhau
cài răng lược, thai ngoài tử cung vỡ, vỡ tử cung, vỡ mạch máu bất thường …
|
3. Can thiệp sản khoa
+ Nếu có chỉ định bắt
buộc cần chấm dứt thai kì thì có thể cân nhắc trong giai đoạn đầu của bệnh (≤ 3
ngày đầu) khi tiểu cầu ≥130.000/mm3.
+ Trong giai đoạn
nguy hiểm:
▪ Tránh khởi phát
chuyển dạ hoặc mổ lấy thai. Tốt nhất là nên trì hoãn cho đến giai đoạn hồi phục
bằng thuốc cắt cơn co tử cung (nếu không có chống chỉ định sản khoa).
▪ Khi tính mạng mẹ bị
đe dọa cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định chấm dứt thai kỳ.
▪ Nếu có chỉ định do
thai cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định có can thiệp hay không.
+ Nếu có dấu hiệu
chuyển dạ cần:
▪ Dự trù máu, truyền
máu khi có chỉ định.
▪ Truyền tiểu cầu đậm
đặc trong vòng 6 giờ trước khi chuyển dạ và trong khi sinh, duy trì số lượng
tiểu cầu > 50.000/mm3 nếu sinh đường âm đạo và > 75.000/mm3 nếu mổ lấy thai.
+ Nếu thai lưu:
▪ Cần loại trừ các bệnh
lý không thể trì hoãn khởi phát chuyển dạ như tiền sản giật, sản giật, hội
chứng HELLP, nhiễm trùng, xuất huyết do nguyên nhân sản khoa.
▪ Có thể trì hoãn chấm
dứt thai kỳ ≥ 1 tuần nếu tổng trạng sản phụ tốt, ối còn, không kèm các nguyên
nhân trên. Lưu ý, nếu trì hoãn chấm dứt thai kỳ > 48 giờ, cần xét nghiệm
đông máu ≥ 2 lần/tuần.
4. Trẻ sinh từ mẹ bị
SXHD
- Trẻ sinh từ mẹ SXHD
có thể mắc SXHD ngay do mẹ lây truyền trước hoặc khi sinh (tỉ lệ khoảng 6%).
Trẻ cần được xét nghiệm công thức máu và huyết thanh chẩn đoán.
- Phần lớn SXHD ở trẻ
sơ sinh là thể bệnh nhẹ, sốt thường xuất hiện sớm từ ngày 1 đến ngày 6 sau
sinh), vì thế trẻ cần được theo dõi sát trong những ngày đầu tiên.
- Tiếp tục cho bú mẹ.
- Chuyển khoa sơ sinh
khi trẻ có dấu hiệu nặng, suy hô hấp.
C.2.7. Can thiệp
ngoại khoa
Đối với các tình
huống ngoại khoa, cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại và truyền tiểu cầu đậm
đặc trong vòng 6 giờ trước và trong khi can thiệp ngoại khoa với mục tiêu số
lượng tiểu cầu > 75.000/mm3.
D.
Các vấn đề khác
1. Nuôi dưỡng người
bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 19. Nuôi dưỡng người bệnh
sốt xuất huyết Dengue.
2. Chăm sóc và theo
dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần
theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 - 30 phút/lần (ở trẻ em); 30 - 60
phút/lần ở người lớn.
- Đo hematocrit sau 1
giờ bù dịch chống sốc và sau đó mỗi 1 - 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc.
Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi nhận lượng nước
xuất và nhập trong 24 giờ.
- Đo lượng nước tiểu.
- Theo dõi tình trạng
thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
- Xét nghiệm lactate
máu, đường huyết, điện giải đồ.
- Xét nghiệm khí máu
động mạch khi có suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, tổn thương gan nặng/suy gan.
Phụ lục 20: Các dấu hiệu cần theo
dõi khi hồi sức sốc SXHD.
3. Tiêu chuẩn cho
người bệnh xuất viện
- Hết sốt ít nhất 2
ngày.
- Tỉnh táo.
- Ăn uống được.
- Mạch, huyết áp bình
thường.
- Không khó thở hoặc
suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
- Không xuất huyết tiến
triển.
- AST, ALT < 400
U/L.
- Hct trở về bình
thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.
Phụ lục 21: Phát hiện và xử trí
SXHD ở tuyến cơ sở khi có dịch.
Phụ lục 22: Hướng dẫn chăm sóc
SXHD trẻ em (<16 tuổi).
Phụ lục 23: Hướng dẫn chăm sóc
SXHD người lớn (≥ 16 tuổi).
Phụ lục 24: Lưu ý một số quy
trình kỹ thuật trong chăm sóc SXHD.
Phụ lục 25: Hướng dẫn tư vấn bà
mẹ về sốt xuất huyết Dengue
4. Phòng bệnh
- Thực hiện công tác
giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
- Vắc xin phòng bệnh
đang tiếp tục được đánh giá.
- Biện pháp phòng bệnh
chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt
bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa
nước đọng.
PHỤ LỤC 1
CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
PHỤ LỤC 2
PHÂN ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
Phân
độ
|
SXHD
|
SXHD
có dấu hiệu cảnh báo
|
SXHD
nặng
|
Triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng
|
Sống/đi đến vùng có
dịch. Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:
- Buồn nôn, nôn.
- Phát ban.
- Đau cơ, đau khớp,
nhức hai hố mắt.
- Xuất huyết da hoặc
dấu hiệu dây thắt (+).
- Hct bình thường
hoặc tăng.
- Bạch cầu bình
thường hoặc giảm.
- Tiểu cầu bình
thường hoặc giảm.
|
Ít nhất 1 trong các
dấu hiệu sau
- Vật vã, lừ đừ, li
bì.
- Đau bụng nhiều và
liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan.
- Nôn ói nhiều ≥ 3
lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.
- Xuất huyết niêm
mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu, xuất
huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
- Gan to > 2cm
dưới bờ sườn.
- Tiểu ít.
- Hct tăng kèm tiểu
cầu giảm nhanh.
- AST/ALT ≥ 400U/L*.
- Tràn dịch màng
phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc X- quang
(*) Nếu có điều
kiện thực hiện.
|
Ít nhất 1 trong các
dấu hiệu sau
1. Thoát huyết
tương nặng dẫn tới
- Sốc SXHD, sốc SXHD
nặng.
- Ứ dịch, biểu hiện suy
hô hấp.
2. Xuất huyết nặng
3. Suy các tạng
- Gan: AST hoặc ALT ≥
1000U/L.
- Thần kinh trung
ương: rối loạn ý thức.
- Tim và các cơ quan khác.
|
PHỤ LỤC 3
SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 4
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU
HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ EM
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
Cải thiện lâm sàng:
mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg
M: mạch, HA: Huyết
áp, CPT: Cao phân tử (Dextran hoặc HES 200/0,5), RL: Ringer lactate, LS: Lâm
sàng
PHỤ LỤC 5
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU
HIỆU CẢNH
BÁO Ở TRẺ THIẾU NIÊN
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
PHỤ LỤC 6
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SXHD CÓ DẤU HIỆU
CẢNH BÁO Ở NGƯỜI LỚN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CPT: cao
phân tử, RL: Ringer lactate
PHỤ LỤC 7
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Suy hô
hấp cấp thường gặp trong sốc nặng, sốc kéo dài.
1. Nguyên
nhân
(1) Toan
chuyển hóa.
(2) Quá
tải, phù phổi.
(3) Tràn
dịch màng phổi - màng bụng lượng nhiều.
(4) Hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
(5) SXHD
thể não.
2. Triệu
chứng
Bệnh nhân
có dấu hiệu thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái, SpO2 < 92%.
3. Điều
trị
- Thở
oxy: tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
- Điều
trị quá tải, phù phổi nếu có (xem phần điều trị dư dịch, phù phổi).
- Điều
trị toan chuyển hóa nặng nếu có: Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Thở
không xâm lấn áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hoặc thở máy không xâm lấn
khi thất bại oxy (không áp dụng cho xuất huyết thể não). Thông số ban đầu áp
lực 4-6cmH2O và FiO2 40-60%, sau đó tăng dần áp
lực 10cmH2O và FiO2 100%.
- Đặt nội
khí quản thở máy khi.
* Sốc SXHD
kèm suy hô hấp.
+ Thất
bại với CPAP
+ dẫn lưu
dịch màng bụng theo chỉ định.
+ Phù
phổi/quá tải + thất bại CPAP, vận mạch.
+ ARDS +
thất bại CPAP.
+ Thất
bại CPAP tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi lượng nhiều vào N3, 4, đầu N5 của
bệnh.
+ Đang
thở CPAP + tổn thương gan nặng (men gan tăng > 1000U/L hoặc tăng dần).
+ Đang
sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 ≥ 95%,
(tốc độ dịch ≥ 7ml/kg/giờ trong nhiều giờ).
* SXHD thể
não kèm suy hô hấp:
+ Suy hô
hấp thất bại với thở oxy.
+ Ngưng
thở hoặc cơn ngưng thở.
* Thông
số ban đầu:
|
|
•
Chế độ
|
:
Kiểm soát áp lực
|
•
Tần số thở:
|
|
- Trẻ
nhũ nhi
|
:
25 - 30 lần/phút.
|
-
Trẻ nhỏ
|
:
20 - 25 lần/phút.
|
-
Trẻ lớn
|
:
16-20 lần/phút.
|
•
I/E
|
:
1/2
|
• PEEP
|
:
6 - 8 cmH2O
|
• IP
|
:
10-20 cmH20
|
(Điều
chỉnh để đạt thể tích khí lưu thông: 6-8ml/kg).
* Khi có
tăng áp lực ổ bụng nặng, có thể tăng PEEP ≤ áp lực ổ bụng (thường = 1/2 ALOB).
PIP = IP
+ PEEP ≤ 30 + 1/2 áp lực ổ bụng (cmH2O).
ARDS: xem
xét thở máy với chiến lược bảo vệ phổi (Vt 6ml/kg, PEEP 8-16 cmH2O).
- Chọc
hút màng bụng và chọc hút màng phổi.
+ Cần hạn
chế do nguy cơ xuất huyết ổ bụng, tràn máu màng phổi nặng có thể tử vong.
+ Phải điều
chỉnh rối loạn đông máu trước khi chọc: truyền huyết tương tươi, kết tủa lạnh,
tiểu cầu để phòng ngừa biến chứng chảy máu khi chọc hút.
* Chọc hút
- dẫn lưu màng bụng.
+ Chỉ
định:
(1) Suy
hô hấp thất bại với thở NCPAP kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều có dấu hiệu
chèn ép (siêu âm bụng: dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao, kém hoặc không di
động) và áp lực ổ bụng cao > 27 cmH2O.
(2) Bệnh
nhân thở máy: Áp lực ổ bụng > 34 cmH2O kèm áp
lực tưới máu ổ bụng < 60mmHg và thông số thở máy cao (PEEP: 14-16 cmH2O kèm IP:
28-30 cmH2O mà Vt < 6ml/kg).
+ Đo áp
lực ổ bụng gián tiếp bằng phương pháp đo áp lực bàng quang qua cột nước hoặc
monitor:
▪ Tư thế:
nằm ngửa, đầu cao.
▪ Vị trí: đường
giữa, 2 - 3cm dưới rốn.
▪ Đâm kim
luồn số 16 - 18G có gắn ống tiêm 20ml thẳng góc với mặt da, vừa đâm vừa hút đến
khi thấy dịch chảy ra ống tiêm.
▪ Gỡ ống
tiêm, rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng bụng.
Gắn ba chia và ống tiêm.
▪ Hút dịch
qua ống tiêm sau đó có thể gắn vào hệ thống dẫn lưu ổ bụng kín (dùng túi dẫn
lưu kín nước tiểu).
▪ Ngừng dẫn
lưu khi không hoặc ít dịch chảy ra.
▪ Rút kim
luồn, ấn chặt 5 - 10 phút sau đó băng ép để dịch không rỉ qua vết thương.
* Chọc hút
màng phổi.
+ Chỉ
định: tràn dịch màng phổi lượng nhiều có dấu hiệu chèn ép phổi (phế âm giảm
hoặc mất hẳn, X-quang: mờ hơn 1/2 hoặc toàn bộ phế trường, siêu âm: lượng dịch
màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ lại) gây suy hô hấp.
+ Kỹ
thuật: đòi hỏi bác sĩ nhiều kinh nghiệm vì tai biến tràn máu màng phổi, có thể
đặt nội khí quản thở máy nếu có điều kiện.
▪ Tư thế:
nằm đầu cao.
▪ Vị trí:
khoang liên sườn 4 - 5 đường nách giữa, ngang vú.
▪ Đâm kim
luồn số 18 - 20G, có gắn ống tiêm 20ml thẳng góc với mặt da, bờ trên xương sườn
dưới (để tránh tổn thương mạch máu và thần kinh nằm ở bờ dưới xương sườn) vừa
đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm. Gỡ ống tiêm. Rút nòng kim cùng
lúc đấy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng phổi. Gắn ba chia và ống tiêm.
▪ Hút dịch
chậm qua ống tiêm.
▪ Ngừng hút
dịch khi không hoặc ít dịch chảy ra.
▪ Không dẫn
lưu màng phổi.
PHỤ LỤC 8
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 9
CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế )
1. CÂN
NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM DƯ CÂN HOẶC BÉO PHÌ
(dựa theo hướng dẫn của CDC 2014)
Khuyến
cáo áp dụng tính cân nặng bù dịch cho trẻ em dư cân, béo phì này chỉ ước tính
cho những giờ đầu và nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi trong khi bù
dịch.
Tuổi
(năm)
|
Nam
(kg)
|
Nữ
(kg)
|
2
|
13
|
12
|
3
|
14
|
14
|
4
|
16
|
16
|
5
|
18
|
18
|
6
|
21
|
20
|
7
|
23
|
23
|
8
|
26
|
26
|
9
|
29
|
29
|
10
|
32
|
33
|
11
|
36
|
37
|
12
|
40
|
42
|
13
|
45
|
46
|
14
|
51
|
49
|
15
|
56
|
52
|
16
|
61
|
54
|
2. CÂN NẶNG CHỐNG SỐC
SỐT XUẤT HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ LỤC 10
ĐIỀU KIỆN CHUYỂN TỪ CAO PHÂN TỬ SANG DUNG
DỊCH ĐIỆN GIẢI VÀ NGƯỢC LẠI
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
1. Điều kiện chuyển
từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải.
- Tốc độ cao phân tử
5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ.
- KÈM THEO
a) Lâm sàng
- Tỉnh táo.
- Huyết động học ổn
định.
+ Tay chân ấm, thời
gian đổ đầy mao mạch (CRT) bình thường < 2 giây.
+ Mạch, HA bình
thường theo tuổi.
+ Huyết áp trung bình
(MAP).
- Trẻ ≤ 1 tuổi: ≥
50mmHg
- Trẻ ≤ 10 tuổi: ≥
60mmHg
- Trẻ > 10 tuổi: ≥
65mmHg
- Nước tiểu >
0,5ml/kg/giờ (±).
- ALTMTT 10 - 15 cmH2O*
b) Xét nghiệm
- Hematocrit giảm về
trị số bình thường hoặc hết cô đặc máu.
- ScvO2 ≥ 70% * (±).
- Lactate máu bình
thường < 2mmol/L * (±).
- Khí máu pH và HCO3- bình thường * (±).
(*) Ít nhất phải có 1
tiêu chuẩn.
Lưu ý khi chuyển sang
truyền điện giải.
1) Truyền RL hoặc
NaCL 0,9% tốc độ ít nhất bằng với tốc độ cao phân tử đang điều trị trong 2 giờ
sau đó sẽ giảm tốc độ nếu đáp ứng tốt.
2) Phải theo dõi sát
dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ, sau đó
mỗi 4-6 giờ.
2. Điều kiện chuyển
trở lại dung dịch CPT
- Tái sốc.
- Hematocrit tăng cao
trở lại (> 10% so với trị số ngay trước đó) kèm huyết động học không ổn
định.
PHỤ LỤC 11
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ
THIẾU NIÊN 13-16 TUỔI
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
PHỤ LỤC 12
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 13
TIÊU CHUẨN HỘI CHẨN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Chỉ
định hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện
- Sốc SXH
Dengue nặng.
- Tái sốc.
- SXH
Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác
đồ.
- Sốc SXH
Dengue thất bại với bù dịch điện giải giờ đầu.
- Khó thở
xuất hiện khi truyền dịch.
- Hematocrit
tăng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%.
- Xuất
huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài ra máu.
- Có tổn
thương gan (men gan ≥ 400U/l).
- Rối loạn
tri giác.
- Chẩn đoán
phân biệt nhiễm khuẩn huyết.
- Nhũ nhi
< 1 tuổi hoặc dư cân.
- Bệnh lý
tim, phổi, thận, mãn tính.
- Bác sĩ lo
lắng hoặc không an tâm khi điều trị.
2. Chỉ
định hội chẩn với bệnh viện tuyến trên
- Sốc kéo
dài thất bại với cao phân tử > 100ml/kg và thuốc vận mạch, tăng co cơ tim.
- Tái sốc
nhiều lần (≥ 2 lần).
- Suy hô
hấp thất bại với thở máy.
- Hội chứng
ARDS.
- Suy thận
cấp.
- Suy gan
cấp.
- Hôn mê/co
giật.
- Xuất
huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu và sản phẩm máu.
- Có chỉ
định lọc máu.
- Trước
chuyển đến bệnh viện tuyến trên.
- Theo ý
kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên.
PHỤ LỤC 14
MẪU GIẤY TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE KÈM THEO GIẤY CHUYỂN TUYẾN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
GIẤY TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Họ tên bệnh nhân: ………………………………
Ngày giờ
|
Lâm
sàng
|
Xét
nghiệm
|
Xử
trí
|
Mạch (1/ph)
|
HA (mmHg)
|
Nhịp
thở (1/ph)
|
Nước
tiểu (ml)
|
SpO2 (%)
|
CVP (cmH2O)
|
Hct (%)
|
Lactate (mmol/L)
|
Khác
(ghi rõ)
|
Hỗ
trợ hô hấp
|
Dịch
truyền (loại,
tốc độ)
|
Máu, thuốc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Giấy chuyển tuyến
bệnh viện sử dụng mẫu theo quy định hiện hành.
- Đánh dấu “√” nếu
không có thông tin.
PHỤ LỤC 15
SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
- Khi sốc kéo dài, cần
phải đo CVP hoặc siêu âm đo sự thay đổi kích thước đường kính tĩnh mạch chủ
dưới theo nhịp thở hoặc đo cung lượng tim (nếu có) để quyết định thái độ xử
trí.
- Nếu đã truyền dịch
đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung tâm đã trên 10 cmH2O hoặc đường kính
tĩnh mạch chủ dưới căng to suốt chu kỳ thở hoặc %PPV/SVV < 15% (khi đo cung
lượng tim trên bệnh nhân thở máy không có nhịp tự thở) thì truyền thuốc vận
mạch.
+ Dopamin là thuốc
vận mạch được chọn lựa đầu tiên trong điều trị sốc SXHD kéo dài ở trẻ em. Liều
Dopamin 5 - 10 µg/kg/phút.
+ Dobutamin được chỉ
định trong trường hợp suy tim do quá tải hoặc thất bại với Dopamin. Liều
Dobutamin 3 - 10 µg/kg/phút.
+ Nếu thất bại với
Dopamin và Dobutamin thì nên đo cung lượng tim (nếu có) để hướng dẫn sử dụng
vận mạch: phối hợp Noradrenalin 0,05-0,3 µg/kg/phút khi giảm kháng lực mạch máu
hệ thống hoặc phối hợp Adrenalin 0,05 - 0,3 µg/kg/phút khi giảm co cơ tim, giảm
cung lượng tim.
PHỤ LỤC 16.1
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
Lưu ý:
- Cải thiện LS:
M giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg
- Không cải
thiện LS: M nhanh, nhẹ, HA còn tụt, hiệu áp < 20mmHg
- ACS:
A-Acidosis (toan máu); C-Calcium (Ca máu); S-Sugar (đường máu)
- Có thể sử dụng
giá trị lactate
tĩnh
mạch (lactate
tĩnh
mạch cao hơn lactate
động
mạch 0,5-1 mmol/L)
* LS: lâm sàng, CPT:
cao phân tử, RL: Ringer
lactate
PHỤ LỤC 16.2
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE NẶNG Ở NGƯỜI LỚN
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 17
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ SỐC SXHD THỂ XUẤT HUYẾT
NẶNG
VÀ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU, CHẾ PHẨM MÁU
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởn g Bộ
Y tế)
1. Xử trí sốc SXHD có
xuất huyết.
- Tiếp tục chống sốc
bằng dung dịch điện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng).
- Truyền hồng cầu lắng
5 - 10ml/kg hoặc máu toàn phần 10 - 20ml/kg trong vòng 1 - 2 giờ.
- Điều chỉnh rối loạn
đông máu (RLĐM).
- Xử trí cầm máu: băng
ép tại chỗ, nhét bấc hoặc gạc mũi trước/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày,
tá tràng...
- Xem xét sử dụng thuốc
ức chế bơm proton nếu người bệnh có biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên
hoặc có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.
- Xem xét sử dụng
Vitamin K nếu người bệnh có biểu hiện suy gan nặng.
2. Chỉ định truyền
máu và chế phẩm máu.
Máu
và các chế phẩm máu
|
Chỉ
định
|
Mục
tiêu cần đạt
|
Huyết
tương tươi đông lạnh
|
- RLĐM (PT hay aPTT
> 1,5) và đang xuất huyết nặng;
- RLĐM + chuẩn bị làm
thủ thuật.
|
PT/PTc
< 1,5
|
Kết
tủa lạnh
|
Xuất huyết nặng +
Fibrinogen < 1 g/l
|
Fibrinogen
> 1 g/l
|
Tiểu
cầu (TC)
|
- Tiểu cầu <
50.000/mm3
+ xuất
huyết nặng.
- Tiểu cầu <
5.000/mm3, chưa xuất huyết: xem xét tùy từng trường hợp cụ thể.
- Tiểu cầu <
30.000/mm3
+
chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn (trừ ca cấp cứu).
|
TC
> 50.000/mm3
TC
> 30.000/mm3
|
Hồng
cầu lắng,
máu toàn phần
|
- Đang xuất huyết
nặng/kéo dài.
- Sốc không cải
thiện sau bù dịch 40- 60ml/kg + Hct < 35% hay Hct giảm nhanh trên 20% so
với trị số đầu
|
Hct
35 - 40%
|
3. Lưu đồ xử trí xuất
huyết tiêu hoá trên
(1) PPI (Omeprazole,
Pantoprazole, Esomeprazole) bolus 80mg, TM 40mg mỗi 12h trong 3 ngày
(2) Nếu không đạt MỤC
TIÊU ĐIỀU TRỊ, tiếp tục truyền máu ± chế phẩm máu và nội soi can thiệp
Nguồn
1. ACG Clinical Guideline:
Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021
2. Gralnek IM et al.
Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300-332. doi:
10.1055/a-1369-5274. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33567467.
3. Uptodate: Approach
to acute upper gastrointestinal bleeding in adults (Last updated: Aug 01, 2022)
PHỤ LỤC 18
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SXHD KHÔNG ĐÁP ỨNG DỊCH
TRUYỀN
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
(*) Liều albumin:
1g/kg TTM trong 4-6 giờ. Kiểm tra lại sau truyền.
ABCS: A-Acidosis
(toan máu); B-Bleeding (xuất huyết); C-Calcium (Ca máu); S-Sugar (đường máu)
PHỤ LỤC 19
NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởn g
Bộ Y tế)
1. Nhu cầu dinh dưỡng
cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue
1.1. Đặc điểm.
- Tăng quá trình dị
hóa, tăng sử dụng năng lượng, mất các chất dinh dưỡng.
- Chán ăn, tiêu hóa
chậm (đặc biệt là người bệnh biến chứng xuất huyết tiêu hóa), không ăn bằng
miệng được (người bệnh biến chứng não).
- Cách ăn tùy thuộc
diễn biến của bệnh.
1.2. Chế độ ăn.
- Năng lượng (E):
E = Nhu cầu sinh lý +
(20% 60%) nhu cầu
sinh lý hoặc
E = Nhu cầu sinh lý x
K (1,2 1,6).
- Protein: thường nhu
cầu cao hơn bình thường nhưng khả năng ăn uống không đáp ứng được nên trong
giai đoạn cấp thăng bằng Nitơ thường âm tính. Tỉ lệ Protein trong khẩu phần tùy
thuộc vào tình trạng bệnh lý của người bệnh:
Mức
nhiễm khuẩn
|
Tổng
E: nitơ
|
Kcal
do protein so
với tổng E
|
Nặng
|
100:1
|
25%
|
Vừa
|
120:1
|
21%
|
Nhẹ
|
150:1
|
16%
|
Nên dùng Protein có
giá trị sinh học cao: trứng, sữa, thịt, cá
- Lipid và cacbohydrat:
là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu, tăng tỉ lệ đường đơn, đôi (nước đường,
nước trái cây) và lipid thực vật.
- Đủ nước, giàu sinh tố
và muối khoáng: nước trái cây, rau quả, mật ong.
- Bữa ăn: chia nhỏ làm
nhiều bữa trong ngày (trẻ em: 6 - 8 bữa/ngày, người lớn 4 - 6 bữa/ngày)
- Thực phẩm: mềm,
lỏng, nhiều nước, không màu như sữa, bột cháo mì, phở.
2. Chế độ ăn
2.1. Sốt xuất huyết
Dengue không biến chứng
- Hạn chế ăn kiêng, nên
ăn thức ăn lỏng hoặc mềm.
- Chế độ ăn chủ yếu
là sữa, nước đường, nước trái cây, tăng dần năng lượng bằng cháo thịt, súp, sữa
chua, phở, cơm mềm có canh tùy theo nhu cầu ăn uống của người bệnh.
- Tăng đường đơn giản:
fructose, sarcarose như mật ong, trái cây, mía, nếu không có bệnh tiểu đường
kèm theo.
- Khuyến khích trẻ ăn
nhiều bằng những món ăn hấp dẫn hơn là ép ăn những gì trẻ không thích.
2.2. Sốc sốt xuất
huyết Dengue
- Trong giai đoạn hồi
sức sốc, chú ý theo dõi đường huyết. Điều trị Glucose ưu trương tĩnh mạch khi
có hạ đường huyết.
- Khi bệnh nhân ra sốc,
cho ăn sớm qua đường miệng với thức ăn lỏng. Xem xét dinh dưỡng tĩnh mạch một phần
khi cung cấp không đủ năng lượng.
1.3. Sốt xuất huyết
Dengue có xuất huyết tiêu hóa: Nhịn ăn, nuôi bằng đường tĩnh mạch cho đến
khi hết xuất huyết tiêu hóa.
Chú ý:
- Dung dịch nuôi chủ
yếu là Glucose 5 - 10 % và Acid amin 10%.
- Khả năng cung cấp chỉ
đạt khoảng 50% nhu cầu.
- Cần quan tâm tới sự
quá tải và toan chuyển hóa.
- Khi có dấu hiệu xuất
huyết ổn định: thử cho ăn lại bằng nước đường lạnh một ngày, sau đó thay dần
bằng những thức ăn mềm lạnh, đơn giản tới nhiều chất để theo dõi sự tái xuất
huyết.
1.4. Sốt xuất huyết
Dengue có biến chứng gan: chế độ ăn viêm gan: đạm bình thường là 1,1 - 1,3 g/kg
cân nặng, giảm lipid dưới 15% so với tổng E (nếu không có suy giảm), giảm đạm
(nếu có hôn mê gan), giảm Protein 0,3 → 0,6 g/kg cân nặng, giảm lipid dưới 10%
so với tổng E.
1.5. Sốt xuất huyết
Dengue có biến chứng não (Hôn mê)
- Nuôi ăn qua ống
thông và phối hợp với đường tĩnh mạch.
- Chú ý cần thận
trọng khi chỉ định đặt ống thông dạ dày và nếu thời gian hôn mê lâu (> 7
ngày) thì phải nuôi dưỡng đủ nhu cầu theo lứa tuổi, khi người bệnh hồi tỉnh tập
ăn bằng miệng.
1.6. Giai đoạn hồi
phục
- Tăng lượng, tăng đạm,
ăn bù một bữa một ngày như tăng bữa phụ (chè, cháo, sữa chua, trái cây).
- Vẫn nên ăn thực phẩm
mềm sau 3 ngày để phòng xuất huyết tiêu hóa.
PHỤ LỤC 20
CÁC DẤU HIỆU CẦN THEO DÕI KHI HỒI SỨC SỐC SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y
tế)
1. Mạch.
2. HA.
3. Hiệu áp (mục tiêu
là duy trì hiệu áp ở mức ≥ 30mmHg suốt giai đoạn nguy hiểm).
4. Thời gian đổ đầy
mao mạch (CRT).
5. Độ ấm/lạnh của
chi.
6. Nhịp thở.
7. Hct.
+ Nếu sau truyền dịch
chống sốc mà lâm sàng cải thiện thì sau 2 giờ thử lại Hct, nếu không cải thiện
thì thử lại ngay sau 1 giờ.
+ Khi bệnh nhân ra
sốc, theo dõi Hct mỗi 2 - 4 giờ và sau đó có thể cách mỗi 4 - 6 giờ.
8. Nước tiểu
ml/kg/giờ theo cân nặng như lúc tính để truyền dịch (mục tiêu là lưu lượng nước
tiểu từ 0,5 - 1ml/kg/giờ).
PHỤ LỤC 21
PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở
TUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
* Ghi chú:
M: mạch
Hct: Dung tích hồng
cầu
HA: Huyết áp
CSYT: Cơ sở y tế
XN: xét nghiệm
RL: Ringer lactate
TDMB: tràn dịch màng
bụng
TDMP: tràn dịch màng
phổi (*)
Xét nghiệm AST, ALT
nếu có điều kiện
PHỤ LỤC 22
HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TRẺ EM
(< 16 TUỔI)
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
1.
Đại cương
1.1. Bệnh sốt xuất
huyết Dengue
- Sốt xuất huyết Dengue
(SXHD) là bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi rút Dengue gây ra qua trung gian
truyền bệnh là muỗi vằn(Aedes aegypti).
- Virus gây bệnh SXHD
có 4 tuýp DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4.
- Bệnh SXHD gặp ở cả
trẻ em và người lớn trong đó trẻ em gặp nhiều nhất.
- Bệnh xảy ra quanh năm
nhưng thường bùng phát thành dịch lớn vào mùa mưa, nhất là vào các tháng 7, 8,
9, 10.
- Bệnh SXHD diễn tiến
theo 3 giai đoạn: (1) Giai đoạn sốt: thường trong 3 ngày đầu (2); Giai
đoạn nguy hiểm: từ ngày 3 đến ngày 7; (3) Giai đoạn hồi phục: từ
ngày 7 đến ngày 10 của bệnh.
- Biến chứng nặng gây
tử vong là sốc vào khoảng 20-25%, thường xảy ra vào ngày 4 và 5 của bệnh.
- Chăm sóc điều dưỡng
rất quan trọng khi trẻ điều trị ngoại trú và nhập viện. Điều dưỡng hướng dẫn bà
mẹ chăm sóc trẻ bệnh tại nhà và giúp phát hiện sớm các dấu hiệu tiến triển
nặng, thực hiện tốt các y lệnh bác sĩ và theo dõi người bệnh để báo bác sĩ xử
trí kịp thời các trường hợp nhập viện.
1.2. Phân độ trẻ bệnh
sốt xuất huyết Dengue
Bệnh sốt xuất huyết
Dengue được phân 3 mức độ
|
SXHD
|
SXHD
cảnh báo
|
SXHD
nặng
|
Dấu hiệu lâm sàng
|
Sốt ≤ 7 ngày và có ≥ 2 dấu hiệu
sau:
1. Buồn nôn, nôn.
2. Phát ban.
3. Đau cơ, đau khớp, nhức
hai hố mắt.
4. Xuất huyết da hoặc
dấu hiệu dây thắt (Lacet) (+)
|
Có ≥ 1 dấu hiệu
sau:
1. Vật vã, lừ đừ.
2. Đau bụng nhiều
và liên tục.
3. Nôn ói nhiều *.
4. Xuất huyết niêm
mạc **.
5. Gan to > 2cm
dưới bờ sườn.
6. Tiểu ít.
|
Có ≥ 1 dấu hiệu sau:
1. Sốc SXHD ***.
2. Sốc SXHD nặng ****.
3. Suy hô hấp.
4. Xuất huyết nặng
5. Suy gan.
6. Rối loạn tri
giác.
|
Xét
nghiệm
|
NS1 (N1- N5) hoặc IgM( >N5)
|
(+)
|
(+)
|
(+)
|
HCT
|
Bình
thường hoặc tăng
|
Tăng
nhanh
|
Tăng
|
Tiểu cầu
|
Bình
thường hoặc giảm
|
Giảm
nhanh
|
Giảm
|
Khác
|
|
- AST/ALT ≥ 400U/L
- Tràn dịch màng
phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc Xquang
|
Suy gan: AST hoặc ALT
≥ 1000U/L
|
* Nôn ói nhiều:
≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.
** Xuất huyết niêm
mạc: chảy máu chân răng, mũi, ói máu, tiêu phân đen xuất huyết âm đạo hoặc
tiểu máu.
*** Sốc SXHD:
Mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt ≤ 20 mmHg.
**** Sốc SXHD nặng:
Mạch = 0, HA=0.
1.3. Điều trị SXHD
theo phân độ
|
SXHD
|
SXHD
cảnh báo
|
SXHD
nặng
|
Nơi điều trị
|
Điều
trị ngoại trú
|
Nhập
viện
|
Nhập
khoa cấp cứu Hồi sức
|
Điều trị
|
Hướng dẫn thân nhân
chăm sóc tại nhà:
- Uống nhiều nước oresol
- Uống hạ sốt theo
toa
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Tái khám mỗi ngày
- Dấu hiệu nặng cần
tái khám ngay *
- Phòng ngừa
|
- Uống nhiều nước
Oresol
- Truyền dịch khi có
chỉ định **
- Uống thuốc hạ sốt
- Dinh dưỡng
|
- Điều trị sốc SXHD
- Thở oxy, thở NCPAP
- Truyền L/R nhanh (Trẻ
béo phì sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch ***)
- Thuốc vận mạch
- Truyền máu, HTĐL,
kết tủa lạnh, tiểu cầu
- Đo ALTMTT, huyết áp
xâm lấn
- Phụ BS đặt NKQ, thở
máy, chọc MP/MB
- Dinh dưỡng đường
miệng khi ra sốc
|
* Dấu hiệu nặng
cần đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay
Khi có ≥ 1 trong các
dấu hiệu sau
1. Mệt lả, bứt rứt,
khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
2. Không ăn, uống
được.
3. Nôn ói nhiều.
4. Đau bụng nhiều.
5. Tay chân lạnh, ẩm.
6. Chảy máu mũi,
miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
7. Không tiểu trên 6
giờ.
** Chỉ định truyền
dịch trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo
Khi có ≥ 1 trong các
dấu hiệu sau
1. Lừ đừ.
2. Không uống được
nước.
3. Nôn ói nhiều.
4. Đau bụng nhiều.
5. Có dấu hiệu mất
nước.
6. Hct tăng cao
*** Trẻ béo phì sử
dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch
Tuổi
(năm)
|
Nam
(kg)
|
Nữ
(kg)
|
2
|
13
|
12
|
3
|
14
|
14
|
4
|
16
|
16
|
5
|
18
|
18
|
6
|
21
|
20
|
7
|
23
|
23
|
8
|
26
|
26
|
9
|
29
|
29
|
10
|
32
|
33
|
11
|
36
|
37
|
12
|
40
|
42
|
13
|
45
|
46
|
14
|
51
|
49
|
15
|
56
|
52
|
16
|
61
|
54
|
1.4. Dấu hiệu ra sốc:
▪ Dấu hiệu ra sốc:
tỉnh táo, tay chân ấm, CRT < 2 giây, mạch và HA bình thường theo lứa tuổi,
nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
▪ Mạch, huyết áp bình
thường theo tuổi:
Tuổi
|
Nhịp
tim (lần/phút)
|
Huyết
áp tâm thu (mm/Hg)
|
<
1 tuổi
|
110
- 160
|
70
- 90
|
2
- 5 tuổi
|
95
- 140
|
80
- 100
|
5
- 12 tuổi
|
80
- 120
|
90
- 110
|
>
12 tuổi
|
60
- 100
|
100
- 120
|
2.
Theo dõi, đánh giá tình trạng người bệnh sốt xuất huyết Dengue
2.1. Hỏi bệnh
▪ Ngày xuất hiện
triệu chứng sốt
▪ Dấu hiệu xuất
huyết: ban máu, bầm máu, nôn (ói) máu, tiêu máu (đi ngoài ra máu).
▪ Triệu chứng RLTH:
đau bụng, nôn ói.
▪ Triệu chứng RLTG:
lừ đừ, bứt rứt.
▪ Số lượng dịch đã
uống hoặc truyền.
▪ Bệnh nền kèm theo:
béo phì, tim bẩm sinh, Thalassemie.
▪ Lượng nước tiểu.
▪ Dịch tễ: trong gia
đình hoặc hàng xóm có người nhiễm SXH.
▪ Tiền sử: dị ứng,
tiêm chủng.
2.2. Thăm khám
▪ Cân nặng, chiều
cao.
▪ Dấu hiệu sinh tồn:
mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, thời gian đổ đầy mao mạch, độ bão hòa oxy
(SpO2).
▪ Đánh giá tình trạng
mất nước
▪ Tri giác theo 4 mức
độ AVPU
Mức
độ tri giác
|
Dấu
hiệu
|
A
|
Tỉnh
táo
|
V
|
Trả
lời câu hỏi
|
P
|
Đáp
ứng với kích thích đau
|
U
|
Hôn
mê
|
▪ Hô hấp: nhịp thở,
kiểu thở, tím tái, khó thở, độ bão hòa oxy (SpO2).
▪ Tim mạch: mạch,
nhịp mạch, độ nảy của mạch, chi ấm hay lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch CRT
(bình thường CRT ≤ 2 giây, sốc CRT > 3 giây), huyết áp.
▪ Dấu hiệu chảy máu:
- Dấu hiệu dây thắt
(Lacet) dương tính, kỹ thuật thực hiện dấu hiệu dây thắt (Lacet).
+ Đo huyết áp, giữ HA
ở mức trung bình giữa HA tối đa và HA tối thiểu trong 5 phút sau đó xả áp suất
tháo băng quấn.
+ Đọc kết quả: quan
sát mặt trước cẳng tay.
+ Nghiệm pháp dương
tính: có trên 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
- Bầm tím vết tiêm,
chảy máu mũi, chảy máu chân răng, nôn (ói) máu (số lượng, tính chất), tiêu ra
máu (số lượng, tính chất).
▪ Tiêu hóa: đau bụng,
nôn ói, tiêu chảy.
3.
Kế hoạch chăm sóc bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue
Cho người bệnh nghỉ
ngơi tại giường
3.1. Nguy cơ giảm thể
tích tuần hoàn do thiếu dịch hậu quả của tăng tính thấm thành mạch trong sốt
xuất huyết Dengue
- Mục tiêu cần đạt:
cung cấp đủ lượng dịch
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
Hướng
dẫn bà mẹ
|
1.
|
Cho trẻ uống nhiều
Oresol hoặc nước sôi để nguội; nước cam, chanh
|
- Bù lượng dịch
thoát ra ngoài mạch máu do tăng tính thấm mạch máu trong sốt xuất huyết
Dengue để tránh nguy cơ vào sốc.
- Oresol được chọn do
trong thành phần ngoài nước còn chứa các điện giải rất cần trong bệnh sốt
xuất huyết Dengue.
|
2
|
Không cho trẻ uống
nước có màu đỏ hoặc nâu
|
Khi trẻ nôn khó
phân biệt với ói/nôn máu
|
3
|
Hướng dẫn bà mẹ
theo dõi lượng nước uống và nôn/ói
|
- Đưa đến CSYT khi
trẻ không uống được hoặc nôn/ói nhiều.
- Báo Bác sĩ đối
với trẻ điều trị nội trú uống không đủ theo y lệnh hoặc nôn ói nhiều để xem
xét truyền dịch.
|
4
|
Theo dõi trẻ ít
nhất mỗi 6-8 giờ: tri giác, sờ tay chân, CRT, bắt mạch, lượng nước tiểu
|
Phát hiện sớm dấu
hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT xử trí.
|
5
|
Đưa trẻ tái khám
mỗi ngày cho đến khi trẻ hết sốt 2 ngày hoặc ít nhất đến ngày thứ 7 của bệnh
|
Bác sĩ thăm khám,
kiểm tra xét nghiệm HCT và tiểu cầu, quyết định điều trị ngoại trú hoặc cho
nhập viện
|
6
|
Nhận biết các dấu
hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT (*).
|
Bà mẹ biết các dấu
hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay hoặc báo Bác sĩ xử trí ngay.
|
7
|
Điều dưỡng thực
hiện y lệnh xét nghiệm Hct đối với trẻ nhập viện
|
- Hct tăng cao
chứng tỏ có sự cô đặc máu phản ánh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn
- Báo bác sĩ khi
Hct > 41%.
|
* Dấu hiệu nặng cần
đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay, khi có ≥ 1 trong các dấu hiệu sau:
1. Mệt lả, bứt rứt,
khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
2. Không ăn, uống được
3. Nôn ói nhiều.
4. Đau bụng nhiều.
5. Tay chân lạnh, ẩm.
6. Chảy máu mũi,
miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
7. Không tiểu trên 6
giờ.
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi người bệnh uống đủ lượng nước theo yêu cầu. Tay chân ấm, mạch cổ
tay rõ, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường theo tuổi, tiểu ≥
0,5ml/kg/giờ.
3.2. Sốt do nhiễm vi
rút Dengue
- Biểu hiện lâm sàng:
sốt cao, mệt mỏi, đau nhức cơ.
- Mục tiêu cần đạt:
Giữ thân nhiệt trẻ 37,5 - 38 độ C.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
Hướng
dẫn bà mẹ
|
1.
|
Đo nhiệt độ với
nhiệt kế điện tử, nhiệt kế thủy ngân ở nách hoặc nhiệt kế hồng ngoại ở trán
|
- Để xác định có
sốt.
- Sốt khi nhiệt độ
≥ 38°C
|
2.
|
Mặc quần áo mỏng,
vải sợi bông và nằm nơi thoáng mát
|
Để dễ tỏa nhiệt,
giúp hạ thân nhiệt.
|
3.
|
Uống paracetamol
theo y lệnh. Không dùng Aspirin, Ibuprofen
|
- Giảm sốt.
- Vì gây xuất
huyết.
|
4.
|
Lau mát bằng nước
ấm khi sốt cao ≥ 39°C mà chưa đáp ứng paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật
do sốt. Không dùng nước đá để lau mát
|
- Lau mát được chỉ
định phối hợp với Paracetamol. Dùng nước ấm làm hạ nhiệt.
- Vì gây co mạch và
lạnh run.
|
5.
|
Theo dõi nhiệt độ
6-8 giờ/lần. Trường hợp lau mát theo dõi 15 phút/1 lần.
|
- Sốt cao và tăng
nhanh dễ gây co giật ở trẻ có tiền sử co giật do sốt.
- Đánh giá hiệu quả
thuốc hạ sốt hoặc lau mát.
|
6
|
Lưu ý khi sốt ở
ngày thứ 4 hoặc 5 của bệnh Đưa đến CSYT cấp cứu khi trẻ hết sốt kèm dấu hiệu
nặng: lừ đừ, đau bụng, tay chân lạnh
|
Sốc thường xuất
hiện ngày 4 - 5 lúc bệnh nhi giảm sốt.
|
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi trẻ hết sốt hoặc giữ thân nhiệt trẻ 37,5 - 38 độ C.
3.3. Dinh dưỡng thiếu
so với nhu cầu do chán ăn hoặc nôn
- Biểu hiện lâm sàng:
lượng ăn hoặc uống thấp hơn nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi, sụt cân.
- Mục tiêu cần đạt:
Cung cấp đủ lượng dịch và năng lượng cho trẻ theo lứa tuổi.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1.
|
Hỏi bà mẹ về tình
trạng ăn uống của trẻ: cháo, sữa, nước và trẻ có nôn không
|
Đánh giá tình trạng
thiếu dịch và năng lượng
|
2.
|
Hướng dẫn bà mẹ chế
độ ăn phù hợp theo tuổi: cháo, sữa.
|
Cung cấp đủ năng
lượng giúp trẻ mau khỏi bệnh
|
3
|
Khuyến khích cho
trẻ ăn uống theo nhu cầu và sở thích của trẻ
Khi trẻ chán ăn
hoặc nôn ói nên chia thành nhiều lần trong ngày
|
Trẻ bệnh thường
chán ăn, ăn không đủ nhu cầu
|
4
|
Không nên cho trẻ
ăn, uống các loại thức ăn, nước giải khát có màu nâu hoặc đen
|
Khi trẻ nôn khó
phân biệt với nôn/ói máu
|
5
|
Báo BS tái khám khi
trẻ ăn uống ít, không đủ
|
Bác sĩ chọn chế độ
ăn thích hợp từng trẻ
|
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi tổng lượng ăn, uống trong 24 giờ đủ năng lượng theo yêu cầu.
3.4. Nguy cơ xuất
huyết da, niêm mạc do giảm tiểu cầu trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu cần đạt:
hạn chế tối đa xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
Stt
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1.
|
Lấy máu tĩnh mạch
chi làm xét nghiệm
Sau lấy máu, ép chỗ
tiêm tĩnh mạch 1-2 phút.
Không lấy máu tĩnh
mạch đùi
|
Tránh bầm máu
Dễ tạo tụ máu lớn
gây chèn ép hiếu máu nuôi chi dưới.
|
2.
|
Tránh tiêm bắp
|
Tiêm bắp gây tụ
máu, dễ nhiễm trùng
|
3.
|
Theo dõi bầm máu,
chảy máu nơi tiêm
|
Để phát hiện và xử
trí biến chứng chảy máu
|
4.
|
Theo dõi tình trạng
ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct, tiểu cầu
|
Báo BS xử trí khi
bệnh nhi có ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu, Hct giảm so với những lần
trước, tiểu cầu < 50.000/mm3
|
Lượng giá: can thiệp điều
dưỡng tốt khi không có dấu hiệu chảy máu, bầm máu da, niêm mạc khi thực hiện
thủ thuật.
3.5. Thiếu kiến thức
về chăm sóc, theo dõi, phòng ngừa trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue do thiếu thông
tin
- Mục tiêu cần đạt:
bà mẹ biết cách chăm sóc trẻ bệnh và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết
Dengue.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
Hướng
dẫn bà mẹ
|
1.
|
Chăm sóc trẻ sốt:
- Uống nhiều nước
- Dinh dưỡng đầy
đủ, ăn cháo, uống sữa
|
- Mất nước sẽ cô
đặc máu dễ dẫn đến sốc
- Đủ năng lượng
giúp trẻ mau khỏi bệnh
|
2
|
Uống paracetamol hạ
sốt theo cữ nếu có, cách lau mát khi trẻ sốt cao
Không dùng Aspirin
hạ sốt
|
Paracetamol hạ
nhiệt do tác dụng đưa ngưỡng điều nhiệt trở về mức bình thường.
Aspirin dễ gây xuất
huyết dạ dày
|
3
|
Đọc tờ rơi về SXHD
do nhân viên y tế phát
|
Bà mẹ biết cách
chăm sóc trẻ SXHD, các dấu hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay và cách phòng
ngừa
|
4
|
Nhận biết các dấu
hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT (*)
|
Bà mẹ biết các dấu
hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay hoặc báo BS xử trí ngay
|
5
|
Hướng dẫn bà mẹ
biết cách phòng ngừa sốt xuất huyết Dengue
|
- Hiện chưa có
vaccin phòng ngừa sốt xuất huyết
- Tránh muỗi đốt,
diệt muỗi, diệt lăng quăng là biện pháp hữu hiệu nhất giúp phòng bệnh sốt
xuất huyết Dengue.
|
* Dấu hiệu nặng cần
đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay hoặc báo điều dưỡng, bác sĩ
Khi có ≥ 1 trong các
dấu hiệu sau:
1. Mệt lả, bứt rứt,
khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
2. Không ăn, uống
được.
3. Nôn ói nhiều.
4. Đau bụng nhiều.
5. Tay chân lạnh, ẩm.
6. Chảy máu mũi,
miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
7. Không tiểu trên 6
giờ.
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi thân nhân hiểu và nêu lại được các nội dung đã được hướng dẫn và
thực hiện được chăm sóc và theo dõi trẻ.
4.
Kế hoạch chăm sóc sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Sốt xuất huyết Dengue
có dấu hiệu cảnh báo phải nằm phòng theo dõi bệnh nặng để điều dưỡng tiện theo
dõi sát.
4.1. Nguy cơ giảm thể
tích tuần hoàn do thiếu dịch hậu quả của tăng tính thấm thành mạch và nôn ói
trong sốt xuất huyết Dengue cảnh báo
- Mục tiêu cần đạt:
Cung cấp đủ lượng dịch và Hct ở giới hạn theo tuổi
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
Hướng
dẫn bà mẹ
|
1.
|
Cho trẻ uống nhiều
Oresol hoặc nước sôi để nguội; nước cam, chanh và không cho trẻ uống nước có
màu đỏ hoặc nâu
|
Bù lượng dịch thoát
ra ngoài mạch máu do tăng tính thấm mạch máu trong sốt xuất huyết Dengue để
tránh nguy cơ vào sốc.
Oresol được chọn do
trong thành phần ngoài nước còn chứa các điện giải rất cần trong bệnh sốt
xuất huyết Dengue. Khi trẻ nôn khó phân biệt với ói/nôn máu
|
2
|
Theo dõi lượng nước
uống * và nôn ói
|
Báo điều dưỡng hoặc
BS khi trẻ không uống được hoặc uống không đủ theo y lệnh hoặc nôn ói nhiều
để xem xét truyền dịch
|
3
|
Khi trẻ ói/nôn máu
hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
|
Báo BS xử trí khi
trẻ ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu Tạm nhịn ăn uống
|
4
|
Theo dõi trẻ ít
nhất mỗi 6-8 giờ: tri giác, sờ tay chân, đau bụng, nôn ói, lượng nước tiểu
|
Phát hiện sớm dấu
hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT xử trí
|
5
|
Nhận biết các dấu
hiệu nặng cần báo ngay điều dưỡng và bác sĩ (*)
|
Khi bà mẹ được
hướng dẫn về các dấu hiệu tiến triển nặng có thể phụ điều dưỡng theo dõi và
báo cho điều dưỡng, bác sĩ kịp thời
|
Điều
dưỡng thực hiện
|
6
|
Điều dưỡng theo dõi
trẻ ít nhất mỗi 4-8 giờ:
Tri giác, DHST, sờ
tay chân, CRT, lượng nước tiểu
|
Phát hiện sớm dấu
hiệu nặng để báo BS xử trí
Sốc thường xuất
hiện ngày 4-5 lúc bệnh nhi giảm sốt
|
7
|
Điều dưỡng theo dõi
trẻ ít nhất mỗi 4-8 giờ
Dấu hiệu đau bụng,
nôn ói
Lượng dịch uống
Lượng nước tiểu
|
Báo Bác Sĩ xem xét
truyền dịch khi trẻ:
- Đau bụng nhiều
- Nôn ói nhiều
- Uống không đủ
theo y lệnh
- Tiểu ít, không có
nước tiểu trong vòng 6 giờ
|
8
|
Điều dưỡng đánh giá
màu sắc, số lượng khi trẻ ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
|
Báo BS xử trí khi
trẻ ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
|
9
|
Điều dưỡng thực
hiện y lệnh xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu, NS1 hoặc IgM, Hct tại
giường
|
- Hct tăng cao
chứng tỏ có sự cô đặc máu phản ánh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.
- Báo bác sĩ khi Hct
> 41% hoặc NS1/IgM dương tính
|
* Lượng dịch uống trẻ
sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo tương tự trẻ mất nước 5%.
Ví dụ: trẻ SXHD cảnh
báo cân nặng 20 kg
- Tổng dịch uống trong
24 giờ: 1500 ml (nhu cầu cơ bản) + 1000 ml (5% x 20 kg) = 2500 ml.
- Tổng dịch uống trong
6 giờ: 600 ml.
Lượng giá: can thiệp điều
dưỡng tốt khi người bệnh uống đủ lượng nước theo yêu cầu. Tay chân ấm, mạch cổ
tay rõ, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường theo tuổi, tiểu ≥
0,5ml/kg/giờ.
4.2. Xuất huyết tiêu
hóa do giảm tiểu cầu trong sốt xuất huyết Dengue
- Biểu hiện lâm sàng:
ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu, da xanh, niêm nhợt, Hct giảm < 35%.
- Mục tiêu cần đạt: hết
ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu, Hct > 35%.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1
|
Tạm nhịn ăn, uống
|
- Ăn uống tăng xuất
huyết tiêu hóa
- Uống sữa nếu ói máu
đen, lượng ít
|
2
|
Theo dõi sát DHST,
mỗi 4-6 giờ
|
Phát hiện sớm tình
trạng xuất huyết báo BS kịp thời để xử trí
|
3
|
Xác định vị trí
XHTH và đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hóa
|
▪ XHTH trên: ói/nôn
máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
▪ XHTH dưới:
tiêu/đi ngoài ra máu
▪ XHTH ít khi
ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu:
- Máu đen, lượng ít
- Không dấu hiệu
thiếu máu
- Huyết áp bình
thường
- Hct > 35%
|
4
|
Thực hiện y lệnh
xét nghiệm Hct, tiểu cầu
|
- Tiểu cầu giảm
- Hct < 35% khi
XHTH nặng
- Báo BS khi Hct <
35%
|
5
|
Thiết lập đường
tiêm tĩnh mạch ở chi với kim luồn và truyền dịch khi có chỉ định truyền dịch
|
- Thực hiện y lệnh
truyền dịch trong thời gian chờ truyền máu (đường truyền 1)
- Thực hiện y lệnh
truyền máu (đường truyền 2)
|
6
|
Theo dõi dấu hiệu
xuất huyết ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu Theo dõi Hct và tiểu cầu
|
Báo BS để xử trí
kịp thời khi
- Ói máu, tiêu máu đỏ
và lượng nhiều
- Hct < 35%, tiểu
cầu < 50.000/mm3
|
7
|
Không đặt ống thông
dạ dày thường quy để theo dõi xuất huyết Nên đặt qua đường miệng, không đặt
qua đường mũi nếu có y lệnh đặt ống thông dạ dày
|
Đặt ống thông dạ
dày ở bệnh nhân giảm tiểu cầu:
- Làm tăng nguy cơ
chảy máu do chấn thương
- Qua đường mũi dễ
gây chảy máu niêm mạc mũi
|
Lượng giá: can thiệp điều
dưỡng tốt khi ngưng XHTH, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường theo tuổi
không dấu hiệu thiếu máu Hct > 35%.
4.3. Nguy cơ xuất
huyết da, niêm mạc do giảm tiểu cầu trong sốt xuất huyết Dengue
(Xem kế hoạch chăm sóc
bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
4.4. Sốt do nhiễm vi
rút Dengue
(Xem kế hoạch chăm
sóc bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
4.5. Dinh dưỡng thiếu
so với nhu cầu do chán ăn hoặc nôn
(Xem kế hoạch chăm
sóc bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
4.6. Thiếu kiến thức về
chăm sóc, theo dõi, phòng ngừa trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue do thiếu thông
tin
- Mục tiêu cần đạt: bà
mẹ biết cách chăm sóc trẻ khi nằm viện và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết
Dengue.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
Hướng
dẫn bà mẹ
|
1.
|
Cho trẻ uống nhiều
nước Oresol, nước sôi để nguội, nước cam, chanh
|
Bù lượng dịch thoát
ra ngoài mạch máu trong sốt xuất huyết Dengue để tránh nguy cơ vào sốc.
Thành phần của
Oresol ngoài nước còn có chứa các điện giải rất cần trong sốt xuất huyết
Dengue.
|
2.
|
Chăm sóc trẻ sốt:
- Uống nhiều nước
- Dinh dưỡng đầy đủ
ăn cháo, uống sữa
|
- Mất nước sẽ cô đặc
máu dễ dẫn đến sốc
- Đủ năng lượng giúp
trẻ mau khỏi bệnh
|
3
|
Uống paracetamol hạ
sốt theo cữ nếu có, cách lau mát khi trẻ sốt cao
Không dùng Aspirin
hạ sốt
|
Paracetamol hạ
nhiệt do tác dụng đưa ngưỡng điều nhiệt trở về mức bình thường.
Aspirin dễ gây xuất
huyết dạ dày
|
4
|
Đọc tờ rơi SXHD do
nhân viên y tế phát
|
Bà mẹ biết cách
chăm sóc trẻ SXHD, các dấu hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay và cách phòng
ngừa
|
5
|
Nhận biết các dấu
hiệu nặng cần báo điều dưỡng, BS xử trí ngay
|
Bà mẹ biết các dấu
hiệu nặng cần báo BS xử trí ngay
|
6
|
Hướng dẫn bà mẹ
biết cách phòng ngừa sốt xuất huyết Dengue
|
Hiện chưa có
vaccine phòng ngừa sốt xuất huyết
Tránh muỗi đốt,
diệt muỗi, diệt lăng quăng là biện pháp hữu hiệu nhất giúp phòng bệnh sốt
xuất huyết Dengue
|
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi thân nhân hiểu và nêu lại được các nội dung đã được hướng dẫn và
thực hiện được chăm sóc và theo dõi trẻ.
5. Kế hoạch chăm sóc
sốc sốt xuất huyết Dengue
Bệnh nhi nhập khoa
cấp cứu hoặc khoa hồi sức hoặc phòng cấp cứu khoa nhi
5.1. Giảm tưới máu mô
ngoại biên do giảm thể tích tuần hoàn, hậu quả của tăng tính thấm thành mạch
trong sốt xuất huyết Dengue
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Sốc sốt xuất huyết
Dengue tay chân lạnh, mạch cổ tay nhanh nhẹ, huyết áp tụt kẹp, CRT > 3 giây.
+ Sốc sốt xuất huyết
Dengue nặng: mạch cổ tay khó bắt, huyết áp bằng 0
- Mục tiêu cần đạt:
phục hồi thể tích tuần hoàn và cải thiện tưới máu mô ngoại biên
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1.
|
Đo và theo dõi DHST,
SpO2, tri giác
Sờ tay chân ấm hay
lạnh
Thời gian đổ đầy
mao mạch
|
Xác định bệnh nhi
đang sốc và đánh giá diễn tiến sau điều trị
|
2.
|
Cân và đo chiều cao
|
Giúp bác sĩ tính
toán số lượng và tốc độ truyền dịch chính xác
Trẻ dư cân béo phì
sử dụng cân nặng hiệu chỉnh truyền dịch
|
3.
|
Đặt nằm đầu phẳng
|
Tăng tưới máu các
cơ quan trong lúc chờ bù dịch
|
4.
|
Thở oxy canulla 2 -
3 lít/phút
|
Giảm tưới máu mô và
thiếu oxy trong sốc
Thở oxy qua mặt nạ
khi bệnh có nhét bấc mũi cầm máu hoặc khi thất bại với thở oxy canulla
|
5
|
Xét nghiệm
Hematocrit (Hct) tại giường
|
Báo BS khi có kết
quả
Cô đặc máu (Hct
tăng) trong SXHD thường Hct > 41%
|
6.
|
Thiết lập đường
truyền tĩnh mạch lớn ở chi với kim luồn
|
Cần bù dịch nhanh
nên phải chọn tĩnh mạch lớn ở chi và dùng kim luồn để giữ lâu vì ít xuyên
mạch so với kim cánh bướm
|
7.
|
Truyền dịch nhanh
theo y lệnh và thường xuyên theo dõi tốc độ truyền dịch
|
Sốc trong sốt xuất
huyết Dengue là sốc giảm thể tích, bù dịch tốc độ nhanh theo y lệnh để sớm
đưa ra khỏi sốc, tránh các biến chứng của sốc kéo dài
|
8
|
Theo dõi sát dấu
hiệu quá tải: đột ngột ho, khó thở, TM cổ nổi…
|
Báo BS ngưng dịch,
xử trí quá tải
|
9.
|
Theo dõi:
- Mạch, huyết áp,
sờ tay chân mỗi 15 phút/lần khi đang sốc, sau đó 1 giờ/lần khi người bệnh ra
sốc và thời gian theo dõi dãn ra khi người bệnh ổn định.
- Lượng nước tiểu 1
giờ/lần.
|
Giúp theo dõi diễn
tiến sau điều trị:
- Diễn tiến tốt, ra
sốc: Bác sĩ sẽ cho y lệnh giảm tốc độ truyền dịch và truyền dịch duy trì
- Diễn tiến sốc kéo
dài: Bác sĩ sẽ tăng tốc độ truyền dịch hoặc đổi sang dung dịch cao phân tử,
sử dụng thêm thuốc vận mạch
|
10
|
Thực hiện y lệnh
xét nghiệm Hct kiểm tra
|
Báo BS khi có kết
quả
Giúp bác sĩ quyết
định tốc độ dịch truyền và có chỉ định truyền máu kịp thời trong trường hợp
người bệnh có xuất huyết nặng.
|
Lượng giá: can thiệp điều
dưỡng tốt khi sau 1 giờ tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây mạch
cổ tay rõ. Mạch và huyết áp trở về trị số bình thường so với tuổi. Lượng nước
tiểu > 0,5ml/kg cân nặng/giờ.
5.2. Nguy cơ dư dịch
do truyền dịch nhiều và nhanh so với hướng dẫn
- Mục tiêu cần đạt:
không để xảy ra tai biến dư dịch, quá tải, phù phổi
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1.
|
Thực hiện chính xác
tốc độ dịch truyền theo y lệnh Sử dụng máy truyền dịch nếu có
|
Nếu truyền dịch
- Nhiều và nhanh
hơn y lệnh sẽ gây quá tải
- Thấp hơn y lệnh
sẽ không ra sốc, sốc kéo dài
- Máy truyền dịch
sẽ luôn bảo đảm được tốc độ đúng theo chỉ định
|
2.
|
Thường xuyên theo
dõi tốc độ truyền dịch
|
Tốc độ dịch truyền
có thể thay đổi do tư thế chi truyền dịch, chất lượng khóa tiêm truyền.
|
3
|
Theo dõi dấu hiệu
quá tải, phù phổi: đột ngột ho, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi…
|
Báo BS ngưng dịch,
xử trí quá tải
|
4.
|
Theo dõi sát mạch,
huyết áp và lượng nước tiểu
|
Cần báo BS khi
mạch, huyết áp trở về trị số bình thường và lượng nước tiểu > 0,5ml/kg cân
nặng/giờ để bác sĩ kịp thời quyết định giảm tốc độ dịch truyền
|
5.
|
Phụ bác sĩ đo áp
lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT)
|
ALTMTT phản ánh thể
tích tuần hoàn Báo BS khi ALTMTT cao > 12cm H2O, nguy cơ quá tải
|
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi không có dấu hiệu quá tải, phù phổi khi đang bù dịch.
5.3. Giảm trao đổi
khí do tràn dịch màng phổi, màng bụng số lượng nhiều hoặc phù phổi
Biểu hiện lâm sàng:
nhịp thở nhanh hơn so với lứa tuổi, tím tái, SpO2 < 94%, phế âm giảm
(tràn dịch màng phổi), bụng căng, vòng bụng tăng (tràn dịch màng bụng), tĩnh
mạch cổ nổi, ran phổi (phù phổi).
- Mục tiêu cần đạt:
hết khó thở, nhịp thở bình thường theo tuổi và SpO2 > 94%.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1.
|
Nằm đầu cao
|
Tư thế này giúp
người bệnh giảm khó thở, giảm chèn ép cơ hoành do tràn dịch
|
2
|
Quan sát kiểu thở,
tím tái, đếm nhịp thở, đo SpO2
|
Đánh giá mức độ khó
thở
|
3.
|
Ngưng dịch nếu do quá
tải, phù phổi
|
Tăng phù phổi hoặc
khó thở nếu tiếp tục bù dịch
|
4.
|
Thở oxy qua canulla
2-3 lít/phút tối đa 5 - 6 l/phút
Hoặc thở oxy qua
mặt nạ khi có nhét bấc mũi từ 6-10 lít/phút theo y lệnh
|
Tăng oxy máu
|
5.
|
Thở áp lực dương liên
tục qua mũi (NCPAP) theo y lệnh
Bắt đầu áp lực 4 -
6cm H2O và FiO2 40%
Sau đó tăng dần mỗi
15-30 phút đến đáp ứng
Tối đa áp lực 10cm
H2O và FiO2 80%
|
Tăng trao đổi khí ở
thì thở ra, tăng oxy máu và làm giảm công hô hấp khi thật bại thở oxy qua
canulla
|
6.
|
Phụ bác sĩ đo áp
lực bàng quang
|
Giúp xác định tràn
dịch màng bụng có chèn ép
|
7
|
Phụ bác sĩ chọc hút
màng bụng hoặc màng phổi, nếu có chỉ định
|
Chọc hút màng bụng,
màng phổi để giảm chèn ép phổi và cơ hoành khi thất bại thở oxy và NCPAP
|
8
|
Phụ bác sĩ đặt nội
khí quản, thở máy
|
Khi thất bại thở NCPAP
hoặc sốc thất bại bù dịch và thuốc vận mạch
|
9
|
Thực hiện y lệnh
khí máu động mạch
|
Khí máu động mạch giúp
chọn lựa phương pháp hỗ trợ hô hấp thích hợp và điều chỉnh thông số thở máy
|
10
|
Thực hiện y lệnh
thuốc Furosemide hoặc thuốc vận mạch tăng co bóp cơ tim Dobutamin hoặc
Dopamin *
|
Trường hợp phù
phổi, Furosemide có tác dụng lợi tiểu, giúp giảm thể tích tuần hoàn
Thuốc vận mạch
Dobutamin hoặc Dopamin có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim
|
11
|
Hỗ trợ người bệnh
chụp X-quang phổi, siêu âm ngực bụng
|
Để có kết quả tốt
khi X-quang phổi, siêu âm ngực bụng
|
12.
|
Theo dõi kiểu thở,
nhịp thở, tím tái, SpO2, mỗi 15 - 30 phút/lần khi đang khó thở, sau đó 1 - 4 giờ/lần
khi người bệnh ổn định.
Theo dõi tình trạng
chảy máu nơi chọc hút 15 phút/lần trong giờ đầu và sau đó theo y lệnh
|
Đánh giá hiệu quả
sau điều trị và phát hiện biến chứng chảy máu nơi chọc hút
|
* Cách pha truyền
Dopamin hoặc Dobutamin qua bơm tiêm 50ml
• Tổng Dopamine hoặc
Dobutamine/50ml = 3 X CN (kg).
• Ống tiêm 50ml = Thể
tích Dopamine (ml) hoặc Dobutamine (ml) + Thể tích G5%/NS cho đủ 50ml.
• Tốc độ bơm tiêm =
số mL/giờ tương ứng với số µg/kg/ph.
Lượng giá: can thiệp điều
dưỡng tốt khi người bệnh hồng hào, hết khó thở, nhịp thở bình thường theo tuổi,
SpO2: 96 - 98%.
5.4. Sốt do nhiễm vi
rút Dengue hoặc bội nhiễm
(Xem kế hoạch chăm
sóc bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
5.5. Nguy cơ xuất
huyết da, niêm mạc do rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu cần đạt:
hạn chế tối đa xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chăm sóc điều dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1.
|
Lấy máu làm xét
nghiệm ở tĩnh mạch chi, tránh tĩnh mạch đùi
|
Sau lấy máu, ép chỗ
chọc tĩnh mạch 1-2 phút, không lấy tĩnh mạch đùi vì gây tụ máu lớn, chèn ép
thiếu máu nuôi chi dưới
|
2.
|
Tránh tiêm bắp
|
Gây tụ máu lớn tại
nơi tiêm bắp, làm trẻ đau, dễ nhiễm trùng
|
3.
|
Đặt ống thông động mạch
quay dưới hướng dẫn siêu âm khi có chỉ định, lấy máu xét nghiệm khí máu động
mạch hoặc đo huyết áp xâm lấn với điều dưỡng có kinh nghiệm
|
Đặt ống thông động
mạch quay dưới hướng dẫn siêu âm tăng tỉ lệ thành công, giảm mũi tiêm, ít
biến chứng bầm máu chảy máu nhiễm trùng nơi tiêm
|
4.
|
Tiêm tĩnh mạch
khuỷu tay dưới hướng dẫn siêu âm khi có y lệnh đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
với điều dưỡng có kinh nghiệm có BS giám sát Không tiêm tĩnh mạch cổ, tĩnh
mạch dưới đòn
|
Tiêm tĩnh mạch khuỷu
tay dưới hướng dẫn siêu âm tăng tỉ lệ thành công, giảm mũi tiêm, ít biến
chứng chảy máu nhiễm trùng nơi tiêm Băng ép cầm máu khi có chảy máu nơi tiêm
ở khuỷu tay
|
5.
|
Theo dõi chảy máu,
thoát mạch, nhiễm trùng nơi tiêm
|
Để kịp thời phát
hiện và xử trí biến chứng
|
6.
|
Nếu có y lệnh đặt
ống thông dạ dày, nên đặt qua đường miệng, không qua đường mũi
|
Đặt sonde dạ dày qua
đường mũi dễ gây chảy máu niêm mạc mũi ở bệnh nhi đang có rối loạn đông máu
|
7.
|
Theo dõi tình trạng
ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct
|
Báo BS xử trí khi
người bệnh ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu hoặc Hct thấp < 35%
|
8.
|
Khi có y lệnh
truyền máu, tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh phải đảm bảo an toàn
truyền máu và đúng quy trình
|
Tránh tai biến do
truyền máu và chế phẩm máu
|
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi không có dấu hiệu chảy máu, bầm máu da, niêm mạc, không thiếu
máu, Hct > 35%.
5.6. Nguy cơ nhiễm
trùng do thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn
- Mục tiêu cần đạt:
không để xảy ra tình trạng nhiễm trùng nơi tiêm và nhiễm trùng toàn thân với
biểu hiện là nơi tiêm không đỏ, không có mủ và bệnh nhi không sốt.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
Can
thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1.
|
Vệ sinh tay đúng qui
trình trước, sau khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc
|
Giảm nguy cơ lây nhiễm
chéo
|
2.
|
Thực hiện các thủ
thuật, kỹ thuật đúng qui trình, bảo đảm vô trùng
|
Giảm nguy cơ nhiễm trùng
nơi tiêm và nhiễm trùng toàn thân
|
3.
|
Truyền dịch đúng kỹ
thuật, bảo đảm vô trùng và thay chai dịch truyền mỗi ngày, dây dịch truyền
mỗi ngày
|
Giảm nguy cơ nhiễm
trùng toàn thân
|
4.
|
Bảo đảm vô trùng
khi cho thuốc qua đường tĩnh mạch.
Dùng khóa chạc ba
nếu có
|
Không có nhiễm
trùng toàn thân
Sát trùng khóa chạc ba dễ và vô trùng hơn so với cổng kim luồn
|
5
|
Thay băng nơi tiêm
khi bị ướt, bẩn và quan sát nơi tiêm
Thay kim luồn khi
nơi tiêm có dấu hiệu nhiễm trùng
|
Hạn chế nhiễm trùng
tại nơi tiêm
Phát hiện sớm và xử trí biến chứng nhiễm trùng nơi tiêm
|
6
|
Tuân thủ tốt gói
phòng ngừa theo qui định khi
- Đặt tĩnh mạch trung
tâm
- Thở máy
- Dẫn lưu nước tiểu
|
Phòng ngừa nguy cơ
nhiễm trùng
|
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi nơi tiêm không đỏ, không có mủ và người bệnh không sốt.
5.7. Thân nhân lo
lắng về tình trạng bệnh
- Mục tiêu cần đạt:
giảm lo lắng, an tâm điều trị
- Chăm sóc điều
dưỡng:
STT
|
Can
thiệp thiệp điều dưỡng
|
Giải
thích
|
1
|
Tìm hiểu, lắng nghe
những vấn đề lo lắng của thân nhân
|
Giải quyết các vấn
đề thân nhân đang lo lắng giúp thân nhân an tâm
|
2
|
Giải thích, động
viên thân nhân
|
An tâm, giảm lo
lắng
|
3
|
Phối hợp bác sĩ
giải thích tình trạng bệnh và phương pháp điều trị hàng ngày hoặc khi người
bệnh có dấu hiệu trở nặng
|
Thân nhân hiểu rõ
diễn tiến bệnh của trẻ
|
Lượng giá: Can thiệp điều
dưỡng tốt khi thân nhân hiểu rõ về tình trạng bệnh của trẻ, an tâm điều trị.
5.8. Thiếu kiến thức
về chăm sóc, theo dõi, phòng ngừa trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue do thiếu thông
tin
(Xem kế hoạch chăm
sóc sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo)
6. Lưu đồ chăm sóc
bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue
* SXHD:
Sốt ≤ 7 ngày và xuất huyết da hoặc dấu hiệu Lacet (+)
** SXHD
có DH cảnh báo: Có ≥ 1 dấu hiệu (1) vật vã, lừ đừ (2) Đau bụng nhiều và
liên tục (3) Nôn ói nhiều (4) Xuất huyết niêm mạc (5) Gan to > 2cm dưới bờ
sườn (6) Tiểu ít. (7) DTHC tăng nhanh và TC giảm nhanh.
Ghi chú:
DHST (Dấu hiệu sinh tồn); XHTH (Xuất huyết tiêu hóa); YL (Y
lệnh ); NCPAP: (Thở áp lực dương liên tục qua mũi); L/R (Lactate
Ringer); HTĐL (Huyết tương đông lạnh); KT lạnh (Kết tủa lạnh); ALTMTƯ
(Áp lực tĩnh mạch trung ương); MP (Màng phổi); MB (Màng
bụng); HAXL (Huyết áp động mạch xâm lấn); ALBQ (Áp lực bàng
quang)
PHỤ LỤC 23
HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (≥ 16 TUỔI)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KHÔNG SỐC Ở NGƯỜI LỚN
1. Đại cương
- Sốt xuất
huyết Dengue ở người lớn có một số khác biệt với trẻ em, tuy ít diễn tiến đến
biến chứng sốc hơn nhưng các biểu hiện xuất huyết thường nhiều hơn và đôi khi
đe dọa tính mạng của người bệnh.
- Hiện
tượng phát ban hồi phục là triệu chứng thường gây lo lắng cho người bệnh và đôi
khi cho cả thầy thuốc, dẫn đến chỉ định truyền dịch không cần thiết và là
nguyên nhân gây quá tải tuần hoàn.
2. Theo dõi
2.1. Tại
khoa Khám bệnh
- Đa số
người bệnh đến khám bệnh được chỉ định điều trị ngoại trú. Khi người bệnh có
các biểu hiện đe dọa trở nặng hoặc các dấu hiệu khiến người bệnh và người nhà
lo lắng thì nên cho nhập viện để điều trị. Các dấu hiệu đó bao gồm:
- Sốt cao
liên tục, không giảm mặc dù người bệnh đã uống thuốc hạ sốt.
- Xuất hiện
các triệu chứng xuất huyết như chấm hay mảng xuất huyết ở da, chảy máu cam,
chảy máu răng miệng hoặc rong kinh (ở phụ nữ).
2.2. Điều
trị nội trú
a) Theo
dõi lâm sàng
- Dấu hiệu
sinh tồn được theo dõi 3 hoặc 6 giờ tùy chỉ định bác sĩ điều trị:
+ Mạch:
bắt mạch quay, ghi nhận số lần mạch đập/phút, biên độ.
+ Huyết
áp: nên đo với ống nghe.
+ Nhiệt
độ.
+ Nhịp
thở: đếm số lần/phút, quan sát nhịp thở (dễ, co kéo nhẹ liên sườn, co kéo nhiều
liên sườn hay hõm ức, gắng sức).
+ Nước
tiểu: lượng nước tiểu trong ngày, màu sắc (để phát hiện có máu hay không).
- Toàn
trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, giọng nói rõ ràng, vẻ mặt hơi lanh lợi hoặc lừ
đừ, mệt mỏi.
- Da,
niêm mạc: Chi ấm, móng tay hồng hay da và đầu chi tái, ẩm mồ hôi, chi mát lạnh.
Niêm mạc mắt xung huyết, môi đỏ. Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây.
- Kiểm
tra và theo dõi dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc:
+ Chấm
xuất huyết, mảng bầm tím hay khối máu tụ xuất hiện tự nhiên hay sau sang chấn,
sau tiêm chích. Các biểu hiện xuất huyết đó tăng thêm, nếu có mức độ tăng nhanh
hay chậm. Ngoài ra có thể chảy máu mũi, răng, miệng.
+ Biểu
hiện xuất huyết nội như nôn ra máu, đi ngoài ra máu, tiểu ra máu. Nếu có các
biểu hiện xuất huyết nội như trên thì người bệnh cần chuyển khoa Hồi sức cấp
cứu.
- Biểu
hiện tiêu hóa: biểu hiện tiêu hóa hay gặp trong sốt xuất huyết Dengue người lớn
như nôn, tiêu chảy, do vậy cần ghi chú số lần nôn, số lượng và tính chất của
dịch nôn, phân tiêu chảy.
- Theo
dõi tổng kê lượng nước xuất-nhập:
+ Nước
nhập: nước người bệnh uống được, thức ăn người bệnh ăn được (lỏng và đặc),
lượng dịch truyền vào (nếu có).
+ Nước
xuất gồm: nước tiểu, phân, dịch nôn, máu xuất huyết.
+ Ghi
nhận tất cả các thông số trên vào phiếu chăm sóc và theo dõi điều dưỡng. Báo
bác sĩ điều trị ngay nếu thấy bất cứ triệu chứng nào trong số các triệu chứng
bất thường kể trên.
b) Theo
dõi xét nghiệm
Theo dõi,
lấy kết quả và báo ngay bác sĩ các xét nghiệm sau: Hct, tiểu cầu. Kết quả phù
hợp sốt xuất huyết Dengue nếu có một hoặc các kết quả sau:
- Hct tăng
> 20% so với trị số bình thường (nam 43%, nữ 38%).
- Tiểu
cầu ≤ 100.000/mm3.
3. Chăm sóc
Bên cạnh
việc thực hiện y lệnh của bác sĩ, người bệnh cần được chăm sóc các vấn đề sau:
3.1.
Khuyên người bệnh uống nước nhiều
- Uống
nước để bù vào lượng nước đã mất trong quá trình bệnh lý do sốt cao, ăn uống
kém. Ngoài ra uống các loại nước dinh dưỡng từ trái cây, sữa không những bù
nước mà còn cung cấp thêm vitamin, yếu tố vi lượng (chất khoáng), năng lượng
(đường) một cách sinh lý nhất và đề phòng nguy cơ hạ đường huyết trong trường
hợp người bệnh chán ăn hoặc ăn ít không bảo đảm năng lượng.
- Chỉ bù
dịch qua đường tĩnh mạch khi thật cần thiết.
3.2. Giảm
sốt
- Thuốc
giảm sốt chỉ làm cơ thể giảm nhiệt chứ không thể đưa nhiệt độ trở về bình
thường. Do vậy, ngoài việc thực hiện y lệnh cho uống thuốc giảm sốt, người bệnh
và người nhà cần được hướng dẫn cách hạ sốt bằng phương pháp vật lý như lau mát
với khăn nước ấm. Nước ấm sẽ làm cho người bệnh cảm thấy dễ chịu và dễ bốc hơi.
Khi bốc hơi, hơi nước sẽ nhanh chóng mang theo nhiệt độ của bề mặt da cơ thể
giúp nhanh chóng hạ nhiệt.
- Lau mát
có kết quả khi nhiệt độ cơ thể giảm < 38°C thì có thể ngừng lau mát. Lau mát
liên tục cũng là cách phòng ngừa mê sảng, co giật.
3.3. Chăm
sóc về xuất huyết
- Hạn chế
tiêm, thủ thuật: do dễ xuất huyết nên việc tiêm truyền và làm các thủ thuật xâm
lấn (đặt ống thông tĩnh mạch, đặt ống thông tiểu) đối với bệnh nhân sốt xuất
huyết Dengue người lớn cần phải hạn chế tối đa. Nếu phải thực hiện y lệnh tiêm
truyền của bác sĩ nên sử dụng các tĩnh mạch ngoại biên, vị trí dễ cầm máu.
Tránh sử dụng các tĩnh mạch lớn, khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới
đòn, tĩnh mạch bẹn.
- Biến
chứng xuất huyết ở sốt xuất huyết Dengue người lớn thường xảy ra sớm hơn và kéo
dài hơn so với trẻ em. Do vậy, nếu người bệnh có biểu hiện xuất huyết, cần tìm
mọi cách để hạn chế xuất huyết nặng hơn, cụ thể như sau:
+ Chảy
máu mũi: nhét bấc có tẩm adrenalin từ mũi trước đến mũi sau.
+ Băng ép
khối máu tụ và vị trí chảy máu do tiêm chích.
+ Rong
kinh: theo dõi sát lượng máu mất.
- Khuyên
người bệnh nghỉ tại giường, tránh đi lại nhiều và tránh xúc động.
- Trấn an
người bệnh.
II. CHĂM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
1. Đại
cương
- Người
bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue người lớn có một số khác biệt với trẻ em khi
biến chứng sốc ít khi kéo dài và tái lại nhưng các biểu hiện xuất huyết, nhất
là xuất huyết tiêu hóa nếu có thường rất nặng nề dễ dẫn đến tử vong.
- Điều
trị chống sốc cần chú ý tính lượng dịch truyền trên cân nặng (thường ít hơn so
với trẻ em) và phát hiện để xử trí kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu hóa.
2. Theo
dõi
Người
bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue cần được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức
cấp cứu.
2.1. Lâm
sàng
a) Dấu
hiệu sinh tồn
Phải được
theo dõi thật sát trong giai đoạn chống sốc để điều chỉnh dịch truyền thích hợp
hoặc giúp phát hiện biến chứng xuất huyết nội, cụ thể:
- Mạch,
huyết áp, tần số và biên độ thở 15-30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần.
- Nhiệt
độ: khi người bệnh vào sốc thì có thể không còn sốt, nhưng thân nhiệt vẫn cần
được theo dõi. Nếu người bệnh sốt trở lại thì đó có thể là dấu hiệu của nhiễm
trùng bệnh viện. Sau 24 giờ nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định dần, khoảng cách theo
dõi có thể giãn 3-6 giờ/lần cho đến khi người bệnh hoàn toàn ổn định.
- SpO2: người
bệnh cần được theo dõi liên tục SpO2. Nếu SpO2 có dấu
hiệu giảm dần hoặc < 92%, cần phải báo ngay cho bác sĩ. Cho thở oxy qua gọng
mũi với lưu lượng đến 5 lít/phút (FiO2 ~ 40%).
- Lượng
nước tiểu 1 giờ/lần
- Tổng kê
nước xuất nhập (như ở phần III).
b) Theo
dõi các biểu hiện
- Toàn
trạng: bứt rứt, bất an, lo âu, vật vã, có thể có biểu hiện thiếu oxy mô (sốc,
xuất huyết, phù).
- Tri
giác: tiếp xúc kém, lơ mơ, hôn mê.
- Da,
niêm mạc: da tái tím, chi mát lạnh, thời gian làm đầy mao mạch.
- Dấu
hiệu xuất huyết da có tăng thêm, có xuất huyết tiêu hóa, tiểu ra máu và ghi
nhận lượng máu mất theo từng thời điểm.
- Xuất
huyết nội (như ở phần I).
- Vàng
da, niêm mạc: xuất hiện sớm ở kết mạc mắt.
Tất cả
các thông số trên được theo dõi nghiêm ngặt theo y lệnh và cập nhật với bác sĩ
thường xuyên, ghi chép chính xác vào bệnh án, để đánh giá diễn tiến bệnh, giúp
phát hiện kịp thời tái sốc hoặc sốc mất máu cấp do xuất huyết nặng.
2.2. Cận
lâm sàng
Cần theo
dõi và báo bác sĩ ngay khi có bất thường:
- Hct tại
giường 1, 2, 3, 6 giờ/lần, tuần tự các bước chống sốc. Báo bác sĩ khi Hct vẫn
còn cao hoặc đột ngột giảm nhanh kèm hoặc không kèm xuất huyết.
- Đường
huyết tại giường khi bắt đầu sốc và mỗi lần tái sốc. Báo bác sĩ ngay nếu đường
huyết giảm thấp.
- Liên hệ
phòng xét nghiệm lấy kết quả các xét nghiệm khác và trình bác sĩ: tiểu cầu,
chức năng gan, cấy máu, X-quang phổi.
2.3. Chăm
sóc
- Khuyên
người bệnh uống nhiều nước
- Trấn an
người bệnh
- Bảo đảm
người bệnh thở oxy liên tục, theo y lệnh của bác sĩ. Trong trường hợp người
bệnh bứt rứt dễ làm tụt gọng mũi cần cho thở mask.
- Bảo đảm
đường truyền dịch: để thực hiện đúng số lượng, vận tốc dịch truyền theo y lệnh
bác sĩ, giữ vệ sinh chỗ tiêm. Chỗ tiêm có chảy máu kéo dài thì thường có nguy
cơ nhiễm trùng cao.
- Chăm
sóc xuất huyết
- Hút đờm
làm thông đường thở nếu người bệnh có rối loạn tri giác gây tăng đờm hoặc thở
máy.
- Vệ sinh
răng miệng và cơ thể thường xuyên.
- Bảo đảm
giường sạch sẽ, đặc biệt ở người bệnh có nôn máu, đi ngoài ra máu để tránh tình
trạng bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện.
- Dinh
dưỡng đầy đủ: Thức ăn dễ tiêu hóa và đủ năng lượng.
PHỤ LỤC 24
LƯU Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT
TRONG CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DÂY THẮT
1. Đại
cương
- Thuật ngữ
tương đương: dấu hiệu dây thắt, dấu hiệu lacet, nghiệm pháp sức bền thành mạch,
tourniquet test (tiếng Anh), signe du lacet (tiếng Pháp).
- Mục đích:
+ Đánh
giá tình trạng sức bền thành mạch máu
+ Phát
hiện sớm rối loạn xuất huyết trong sốt xuất huyết Dengue.
- Nguyên
lý kĩ thuật:
+ Với
thành mạch có sức bền bình thường thì áp suất máu trong lòng mạch máu nhỏ không
thể gây xuất huyết.
+ Khi sức
bền thành mạch giảm, một áp suất cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, qua đó
tăng áp suất máu trong mạch máu nhỏ có thể gây xuất huyết.
+ Nhận
biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát và đếm chấm xuất huyết xuất
hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp.
2. Chỉ
định
Đánh giá
sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết:
- Xuất
huyết giảm tiểu cầu.
- Sốt
xuất huyết Dengue.
3. Các
bước tiến hành
3.1.
Chuẩn bị
a) Phương
tiện dụng cụ
- Huyết áp
kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi và kích cỡ cánh tay.
- Đồng hồ
(5 phút).
- Khung đo
diện tích hình vuông mỗi cạnh 2,5 cm (6,25 cm2).
b) Người
bệnh
- Giải
thích người bệnh sẽ phải chịu ép cánh tay ở vị trí đo huyết áp ít nhất 5 phút.
- Người
bệnh có thể ngồi hoặc nằm.
3.2. Tiến
hành
- Thực hiện
quy trình đo huyết áp cho người bệnh.
- Giữ
nguyên băng quấn và bơm băng quấn của huyết áp kế cho đến mức trung bình giữa
huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu.
- Duy trì
băng quấn huyết áp với mức áp suất như trên trong 5 phút.
- Xả áp
suất băng quấn, tháo băng quấn và để tay người bệnh trở về sắc thái như trước
khi làm nghiệm pháp.
- Quan sát
mặt trước của nếp khuỷu và cẳng tay người bệnh vừa làm nghiệm pháp.
- Đặt và di
chuyển khung đo để đếm số chấm xuất huyết trong 6,25 cm2.
3.3. Nhận
định kết quả
- Nghiệm
pháp dương tính: có trên 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
- Nghiệm
pháp âm tính: có dưới 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
3.4. Chú
ý
- Không làm
nghiệm pháp dây thắt khi:
+ Người
bệnh đã có biểu hiện xuất huyết dưới da.
+ Người
bệnh đang truyền dịch tại tay định làm nghiệm pháp.
+ Người
bệnh đang sốc.
- Chú ý
phân biệt giữa chấm xuất huyết và hồng ban:
+ Chấm
xuất huyết có ấn kính hoặc căng da không mất.
+ Hồng
ban mất khi ấn kính hoặc căng da.
II. QUY TRÌNH ĐO HEMATOCRIT BẰNG MÁY QUAY LY TÂM TẠI CHỖ
1. Đại cương
- Máy quay
li tâm tại chỗ đặt tại các khoa lâm sàng để có thể đo được ngay Hematocrit (Hct)
trong những trường hợp cấp cứu người bệnh, trong đó có sốt xuất huyết Dengue.
- Mục đích:
đo được ngay Hct tại các khoa lâm sàng để bác sĩ điều trị kịp thời ra quyết
định xử trí người bệnh.
- Nguyên lý
kĩ thuật:
+ Hct là
mức thể tích máu bị chiếm chỗ bởi các tế bào máu tính bằng đơn vị 1/l hoặc %.
+ Sau khi
ống máu hình trụ được quay ly tâm, các thành phần tế bào máu bị dồn về một
phía. Đo tỷ lệ giữa thể tích phần tế bào máu này với thể tích toàn bộ ống máu
sẽ thu được Hct.
2. Chỉ định
- Sốt
xuất huyết Dengue.
- Xuất
huyết nặng.
- Sốc,
nhất là sốc giảm thể tích.
3. Các bước tiến hành
3.1.
Chuẩn bị
a) Phương
tiện dụng cụ
- Máy ly
tâm chuyên dụng để đo Hct, kèm theo thước đo dạng đĩa xoắn.
- Ống mao
quản vô khuẩn đã tráng heparin hoặc các chất chống đông thích hợp.
- Sáp hoặc
đất sét để gắn kín miệng ống mao quản.
- Kim chích
máu đầu ngón tay (lancet).
- Găng tay.
- Bông vô
trùng.
- Cồn sát
khuẩn.
- Băng
dính.
b) Chuẩn
bị người bệnh
- Giải
thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về mục đích của việc đo Hct và thủ
thuật lấy máu mao mạch đầu ngón tay.
- Nên để
người bệnh ở tư thế nằm thoải mái trên giường.
3.2. Tiến
hành lấy máu vào ống mao quản
- Điều
dưỡng mang khẩu trang, rửa tay, chuẩn bị dụng cụ mang đến giường người bệnh.
- Sát
trùng tay nhanh, mang găng sạch.
- Sát
trùng đầu ngón tay người bệnh, sau đó để khô hoặc lau lại bằng gòn khô.
- Dùng
mũi kim chích qua da đầu ngón tay ở mặt bên của đầu ngón tay, để máu tự chảy,
không nặn.
- Sau khi
có đầy giọt máu, đặt miệng ống mao quản cho tiếp xúc với giọt máu, nghiêng ống
để máu được hút dễ dàng vào ống.
- Khi máu
đã đầy ống, dùng ngón tay bịt miệng ống. Dùng miếng bông gòn khô vô trùng ấn
vào nơi lấy máu cho đến khi máu ngưng chảy và băng lại bằng băng dính. Tiếp đó
lấy sáp hoặc đất sét gắn kín hai đầu miệng ống mao quản.
3.3. Quay
ly tâm ống máu
- Cắm dây
điện, bật công tắc điện nguồn của máy quay li tâm.
- Mở nắp
máy quay li tâm và mở khay quay li tâm.
- Ghi tên
tương ứng với số thứ tự trên mâm quay.
- Đặt ống
máu vào khe trên khay. Nếu làm một số lượng chẵn ống máu thì xếp các ống đối
xứng nhau đều quanh trục. Nếu làm một số lẻ các ống máu thì xếp thêm một ống
mao quản rỗng rồi cũng xếp các ống đối xứng đều nhau quanh trục.
- Đậy
chặt khay quay ly tâm và nắp máy quay ly tâm.
- Vặn điều
chỉnh để máy quay ly tâm trong 5 phút.
- Sau khi
hết 5 phút, đợi cho máy ngừng hẳn mới lấy ống máu ra ngoài để đọc kết quả.
3.4. Đọc
kết quả
- Sau khi
quay máy ly tâm xong sẽ thấy ống máu được chia thành hai phần:
+ Phần
màu đỏ đậm chứa hồng cầu ở ngoài
+ Phần
màu vàng chứa huyết tương ở trong.
- Đặt
thước đĩa lên khay ly tâm, trục của thước trùng với trục của khay và điều chỉnh
sao cho tổng chiều dài ống chứa cả phần màu đỏ và vàng tương ứng với mức từ 0 -
100.
- Xác
định giới hạn phía trong của phần ống màu đỏ tương ứng với vạch nào thì đó là
giá trị Hct đo được.
4. Chú ý
- Có thể có
các loại máy quay ly tâm tại chỗ để đo Hct khác. Khi đó cần tham khảo thêm
hướng dẫn sử dụng đi kèm theo máy.
- Khi lấy
máu không chọc kim quá sâu gây tổn thương mô. Tuy nhiên nếu chọc kim quá nông
sẽ khó lấy đủ máu cho ống mao quản.
- Phải gắn
thật kín đầu ống mao quản trước khi quay ly tâm để tránh lực ly tâm làm máu
văng ra khỏi ống.
- Nếu không
đặt các ống đối xứng đều nhau quanh trục khi quay ly tâm thì sẽ sinh mô-men lực
làm ống văng ra ngoài và làm hỏng máy.
- Phải để
cho máy ngừng quay mới được mở nắp lấy ống ra.
- Khi so
với thước đĩa, phải bảo đảm so chiều dài của cột máu trong ống tương ứng mức
0-100, không phải là so chiều dài của ống mao quản.
III. KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE
1. Đại cương
- Thiết lập
và duy trì được đường truyền tĩnh mạch phù hợp là điều rất quan trọng trong
công tác chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết Dengue. Người điều dưỡng phải chọn
được vị trí tĩnh mạch tốt nhất và thực hiện kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch
chính xác, an toàn.
- Mục đích:
+ Cung
cấp lượng dịch bổ sung khối lượng tuần hoàn bị thiếu hụt do thoát huyết tương
ra ngoài lòng mạch.
+ Bổ sung
một lượng điện giải và glucose nhất định.
2. Chỉ định và chống chỉ định
2.1. Chỉ
định
- Sốt xuất
huyết Dengue không sốc: người bệnh không uống được.
- Sốc sốt
xuất huyết Dengue.
2.2.
Chống chỉ định
Tình
trạng quá tải thể tích:
- Người
bệnh đã được truyền dịch quá nhiều.
- Người
bệnh ở giai đoạn tái hấp thu dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch.
3. Các bước tiến hành
3.1.
Chuẩn bị
a) Phương
tiện dụng cụ
- Kim luồn
- Bơm kim
tiêm 5ml chứa NaCl 0,9%
- Bông gòn,
cồn 70°
- Gây ga-rô
- Dây
truyền dịch 1ml = 20 giọt
- Băng dính
cá nhân, băng dính
- Găng tay
sạch
- Khay quả
đậu
- Trụ treo
- Chai dịch
truyền
b) Chuẩn
bị người bệnh
- Thông
báo và giải thích cho thân nhân hoặc người bệnh về nguy cơ có thể xảy ra.
- Lấy các
dấu hiệu sinh tồn
3.2. Tiến
hành chọn dụng cụ
- Đeo
khẩu trang, rửa tay
- Chọn
kim: kim luồn số 20-22G (kim luồn giữ được lâu, ít tai biến tĩnh mạch so với
kim cánh bướm nên điều dưỡng ít tốn thời gian chọc lại và việc bù dịch không bị
gián đoạn do hỏng đường truyền.
- Chuẩn bị
chai dịch truyền:
+ Thực
hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu
+ Kiểm
tra chai dịch: đúng nhãn, còn hạn dùng, không đổi màu, không cặn lắng, vỏ chai
không nứt, nút chai không rỉ dịch.
+ Mở nút
chai, sát trùng nút chai.
+ Cắm dây
truyền dịch vào và đuổi khí trong dây.
- Cắt
băng dính để cố định kim luồn.
3.3. Tiến
hành kỹ thuật
- Mang dụng
cụ đến giường người bệnh. Treo chai dịch truyền lên trụ treo.
- Kiểm tra
họ tên, số giường, số phòng của người bệnh.
- Chọn vị
trí tiêm:
+ Tĩnh
mạch được chọn trong hồi sức sốc: tĩnh mạch có đường kính đủ lớn để có thể đáp
ứng đủ tốc độ dịch truyền, dễ chích, dễ cố định; đường truyền giữ được trong
thời gian dài.
+ Tĩnh
mạch được chọn là tĩnh mạch lớn ở chi: tĩnh mạch lưng bàn tay.
+ Thời
gian tiêm truyền được bảo đảm liên tục: hạn chế tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, cổ
tay, cổ chân.
+ Ở người
bệnh sốt xuất huyết Dengue có rối loạn đông máu: không tiêm chọc tĩnh mạch cổ,
tĩnh mạch đùi.
- Buộc dây
ga-rô
- Sát trùng
tay nhanh, đeo găng.
- Sát trùng
nơi tiêm.
- Giữ kim
vững, đâm kim qua da vào tĩnh mạch, khi thấy máu dội ngược ra thì dừng lại.
- Mở ga-rô.
- Tay phải
từ từ đẩy kim vào lòng tĩnh mạch, tay trái rút nhẹ nhàng nòng kim ngược ra.
- Ấn trên
đường đi của tĩnh mạch đang chích, rút bỏ nòng kim, gắn ống tiêm có chứa NaCl
0,9%.
- Cố định
kim, ghi ngày giờ, tên điều dưỡng.
- Gắn dây
truyền dịch vào kim.
- Điều
chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh.
- Cho người
bệnh nằm nghỉ.
- Thu dọn
dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án.
3.4. Theo
dõi
a) Tại
nơi tiêm: phù, sưng đỏ.
b) Dây
truyền dịch
- Có bị
gập, có bọt khí.
- Có rỉ
dịch chỗ nối.
c) Tốc độ
dịch chảy:
- Theo y
lệnh.
- Tốc độ
tùy thuộc vào: tĩnh mạch lớn, cỡ kim, loại dây dịch truyền, độ cao của chai
dịch so với người bệnh.
d) Số
lượng dịch đã truyền:
- Cách
tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 20 giọt; thể tích dịch
truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 3.
- Cách
tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 15 giọt; thể tích dịch
truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 4.
đ) Theo
dõi:
- Dấu
hiệu sinh tồn.
- Dấu
hiệu rét run.
- Dấu
hiệu quá tải tuần hoàn.
4. Sự cố và cách xử trí
4.1. Tắc
kim
- Triệu
chứng: dịch không chảy hoặc chảy không đủ theo y lệnh.
- Xử trí:
dùng ống kim tiêm có chứa NaCl 0,9% rút ngược ra (không được bơm vào).
4.2.
Thoát mạch
- Triệu
chứng: vùng tiêm bị phù, đau, có khối máu tụ tại chỗ. Gập dây máu không chảy ra
và dịch không chảy hoặc chảy chậm.
- Xử trí:
ngừng truyền, tiêm lại chỗ khác. Băng ép nếu có khối máu tụ tại chỗ.
4.3.
Nhiễm trùng tại chỗ
- Triệu
chứng: sưng, đỏ, đau và sốt.
- Xử trí:
Ngừng truyền, rút bỏ kim, đổi vị trí tiêm, cấy đầu kim.
4.4. Rét
run khi tiêm truyền
- Triệu
chứng: lạnh run, sốt, da nổi vân tím, có thể trụy mạch.
- Xử trí:
ngừng truyền, lấy dấu hiệu sinh tồn, lau mát và báo bác sĩ.
4.5. Phù
phổi cấp
- Triệu
chứng: thở nhanh, tím tái, phổi có ran ẩm, ho khạc bọt hồng.
- Xử trí:
ngưng truyền, cho người bệnh nằm đầu cao, lấy dấu hiệu sinh tồn, báo bác sĩ.
IV. QUY TRÌNH THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER CẢI TIẾN VỚI KIM LUỒN 22G DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. Chuẩn
bị
- 02 điều
dưỡng phụ.
- Bệnh nhân
nằm phẳng đầu cho nghiêng qua phía đối diện bên tiêm.
- Tiến hành
kỹ thuật sau khi:
+ Người
thực hiện tiêm và điều dưỡng phụ (1): rửa tay, mặc áo choàng phẫu thuật, mang
găng phẫu thuật.
+ Sát
trùng da lần 2 sau siêu âm (Điều dưỡng phụ 1): vùng da đã được đánh dấu vị trí
tiêm, hướng đâm kim dưới hướng dẫn siêu âm.
+ Trải
khăn lỗ (Điều dưỡng phụ 1)
+ Điều
dưỡng phụ (2) mở bộ kit Seldinger đặt trên mâm có trải khăn vô khuẩn sau khi đã
chích được tĩnh mạch bằng kim 22.
2. Thực
hiện kỹ thuật theo phương pháp SELDINGER cải tiến với kim luồn 22G:
Bước 1 :
Tiêm tĩnh mạch nền khuỷu tay với kim luồn 22G
- Bắt đầu
tiêm tĩnh mạch nền với kim luồn cỡ nhỏ 22G (là cỡ kim luồn thường sử dụng khi
tiêm tĩnh mạch ngoại biên) hoặc với kim luồn 20G ở trẻ lớn ≥ 10 tuổi.
- Vị trí và
hướng đâm kim dựa vào hướng dẫn của siêu âm hoặc theo quan sát đường đi của
tĩnh mạch nền.
- Đâm kim 1
góc 30 độ.
- Thấy máu
chảy ra ở dưới đuôi kim là kim đã vào đúng lòng tĩnh mạch và giữ chắc kim.
Bước 2 :
Luồn dây dẫn 4F vào kim luồn 22G
- Luồn dây
dẫn (guidewire) cỡ dây dẫn 4F vào kim luồn 22G.
- Bắt đầu
luồn phần đầu cong J vào kim luồn để tránh xuyên mạch, đưa dây dẫn vào sâu tĩnh
mạch nền khoảng 5-10cm.
- Luồn dây
dẫn (guidewire) dễ dàng nếu bị vướng thường là sai hoặc chạm vào thành tĩnh
mạch kiểm tra lại và rút ra rồi nhẹ nhàng luồn lại, không cố gắng đẩy mạnh sẽ
xuyên thành tĩnh mạch.
- Trong khi
luồn dây dẫn (guidewire) nhờ điều dưỡng phụ quan sát theo dõi sóng điện tim
trên monitor (nếu có). Nếu xuất hiện thay đổi sóng là đầu dây dẫn đã vào sâu
trong buồng tim rút dây dẫn ra cho đến mất sự thay đổi sóng.
- Rút kim
luồn: rút kim luồn 22G cùng lúc giữ chắc dây dẫn để tránh tụt dây dẫn và sau đó
ấn nhẹ nơi tiêm để tránh chảy máu.
Bước 3 : Rạch da
và nong da
- Tiêm
Lidocaine gây tê vào mô dưới da ngay vị trí rạch da trong trường hợp bệnh nhân
còn giẫy dụa, không hợp tác sau tiêm an thần, giảm đau Midazolame, Fentanyl
toàn thân.
- Rạch da:
Dùng dao phẫu thuật đầu nhọn
Mặt vát
dao hướng lên trên.
Giữ cố
định dây dẫn.
Rạch da
ngắn vài mm ngay phía trên dây dẫn, theo hướng dây lên trên và ra phía trước.
Bước 4 : Luồn
catheter của kim luồn 20G sau đó 18G qua dây dẫn
- Luồn
catheter kim luồn qua dây dẫn (guidewire) 4F theo thứ tự từ nhỏ đến lớn để dễ
xuyên qua da, bắt đầu với kim luồn 20G sau đó 18G. Trẻ lớn đường kính tĩnh mạch
≥ 3 mm có thể bắt đầu luồn catheter của kim luồn 18G, không cần sử dụng kim
luồn 20G trước đó.
- Rút dây
dẫn (guidewire) 4F cùng lúc giữ chắc catheter.
Bước 5 : Luồn dây
dẫn của bộ Seldinger vào kim luồn 18G sau đó luồn kim 16G
- Luồn dây
dẫn (guidewire) của bộ kit Seldinger vào kim luồn 18G đến vị trí tốt nhất không
vượt quá nách.
- Rút kim
luồn 18G cùng lúc giữ chắc dây dẫn (guidewire) để tránh tụt dây dẫn và ấn nhẹ
nơi tiêm để tránh chảy máu.
- Luồn
catheter của kim luồn 16G, vừa xoay và đẩy tới nhẹ nhàng, tiếp tục nong vài lần.
- Rút kim
luồn 16G.
Bước 6 : Luồn
catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn
- Cho bệnh
nhân nằm phẳng đầu nghiêng về phía bên tiêm khi luồn catheter để hạn chế
catheter lên tĩnh mạch cổ.
- Bơm tráng
ống catheter trước với Natriclorua 0,9% để làm trơn catheter sẽ dễ luồn
catheter qua dây dẫn.
- Luồn
catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn nhẹ nhàng và từ từ mỗi lần 2 -
3 cm tránh xuyên tĩnh mạch đến khi catheter đến giữa cánh tay thì cứ mỗi lần
đưa catheter vào thêm 2 - 3 cm thì rút lùi dây dẫn 1 - 2 cm đến khi ước lượng
dây dẫn lùi đến giữa cánh tay thì ngưng rút dây dẫn để tránh khả năng tụt dây
dẫn, sau đó tiếp tục đẩy catheter vào đến vị trí mong muốn.
- Rút dây
dẫn cùng lúc giữ chắc catheter để tránh tụt catheter đồng thời ấn nhẹ nơi tiêm
để tránh chảy máu.
Bước 7 :
Kiểm tra chiều dài catheter nằm trong lòng tĩnh mạch
- Kiểm tra
catheter nằm trong lòng TM và hoạt động tốt bằng cách gắn ống tiêm chứa
Natriclorua 0,9%:
Rút thấy
ống tiêm có máu.
Dễ dàng,
nhẹ tay khi bơm đẩy vào.
- Kiểm tra
chiều dài catheter nằm trong lòng mạch đúng với chiều dài ước lượng:
Đo chiều
dài (CD) đoạn catheter nằm ngoài da.
CD
catheter nằm trong TM = CD catheter nhà sản xuất - CD nằm ngoài da.
Bước 8 : Khâu da
và cố định catheter
- May/khâu
da, cột chỉ cố định catheter.
- Băng
trong Tegaderm để dễ quan sát theo dõi nhiễm khuẩn nơi tiêm.
- Ghi ngày
giờ tiêm, chiều dài trong lòng mạch.
Bước 9 :
Kiểm tra vị trí đúng đầu catheter
- Siêu âm
catheter không nằm trong tĩnh mạch cổ.
- X-quang
ngực: đầu catheter nằm trong lòng ngực, ngang vị trí đường nối xương đòn.
Lưu ý: Trong
trường hợp dùng Cavafix thay catheter:
Cavafix
32: Bước 4 sau rút dây dẫn sẽ luồn catheter của Cavafix 32 vào kim luồn 18G.
Cavafix
45: Bước 5 sẽ luồn catheter của Cavafix 45 vào kim luồn 16G.
Bước 10 :
Tháo bỏ trang phục phòng hộ cá nhân và rửa tay.
Bước 11 :
Ghi hồ sơ: Tên người thực hiện, thời điểm, chiều dài, tai biến nếu
có.
PHỤ LỤC 25
HƯỚNG DẪN TƯ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Đại cương
1.1. Vai
trò của điều dưỡng trong tư vấn bà mẹ
Điều
dưỡng là người tiếp xúc với bệnh nhi và bà mẹ nhiều nhất, do đó vai trò của điều
dưỡng rất quan trọng. Nhiệm vụ của điều dưỡng trong tư vấn bà mẹ bao gồm:
- Giáo dục
sức khỏe về sốt xuất huyết Dengue cho bà mẹ để bà mẹ hiểu và hợp tác phụ giúp
theo dõi bệnh nhi, hạn chế các trường hợp bệnh nặng do phát hiện chậm, nhờ đó
hạn chế được tỷ lệ tử vong.
- Giải
thích, động viên, tạo niềm tin cho thân nhân người bệnh để an tâm điều trị.
1.2. Thời
điểm tư vấn bà mẹ
- Tại phòng
khám: Khi bà mẹ đưa trẻ đến khám và được điều trị ngoại trú để theo dõi bệnh
sốt xuất huyết Dengue.
- Tại khoa điều
trị sốt xuất huyết Dengue: khi tiếp nhận người bệnh nhi vào khoa; trong khi
chăm sóc trẻ bệnh hàng ngày; khi bà mẹ hỏi về bệnh của con mình; khi bệnh nhi
xuất viện và khi sinh hoạt thân nhân bệnh nhi.
1.3. Nội
dung tư vấn bà mẹ
- Dấu hiệu
nhận biết trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Những
việc cần làm khi trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Lí do trẻ
bị mắc bệnh và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết Dengue.
2. Kỹ thuật tư vấn bà mẹ
2.1. Tiến
trình tư vấn bà mẹ gồm bốn bước (HKKK):
- H (Hỏi bà
mẹ): để biết được kiến thức của bà mẹ về bệnh sốt xuất huyết Dengue, cách bà mẹ
đã chăm sóc trẻ tại nhà.
- K (Khen
ngợi-khuyến khích): khen những hiểu biết đúng, việc làm đúng của bà mẹ, khuyến
khích bà mẹ tiếp tục chăm sóc đúng cho trẻ.
- K (Khuyên
bảo bà mẹ): cung cấp những điều phải biết về sốt xuất huyết Dengue, uốn nắn lại
những việc bà mẹ làm không đúng (nên có phiếu tư vấn bà mẹ).
- K (Kiểm tra
sự tiếp thu của bà mẹ): để bảo đảm bà mẹ hiểu đúng tất cả các lời khuyên của điều
dưỡng, bổ sung thêm những điều bà mẹ quên hoặc sửa lại những điều bà mẹ hiểu
sai.
2.2. Kỹ
năng cơ bản
- Thái độ
tôn trọng bà mẹ, lắng nghe bà mẹ khi trình bày.
- Nắm vững
nội dung tư vấn bà mẹ trong bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Ngắn gọn
nhưng xúc tích với ngôn ngữ đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng những từ chuyên môn.
- Lựa chọn
những nội dung phù hợp với thời điểm thực hiện tư vấn bà mẹ.
- Cách đặt
câu hỏi:
+ Câu hỏi
đóng (có, không?) để diễn đạt thông tin đơn giản.
+ Câu hỏi
mở (cái gì?, tại sao?, bao nhiêu?) để diễn đạt thông tin chi tiết hơn.
- Sử dụng
phiếu tham vấn bà mẹ trong sốt xuất huyết Dengue.
3. Nội dung tư vấn bà mẹ
3.1. Dấu
hiệu nhận biết trẻ bị sốt xuất huyết Dengue
Nghĩ đến
trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue khi trẻ có các dấu hiệu sau:
- Sốt cao
39- 41°C, sốt đột ngột và liên tục từ 2 - 7 ngày.
- Xuất
huyết: chấm xuất huyết ở da, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, nôn ra máu, đi
ngoài ra máu, bầm tím chỗ tiêm.
- Đau bụng
(do gan bị sưng to ra).
- Trụy mạch
(sốc): Ngày thứ 3-6, trẻ hết sốt mà li bì hoặc bứt rứt, lạnh chân tay, tím môi,
tiểu tiện ít, tử vong nhanh chóng nếu không được cấp cứu kịp thời.
- Chú ý:
trẻ sốt cao liên tục trên hai ngày thì phải khẩn trương đưa trẻ đến các cơ sở
khám chữa bệnh.
3.2. Xử
trí khi trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue:
- Hạ sốt:
cho uống paracetamol, lau mát bằng nước ấm.
- Khuyến
khích trẻ ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu; tránh thức ăn, nước uống có màu đen, đỏ,
nâu.
- Đưa trẻ
đến khám lại theo lời dặn của bác sĩ hoặc ngay khi có dấu hiệu bệnh tiến triển
nặng.
- Chú ý:
không nên cho trẻ uống aspirin vì dễ gây xuất huyết. Không chích lể, kiêng cữ
ăn uống; không quấn trẻ bằng nhiều quần áo khi đang sốt cao.
- Phải đưa
trẻ đến bệnh viện cấp cứu ngay khi trẻ có các dấu hiệu bệnh tiến triển nặng
(dấu hiệu nguy hiểm) như sau:
+ Trẻ hết
sốt nhưng bứt rứt, lừ đừ, tay chân lạnh, vã mồ hôi.
+ Nôn
nhiều, đau bụng.
+ Nôn ra
máu, đi ngoài ra máu, chảy máu mũi, chảy máu chân răng.
3.3.
Nguyên nhân trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue:
- Trẻ bị
mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue là do bị muỗi vằn đốt (chích), muỗi vằn đốt trẻ
thường vào ban ngày.
- Muỗi vằn
sống trong nhà, thường ở xó tối và chỗ treo quần áo, muỗi vằn đẻ trứng trong
các dụng cụ chứa nước sạch, trong, nước mưa.
3.4. Các
biện pháp phòng ngừa mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue
- Bảo vệ
tránh không bị muỗi đốt: ngủ màn, không cho trẻ chơi ở những chỗ tối, đuổi muỗi
(đốt nhang muỗi, xịt muỗi), mặc quần áo dài tay, dùng kem thoa chống muỗi.
- Diệt muỗi
và loăng quăng:
+ Phun
thuốc diệt muỗi, dọn dẹp những chỗ muỗi thích đậu, nghỉ như dây treo, quần áo,
chỗ tối.
+ Diệt
loăng quăng: đậy nắp lu hồ, thùng chứa nước, súc rửa lu hồ thường xuyên, dọn
chỗ đọng nước trong và quanh nhà, thả cá bảy màu ăn loăng quăng.
PHỤ LỤC 26
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY GAN CẤP Ở BỆNH
NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
* Không
bao gồm các bệnh lý gan trước đó